Parcial 3 Flashcards
Un registro de toda la atención médica que recibe un paciente por parte del sistema sanitario
Documentación médica o clínica
Incluye informes, diagnósticos o análisis reflejados en un documento que es transferible entre profesionales de la salud
Documentación médica o clínica
Nos ayuda para recopilar y registrar de manera adecuada la información sobre el estado de salud de los pacientes
Documentación médica o clínica
Ventajas de la documentación médica
Recopilación precisa de información, seguimiento de la historia clínica, continuidad de la atención, seguridad del paciente, investigación médica y cumplimiento normativo
_____________ es esencial para proporcionar una atención de calidad, eficiente y basada en evidencia
Una documentación médica y clínica
Tipos principales de documentación sanitaria (en orden)
Narrativa, descriptiva e instructiva
Una descripción del encuentro entre el proveedor y el paciente. Está escrita en forma de párrafo y no está pensada para ser utilizada como herramienta de referencia más adelante
Documentación narrativa
Este tipo de documentación es útil para registrar el relato del paciente sobre su enfermedad y su historia, así como para comunicarse con él
Documentación narrativa
Es un resumen del encuentro entre el proveedor y el paciente, pero también incluye el relato del paciente sobre su enfermedad y su historia. Se utiliza como herramienta de referencia
Documentación descriptiva
Es un resumen escrito de las instrucciones del proveedor al paciente. Escrito en “lenguaje sencillo”
Documentación instructiva
Este tipo de documentación sólo es aplicable a determinados entornos sanitarios, como las clínicas ambulatorias (área de urgencias)
Documentación instructiva
Es el archivo clínico más completo que puede obtener un profesional de la salud sobre el paciente. Es un registro detallado de tratamientos, antecedentes familiares, alergias y medicamentos
Historia clínica
Objetivo de la historia clínica
Ofrecer al profesional sanitario un contexto rico en detalles sobre el estado de salud del paciente para reducir el margen de error con un diagnóstico y tratamiento.
Entrevista inicial. Recoge toda la información aportada en la consulta médica (descripción de los síntomas, la duración y las primeras conclusiones para acertar con el diagnóstico)
Anamnesis
El registro que recoge la identificación de la condición médica que padece el paciente
Diagnóstico
Es un reflejo de la valoración de los síntomas y las pruebas realizadas al/a usuario/a
Diagnóstico
Cuando el profesional sanitario sospecha de un diagnóstico, pone en marcha una serie de pruebas y estudios para confirmarlo o descartarlo
Resultados de pruebas y estudios
Refleja los tratamientos, la medicación y las terapias para ponerle remedio a la enfermedad. Se pone en marcha cuando este confirmado el diagnóstico
Plan de tratamiento
Es una documentación que refleja las observaciones sobre el estado y recuperación del/a usuario/a, una vez puesto en marcha el tratamiento médico
Notas de progreso
Es un protocolo que busca proteger tanto al paciente como al profesional médico ante posibles incidencias y demandas. Se necesita para iniciar un tratamiento o cirugía
Consentimiento informado
Reflejan todos los tratamientos que se facilitaron durante la estancia del paciente en el hospital, las recetas médicas y todas las pautas para que su vuelta a casa sea segura
Informes de alta
Refleja todas las dosis administradas al paciente a lo largo de su vida, incluyendo al fecha y el profesional que la administró
Registro de vacunación
Este tipo de documentos se centra en la organización de los recursos humanos y materiales, así como la coordinación del personal sanitario que trabaja en un determinado centro sanitario, hospital o clínica
Documentación administrativa
Un histórico del paciente en el que se registran las enfermedades, intervenciones y otras consideraciones que requieran de un seguimiento continuado en el tiempo
Lista de problemas y condicionantes
Ciencia social que se ocupa del desarrollo del fenómeno bibliotecario, en términos sencillos, estudia la organización, administración y promoción del uso de colecciones de bibliotecas, tanto físicas como virtuales
Bibliotecología
Ciencia que estudia los documentos y su gestión, organización y conservación
Archivología
Conjunto de operaciones y procedimientos en donde un profesional entra en contacto con el contenido intelectual de un documento, a fin de analizarlo y producir un segundo documento, en el cual de forma precisa sea expuesto el contenido del original
Análisis documental
Una operación intelectual dirigida a la creación de materiales documentales secundarios
Análisis documental
Profesional altamente cualificado que se especializa en la recopilación, organización, almacenamiento y recuperación de documentos y archivos
Documentalista
Ámbitos en donde trabajan los documentalistas
Medios de comunicación tradicionales, cine, empresas privadas e instituciones culturales
Herramienta útil basada en la interpretación de fuentes documentales y la identificación de códigos utilizados por el emisor del discurso, revelando tanto su contenido manifiesto como sus contenidos latente
Análisis de contenido
Objetivo del análisis de contenido
Posibilitar la recuperación posterior e identificación del documento
Etapas del análisis documental
Comunicación, transformación y análisis-síntesis
Proceso por medio del cual el documentalista entra en contacto con el contenido intelectual del documento, a fin de lograr su recuperación y entendimiento
Comunicación
Es el proceso por medio del cual, el documentalista transforma el contenido que ha recuperado en la operación de comunicación en un documento secundario
Transformación
El documentalista realiza entonces un tercer documento, en donde analiza, interpreta y lleva a su forma más resumida el material procesado
Análisis-síntesis
Se refiere a la descripción física de un documento. Es una operación que busca representar la estructura y características externas del material, como su formato, tamaño, tipo de soporte y disposición gráfica
Análisis formal
A través del ________ se crea un subproducto o documento secundario que actúa como intermediario entre el original y el usuario que busca información
Análisis formal
Se refiere a la identificación y descripción de los aspectos formales de un documento (autor, el título, la fuente, la editorial, el lugar de publicación y el año de publicación)
Descripción bibliográfica
Proceso mediante el cual se registran y organizan los detalles relevantes de una obra para su inclusión en catálogos o bases de datos bibliográficos
Descripción bibliográfica
Una norma que establece los requisitos para describir y identificar los elementos comunes de los recursos publicados en bibliotecas
ISBD
Identificador único internacional que se asigna a cada edición de un libro o publicación. Esto permite distinguir entre diferentes versiones y acceder rápidamente a información específica
ISBN
Ventajas del ISBN
Búsqueda y compra, control de inventario y referencia en investigación
Estructura de la ISBN
13 dígitos; primeros son el lugar, luego la editorial y el último es un dígito de control
Un proceso fundamental para gestionar y comprender la información registrada en documentos relacionados con la salud
Análisis documental en la medicina
Son herramientas para localizar y acceder a documentos relevantes en bases de datos, catálogos y otros recursos bibliográficos
Sistemas de recuperación de la información bibliográfica
Son pilares para la práctica médica, la investigación y la formación continua
Sistemas de recuperación de la información bibliográfica
Encontramos los sistemas de recuperación de la información bibliográfica
Bibliotecas, centros de documentación y sistemas de teledocumentación
Facilitan la búsqueda y recuperación de información relevante en el ámbito bibliográfico
Sistemas de recuperación de la información bibliográfica
Puntos importantes del análisis documental en la medicina
Valor de la información, aplicación práctica y dimensiones linguística y psicología
Un conjunto coherente de elementos relacionados, que pueden ser humanos, tecnológicos, organizativos y operativos. Recopilar datos para la salud de la población
Sistemas de información clínica y sanitaria
Se garantiza la seguridad de los datos en los sistemas de información clínica mediante:
El acceso controlado, encriptación, auditoría, cumplimiento normativo y seguridad física
Incluyen resultados de pruebas, informes de especialistas y resúmenes de consultas.
Informes médicos
Se refiere a la investigación y producción de conocimiento en el campo de la medicina
Trabajo científico-médico
Son informes originales que no han sido previamente publicados. Estos trabajos presentan nuevos hallazgos, datos o descubrimientos en áreas específicas de la medicina.
Investigaciones primarias
Constituyen la base de la literatura médica y son esenciales para el progreso de la medicina (experiencias, observaciones con todos los aspectos)
Artículos médicos
Una forma sistemática y lógica de investigar y obtener conocimientos sobre el mundo que nos rodea
Método científico
Pasos para realizar un trabajo científico-médico
Planteamiento del problema
Revisión bibliográfica
Diseño del estudio
Recopilación de datos
Análisis y conclusiones
Redacción y publicación
La decisión final de una publicación se basa en:
Evaluación de los informes de revisión ajustes del autor, decisión del editor y consideraciones editoriales
Son esenciales para la atención médica y la gestión eficiente de recursos. Facilitan el acceso a historiales médicos, mejoran la toma de decisiones y contribuyen a la prevención de enfermedades.
Sistemas de información clínica y sanitaria
