Pharmacothérapie de l'asthme Flashcards
Nomme les 3 principales lignes directrices à utiliser en asthme et dis si elles sont mise à jours annuellement
GINA (OMS) : Annuellement
SCT (canadien - société canadienne de thoracologie) : Non
INESSS : Non
Décris la prévalence de l’asthme dans le monde et au Canada
Monde : 300 millions
Canada : 3,8 millions (10,8%)
L’asthme est plus présente dans les pays ___________________
Industrialisés
Décris ce qu’est l’asthme
Maladie hétérogène habituellement caractérisé par une inflammation chronique des voies respiratoires et une obstruction bronchique variable. Cette maladie se contrôle mais ne se guérit pas
L’asthme est responsable d’environ ________________ visites à l’urgence
70 000
IMPORTANT : Décris les bronches normales sans asthme
Elles ont une couleur rose, sont peu sensibles et ont une bonne tolérance à l’effort
IMPORTANT : Décris les bronches chez un asthmatique (3)
Inflammation dans les bronches
Contraction des muscles lisses entourant les bronches
Production augmentée de mucus (cellules caliciformes
activées)
Quelles sont les 2 phases de l’asthme
Maladie chronique (gestion 24h/24)
Exacerbation (gestion de crise)
IMPORTANT : Quels sont les principaux symptômes de l’asthme (5)
Dyspnée
Toux
Sensation d’oppression thoracique
Respiration sifflante
Production augmentée de sécrétions
Décris l’implication du TH2 dans l’asthme
Le phénotype de l’asthme peut être de type TH2 ce qui implique les CD4+T qui produisent un répertoire caractéristiques d’Interleukines. Sinon les TH2 ne peuvent simplement être non impliqués
Nomme et décris brièvement les principaux phénotypes de l’asthme (4)
Allergique : Bonne réponse CSI
- Enfance avec ATCD et inflammation
Non allergique : Moins bonne réponse CSI
- Peu de cellules inflammatoires
Apparition tardive : Doses élevées / Réfractaire
- Femmes âge adulte
Obstruction bronchique irréversible
- Remodelage des parois respiratoires
Décris l’exacerbation de l’asthme
Aggravation passagère et subite (quelques minutes) de l’asthme de gravité variable. Il y a une baisse du débit expiratoire et donc obstruction des bronches. Cette réaction répond en partie ou complètement au traitement bronchodilatateur
L’exacerbation de l’asthme est plus fréquente __________________ mais peut survenir même _________________
En asthme mal contrôlé
Même sous traitement pharmacologique optimal
IMPORTANT : L’exacerbation de l’asthme peut être fatale indépendemment ___________________
De la sévérité de l’asthme
Mise à part l’exacerbation, nomme des complications à long terme de l’asthme et décris les brièvement
Sensibilité pulmonaire : Bronches plus excitables et tendance à contracter suite aux irritants respiratoires
Persistance de l’inflammation : Muqueuse devient inflammée, les bronches diminuent de calibre
Dommage irréversible : Changement de structure des bronches (plus rigides et difficulté à s’ouvrir)
Remodelage chronique : Dommages permanents et irréversibles sur les bronches
Nomme des facteurs d’exacerbation inflammatoires et l’effet produit
Des allergènes, animaux, acariens, pollen, moisissures, infections respiratoires, fumée du tabac, drogues causent une inflammation des voies respiratoires. Les effets sont tardifs, les symptômes durent plusieurs semaines et sont difficilement réversibles
Nomme des facteurs d’exacerbation irritants et l’effet produit
Des odeurs fortes, polluants atmosphériques, air froid, fumée et exercice physique causent une contraction des muscles respiratoires donc la circulation de l’air est compromise. Les effets sont immédiats, de courte durée et facilement réversibles
Nomme d’autres facteurs non inflammatoires et non irritants de l’exacerbation de l’asthme (7)
Écoulement de sécrétions du nez dans l’arrière-gorge
Médicaments et additifs alimentaires
Reflux gastro-oesophagien (RGO)
Variations hormonales
Menstruations, grossesse
Émotion et stress
Tests d’allergie
Nomme des médicaments et additifs alimentaires pouvant causer une exacerbation
ASA, bêtabloqueurs, gouttes pour glaucome
Sulfites, glutamate monosodique
Nomme des comorbidités souvent associées à l’asthme (6)
Triade atopique (rhinite allergique et eczéma)
Sinusite chronique
MPOC
RGO
Obésité
Apnée du sommeil
En quoi consiste le diagnostique préféré de l’asthme
Mesure de la fonction pulmonaire avec un rapport VEMS/CVF réduit et une augmentation du VEMS après la prise d’un bronchodilatateur
Décris le diagnostique chez les enfants de 6 ans et plus
Rapport VEMS/CVF inférieur à la limite selon l’âge, le sexe, la taille et l’ethnicité (moins que 0,8-0,9) ET augmentation du VEMS d’au moins 12% suite au bronchodilatateur
Décris le diagnostique chez les adultes
Rapport VEMS/CVF inférieur à la limite selon l’âge, le sexe, la taille et l’ethnicité (moins que 0,75-0,8) ET augmentation du VEMS d’au moins 12% (et un minimum de 200 mL) suite au bronchodilatateur
Décris le diagnostique chez les enfants de moins de 6 ans
Il est impossible d’évaluer régulièrement la fonction pulmonaire par spirométrie (respect des règles), il repose donc principalement sur l’anamnèse et l’examen physique
Nomme des éléments augmentant la probabilité d’un diagnostic d’asthme chez les moins de 6 ans
Présence d’atopie personnelle
ATCD familiaux d’asthme
Épisodes de toux, dyspnée, respiration sifflante
Aggravation des symptômes la nuit ou matin
Symptômes apparaissant après avoir ri ou joué
Symptômes accompagnant une IVRS, après l’exercice
Amélioration suite à un essai thérapeutique
Décris comment est classifiée la sévérité de l’asthme
Avant c’était classifié selon l’intensité du traitement (comme léger ou sévère) mais maintenant c’est pas étapes (1-5), ceci permet de ne pas minimiser l’importance d’une asthme dans les premières étapes
IMPORTANT : Nomme des MNP contre l’asthme
Poids corporel (attention seulement obèse qui perd)
Mesures environnementales (éviter facteurs)
Immunothérapie (rhinite allergique)
Vaccins antigrippal et antipneumococcique
Réadaptation pulmonaire
Il faut faire prudence avec les médecines parallèles
car on estime que __________% des patients traités par un médecin recevraient des thérapies alternatives complémentaires
25-50%
Décris l’impact du tabac sur l’asthme (6)
- Augmente le nombre d’infections respiratoires
- Modifie/augmente l’inflammation bronchique
- Diminue l’effet des médicaments pour l’asthme
- Accélère la perte de capacité pulmonaire
- Augmente la fréquence des crises
- Encourage le développement de bronchites chroniques et d’emphysème associés
L’emphysème est une maladie qui entraîne la destruction des alvéoles des poumons. Cette dernière provoque ensuite l’affaissement des bronchioles, qui ont pour fonction de conduire l’air aux alvéoles.
Qu’est-ce que l’asthme à l’effort
Symptômes 10-15 minutes après un exercice difficile ou pendant l’exercice, symptômes d’asthme seulement dans cette circonstance
Devrait-on quand même suggérer l’exercice physique à ceux qui ont de l’asthme à l’effort
Oui dans toutes les formes d’asthme c’est à recommander (augmente tolérance pour ceux asthmatique à l’effort)
Pour les asthmatique à l’effort, le traitement est _________________ mais on recommande tout de même de ______________ avant l’exercice
BACA (bêta2-agonistes à courte durée d’action) 10-15 minutes avant exercice
Échauffement avant exercice
Chez les asthmatiques à l’effort il est mieux de limiter ou modifier les activités lorsque __________________ (3)
Indice de pollen ou de pollution élevé
Température trop chaude ou trop froide
Infection respiratoire récente
Décris la prévalence de la maîtrise de l’asthme et la perception des patients associée
Chez la plupart, l’asthme n’est pas contrôlée, mais chez environ 93%, ils estiment que leur asthme est assez bien maîtrisée
IMPORTANT : Quels sont les deux critères indiquant un asthme bien maîtrisé
- 2 jours et moins par semaine de symptômes en moyenne sur 1 mois
- 2 fois et moins par semaine d’utilisation d’un BACA en moyenne sur 1 mois
Nomme des facteurs de risque d’une exacerbation GRAVE (4)
Histoire d’exacerbation sévère dans le passé
Asthme non maîtrisé
Plus de 2 inhalateurs BACA par année
Fumeur actif
IMPORTANT : L’asthme est non-maîtrisé si le patient répond oui à au moins une des questions suivantes : _____________________ dans les dernières 4 semaine (6)
Symptômes diurnes plus de 2 jours/semaine?
Inhalateur de secours plus de 2 fois/semaine?
Réveillé la nuit par l’asthme?
Manqué 1 journée de travail ou d’école?
Empêche-t-il de faire de l’activité physique?
Périodes d’exacerbation récentes?
Nomme des BACA
Airomir (salbutamol)
Ventolin HFA (salbutamol)
Ventolin diskus (salbutamol)
Bricanyl (terbutaline)
Selon les recommandations canadiennes ___________________ devraient avoir un bronchodilatateur à action rapide et les _____________ sont de premier choix
Tous les patients
BACA
Décris les mécanisme d’action des BACA
Stimulent les récepteurs ß2-adrénergiques des muscles
lisses des bronches, ce qui cause un relâchement des fibres musculaires puis une bronchodilatation
Décris la pharmacocinétique des BACA
Début d’action très rapide (3-5 minutes)
Durée d’action de 4-6h
Décris la posologie des BACA
Ventolin HFA : 2 inhalations PRN
Ventolin diskus : 1 inhalation PRN
Bricanyl : 1 inhalation PRN
Quels sont les effets indésirables des BACA
- Tachycardie et palpitations
- Réaction d’hypersensibilité
- Hyperactivité et excitation
- Maux de tête (5%+)
- Nervosité et tremblements (surtout mains)
- Nausées, irritation de la gorge, goût désagréable
Comment les BACA causent de la tachycardie (2)
- Augmente la FC d’environ 10-15 batt/min par la stimulation des récepteurs ß2 du cœur
- Tachycardie réflexe par la stimulation des récepteurs ß2 périphériques (vasodilatations)
Pourquoi l’usage régulier des BACA est à éviter
Il n’y a pas de bénéfices démontrés vs un usage PRN, de plus il y a une augmentation de la morbidité et de la mortalité par une augmentation de la sévérité de l’asthme. Il y a une augmentation de l’hyperréactivité bronchique et une désensibilisation des récepteurs ce qui diminue la réponse avec le temps
Environ combien de pompes BACA un patient devrait utiliser en une année et décris le risque d’en utiliser plus
Devrait être 2 pompes et moins
- 3 et plus : risque d’admission à l’urgence
- 12 et plus : risque de décès
Nomme un ACCA (Bronchodilatateur anticholinergique courte durée)
Atrovent HFA (ipratropium)
Décris le mécanisme d’action des ACCA
Antagoniste des récepteurs cholinergiques qui renverse le bronchospasme en bloquant M3 (cause bronchodilatation).
Décris la pharmacocinétique des ACCA
Début d’action : 5-15 minutes (plus lent)
Prise 30 minutes avant exercice : questionnable
Décris la place des ACCA dans le traitement de l’asthme
C’est un agent de dépannage si intolérance aux ß2 -agonistes ou un traitement d’appoint en crise d’asthme en urgence ou hôpital
Quels sont les principaux effets indésirables des ACCA
Sécheresse de la bouche / mauvais goût
Attention glaucome et rétention urinaire
Nomme deux choses que la SCT ne respecte pas selon GINA et INESSS
Parlent encore de sévérité et non d’étapes
Encore possibilité d’utiliser BACA seul
Les CSI permettent de réduire ___________________ (6)
Symptômes
Hyperréactivité bronchique
Fréquence et la gravité des exacerbations
Recours à des Rx d’urgence
Hospitalisations
Mortalité
Les CSI augmentent _________________ (3)
Qualité de vie
Fonction pulmonaire
VEMS
Décris l’avantage d’utiliser un CSI même à faible dose dès le diagnostique
Diminue les hospitalisations et les décès en plus d’être efficace pour prévenir les exacerbations sévères, et pour augmenter la fonction pulmonaire. De plus un traitement précoce augmentent la probabilité de récupération
Est-ce que de hautes doses de CSI sont nécessaires
Chez la plupart non, certains vont avoir besoin de doses modérées et de doses élevées (même si bonne adhésion). L’augmentation de dose peut augmenter les effets indésirables locaux ET systémiques
Décris la pharmacocinétique des CSI
Début d’action : 1-2 semaines (LENT)
Durée d’action : Variable selon la molécule
Quelle est la posologie des CSI
Prise régulière importante (DIE ou BID selon la molécule)
Nomme les principaux effets indésirables locaux des CSI
Dysphonie
Toux
Mauvais goût
Candidose oropharyngée
Nomme des moyens de limiter les effets indésirables locaux des CSI
Technique d’inhalation
Chambre d’espacement
Changer de dispositif ou de médicament
Rincer la bouche
Nomme les effets indésirables systémiques possibles des CSI
Suppression de l’axe HHS
Ostéoporose
Ecchymoses (surtout âgés)
Cataractes
Exacerbation du glaucome
Décris la prévalence de la suppression de l’axe HHS des CSI et l’impact principal
Quelques cas rapportés avec Flovent (fluticasone) mais généralement, à des doses au-delà des doses maximales recommandées. Pour la différence de taille, dans 2/3 études, il n’y a pas de différences significatives tandis que dans 1/3 études, il y a une différence d’environ 1-1.5 cm
Certains experts recommandent de mesurer les enfants aux _____________ sous CSI
3-6 mois
Décris la physiopathologie et le consensus canadien par rapport à la diminution de la taille secondaire à la suppression de l’HHS des CSI
C’est une inhibition de la sécrétion de l’hormone de croissance par la glande pituitaire puis une diminution de la synthèse du collagène. Selon le consensus canadien, les CSI diminuent le rythme de croissance, mais ne semblent pas avoir d’incidence sur la taille finale obtenue à l’âge adulte. Les CSI peuvent retarder l’âge de la puberté et donc la poussée de croissance.
La molécule, la dose et le mode d’inhalation pourrait
influencer
Décris l’impact des CSI sur l’ostéoporose
À dose faible ou modérée, il n’y a pas de diminution significative de la DMO. Cependant à une dose cumulative il y a diminution de la DMO. Ceci augmente les risques de fractures chez les personnes âgées et les femmes ménopausées. À dose élevée il faut mesurer la DMO ET la taille annuellement
Nomme des BALA
Foradil (formotérol)
Oxeze (formotérol)
Servent (salmétérol)
Décris la posologie et pharmacocinétique des BALA à base de formotérol
Début d’action : 1-3 minutes
Durée d’action : 12 heures
Posologie : 6-24 mcg BID (max 48 mcg)
Nomme une principale différence entre le foradil et l’oxeze
L’oxeze peut être utilisé aussi PRN mais pas le foradil
Décris la posologie et pharmacocinétique du BALA à base de salmétérol
Début d’action : 10-20 minutes (plus LENT)
Durée d’action : 12 heures
Posologie : 50 mcg BID REG (pas en usage PRN)
On n’utilise jamais un BALA sans __________
CSI
Décris la synergie créée en combinant un CSI et un BALA
Les CSI accroissent l’efficacité des BALA par la régulation positive des récepteurs ß2
Les BALA améliorent l’efficacité des CSI, probablement en amorçant l’activation des récepteurs des glucocorticoïdes
Qu’est-ce que le symbicort
Combinaison d’un CSI (budésonide) et d’un BALA (formotérol)
Décris le principal avantage du symbicort
Il utilise la stratégie SMART ce qui veut dire qu’une pompe est responsable du maintien et de la thérapie de secours (action rapide et durée longue 12h)
Au Canada, le symbicort est indiqué chez les _________________
12 ans et plus
Décris la posologie du symbicort
On peut prendre 1-2 inhalations BID en plus de 1 inhalation PRN (max 8 par jour / 48 mcg formotérol).
Une consultation médicale est indiquée si la prise de symbicort n’offre pas de soulagement ___________________
Dans les 48h à dose maximale
Décris l’efficacité bénéfique (3) d’une utilisation PRN du symbicort en asthme LÉGER
- Protection des exacerbations non inférieure aux CSI et supérieure à BACA seul
- Diminution importante des exacerbations sévères vs BACA seul et vs CSI régulier
- Dose de CSI utilisée moindre
En quoi l’utilisation PRN du symbicort en asthme LÉGER est inférieure
MOINS efficace pour le contrôle des symptômes que CSI utilisé régulièrement (attention adhésion très bonne dans l’étude)
Nomme une autre combinaison comme le symbicort (utilisation SMART) mais pour laquelle il n’y a pas encore assez d’études pour l’utiliser en pratique
Zenhale (mométasone combiné à formotérol)
Décris le mécanisme d’action des ARLT (antagoniste des récepteurs des leucotriènes)
Les leucotriènes sont synthétisés par de nombreuses cellules inflammatoires et ses récepteurs sont présents sur les muscles lisses des voies respiratoires et sur les macrophages et éosinophiles des voies aériennes. La désactivation des récepteurs empêche la bronchoconstriction, la production de mucus et le recrutement des autres cellules inflammatoires
Nomme un ARLT et ses indications
Singulair (montelukast)
- Asthme (à l’effort aussi)
- Rhinite allergique
Nomme les effets indésirables des ARLT
- Céphalées légères
- Troubles GI (supérieurs chez enfant)
- Faiblesse musculaire
- Troubles hépatiques (zafirlukast retiré 2018)
- Évènements neuropsychiatriques
Décris les évènements neuropsychiatriques secondaires au ARLT
Très rare mais peut causer : agitation, agressivité, dépression, insomnie, tremblements, pensées et comportements suicidaires (adultes et adolescents), en plus de cauchemars et problèmes de comportement (enfants)
Décris la prise en charge nécessaire quant aux évènements neuropsychiatriques secondaires au ARLT
La FDA suggère d’évaluer la présence d’antécédents avant le début du traitement. Il faut aviser le patient (ou les proches) du risque et de la surveillance à faire. En cas d’évènement, cesser le traitement en plus d’un suivi du patient et avis au médecin
Le Singulair se prend ___________ par jour
DIE
Décris l’administration du Singulair sous formes de granules
Utilisé chez les 2 ans et plus, doit être donné directement ou dans des aliments mous dans les 15 minutes suivant l’ouverture. Ne pas mettre dans des liquides
Nomme des signes de mauvaise maîtrise de l’asthme sur lesquels le pharmacien peut agir (4)
- Renouvellements fréquents des BACA
- NON-renouvellement des CSI ou mauvaise adhésion
- Achats répétitifs de décongestionnants topiques
- Achats répétitifs de sirop contre la toux
IMPORTANT : En asthme non maîtrisé quelles sont les 5 étapes de la prise en charge du pharmacien
- Réviser la technique d’administration
- Éliminer les facteurs d’exacerbation possibles
- Plan d’action (s’assurer que le patient en ait un)
- Ajustement du traitement (impliquant le patient)
- Référence (3-6 mois d’étape 4 ou doute)
Dis pour un asthme maîtrisé le temps que chaque BACA est supposé durer
Ventolin HFA : 1-2 pompes/ année
Ventolin Diskus : 7 mois/dispositif
Bricanyl : 1 dispositif/an
Décris à quelle fréquence devrait se faire le suivi de l’asthme et la spirométrie
Asthme :
- Début/Changement : Après 1-3 mois
- Ensuite : Aux 3-12 mois
Spirométrie :
- Au diagnostique, puis après 3-6 mois
- Ensuite : Aux 1-2 ans pour la plupart
Quelle est la définition d’un asthme sévère
Asthme qui, dans l’année précédente, a nécessité un traitement avec une dose élevée de CSI et un traitement d’appoint ou encore des corticostéroïdes oraux pendant 50% du temps
L’asthme sévère peut se caractériser par ____________ traitements corticostéroïdes oraux par année, par ______________ hospitalisation par année et par un VEMS inférieur à _______________
Au moins 2 traitements oraux par année
Une hospitalisation (exacerbation sévère)
VEMS inférieur à 80%
Décris la première étape de la prise en charge de l’asthme sévère
S’assurer qu’il s’agit bien d’asthme sévère et non d’une autre maladie pulmonaire (test objectif nécessaire)
Décris la deuxième étape de la prise en charge de l’asthme sévère
Vérifier si l’état du patient est dû à :
- Inobservance au traitement
- Technique d’inhalation inadéquate
- Facteurs environnementaux contributoires
- Comorbidités
Décris la troisième étape de la prise en charge de l’asthme sévère
Évaluer si le type d’inflammation est de type Th2 (environ 50% des sévères) ou NON-Th2
Décris en quoi le traitement change chez les asthmatiques sévères selon s’ils sont de type Th2 ou NON-Th2
Il existe des traitements biologique pour les types Th2 mais pas pour le type NON-Th2, pour ce dernier on peut considérer tiotropium, ARLT, faible dose macrolide, faible dose cortico oral ou thermoplastie bronchique
Décris la place du tiotropium (Antagonistes cholinergiques de longue action) selon GINA chez les NON-Th2
Ils le recommandent en étape 4 ou 5 chez les patients avec histoire d’exacerbation malgré CSI + BALA mais d’autres études seront nécessaires pour définir sa place dans les lignes directrices, mais aussi pour définir le type de patient répondant
Décris les avantages potentiels du spiriva (tiotropium) (4)
- Réduit les exacerbations chez les asthmatiques avec obstruction persistante et traités de façon optimale
- Amélioration des VEMS à 24 semaines et effet maintenu à 48 semaines
- Prolonge le délai avant exacerbation
- Profil d’effets indésirables semblable vs placebo
Malgré peu de données, le spiriva serait non inférieur à l’ajout du _______________
Salmétérol
Décris l’indication canadienne pour le spiriva
En traitement d’entretien d’appoint chez le patient asthmatique ayant eu ≥1 exacerbation dans la dernière année et présentant des symptômes malgré un CSI à dose élevée + BALA
Quel corticostéroïde oral est utilisé en asthme sévère et décris son utilisation
La prednisone est un traitement chronique dans l’asthme sévère ajouté aux doses élevées de CSI et à la thérapie d’appoint. Les doses sont variables selon le médecin mais il ne faut jamais cesser brusquement
Sevrage si utilisé pour 2 semaines de tX
Nomme les effets indésirables de la prednisone
- Augmentation de la TA et risque d’infection
- Fragilité peau et os
- Cataractes
- Prise de poids, enflure
- Modification des glycémies
- Irritation G-I → Prise en mangeant
- Stimulation/ excitation → Prise AM
- Inhibition de la fonction surrénalienne
Nomme des options biologiques chez les asthmatiques sévères de type Th2
Anti-IgE pour asthme allergique sévère
- Omalizumab (Zolair)
Anti-IL5 pour asthme sévère éosinophilique
- Mepolizumab (Nucala)
- Reslizumab (Cinqair)
- Benralizumab (anti-IL5R) (Fasenra)
Anti-IL4/IL13 pour asthme sévère éosinophilique
- Dupilumab (Dupixent)
