Patologia Valvolare Flashcards
Posizione tricuspide
Più apicale rispetto alle altre valvole e anteriore
Caratteristiche qualitative tricuspide
Lembi sottili, traslucidi, più difficili da visualizzare e riparare,
Il lembo anteriore è il più lungo, il settale più corto
Perchè importante valutare anello tricuspidale?
Perchè condiziona la prognosi di molte patologie
Frequenza e sedi della stenosi aortica
70% valvolare
25-30% sottovalvolare
Più raramente sovravalvolare
Esempi di stenosi aortica sopravalvolare
Restringimento a clessidra
Ipoplasia aorta ascendente
Cercine fibroso primo tratto aorta ascendente
Esempi stenosi sottovalvolare
A tunnel
Con membrana sotto la valvola
Patologie valvolari che portano a stenosi aortica
Valvola bi o monocuspide
Calcificazioni
Malattia reumatica
Degenerazione senile
Patogenesi aortica bicuspide
Valvola con apertura ellittica con margini spessi che si chiudono male e che causano passaggio di flusso turbolento, questo porta a degenerazione dei lembi sclerocalcifica
FDR bicuspidia
Sesso maschile
Età
Ipertensione
Diabete
Fumo
Conseguenze resistenza all’efflusso stenosi aortica
Di norma la stessa quantità di sangue che passa in v mitrale deve passare anche in quella aortica, ma se questa è ristretta il flusso è accelerato e perciò si genera un gradiente di velocità che aumenta al peggiorare della stenosi. Il ventricolo si rimodella con ipertrofia concentrica in risposta al sovraccarico pressorio
eo stenosi aortica
Palpazione:
Si valutano fremiti(flusso turbolento) e itto (prolungato per svuotamento ventricolare lento)
Auscultazione:
Soffio a diamante in tutta la sistole, può essere aspro o musicale irradiato all’apice con la tipica dissociazione di Gallavardin
Nei casi più gravi si sente IV tono derivato dalla tensione improvvisa dei lembi mitralici successiva alla rapida e forte contrazione atriale
Si sente anche sdoppiamento II tono in espirazione per ritardo della chiusura della valvola aortica, durante l’inspirazione invece si chiude insieme alla polmonare (tono unico)
Polso : piccolo e tardo
Triade sintomi stenosi aortica
Dispnea
Angina pectoris
Sincope
Diagnosi stenosi aortica
Rx poco utile
Ecocardio
Trattamento stenosi aortica
Sostituzione valvolare non chirurgica percutanea
Chirurgia tradizionale
Cause principali insufficienza aortica
Patologia dei lembi
Patologia della parete della radice aortica
Patologia primitiva dei lembi valvolari aortici
Retrazione, perforazione, prolasso
Malattia reumatica
Endocardite
Patologia radice aortica
Alterazioni dell’anulus, dei seni di valsalva etc
Può essere idiopatica,
Artrite reumatoide
Sindrome di Marfan
Spondilite anchilosante
Classificazione anatomofunzionale insufficienza aortica
Tipo I (dilatazione della radice aortica:
-rimodellamento senotubulare
-anulus dilatato
-seni di valsalva dilatati
-perforazione lembi
Tipo II (prolasso)
-prolasso completo
-parziale
-flail (ribaltato)
Tipo III (degenerazione sclero calcifica)
Differenza fisiopatologia insuff aortica in forma acuta e cronica
Acuta:
Rigurgito massivo con aumento di pressione repentino nel vsx, calo gittata e edema polmonare acuto
Cronico:
Progressivo sovraccarico di volume diastolico nel vsx con rimodellamento cardiaco e ipertrofia eccentrica, verso lo scompenso sistolico
EO insufficienza aortica palpazione e ispezione
Ampio differenziale tra pressione sistolica e diastolica
All’ispezione il paziente se iperestende il collo, si può apprezzare la danza delle carotidi.
Il polso è ampio e celere (polso di Corrigan, collassante, a martello idraulico –sono tutti “sinonimi”-)
Ci sono vari altri segni come:
Il segno di Musset: oscillazioni del capo sincrone con il battito cardiaco;
Segno di Traube: toni sistolici e diastolici udibili a livello delle arterie femorali;
Segno di Muller: pulsazioni sistoliche dell’ugola;
Segno di Quincke: pulsatilità dei capillari del letto ungueale.
Palpazione:
Itto diffuso per cardiomegalia, ieperdinamico e spostato in basso a sx
Fremiti nel giugulo e carotidi
EO insufficienza aortica auscultazione
I soffi saranno presenti durante la diastole, iniziano con la chiusura della valvola aortica, sono ad alta frequenza e si percepiscono bene a livello del focolaio aortico, talvolta sono musicali e vanno tendenzialmente in decrescendo. La durata correla con la gravità; più sarà grave l’insufficienza meno il soffio durerà, questo perché con il peggiorare della pato-logia le pressioni tra ventricolo e aorta tenderanno ad equipararsi.
Possono essere auscultati a livello del focolaio aortico, ma anche a livello del 3 e 4 spazio intercostale sull’emiclaveare sinistra. Il soffio si irradia verso l’apice del ventricolo sinistro e si percepisce meglio se si chiede al paziente di inclinarsi in avanti e invitandolo a compiere un’espirazione forzata e una successiva apnea post espiratoria.
Al soffio diastolico si associa anche un soffio sistolico eiettivo, questo perché abbiamo un aumento della gittata sistolica legata all’ipertrofia. Si viene quindi a configurare una stenosi aortica relativa, che genererà un soffio sistolico a diamante dovuto al fatto che la val-vola, nonostante sia di normali dimensioni e non sia stenotica, risulta comunque inadeguata per far fronte all’importante aumento della gitata sistolica.
Si può auscultare anche un terzo tono in caso di insufficienza aortica grave, a livello della punta cadiaca, dovuto al riempimento rapido del ventricolo sinistro.
Sempre a livello della punta è anche auscultabile il soffio di Austin-Flint, un rumore a bassa frequenza, mesotelediastolico, legato al fatto che il ventricolo sinistro tende a riempirsi molto rapidamente e già a metà della diastole, la valvola mitrale comincia a chiudersi (quando il sangue sta ancora passando dall’atrio al ventricolo). È proprio la mitrale semichiusa a causare questo soffio.
sintomi insufficienza aortica
Anche in questo caso nelle forme croniche i sintomi sono tardivi, insorgono gradualmente e sono as-senti per molti anni. I primi sintomi sono l’astenia, l’affaticabilità e la dispnea. Nelle forme più avan-zate si passa all’ortopnea, la dispnea parossistica notturna, edema polmonare e poi l’angina pectoris.
L’angina in questo caso non è causata dalla stenosi di un vaso coronarico, ma è causata dal circolo i-perdinamico, viene infatti definita angina emodinamica.
Le coronarie fisiologicamente si perfondono durante la diastole, ma durante questa fase, in caso di in-sufficienza aortica, la colonna di sangue che attraversa in senso opposto l’aorta impedisce che il san-gue possa defluire nelle coronarie, scatenando così l’insorgenza dell’angina emodinamica.
terapia insufficienza aortica
La terapia medica con diuretici e vasodilatatori è utile per prendere tempo nella patologia acuta, ancor più se si aggiungono anche farmaci inotropi.
La terapia chirurgica prevede la riparazione valvolare o la sostituzione valvolare.
cause stenosi mitrale
- MALATTIA REUMATICA
Patologie congenite - Stenosi mitralica da carcinoide
- Malattie autoimmuni: LES e artrite reumatoide.
- Mitrale a paracadute: anomalia congenita caratterizzata dalla presenza di un singolo muscolo papillare; ciò significa che ma valvola è connessa ad un solo muscolo papillare e quindi assume un caratteristico ‘a paracadute’.
- Tumori atriali: come i mixomi, che sono tumori benigni che si localizzano in genere nel setto interatriale, a volte molto voluminosi, che possono infiltrare il tratto di efflusso del ventricolo sinistro e quindi creare una stenosi mitrale.
- Trombi di grosse dimensioni
- Calcificazione dell’anello valvolare
Fisiopatologia della stenosi mitralica
Come nelle altre valvulopatie, il cuore tende ad adattarsi alla patologia valvolare e quindi in questi pazienti succede che la riduzione dell’orifizio mitralico porta a una riduzione del flusso durante la diastole con una riduzione della gittata cardiaca, quindi i sintomi che avremo in questi pazienti saranno l’astenia e l’affaticabilità. Contemporaneamente, la riduzione dell’orifizio mitralico, determina un aumento progressivo delle pressioni nell’ atrio per tentare di mantenere il riempimento del ventricolo sinistro (l’atrio cerca di spingere il sangue verso il ventricolo sinistro ma troverà un’ostruzione da parte della valvola) e quindi progressivamente le pressioni all’interno dell’atrio sinistro saliranno e da lì si scaricheranno sul circolo polmonare che tenderà poi ad alterarsi, e poi dal circolo polmonare si scaricheranno anche al cuore destro.
esiti a livello cardiaco, polmonare, tricuspidale della stenosi mitralica
cuore: atrio sx dilatato e ipertrofico che scarica le pressioni sul polmone, possibile fibrillazione atriale con tromboembolismo
polmone: Avremo la comparsa di una ipertensione arteriosa polmonare; inoltre, avremo tutta una serie di alterazioni della microcircolazione polmonare, che riguardano l’ipertrofia dell’intima e della media dei vasi polmonari con un aumento delle resistenze vascolari polmonari che all’inizio saranno temporanee però man mano che va avanti la patologia si cronicizzeranno, causando dei danni permanenti a livello dei vasi polmonari. Sul cuore destro avremo una conseguente dilatazione del ventricolo destro (perché aumenta il post-carico a causa delle resistenze vascolari polmonari), si avrà anche una dilatazione dell’arteria polmonare, avremo un rigurgito della valvola polmonare e infine un rigurgito della valvola tricuspide.
tricuspide: Avremo un rigurgito tricuspidario secondario alla dilatazione del ventricolo destro e anche
l’atrio destro tenderà ovviamente a dilatarsi per un sovraccarico di volume e si andrà incontro a uno scompenso cardiaco destro.
EO stenosi mitralica
o Polso arterioso normale o piccolo. Questo perché abbiamo già detto che il ventricolo sinistro è protetto dalla valvulopatia.
o Alla palpazione avremo l’itto del ventricolo sinistro non reperibile: perché il ventricolo è piccolo e non dà segni di sé.
o Potremo sentire un fremito diastolico legato alla stenosi mitralica palpabile in decubito laterale sinistro.
o Nel caso di ipertensione polmonare possiamo sentire un rinforzo del secondo tono legato alla chiusura della valvola polmonare.
o All’ auscultazione al focolaio della punta sentiamo, se il paziente è in decubito laterale sinistro, un soffio diastolico tipico della stenosi mitralica ma anche un primo tono accentuato e vibrato che si chiama schiocco dell’apertura della valvola mitrale proprio perché la valvola mitrale sarà rigida e quindi il rumore che fa quando si apre sarà netto. Il soffio che sentiamo viene definito
rullio diastolico perché è un soffio a bassa frequenza con aspetto tipico (vedi immagine): una prima fase che tende progressivamente a decrescere (data dal riempimento rapido del ventricolo sinistro) e alla fine un rinforzo pre-sistolico (questo è dovuto alla contrazione atriale. Questa componente ovviamente viene a mancare in
presenza di fibrillazione atriale in cui non abbiamo più la componente atriale).
ecg stenosi mitralica
L’ingrandimento atriale sinistro si può notare come un’onda P di maggiore durata che in genere ha una doppia gobba e questo perché avremo un aumento del tempo di depolarizzazione dell’atrio a causa delle sue aumentate dimensioni e anche i vettori di depolarizzazione saranno sfasati nel tempo (normalmente i vettori di depolarizzazione dei ventricoli e degli altri si sovrappongono e l’onda P è singola). Nelle fasi più avanzate potremo inoltre riscontrare i segni dell’ipertrofia ventricolare destra che sono dati dall’aumento dei voltaggi nelle precordiali destre oppure onde S nelle derivazioni D1 e D5 marcate. Spesso, inoltre, abbiamo la presenza di battiti ectopici sopraventricolari, ma sopratutto extrasistoli.
prolasso della mitrale auscultazione
click mesosistolico seguito da soffio mesotelesistolico,
in alcuni casi c’è soffio senza click o click senza soffio
si sente meglio quando il pz è piegato in avanti perchè si aumenta il ritorno venoso e quindi anche il precarico
