Pflegeversicherung Flashcards
Was versteht man unter dem Begriff soziale Pflegeversicherung und woran unterscheiden sich privaten von gesetzlichen versicherten Personen ?
§1 SGB XI (1) (2) Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wird als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen
(2) In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind Kraft Gesetzes alle einbezogen die Inder gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist muss eine private Pflegeversicherung abschließen.
§20 SGB XI Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung
Wo ist der Vorrang der häuslichen Pflege hinterlegt ?
§3 SGB XI Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege unterstützen damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in der häuslichen Umgebung bleiben können
In welchen Paragraphen ist die Pflegeberatung hinterlegt und was besagt die ?
§7a SGB XI Personen die Leistungen nach diesem Buch erhalten haben Anspruch auf eine individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater.
Wie ist die Pflegebedürftigkeit zu definieren und unter welchen Paragraphen ist sie hinterlegt ?
Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln die körperliche, kognitive, oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können
§14 (2) werden Bereiche die abgeprüft benannt
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2.
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen bei der Haushaltsführung werden gemäß § 14 Abs. 3 SGB XI bei den sechs Modulen berücksichtigt.
Wie wird der Grad der Pflegebedürftigkeit geprüft bzw welche Begutachtungssystem gibt es dafür ?
§15 (1) Pflegebedürftige erhalten nach der schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit. Dieser wird mithilfe eines Pflegefachlich begründeten Begutachtungsintruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in 6 Module gegliedert die den 6 Bereichen in §14 entsprechen
Wie läuft der Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und unter welchem Paragraphen ist dies hinterlegt ?
§18 Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.
Was besagt der §18 Satz (3b) ?
Erteilt die. Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Abs 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an Antragsteller zu zahlen
Was ist unter §20 SGB XI hinterlegt ?
Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Abs1. Nr 1 KV versicherte
Abs. 1 Nr 9 Studenten
Abs 3 Nr 3 freiwillige Mitglieder
Erklären Sie was sie unter Pflegeperson verstehen ?
§19 Begriff der Pflegepersonen: Pflegepersonen im Sinne dieses Buches sind Personen die nicht erwerbsmässig einen pflegebedürftigen im Sinne des §14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur sozialen Sicherung nach §44 erhält eine Person nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens 10 Stunden wöchentlich verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage in der Woche, pflegt.
Wie sind die privaten krankenversicherten Personen pflichtversichert ?
Diese Personen sind nach §1 Abs.2 und §23 pflichtversichert in der Pflegeversicherung.
§25 SGB XI Familienversicherung
Gilt wie in der Krankenversicherung
§33
Leistungsvoraussetzungen: Die Pflegekasse prüft die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen. Diese sind
das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses der antragstellenden Person, §§ 20 ff. SGB XI,
die Erfüllung der Versicherungszeiten, § 33 SGB XI, die Pflegebedürftigkeit, insbesondere die Zuordnung zu einem Pflegegrad, §§ 14, 15 SGB XI und die besonderen Voraussetzungen für die jeweilige Leistung, z. B. nach § 38 a SGB XI.
Abs 1 Erhalten Leistungen der PV auf Antrag
Antrag öffentlich rechtliche Willenserklärung
Abs 2 Vorversicherungszeit: Um Leistungen der privaten Pflegeversicherung zu erhalten, muss eine Vorversicherungszeit erfüllt werden, § 33 Abs. 2 SGB XI. Das bedeutet, dass die versicherte Person in den vergangenen zehn Jahren zwei Jahre versichert gewesen sein muss. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (§ 33 Abs. 2 Satz 3 SGB XI).
Allgemeine Voraussetzungen für Leistungen
Antragstellung
Vorversicherungszeit mind 2 Jahre
§36 Pflegesachleistung
Pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten nach § 36 Abs.1 S.1 SGB XI Leistungen der häuslichen Pflegehilfe als Pflegesachleistung. Sie wird nach § 36 Abs. 2 S. 1 SGB XI erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist daher auch die pflegefachliche Anleitung von pflegebedürftigen und Pflegepersonen (§ 36 Abs. 2 S. 2 SGB XI).
§37 Pflegegeld
Anstelle der Sachleistungen können pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5 bei Sicherstellung der Pflege durch eine Pflegeperson (Nachbar, Verwandter etc.) gemäß § 37 SGB XI eine Geldleistung in Form des Pflegegeldes beantragen. Das Pflegegeld beträgt nach§ 37 Abs. 1 SGB XI ab 1.1.2017 je Kalendermonat 316 € bei Pflegegrad 2, 545 € bei Pflegegrad 3, 728 € bei Pflegegrad 4 und 901 € bei Pflegegrad 5.
§38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung
Pflegesachleistungen und Pflegegeld können auch kombiniert in Anspruch genommen werden (§ 38 S. 1 SGB XI). An die Entscheidung, in welchem Verhältnis die zu pflegende Person die Kombination will, ist sie sechs Monate gebunden (§ 38 S. 3 SGB XI). In der Praxis wird diese Regelung sehr großzügig gehandhabt. Bei der Kombinationsleistung wird das Pflegegeld in Höhe des Prozentsatzes gemindert, in dem die Sachleistung in Anspruch genommen wird (§ 38 S. 2 SGB XI). Das heißt das Pflegegeld entspricht dem Prozentsatz der noch nicht verbrauchten Sachleistungen, sodass die Kombination immer dazu führt, dass die Gesamtleistung aus Sachleistungswert und Rest-Pflegegeld wegen des niedrigeren Pflegegeldes nicht die volle Monatspauschale der Sachleistung erreicht.
§56
Beitragsfreiheit
§58
Tragung der Beiträge
Befreiungsmöglichkeit bei der Pflegeversicherung ?
Freiwillig Versicherte können sich von der Versicherungspflicht befreien lassen, wenn sie nachweisen dass sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen einen gleichwertigen Versicherungsvertrag abgeschlossen haben. Der Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht ist innerhalb einer Ausschlussfrist von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht zu stellen §22 ABs 2 SGB XI
Was versteht man unter einem Krankenhaus?
Krankenhäuser im Sinne des SGB V sind Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, pflegefachlich unter ständiger pflegefachlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische, pflegefachliche und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Was versteht man rechtlich unter „Heilkunde“?
Unter Ausübung der Heilkunde Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird, § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz
Was versteht man rechtlich unter „Pflege“? Dazu kann man mehrere Vorschriften heranziehen:
§ 14 Abs. 1 SGB XI: Begriff der Pflegebedürftigkeit
- § 36 Abs. 1 S. 1 SGB XI: Begriff der häuslichen Pflegehilfe
- § 5 Abs. 2 Pflegeberufegesetz: Pflege im Sinne dieses Gesetzes umfasst präventive, kurative, rehabilitative, palliative und sozialpflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung, Wiedererlangung oder Verbesserung der physischen und psychischen Situation der zu pflegenden Menschen, ihre Beratung sowie ihre Begleitung in allen Lebensphasen und die Begleitung Sterbender. Sie erfolgt entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse auf Grundlage einer professionellen Ethik. Sie berücksichtigt die konkrete Lebenssituation, den sozialen, kulturellen und religiösen Hintergrund, die sexuelle Orientierung sowie die Lebensphase der zu pflegenden Menschen. Sie unterstützt die Selbstständigkeit der zu pflegenden Menschen und achtet deren Recht auf Selbstbestimmung.
Was versteht man unter „häuslicher Pflegehilfe“?
§ 36 Abs. 1 S. 1 SGB XI: Körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung
Was versteht man unter einer „Pflegeperson?“
§ 19 SGB XI: Pflegepersonen im Sinne des SGB XI sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen.
Welche Rechtsform haben die Krankenkassen?
§ 4 Abs. 1 SGB V:
Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.
Welche Rechtsform haben die Krankenkassen?
§ 4 Abs. 1 SGB V:
Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.
