Pneumonia Flashcards by Juliana Lima

Definição:

Clínica: Infecção aguda pulmonar.

Histopatológico: preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório.

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Definição de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC):

Pacientes que:

Não tem história de infecção > 48h nos últimos 90 dias
não tem histórico de ATB EV, quimioterapia ou tto para úlceras de pressão < 30 dias
Não são oriundos de unidades de internação prolongada (asilos, home care)
não se encontram em clínicas de tratamento para diálise.

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Fases do Processo pneumônico:

Congestão
Hepatização vermelha
Hepatização cinzenta
Resolução ou organização

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Tipos Histopatológicos de Pneumonia bacteriana:

Lobar: extensa consolidação tomando um lobo inteiro

2. Broncopneumonia: consolidação pulmonar multifocal. Prefere região peribrônquica

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Agente etiológico mais comum da PAC (exceto em neonatos):

Streptococcus pneumoniae. Diplococo gram-positivo

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Achado radiológico mais frequentes na pneumonia bacteriana:

Infiltrado alveolar broncopneumônico.

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Pneumonia de Friendandler:

Também conhecida como “Pneumonia do lobo pesado”
Agente: Klebsiella pneumoniae
Mais comum em alcoolatras ou diabéticos
Lobo superior é o mais acometido, com abaulamento da cisura pelo edema lobar inflamatorio.

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Qual o(s) agente (s) mais comum(ns) da Pneumonia com Pneumatocele?

S. aureus

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Qual(is) o(s) agente(s) mais comum(ns) da Pneumonia com abscesso / penumonia necrosante?

Anaerobios (penumonia aspirativa)
Klebsiella pneumoniae
Stafilococcus aureus
Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro)

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CURB-65:
(01 ponto para cada)
- Critérios de gravidade para PAC

C: confusão mental
U: ureia >= 50 mg/dl
R: respiração (taquipneia > 30 irpm)
B: baixa pressão (PAS < 90 ou PAD < 60)
65: idade > 65 anos

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Tratamento Empírico em PAC para Adultos Imunocompetentes
Paciente Ambulatorial
- Previamente sadio, sem terapia nova:

Beta-lactâmico ou Macrolídeo

Ex.: Azitromicina 500 mg VO 1x/dia – 5 dias*,

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Tratamento Empírico em PAC para Adultos Imunocompetentes
Paciente Ambulatorial
- Terapia antibiótica recente ou doenças
associadas (DPOC, DM, ICC, neoplasia)

Fluorquinolona
Levoﬂoxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias
ou
Moxiﬂoxacino 400 mg VO 1x/dia 7 dias

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Tratamento Empírico em PAC para Adultos Imunocompetentes
Paciente Ambulatorial
- Contraindicação para ﬂuoroquinolona

Betalactâmico + macrolídeo: cefuroxima 500 mg VO
2x/dia + macrolídeo 
ou
amoxicilina 500 mg VO 8/8h +
macrolídeo

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Tratamento Empírico em PAC para Adultos Imunocompetentes
Paciente Ambulatorial
- Suspeita de aspiração

Betalactâmico mais inibidor de betalactamase
(ex.: amoxicilina – clavulanato 1 g VO 12/12h)
ou
clindamicina 600 mg VO 6/6h.

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Tratamento Empírico da PAC na Enfermaria (resposta genérica)

FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA OU

MACROLíDEO + BETALACTâMICO

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Tratamento Empírico para Pacientes Internados

- Enfermaria sem terapia prévia:

(Fluorquinolona ou Cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo)

Levoﬂoxacino 500 mg lV 1x/dia ou moxiﬂoxacino
400 mg lV 1x/dia

Ceftriaxona 2 g lV/dia + claritromicina 500 mg lV
12/12h ou + azitromicina 500 mg lV 1x/dia

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Tratamento Empírico para Pacientes Internados em Terapia Intensiva
- Sem riscos para pseudomonas aeruginoasa

Betalactâmico + macrolídeo ou Betalactamico + ﬂuoroquinolona:
Ceftriaxona 2 g lV/dia + claritromicina 500 mg 2 x/dia
ou
levoﬂoxacino 500 mg/dia ou moxiﬂoxacino 400 mg lV 1x/dia

Tratamento Empírico para Pacientes Internados em Terapia Intensiva
- Com riscos para pseudomonas aeruginoasa

Agente antipseudomonas + ciprofloxacina
ou
agente antipseudomonas + aminoglicosídeo +
ﬂuoroquinolona ou
agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + macrolídeo:

ceftazidima 1-2 g lV 8/8h, ou cefepima 2 g lV
12/12h, ou imipenem 500 mg lV 6/6h, ou meropenem 1 g lV
6/6h + ciproﬂoxacina 400 mg lV 12/12h + claritromicina 500
mg lV 12/12h ou piperacilina-tazobactam 4,5 g lV 8/8h, ou
imipenem 500 mg lV 6/6h, ou meropenem 1 g lV 6/6h + **amicacina 500 mg lV 2x + levoﬂoxacino 500 mg 1x/dia.

Recomendação para alta quando o paciente apresentar os seguintes critérios:

a) critério para conversão do antibiótico para via oral;
b) estado mental basal;
c) nenhuma evidência de anormalidade aguda na
doença de base ou laboratorial que necessite continuar internado*;
d) oxigenação adequada em ar ambiente ou menos
de 2 L/minuto de oxigênio (PaO2 > 60 mmHg ou saturação de oxigênio > 92%), e a basal para pacientes
com hipoxemia crônica.

Critérios para conversão do antibiótico de intravenoso para via oral:

a) deglutição adequada para comprimidos,
cápsulas, ou líquidos;
b) sinais vitais estáveis por mais de 24 horas:
- temperatura < 38ºC;
- frequência cardíaca < 100 bpm;
- frequência respiratória < 24 irpm;
- pressão arterial sistólica > 90 mmHg

Manifestações clínicas da Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae:

“Quadro gripal”: dor de garganta, mal estar, mialgia, febre baixa, cefaleia e tosse seca.

Extrapulmonar:
Miringite Bolhosa – presença de vesículas
na membrana timpânica; ocorre em apenas 5%
dos casos, mas é extremamente sugestiva deste agente
Anemia Hemolítica por Crioaglutininas
Eritema Multiforme Major (Síndrome de Stevens-Jonhson)
Fenômeno de Raynaud
Outras – miocardite, pericardite, distúrbios
de condução, ataxia cerebelar, síndrome de
Guillain- Barré, mielite transversa, neuropatias
periféricas, poliartralgias, poliatrite

Critérios para PAC Grave
ATS/IDSA
(Internação CTI):

CRITÉRIOS MAIORES

Choque séptico, necessitando de vasopressores
Ventilação mecânica invasiva

CRITÉRIOS MENORES
FR = 30 irpmb
PaO2/FiO2 < 250b
Infltrado multilobar
Confusão / Desorientação
Ureia > 43 mg/dl
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (temperatura central < 36ºC)
Hipotensão, necessitando de reposição volêmica agressiva

Um Crítério MAIOR OU
Três Critérios MENORES

Fatores de Risco Alto risco para mortalidade na Pneumonia nosocomial( PN):

Necessidade de suporte ventilatório após início do quadro de pneumonia nosocomial
Choque Séptico

Agentes etiológicos (genericamente) mais frequentes nas Pneumonias nosocomiais e Associadas à ventilação mecânica:

Bacilos gram negativos (principamente Pseudomonas aeruginosa) e Cocos gram positivos (principalmente Staphilococcus aureus)

Fator de risco tanto para Pseudomonas aeruginosa (BGN) e outros BGN MDR quanto para cocos gram psitivos MRSA

- Uso de ATB EV nos últimos 90 dias

Fatores de risco para P. aeruginosa e outros BGN MDR

- Doença estrutural pulmonar (fibrose cística, bronquiectasia)

Fatores de risco para germes MDR em geral associado à pneumonia associada à ventilação mecânica:

- Uso de ATB IV nos últimos 90 dias (PRINCIPAL). - Choque séptico na apresentação da PAVM. - SDRA precedendo o início da PAVM. - Internação ≥ 5 dias antes do início da PAVM. - Terapia de substituição renal de urgência antes do início da PAVM

Diagnóstico de Pneumonia nosocomial/PAVM:

- Radiografia: novo infiltrado ou progressão de anterior com, 2 ou mais dos seguintes achados: - Febre (> ou = 38º C) - Leucocitose ou leucopenia - Escarro purulento / piora dos parâmetros ventiltórios (PAVM) Coletar escarro/Aspirado endotraqueal (bacterioscopia pelo Gram e culturas) e 2 amostras de hemocultura com antibiograma.

Tratamento Empírico - Pneumonia Nosocomial ou PAVM | Caso: Ausência de fatores de alto risco para MORTALIDADE, para infecção por Pseudomonas e outros BGN MDR e para MRSA

``` - Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h; OU - Cefepime 2 g IV 8/8h; OU - Levoﬂoxacina 750 mg IV1x dia; OU - Imipenem 500 mg IV 6/6h; OU - Meropenem 1 g IV 8/8h. ```

Tratamento Empírico - Pneumonia Nosocomial ou PAVM Caso: Ausência de fatores de alto risco para MORTALIDADE e para infecção por Pseudomonas e outros BGN MDR, mas com fatores de risco para MRSA

``` - Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h; OU - Cefepime ou Ceftazidime 2 g IV 8/8h; OU - Levoﬂoxacina 750 mg IV 1x dia; OU - Ciproﬂoxacina 400 mg IV 8/8h; OU - Imipenem 500 mg IV 6/6h; OU - Meropenem 1 g IV 8/8h; OU - Aztreonam 2 g IV 8/8h. Associado à: - Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h, objetivando ní- vel sérico de 15-20 mg/ml; OU - Linezolida 600 mg IV 12/12h. ```

Tratamento Empírico - Pneumonia Nosocomial ou PAVM | Caso: Presença de fatores de alto risco para MORTALIDADE e/ou uso de ATB IV nos últimos 90 dias

``` Escolher DOIS dos abaixo (evitar o uso de 2 betalactâmicos): - Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h; OU - Cefepime ou Ceftazidime 2 g IV 8/8h; OU - Levoﬂoxacina 750 mg IV 1x dia; OU - Ciproﬂoxacina 400 mg IV 8/8h; OU - Imipenem 500 mg IV 6/6h; OU - Meropenem 1 g IV 8/8h; OU - Aztreonam 2 g IV 8/8h; OU - Amicacina 15-20 mg/kg IV 1x; OU - Gentamicina ou Tobramicina 5-7 mg/kg IV 1x. OU - (na PAVM) Polimixina B 2,5-3,0 mg/kg/dia (dividido em 2 doses diárias) Associado à: - Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h, objetivando nível sérico de 15-20 mg/ml (pacientes graves podem receber dose de ataque de 25-30 mg/kg IV a fm de atingir o nível sérico alvo de forma mais rápida); OU - Linezolida 600 mg IV 12/12h ```

A recomedação do tratamento das pneumonias nosocomiais e de PAVM é de 14 a 21 dias. V ou F?

Falso. Nos guidelines mais atuais recomenda-se duração de 7 DIAS com pssibilidade de prolonga a depender da resposta clínica. Mas lembrar que inicialmente deve ser por 7 dias.

No achado de antibiograma de uma Enterobactéria Produtora de Betalactamase de espectro estendido foi encontrado sensibilidade para Cefalosporinas. Nesses casos, podemos fazer uso da Ceftriaxona. V ou F?

F. Mesmo com um achado laboratorial, evidência clínicas demonstram que elas são resistentes a todos os beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas). Nesses casos, a classe de escolha são os carbapenêmicos.

Definição de abscesso pulmonar:

- Lesão cavitária no parênquima pulmonar > 2 cm - Contendo pus (processo necroinflamatório) - Pode se apresentar geralmente com nível hidroaéreo. - A pneumonia necrosante é a fase inicial do abscesso.

Abcesso pulmonar secundário:

- Decorrente de uma pneumonia obstrutiva, propagação por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com imundepressão conhecida.

Agentes etiológicos mais comuns do abscesso pulmonar agudo:

Bactérias anaerobias (tanto agudo quanto cronico)

Fatores de risco predisponentes ao abscesso pulmonar:

- Diminuição do nível de consciencia - alcoolismo - epilepsia - dificuldade no mecanismo de deglutição (p.e.: sequelas de AVE) Todos fatores que predispõem à ocorrência de macroaspiração.

Tratamento do abscesso pulmonar crônico primário:

- Inicialmente: Clindamicina 600 mg, EV, 8/8h até defervescência - Por mais 3 semanas: Clindamicina 150-300 mg, VO, 6/6h

Indicação de drenagem de tórax:

(Qualquer um dos seguintes): - Secreçao purulenta - pH < 7,2 ou glicose < 60 mg/dl - positividade do gram ou cultura - Derrame loculado - Split sign (espessamento da pleura parietal) - Derrame acomentendo mais da metado do hemitórax

Germes específicos predispostos em pacientes com DPOC:

Haemophilus inﬂuenzae (patógeno mais comum) Streptococcus pneumoniae (segundo mais comum) Moraxella catarrhalis

Germes específicos predispostos em pacientes com Alcoolismo:

Klebsiella pneumoniae | Pneumonia aspirativa: anaeróbios

Germes específicos predispostos em pacientes com Diabetes e Uremia crônica:

Gram-negativos