Pathologies traumatiques des tissus mous du genou

Question 1

Quelles sont les 3 incidences demandées lors d’une radiologie du genou?

Answer 1

Pour tout trauma au genou, des radiographies sont généralement demandées de routine à l’urgence, afin d’éliminer une fracture.

• Une radiographie antéro-postérieure (AP)
• Une incidence latérale permettra d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe, ainsi que la hauteur de la patella (rotule).
• Une incidence infrapatellaire permettra de mieux apprécier s’il y a arthrose au niveau patello-fémoral, subluxation au niveau de la patella ou une lésion ostéochondrale.

* Un examen radiologique préliminaire sans examen physique peut être fait afin d’éliminer une fracture, évitant de mettre le patient à rude épreuve en examinant son genou en présence d’une fracture. *

Question 2

Qu’est-ce qu’un genou en varus ou en vagus?

Answer 2

Question 3

Quels sont les 3 grades d’entorse?

Answer 3

Grade I

⇒

Déchirure partielle. Ces entorses se caractérisent à l’examen clinique par une douleur locale avec une absence de laxité.

Grade II

⇒

Déchirure importante. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante.

Grade III

⇒

Déchirure complète. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité importante.

Question 4

Nommer 3 atteintes des tissus mous du genou

Answer 4

• Déchirure méniscale
• Déchirure ligamentaire (LCA, LCP, LCI, CPL et LCE)
• Déchirure du mécanisme extenseur (tendons quadricipital et rotulien)

Question 5

Connaître l’anatomie de base des tissus mous du genou

Answer 5

Question 6

Quel est le rôle des ménisques du genou?

Answer 6

Le ménisque a pour fonction d’absorber les impacts, de stabiliser et de transmettre uniformément les forces de tension au niveau du genou

Question 7

Quelle est la prévalence des déchirures méniscales?

Answer 7

• Les déchirures méniscales sont les blessures du genou les plus fréquentes du genou.
• Le ménisque interne est déchiré 3x plus souvent que le ménisque externe (déchirure dégénérative).

Question 8

Quelles sont les causes de déchirure du ménisque?

Answer 8

• Les déchirures dégénératives apparaissent chez les patients > 40-60 ans suite à un traumatisme léger. La cause de la déchirure dans ce cas-ci est la mauvaise qualité des tissus du ménisque.
• Lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne. Cette mobilité est nécessaire à la flexion complète du genou. Les déchirures traumatiques de ménisque sont fréquentes chez les jeunes patients sportifs.

Question 9

Décrire l’anatomie des ménisques du genou

Answer 9

Les ménisques sont en formes semi-lunaires au pourtour de la surface articulaire du genou.

Le ménisque médial a une forme semi-lunaire plus prononcée que le ménisque latéral, qui est plus rond. La périphérie du ménisque médial est attachée à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne. C’est pourquoi le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral.

Le ménisque latéral est également attaché à la capsule articulaire, mais pas de façon aussi organisée qu’en médial. Il n’y a pas de fixation sur le ligament collatéral externe.

Question 10

Décrire l’apport vasculaire des ménisques du genou

Answer 10

Le potentiel de guérison d’un ménisque dépend de son apport vasculaire. La périphérie étant bien vascularisée, elle a de plus grandes chances de guérir que la portion plus centrale. La « zone rouge » est vascularisée. La « zone rouge-blanche » est une zone de transition. La « zone blanche-blanche » est avasculaire; elle est nourrie par le liquide synovial

Question 11

Décrire la microstructure d’un ménisque

Answer 11

Les ménisques sont composés à 70 % de fibres de collagènes (90 % de type 1).

L’autre 30 % est surtout composé de proteoglycans et d’eau, ce qui confère les capacités physiques d’absorption au ménisque.

Les fibres sont orientées de façon circonférentielle en grande majorité et certaines sont perforantes

Question 12

Comment le ménisque absorbe-t-il le poids?

Answer 12

En extension, le ménisque absorbe près 50 % des forces compressives du corps (poids). En flexion (90 degrés), il reçoit près de 85 % de la charge.

Les ménisques occupent 60 % de la surface de contact articulaire au niveau du genou.

Question 13

Quelle est la physiopathologie de la déchirure méniscale?

Answer 13

Le ménisque se déchire lorsqu’il est soumis à une compression trop élevée. Le mécanisme traumatique implique habituellement une force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension ou lorsqu’il y a une force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi.

Question 14

Quelle est la présentation clinique d’une déchirure méniscale?

Answer 14

Les blessures traumatiques arrivent chez les individus plus jeunes et les déchirures dégénératives (traumatisme très léger) chez les patients de > 60 ans.

Les patients peuvent alors se plaindre de douleur, d’oedème, de blocage, d’instabilité et de défilement du genou.

Lors d’un gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme au genou, nous penserons plutôt à une lésion méniscale.

* Exemple clinique : Patient qui a ressenti une vive douleur lors d’une torsion au niveau du genou en jouant au hockey, mais qui a pu continuer à jouer toute la période et a ressenti une douleur à la fin du jeu, présentera probablement un problème méniscal. *

Question 15

Que retrouve-t-on à l’inspection et la palpation du genou lors d’une déchirure méniscale?

Answer 15

Oedème au niveau du genou

Douleur au niveau de la palpation de l’interligne articulaire

Question 16

Nommer 4 tests à effectuer à l’examen physique d’une déchirure méniscale

Answer 16

• McMurray
• Therssaly test

-Test d’Apley

- Test fonctionnel : position accroupie

Question 17

Décrire le test de McMurray

Answer 17

Le patient est couché sur la table d’examen, le genou fléchi

Ménisque médial

⇒

Les doigts sont apposés sur l’interligne articulaire en interne. Par la suite, l’examinateur effectue une rotation externe + extension lente et passive du genou. Le fémur passe ainsi par-dessus la déchirure méniscale en interne. Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.

Ménisque latéral

⇒

La palpation s’effectue au niveau de l’interligne articulaire externe. L’examinateur effectue une rotation interne + extension lente et passive du genou. Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.

* La méthode de McMurray n’est fiable qu’à 30 % selon la littérature et est donc plus ou moins utile en clinique*

Question 18

Décrire le Thessaly test

Answer 18

Le patient est debout, se portant uniquement sur un membre inférieur douloureux avec le genou fléchi à 20 degrés

L’examinateur supporte le patient. Ce dernier effectue des pivots sur le membre portant en rotation externe et interne. Tester le membre sain avant de tester le membre douloureux afin que le patient puisse bien comprendre le test.

Le test est positif s’il y a douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale.

Question 19

Décrire le test d’Apley

Answer 19

Le patient est couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90 degrés

L’examinateur effectue une traction verticale sur la jambe pour « ouvrir » l’articulation du genou. Ensuite, la jambe est poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester (mettre en stress) le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial. Un test est positif lorsqu’il y a une douleur reproductible.

Question 20

Décrire le test fonctionnel pour évaluer la déchirure méniscale

Answer 20

Nous demanderons au patient de se mettre debout et en position accroupie. Lors de cette mise en position accroupie, nous lui demanderons de pointer l’endroit où il a des douleurs, s’il y a lieu.

Nous aurons un test positif si le patient pointe l’interligne interne lorsque nous soupçonnons une lésion méniscale interne lors du test diagnostique. Nous aurons un test fonctionnel positif pour le ménisque externe lorsque le patient pointera l’interligne externe quand nous soupçonnons une lésion méniscale externe.

Question 21

Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une déchirure méniscale?

Answer 21

Une radiographie postéro-antérieure (PA) debout à 45 degrés (vue de Rosemberg) afin de bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe peut être demandée. Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position. Les changements dégénératifs précoces seront notés lors de cet examen radiologique et permettront de poser un diagnostic de chondropathie (arthrose légère) plutôt que de lésion méniscale chez ce type de patient. Permets de mieux apprécier l’arthrose en postérieur.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être demandée dans le contexte de douleur au genou chronique chez qui vous suspectez une pathologie méniscale à l’histoire et l’examen physique. Plusieurs patients peuvent en effet avoir des lésions méniscales sans aucun symptôme, et il n’y a pas d’intervention à faire pour eux (examen donc inutile). Selon les études, la sensibilité de l’IRM test varie de 62 à 100%, la spécificité de 53 à 100% et la valeur prédictive positive de 59 à 99 %.

L’utilisation de l’IRM en traumatisme aiguë reste controversée puisque l’examen est affecté par l’inflammation secondaire au traumatisme. Par contre, l’IRM reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées. Il peut donc être fait 4 semaines suite à une blessure

* Des kystes au ménisque sont rares, mais possibles. On peut voir les mêmes lésions tant au niveau des ménisques externes qu’en interne. *

Question 22

Quel est le principe de traitement d’une déchirure méniscale?

Answer 22

Les patients âgés entre 40-60 ans ont généralement une blessure dégénérative, suite à un trauma léger de la vie de tous les jours. La douleur associée diminue généralement en 4-6 semaines. La décision d’adresser chirurgicalement cette pathologie dépend de chaque patient.

Lorsque vous êtes en présence d’une lésion méniscale, votre conduite ultérieure sera déterminée par la validité de votre test 2 pour 1, c’est-à-dire un test fonctionnel (accroupissement) et diagnostique (Apley).

Si votre patient présente une douleur au niveau de l’interligne interne lors du test fonctionnel et du test diagnostique, vous êtes en présence d’une lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison. À ce moment-là, nous recommanderons l’IRM pour planifier une intervention chirurgicale. 11

Si le patient présente une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test diagnostique et que lors du test fonctionnel, il effectue une position accroupie sans douleur, le patient présentera donc une lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle. Nous recommandons donc à ce moment, au patient, de faire un traitement conservateur avec anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne.

Si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 2 ou 3 mois suivants, il y aura lieu de consulter pour considérer une IRM.

Lorsque votre diagnostic et le test fonctionnel sont négatifs pour une lésion méniscale, considérez que votre diagnostic présomptif de lésion méniscale est erroné et ne procédez surtout pas à une IRM. Vous devez faire un nouvel examen pour bien mettre en cause le véritable problème chez ce patient.

En l’absence de symptomatologie franche (blocage, douleur, instabilité, oedème), les déchirures de ménisques peuvent être traitées de façon conservatrice (Tylenol, AINS, physiothérapie). Même si vous obtenez un résultat positif pour déchirure méniscale à l’IRM chez un patient asymptomatique, ce dernier n’est pas amendable à une chirurgie.

Les patients chez qui une déchirure cause des symptômes mécaniques, chez qui le traitement conservateur s’avère inefficace et chez qui il y a une atteinte combinée du LCA peuvent se mériter une chirurgie.

Question 23

Quels sont les 3 traitements chirurgicaux possibles lors d’une déchirure méniscale?

Answer 23

• Arthroscopie du genou
• Méniscectomie partielle par arthroscopie
• Réparation de ménisque

Question 24

Décrire l’arthroscopie du genou

Answer 24

Ceci est un geste diagnostique et non thérapeutique.

Grossièrement, il s’agit de gonfler le genou avec du salin et d’aller observer les structures anatomiques du genou (ménisques, condyles fémoraux, plateau tibial) par caméra. Il faut garder en tête que l’arthrose est la cause de douleur la plus fréquente de douleur au genou chez les patients de > 50 ans.

Indication chirurgicale : pour les patients d’âge moyen (40-60), chez qui une lésion méniscale est incertaine

Question 25

Décrire la ménisectomie partielle par arthroscopie

Answer 25

Il s’agit d’aller enlever le ménisque déchiré par chirurgie. Le but de cette technique est de diminuer la douleur et le blocage, mais n’a aucun impact sur le développement de changements dégénératifs au niveau du genou opéré (arthrose). On peut d’ailleurs voir ces changements à la radiographie aussi rapidement que 4.5 ans en post-opératoire. Souvent utilisée pour les déchirures qui ne peuvent être réparées (déchirure dans une zone moins bien vascularisée). o Indications chirurgicales : déchirures complexes, dégénératives ou centrales dans une zone non vascularisée. Genou bloqué. **\* Il y a un une augmentation du risque d’arthrose après déchirure méniscale ET méniscectomie (le ménisque ne remplit pas sa fonction dans les deux cas). Le but d’une méniscectomie est d’améliorer les symptômes du patient. \***

Question 26

Décrire une chiruirgie de réparation de ménisque

Answer 26

Le but de cette technique est de redonner la fonction au ménisque et de prévenir le développement d’arthrose post-traumatique au niveau du genou. Plusieurs techniques existent, mais le standard étalon (gold standard) est une réparation avec des points verticaux matelassés par arthroscopie. Les meilleurs résultats sont présents lorsque la réparation est faite conjointement avec la réparation de LCA (90% de succès). Il y a 60 % de succès lorsque le LCA est intact et 30 % de succès lorsque le LCA est déficient. Une réparation ne devrait pas être faite dans une zone non vascularisée ou suite à une déchirure dégénérative. Il faut aussi que le patient soit prêt à renoncer aux activités physiques pour 4-6 mois et qu’il soit compliant à un programme de physiothérapie. Indications chirurgicales : pour les déchirures simples (longitudinales, radiales) traumatiques dans la zone circonférentielle « rouge-rouge », surtout chez les jeunes patients (\<40-50 ans). Genou bloqué.

Question 27

Résumer la prise en charge d'une lésion méniscale

Answer 27

Question 28

Quelle est la prévalence de la rupture du LCA?

Answer 28

La rupture du LCA est la blessure la plus commune nécessitant réparation avec tendon. Fréquent chez les athlètes. - Aux États-Unis, il y a 100 000 à 200 000 déchirures de LCA par année. 75 % de ces lésions résultent d’un traumatisme sans contact. - La rupture du ligament croisé antérieur est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (les femmes ont des plus petits ligaments et sont physiologiquement plus laxes). - Une rupture de LCA est beaucoup plus fréquente qu’une rupture de ligament croisé postérieur (LCP).

Question 29

Qu'est-ce que la triade malheureuse?

Answer 29

Le traumatisme impliqué pour cette triade est une force excessive en valgus. La triade est définie par ⇒ 1) Une déchirure du ménisque médial 2) Une déchirure du ligament collatéral médial 3) Une déchirure du LCA

Question 30

Connaître l'anatomie fonctionnelle du LCA

Answer 30

Le LCA provient du mur interne du condyle fémoral latéral et s’insère en antéromédial et postérolatéral de l’éminence intercondylienne. Il est responsable de 85% de la stabilité en translation antérieure du tibia. Il agit comme stabilisateur secondaire des forces du genou en rotation et en valgus/varus. Chez l’adulte, la longueur moyenne du LCA est 33 mm et la largeur moyenne est 11 mm. Le LCA est composé de 2 faisceaux ⇒ - Antéromédial tendu en flexion; empêche les mouvements de translation en antérieur Postérolatéral tendu en extension; empêche les mouvements de torsion 90 % du LCA est composé de fibre de collagène de type 1. Il est le stabilisateur primaire de la translation antérieure du tibia. Il a aussi rôle limité dans les mouvements de valgus et de varus du genou.

Question 31

Nommer 3 mécanismes possibles de déchirure du LCA

Answer 31

**Hyperflexion avec contraction du quadriceps** ⇒ - Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée - Situation clinique : décélération rapide avec changement de direction au basketball ou football. **Hyperextension** ⇒ - Le patient atterrit sur le membre inférieur suite à une réception de saut unipodale. Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée. - Situation clinique : rebond au basketball ou bloc au volley-ball. **Flexion, valgus et rotation externe** **⇒** - Le genou est stressé en rotation externe, en valgus et en flexion (« plant and turn ») - Situation clinique : Le classique est un patient dont un ski est resté pris dans la neige. Le patient qui fait une chute en ski et tout de suite après sa chute se relève ensuite retombe en ressentant son genou mou sous lui-même, ne pouvant continuer de descendre la piste, représente un traumatisme ligamentaire majeur au niveau du genou soit probablement une atteinte du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur.

Question 32

Quelle est la présentation clinique d'une déchirure du LCA?

Answer 32

Souvent associé à un **« pop » audible** ainsi qu’une hémarthrose (présente chez 70 % des patients). L’hémarthrose survient dans les 3-4h post-blessure. La rupture de LCA survient surtout avec des mécanismes sans contact direct. Lorsqu’il s’agit d’un trauma avec contact direct, un « pop » audible est plutôt associé avec une déchirure d’un ligament collatéral, une déchirure de ménisque ou une fracture. \* À noter que la rupture de LCA est associée jusqu’à 75 % avec une déchirure méniscale, le plus souvent le ménisque externe. \*

Question 33

Que retrouve-t-on à l'examen physique général du genou lors d'une déchirure du LCA?

Answer 33

Pour le LCA, l’examen physique permet généralement de diagnostiquer la pathologie. L’examen du côté sain en premier est essentiel : il permet d’apprécier la laxité naturelle de la personne. - Inspection : Ecchymose, oedème. - Palpation : Sensible au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale. - Amplitude articulaire : La flexion et l’extension du genou peuvent être testées. Par contre, la plupart des patients auront trop de douleur et d’oedème pour être évalués correctement en aigu.

Question 34

Nommer 7 tests à effectuer à l'examen physique d'une déchirure du LCA

Answer 34

**- Test de Lachman** - Tiroir antérieur - Pivot-shift test - Tiroir postérieur - Stress en valgus - Stress en varus (voir déchirure ligament collatéral externe) - Dial test

Question 35

Décrire le test de Lachman

Answer 35

Le test le plus sensible est le Lachman (très important de maîtriser ce test pour pratique future). Sensibilité de 85% et spécificité de 94%. Genou à 30 degrés de flexion. Hanche à 15 degrés de flexion. Une main stabilise le fémur. La main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieure. Le déplacement du tibia est alors à noter. Le Lachman peut ensuite être gradé ⇒ - (arrêt sec et pas de déplacement) 1+ (3-5mm de déplacement) 2+ (5-10mm de déplacement) 3+ (\>10mm de déplacement)

Question 36

Décrire le test tiroir antérieur

Answer 36

Genou à 90 degrés de flexion (relaxe les muscles gastrocnémiens). Hanche à 45 degrés de flexion. À l’aide des deux mains, traction du tibia en antérieur au niveau du genou. Les pouces peuvent être appuyés sur les interlignes articulaires afin d’apprécier le mouvement du plateau tibial. Bon test (spécificité de 95 %), mais n’a qu’une sensibilité de 41%.

Question 37

Quelle est l'utilité du pivot shift test?

Answer 37

Permet de reproduire l’instabilité du genou, lorsque le patient se plaint qu’il « dérobe »

Question 38

Quels sont les examens radiologiques effectués lors d'une déchirure du LCA?

Answer 38

Une **radiographie en aigu** du genou est essentielle afin d’éliminer une fracture, mais aide peu pour le diagnostic. Par contre, on peut parfois observer une fracture pathognomonique (de Segond). Une fracture de Segond est une fracture d’avulsion du plateau latéral du tibia. Elle survient lorsque la capsule articulaire tire sur le plateau tibial lors de la subluxation en antérieur qui mène à la rupture de LCA. **L’IRM** est le meilleur outil diagnostique. La spécificité est de 95 % et la sensibilité de 86 %. Elle peut être utilisée si un doute diagnostic persiste et pour éliminer des blessures concomitantes (déchirure méniscale, lésion ostéochondrale, atteinte d’autres ligaments). Par contre, il faut garder en tête que **le diagnostic du LCA est avant tout clinique** et que l’IRM n’a que peu d’utilité en aigüe.

Question 39

Quel est le principe de traitement d'une déchirure du LCA?

Answer 39

Le traitement définitif de cette lésion dépendra du type de patient qui se présente à nous. Le traitement devrait être basé sur l’âge, l’arthrose, l’emploi, le niveau d’activité, l’instabilité du genou ou des blessures associées. Si nous sommes en face d’un jeune patient très sportif et qui présente une laxité ligamentaire clinique ou une lésion méniscale, nous devons être agressifs et nous recommanderons une reconstruction du ligament croisé antérieur par tendon semi-tendineux. La chirurgie présente d’excellents résultats et permet de redonner au genou sa stabilité et permettra au patient de poursuivre ses activités sans séquelles permanentes. Les patients qui ne nécessitent pas une reconstruction de LCA sont les patients \> 40 ans qui ont un bas niveau d’activité et qui ne nécessitent pas de mouvements de torsion ou de pivot au quotidien. Chez ces patients, la physiothérapie pour renforcer les muscles quadriceps et ischio-jambiers est essentielle pour redonner une stabilité au genou. Les indications à la chirurgie sont donc les patients avec des hauts niveaux d'activité et les patients symptômatiques de leur déficit en LCA Si nous sommes en face d’un patient plus âgé, moins sportif et plus sédentaire, un traitement conservateur sera appliqué avec, au départ, une immobilisation et une attelle. Par la suite, il aura une amplitude articulaire progressive et renforcement musculaire en physiothérapie et orthèse pour le sport. Chez ce patient, ce traitement sera certainement adéquat. Une récupération est attendue à 6 mois suite à la blessure. Si le patient développait des problèmes d’instabilité plus tard, nous pourrions toujours procéder à une reconstruction à ce moment-là. Peu importe la stratégie adoptée, il faut débuter très rapidement les exercices de physiothérapie, afin d’éviter l’ankylose du genou.

Question 40

Quelle est la chirurgie offerte lors d'une déchirure du LCA?

Answer 40

Reconstruction du LCA Plusieurs greffes peuvent être utilisées ⇒ - Autogreffe du tendon du muscle semi-tendineux (le plus utilisé) - Autogreffe du tendon patellaire - Autogreffe du tendon quadricipital - Allogreffe de cadavre (utilisée chez les patients \> 30 ans, car risque additionnel de rupture chez \< 30 ans et risque additionnel de transfert de maladie)

Question 41

Quelle est la prévalence des déchirure du LCP

Answer 41

- Ces ruptures sont beaucoup moins fréquentes que les lésions du ligament croisé antérieur, dans un rapport de 6 pour 1 - Elles sont diagnostiquées de façon moins précoce.

Question 42

Connaître l'anatomie fonctionnelle du LCP

Answer 42

Proviens du mur latéral du condyle fémoral médial. S’insère au tibia au niveau du sulcus en postérieur et en inférieur de la surface articulaire. Il est composé de deux faisceaux : Antérolatéral → assure tension en flexion Postéromédial → assure tension en extension

Question 43

Quelle est la physiopathologie d'une déchirure du LCP?

Answer 43

Le mécanisme typique d’une atteinte du ligament croisé postérieur est un impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés comme lors d’un face à face en voiture (« dashboard injury »).

Question 44

Quelle est la présentation clinique d'une déchirure du LCP?

Answer 44

- Il est possible d’entendre un bruit audible « pop ». - OEdème immédiat. - Le patient se plaint de douleur lorsque translation postérieure du tibia. Il sera également incapable de descendre les escaliers.

Question 45

Qu'observe-t-on à l'inspection et la palpation du genou lors d'une déchirure du LCP?

Answer 45

- Ecchymose, oedème - Sensible au niveau de l'interligne articulaire antéro-médiale

Question 46

Quel test peut être effectué lors de l'examen physique d'une déchirure du LCP?

Answer 46

**Test du tiroir postérieur** Vous devrez mettre le genou en flexion à 70-90 degrés et vous devrez effectuer une force postérieure au niveau du tibia afin de déplacer celui-ci vers l’arrière. Lors de l’absence du ligament croisé postérieur, vous apercevrez un mouvement anormal avec un recul augmenté par rapport au genou normal. Ceci signifiera une lésion du ligament croisé postérieur. Il permet également de grader la déchirure ⇒ - Grade I : le tibia reste en antérieur aux condyles fémoraux (atteinte isolée de LCP) - Grade II : le tibia tombe vis-à-vis les condyles fémoraux (atteinte isolée et complète du LCP) - Grade III : Le tibia est postérieur aux condyles fémoraux (atteinte combinée de LCA et LCP)

Question 47

Quel est le traitement d'une déchirure du LCP?

Answer 47

Traitement conservateur pour la plupart des grades I et II du LCP. Lorsque le diagnostic a été porté, le patient doit subir un traitement d’immobilisation avec attelle sans mise en charge pendant une semaine à quinze jours. Par la suite, le patient est encouragé à progressivement augmenter son amplitude articulaire et la mise en charge sur son membre inférieur. La physiothérapie sera axée sur la réhabilitation du quadriceps, afin de stabiliser les forces au niveau du genou. L’évolution à long terme des lésions isolées du ligament croisé postérieur est excellente. Avec un entraînement intensif et un renforcement du quadriceps, plus de 70% des cas vont bien récupérer à 1 an. La reconstruction du LCP est recommandée pour les genoux instables fonctionnellement et les lésions combinées (grade III). Par contre, les résultats des reconstructions de LCP ne sont pas aussi bons que ceux des reconstructions de LCA. Il réside souvent une laxité postérieure suite à ce genre d’intervention chirurgicale. Ces patients seront donc traités initialement avec un traitement conservateur axé sur le renforcement musculaire. Si par la suite, le patient développait une instabilité lors des sports ou dans la descente des escaliers, un traitement chirurgical sera alors suggéré avec une reconstruction ligamentaire intra-articulaire du ligament croisé postérieur. Nous devons cependant retenir qu’actuellement, le **traitement initial de cette lésion demeure conservateur.** La chirurgie demeure expérimentale avec des résultats moins prévisibles. La seule exception fracture d’avulsion du LCP puisque sa réparation dans ce contexte particulier donne de bons résultats.

Question 48

Quelle est la prévalence de la déchirure du LCI?

Answer 48

C’est la lésion ligamentaire isolée la plus fréquente (40%). Ligament fréquemment atteint de façon isolé

Question 49

Connaître l'anatomie du LCI

Answer 49

Le LCI est composé de deux parties **LCI superficiel** ⇒ Sous les dentons du gracilis et du semi-tendineux. Stabilisateur primaire du stress en valgus. Les fibres antérieures sont tendues en flexion jusqu’à 90 degrés. Les fibres postérieures sont tendues en extension. LCI profond ⇒ Partie intégrante de la capsule articulaire en médial. Stabilisateur secondaire du stress en valgus. Lié au ménisque interne par les ligaments coronaires. C’est pourquoi il peut avoir une lésion au ménisque interne avec un trauma du LCI.

Question 50

Quelle est la physiopathologie d'une lésion au LCI?

Answer 50

Une blessure au ligament collatéral interne est souvent secondaire à un stress en valgus au niveau du genou. Plus souvent secondaire à un trauma par contact que sans contact. Les entorses ou déchirures du LCI surviennent habituellement au niveau de l’insertion du ligament sur le fémur.

Question 51

Que trouve-t-on à l'inspection et la palpation du genou lors d'une atteinte du LCI?

Answer 51

- Oedème - Douleur et sensibilité sous l'interligne articulaire médiane

Question 52

Nommer un test effectué à l'examen physique d'une lésion au LCI

Answer 52

**Stress en valgus** ⇒ Stress généré avec genou à 30 degrés de flexion. Une douleur ou laxité lors du stress représente un test positif. S’il y a ouverture du genou ou instabilité en extension complète (à 0 degré), c’est souvent signe de rupture concomitante de LCA, de LCP ou d’une entorse du LCI de grade III.

Question 53

Quels sont les examens radiologiques effectués lors d'une lésion du LCI?

Answer 53

Pas d’examen spécifique. Diagnostic qui est **clinique** avant tout. Par contre, pour tout trauma du genou, il faut demander une radiographie. Tout dépendamment de la situation clinique (ex. instabilité en extension complète lors de l’examen physique), l’IRM peut être utilisée pour une blessure au LCI. Elle permet d’évaluer une autre blessure ligamentaire concomitante.

Question 54

Quel est le traitement d'une lésion au LCI?

Answer 54

Le traitement est non chirurgical avec orthèse du genou. Souvent, une attelle de type *DonJoy* est utilisée. Les études cliniques ont démontré un avantage du traitement non chirurgical pour le LCI par rapport au traitement chirurgical, et ce, même s’ils ont une atteinte du LCA concomitante. Le traitement dépendra de la gravité de la blessure. Si vous êtes en face d’une entorse grade I ou grade II, c’est-à-dire une entorse mineure, un traitement conservateur avec béquilles sans mise en charge durant une semaine avec glace sera effectué. Par la suite, mobilisation progressive avec mise en charge. Ces lésions ligamentaires récupèrent complètement en 3 à 4 semaines. Il est cependant important d’insister sur le renforcement musculaire au niveau du quadriceps et du vaste interne pour permettre une récupération complète. Le retour aux sports s’effectuera lorsqu’il y aura un mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée. Une entorse du ligament collatéral interne de grade III, c’est-à-dire majeure et complète, se traite de façon fonctionnelle, sans chirurgie avec un traitement plus agressif. Le patient portera donc une orthèse dynamique au niveau du genou. Il procédera tout d’abord avec une immobilisation à 50 degrés de flexion durant 15 jours, sans mise en charge. Par la suite, une augmentation progressive de l’amplitude articulaire au niveau de l’orthèse avec une mise en charge progressive et protection par l’orthèse pour une période de six semaines sera effectuée. À la sixième semaine, le patient sera référé en physiothérapie pour compléter l’amplitude articulaire et le renforcement musculaire intensif au niveau du membre blessé. La récupération sera complète habituellement entre 8 à 10 semaines avec retour aux sports lorsqu’il y aura un mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée.

Question 55

Quelles sont les indications chirugicales lors d'un lésion du LCI?

Answer 55

L’indication chirurgicale relative pour la **réparation** est une déchirure grade III dans un contexte de genou multiligamentaire aiguë. L’indication relative pour une **reconstruction** est une instabilité chronique en valgus. \* Bien que des chirurgies pour adresser cette pathologie soient possibles, elles restent controversées actuellement. \*

Question 56

Connaître l'anatomie du coin postéro-latéral du genou (CPL)

Answer 56

Le CPL est le stabilisateur principal de la rotation externe du tibia. Le complexe postéro-latéral est à distinguer du ligament collatéral externe (LCE). Le CPL est composé de sept structures différentes du LCE. ⇒ 1. Biceps femoris 2. Bandelette ilio-tibiale 3. Muscle poplité 4. Ligament popliteo-fibulaire 5. Capsule articulaire latérale 6. Ligament poplité-arqué 7. Ligament fabello-fibulaire

Question 57

Quelle est la physiopathologie du traumatisme au CPL?

Answer 57

Il s’agit d’une structure rarement atteinte de façon isolée. Souvent associée à une blessure ligamentaire du LCP et du LCE. Sans contact, le traumatisme est souvent en hyperextension, varus et rotation externe. Un coup direct au genou en antéromédial ou un coup au genou en varus sont également des mécanismes possibles.

Question 58

Quelle est la présentation clinique d'un traumatisme au CPL?

Answer 58

15-29 % des patients vont se présenter avec une atteinte (pied tombant) du nerf fibulaire commun (qui passe dans la région du CPL).

Question 59

Que trouve-t-on à l'inspection et à la palpation du genou lors d'un traumatisme au CPL?

Answer 59

- Oedème - Douleiur et sensibilité sous l'interligne articulaire latéral postérieure

Question 60

Quels sont les tests effectués à l'examen physique d'un traumatisme du CPL?

Answer 60

- Rotation externe augmentée (dial test) ⇒ Amener les deux pieds en rotation externe à 30 et 90 degrés de flexion avec un patient couché sur le ventre. Un test est positif lorsque la rotation externe est asymétrique (augmentée d’un côté). - Test de recurvatum en rotation externe ⇒ Prendre le membre inférieur par les orteils. Si le genou présente un recurvatum et une rotation externe exagérée, le test est positif. - Tiroir postérieur ⇒ Amener le tibia en postérieur lorsque genou fléchi à 90 degrés - Nerf fibulaire commun ⇒ S’assurer de la sensibilité sur le dos du pied et de la force de dorsiflexion de la cheville.

Question 61

Quelles sont les examens radiologiques effectués lors d'un traumatisme du CPL?

Answer 61

Des radiographies debout de tout le membre inférieur sont nécessaires, surtout en blessures chroniques, afin de planifier une potentielle intervention chirurgicale. L’**IRM** est l’outil diagnostique le plus utile dans ce contexte.

Question 62

Quel est le traitement d'un traumatisme au CPL?

Answer 62

Les résultats des réparations des blessures chroniques sont mauvais. C’est pourquoi il est recommandé de réparer ces lésions en aigu. Par contre, un traumatisme du coin postéro-latéral est difficile à diagnostiquer. C’est aussi une structure qui est mise en tension lors de chaque pas de marche. Sa guérison devra donc être complète. Le complexe postéro-latéral est une structure qui guérit de façon beaucoup moins prévisible que le ligament collatéral interne. Blessure de grade I et II isolées ⇒ Ces blessures se caractérisent à l’examen clinique par une douleur locale avec une absence de laxité. Elles se traitent de façon conservatrice avec béquilles, sans mise en charge durant une à deux semaines en extension complète. Par la suite, une mise en charge progressive avec renforcement musculaire du quadriceps est débutée. Le retour aux activités physiques est attendu à 8 semaines. Blessures plus sévères grades III isolées ⇒ Ces blessures se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante. Elles sont considérées comme étant très difficiles à guérir de façon conservatrice. Lorsqu’il y a présence d’une entorse grade III, une réflexion s’impose quant à la pertinence d’une réparation ligamentaire même si cette chirurgie est délicate. Si le patient est jeune et sportif, nous favoriserons donc une réparation ligamentaire. Si le patient est plus âgé et sédentaire, un traitement conservateur pourra quand même être effectué à l’aide d’une orthèse fonctionnelle avec une immobilisation en extension durant 15 jours et par la suite, une mise en charge progressive et une amplitude articulaire progressive. À la sixième semaine, l’orthèse sera discontinuée et le retour sera favorisé par une référence en physiothérapie et renforcement musculaire et amplitude articulaire progressive.

Question 63

Quel est le traitement d'une atteinte combinée du CPL et du LCP

Answer 63

Une reconstruction devrait être faite lorsqu’atteinte des deux structures, qu’elles soient aiguës ou chroniques. Traitement chirurgical ⇒ - En aiguë → réparation anatomique des structures lésées (incluant le LCP) - En chronique → reconstruction anatomique (incluant le LCP). L’ostéotomie de tibiale haute est aussi utilisée pour les patients qui ont un valgus. Il s’agit d’une intervention qui a pour but de réaligner le genou. Une déformation en valgus diminue les chances de succès d’une reconstruction de CPL.

Question 64

Quelle est la prévalence des lésions du ligament collatéral externe (LCE) ?

Answer 64

- Les lésions isolées du LCE sont très rares. - Souvent, il va y avoir une atteinte traumatique combinée du complexe postéro-latéral. - Lorsque ces blessures sont combinées, elles représentent 7-16 % de toutes les blessures ligamentaires du genou.

Question 65

Connaître l'anatomie foncitonnelle du LCE

Answer 65

- Structure plus effilée et mince que le LCI - Origine du condyle latéral du fémur pour s’insérer sur la tête fibulaire. - Tendu en extension et relâché en flexion. - Stabilise le genou en varus.

Question 66

Quelle est la physiopathologie de la lésion au LCE?

Answer 66

Traumatisme en **varus**, par contact direct (accident de la route ou sport le plus souvent)

Question 67

Que trouve-t-on à l'inspection et la palpation du genou lors d'une lésion du LCE?

Answer 67

- Oedème - Douleur et sensibilité sous l'interligne articulaire latérale

Question 68

Nommer 2 tests effectués à l'examen physique d'une lésion au LCE

Answer 68

**Stress en varus** ⇒ Instabilité et douleur lors de la manoeuvre du stress en varus avec 30 degrés de flexion est un test positif. **Nerf fibulaire commun** ⇒ S’assurer de la sensibilité sur le dos du pied et de la force de dorsiflexion de la cheville (ce nerf a un trajet qui passe près du LCE).

Question 69

Quels sont les examens radiologiques utilisés lors d'un traumatisme au LCE?

Answer 69

Pas d’examen spécifique. Diagnostic qui est **clinique** avant tout. Par contre, pour tout trauma du genou, il faut demander une radiographie. L’IRM peut être utile pour décrire la sévérité et la location de la déchirure ligamentaire

Question 70

Quel est le traitement d'un lésion au LCE?

Answer 70

Une atteinte isolée est très rare, mais devrait être traitée de façon conservatrice s’il y a une légère laxité. Le traitement conservateur consiste à limiter la mobilisation, à progressivement augmenter l’amplitude articulaire et à débuter la physiothérapie. Le retour aux activités physique est attendu en 6-8 semaines. Le traitement chirurgical est indiqué pour les grades III de LCE et une instabilité causée par une rupture du LCE + CPL.

Question 71

Quel est le rôle du mécanisme extenseur du genou?

Answer 71

Maintenir la position debout

Question 72

De quoi est composé le mécanisme extenseur du genou?

Answer 72

- 4 muscles quadriceps - Tendon quadricipital - Patella - Ligament patellaire

Question 73

Quelle est la prévalence de la déchirure du tendon quadricipital?

Answer 73

- Déchirure qui est peu commune et qui représente 3 % de toutes les déchirures de tendon. - Blessure qui est plus commune chez les patients \> 40 ans. - Plus commun chez ces patients âgés avec problèmes médicaux. - Associé au sexe masculin avec un ratio de 8 : 1. - Le membre inférieur non dominant est affecté deux fois plus souvent que le dominant.

Question 74

Quels sont les facteurs de risques de déchirure du tendon quadircipital?

Answer 74

- Insuffisance rénale - Diabète - Arthrite rhumatoïde - Hyperparathyroïdie - Maladies des tissus conjonctifs - Utilisation de stéroïdes - Injection intra-articulaire de stéroïdes (20-30% des cas)

Question 75

Connaître l'anatomie fonctionnelle du ligament quadricipital

Answer 75

Le tendon du muscle quadriceps connecte les quatre parties du quadriceps à la partie supérieure de la patella (rotule). Il est connecté au ligament patellaire (tendon rotulien) par des fibres de tissu conjonctif qui passent par-dessus la patella. Les vastes médiaux et latéraux ont des retinaculum médiaux (MR) et latéraux (LR), qui sont des extenseurs accessoires au mécanisme extenseur principal.

Question 76

Quelle est la physiopathologie d'une déchirure du tendon quadricipital?

Answer 76

Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt (genou partiellement fléchi). Chez les patients agés, une hyperflexion forcée du genou peut également être responsable de cette pathologie.

Question 77

Quelle est la présentation clinique d'une déchirure du ligament quadricipital?

Answer 77

Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques. Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie). Incapacité à faire une extension du genou ou mise en charge **\* Triade pathognomonique : douleur aiguë au genou, espace supra-patellaire et perte d’extension active du genou. \***

Question 78

Que trouve-t-on à l'inspection et à la palpation du genou lors d'une déchirure du ligament quadriciptial?

Answer 78

- La patella se retrouve en position basse (patella baja) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau des muscles quadriceps. OEdème du genou possible. - Un espace entre la patella et le quadriceps peut être palpé

Question 79

Quel test peut on effectuer à l'examen physique d'une déchirure du ligament quadricipital?

Answer 79

**Straight-leg raise** ⇒ Demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou. S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète. \*À noter que même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés. \*

Question 80

Quels sont les examens radiologiques effectués lors d'une déchirure du ligament quadricipital?

Answer 80

- **Radiographie** du genou pour éliminer une fracture de la patella. La hauteur de la patella (baja) peut être appréciée sur une vue latérale - **L’échographie** à utiliser en premier (peut mener au diagnostic), mais est opérateur-dépendant. - **L’IRM** peut être utilisée pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé). Utile si le diagnostic n’est pas clair (échographie équivoque). Considéré comme le gold standard.

Question 81

Quel est le traitement d'une rupture incomplète du tendon quadricipital?

Answer 81

Traitement non chirurgical. ⇒ Immobilisation avec orthèse en extension complète pour un minimum de 4-6 semaines, suivi par de la physiothérapie pour promouvoir la flexion du genou et renforcir les muscles quadriceps

Question 82

Quel est le traitement d'une rupture unilatérale complète traumtatique aiguë du ligaments quadricipital?

Answer 82

Réparation chirurgicale immédiate avec fils qui ont une attache osseuse à la patella. S’il y a un délai de traitement trop long, le tendon a tendance à se rétracter proximalement, rendant la chirurgie plus difficile et les résultats fonctionnels moins bons. Le patient est ensuite immobilisé en extension pour 6 semaines. La physiothérapie est ainsi débutée 6 semaines suite à la chirurgie.

Question 83

Quel est le traitement d'une rupture complète bilatérale du tendon quadricipital?

Answer 83

Identifier le problème médical. Traitement chirurgical immédiat sans mise en charge. Thromboprophylaxie nécessaire dans ce cas puisque le patient serait immobilité en post-opératoire.

Question 84

Quel est le traitement d'une rupture complète de tendon quadricipitale chronique?

Answer 84

Moins de succès avec le traitement chirurgical que les déchirures aiguës. Peut nécessiter une réparation chirurgicale plus complexe.

Question 85

Quelles sont les complications d'une déchirure du ligament quadricipital?

Answer 85

- Diminution de la force musculaire (33-50% des patients), - Ankylose du genou - Incapacité de retrouver le niveau d’activité pré-rupture (50 % des patients) - 16 % ne seront pas en mesure de retourner au travail.

Question 86

Quelle est la prévalence de la déchirure du tendon rotulien (ligament patellaire)?

Answer 86

- Déchirure plus rare encore que la déchirure du tendon quadricipital. - 80 % des cas sont chez des patients \< 40 ans, avec une surcharge du mécanisme extenseur lors d’une activité physique répétitive (tendinopathie qui se développe alors). - Souvent vu chez les athlètes.

Question 87

Quels sont les facteurs de risque de déchirure du ligament patellaire?

Answer 87

- Obésité, - Désordre métabolique - Maladie rhumatologique (lupus, arthrite rhumatoïde) - Injection de corticostéroïde - Tendinite patellaire - Infection.

Question 88

Connaître l'anatomie fonctionnelle du ligament patellaire

Answer 88

Le tendon rotulien, qui unit la patella et le tibia via son tubercule, est une continuité du tendon quadricipital, ce qui en fait un tendon à part entière. Il est parfois appelé ligament patellaire, puisqu’il unit deux os (patella et tibia) Origine de la partie inférieure de la patella au niveau du tendon quadricipital et s’insère au niveau de la tubérosité du tibia. Ses fibres proviennent pour la plupart du muscle droit fémoral et du tendon quadricipital. Augmente la force de traction du quadriceps au niveau de la jambe en utilisant la patella comme appui de levier. Sans patella, la force en torque du quadriceps est diminuée de 50 %. La localisation la plus fréquente de rupture est au niveau de la jonction entre le tendon et la partie inférieure de la patella.

Question 89

Décrire la vascularisation du tendon rotulien

Answer 89

L'aspect postérieur du tendon reçoit sa vascularisation des artères géniculées inféro-médiales et inféro-latérales via le « fat pad ». La partie antérieure reçoit sa vascularisation des artères récurrentes tibiales et artères géniculées inféro-médiales. Le tendon est relativement avasculaire à ses pôles proximaux et distaux, rendant ces deux sites à risque de ruptures.

Question 90

Quelle est la physiopatholoigie de la rupture du tendon rotulien?

Answer 90

Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt. Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques

Question 91

Quelle est la présentation clinique d'une déchirure du tendon rotulien?

Answer 91

Bruit « pop » possiblement entendu lors du traumatisme. Mise en charge sur membre inférieur difficile. Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie).

Question 92

Que trouve-t-on à l'inspection et à la palpation du genou lors d'une déchirure du ligament patellaire?

Answer 92

La patella se retrouve en position haute (patella alta) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau de la tubérosité tibiale. OEdème du genou possible. Un espace entre la patella et la tubérosité tibiale peut être palpé

Question 93

Quel test est effectué à l'examen physique d'une déchirure du ligament patellaire?

Answer 93

Straight-leg raise ⇒ Demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou. S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète. \* À noter que même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés.\*

Question 94

Quels sont les examens radiologiques effectués lors d'une déchirure du tendon rotulien?

Answer 94

**Radiographie** du genou pour éliminer une fracture de la patella. La hauteur de la patella (alta) peut être appréciée sur une vue latérale. Puisque cette pathologie est souvent secondaire à la dégénération d’un tendon, la calcification de ce dernier peut parfois être visible sur la radiographie. **L’échographie** peut être utilisée aussi dans ce cas-ci (à utiliser en premier). L'**IRM** pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé). Peut également être indiquée si le diagnostic est incertain.

Question 95

Quel est le traitement d'une déchirure partielle du ligament patellaire?

Answer 95

Non chirurgical Considération supplémentaire donnée aux athlètes avec mouvements répétitifs. Ils ont un plus grand risque de rupture complète si l’on opte pour un traitement conservateur. La chirurgie peut être offerte à ces patients particuliers.

Question 96

Quel est le traitement d'une déchirure complète du ligament patellaire?

Answer 96

Traitement chirurgical immédiat. Un délai chirurgical est associé avec une moins bonne évolution post-opératoire. La technique implique sutures non résorbables et attaches osseuses à travers la patella

Question 97

Quelles sont les complications possibles d'une déchirure du ligament patellaire?

Answer 97

Ankylose et faiblesse du mécanisme extenseur.

Question 98

Quels sont les facteurs de risque de luxation de la patella?

Answer 98

- Jeune femme - Obésité - Patella alta - Genu valgus - Angle-Q (angle du quadriceps) \> 20 degrés - Sillon intercondylien peu profond - Vaste médial faible - Laxité ligamentaire (Ehlers-Danlos)

Question 99

Connaître l'anatomie fonctionnelle de la patella

Answer 99

La patella est le plus gros os sésamoïde du corps (un os sésamoïde est un os faisant partie d’un tendon suite à la calcification de ligaments). Elle sert à augmenter la force de torque du quadriceps, à protéger l’articulation du genou et à lubrifier et nourrir le genou. L’angle Q est l’angle entre une ligne verticale qui passe entre le centre de la patella et l’épine iliaque antéro-supérieure et une ligne verticale entre le centre de la patella et la tubérosité tibiale; plus l’angle est grand et plus il y a une force de traction latérale sur la patella, ce qui la fait luxer davantage. La stabilité dépend également d’une structure appelée medial patellofemoral ligament (MPFL). Ce ligament a pour origine le fémur (entre l’épicondyle médial et le tubercule des adducteurs). Il s’insère sur la patella. Le MPFL assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou. La stabilité active est assurée par le vaste médial, qui s’attache au MPFL également.

Question 100

Quelle est la physiopathologie de la luxation de la patella?

Answer 100

Il s’agit d’un déplacement latéral de la patella après contraction du quadriceps. Le genou est la plupart du temps en extension complète au moment de la luxation. Il n’y a la plupart du temps pas de traumatisme majeur. Souvent, ceci se produit à la marche lors d’une torsion du genou (rotation externe) qui est en extension, rarement lors d’une activité physique intense, comme on rencontre souvent lors des lésions ligamentaires du genou. Un coup direct est aussi possible (exemple casque de football), mais plus rare.

Question 101

Quelle est la présentation clinique de la luxation de la patella?

Answer 101

Le patient se plaint d’un genou qui défile ou qui est instable. Lorsque la patella est luxée, le patient peut se plaindre de faiblesse du mécanisme extenseur et de douleur Si, après le traumatisme, il y a eu un gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de deux à trois fois son volume, ceci nous fera penser à une luxation de la rotule avec possibilité d’une fracture ostéochondrale. Une fracture ostéochondrale à la patella est une fracture au niveau de la surface articulaire cartilagineuse de la patella (en postérieur de celle-ci). Lors d’une première luxation de la rotule, il peut y avoir déchirure du MPFL. Sans cette structure stabilisatrice, la patella est plus à risque de luxer. C’est pourquoi ces patients ont souvent des récidives \* Histoire clinique: Patient, qui en dansant, a senti son genou se dérober sous lui avec une impression que quelque chose s’est déplacé en latéral, qui a senti le tout se replacer lorsqu’il s’est relevé, gonflement immédiat, boiterie et consultation à l’urgence. \*

Question 102

Qu'observe-t-on lors d'un examen physique d'une luxation de la patella?

Answer 102

Hémarthrose souvent présente

Question 103

Quels tests sont effectués à l'examen physique d'une luxation patellaire?

Answer 103

**Test d’appréhension** ⇒ Translation passive de la patella en latéral. Le test est positif si le patient appréhende une dislocation ou une douleur. **J-Sign** ⇒ Demander au patient de faire une extension active du genou alors qu’il est assis sur la table d’examen. Le test est positif si la patella se luxe en fin d’extension.

Question 104

Quels sont les examens radiologiques effectués lors d'une luxation de la patella?

Answer 104

Radiographie du genou (souvent normale puisque la patella va s’être auto-réduite). Vue infra-patellaire de la patella (ou Skyline) L’IRM peut permettre de mettre en évidence des lésions ostéochondrales et une atteinte du MPFL (si suspecté).

Question 105

Quel est le traitement d'une luxation de la patella?

Answer 105

Le traitement de cette condition reste non chirurgical. Le traitement conservateur, comme pour plusieurs pathologies musculo-squelettiques, est défini par la prise d’AINS, la physiothérapie et l’adaptation des activités du quotidien. À court terme, le patient peut porter une orthèse stabilisatrice de la rotule durant 3 semaines, ce qui permettra des mouvements progressifs de flexion-extension avec renforcement isométrique au niveau des quadriceps. La position recommandée de l’orthèse est en légère flexion. La clef du succès lors de la rééducation d’une luxation de la rotule est un traitement de physiothérapie agressif qui sera centré sur la rééducation musculaire au niveau du quadriceps et surtout, au niveau du vaste interne qui s’occupe de la stabilité de la rotule. Il y a un risque de récidive de 30%. Par contre, avec un traitement de physiothérapie approprié, l’évolution est souvent bonne. Avant de procéder à une chirurgie pour stabiliser une rotule qui luxe, nous devrons attendre au moins trois épisodes. Le traitement chirurgical est indiqué si les luxations sont très récurrentes ou s’il y a présence d’une lésion cartilagineuse ou osseuse au niveau de l’espace infra-patellaire.

Question 106

Qu'est-ce qu'une entorse combinée?

Answer 106

L’évolution dans la littérature pour ce qui a trait aux entorses combinées, c’est-à-dire rupture d’un des deux ligaments croisés du genou, antérieur ou postérieur, associée à une rupture d’un des deux ligaments périphériques du genou, soit interne ou externe, a montré beaucoup de soubresauts au cours des années. Le plus fréquent est une atteinte du LCA combinée à un LCI. Contrairement à une déchirure du LCA isolée, la plupart des atteintes combinées de LCA/LCI sont secondaires à un traumatisme par contact direct en valgus.

Question 107

Quel est le traitement d'une entorse combinée?

Answer 107

Lorsque le patient se présente avec une entorse combinée au niveau du genou, le premier but du traitement en aigu sera de procéder à la guérison du ligament collatéral atteint par un traitement fonctionnel comme dans les entorses de grade III, c’est-à-dire orthèse avec immobilisation du genou et sans mise en charge durant deux semaines. Par la suite, il y aura une amplitude articulaire progressive et mise en charge progressive avec port d’une orthèse jusqu’à six semaines. Le traitement arrivera à promouvoir une guérison au niveau du ligament collatéral. Par la suite, lorsqu’il y aura cette guérison, l’évaluation définitive du sujet sera faite afin de recommander, s’il y a lieu, une reconstruction au niveau du croisé ou un traitement fonctionnel avec orthèse et physiothérapie. Cette approche nous semble être la meilleure actuellement pour permettre une meilleure réadaptation et éviter les complications chirurgicales chez ces patients tout en demeurant conscient que certaines personnes pourraient encore recommander un traitement chirurgical précoce avec réparation de tous les ligaments. \* Si vous procédez à un diagnostic d’entorse combinée, ceci représente une entorse majeure chez les patients et ils devraient être référés en orthopédie immédiatement pour une évaluation et traitement définitif. \*

Question 108

Résumer les éléments clés de l'histoire selon la structure atteinte

Answer 108

Question 109

Voir notes de cours pour avoir la structure suggérée de l'examen physique du genou traumatique sans fracture