Pathologies de la jambe, cheville et pied Flashcards
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Q
Douleur à la jambe
A
- La jambe réfère a la regio situee entre le genou et la cheville
- region de dlr frequent chez les coureurs, incidence de 20%
- souvent décrit sous le terme “shin splint”, celui ci n’est pas précis en terme de pathologie. Les termes suivants sont plus appropriés:
- syndrome de stress su tibia médial
- fracture de stress du tibia médial
- fracture de stress cortical du tibia antérieur
- syndrome de compartiment chronique relié à l’exerciuce
Implique parfois plus d’une pathologie à la fois:
- stress au niveau de l’os
- insuffisance vasculaire
- augmentation de la pression intra-compartimentale
- compression nerveuse
2
Q
Douleur à la jambe
Rôle de la biomécanique
- pied creux et rigide
- pronation excessive
- Déséquilibre musculaire
A
- une mauvaise biomécaniuque peut prédisposer au developpement de dlr au tibia
- pied creux rigide: absorption limitée des chocs, donc augmente l’impacte sur l’os
- Pronation excessive:
- soléaire et tib post, fléhisseurs du orteils sont allongés et travaille excentriquement pour resister la prontation pendant la marche
- travaille plus fort apres push off de facon concentrique = fatigue musculaire
- créent une traction sur le périoste et peut causer un syndrome de stress du tibia médial
- peut causer douleur en latéral ou stress sur la fibula - Déséquilibre musculaire
- mollet tendues (chez coureurs) = manque de dorsiflexion = pronation excessive ou rotation interne de la tibia
- faiblesse tib post = pronation excessive
- instabilité de la cheville secondaire à des entorses chroniques, forcera les muscles éverseurs à travailler plus fort pour compenser
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Q
Douleur à la jambe- Histoire et examen clinique
Imagerie diagnostique
A
Examen clinique:
en plus de l’examen habituel :
- important de palper toutes les structures susceptibles de causer de la douleur
- la vibration peut exacerber la douleur d’une fracture de stress
- medial stress syndrome score: questionnaire spécifique pour cette pathologie
Imagerie diagnostique:
- IRM peut démontrer les fractures de stress
- ultrasonagraphie peut etre utile pour le syndrome de compartiment chronique
- Test de mesure de la pression d’un compartiment
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Q
Fracture de stress du tibia médial
A
- cause commune de douleur à la jambe chez les athle1tes dans les sports avec impact (course, sauts, etc.)
- l’alignement général du m inf peut jouer un rôle
- les athlètes avec cette pathologiue ont souvent une force de l’os cortical réduite, ainsi qu’une surface musculaire réduite comparativement aux athlètes sans histoire de fracture de stress
- 90% des fractures de stress au tibia surviennent à l’aspect postéro-médial
- le site le plus commun est la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 distal du tibia
- l’incidence des fractures de stress augmente sur les surfaces de course rigides
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Q
Fracture de stress du tibia médial
Présentation clinique
A
- dlr a l’apparition graduelle, aggravée par l’exercice, souvent avec histoire d’augmentation récente de l’entrainement (intensité, distance)
- dlr peut être présente à la marche, au repos et même la nuit
- l’examen démontre une dlr localisée à la palpation au bord médial de la tibia
- l’examen biomécanique démontre un pied creux rigide + pronation excessive = fatigue musuclaire et/ou difference de longueur des jambes
- Bone scan ou IRM démontre une zone de stress au niveau du tibia. Le CT Scan peut aussi démontrer la fracture
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Q
Fracture de stress du tibia médial
Intervention
A
• Avant de débuter le traitement, il est important d’identifier les facteurs qui ont causé la
fracture de stress afin de prévenir les récurrences:
- Changements dans les habitudes d’entraînement:
• Augmenter rapidement la distance sur une courte période
• Faire des pratiques doubles après une période d’entrainement réduit
• Changer de surface d’entrainement (plus rigide)
• Chaussures
• Les orthèses plantaires semi-rigides diminuerait l’incidence de fracture de stress chez les athlètes. - Chez les femmes, une réduction de la densité osseuse pourrait augmenter le risque de fracture de stress
- Patron de course:
• Moins de stress si diminue la longueur du pas, diminuer la vitesse de cours et le kilométrage
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Q
Fracture de stress du tibia médial
Plan de tx classique
A
- période initiale de repos, parfois nécessite l’utilisation de béquille sans MEC, afin que dlr se calme
- utilisation d’un orthèse penumatique: reduit le temps avant le retour au jeu
(porte pendant 1 - 2 semaines) - si la douleur persiste, continuer le repos (4-8 semaines) jusqu’a ce que la douleur a la palpation disparrausse
- quand le patient peut marcher sans dlr, n’a pas de dlr à la palpation, il peut progresser la quantité d’exercice au cours du prochain mois
- cross training: remplacer par activité a faible impact: course dans l’eau, velo, natation pour conserver la forme cardio-vasculaire
8
Q
Fracture de stress du cortex antérieur du tibia
A
• Ce site de fracture de stress est plus susceptible à la guérison retardée, à non-union ou à se
transformer en fracture complète
9
Q
Fracture de stress du cortex antérieur du tibia
Présentation clinique
A
- Dlr diffuse au niveau du cortex antérieur du 1/3 moyen du tibia aggravée par l’activité physique
- douleur a la palpation et un epaissement du perioste (bosse) peut etre present si dlr depuis plusieurs mois
- le bone scan va demontrer une augmentation d’activité au niveau du cortex ante2rieur
- RX démontre un défaut (ligne noire) au niveau du cortex antérieur = signe de non-union
- Le cortex antérieur est susceptible a1 la non union pour 2 raisons:
- faible vascularisation
- zone de tension à cause d ela forme de l’os - Le pronostic de ce type de fracture de stress est moins bon
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Q
Fracture de stress du cortex antérieur du tibia
Intervention
A
- application immédiate d’une orthèse pneumatique
- arrêt des anti-inflammatoires et de la cigarette
- vérification des facteurs associés à la non-union (nutitionnels, biomécaniques)
- application de modalités pour la stimulation de la guérison osseuse
- si aucun progrès aprés 4-5 mois, chirugie avec clou intramédullaire avec/ sans greffe osseuse, etc.
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Q
Syndrome de stress du tibia médial
A
- Anciennement appelé «Shin splints»
- Phénomène de stress (possiblement inflammatoire) causé par la traction musculaire sur le périoste du tibia médial
- Incidence: 4-35% chez athlète et personnel militaire
12
Q
Syndrome de stress du tibia médial
Présentation clinique
A
- dlr diffuse l ong du bord médial du tibia (surtout près de la jonction 1/3 distal et moyen) qui diminue habituellement après l’échauffement
- si la dlr est plus localisée, il y a possibilité que ce soit une fracture de stress
- l’athlete peut habituellement completer la session d’entraînement, mais la dlr réapparait apres l’exercice et est pire le lendemain matin
- historiquement, on croyait que la source de la dlr etait le tibial posterieur, mais plus récemment, on croit que le soléaire et le long fléchisseur des orteils seraient impliqués aussi
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Q
Syndrome de stress du tibia médial
Présentation clinique
A
- pronation excessive
- erreurs d’entraînement
- design des souliers, type de surface
- dysfonction musculaire, fatigue et diminution de la flexibilité
+ de risque si: femme, BMI élevé, histoire de fracture de stress, volume du mollet plus élevé - utilisation d’orthèse plantaire
- santé métabolique de l’os peut jouer un rôle
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Q
Syndrome de stress du tibia médial
Imagerie
A
- R-X normal, mais possible de voir à l’occasion certaines réactions au niveau du périoste
- Bone-Scan: peut montrer des zones diffuses d’activité, pas pas un zone précise comme dans le cas de fracture de stress
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Q
Syndrome de stress du tibia médial
Intervention
A
- , Les principes de traitement:
- soulager les symptômes
- identifier les facteurs de risque
- traiter la pathologie sous-jacente
- Repos, glace, analgésie selon nécessaire
- cross training avec activités non douloureuse
- dans les cas résistants ou sévères, l’immobilisation et enlever la MEC peut être necessaires pour enlever la tension au niveau du soléaire
- une orthèse pneumatique peut être utile dans la phase initiale
- evaluer et corriger la marche et l’alingment du pied
- Techniques de tissus mous:
- realcher les poinst de tension dans les mollets (soléaire, long fle2chisseurs des orteils, tibial postérieur) - Exercices de renforcement et d’étirement/ PNF
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Q
Syndrome de compartiment chronique (relié à l’exercice)
Définition
A
- augmentation de pression a l’interieur d’un espace oseto-fibreux caudant une reduction du flot sanguin et une reductuino de la perfusion tissulaire menant a de la douleur ischqmiue et des dommages possible aux tissues
- peut etre aigu, chronique ou se convertir de chronique à aigu
- fréquemment bilatéral
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Q
Syndrome de compartiment chronique (relié à l’exercice)
Pathogénèse:
A
- L’etiologie exacte n’est pas claire
- la surutilisation suivie de l’inflammation asscoié peut mener à la fibrose et à la réduction de l’extensibilité du fascia qui entoure le compartiment
- lorsque le patient fait de l’exercice, les muscles tentent de s’élargir, mais ne peuvent pas le faire en raison du fascia non flexible, ceci resulte dans une augmentation de pression et présence de douleur
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Q
Syndrome de compartiment chronique (relié à l’exercice)
Présentation clinique
A
- absence de dlr au repos
- dlr augmente avec l’exercice - ainsi une sensation de serrement (tightness)
- les symptômes disparaiisent apres plusieurs minutes de repos
- rarement, présence de parasthésie ou faibless muscualire à l’exercice
- l’examen physique est souvent non remarquable
- à l’exercice, le compartiment peut devenir tendu à la palpation et possibilité de voir des hernie musculaire (bosses)
- le comportement antérieur est le plus souvent touche et présente de la dlr antéro-latéral à la jambe.
- parasthésisies dans le territoire du n péronier
- le compartiment latéral (péroniers) = parasthésis dans le territoire du n. péronier superficiel
- compartment postérieur = parasthésies n. tibial (face plantaire du pied)
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Q
Syndrome de compartiment chronique (relié à l’exercice)
Diagnostic
A
- la mesure de la pression intra-compatiment au repos et à l’exercice permet de confirmer le diagnostic
- Dx differentiel: syndrome de stress tibia médial, fracture de stress tibia médial
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Q
Syndrome de compartiment chronique (relié à l’exercice)
Intervention
Tx conservateur
A
Intervention
Tx conservateur
- reduction de l’activité
- massage profond . techniques de tissus mous/ frcition trasnverse, dry needline avec mouvements de FD/FP
- analyser et corriger les facteurs contibuant/ défauts biomécaniques (pronation excessives)
- verifier la souplesse de fléchisseures plantaires (si diminuée –> peut contribuer au syndrome du compartiment antérieur)
- revoir biomécanique de la course: augmenter la cadence et attaque à mi-pied plutôt que du talon
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Q
Syndrome de compartiment chronique (relié à l’exercice)
Intervention
Tx chirurgical:
A
- lorsque le traitement conservateur échoue
-fasciotomie: incision dans le fascia - 80-90% de succès, mais peut avoir récurrence des
symptômes
-Réadaptation post-chiurgie:- antibiotique et cryothérapie (previennent les bactéries et hématomes)
- exercices de mobilité du genou et de la cheville imediatement en post-op. (flexion plan et dors est encouragée)
- 3-5 jours de MEC partielle avec béquilles, puis selon tole2rence
- une fois que la plae est guérie, programme de renforcement incluant la natation et vélo pour commencer
- retour graduel à jogging léger 4-6 semaines post-op
- Retour complet au sport après 6-8 semainessi un seul compartiment ou 8-012 semaines si plus d’un compartiment ou si bilat.
- Nécessaire d’avoir 90% de la force avant retour complet
- antibiotique et cryothérapie (previennent les bactéries et hématomes)
