Pneumo Flashcards
1
Q
Como se classifica cronologicamente a tosse?
A
Aguda: até 3 semanas
Subaguda: de 3 a 8 semanas
Crônica: acima de 8 semanas
2
Q
Quais as principais causas de tosse aguda?
A
IVAS, traqueobronquite aguda, sinusite, exposição a alérgeno
3
Q
Qual a principal causa de tosse subaguda?
A
Tosse pós-infecciosa
4
Q
Quais as principais causas de tosse crônica?
A
Após excluir uso de IECA e tabagismo, as 3 principais são: asma/hiper-reatividade bronquica, sinusite crônica com gotejamento pós nasal e DRGE
5
Q
Como podemos clssificar a dispnéia?
A
Podemos usar o MRC, que varia de 0 a 4, sendo:
0: tem falta de ar somente quando faz exercício intenso
1: tem falta de ar quando sobe ladeira ou escadas
2: Precisa parar quando anda no próprio passo
3: precisa parar quando anda menos de 100 metros
4: falta de ar ao se vestir ou tomar banho
6
Q
Quais as definições de ortopneia, platipneia, trepopneia e DPN?
A
Ortopneia: piora com decúbito dorsal
Platipneia: piora em pé e melhora deitado
Trepopneia: piora ao deitar-se de lado
DPN: surge durante a noite, após um período em decúbito.
7
Q
Quais as principais etiologias que causam dispnéia?
A
Asma, DPOC, doença intersticial pulmonar, doença vascular pulmonar, ICC
8
Q
Como se define hemoptise maciça?
A
Acima de 600 ml em 24h ou 30ml por hora
9
Q
Quais as pincipais causas de hemoptise?
A
Tuberculose pulmonar, bronquite, pneumonia, infecção por fungo Aspergillus, ICC, broquiectasia, TEP, estenose mitral, síndrome de Goodpasture, carcinoma bronquico
10
Q
Etapas diagnósticas da hemoptise
A
História clínica, RX, TC e broncoscopia (quando há repercussão hemodinâmica)
11
Q
Etiologia e acometimento de cianose central/periférica
A
Central: pode ser causada por shunt cardíaco e costuma se apresentar tanto na pele quanto mucosa
Periférica: ocorre em tromboses arteriovenosas e poupa mucosa oral
12
Q
Qual a primeira conduta que deve ser feita no paciente cianótico?
A
Estimar saturação de hemoglobina por meio de oxímetro de pulso ou gasometria
13
Q
Paciente cianótico e sem hipóxia, qual provável diagnóstico?
A
Meta-hemoglobinemia: aumento de hemoglobina com íon férrico ao invés de ferroso, reduzindo a liberação de O2 pelas hemácias
Níveis até 3% são normais!
14
Q
Como é feito o diagnóstico e tratamento da meta-hemoglobinemia?
A
O diagnóstico é feito com espectrofotometria, que identifica as concentrações de hemoglobina, oxi-hemoglobina, meta-hemoglobina e carboxi-hemoglobina. Com valores acima de 3%.
Tratamos com azul de metileno 0,1-0,2 ml/Kg , IV, correndo por 5 min.
15
Q
Qual a diferença entre volume residual e capacidade residual funcional
A
O primeiro é o volume que permanece no pulmão após a expiração forçada e o segundo é o volume que permanece após uma expiração usual
16
Q
Diferença entre a capacidade pulmonar total e capacidade vital
A
A CPT é o todo o volume de ar obtido durante a inspiração forçada e a CV é esse volume subtraído do volume residual
17
Q
Diferença entre CVF e VEF1
A
A Capacidade Vital Forçada é o volume máximo expirado com esforço máximo após uma inspiração forçada máxima. O Volume expiratório forçado de primeiro segundo corresponde a parcela exalada no primeiro segundo da manobra de obtenção da CVF
18
Q
Diferença entre PFE e TFE
A
Ambos são obtidos durante a manobra de CVF. O Pico de Fluxo Expiratório representa o fluxo, expressa em L/min, e o Tempo Expiratório Forçado representa o tempo, expresso em segundos.
19
Q
Quais são os testes que avaliam a função pulmonar?
A
O principal deles é a Espirometria, Pletismografia, teste da capacidade de difusão de CO, Teste de exercício Cardiopulmonar e gasometria são os principais
20
Q
Qual dos parâmetros de função pulmonar não pode ser obtido pela espirometria?
A
A Espirometria consegue estimar bem o volume inspiratorio forçado e Expiratório Forçado, obtendo facilmente a CVF, porém não pode estimar o Volume Residual (VR), e por conta disso impossibilita sabe a Capacidade residual funcional (CRF) e a Capacidade pulmonar total (CPT)
21
Q
Como se avalia o Volume Residual?
A
Pode ser avaliado pela Pletismografia, a diluição com hélio e o Wash Out com Nitrogênio.
22
Q
O que é o valor percentual predito na espirometria?
A
É o percentil de função pulmonar esperado pra média populacional, levando em conta a etnia, sexo, altura e idade
23
Q
Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva obtém-se valores maiores de CV ao forçar a expiração do que se expirar lentamente, V ou F?
A
Mentira, o ar expirado sobre influencia da pressão alveolar (elasticidade pulmonar) e a pressão pleural (feita pela contração de músculos respiratórios), quando esse segundo fica muito intenso pode causar compressão de um seguimento da via aérea e dificultar o fluxo expiratorio, tornando a CV menor.
24
Q
Quais são os 3 principais parâmetros obtidos na Espirometria?
A
A espirometria permite medir o volume inspirado, o volume expirado e os fluxos respiratórios, a partir disso pode-se obter o CVF, o VEF1 e a relação entre eles, também chamado de Índice de Tiffeanau
25
Como se avalia um distúrbio ventilatório restritivo na espirometria?
CVF reduzido
VEF1 reduzido
VEF1/CVF normal
A restrição pulmonar é definida pela redução da CPT, soma da CV com o VR, que não pode ser obtida pela obtida pela espirometria, porém, quando há redução expressiva da CVF (<50%) pode-se inferir que há também CPT reduzido.
Nesse distúrbio a redução da CVF vem acompanhada da redução da VEF1 concomitante, levando a uma relação entre os dois com valores normais.
26
Como se avalia um distúrbio ventilatório restritivo na espirometria?
CVF reduzido
VEF1 reduzido
VEF1/CVF normal
A restrição pulmonar é definida pela redução da CPT, soma da CV com o VR, que não pode ser obtida pela obtida pela espirometria, porém, quando há redução expressiva da CVF (<50%) pode-se inferir que há também CPT reduzido.
Nesse distúrbio a redução da CVF vem acompanhada da redução da VEF1 concomitante, levando a uma relação entre os dois com valores normais.
27
Quais as etiologias mais comuns dos distúrbios ventilatórios restritivos?
As causas desse distúrbio pode ser dividida em intrapulmonares ou extrapulmonares, as primeiras sai mais comuns, ocorrendo na fibrose pulmonar, silicose, asbestose ou quando há ressecção pulmonar. No segundo grupo etiológico, tem-se: tumores de parede torácica, derrame pleural, ascite, miastenia gravis, obesidade e cifoescoliose
28
Como se avalia distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria?
CVF normal
VEF1 diminuído
VEF1/CVF diminuído (<0,7)
Pacientes com obstrução nas vias aéreas inferiores acabam por causar dificuldade de colocar o se pra fora e aumenta o tempo expiratorio por conta disso, sendo necessário pelo menos 10 segundos de fase expiratoria para o teste ser satisfatório.
Em casos mais graves, quando há hiperinflação, há aprisionamento aéreo com aumento de VR, e por conseguinte redução da CVF.
29
Causas mais comuns de distúrbio ventilatório obstrutivo
Asma e DPOC
30
Como proceder quando o resultado espirométrico mostra CVF e Índice de Tiffeanau reduzidos?
Nesses casos devemos buscar algum teste que mostre o valor da CPT (CV + VR). Caso não seja possível recomenda-se fazer a subtração CVF - VEF1:
- Se a diferença >25% o distúrbio é obstrutivo (asma)
- Se a diferença é entre 12 e 25% é um distúrbio obstrutivo com CVF reduzida (DPOC c/ hiperinsuflação)
- Se diferença <12% tem distúrbio misto ou combinado (obstrutivo e restritivo)
31
Quando se diz que há resposta broncodilatadora positiva?
Quando após o uso de Fenoterol ou Salbutamol há:
- melhora do VEF1 em 200ml ou 12% em relação ao valor previsto
- melhora do CVF em 350ml
Pode ser classificada em prova broncodilatadora positiva por fluxo (usando VEF1 como parâmetro) ou por volume (usando CVF como parâmetro)
32
Como é feita a prova broncodilatadora?
Primeiro se realiza uma espirometria normalmente, com coleta do VEF1 e CVF, depois são oferecidos 400 microgramas de Fenoterol ou Salbutamol, Beta-2-agonistas de curta duração, e a espirometria é repetida em 15-20 minutos
33
Como se classifica, em relação a gravidade, o distúrbio ventilatório obstrutivo ?
Leva em conta o valor do VEF1 em relação ao esperado:
LEVE > 60%
MODERADO entre 41 e 59%
GRAVE < 40%
34
Como se classifica, em relação a gravidade, o distúrbio ventilatório restritivo?
Leva em conta o valor da CVF em relação ao esperado:
LEVE >60%
MODERADO entre 51 e 59%
GRAVE <50%
35
Qual o exame ideal para diagnóstico de distúrbios ventilatórios restritivos?
O melhor teste para essa avaliação é a Pletismografia, sendo indicado pra todo paciente com Índice de Tiffeanau normal e CVF reduzido para estimar o valor da CPT e do VR.
* Enquanto distúrbios obstrutivos costumam apresentar valores elevados de CPT e VR (>140% do esperado), os distúrbios restritivos são caracterizados por CPT (<80%) e VR reduzidos.
36
Quando é recomendado o PFE?
O Pico de Fluxo Expiratório é uma manobra forçada aferida com um medidor portátil que é útil para auxiliar no diagnóstico de asma, assim como seu monitoramento e caracterização de asma ocupacional.
37
Quando se diagnostica asma por meio do PFE?
É feita avaliando a variabilidade da PFE durante o dia, quando a diferença entre o maior valor e o menor está acima de 20% pode-se dizer que há um distúrbio obstrutivo significativo.
38
Como é feito o teste de brincoprovocação e qual a sua indicação?
Ele é começa com uma espirometria normal para servir como método comparativo seguido de uma nova espirometria após inalação de substância sabidamente broncoconstrictoras. É indicado para aqueles pacientes com alta suspeita de asma, mas que não tiveram um resultado positivo na espirometria simples
39
Quais substância são usadas no teste de broncoprovocação?
Histamina, Metacolina e o Carbacol
40
Quando o teste de broncoprovocação é positivo?
É dito positivo quando há queda de 20% ou mais do VEF1 basal após a inalação da substância broncoconstrictora
41
Quais são os sinais radiográficos de hiperinsuflação?
Sou sinais de hiperinsuflação: aumento dos espaços intercostais, retificação das costelas e das cupulas diafragmaticas, coração em gota e aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Podem ser encontrados ainda presença de bolhas e vasos vilares proeminentes nos pacientes com enfisema.
42
Como é definido a asma?
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por apresentar hiperatividade das vias aéreas e limitação variável do fluxo de ar nos exames de função pulmonar.
43
A resposta imune associada a asma é ligada somente com linfócitos Th1, verdadeiro ou falso?
Falso, resposta imune da asma está associada com os linfócitos T, predominante Th2, levando a hiperresponsividade brônquica, produção mucoide e vasoconstricção de via aérea.
44
Qual o nome do processo que ocorrem em pacientes com asma não tratados adequadamente?
A resposta inflamatória da asma pode levar a proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno no tecido, levando a um processo conhecido como remodelamento brônquico,que por sua vez cursa com limitação de irreversível do fluxo aéreo.
45
O que é resposta Th2 High, quando se trata de asma?
A resposta Th2 High desencadeada principalmente por antígenos, havendo produção de IL-4, IL-5 e IL-13, sendo a primeira responsável pela ativação de células B e e estimulação de produção de IgE, a segunda está intimamente relacionada com a ativação de eosinófilos, e a terceira atua principalmente na musculatura lisa e promovendo remodelamento brônquico.
46
O que é resposta Th2 Low, quando se trata de asma?
A resposta Th2 Low é aquela desencadeada por irritantes, poluentes e micro-organismos. Esta leva a produção de IL-33, IL-25 e IL-6, que ativam células Th_17, Th1 e neutrófilos, levando a hiperresponsividade brônquica, secreção mucoide e constrição de musculatura lisa
47
Quais são os principais fatores desencadeadores da asma?
Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios mudanças climáticas, exposição ao tabagismo, infecções do sistema respiratório, uso de fármacos, estresse emocional e exercício físico.
48
Quais fármacos estão mais relacionados com descompensação da asma?
Betabloqueadores, AAS e AINEs
49
Quais as características clínicas da asma?
São quatro principais sintomas respiratórios que se apresentam de forma variável: dispneia, tosse, desconforto torácico e sibilância.
Geralmente os sintomas são piores à noite ou após acordar. A presença de variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar de asma ou atopia também auxiliam no diagnóstico.
50
Quais dados do exame físico devem ser procurados no paciente com asma?
O achado mais relevante na asma é a presença de sibilos, principalmente na expiração forçada.
51
Como é feito o diagnóstico de asma?
O diagnóstico de asma é feito usando os dados clínicos e provas de função pulmonar, que por sua vez demonstram um distúrbio ventilatório obstrutivo, com prova broncodilatadora positivo e/ou teste de broncoprovocação positivo.
Outros testes que podem ser realizados são o pico de fluxo expiratório e o teste de exercício.
52
Paciente com Índice de Tiffeanau < 0.7 e aumento de 12% e 250ml no VEF1 após uso de 400mcg de Salbutamol spray, qual o diagnóstico principal?
Asma!
53
Como pode ser classificada a asma em relação ao controle?
Segundo o GINA 2019, possui três níveis de controle: asma controlada, a parcialmente controlada e a não controlada.
54
Quais os parâmetros que definem o controle da asma?
Os parâmetros utilizados para avaliar o nível de controle da asma são quatro:
- A presença de sintomas diurnos
- Limitação das atividades
- Sintomas ou despertares noturnos
- Necessidade de uso de medicação de alívio
* Pacientes com até 2 dias da semana com sintomas diurnos ou necessidade de uso de medicação no máximo em 2 momento na semana são classificados com asma controlada.
55
Paciente asmático que apresentam um dia da semana com chiado no peito, nega a limitação das atividades diárias, mas refere um despertar noturno por semana, sem necessidade de uso de medicação de alívio. Como classificamos o nível de controle da asma desse paciente?
Asma parcialmente controlada
Caso o paciente apresente pelo menos dos seguintes parâmetros significa que a sua asma não está controlada:
- três ou mais sintomas diurnos por semana
- qualquer limitação das atividades diárias
- sintoma/despertar noturno
- necessidade de medicação de alívio 3 ou mais vezes por semana
* Na presença de um ou dois parâmetros ele é classificado como asma parcialmente controlada
* Na presença de 3 ou mais parâmetros é classificado como asma não controlada
56
Quais fatores de risco conferem pior prognóstico aos pacientes com asma?
Dentre os fatores de risco aumentam a possibilidade de exacerbação da asma e devem ser avaliados a cada ano, estão:
- asma não controlada
- história prévia de intubação e internação em UTI por asma
- história de exacerbação nos últimos 12 meses
- má adesão ou uso inadequado de medicação inalatória
- presença de comorbidades como a obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar confirmada, ansiedade, depressão e gestação
- exposição ao tabagismo, mesmo que passivo
- problemas socioeconômicos
- VEF1 <60%
- presença de eosinofilia no escarro ou no sangue
57
Paciente asmático que não apresenta sintomas diurnos, mas refere limitação das atividades e 2 despertares noturnos durante a semana, relata a necessidade de uso de salbutamol 3 vezes na última semana, como classificar o controle da asma desse paciente?
Asma não controlada
58
Qual a principal mudança no tratamento inicial dos com asma proposto no GINA 2019?
Não é recomendado usar apenas broncodilatador de curta duração para iniciar o tratamento em adultos e adolescentes.
59
Como é feito o tratamento de asma na etapa 1?
Dentre as alternativas propostas na última atualização estão:
- LABA + CI (baixa dose) como resgate e/ou manutenção
- SABA + CI (baixa dose) como resgate
- CI (baixa dose) como resgate
60
Como é feito o tratamento da asma na etapa 2?
Semelhante a etapa 1, acrescentado de mais um ponto :
- LABA + CI (baixa dose) como resgate e/ou manutenção
- SABA + CI (baixa dose) como resgate
- CI (baixa dose) como resgate
- Antagonista do receptor de leucotrienos
61
Como é feito o tratamento da asma na etapa 3?
Todos os esquemas apresentados são para manutenção:
- LABA + CI (baixa dose)
- LTRA + CI (baixa dose)
- CI (dose média)
* Sempre que necessário pode ser utilizado LABA + CI (baixa dose) de resgate
62
Como é feito o tratamento da asma na etapa 4?
Todos os esquemas apresentados são para manutenção:
- LABA + CI (dose média)
- LABA + CI (baixa dose) + Tiotropio ou LTRA
- CI (alta dose)
* Sempre que necessário pode ser utilizado LABA + CI (baixa dose) de resgate
63
Como deve ser feito o tratamento de asma na etapa 5?
Todos os esquemas apresentados são para manutenção:
- LABA + CI (dose alta)
- Terapia com imunobiológico (Dupilumabe, Omalizumabe)
- Corticoide oral (dose baixa)
* Sempre que necessário pode ser utilizado LABA + CI (baixa dose) de resgate
64
Quais os principais efeitos colaterais do uso de corticoide inalatório?
São efeitos colaterais do uso de CI: rouquidão, candidíase de orofaringe, adelgaçamento da pele, equimoses e, raramente, supressão adrenal.
65
Até quantos microgramas é considerado baixa dose para a budesonida?
A budesonida é um dos corticoides inalatórios mais utilizados, sendo considerado baixa dose de 200 a 400mcg
66
Cite três exemplos de Beta agonista de curta duração (SABA)?
Os Beta agonistas de curta duração são medicações com ação broncodilatadora que duram de 4 a 6 horas, sendo os principais: fenoterol, salbutamol e terbutalina.
67
Cite dois exemplos de Beta agonista de longa duração?
Os Beta agonistas de longa duração são medicações que agem por até 12 horas promovendo broncodilatação, e tem como exemplos formoterol e salmeterol.
Existem ainda os Beta agonistas de ação ultra longa, que agem por 24 horas, como o vilanterol, olodaterol e indacaterol.
* O formoterol possui início de ação em 5 minutos, mesmo tendo efeito prolongado, tornando-o ideal no tratamento inicial da asma a despeito dos SABAs.
68
Como é o modo de ação dos medicamentos Beta 2 agonistas?
O SABA e LABA agem se ligando ao receptor beta 2 adrenérgico, promovendo aumento da produção de adenilciclase e, consequentemente, de AMP cíclico, promovendo broncodilatação.
69
Quais os principais efeitos colaterais dos beta-2 agonistas?
Efeitos colaterais dos SABA e LABA taquicardia, tremores, hipocalemia e midríase.
70
Qual o modo de ação do brometo de ipratrópio?
O brometo de ipratrópio é uma medicação do tipo anticolinergico, sendo classificado como de curta duração por agir de 4 a 6 horas, ele atua, preferencialmente, no antagonismo dos receptores M1 e M3, impedindo a broncoconstrição desencadeada pela acetilcolina.
Outro exemplo de anticolinérgico que pode ser utilizado na asma é o tiotrópio, que difere do brometo de ipratrópio por ser de longa duração, agindo por até 24 horas.
O principal efeito colateral xerostomia.
71
Quais são as três classes de agentes imunobiológicos usados na asma?
- Anticorpos anti-IgE
- Anticorpos anti-IL-5
- Anticorpos antirreceptor de IL-4 (ainda não disponível no Brasil)
72
Quais são as situações em que são observados melhores resultados com o uso de antileucotrienos para melhora dos sintomas de asma?
Os antileucotrienos são indicados a partir da etapa 2 no tratamento da asma em monoterapia ou combinado, sendo mais indicados na asma induzida por AAS e na asma induzida por exercício
73
Quando deve-se pensar eu uso de corticoides sistêmicos para tratamento de asma?
Nas exacerbações e nos indivíduos com asma grave em etapa 5, além de pacientes com fenótipo neutrofílico (Th2 Low) e outros fenótipos sem indicação de imunobiológico.
74
Quais são os efeitos colaterais do uso de corticoterapia sistêmica em longo prazo?
Os principais efeitos colaterais são: osteoporose, obesidade, infecções, hipertensão, supressão adrenal, supressão do crescimento (em crianças), diabetes, glaucoma, catarata e monilíase oral.
75
O que fazer com o paciente que retorna para consulta com asma controlada?
Deve-se pensar em reduzir a etapa de tratamento
76
O que fazer no paciente que retorno ao consultório com asma parcialmente controlada ou não controlada?
Devemos avançar a etapa de tratamento
77
Paciente com história de asma retorna a consulta relatando 2 dias por semana com sintomas diurnos, nega limitação das atividades diárias ou despertar noturno e refere que vem fazendo uso de formoterol 24 mcg/dia e budesonida 800mcg/dia, sem necessidade de medicação para alívio sintomático durante o período, como proceder?
O paciente no caso está com tratamento para asma na etapa 4, por fazer uso de LABA + CI (média dose) de horário, de acordo com a classificação de nível de controle ele está com a asma controlada, nesse caso devemos considerar a redução para a etapa 3 no tratamento da asma, prescrevendo LABA + CI(baixa dose - 400mcg/dia) de horário.
78
Podemos diagnosticar asma em lactentes?
Por conta da sibilância ser comum em menores de 3 anos deve-se evitar rotular esses pacientes como portadores de asma. Na maioria dos quadros o sintoma é transitório e, principalmente, secundário a exposição viral.
Porém, em alguns casos, há desenvolvimento de atopia em fases precoces da vida, podendo levar a repercussões na idade adulta, levando a necessidade de obter o diagnóstico precoce de uma condição que aumenta o risco de asma no futuro, classificando esse paciente como lactente sibilante.
79
Como é feito o diagnóstico de lactente sibilante?
Em lactentes que apresentam pelo menos 3 episódios de sibilância no último ano e que apresentem pelo menos 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores devem ser classificados como lactentes sibilantes.
Critérios maiores:
- Um dos pais com asma
- Presença de dermatite atópica
Critérios menores:
- Diagnóstico de rinite alérgica
- Sibilância não associado quadro de IVAS
- Eosinofilia periférica >4%
80
Como pode ser definida a DPOC?
Condição clínica comum, prevenível e tratável, que se caracteriza pelo desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo associado a inflamação crônica das vias aéreas por inalação de partículas e gases nocivos.
81
Quais são as duas características mais importantes relacionadas com a fisiopatologia do DPOC?
A DPOC é classicamente descrita pela junção do enfisema pulmonar com a bronquite crônica.
- enfisema pulmonar: aumento permanente e anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes
- broquite crônica: definida pela tosse produtiva por mais de 3 meses, durante dois anos consecutivos. A tosse é ocasionada pela hipersecreção de muco, não necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo.
82
A DPOC é causada unicamente por fatores ambientais, como o tabagismo, V ou F?
Apesar de 90% dos casos de DPOC terem como fator etiológico o tabagismo, apenas 15% dos indivíduos que fumam apresentam DPOC, indicando algum componente genético envolvido, sendo o único descrito como fator de risco atualmente deficiência de alfa-1-antitripsina, decorrente de mutação do gene SERPINA1
*Considera-se uma carga tabágica significativa quando superior a 10anos/maço.
83
Qual o quadro clínico do DPOC?
São achados sugestivos ao diagnóstico de DPOC:
- Tosse crônica, intermitente e com presença de sibilo recorrente
- Produção crônica de expectoração
- Dispnéia persistente, progressiva, agravada com exercício e infecções respiratórias
- História de exposição a fatores de risco, como a fumaça do tabaco, poeira e produtos químicos ocupacionais
84
Como é feito o diagnóstico de DPOC?
O diagnóstico é feito a partir de uma história clínica sugestiva em associação com uma espirometria que evidencie um distúrbio ventilatório obstrutivo (VEF1/CVF <0,7 mesmo após uso de broncodilatador).
Dados sugestivos de hiperinsuflação no RX auxiliam no diagnóstico.
85
Quais os principais diagnósticos diferenciais da DPOC?
- ICC
- Pneumonia
- Asma
- Bronquiectasia
- TB
86
Como diferenciar a asma do DPOC?
ASMA
- surge no início da vida
- os sintomas são variáveis de um dia pro outro
- associação com alergia, rinite e eczema
- HF de asma
- limitação do fluxo aéreo amplamente reversível
DPOC
- Surgimento na meia idade
- sintomas progressivos
- associado a longa história de fumo
- apresenta dispnéia durante o exercício
- limitação do fluxo aéreo amplamente irreversível
87
Como é feita a classificação de risco ou estadiamento do DPOC de acordo com a espirometria?
A classificação do DPOC leva em conta 3 aspectos, o resultado espirométrico, o grau de dispneia e o número de exacerbações.
A espirometria permite classificar numa escala de 1 a 4, sendo 4 o pior quadro, levando em conta os valores de VEF1.
- Se VEF1>80% é grau 1
- se entre 50 e 80% é grau 2
- se entre 50 e 30% é grau 3
- se <30% classificamos como grau 4.
88
Qual a classificação de gravidade mais utilizada na DPOC?
De acordo com o GOLD, a classificação que leva em conta dados clínicos (grau de Dispnéia e número de exacerbações), é a mais adequada para avaliar o controle e indicação de tratamento na DPOC.
Ela permite alocar a situação do paciente em um de 4 grupos, listados de A a D, sendo D o de pior desfecho.
A: pacientes com MRC 0 ou 1 e com até uma história de exacerbação moderada a grave
B: pacientes com MRC 2 a 4 e com até uma história de exacerbação moderada a grave
C: pacientes com MRC 0 ou 1 e com história de mais de uma exacerbação moderada a grave
D: pacientes com MRC 2 a 4 e com história de mais de uma exacerbação moderada a grave
89
Todos os pacientes com DPOC devem ser encorajados a cessar o tabagismo, usar vacina para pneumococo a cada 5 anos e realizar atividade física, mas nem todos devem ser submetidos a reabilitação pulmonar, V ou F?
Verdadeiro!
- o tabagismo deve ser cessado mesmo que necessite de medidas farmacológicas.
- é indicado que pacientes com DPOC se vacinem anualmente contra influenza e para pneumococo a cada 5 anos.
- a reabilitação pulmonar está indicada para pacientes com DPOC com sintomas persistentes e de classificação B, C ou D.
90
Quais as principais classe de medicamentos usados nos pacientes com DPOC?
O tratamento da DPOC é semelhante ao da asma, com medicamentos para resgate, usados nas crises, representados por Beta-2-agonistas e anticolinérgico de curta duração.
No tratamento de manutenção deve ser feito com uso de LABA e LAMA (anticolinérgico de longa duração - tiotrópio), em monoterapia ou combinados
*Corticoide inalatório pode ser indicado nos casos com VEF1 <50%, em associação com LABA e LAMA.
91
Como diferenciar um derrame pleural exsudativo de um transudativo?
A análise do líquido pleural é feita usando a dosagem de proteínas e desidrogenase lática (DHL) séricos e do líquido pleural, aplicando-os nos critérios de Light:
- Relação proteína pleural/ proteína sérica > 0,5
- Relação DHL pleural/ DHL sérico > 0,6
- DHL pleural superior a 2/3 do limite do laboratório
* Auxiliam no diagnóstico o exame macroscópico do líquido, assim como a bacterioscopia, citologia e bioquímica.
92
Qual a principal causa de derrame pleural transudativo?
ICC!
93
Qual a principal causa de derrame pleural exsudativo?
Pneumonia bacteriana!
94
Quando está indicado a biópsia de pleura?
Nos derrames pleurais exsudativos sem etiologia definida pela análise bioquímica ou bacteriológica.
95
A biópsia transtorácica tem excelente acurácia para diagnóstico de neoplasia pleural, V ou F?
Falso! Esse método tem boa acurácia para o diagnóstico de pleurite tuberculosa, mas não nos casos de neoplasia, quando está mais indicado uma videopleuroscopia com biópsia dirigida.
96
Como é feito o diagnóstico de pneumonia?
O diagnóstico de pneumonia envolve, além do quadro clínico compatível (febre, tosse, expectoração e dor torácica), a evidência de infiltrado pulmonar nos exames radiológicos, seja com uma consolidação de padrão alveolar ou intersticial, associado ou não com derrame pleural.
97
Quais são as 4 fases de evolução clássica da pneumonia?
Microscopicamente, a evolução das pneumonias causadas pelo S. pneumoniae seguem a seguinte sequência:
- Congestão e edema
- Hepatização vermelha
- Hepatização cinzenta
- Resolução
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Como pode ser classificada, do ponto de vista etiológico, a pneumonia?
Uma classificação que era amplamente utilizada, mas atualmente está em desuso, é a de pneumonia típica e atípica, que se diferenciavam por conta de um quadro mais brando e arrastado no segundo tipo.
Alguns agentes etiologicos costumam se associar mais a cada um desses tipos, como:
Pneumonia típica (Strepto pneumoniae, Staphilo aureus, Haemophilis influenzae e bacilos Gram -)
Pneumonia atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumoniae)
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Qual o principal agente causador de pneumonia?
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
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Quais são os agentes infecciosos causadores de pneumonia mais frequentes nos pacientes que não se encontram em UTI?
Os 3 principais agentes infecciosos dos pacientes tratados ambulatorialmente ou que são internados, mas não chegam a UTI são: S. pneumoniae, M. pneumoniae e C. pneumoniae.
O primeiro é considerado um agente típico, enquanto os outros dois são considerados atípicos, o que mostra a importância de o tratamento empírico cobrir esses dois grupos etiológicos!
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Quais os agentes infecciosos que causam pneumonia são mais comuns nos pacientes em UTI?
Os 3 agentes mais comuns são: S. pneumoniae, bacilos Gram negativos e H. influenzae
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O S. pneumoniae é o microorganismo que mais causa pneumonia em qualquer idade ou situação, V ou F?
Falso! Existem apenas duas excessões para essa afirmação:
- Recém-nascidos, em que as bactérias mais comuns são aquelas do canal vaginal, como os Gram negativos (E. coli)
- Pacientes com DPOC, cujo principal agente causador de PAC é o H. Influenzae
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Quais as condições que promovem aumento de chance para pneumonia atípica ?
De acordo com os principais agentes atípicos, temos:
- M. pneumoniae: acomete principalmente adultos jovens e adolescentes
- C. pneumoniae: acomete paciente com mais de 65 anos
- L. pneumoniae: acomete mais pacientes com AIDS, em uso crônico de corticoide ou transplantados
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Quais os agentes Gram negativos mais associados a PAC?
A PAC causada por Gram negativos está muito associada a pacientes imunocomprometidos, em condição de internação hospitalar ou institucionalizados e nos etilistas, por conta do risco de broncoaspiração.
Os agentes mais comuns são:
- Pseudomonas aerugenosa, associada internados, imunocomprometidos e a pacientes com fibrose cística
- E. coli, segundo mais comum e associada a pacientes como a anterior, com excessão de não ser frequente nos pacientes com fibrose cística
- Klebsiella pneumoniae, causa frequente de pneumonia lobar por aspiração de vômito, muito associada a etilistas
* A pneumonia por H. influenzae está cada vez mais rara devido a introdução da vacinação para este agente.
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Quais as principais escalas que avaliam gravidade na PAC?
Dentre as várias escalas utilizadas, as mais importantes são:
- Pneumonia Severity Index (PSI): Com dados muito mais completos, levando em conta comorbidades, porém pouco usual de ser realizado na emergência.
- CURB-65: Leva em conta a presença de Confusão mental, uréia sérica >50 mg, FR> 30ipm, PAS< 90 ou PAD< 60 e idade maior ou igual a 65 anos.
- CRB-65: Semelhante ao anterior, mas sem usar a uréia como critério para avaliar gravidade, é o mais utilizado por ser inteiramente clínico.
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Como indicar o local sugerido de tratamento da PAC seguindo o CURB-65?
De acordo com o CURB-65 a cada ponto positivo há elevação importa nas chances de morte do paciente com PAC, chegando a 22% nos pacientes com 3 pontos ou mais, por isso definiu-se que:
- Pacientes com 0-1 pontos podem ser tratados ambulatorialmente
- Pacientes com 2-3 pontos devem ser internados em leito de enfermaria
- Pacientes com 4 ou mais pontos devem ser internados em leitos de UTI
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Como indicar o local sugerido de tratamento da PAC seguindo o CURB-65?
- Pacientes com 0 pontos podem ser tratados ambulatorialmente
- Pacientes com 1-2 pontos devem ser internados em leito de enfermaria
- Pacientes com 3 ou mais pontos devem ser internados em leitos de UTI
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Quais os critérios definidores de PAC grave?
Critérios maiores (pelo menos 1):
- Necessidade de ventilação mecânica
- Choque séptico
Critérios menores (pelo menos 3)
- Relação PaO2/FiO2 < 250
- Radiografia de tórax com envolvimento de mais de um lobo pulmonar
- PAS menor ou igual a 90mmHg
- FR > 30
- Confusão mental
- Uréia > 50 mg
* Pacientes com PAC grave (1 critério maior ou 3 menores) devem fazer tratamento em UTI.
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Como é feito o tratamento de PAC em pacientes previamente hígidos e a nível ambulatorial?
Iniciar monoterapia com Macrolídeo OU Betalactâmico
- Azitromicina 500mg, de 12/12h, por 7 dias
- Amoxicilina 500mg, de 8/8h, por 7 dias
* Preferir o Macrolídeo!
* A Amoxicilina pode ser usada em associação com o Clavulanato para atingir bactérias produtoras de betalactamase
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Como é feito o tratamento de PAC em pacientes que possuem comorbidades (DPOC, doença renal ou hepática, DM, IC, neoplasia, etilismo ou imunossupressão) ou que fizeram uso de antibioticoterapia nos último 3 meses, a nível ambulatorial?
Paciente com comorbidades ou que usaram ATB nos últimos 3 meses tem recomendação de associar o Betalactâmico com Macrolídeo.
O uso de quinolonas respiratórias também está indicado nesses casos, mas em monoterapia.
- Levofloxacino 750mg/dia
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Como é feito o tratamento de PAC em paciente internado na enfermaria?
Segue a mesma linha de tratamento do paciente ambulatorial com comorbidades ou que fez uso recente de ATB:
- Betalactâmico + Macrolídeo
- Quinolona respiratória em monoterapia
* Nesse caso é recomendado fazer uso de Betalactâmicos intravenosos
- Ceftriaxona 1g, de 12/12h
- Cefotaxima 1g, de 8/8h
- Ampicilina 2g, de 6/6h
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Como é feito o tratamento de PAC em paciente admitido na UTI, mas que não tenha risco para Pseudomonas aerugenosa?
Podem ser usados duas associações, desde que o Betalactâmico seja mantido:
- Betalactâmico + Quinolona respiratória
- Betalactâmico + Macrolídeo
* Opta-se por Betalactâmicos intravenosos, como no caso dos pacientes internados em enfermaria, como as cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona e cefotaxima) ou a Ampicilina
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Como é feito o tratamento de PAC em paciente internado em UTI e com suspeita de infecção por Pseudomonas aerugenosa?
Pacientes com risco de infecção por Pseudomonas necessitam de antibioticoterapia específica, optando pela combinação de uma quinolona respiratória em associação com Betalactâmico com ação anti-pseudomonas:
- Piperacilina-Tazobactam 4/0,5g, de 8/8h
- Cefepime 2g, de 8/8h
- Ceftazidima 2g, de 8/8h
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Quando pensar em infecção pulmonar por Pseudomonas aerugenosa?
Pacientes com infecção pulmonar por Pseudomonas possuem elevadas taxas de mortalidade, o tratamento sempre envolve uma associação entre Betalactâmico e Quinolona, mas antes de iniciar o tratamento empírico devemos avaliar a presença de fatores de risco para esse agente, dentre elas:
- Bronquiectasia
- Fibrose cística
- Uso de ATB de amplo espectro por mais de 7 dias nos últimos 30 dias
- Internação recente (últimos 7 dias)
- Uso de corticoide cronicamente (>10mg/dia de Prednisona ou equivalente)
- Imunossupressos (transplantados ou em quimioterapia)
- Neutropênicos (<1000)
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Por quanto tempo é feito o tratamento de PAC a nível ambulatorial?
Pode ser feito em até 7 dias, quando usamos Macrolídeo esse tempo pode ser reduzido para 5 dias
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Por quanto tempo é feito o tratamento de PAC em pacientes internados?
Pacientes com PAC internados, seja em enfermaria ou UTI, devem usar ATB por 10 a 14 dias, a depender da resposta ao tratamento.
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Por quanto tempo deve ser feito o tratamento de pacientes com PAC causados por Pseudomonas?
Pacientes em situações especiais, seja na infecção por Pseudomonas ou por Legionella, possuem uma resposta mais lenta ao tratamento, devendo este se estender por 14 a 21 dias.
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Pode ser feira profilaxia para pneumonia ?
Sim! A profilaxia da pneumonia é feita com a vacinação, prevenindo desde a sua forma primária, com as vacinas pneumocócica e para Haemophilus Inflienzae, e na sua forma secundária a uma infecção viral, com a vacina anual para influenza.
* Outro ponto importante é o cuidado da saúde bucal, dentes em mau estado de conservação podem facilitar a infecção por Gram negativos e anaeróbios.
