Patologia Valvolare

Question 1

Posizione tricuspide

Answer 1

Più apicale rispetto alle altre valvole e anteriore

Question 2

Caratteristiche qualitative tricuspide

Answer 2

Lembi sottili, traslucidi, più difficili da visualizzare e riparare,
Il lembo anteriore è il più lungo, il settale più corto

Question 3

Perchè importante valutare anello tricuspidale?

Answer 3

Perchè condiziona la prognosi di molte patologie

Question 4

Frequenza e sedi della stenosi aortica

Answer 4

70% valvolare
25-30% sottovalvolare
Più raramente sovravalvolare

Question 5

Esempi di stenosi aortica sopravalvolare

Answer 5

Restringimento a clessidra
Ipoplasia aorta ascendente
Cercine fibroso primo tratto aorta ascendente

Question 6

Esempi stenosi sottovalvolare

Answer 6

A tunnel
Con membrana sotto la valvola

Question 7

Patologie valvolari che portano a stenosi aortica

Answer 7

Valvola bi o monocuspide
Calcificazioni
Malattia reumatica
Degenerazione senile

Question 8

Patogenesi aortica bicuspide

Answer 8

Valvola con apertura ellittica con margini spessi che si chiudono male e che causano passaggio di flusso turbolento, questo porta a degenerazione dei lembi sclerocalcifica

Question 9

FDR bicuspidia

Answer 9

Sesso maschile
Età
Ipertensione
Diabete
Fumo

Question 10

Conseguenze resistenza all’efflusso stenosi aortica

Answer 10

Di norma la stessa quantità di sangue che passa in v mitrale deve passare anche in quella aortica, ma se questa è ristretta il flusso è accelerato e perciò si genera un gradiente di velocità che aumenta al peggiorare della stenosi. Il ventricolo si rimodella con ipertrofia concentrica in risposta al sovraccarico pressorio

Question 11

eo stenosi aortica

Answer 11

Palpazione:
Si valutano fremiti(flusso turbolento) e itto (prolungato per svuotamento ventricolare lento)
Auscultazione:
Soffio a diamante in tutta la sistole, può essere aspro o musicale irradiato all’apice con la tipica dissociazione di Gallavardin
Nei casi più gravi si sente IV tono derivato dalla tensione improvvisa dei lembi mitralici successiva alla rapida e forte contrazione atriale
Si sente anche sdoppiamento II tono in espirazione per ritardo della chiusura della valvola aortica, durante l’inspirazione invece si chiude insieme alla polmonare (tono unico)

Polso : piccolo e tardo

Question 12

Triade sintomi stenosi aortica

Answer 12

Dispnea
Angina pectoris
Sincope

Question 13

Diagnosi stenosi aortica

Answer 13

Rx poco utile
Ecocardio

Question 14

Trattamento stenosi aortica

Answer 14

Sostituzione valvolare non chirurgica percutanea
Chirurgia tradizionale

Question 15

Cause principali insufficienza aortica

Answer 15

Patologia dei lembi
Patologia della parete della radice aortica

Question 16

Patologia primitiva dei lembi valvolari aortici

Answer 16

Retrazione, perforazione, prolasso
Malattia reumatica
Endocardite

Question 17

Patologia radice aortica

Answer 17

Alterazioni dell’anulus, dei seni di valsalva etc
Può essere idiopatica,
Artrite reumatoide
Sindrome di Marfan
Spondilite anchilosante

Question 18

Classificazione anatomofunzionale insufficienza aortica

Answer 18

Tipo I (dilatazione della radice aortica:
-rimodellamento senotubulare
-anulus dilatato
-seni di valsalva dilatati
-perforazione lembi

Tipo II (prolasso)
-prolasso completo
-parziale
-flail (ribaltato)

Tipo III (degenerazione sclero calcifica)

Question 19

Differenza fisiopatologia insuff aortica in forma acuta e cronica

Answer 19

Acuta:
Rigurgito massivo con aumento di pressione repentino nel vsx, calo gittata e edema polmonare acuto

Cronico:
Progressivo sovraccarico di volume diastolico nel vsx con rimodellamento cardiaco e ipertrofia eccentrica, verso lo scompenso sistolico

Question 20

EO insufficienza aortica palpazione e ispezione

Answer 20

Ampio differenziale tra pressione sistolica e diastolica

All’ispezione il paziente se iperestende il collo, si può apprezzare la danza delle carotidi.
Il polso è ampio e celere (polso di Corrigan, collassante, a martello idraulico –sono tutti “sinonimi”-)
Ci sono vari altri segni come:
 Il segno di Musset: oscillazioni del capo sincrone con il battito cardiaco;
 Segno di Traube: toni sistolici e diastolici udibili a livello delle arterie femorali;
 Segno di Muller: pulsazioni sistoliche dell’ugola;
 Segno di Quincke: pulsatilità dei capillari del letto ungueale.

Palpazione:
Itto diffuso per cardiomegalia, ieperdinamico e spostato in basso a sx

Fremiti nel giugulo e carotidi

Question 21

EO insufficienza aortica auscultazione

Answer 21

I soffi saranno presenti durante la diastole, iniziano con la chiusura della valvola aortica, sono ad alta frequenza e si percepiscono bene a livello del focolaio aortico, talvolta sono musicali e vanno tendenzialmente in decrescendo. La durata correla con la gravità; più sarà grave l’insufficienza meno il soffio durerà, questo perché con il peggiorare della pato-logia le pressioni tra ventricolo e aorta tenderanno ad equipararsi.
Possono essere auscultati a livello del focolaio aortico, ma anche a livello del 3 e 4 spazio intercostale sull’emiclaveare sinistra. Il soffio si irradia verso l’apice del ventricolo sinistro e si percepisce meglio se si chiede al paziente di inclinarsi in avanti e invitandolo a compiere un’espirazione forzata e una successiva apnea post espiratoria.
Al soffio diastolico si associa anche un soffio sistolico eiettivo, questo perché abbiamo un aumento della gittata sistolica legata all’ipertrofia. Si viene quindi a configurare una stenosi aortica relativa, che genererà un soffio sistolico a diamante dovuto al fatto che la val-vola, nonostante sia di normali dimensioni e non sia stenotica, risulta comunque inadeguata per far fronte all’importante aumento della gitata sistolica.
Si può auscultare anche un terzo tono in caso di insufficienza aortica grave, a livello della punta cadiaca, dovuto al riempimento rapido del ventricolo sinistro.
Sempre a livello della punta è anche auscultabile il soffio di Austin-Flint, un rumore a bassa frequenza, mesotelediastolico, legato al fatto che il ventricolo sinistro tende a riempirsi molto rapidamente e già a metà della diastole, la valvola mitrale comincia a chiudersi (quando il sangue sta ancora passando dall’atrio al ventricolo). È proprio la mitrale semichiusa a causare questo soffio.

Question 22

sintomi insufficienza aortica

Answer 22

Anche in questo caso nelle forme croniche i sintomi sono tardivi, insorgono gradualmente e sono as-senti per molti anni. I primi sintomi sono l’astenia, l’affaticabilità e la dispnea. Nelle forme più avan-zate si passa all’ortopnea, la dispnea parossistica notturna, edema polmonare e poi l’angina pectoris.
L’angina in questo caso non è causata dalla stenosi di un vaso coronarico, ma è causata dal circolo i-perdinamico, viene infatti definita angina emodinamica.
Le coronarie fisiologicamente si perfondono durante la diastole, ma durante questa fase, in caso di in-sufficienza aortica, la colonna di sangue che attraversa in senso opposto l’aorta impedisce che il san-gue possa defluire nelle coronarie, scatenando così l’insorgenza dell’angina emodinamica.

Question 23

terapia insufficienza aortica

Answer 23

La terapia medica con diuretici e vasodilatatori è utile per prendere tempo nella patologia acuta, ancor più se si aggiungono anche farmaci inotropi.
La terapia chirurgica prevede la riparazione valvolare o la sostituzione valvolare.

Question 24

cause stenosi mitrale

Answer 24

• MALATTIA REUMATICA
  Patologie congenite
• Stenosi mitralica da carcinoide
• Malattie autoimmuni: LES e artrite reumatoide.
• Mitrale a paracadute: anomalia congenita caratterizzata dalla presenza di un singolo muscolo papillare; ciò significa che ma valvola è connessa ad un solo muscolo papillare e quindi assume un caratteristico ‘a paracadute’.
• Tumori atriali: come i mixomi, che sono tumori benigni che si localizzano in genere nel setto interatriale, a volte molto voluminosi, che possono infiltrare il tratto di efflusso del ventricolo sinistro e quindi creare una stenosi mitrale.
• Trombi di grosse dimensioni
• Calcificazione dell’anello valvolare

Question 25

Fisiopatologia della stenosi mitralica

Answer 25

Come nelle altre valvulopatie, il cuore tende ad adattarsi alla patologia valvolare e quindi in questi pazienti succede che la riduzione dell’orifizio mitralico porta a una riduzione del flusso durante la diastole con una riduzione della gittata cardiaca, quindi i sintomi che avremo in questi pazienti saranno l’astenia e l’affaticabilità. Contemporaneamente, la riduzione dell’orifizio mitralico, determina un aumento progressivo delle pressioni nell’ atrio per tentare di mantenere il riempimento del ventricolo sinistro (l’atrio cerca di spingere il sangue verso il ventricolo sinistro ma troverà un’ostruzione da parte della valvola) e quindi progressivamente le pressioni all’interno dell’atrio sinistro saliranno e da lì si scaricheranno sul circolo polmonare che tenderà poi ad alterarsi, e poi dal circolo polmonare si scaricheranno anche al cuore destro.

Question 26

esiti a livello cardiaco, polmonare, tricuspidale della stenosi mitralica

Answer 26

cuore: atrio sx dilatato e ipertrofico che scarica le pressioni sul polmone, possibile fibrillazione atriale con tromboembolismo

polmone: Avremo la comparsa di una ipertensione arteriosa polmonare; inoltre, avremo tutta una serie di alterazioni della microcircolazione polmonare, che riguardano l’ipertrofia dell’intima e della media dei vasi polmonari con un aumento delle resistenze vascolari polmonari che all’inizio saranno temporanee però man mano che va avanti la patologia si cronicizzeranno, causando dei danni permanenti a livello dei vasi polmonari. Sul cuore destro avremo una conseguente dilatazione del ventricolo destro (perché aumenta il post-carico a causa delle resistenze vascolari polmonari), si avrà anche una dilatazione dell’arteria polmonare, avremo un rigurgito della valvola polmonare e infine un rigurgito della valvola tricuspide.

tricuspide: Avremo un rigurgito tricuspidario secondario alla dilatazione del ventricolo destro e anche
l’atrio destro tenderà ovviamente a dilatarsi per un sovraccarico di volume e si andrà incontro a uno scompenso cardiaco destro.

Question 27

EO stenosi mitralica

Answer 27

o Polso arterioso normale o piccolo. Questo perché abbiamo già detto che il ventricolo sinistro è protetto dalla valvulopatia.
o Alla palpazione avremo l’itto del ventricolo sinistro non reperibile: perché il ventricolo è piccolo e non dà segni di sé.
o Potremo sentire un fremito diastolico legato alla stenosi mitralica palpabile in decubito laterale sinistro.
o Nel caso di ipertensione polmonare possiamo sentire un rinforzo del secondo tono legato alla chiusura della valvola polmonare.
o All’ auscultazione al focolaio della punta sentiamo, se il paziente è in decubito laterale sinistro, un soffio diastolico tipico della stenosi mitralica ma anche un primo tono accentuato e vibrato che si chiama schiocco dell’apertura della valvola mitrale proprio perché la valvola mitrale sarà rigida e quindi il rumore che fa quando si apre sarà netto. Il soffio che sentiamo viene definito
rullio diastolico perché è un soffio a bassa frequenza con aspetto tipico (vedi immagine): una prima fase che tende progressivamente a decrescere (data dal riempimento rapido del ventricolo sinistro) e alla fine un rinforzo pre-sistolico (questo è dovuto alla contrazione atriale. Questa componente ovviamente viene a mancare in
presenza di fibrillazione atriale in cui non abbiamo più la componente atriale).

Question 28

ecg stenosi mitralica

Answer 28

L’ingrandimento atriale sinistro si può notare come un’onda P di maggiore durata che in genere ha una doppia gobba e questo perché avremo un aumento del tempo di depolarizzazione dell’atrio a causa delle sue aumentate dimensioni e anche i vettori di depolarizzazione saranno sfasati nel tempo (normalmente i vettori di depolarizzazione dei ventricoli e degli altri si sovrappongono e l’onda P è singola). Nelle fasi più avanzate potremo inoltre riscontrare i segni dell’ipertrofia ventricolare destra che sono dati dall’aumento dei voltaggi nelle precordiali destre oppure onde S nelle derivazioni D1 e D5 marcate. Spesso, inoltre, abbiamo la presenza di battiti ectopici sopraventricolari, ma sopratutto extrasistoli.

Question 29

prolasso della mitrale auscultazione

Answer 29

click mesosistolico seguito da soffio mesotelesistolico,
in alcuni casi c’è soffio senza click o click senza soffio

si sente meglio quando il pz è piegato in avanti perchè si aumenta il ritorno venoso e quindi anche il precarico