Parasito

Question 1

Parasite

Answer 1

Du grec para: à côté de et sitos : nourriture

Organisme qui vit aux dépends d’un autre être vivant (pour toute la durée ou une partie de son existence), sur ou dans un organisme différent, son hôte, sans bénéfice pour l’hôte (il peut lui causer des dommages, ≠ commensalisme)

Question 2

Les organismes vivants qui font l’objet de la parasitologie médicale sont..

Answer 2

.. uniquement des eucaryotes

Unicellulaire (ex: protozoaires) ou pluricellulaire (ex: helminthes comme le taenia ou arthropode comme le poux)

Rq: Attention cependant, tous les protozoaires, helminthes ou arthropodes ne sont pas des parasites

Question 3

Tailles des agents pathogènes?

Answer 3

Très variable, les protozoaires les plus petits auront la taille d’une bactérie (de l’ordre du micromètre) tandis que certaines helminthes feront plusieurs mètres

Question 4

Nomenclature

Answer 4

chaque organisme vivant est désigné par son genre et espèce, 2 mots écrits en italique, avec une majuscule au genre

Ex: Mycobacterium tuberculosis ou Schistosoma mansoni

En abrégé → M. tuberculosis, S. mansoni

Question 5

Cycle évolutif

Answer 5

Suite des transformations obligatoires subies par le parasite pour atteindre la génération suivante → chaque “transformation” correspond à un stade parasitaire

Rq: reproduction sexuée ou asséxuée

Le cycle évolutif implique le passage d’un hôte à un autre et donc la survie de certains stades parasitaires en dehors de leur hôte.

Pour certains parasites, une partie du cycle peut se dérouler en dehors d’un hôte

Question 6

Cycle évolutif monoxène vs hétéroxène

Answer 6

Cycle monoxème (direct): 1 seul hôte

Cycle hétéroxène (indirect): plusieurs hôtes

Question 7

hôte définitif vs hôte intermédiaire

Answer 7

Quand un cycle comporte plusieurs hôte et que le métazoaire (animal pluricellulaire) présente des sexes séparés

→ hôte définitif : héberge la reproduction sexuée du parasite (= stades adultes quand il s’agit d’helminthes)

→ hôte intermédiaire : héberge la multiplication asexuée (= stades larvaires quand il s’agit d’helminthes)

Question 8

Parasites d’importance médical

Answer 8

• les protozoaires
• les métazoaires invertébrés: helminthes [nématodes (vers ronds) et Plathelminthes (vers plats)] et arthropodes [insectes et acariens]

Question 9

Protozoaires

Answer 9

Micro-organismes (1 à ± 25 μm) eucaryotes unicellulaires à 1 ou plusieurs noyaux. (souvent ont perdu leurs mithochondries)

Près de 20 000 espèces, très peu sont des parasites de l’homme (ceux qui le sont sont surtout dans les pays tropicaux).

Habitat en milieu liquide/humide

Question 10

Types de reproduction des protozoaires

Answer 10

Reproduction assexuée:

• par division classique: une cellule mère donne deux cellules filles identiques => ex: amibes ou trypanosomes
• par schizogonie: forme de division multiple : le noyau se divise à plusieurs reprises avant que la division cellulaire n’ait lieu => donne plusieurs schizontes => ex: plasmides

Reproduction sexuée: que quelques parasites

• par formation d’un zygote diploïde a partir de gamétocytes mâle et femelle
• par conjugaison => que pour les cilliés

Question 11

Variation antigénique protozoaire

Answer 11

Certains protozoaires peuvent changer de « manteau » (= molécules de surface, revetement cellulaire) rapidement pour échapper à la réponse immunitaire

Question 12

Embranchements protozoaires

Answer 12

il en existe 4 mais juste retenir l’embranchement des apicomplexa = sporozoaire qui sont toujours intracellulaire, toujours des parasites et n’ont pas d’appareil locomoteur (elle glisse à la surface des cellules en interagissant avec les molécules de la membrane cellulaire)

Question 13

Plusieurs protozoaires

Answer 13

• amibes
• flagellés
• cilliés
• apicomplexa
• microsporidies

Question 14

Les amibes:

reproduction/cycle

stades parasitaires

Amibes pathogènes pour l’homme

Answer 14

Reproduction par division classique (donc pas sexuée) - cycles monoxène (ingestion de kystes => trophozoïtes dans le tube digestif => excrétion de tropozoïte et de kystes)

Stades parasitaires:

• trophozoïte: stade où le protozoaire s’alimente et se multiplie, forme active, mobile par formation de pseudopodes
• kyste: stade de résistance que développent certains protozoaires quand les conditions environnementales deviennent défavorables (pénurie de nourriture, d’oxygène, d’humidité, baisse de t°, présence de molécules toxiques). Le trophozoïte produit une enveloppe protectrice (paroi) = enkystement et le kyste permet au protozoaire de survivre à l’extérieur de l’hôte

Amibes pathogènes pour l’homme: toutes extracellulaires

• Entamoeba (E.histolytica) => amibiase
• Naegleria => méningo-encéphalite
• Acanthamoeba => méningo-encéphalite

Question 15

Stades parasitaires des amibes

Answer 15

trophozoïte: stade où le protozoaire s’alimente et se multiplie

kyste: stade de résistance que développent certains protozoaires quand les conditions environnementales deviennent défavorables (pénurie de nourriture, d’oxygène, d’humidité, baisse de t°, présence de molécules toxiques). Le trophozoïte produit une enveloppe protectrice (paroi) = enkystement et le kyste permet au protozoaire de survivre à l’extérieur de l’hôte

Question 16

Amibes pathogènes pour l’homme

Answer 16

toutes extracellulaires

• Entamoeba (E.histolytica) => amibiase
• Naegleria => méningo-encéphalite
• Acanthamoeba => méningo-encéphalite

Question 17

Les flagellés

Answer 17

Reproduction : asexuée, par division

􏰁Particularités :

• parasites mobiles (flagelle)
• 1 seule grande mitochondrie
• ADN mitochondrial circulaire (milliers de cercles),rassemblé en un paquet = kinétoplaste
• acidocalcisomes: organites intracellulaires denses et acides, réserve de Ca, Mg, PPi…

Formes parasitaire:

• amastigote : forme ovoïde immobile de 3-5µm qui possède un noyau et un kinétoplaste. C’est une forme parasite intracellulaire (Leishmania)
• trypomastigote : forme mobile dans le sang, allongée, noyau central, kinétoplaste postérieur, membrane ondulante longeant le corps sur toute sa longueur et flagelle libre à partir de l’extrémité antérieure

Pathologiques pour l’homme:

• Trypanosoma => parasites extracellulaires => maladie du sommeil et maladie de Chagas
• Leishmania => parasites intracellulaires des cellules de la lignée des monocytes/macrophage => leishmanioses
• Giardia => parasites extracellulaires du tube digestif => giardiases
• Trichomonas => parasites extracellulaires des voies génitales => trichomonase urogénitale

Question 18

Flagellés pathogènes pour l’homme

Answer 18

• Trypanosoma => parasites extracellulaires => maladie du sommeil et maladie de Chagas
• Leishmania => parasites intracellulaires des cellules de la lignée des monocytes/macrophage => leishmanioses
• Giardia => parasites extracellulaires du tube digestif => giardiases
• Trichomonas => parasites extracellulaires des voies génitales => trichomonase urogénitale

Question 19

Les apicomplexa

Généralités

Particularités

Classes

Answer 19

Protozoaires de petite taille (qqs μm) - reproduction par division classique - cycle hétéroxène - toujours intracellulaire - toujours des parasites - pas de moyen de locomotion (ne possèdent ni pseudopodes, ni flagelles, ni cils) donc se déplacent par glissement - reptation

Particularité :

• les trophozoïtes possèdent, au pôle apical un complexe d’organites spécialisés impliqués dans l’invasion dans la cellule hôte
• possèdent un organite particulier ressemblant aux plastes retrouvés dans les plantes et les algues (mais ne font pas de photosynthèse), contenant de l’ADN circulaire
• sporozoaire → « premier » stade du cycle de développement

3 grandes classes:

• Piroplasmes: Parasites des cellules sanguine transmis par les tiques (ex: Babésia)
• Hémosporidés: Parasites des cellules sanguines transmis par des insectes (ex: Plasmodium ds GR => malaria)
• Coccidies: Parasites des cellules épithéliales à transmission non vectorielle (ex: Cryptosporidium ds épithélium digestif => cryptosporidioses // Cyclospora ds cell épith intestinal // Toxoplasma => toxoplasmose)

Question 20

Les nématodes

Answer 20

vers rond, allongé, non segmenté - sexes séparés (femelle plus grande, ovipare ou vivipare) - pas de système circulatoire ni respiratoire mais ont un tube digestif - organes baignent dans une cavité liquidienne entourée d’une cuticule élastique (échanges se font au travers) => croissance par mu successive de la cuticule pour passer d’un stade à l’autre

Nématodoses intestinales ou autres (présence d’adulte ou de larves dans d’autres tissus)

Question 21

Vers plats à corps segmenté vs vers plats à corps non segmenté

Answer 21

Vers plats à corps segmenté = cestodes: 1 cm à plusieurs m - repro sexuée (hermaphrodites et ovipares) - adultes vivent dans la lumière du tube digestif et larve dans d’autres tissus - toujours parasites - pas de tube digestif, système circulatoire ou respi

ex: taenia

Vers plats à corps non segmenté = trématodes : 1-5 cm - plusieurs types de reproduction possible (sexes séparé ou pas)

Question 22

Les arthropodes parasitaires

Answer 22

Animaux à corps segmentés, squelette externe, pattes articulées

Arthropodes infestant l’homme : sont des ecto-parasites

ex: le poux

Question 23

Infection vs maladie

Answer 23

Une infection est asymptomatique, à parti du moment où elle devient symptomatique, on parle de maladie

On sait qu’en infectiologie les patients malades ne represente que la partie emmergé de l’iceberg à cause justement du caractère non symptomatique d’un grand nombre d’infection

Question 24

Evolution naturelle d’un infection

Answer 24

1. Contamination
2. Incubation: période asymptomatique
3. Phase aigue: multiplication intense de l’agent infectieux
4. élimination du micro-organisme (= guérison) ou décès de l’hôte ou latence ou chronicité
5. Phase chronique: persistance asymptomatique de l’agent infectieux à vie ou décès de l’hôte ou réactivation

Question 25

Prophylaxie

Answer 25

Ensemble des moyens destinés à prévenir l'apparition ou le développement des parasitoses

Question 26

Prophylaxie collective vs prophylaxie individuelle

Answer 26

**Prophylaxie collective**: coupant le cycle du parasite au profit de la collectivité en détruisant les parasites chez le réservoir, en empêchant les contacts entre les parasites et leurs hôtes; en détruisant l'hôte intermédiaire... **Prophylaxie individuelle** : visant à la protection de l'individu sain (en évitant le contact avec le parasite ou son vecteur (ex: moustiquaire dans le paludisme), ou en bloquant son développement (ex: chimioprophylaxie du paludisme)

Question 27

Existe t-il des vaccins contre les parasites?

Answer 27

non, c'est en recherche

Question 28

Parasitoses et santé publique

Answer 28

Les parasitoses sont à la fois des maladies de la pauvreté et une cause de pauvreté, qui ralentissent la croissance économique (ex : de 1,3 % par an pour le paludisme en zone endémique) Outil d'évaluation = le DALY _Quelques chiffres_: * 1/3 (2 milliards) de la population mondiale est parasitée par des géohelminthes * Diarrhea remains 1 of the top 5 causes of morbidity and mortality in children worldwide Les parasitoses sont important dans les pays en developpement mais sont aussi bien présentes dans les pays developpé

Question 29

DALY

Answer 29

**D**isability-**A**djusted **L**ife **Y**ear = le nombre d’années de vies perdues suite aux incapacités (temporaires ou non) liées à une maladie ou au décès prématuré dû à cette maladie → mesure de l’impact d’une maladie incluant à la fois la morbidité (Nombre d'individus atteints par une maladie dans une population donnée et pendant une période déterminée) et la mortalité (Quantité d'êtres vivants qui meurent d'une même maladie) qu’elle cause

Question 30

*Entamoeba dispar* vs *Entamoeba histolytica*

Answer 30

*Entamoeba dispar* se multiplient dans lumière du TD, sans être invasives ni causer de lésions (non histolytiques et non hématophages donc ne contient jamais de GR). 10x plus fréquente que *Entamoeba histolytica* =\> kystes à 4 noyaux identiques et trophozoïtes non distinguable morphologiquement de ceux d'Entamoeba histolytica qui elle est pathologique! *Entamoeba dispar* peuvent être source de confusion dans le diagnostic biologique de l’amibiase

Question 31

*_Entamoeba histolytica_* formes type de cycle mode de contamination répartition reservoir

Answer 31

Amibe/parasite extracellulaire pouvant causer des infections intestinales ou extra-intestinales. Existe sous 2 formes: * **trophozoïde**: forme active, mobile par formation de pseudopodes, se multipliant par division binaire, capable de lyser les tissus =\> amibe **envahissante**, **hématophage** (se nourrit de GR), ne peut survivre en dehors de l'höte * **kystes**: pourvu d’une paroi, forme de résistance → survie en milieu extérieur, ne se multiplie pas. L'enkystement se fait dans le tube digestif _Cycle monoxène_: sucs gastriques permettent l'excystation =\> liberation trophozoïdes dans le tube digestif qui migre vers le **colon**, là ils se multiplient et produisent à leur tour des kystes qui sont éliminés avec les selles. Les trophozoïtes peuvent envahir la muqueuse colique, gagner le sang et envahir d’autres organes (foie, poumons, cerveau...) → amibiase extra-intestinale _Mode de contamination_: **fecale-orale** (ex: pratiques sexuelles oro-anales, mains souillé porté à la bouche) _Répartition_: mondiale, particulièrement dans les regions tropicales à conditions sanitaires médiocre mais également mais également dans les régions tempéré: surtout cas importés (migrants, voyageurs), populations défavorisées _Réservoir_ : Humain et primates

Question 32

Physiopathologie de l'amibiase intestinale

Answer 32

Lésions localisées au **colon** (caecum, sigmoïde): * **Phase d’adhérence** du trophozoïte d’*Eh* au mucus tapissant le colon * **Phase d’invasion** par la libération de cystéines protéinases et d’amoebapore (polypeptide parasitaire) → lyse du mucus, _lésions de la barrière intestinale_ (nécrose et apoptose des cellules épithéliales intestinales). * **Réaction inflammatoire** de l’hôte qui aggrave les lésions tissulaires (rôle de l’IL-1 et des neutrophiles) * **Ulcérations** : abcès ouverts dans la lumière intestinale ; surinfection fréquente * **Extension latérale et en profondeur des abcès de la muqueuse** → irritation du système neurovégétatif (↑ péristaltisme, hypersécrétion muqueuse, douleurs) et érosion capillaire (hématophagie des trophozoïtes; sang dans les selles) _Rq_: l’amibiase est la maladie la plus agressive du colon humain

Question 33

Amibiase intestinale chronique

Answer 33

**Due aux séquelles de l’amibiase aiguë**; c'est l'inflamation qui persiste Douleurs abdominales, troubles du transit, ballonnement abdominal, altération de l’état général 􏰀Evolution désespérante au long cours 􏰀Attention, il faut bien faire le **diagnostique differentiel** autres inflammations chroniques tq maladie de Crohn (_cf. corticostéroïdes vont agraver amibiase_)

Question 34

Amibiase extra-intestinale

Answer 34

Dissémination par **voie hématogène** de trophozoïtes d’ *E.h*, à partir d’un foyer intestinal vers d’autres organes : **foie** (+++; surtout lobe droit qui reçoit plus de sang veineux du colon mais peut aller partout), plèvre, poumons, cerveau, reins, rate.. Formation de petits foyers de nécrose disséminés, qui vont ensuite confluer pour former une cavité sans paroi propre (**véritable abcès intra- tissulaire** avec réaction inflammatoire périphérique), pouvant contenir de 500 à 1500 ml de pus couleur «chocolat» ou «purée d’anchois» (produit par la digestion du sang par les amibes hématophages ; pus stérile, à la différence des abcès pyogèniques)

Question 35

_Amibiase intestinale aigüe_ Incubation Formes possibles Examen clinique Evolution complication

Answer 35

_Incubation_: asymptomatique, de qqs semaines à plusieurs mois (moyenne : 1-4 sem) =\> **demander si séjour en zone endémique dans les mois précedents ?** =\> Début : brusque ou annoncé par de vagues douleurs abdominales _Plusieurs formes possibles:_ **Formes cliniques atténuées** (fréquent) **Forme diarrhéique aigue** (80% des cas) : fortes diarrhées, selles pâteuses ou liquides **Forme dysentérique aigüe** (ou syndrome dysentérique amibien, 20% des cas): trétrade symptomatique : * _exonérations fréquentes_ _(_5 à 20/j) afécales =\> **_diarrhés glairo-sanglantes_** (aspect de crachats rectaux) = crachats dysentériques * _épreintes_: douleurs abdominales dues à des coliques expulsives * _fausses envies d’aller à la selle_ * _ténesme_: contractures douloureuses du sphincter anal =\> Etat général bien conservé au début (absence de fièvre), puis amaigrissement et asthénie si l’épisode aigu se prolonge _Examen clinique_ : * **abdomen sensible** à la palpation (caecum, sigmoïde) sans hépatomégalie * toucher rectal montre une ampoule vide et des glaires sanglantes * recto-sigmoïdoscopie (douloureuse) montre une muqueuse érythémateuse et congestive avec des **ulcérations** punctiformes multiples (caractéristique, **en coup d’ongle**) et des glaires sanglantes _Evolution_ (non traitée) : par poussées, avec des phases de rémission, certains individus développeront une ***amibiase intestinale chronique*** _Complications éventuelles_ : * locales : surinfections, hémorragies intestinales (perforation de gros vaisseaux) * à distance : ***amibiase extra-intestinale*** (propagation peut être rapide une fois arrivé dans la circulation systèmique)

Question 36

Diagnostique biologique de l'amibiase intestinale

Answer 36

**Demander si séjour dans zone endémique dans les mois précédents** _Biologie sanguine_: généralement normale (car au début le problème reste purement intestinale) ou anémie **_Diagnostique parasitologique_ +++:** prelevement de **selles fraiches** (en cas de diarhée les trophozoïtes n'ont _pas le temps de s'enkyster_ donc on peut en retrouver dans les selles mais sont _lysés en 30 min_) a repeter **sur plusieurs jours** (car l'_emission_ des parasites dans les selles est _intermittente_) =\> **examen morphologique** direct, ou après concentrat° (surtout pour les kystes): à frais ou après colorat° **pour identifier le parasite** *Episodes aigus → trophozoïtes Entre les épisodes aigus : kystes Souvent neg en cas d’amibiase chronique* _Diagnostique immunologique_: on est obligé d'aller plus loin que l'examen morphologique car *E.histolytica* et *E.dispar* sont indifférenciables =\> **Recherche d’Ag spécifiques** d’*E. histolytica* par des test de capture (ELISA) **_ou_** **Recherche d’Ac non contributive** (réponse immunitaire de l’hôte, par ELISA ou autre): faiblement positive (10% chez les asymptomatiques, 70% dans l’amibiase colique) ou négative _Diagnostic moléculaire_: PCR spécifique (étude de l'ADN du parasite pour l'identifier directement)

Question 37

Traitement Amibiase intestinale

Answer 37

**_Tinidazole_** (Médicaments amoebicides) → actif sur les trophozoïtes présents dans la muqueuse colique **pdt 3 à 5 j** suivi de **_paromomycine_ pdt 7j** → actif sur les kystes qui restent présents dans la lumière intestinale chez 40-60% des patients traités au tinidazole

Question 38

Prophylaxie amibiase intestinale et toute parasitose à transmission fécal-oral

Answer 38

_Individuelle_ : propreté des mains, utilisation d’eaux de boisson embouteillées ou désinfectées (Clonazone® poudre, ébullition, filtration \<1μm; attention aux glaçons), lavage soigneux des fruits et légumes, pas de chimioprophylaxie efficace (ingest° de substances permettant de diminuer risque de developper une maladie donnée) _Collective_ : lutte contre le péril fécal (aménagement de latrines; désinfection des sanitaires; interdiction de l’épandage des engrais humains); dépistage et traitement du personnel des restaurants et collectivités; surveillance des eaux de boisson; lutte contre les mouches

Question 39

_Amibiase hépatique_ Caractéristiques Examens Evolution

Answer 39

Dans 60% des cas, l’amibiase hépatique apparaît primitive (si pas précédé d'épisode intestinal) **Triade symptomatique de Fontan** : * douleurs HCD (100% des cas, avec souvent irradiation à l’épaule droite) * fièvre ++ (sueurs) * hépatomégalie (avec point hyperalgique à la palpation) Souvent la **CRP** **augmenté** (protéines du foie synthétisé en cas d'inflamation) et Syndrome pleuro-pulmonaire d’accompagnement dans 30% des cas _Examens_: * La **ponction exploratoire** de l’abcès amène un **pus chocolat** (a cause de la digestion des GR et leurs hémoglobines) mais _attention_! à ne pratiquer qu’après avoir formellement **éliminé le diagnostic de kyste hydatique**! (perforation kyste hyatique du a un autre parasite, dangereux pour le patient) * Radiographie du thorax : fréquente surrélévation de la coupole diaphragmatique droite * Echotomographie et scanner : image hypodense homogène ou hypoéchogène de tumeur liquidienne _Evolution_: * sans traitement: Un abcès amibien hépatique peut se rompre vers le péritoine/dans l'abdomen (et entraîner la mort du patient), former un abcès sous-phrénique, traverser le diaphragme et former un abcès de la base pulmonaire droite par contiguïté ou encore se fistuliser à la peau * sous traitement: l’état du patient se normalise en 3 à 10 jours Un abcès amibien hépatique peut se rompre vers le péritoine, former un abcès sous-phrénique, traverser le diaphragme et former un abcès de la base pulmonaire droite par contiguïté

Question 40

Amibiase pleuro-pulmonaire

Answer 40

* **Forme non suppurée** : pleurésie, pneumopathie aiguë ou subaiguë * **Forme suppurée**: pleurésie purulente (rare) ; abcès amibien du poumon ++ (vomique ou expectorations couleur chocolat) _Rq_: pleurésie = inflammation aiguë ou chronique de la plèvre, avec ou sans épanchement

Question 41

Amibiase cutanée

Answer 41

L’amibiase cutanée résulte de la dissémination de trophozoïtes d’*E.h* à partir de la région anorectale, **_ou_** de la perforation à la peau (= fistule cutanée) d’un abcès hépatique **_ou_** de la plaie opératoire =\> ulcérations recouvertes d’un enduit blanchâtre

Question 42

Diagnostiques biologique des amibiases extra-intestinales

Answer 42

**Demander si séjour endémique dans les mois qui précédent** _Orientation hématologique/biochimique_: * hyperleucocytose +++ * **syndrome inflammatoire** (↑ CRP; ↑ VS des érythrocytes +++) _Diagnostic parasitologique_ : sans grand intérêt * Selles: trophozoïtes et kystes peuvent être absents * Pus: amibes souvent absentes (elles restent à la périphérie de l’abcès). Rappel: on ne fait pas de ponctio tant qu'on a pas éliminer le kyste hydatique = hydatidose **_Diagnostic immunologique_ +++** : recherche d’ Ac (virage sérologique), positif dans 95-99% des cas; persistence des Ac longtemps après la guérison

Question 43

Traitement des amibiases extra-intestinales

Answer 43

* **Tinidazole** cures de 5j à répéter tous les 3 mois pendant 1 an (ou métronidazole IV) * **Ponction à l'aiguille, drainage** chirurgical ou par cathéter guidé à l’échographie * **Hépatectomie** en cas d’échec du traitement médical (après 5 à 7j), ou risque de rupture ou abcès trop volumineux

Question 44

Prophylaxie des amibiases extra-intestinales

Answer 44

Les mêmes que celles pour les amibiases intestinales

Question 45

Les amibes libres

Answer 45

Libre = en opposition à parasite ## Footnote Infections du **SNC et cornée** dues à des amibes habituellement libres (non parasitaires) : ***Naegleria*** et ***Acanthamoeba sp*** Répartit° mondiale, prévalence **rare** **mais** pathologies extrêmement **graves** Ces amibes sont présentes dans tous les milieux naturels, habituellement **trouvées dans l’eau** (lacs, piscines) **et le sol**. *Acantamoeba* peut contaminer l’équipement des lentilles de contact, les unités de traitement (dentaire, dialyse), et les systèmes de climatisation. Elles constituent un **réservoir de bactéries**

Question 46

*Naegleria* vs *Acanthamoeba sp*

Answer 46

Les 2 sont des amibes habituellement libres ## Footnote * Naegleria* : existe sous 3 formes = _trophozoïtes_ (dans tissus et LCR en cas de patho), forme _flagellée_ (dans LCR en cas de patho // prolifération ++ quand t° augmente à la surface des eaux) et sous forme de _kystes_ * Acanthamoeba sp* : 2 formes = trophozoïtes et kystes

Question 47

_Méningo-encéphalite amibienne primitive_ (MEAP) Généralités Contamination et physiopathologie Incubation Premiers signes Examens et diagnostique

Answer 47

La seule manifestation pathologique décrite chez l'homme et imputable à ***Naegleria fowleri*** est la MEAP, atteint les enfants et jeunes adultes, sains, nageant en **eaux tièdes contaminées** _Contamination et physiopathologie_ : inspiration d’eau → entrée de **trophozoïtes ou de formes flagellées** via la muqueuse nasale (au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde) → gagnent le SNC en **suivant** les branches du **nerf olfactif** → espaces sous-arachnoïdiens, cerveau → inflammation, hémorragies, nécrose _Incubation_ **2-15 j** _Premiers signes_ : éventuellement rhinopharyngite et céphalées, puis survenue brutale d’un syndrome méningé fébrile. Evolution foudroyante **habituellement mortelle en 1 à 20j** (200 cas décrits dans le monde depuis 1961) _Examen du LCR_ : purulent, abactérien _Diagn parasito_ : recherche de trophozoïtes ds le LCR par examen à frais (mobiles) ou après coloration (morpho caractéristique), mise en culture possible, détection par fluorescence directe, PCR

Question 48

_Méningo-encéphalite amibienne granulomateuse_ Généralités Physiopathologie Evolution Diagnostique

Answer 48

Infections à ***Acantamoeba sp*** et ***Balamuthia mandrillaris*** qui touchent les personnes immunodéprimées (= amibes opportuniste) _Physiopathologie_: arrive au niveau du SNC en passant par **voies respiratoires inférieures ou lésions cutanées** (ulcères, blessures) _Evolution_ : sub-aigue ou **chronique**, habituellement mortelle en plusieurs semaines _Diagnostique_ : détection de trophozoïtes dans le LCR (Ac oui, Bm non !) ; recherche de trophozoïtes et de kystes dans le cerveau sur biopsie ; détection directe par Ac spécifiques, PCR ; éventuellement recherche d’Ac

Question 49

_Kératite amibienne_ Physiopathologie Diagnostique

Answer 49

Généralement associée à **utilisation de lentilles de contact** (portage prolongé des mêmes lentilles, manque d’hygiène, nettoyage insuffisant des lentilles, formation de biofilm sur les lentilles, exposition à eau contaminée) _Physiopathologie_: L'***Acanthamoeba sp*** s'incruste ans la cornée au fur et à mesure =\> réponse inflammatoire ++, nécrose → **photophobie à cécité** _Diagnostique_: orientaté par le portage de lentilles + douleur occulaire **Diagnostique parasito** : mise en évidence de trophozoïtes dans un frottis de cornée ou mise en culture d’une biopsie de cornée ou des lentilles

Question 50

Méningo-encéphalite amibienne primitive vs Méningo-encéphalite amibienne granulomateuse

Answer 50

Ce qu'il faut retenir

Question 51

Flagellées intestinaux pathogènes

Answer 51

* ***Giardia intestinalis** = G.duodenalis* : seul à avoir formes trophozoïdes et kystes * ***Trichomonas intestinalis*** (rarement pato): Parasite du **colon**, trophozoïte uniquement, pas de forme kystique, généralement porteurs sains =\> colite chronique (plutôt sur terrain sensibilisé) * ***Dientamoeba fragilis*** (rarement pato): Parasite du **TD**, fréquemment rencontré.Trophozoïtes uniquement (!! ne possèdant pas de flagelle), pas de forme kystique =\> aΣ ou inconfort/douleurs abdominales + diarrhées (pathogénicité a été longtemps controversée) Plusieurs autres espèces de protozoaires flagellés infectent l’homme mais ne sont pas ou peu pathogènes **→ effectuer le diagnostic différentiel avec *Giardia intestinalis***

Question 52

_Giardiase_ Mode de contamination Répartition Prévalence Incubation Physiopathologie Aspects cliniques Diagnostic biologique Traitement

Answer 52

Parasitose de l'**intestin grêle** due au protozoaire flagellé *Giardia duodenalis*. _Mode de contamination_: **fécal-oral** par ingestion de kystes provenant de matières fécales (humaines et autres animaux) =\> *même prophylaxie que pour amibiase* (Cpdt !! les kystes ne sont pas complètement éliminés ou inactivés par flocculation, sédimentation ou chloration des eaux) _Répartition_ : mondiale _Prévalence_ : * cause la plus commune de diarrhée d’origine parasitaire. * 50 à 80 % des infections sont asymptomatiques * responsable dans nos régions de 7% des problèmes gastro-intestinaux _Incubation_ moyenne de **7j** (1-14j) _Physiopathologie_: Adhésion à la muqueuse intestinale du duodénum ++ (et jejunum) =\> Atrophie microvillosités locales + réaction inflammatoire =\> Altération des enzymes associées aux microvillosités et impliquées dans la dégradation des nutriments avant absorptions (aminopeptidases et disaccharidases) ET ↑ perméabilité épithéliale =\> **Diarrhée et Malabsorption** _Rq_: **Pathologie liée à la densité des parasites** _Aspects cliniques_: Plus fréquemment symptomatique chez l'enfant. Symptômes varient de asymptomatique à diarrhée aigue auto-limitante ou prolongée et persistante : **Phase d’état** = D+ épigastriques (évoluant par crises), diarrhées fréquentes (aqueuse ou stéathorrée = selles grasses), état nauséeux, flatulences, anorexie **Evolution généralement favorable** en 1-3 sem, mais peut aboutir à un syndrome de malabsorption intestinale dans certains cas graves → retard de croissance si chronicité ++ _Diagnostic biologique_ : * **diagnostique parasito**: prélévement de selles (à repeter, on observera rarement des trophozoïte cntrairement aux autres méthodes), par tubage duodenale ou biopsie duodénale=\> examen morphologique (à frais ou aprè coloration) et/ou utilisation d'Ac Monoclonaux * **diagnostique immuno** **+++**: détection d’antigènes spécifiques de Giardia dans les selles (tests rapides, en 15 min sur bandelettes par ex) _Traitement_: **Tinidazole** dose unique (2g po). Attention de traiter aussi bien les individus symptomatique qu’aΣ

Question 53

*Giardia duodenalis* formes cycle Réservoir de parasites

Answer 53

= Giardia intestinalis Existe sous 2 formes: * **trophozoïte**: 10/20 μm piriforme (aspect cerf-volant), applati dorso-ventralement, 2 noyaux, disque de succion (= ventouse, fixation à la paroi intestinale), 4 paires de flagelles * **kyste**: (peut survivre plusieurs mois dans l’eau), 9-14 μm ovoïde, 2 à 4 noyaux, reliquats de flagelles, corps parabasaux _Cycle_: **monoxène** sans formes sexuées; chaque kyste ingéré libère 2 trophozoïtes dans le duodénum et le début du jéjunum, qui se multiplient et forment de nouveaux kystes dans le colon _Réservoir de parasites_ : homme, mammifères sauvages (rast musqués, castors...) et domestiques (chiens et chats : rare, chèvres, bovins, moutons, porcs, chevaux), oisaux, et réservoir tellurique et aquatique (kystes)

Question 54

examen morphologique à frais vs après coloration

Answer 54

_A frais_: on va pouvoir reperer les paraite grace à leurs mouvements, leur mobilité _Après coloration_: ils sont fixés donc ne bouge plus mais prenne les coloration de façon bien spécifique

Question 55

*Cryptosporidium parvum*, *Cryptosporidium hominis* ou autres Généralités Cycle Contamination Réservoir Répartition

Answer 55

Parasites **intracellulaires** infectant les **cellules épithéliales de l’intestin grêle** responsable de **cryptosporidioses**. 􏰀_Cycle_ **monoxène** avec 2 phase de multiplication: phase asexuée (**schizogonie**) suivie d’une phase sexuée (**gamogonie**) _Contamination_: stade contaminant = **oocyste**. On en ingére (nourriture et/ou l’eau de boisson) et on en libére dans les selles =\> **pas besoin de maturation** pour être infectant → **autoinfection possible** _Réservoir_ : homme et nombreux mammifères domestiques et sauvages 􏰀 _Répartition:_ mondiale, fréquent, épidémies ++

Question 56

Cryptosporidioses

Answer 56

Provoqué par *Cryptosporidium* _Clinique_: **Asymptomatique ou entérocolite banale** (diarrhée aqueuse profuse, éventuellement nausées-vomissements, crampes intestinales, légère t°) * _**􏰀**Sujets immunocompétents_: **Evolution spontanément favorable** en 1-2 sem * _**􏰀**Sujets immunodéprimés_: **􏰀Entérocolite sévère =\> Cryptosporidies = infection opportuniste majeure chez HIV+,** moins fréquent depuis que existence HAART (highly active anti-retroviral therapy, restaure partiellement fonction immune du patient) **​​gastoentérites à répétition → malnutrition** _Diagnostic_: identification des oocystes dans matières fécales mais Oocyste sont très petits petit (4-6 μm), taille similaire aux levures, **non identifiables à frais** =\> Nécessité de **détection spécifique** pour les différencier des levures // **Recherche d’Ag** dans les selles (tests rapides) _Traitement_: **Traitement symptomatique** de la diarrhée si aigüe. **Paromomycine** (efficacité difficile à évaluer chez patient immunocompétent qui de toute façon va guérir tout seul ; efficacité pas totale chez immuno-deprimé) _Prophylaxie_: Purification de l’eau par traitement aux UV ou ozone pour tuer les oocystes de cryptosporidies Problème important en PVD où l’eau n’est pas décontaminée

Question 57

*Cyclospora*

Answer 57

**Coccidie intestinal ressemblant fort au *Cryptosporidium*** ## Footnote Cycles monoxène, cellules épithéliales intestin, reservoir humain, infection asymptomatique ou provoquant gastroentérite banale (plus sévère si AIDS), relativement rare (éndemique au Guatémala, Haiti, Pérou et Népal), diagnostique par recherche oocystes dans les selles _Diiférences avec Cryptosporidium_: oocystes sont un peu plus gros et surtout ils on **besoin d'une maturation** en milieu extérieur **pour être infectants** =\> pas d'auto-infection

Question 58

_Microsporidies_ Généralités Contamination Prévalence Aspects cliniques Diagnostique Traitement

Answer 58

**Les plus petits eucaryotes** (1 à 4 μm suivant espèces) Eucaryotes **protozoaires** - Parasites ubiquitaires de vertébrés (dont l’homme) et invertébrés - Répartition mondiale - **Intracellulaires obligatoires** → peuvent envahir un large specte de types cellulaires et divers organes (intestin grêle ++) - Nombreuses espèces **Organisation particulière** _Contamination_: **spores** = forme de résistance en milieu extérieur (plusieurs années). Contamination par ingestion eau / aliments contaminés par matières fécales humaines et animales, directement entre individus (mains) ou encore par contact avec animaux infectés (ex: cobayes). Les spores « entrent » dans les cellules hôtes, s’y multiplient, et des spores sont ensuite relarguées par les cellules infectées → dans matières fécales si infection intestinale _Prévalence_ : peu élevée _Aspects cliniques_ : * _sujets immunocompétents_ : **gastroentérite banale** (enfants, vétérinaires, éleveurs, ruraux, personnel hospitalier); possible kérato-conjonctivite et infections respiratoires; * _sujets immunodéprimés HIV+_ : entérocolite sévère (cachexie), pneumopathie _Diagnostic_ coprologique difficile, cf petite taille 1-2 μm (≈ bactéries) donc ont utilise **détection directe par Ac monoclonaux fluo (+++)**, colorations spé etc. _Traitement_: pas besoisn chez les sujets immunocompétants

Question 59

_Balantidiose_ Généralités Hotes Contamination Aspects cliniques Diagnostique

Answer 59

Du à ***Balantidium coli* = seul cilié / plus grand protozoaire qui infecte l’homme.** Parasite **extracellulaire** présent dans la lumière du caecum et colon, invasion possible de la paroi intestinale 􏰂_Hôtes_ : hôte naturel = **cochon**, infections rares chez l'homme (professions exposées) _Contamination_ par kystes et déjection de trophozoïtes + kystes _Aspects cliniques_: * aΣ * entérocolite (diarrhée non sg, douleurs abdominales) * pathologie sévère ~ amibiase (diarrhée sanglante) _Diagnostic_ **coprologique** : examen direct de selles fraîches (trophozoïte mobile de grande taille)

Question 60

Blastocytose

Answer 60

Protozoaire (non classable) **commensal** du colon, humain et animaux Pléïomorphe, plusieurs stades de taille (6-40 μm) et morphologie variable: sorte d'anneau tacheté (plusieurs noyau autour d'une grande vacuole) 􏰂Pathogène opportuniste responsable de gastro-entérites ? Mal connu → **mis en cause quand densité +++ dans selles et absence de tout autre diagnostic**

Question 61

_Trichomonase uro-génitale_ Epidémiologie Aspect cliniques Diagnostique Traitement Prophylaxie

Answer 61

Parasitose des voies génito-urinaires due au protozoaire flagellé ***Trichomonas vaginalis*** _Epidémiologie_ : **Transmission sexuelle** - Répartition **mondiale** - Réservoir : strictement **humain** (les 2 sexes) - MST **curable** la plus commune =\> très **fréquente** puisque à l’origine de 15 à 20% des consultations gynéco 􏰁_Rq_: Prévalence augmente pdt grossesse et avec l’activité sexuelle - Cofacteur favorisant la transmission du VIH _Aspects cliniques_ : * _Chez la femme_: **~50%** de cas **asymptomatiques** - Incubation 5 à 28j - **Vaginite à leucorrhées purulentes** (épaisses, abondantes, jaunes-verdâtres, d'odeur nauséabonde) avec **dyspareunie** (douleur lors de la pénétration) et **Dysurie** (cystite) * _Chez l'homme_: **Souvent asymptomatique** **(70%)** - Rare urétrite bénigne (diagnostic différentiel avec la gonococcie entraînant une urétrite aiguë) - Epididymite, prostatite ​_Diagnostic_: **Symptomes aspécifiques**, rencontrés dans d’autres MST → nécessité d’identifier le pathogène. Prélèvements, PCR, test rapide sur bandelette, examen pH vaginal (le vagin qui est d'ordinaire acide est alcalin), observation directe à frais au microscope mais surtout la **mise en culture** (gold standard) en milieu Diamond 37°C résultat en 2 à 7 j = « **InPouch Tv** » (très spécifique et sensible) _Traitement_: **per os en dose unique** : **métronidazole ou** autres 5-nitroimidazoles (**tinidazole**, ornidazole, secnidazole) **+ traitement local acidifiant** (femme) + **Traitement des partenaires sexuels** _Rq_: * tinidazole penètre mieux dans tissus uro-génitaux mâles * 2.5–5% de récidive et donc d’échec du traitement (augmenter doses, !! Rct° 2d) * **Femme enceinte = seulement traitement local** _Prophylaxie:_ Traitement des porteurs sains et des partenaires sexuels =\> **illusoire**

Question 62

*Trichomonas vaginalis*

Answer 62

Protozoaire **flagellé** amitochondrial - **􏰁Stade trophozoïte uniquement**, 1N, 4 flagelles antérieurs, membrane ondulante, axostyle. Ne survit pas en milieu extérieur puisque **pas de stade kystique** - **􏰁Parasite strictement humain** - Cycle **monoxène** sans formes sexuées - Parasite **extracellulaire**, adhère aux muqueuses du système uro-génital (vagin, col utérus, penis, prostate, urètre) et l**èse les cellules épithéliales de ces muqueuses**

Question 63

Métronidazole vs tinidazole

Answer 63

**Le métronidazole** (Autre NOM : Flagyl®) est un antibiotique et antiparasitaire efficace contre, entre autres les protozoaires: * *Giardia intestinalis* * *Entamoeba histolytica* * *Trichomonas vaginalis* **Le tinidazole** est également un médicament antiparasitaire utilisé pour combattre infection du a protozoaire. Employé contre les même 3 protozoaires **_Les 2 ont l'air d'être relativement interchangeable_**

Question 64

Infections à trypanosomatidés

Answer 64

* Trypanosomiase africaine = **maladie du sommeil** du à *Trypanosoma brucei* * Trypanosomiase sud-américaine = **maladie de Chagas** du à *Trypanosoma cruzi* * Leishmanioses du à *Leishmania spp.*

Question 65

Les trypanosomatidés

Answer 65

Famille de **protozoaires flagellés** appartenant à l’ordre des kinétoplastidés =\> **Kinétoplaste** : ADN mitochondrial en amas _Cycle évolutif:_ 2 hôtes (vertébrés et invertébrés) 3 stades parasitaire (tripomastigote, amastigote = le seul intracellulaire, Épimastigote/Promastigote) _Rq_: **tous les insectes vecteurs sont hématophages**

Question 66

Zoonose

Answer 66

Maladies animales transmissible à l'homme _Exemples_: * Maladie du sommeil par *Tb.rhodesiense* * Maladie de Chagas * Leishmaniose visérale par *L.infantum* * Toxocarose par *Toxocara canis* * Trichinose par *Trichinella*

Question 67

_Trypanosomiase humaine africaine_ Généralités Evolution et symptômes Différences infections Traitement Prophylaxie

Answer 67

**= maladie du sommeil = HTA** **Parasitose** due à 2 espèces morphologiquement indistinguables de protozoaires flagellés : * ***Trypanosoma brucei gambiense*** * ***Trypanosoma brucei rhodesiense*** transmis par des insectes diptères du genre Glossina (**mouches tsé-tsé**) _Rq_: Impact économique ++ (atteint nbx individus en âge de travailler) _Evolution de l'infection et symptômes_: symptômes peu spécifiques (Fatigue, faiblesse, douleurs musculosquelettiques, prurit etc) , tous les individus ne présentent pas tous les symptômes =\> **maladie difficile a reconnaitre au début** * **Incubation**: Multiplication des parasites dans les liquides biologiques // de 1 sem. à plusieurs mois; asymptomatique ou apparition d’un chancre d’inoculation (**trypanome**) * **Phase lymphatico-sanguine de généralisation**: Traversée de la barrière hémato-méningée → muliplication dans le SNC / LCR // **Fièvre anarchique**, ondulante (38, 38°5 C) souvent associée à des **céphalées en casque**, irrégulières, **Lymphandénopathies** (Visibles : adénopathies cervicales postérieures) * **Phase méningoencéphalitique**: **Encéphalite hémorragique** (inflammation), avec infiltration lympho- plasmocytaire autour des vaisseaux cérébraux, sans atteinte des cellules grises **+** **altération de l’état général** **+ désordres neurologiques** de tous types +++ * Evolution en l’absence de traitement : **cachexie sommeilleuse** (maladie du sommeil), **coma** et **mort** inéluctable (en environ 18 mois, **dans près de 100% des cas**), suite au coma, surinfections intercurrentes, insuffisance cardiaque _Différences infections_: * _Infection par *Tb gambiense*_: évolution **lente**, «chronique», durée moyenne entre contaminat° et décès = **3 ans** (mais peut être bcp +). Descript° récente de porteurs sains et de guérisons spontanées. Parasitémie faible (on doit utiliser des **techniques de concentrations**) * _Infection par *Tb rhodesiense*_: évolution **rapide**, «aiguë», décès en qqs mois. Parasitémie plus importante _Diagnostic_: **Recherche d'Ac** (suffit pas à être sûre// _**Test CATT pour *T.gambiense***_ Agglutination directe des parasites ) **=\>** Confirmation par **recherche des parasites ds le sang** (quantité parasite dans le sang pas forcement super important) **=\> Recherche de parasites ds le LCR** (important aussi pour savoir si le patient est en phase méningo-encéphalitique ou non puisque le traitement est alors différent) _Rq_: ***Examen microscopique direct*** à frais sans préparation (mobilité des parasites++) ou ***Examen micoscopique après fixation et coloration*** au Giemsa - PCR éventuellement - **_Parasitémie est fluctuante_** (surface du parasite recouverte d'une même protéine VSG qui déclenche réaction immunitaire =\> diminut° 1ère vague de parasite sauf que parasite change de VSG pour échppaer à la réponse immunitaire =\> succession de vague permet survie du parasite sans tuer son hôte suite à une multipliation trop importante) donc répéter la recherche de parasites pendant plusieurs jours si supicion de trypanosomiase _Traitement_: peut être **dangereux** donc on a interet à être sûr du diagnostique. En fonction du parasite infectant (*T.gambiense* ou *T.rhodesiense*) et de la phase dans laquelle le patient se trouve, le pronostic et le traitement sont différents: * Phase lymphatico-sanguine: médicaments ne franchissant pas la barrière méningée * Phase cérébrale : médicaments franchissant la barrière méningée Tous les traitement sont dangereux mais surtout le **Melarsoprol** (dérivé d'arsenic, certains patients meurent guéri). **DFMO** quasi pas toxique mais que pour *T.gambiense* et très cher! (subventioné par l'OMS) _Prophylaxie_: * _Prophylaxie individuelle_: Eviter le contact avec les tsé-tsé (port de vêtements longs de couleurs claires); pas de chimioprophylaxie * _Prophylaxie collective_: **Lutte contre le réservoir humain** (Tg - dépistage et traitement précoce), **Lutte contre les glossines** (pulvérisation sélective d’insecticides organo-chlorés rémanents en dessous des arbres où se trouvent préférentiellement les glossines; pièges +++; lutte biologique: lâcher de mâles stériles) _Rq_: Une fièvre récurrente chez un voyageur revenant d’un séjour en Afrique de l’Est doit alerter le médecin sur la possibilité d’une HAT à T.b. rhodesiense (les autres éléments cliniques un peu plus évocateurs et la confirmation diagnostique peuvent prendre plusieurs semaines) car Tg = 95% des cas de HAT locaux mais Tr + fréquent chez voyageurs

Question 68

*Trypanosoma brucei* et *Trypanosoma brucei gambiense*

Answer 68

A l'origine de la **maladie du sommeil** _Localisation_: sang et autres espaces **extracellulaire** _Vecteur_ (hôte invertébré): Glossine (**mouche tsé tsé**) _Cycle_: **dixène**, sans reproduction sexuée. Hôte invertébré = une trentaine d’espèces de glossines (**mouche tsé-tsé**) hématophages dans les 2 sexes, piquent le jour (seulement 1-2% des glossines sont infectantes) - Le cycle chez le vecteur dure approximativement 3 semaines: **trypomastigotes** se multiplient dans la lumière du TD des glossines puis migrent vers les **glandes salivaires** où ils deviennent infectants =\> mouche injectent salive infecté quand elle pique l'homme =\> trypomastigotes se multiplient dans les liquides corporels (sang, lymphe, LCR) _Mode de contamination_: * **Vectoriel : ++** piqûre (diurne) de la glossine, transmission liée à agriculture, chasse, lessive ds rivières (mais les mouchent entrent aussi dans les maisons !) * Transfusion, accident laboratoire, congénital (rare) _​Différences:_ * ***T.b. gambiense*** est transmis par des glossines *hygrophiles* → vivent dans galeries forestières, en _bordure des cours d’eau_​ =\> épidémique en Afrique centrale et de l‘Ouest (forêts, savanes boisées). **Réservoir uniquement humain** * ***T. b. rhodesiense*** est transmis par des glossines *xérophiles* → vivent en _savanes_ =\> cas disséminés en Afrique de l’Est et du Sud-Est (jusqu’aux grands lacs ; savanes sèches) . **Réservoir humain et animal!** donc *Tb rhodesiense* infectent les animaux et sont responsables d’importantes pertes économiques

Question 69

HTA provoqué par..

Answer 69

protozoaires flagellés * *Trypanosoma brucei gambiense* * *Trypanosoma brucei rhodesiense*

Question 70

HTA transmise par..

Answer 70

insectes diptères du genre Glossina (**mouches tsé-tsé**)

Question 71

HTA a t-elle un impact économique important?

Answer 71

Oui car: * atteint de nombreux individus en âge de travailler * *Tb.rhodesiense* a un réservoir humain ET animal =\> infectent les animaux et sont responsables d’importantes pertes économiques

Question 72

Evolution et symptomes HTA

Answer 72

symptômes peu spécifiques (Fatigue, faiblesse, douleurs musculosquelettiques, prurit etc), ts les individus ne présentent pas ts les symptômes =\> **maladie difficile a reconnaitre au début** * _Incubation_: Multiplication des parasites dans les liquides biologiques // de 1 sem. à plusieurs mois; **asymptomatique** ou apparition d’un chancre d’inoculation (**trypanome**) * _Phase lymphatico-sanguine de généralisation_: Traversée de la barrière hémato-méningée → muliplication dans le SNC/LCR // **Fièvre anarchique**, ondulante (38, 38°5 C) souvent associée à des **céphalées en casque**, irrégulières, **Lymphandénopathies** (Visibles : adénopathies cervicales postérieures) * _Phase méningoencéphalitique_: **Encéphalite hémorragique** (inflammation), avec infiltration lympho- plasmocytaire autour des vaisseaux cérébraux, sans atteinte des cellules grises **+ altération de l’état général + désordres neurologiques de tous types +++** Evolution en l’absence de traitement : **cachexie** **sommeilleuse** (maladie du sommeil), **coma et mort inéluctable** (en environ 18 mois, dans près de 100% des cas), suite au coma, surinfections intercurrentes, insuffisance cardiaque

Question 73

HTA à Tb gambiense vs HTA à Tb rhodesiense

Answer 73

* _Infection par *Tb gambiense*_: **évolution lente**, «chronique», durée moyenne entre contaminat° et décès = 3 ans (mais peut être bcp +). Descript° récente de porteurs sains et de guérisons spontanées. **Parasitémie plus faible** (on doit utiliser des techniques de concentrations) * _Infection par *Tb rhodesiense*_: **évolution rapide**, «aiguë», décès en qqs mois. **Parasitémie plus importante**

Question 74

Diagnostic HTA

Answer 74

**Recherche d'Ac** (suffit pas à être sûre// **Test CATT pour T.gambiense** Agglutination directe des parasites ) **=\>** Confirmation par **recherche parasites ds le sang** (quantité parasite dans le sang pas forcement super important) **=\>** **Recherche parasites ds le LCR** (important aussi pour savoir si le patient est en phase méningo-encéphalitique ou non puisque le traitement est alors différent) _Rq_: **Examen microscopique direct à frais** sans préparation (mobilité des parasites++) _ou_ **Examen micoscopique après fixation et coloration** au Giemsa - PCR éventuellement **_Parasitémie est fluctuante_** : surface du parasite recouverte d'une même **protéine VSG** qui déclenche réaction immunitaire =\> diminut° 1^ère vague de parasite sauf que parasite change de VSG pour échapper à la réponse immunitaire **=\>** succession de vague permet survie du parasite sans tuer son hôte suite à une multipliation trop importante **Il faut dc répéter la recherche de parasites pendant plusieurs jours si supicion de trypanosomiase**

Question 75

Traitement HTA

Answer 75

Peut être **dangereux** donc on a interet à être sûr du diagnostique. En fonction du parasite infectant (*Tb.gambiense* ou *Tb.rhodesiense*) et de la phase dans laquelle le patient se trouve, le pronostic et le traitement sont différents: * _Phase lymphatico-sanguine_: médicaments ne franchissant pas la barrière méningée * _Phase cérébrale_ : médicaments franchissant la barrière méningée Tous les traitement sont dangereux mais surtout le **Melarsoprol** (dérivé d'arsenic, certains patients meurent guéri). **DFMO** quasi pas toxique mais que pour T.gambiense et très cher! (subventioné par l'OMS)

Question 76

Prophylaxie HTA

Answer 76

*Prophylaxie individuelle*: Eviter le contact avec les tsé-tsé (port de vêtements longs de couleurs claires); pas de chimioprophylaxie _Prophylaxie collective_: **Lutte contre le réservoir humain** (Tg - dépistage et traitement précoce), **Lutte contre les glossines** (pulvérisation sélective d’insecticides organo-chlorés rémanents en dessous des arbres où se trouvent préférentiellement les glossines; pièges +++; lutte biologique: lâcher de mâles stériles)

Question 77

_Trypanosomiase américaine_ Physiopathologie Evolution naturelle de l'infection et aspects cliniques diagnostic traitement prophylaxie

Answer 77

= maladie de Chagas, est due au protozoaire flagellé, ***Trypanosoma cruzi***, endémique en **Amérique latine** _Physiopathologie_: Liée à la **destruction cellulaire** par les parasites, la r**éaction inflammatoire** et la **fibrose**. Neuropathie du système nerveux autonome (troubles du rythme cardiaque par lésions nerveuses valve tricuspide ; perte du péristaltisme de l’œsophage et du colon; amincissement de la paroi de l’oesaphage ou du coeur ) - M**yopathie** (cœur) _Evolution naturelle de l'infection et *aspects cliniques*_: * **incubation** (5 à 20 jours , multiplication du parasite) // ***asymptomatique** ou accompagnée de signes d’alerte liés à la _porte d’entrée_ du parasite* *(_œdème bipalpébral unilatéral_ si porte d'entré conjonctivale ou _chagome_ = chancre d’inoculation si porté d'entrée cutané)* * **phase aigüe** : pic parasitémie (1 à 2 mois), en parallélèe de la multiplication des parasite, la réponse immunitaire se met en place // ***passe le plus souvent inaperçue*** *car svt* *asymptomatique (ou fièvre cste mais irrégulière, polyadénopathies, hépatosplénomégalie modéré, oedèmes =\> aspect bouffi de la face, ou du tronc, signes cardiaques (ECG), troubles neurologiques (méningo-encéphalite)* *- **mortalité ± 10%, surtout enfants \< 2 ans** (complicat° cardio ou neuro)* * **phase chronique**: système immunitaire garde une parasitémie basse mais le parasite est encore présent **à vie** // ***majorité des individus infectés sont en phase chronique​ -** Evolution spontanée (réponse immune) dans 90% des cas: vers phase chronique **asymptomatique** (indéterminée ou latente) _ou_ chez 30 à 40% des patients, vers une forme chronique déterminée (cardiaque ou digestive)* **􏰀Maladie sévère chez les individus développant des lésions cardiaques ou digestives** _Forme chronique cardiaque_ : amincissement paroi du coeur, association de 3 manifestations cliniques : * arythmie (palpitations, syncope, Stokes-Adams) * insuffisance cardiaque (surtt droite, dyspnée, oedèmes des MI, hépatomégalie) * thromboembolisme (fréquent, AVC, embolies pulmonaires ou des MI) **évolution irréversible → mort subite** (tachycardie paroxystique, fibrillat° ventriculaire, embolie cérébrale ou pulmonaire massive) **ou insuffisance cardiaque congestive** _Formes chroniques digestives_ **: dilatation progressive de l’œsophage** (mégaoesophage, dysphagie, D+, régurgitat° _évolution_ : dénutrit°, cancérisat°, altérat° pulmonR.) **ou du colon** (mégacolon, constipat°, distension gazeuse de l’intestin, fécalome _évolution_ : occlusion intestinale par volvulus ou obstruction) =\> amincissement parois 􏰀_Diagnostic_ : 􏰀Tant que l’infection est aymptomatique, elle n’est généralement pas diagnostiquée (les individus ne savent la plupart du temps pas qu’ils sont infectés sauf si dépistage) * _phase aiguë_ : **diagnostic** **parasitologique ou PCR** * _phase chronique_ : **diagnostic immunologique recherche d’Ac** dans le sang (confirmation PCR mais PCR négative n’exclut pas l’infection, cf. charge parasitémie très basse =\> diagnostic parasito positif dans 50% des cas chroniques) ​􏰀_Traitement_ : * **Médicaments trypanocides** : **benznidazole** ou **nifurtimox** pendant 1 à 2 mois; effets secondaires chez 30% des patients; médicaments **surtout actifs en phase aiguë** * 􏰀 Chirurgie possible pour les mégaorganes, placement d’un pace-maker pour les troubles du rythme cardiaque / transplantation cardiaque ​_Prophylaxie_: **Individuellle** : éviter de se faire piquer par les vecteurs (insecticide dans la chambre); pas de chimioprophylaxie 􏰀**Collective** : * lutte contre les triatomes (**pulvérisation d’insecticides** rémanents dans les habitations, et logements des animaux..; amélioration de l’habitat) * **sélection des donneurs de sang** par recherche systématique d'Ac; traitement du sang infecté par le violet de gentiane Diminut° cste de l’incidence de l’infect° chez enfants et les jeunes ds pays appliquant le programme

Question 78

*_Trypanosoma cruzi_* Localisation Vecteur Cycle Epidémiologie

Answer 78

Protozoaire flagellé responsable de la **maladie de Chagas** _Localisation_: **Extracellulaire** (forme non multiplicative) **et intracellulaire** (se multiplie dans le cytoplasme de nombreux types cellulaires) _Vecteur_ (hôte invertébré): Triatomes (sortes de **punaises** qui piquent la nuit) =\> **hématophages dans les 2 sexes** Le cycle est **dixène**, sans formes sexuées _Cycle chez le vecteur_: dure *environs 3 semaines*. Le vetur s’infecte en puisant son repas sanguin sur un hôte parasité durant son sommeil =\> multiplication par division binaire du parasite dans l'intestin moyen =\> les **trypomastigotes sont libérés avec les déjections de l’insecte lors d’un repas sanguin** (déféque quand pique humain) _Cycle chez l'hôte_: les parasites **pénétrent la peau** (au site de piqûre, suite au grattage) **ou les muqueuses** (conjonctivale, buccale). Ils infectent des cellules (macrophages..) pour se transformer et se multiplier =\> font éclater cellules pour **libérer des trypomastigotes qui diffusent dans l’organisme par voie sanguine**. Ils **infectent de nombreuses** autres **cellules**, macrophages, fibroblastes, cellules musculaires, cellules nerveuses...dans différents organes _Epidémiologie_: * _mode de contamination_: **Vectoriel ++++** (**80%** des cas, en Amérique latine uniquement, incidence décroissante) // **Transfusion sanguine ++** (**5 à 20%** des cas, incidence décroissante) // congénitale, oral, transplantation d'organe, manipulation d’animaux infectés ou accident de laboratoire * _réservoir_: **humain et animal** (animaux domestiques ou sauvage =\> Plus de 100 espèces de mammifères susceptibles d’être infectés) * _répartition géographique_: **amérique latine**, rares cas d’infection vectorielle reportés aux USA (Texas, Californie, Maryland) mais nombreux cas importés (migrants) **=\> Maladie de la pauvreté** (domiciliation des vecteurs)

Question 79

Evolution naturelle de la Maladie de Chagas et aspects cliniques:

Answer 79

* _incubation_ (5 à 20 jours , multiplication du parasite) // **asymptomatique** ou accompagnée de signes d’alerte liés à la porte d’entrée du parasite (**œdème bipalpébral unilatéral** si porte d'entré conjonctivale ou **chagome** = chancre d’inoculation si porté d'entrée cutané) * _phase aigüe_ : pic parasitémie (1 à 2 mois), en parallélèe de la multiplication des parasite, la réponse immunitaire se met en place // **passe le plus souvent inaperçue** car svt asymptomatique (ou fièvre cste mais irrégulière, polyadénopathies, hépatosplénomégalie modéré, oedèmes =\> aspect bouffi de la face, ou du tronc, signes cardiaques, troubles neurologiques (méningo-encéphalite) - **mortalité ± 10%, surtt enfants \< 2 ans** (complicat° cardio ou neuro) * _phase chronique_: système immunitaire garde une parasitémie basse mais le parasite est encore présent à vie // **majorité des individus infectés sont en phase chronique**​ - **Evolution spontanée** (réponse immune) **dans 90% des cas**: _vers phase_ _chronique asymptomatique_ (indéterminée ou latente) ou chez 30 à 40% des patients, _vers une forme chronique déterminée_ (cardiaque ou digestive) **􏰀Maladie sévère chez les individus développant des lésions cardiaques ou digestives** _Forme chronique cardiaque_ : amincissement paroi du coeur, association de 3 manifestations cliniques : * arythmie (palpitations, syncope, Stokes-Adams) * insuffisance cardiaque (surtt droite, dyspnée, oedèmes des MI, hépatomégalie) * thromboembolisme (fréquent, AVC, embolies pulmonaires ou des MI) **Evolution irréversible → mort subite** (tachycardie paroxystique, fibrillat° ventriculaire, embolie cérébrale ou pulmonaire massive) **ou insuffisance cardiaque congestive** _Formes chroniques digestives_ : **dilatation progressive de l’œsophage** (mégaoesophage, dysphagie, D+, régurgitat° évolution : dénutrit°, cancérisat°, altérat° pulmonR.) **ou du colon** (mégacolon, constipat°, distension gazeuse de l’intestin, fécalome évolution : occlusion intestinale par volvulus ou obstruction) =\> amincissement parois

Question 80

Diagnostic maladie de Chagas

Answer 80

**Tant que l’infection est aymptomatique, elle n’est généralement pas diagnostiquée** (les individus ne savent la plupart du temps pas qu’ils sont infectés sauf si dépistage) * _phase aiguë_ : **diagnostic parasitologique ou PCR** * _phase chronique_ : **diagnostic immunologique recherche d’Ac dans le sang** (confirmation PCR mais PCR négative n’exclut pas l’infection, cf. charge parasitémie très basse =\> diagnostic parasito positif dans 50% des cas chroniques)

Question 81

Traitement maladie de Chagas

Answer 81

* **Médicaments trypanocides : benznidazole ou nifurtimox** pendant 1 à 2 mois; effets secondaires chez 30% des patients; médicaments **surtout actifs en phase aiguë** * 􏰀Chirurgie possible pour les mégaorganes, placement d’un pace-maker pour les troubles du rythme cardiaque / transplantation cardiaque

Question 82

Prophylaxie maladie de Chagas

Answer 82

_Individuellle_ : éviter de se faire piquer par les vecteurs (insecticide dans la chambre); pas de chimioprophylaxie 􏰀_Collective_ : * lutte contre les triatomes (pulvérisation d’insecticides rémanents dans les habitations, et logements des animaux..; amélioration de l’habitat) * sélection des donneurs de sang par recherche systématique d'Ac; traitement du sang infecté par le violet de gentiane Diminut° cste de l’incidence de l’infect° chez enfants et les jeunes ds pays appliquant le programme

Question 83

Les leishmanioses

Answer 83

**Parasitoses** présentant un large spectre de symptômes, allant de lésions cutanées guérissant spontanément à des pathologies viscérales mortelles Dues à des protozoaires flagellés du genre ***Leishmania*** et transmises par des diptères de la sous-famille des Phlébotominae (**moucherons**) **LEISHMANIOSE VISCERALE ou KALA-AZAR = La plus grave des leishmanioses → maladie létale**

Question 84

*Leishmania sp*

Answer 84

A l'origine des Leishmanioses _Localisation_: **Intracellulaire** (monocytes, macrophages et cellules dendritiques, se multiplie dans les phagolysosomes) _Vecteur_ (hôte invertébré): Phlébotome (**moucherons,** une trentaine d'éspèce peuvent servir de vecteur), la femelle hématophage pique la nuit L’infection humaine peut être causée par 21 des 30 espèces de *Leishmania* infectant des mammifères =\> on retiendra: ***Leishmania donovani*** **et** ***Leishmania infantum*** Ces espèces sont **morphologiquement** **indistinguables**. Elles ne peuvent être différenciées que sur des critères isoenzymatiques, moléculaires, ou par des anticorps monoclonaux _Se présente sous 2 formes_: * **promastigote**: Forme allongée (15-20 μm), un noyau, un kinétoplaste antérieur, un **flagelle**Multiplicat° par division binaire chez le vecteur et dans les milieux de culture **(forme non rencontrée chez l’homme)** =\> c'est le **_stade infectant_** * **amastigote**: Forme **intracellulaire**, ovale (2-5x1-3 μm), **immobile**, un noyau, un kinétoplaste, de division binaire; **présent chez tous les vertébrés infectés** =\> infectent cellule spé = **monocyte**/macrophages _Infection_: La femelle phlébotome s’infecte en prenant son repas sanguin sur un hôte infecté : ingéré des macrophages contenant des amastigotes **=\>** amastigotes se différencient en promastigotes et se multiplient dans l’intestin moyen de l’insecte **=\>** migrent jusqu’au pharynx (pas d'envahissement des glandes salivaires; cycle vectoriel de 8-20j) **=\>** femelle phlébotome régurgite le stade infectant promastigote durant un repas sanguin: promastigotes sont phagocytés par des macrophages de la peau **=\>** se multiplient dans la cellule infectée **=\>** celle-ci éclate pour libérer de nouveaux amastigotes qui sont phagocytés par d’autre cellules qui pourront rester sur place ou migrer ds d’autres tissus selon l’espèce de *Leishmania* en jeu

Question 85

_Leishmaniose viscérale_ Epidémiologie éspèces responsables Physiopathologie Evolution de l'infection et aspects cliniques Diagnostique biologique traitement Prophylaxie

Answer 85

**= KALA-AZAR = La plus grave des leishmanioses → maladie létale** - ***_Tranmission par phlébotomes_*** (très petits moucherons) _Epidémiologie_: ***_90% des personnes infectées sont asymptomatiques mais les cas symptomatiques sont létaux ++_*** (50 000 décès / an, surtout chez enfant ou adultes HIV+) Existe dans le pourtour méditérranéen mais grande majorité des cas de LV sont concentrés en Inde, Bangladesch, Népal, Soudan, Ethiopie et Brésil (VL affecte surtout les communautés pauvres et rurales et est un facteur d’appauvrissement) **2 espèces de Leishmania sont responsables de la LV** * ***Leishmania donovani***: Parasite **strictement humain** → homme = seul réservoir. Infecte **tous les groupes d’âge**. Inde, Afrique centrale et de l‘Est * ***Leishmania infantum***: Zoonose : ***_réservoir = chien_* et homme = hôte occasionnel.** Infecte surtout les **enfants** et **individus immunodéprimés.** Chine, Amérique Centrale et du Sud, bassin méditerranéen (dont Italie, Espagne, Portugal, Sud de la France ; 17% de chiens parasités à Nice) ​_Physiopathologie_: Développement intra-cellulaire des amastigotes et destruction des cellules infectées (macrophages, monocytes, cellules de Kupffer..) au niveau d’organes profonds (foie, rate, ganglions lymphatiques, moelle osseuse, muqueuse intestinale...), entraînant : * une intense réaction inflammatoire → hyperplasie du système réticulo-endothélial (grand rôle dans phagocytoses des GR) → **splénomégalie+++**, hépatomégalie et adénopathies * une **anémie** résultant de l’inflammation chronique et de l’hypersplénisme _​​Evolution de l’infection et aspects cliniques_ : * Incubation: 2 à 6 mois en moyenne (1 mois à pl années) asymptomatique * _Symptômes_ : **Signes cardinaux +++** : **fièvre** (anarchique, "folle", avec souvent 2 pics /j, frissons et sueurs) **anémie** (pâleur intense, teint "cireux") **splénomégalie** (précoce, énorme, pouvant dépasser l'ombilic) et amaigrissement sévère Autres signes : fatigue, faiblesse (aggravés par l’anémie) perte d’appétit et de poids, micro- adénopathies, parfois hépatosplénomégalie (tardive et modérée) * Les symptômes peuvent persister **plusieurs semaines à plusieurs mois** avant que le patient ne consulte ou ne meure * En l’absence de traitement : **décès dans 75 à 100 % des cas**, en moyenne en 2 ans (par surinfect° bactériennes, cachexie, hémorragie massive ou anémie sévère) _Diagnostic_: ***_A suspecter chez patient présentant de la t°, pancytopénie_*** (= anémie + leucopénie + thrombopénie)***_, hépatosplénomégalie_*** Orientation biochimique/hématologique : signes inconstants * **Syndrome inflammatoire ++** : ↑↑ CRP et VS des érythrocytes (80-100 mm la 1ere heure) * **Pancytopénie +++** Difficil car signes cliniques peu spécifiques et ont doit être sur car traitements ont des effets secondaires ++. **_Recherche d'Ac_** (positive dans 95% des cas) **_+ confirmation parasito_** (Mise en évidence d’amastigotes intracellulaires ds **ponct° moelle osseuse ++++** [70%], ganglion [60%],, ponction/ biopsie hépatique, sang, splénique =\> ponction splénique peut induire hémorragie massive mais exam positif dans 95%. **Prévenir le labo de la suscpicion de leishmaniose**, diagn difficile) _Rq_: recherche Ac ne permet pas suivi post-thérapeutique (Ac persistent présent pl années après traitement) → ne permet pas de détecter échec thérapeutique et ne différencie pas aΣ de malade _Traitement_: A noter que aucune drogue n’est suffisamment safe pour traiter des individus aΣ**traitement anémie, co-infections bactériennes etc. + Drogues leishmanicides** (**Amphotéricine B,** **Antimonié pentavalents** , Paromomycine, Miltefosine) _Prophylaxie_ _Individuelle_: utilisation de moustiquaires à mailles serrées, sprays insecticides chambre, répulsifs, vêtements couvrants (crépuscule à aube) 􏰀_Prophylaxie_ _collective:_ * Traitement, vaccination, ou élimination des chiens malades (bassin méditerranéen, Chine, Amérique); utilisation de colliers imprégnés d’insecticides ; * Lutte contre les phlébotomes : suppression des gîtes ; insecticides intra- domiciliaires, pas de résistance; utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide, en association avec la lutte anti-paludique... * Traitement systématique des malades (Inde, Afrique) * Vaccin en cours d’étude (existe pr chiens, pas encore pr humains)

Question 86

Paromomycine

Answer 86

La paromomycine est un antibiotique aminoside. Comme les autres aminosides, elle est très peu résorbée par voie orale et est trop toxique pour un usage systémique _Indications_: * traitement amibiase * traitement giardiase (surtout si femme enceinte) * traitement Cryptosporidies * traitement leishmaniose viscérale

Question 87

leishmaniose viscérale chez patient HIV +

Answer 87

Diagnostic difficile pcq : * tableau clinique atypique chez patients SIDA sévères (parfois absence de fièvre ou de splénomégalie, présence d’autres signes d’infections disséminées comme troubles gastro, pneumo ...) * mauvaise sensibilité de la détection d’Ac * 􏰁Par contre charge parasitaire ++ → amastigotes parfois détectés dans site inhabituels tq LBA, liq pleural, biopsie TD 􏰁 * Diagnostic par PCR ++ _Traitement_ : taux élevé d’échec, associer de l’IFN-γ

Question 88

Epidémiologie Leishmaniose viscérale

Answer 88

***_90% des personnes infectées sont asymptomatiques mais les cas symptomatiques sont létaux ++_*** (50 000 décès / an, surtout chez enfant ou adultes HIV+) ## Footnote **Existe dans le pourtour méditérranéen** mais grande majorité des cas de LV sont concentrés en Inde, Bangladesch, Népal, Soudan, Ethiopie et Brésil (VL affecte surtout les communautés pauvres et rurales et est un facteur d’appauvrissement)

Question 89

Espèces responsable de la Leishmaniose viscérale

Answer 89

* ***Leishmania donovani***: Parasite **strictement humain** → homme = seul réservoir. Infecte **tous les groupes d’âge**. Inde, Afrique centrale et de l‘Est * ***Leishmania infantum***: Zoonose : ***_réservoir = chien_*** et homme = hôte occasionnel. Infecte surtt les **enfants et individus immunodéprimé**s. Chine, Amérique Centrale et du Sud, bassin méditerranéen (dont Italie, Espagne, Portugal, Sud de la France ; 17% de chiens parasités à Nice)

Question 90

​Physiopathologie Leishmaniose viscérale

Answer 90

**Développement** **intracellulaire** des **amastigotes** et destruction des cellules infectées (macrophages, monocytes, cellules de Kupffer..) au niveau d’organes profonds (foie, rate, ganglions lymphatiques, moelle osseuse, muqueuse intestinale...), entraînant : * une intense réaction inflammatoire → hyperplasie du système réticulo-endothélial (grand rôle dans phagocytoses des GR) → **splénomégalie+++,** hépatomégalie et adénopathies * une **anémie** résultant de l’inflammation chronique et de l’hypersplénisme

Question 91

Diagnostic Leishmaniose viscérale

Answer 91

***_A suspecter chez patient présentant de la t°, pancytopénie_*** (= anémie + leucopénie + thrombopénie), ***_hépatosplénomégalie_*** Orientation biochimique/hématologique : signes inconstants * **Syndrome inflammatoire ++** : ↑↑ CRP et VS des érythrocytes (80-100 mm la 1ere heure) * **Pancytopénie +++** Difficil car signes cliniques peu spécifiques et ont doit être sur car traitements ont des effets secondaires ++. ***_Recherche d'Ac_*** (positive dans 95% des cas) ***_+ confirmation parasito_*** (Mise en évidence d’amastigotes intracellulaires ds ponct° moelle osseuse ++++ [70%], ganglion [60%],, ponction/ biopsie hépatique, sang, splénique =\> **ponction splénique peut induire hémorragie massive mais exam positif dans 95%**. _Prévenir le labo de la suscpicion de leishmaniose_, diagn difficile) _Rq_: recherche Ac ne permet pas suivi post-thérapeutique (Ac persistent, présent pl années après traitement) → ne permet pas de détecter échec thérapeutique et ne différencie pas aΣ de malade

Question 92

Traitement Leishmaniose viscérale

Answer 92

A noter que aucune drogue n’est suffisamment safe pour traiter des individus aΣ **traitement anémie, co-infections bactériennes etc. + Drogues leishmanicides** (_Amphotéricine B_, _Antimonié pentavalents_ , Paromomycine, Miltefosine)

Question 93

Prophylaxie Leishmanios viscérale

Answer 93

_Prophylaxie Individuelle_: utilisation de moustiquaires à mailles serrées, sprays insecticides chambre, répulsifs, vêtements couvrants (crépuscule à aube) _􏰀Prophylaxie collective_: * Traitement, vaccination, ou élimination des chiens malades (bassin méditerranéen, Chine, Amérique); utilisation de colliers imprégnés d’insecticides ; * Lutte contre les phlébotomes : suppression des gîtes ; insecticides intra- domiciliaires, pas de résistance; utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide, en association avec la lutte anti-paludique... * Traitement systématique des malades * Vaccin en cours d’étude (existe pr chiens, pas encore pr humains)

Question 94

_Leishmaniose cutanées et cutanéo-muqueuses_ Aspect clinique Diagnostique Traitement Prophylaxie

Answer 94

***_Vilaine lésion ulcéro-granulomateuse assez typique, autoguérison_*** _Epidémiologie_: Bassin méditérranéen (*L.Infantum*), amérique latine etc _Aspect clinique_: différentes formes * **_forme cutanée_**: parasites restent **localisés** à l'endroit de la piqûre du phlébotome (ds macrophages) → **granulome cutané ± ulcéré** (bords bien délimités et relevés, se creuse en son centre, pas de pus sauf si surinfecté). ​Incubation de qq sem à 2 mois **=\>** papule rouge de 2-3 cm (zones découvertes) qui grandit progressivement **=\>** lésion typique apparaît en quelques semaines, unique ou multiple, localisée en un endroit exposé du corps **=\>** guérison spontanée en quelques mois à 1 an (cicatrice inesthétique), dissémination possible en cas d’immunodépression * **_Formes cutanées graves et cutanéo-muqueuses_** (s’étendent aux muqueuses de la bouche, du pharynx et du nez) =\> **Espundia** = forme grave avec atteintes cutanées et envahissement des muqueuses (surinfections habituelles); mutilations profondes atteignant l'oropharynx dans 85% des cas (due a *L.braziliensis*) * **_Formes diffuses_** : s’étendent à toute la peau (pas de viscéralisation) nodules et ulcérations sur tous les téguments, sans atteinte muqueuse (à différencier de la lèpre lépromateuse) _Diagnostic biologique_: * **_Diagnostic parasitologique_**: étalement du produit de raclage du versant interne de la lésion, frottis par apposition d' un fragment biopsique ou examen d'une biopsie des bords de la lésion et observation au microscope d'amastigotes intracellulaires+++ * **Diagnostic immunologique** recherche d'Ac : réponse humorale détectable pour les formes cutanéo-muqueuses uniquement _Traitement_: * **Formes cutanées localisées** : excision chirurgicale, cryothérapie , traitement local (pommade, injection locale) ou systémique si lésions importantes (leishmanicides) * **Formes cutanéo-muqueuses et diffuses**: traitement leishmanicide _Prophylaxie_: * _Formes cutanées_ : **-** **peu de possibilités de prophylaxie collective**, cf. réservoir sauvage ++ (empoisonnement par appâts de rongeurs, aménagement de l’environnement..), lutte contre les foyers de moustiques par insecticides **-****prophylaxie individuelle**: éviter la piqûre du phlébotome en portant le soir des pantalons et manches longues, répulsifs, phlébotomaires, hétéro-inoculation (Iran) * _Formes cutanéo-muqueuses et diffuses_ : diagnostic et traitement précoces

Question 95

Le paludisme

Answer 95

**Paludisme = Malaria** ## Footnote **Erythropathie hémolysante** causée, chez l’homme, par **5 espèces** de protozoaires (Apicomplexa) du **genre Plasmodium** transmises par des moustiques du genre **Anopheles** **􏰀La plus importante des maladies tropicales**, la moitié de la population mondiale est exposée au risque d’infection Responsable d’une importante morbi-mortalité chez les enfants, les femmes enceintes et les voyageurs **Traitement et prophylaxie** devenus plus **difficiles** avec l’extension de **souches résistantes de parasite** aux médicaments, et de souches de **moustiques résistants** aux insecticides

Question 96

*Plasmodium*

Answer 96

Responsable du paludisme _Cycle_: **dixène** * Hôte vertébré = **humains** (macaques pour Pk) =\> **Reproduction aséxué** * Hôte invertébré (_vecteur_) : moustique **anophèle** femelle =\> **Reproduction sexué** _Rq_: Une **soixantaine d’espèces d’anophèles** peuvent transmettre le paludisme; **développement aquatique** (les œufs sont déposés à la surface de l’eau; la larve est en position horizontale sous la surface de l’eau) =\> Les anophèles proliférent dans les **régions chaudes et humides**, dans des habitats très divers **_Chez le vecteur_**: Le moustique femelle s’infeste en ingérant parasites (**micro et macrogamétocytes**) et GR lors d’un repas sanguin **=\> phase de reproduction sexuée** (_gamogonie_) **dans le tube digestif** de l’insecte, aboutit à **sporozoïtes dans les glandes salivaires** **=\>** transmis (± 10 parasites / piqûre) à un autre être humain lors d'un autre repas **_Chez l’homme_** : * _Cycle extra-érythrocytaire_: Les **sporozoïtes gagnent les hépatocytes** où ils se diviseront exponentiellement (_cycle schizogonique hépatique_) pour former des schizontes en 6,5 jours. **La rupture de l’hépatocyte libère des mérozoïtes** (mérozoïtes de _Pv et Po_ peuvent rester quiescents dans les hépatocytes = _hypnozoïtes_, et être libérés tardivement) * _Cycle intra-érythrocytaire_: Les **mérozoïtes libérés** dans la circulat° (et qui ne sont pas phagocytés), **pénètrent GR** pour s’y diviser en 24, 48 ou 72h (temps varie en fonction de l'espèce; _cycle schizogonique érythrocytaire_) =\> **La rupture du GR libère des mérozoïtes** _Rq_: → *P.falciparum* : espèce la plus redoutable, répartition étendue (absent en Am centrale) → *P.vivax*: distribution la plus étendue, plus que Pf, jusque dans les zones tempérées

Question 97

Nous médecins et le paludisme **A NE PAS OUBLIER!**

Answer 97

Tout accès de **fièvre** (\>38°) **de plus de 24h**, isolé ou accompagné d’autres symptômes, **survenant en zone d’endémie ou au retour** (jusqu’à 3 mois), doit être considéré comme un **paludisme jusqu’à preuve du contraire**, et nécessite une action urgente. La persistance de la fièvre \> 3j, l’apparition d’un ictère, d’une dyspnée, ou de troubles de la conscience, imposent une **hospitalisation d’urgence**. **_3 questions à poser_** : * Est ce un palu ? (goutte épaisse et frottis) * Quelle espèce de *Plasmodium* (pronostic)? * Quelle parasitémie (critère de gravité)?

Question 98

Prophylaxie individuelle contre le paludisme

Answer 98

**_Eviter l'exposition aux moustiques_** : usage de vêtements longs, usage de **répulsifs**, dormir à l’intérieur de chambres inaccessibles aux moustiques (moustiquaires, air conditionné), dormir sous une **moustiquaire imprégnée d’insecticide** **_Chimioprophylaxie_**: utilisation de médicaments d’action lente et à dose faible afin de prévenir les manifestations cliniques du paludisme. N’empêche pas l’impaludation (sauf Malarone), ni les rechutes (P.v, P.o). Pas de protection absolue, à n’utiliser qu’après 2 mois d’âge (Malarone, méfloquine) ou qu’après 8 ans (doxycicline) * **A débuter** 2-3 sem (méfloquine), ou 1-2j (chloroquine, Malarone...) **avant le départ** pour s’assurer de l’absence d’effets secondaires * **A terminer** 7j ( Malarone), ou 30-60 jours **après le retour** (chloroquine, méfloquine..) ​L’OMS classe les régions en 2 catégories selon le type de résistance donc ​médication change en fonction de la zone où l'on va: * **Zone A** = pas de résistance de Pf; présence des autres espèces **→ chloroquine** * **Zone C** = Pf multirésistant (Amérique du Sud, Afrique tropical et Asie du Sud Est) → 1. **malarone**, 2. doxycycline, 3. méfloquine **+ traitement de réserve en poche**

Question 99

Prophylaxie collective contre le paludisme

Answer 99

Vaste programme TDR / **OMS**: **Roll Back Malaria** (RBM); objectif : réduire de 1⁄2 la morbi-mortalité du paludisme en 2010 → **toujours en cours** ## Footnote _Diagnostic et traitement rapide de tout accès palustre_ (= Relatif aux marais.): **soins de santé primaire**, prévent° épidémies; **prévent° paludisme dans la grossesse** (chimioprophylaxie intermittente); **multithérapie** à base d’artémisinine _Lutte contre les moustiques_: Généralisation de l’utilisation de **moustiquaires imprégnés d’insecticides +++** (↓ 70% la mortalité infantile due au paludisme); **pulvérisation d’insecticides intra-domiciliaires** (résistance rapide aux insecticides répandus dans la nature); gestion de l’environnement afin d’éviter le développement des larves et la multiplication des anophèles (contrôle des marécages, marigots..); développement de moustiques transgéniques réfractaires à l’infection par Pf (encore curiosité de labo) _Vaccins_: Actuellement, de nombreux candidats vaccins sont en développement ! (Tous basés sur seulement 3 antigènes ayant été clonés il y a 20 ans : CSP, MSP et AMA1) =\> **Vaccin le + prometteur : RTS,S** / AS01 : basé sur la molécule immunodominante des sporozoïtes de ***P.falciparum*** : la **CSP** (Circumsporozoïte Protein qui couvre l’extérieur des sporozoïtes injectés par le vecteur) =\> **en phase III essai clinique, résultats finaux en 2015**

Question 100

Résistance naturelle au paludisme

Answer 100

**Sujets résistants à certaines formes de paludisme à *P.f:*** * Les sujets **hétérozygotes pour l’HbS** (drépanocytose: homozygotie Hémoglobine S) * Les sujets **hétérozygotes pour l’HbC**, * Sujets présentant une **α-thalassémie** * Sujets présentant un **déficit en G6PD** Les individus étant **groupe sanguin Duffy neg** (ni Da, ni Db ; la majorité de ces sujets sont des habitants d’Afrique de l’Ouest) confère une **résistance à *P. vivax*** (les molécules du groupe Duffy sont des récepteurs permettant l’invasion des GR par *P.v*) Le groupe HLA B53 (présent p ex. chez 40% des nigérians, mais seulement 1% des belges) diminue de 40% les risques de paludisme grave, alors que certains allèles du promoteur du TNF-α sont plus fréquemment associés au neuropaludisme (malaria cérébrale)

Question 101

Conséquences socio-économiques du paludisme

Answer 101

Responsable de 34 millions d’années de vie active perdues pour incapacité ou mort prématurée (DALYs) en 2011 **Le paludisme est une maladie de la pauvreté ET une cause de pauvreté** : impact économique: diminution de 0,25 à 1,3% du taux de croissance annuel dans les régions endémiques (entraînant à long terme une réduction du PNB)

Question 102

Modes de contamination du paludisme

Answer 102

* **Vectoriel ++++**: inoculation de sporozoïtes lors de la piqûre de l’**anophéle femelle** (du coucher du soleil à l’aube) * Transfusionel (érythrocytes infectés) * Transmission verticale materno-fœtale (transplacentaire, infection congénitale, 5% des mères infectées) * Accidentel (personnel médical manipulant du sang contaminé, usage d’aiguilles souillées) ​

Question 103

Prévalence et morbi-mortalité Paludisme

Answer 103

**50% de la population mondiale** (3,4 milliards d’individus) **vit en zone d’endémie** (exposée au risque d’infection), **sur 27% du territoire mondial** 650 000 décès / an = 2000 / jour _Décès dus au paludisme_ : **P.f est responsable de 90% des décès**, surtout en Afrique sub-saharienne chez les enfants \< 5 ans (1 enfant toutes les 45 secondes meurt de paludisme en Afrique), les femmes enceintes, les voyageurs et les migrants non immuns

Question 104

Parasites responsables du Paludisme

Answer 104

* *P. falciparum* * *P. vivax* * *P. malariae* * *P. ovale* * *P. knowlesi* (espèce émergente) ## Footnote **La grande majorité des cas sont dus à *P.falciparum* et *P.vivax.*** **La grande majorité des décès est due à *P.falciparum***

Question 105

Epidémiologie du Paludisme

Answer 105

**Endémique dans 106 pays en région (sub)tropicale** → correspond aux régions où les espèces d’anophèles permettant le développement de Plasmodium sont présentes → **ceinture de pauvreté mondiale**. La répartition/transmission varie donc selon: * climat (subtropical) * l’espèce plasmodiale * en fonction de la saison (pluies) _La répartition a varié au cours de l’histoire_ : il n’y a plus de transmission vectorielle en **Europe** (éradiquée), mais **transmission sporadique** possible =\> **paludisme des aéroports**. Pour ce qui est des zones non endémiques =\> surtout paludisme d’importation

Question 106

*_Plasmodium falciparum_* généralité résistances naturelles réservoir palu à fièvre périodique physiopath et clinique diagnostic traitement resistance médicament vaccin

Answer 106

**Paludisme grave uniquement dû à *P.falciparum*, seule espèce qui tue** espèce la plus redoutable, **répartition étendue** (Asie du SE, Afrique tropicale et Amérique du Sud mais absent en Am centrale) La grande majorité des décès est due à Pf (responsable de 90% des décès, surtout en Afrique sub-saharienne chez les enfants) _MAIS_ seulement **􏰀10%** des individus **infectés par *Pf*** vont développer un **paludisme grave**. _Résistances naturelles_: Les sujets **hétérozygotes** pour **l’HbS** (donc HbAS // drépanocytose = homozygotie Hémoglobine S), **l’HbC**, présentant une **α-thalassémie**, ou un **déficit en G6PD** sont résistants à certaines formes de palu à *P.f* _Réservoir_: **humain** _Palu à fièvre périodique_: * Durée du cycle exoérythro- cytaire : 6J * Durée du cycle intraérythro- cytaire : 48h (schizogonie de 48h non synchrone) * Périodicité des accès palustres: **fièvre souvent quotidienne et irrégulière** (car schizogonie de 48h non synchrone _MAIS_ fièvre tièrce si cycles synchrones) * _évolution_ : répétition de séries de pics fébriles pendant la durée de vie des plasmodies : 2 mois à 1 an maximum, **sans rechutes** (pas d’hypnozoïtes) _Physiopath et clinique:_ * *Pf* peut envahir un nb + ↑ de GR → **parasitémies élevées, anémie ++** * **atteintes** (multi)organiques **résultent de la cytoadhérence des GR infectés aux endothéliums vasculaires** **+** **agrégation des GR entre eux**(rôle de la pro parasitaire exprimée à la membrane érythrocytaire PFEMP1 aux propriétés adhérantes, se liant à différents récepteurs de l’hôte) → séquestration GR parasités et une obstruction des capillaires profonds → **troubles hémodynamiques et hypoxie** → acidose lactique / métabolique → hypovolémie + diminution de la déformabilité des GR non infectés → élimination, dans la rate,des GR infectés et non infecté (puisque rate détruit GR peut déformable) → anémie sévère qui augmente l'hypoxie → hypoxie provoque **défaillance organique** (reins, œdème pulmonaire, paludisme cérébral, paludisme placentaire) * Réaction inflamatoire ++ (dans le cerveau): la synthèse de TNF, de radicaux oxygénés et de NO aggrave la pathologie Avantages pour le parasite: * se trouve dans un environnement + propice à sa maturation * échappe à la destruction par la rate (qui élimine les GR infectés pcq ils sont moins déformables) * échappe à la réponse immune _Diagnostic du palu grave:_ orientation hémolytique =\> anémie hémolytique et trhombopénie (pr ts les plasmodium mais surtout *P.f*) * **diagnostic parasitologique +++** (frottis permet d'exclure ou diagnostiquer Pf) * **parasitémie très élevée** (\> 5% des hématies infectée) * **diagnostic immuno**: recherche Ag par immunochromatographie **+++** * **Critères de gravité (OMS):** anémie grave, hématocrite \<15-20%, hémoglobinémie \< 5-6g/dl, coagulation intra-vasculaire disséminée insuffisance rénale (diurèse, créatininémie), acidose lactique sanguine, hypoglycémie _Traitement_: * si *Pf* **sensible** à la chloroquine : **chloroquine** * si *Pf* avec **résistance** suspectée ou prouvée: 1. Atovaquone+proguanil (Malarone, !! coûteux) 2. **Arthemer + lumefantrine** 3. Quinine + doxycicline 4. Méfloquine _Résistance aux médicaments_: à la chloroquine, méfloquine et autres médicaments (Zones C: Asie du Sud-Est, Afrique tropicale et Amérique du Sud) - en progression constante, apparition récente de résistance de *Pf* à l’artémisinine → depuis 2006, l’**OMS recommande une thérapie combinée artémisinine + 1 autre antipaludique** (lumefantrine = schizonticide, jamais utilisé seul // méfloquine) **comme première ligne de traitement du paludisme simple à P. falciparum = “ACT”** (Artemisinin combined therapy =\> pour limiter apparition résistances et augmentter succès du traitement) * Zone A: Pf pas résistant * Zone C: Pf multirésistant _Vaccin_: **Vaccin peptidique « RTS,S »** cible CSP (Circumsporozoïte Protein qui couvre l’extérieur des sporozoïtes injectés par le vecteur) = molécule immunodominante des sporozoïtes de *P. falciparum*

Question 107

*Plasmodium vivax*

Answer 107

**distribution la plus étendue**, plus que *Pf* (jusque dans les zones tempérées) L’infection par P. vivax (fréquente) induit très rarement le décès du patient par anémie sévère ou œdème pulmonaire. _Réservoir_: **humain** _Particularité_: Pv n’entre que dans les **GR jeunes** _Palu à fièvre périodique_: accès palustre classique =\> **triade symptomatique** associant successivement: stade de frissons (±1h) → stade de chaleur (t° à 40-41°C ; ± 3-4h) → stade de sueurs (chute de t°, euphorie ; ±2-4h) * Durée du cycle exoérythro- cytaire : 8J * Durée du cycle intraérythro- cytaire : 48h (schizogonie synchrone de 48h) * Périodicité des accès palustres : **Fièvre tierce** (1 jour d’apyrexie entre 2 clochers thermiques) * _évolution_: répétition de séries de pics fébriles pendant la durée de vie des plasmodies: **2 à 5 ans**, avec périodes asymptomatiques et **rechutes** (sortie tardive des **hypnozoïtes hépatiques**) _Traitement_: début de résistance à la chloroquine donc on utilisera **chloroquine suivie de Primaquine®** (pr éviter rechutes d’origine hépatique, si le patient est définitivement de retour)

Question 108

*Plasmodium malariae*

Answer 108

**Moins fréquent**, répartition similaire à *Pf* (Afrique tropicale, asie du SE et amérique latine mais pas Amérique centrale) _Réservoir_: **humain** _Palu à fièvre périodique_: accès palustre classique =\> **triade symptomatique** associant successivement: stade de frissons (±1h) → stade de chaleur (t° à 40-41°C ; ± 3-4h) → stade de sueurs (chute de t°, euphorie ; ±2-4h) * Durée du cycle exoérythro- cytaire : 15J * Durée du cycle intraérythro- cytaire : 72h (schizogonie synchrone de 72h) * Périodicité des accès palustres : **Fièvre quarte** (2 jours d’apyrexie entre 2 clochers thermiques) * _évolution_: répétition de séries de pics fébriles pendant la durée de vie des plasmodies: pendant 10 ans (voir 20-50 ans) , avec périodes asymptomatiques et **rechutes ++** (d’origine érythrocytaire) _Traitement_: *Pm* restent sensibles à la **chloroquine** donc on traitera avec cette dernière

Question 109

*Plasmodium ovale*

Answer 109

**Moins fréquent**, limité à l’**Afrique centrale et de l’Ouest** (golfe de Guinée, qqs cas décrits en Asie SE/Pacifique) _Réservoir_: **humain** _Palu à fièvre périodique_: Accès palustre classique =\> **triade symptomatique** associant successivement: stade de frissons (±1h) → stade de chaleur (t° à 40-41°C ; ± 3-4h) → stade de sueurs (chute de t°, euphorie ; ±2-4h) * Durée du cycle exoérythro- cytaire : 9J * Durée du cycle intraérythro- cytaire : 48h (schizogonie synchrone de 48h) * Périodicité des accès palustres : **Fièvre tierce** (1 jour d’apyrexie entre 2 clochers thermiques) * _Evolution_: répétition de séries de pics fébriles pendant la durée de vie des plasmodies : 2 à 5 ans, avec périodes asymptomatiques et rechutes (sortie tardive des **hypnozoïtes hépatiques**) _Traitement_: Po restent sensibles à la chloroquine donc pour le traitement on utilisera: **chloroquine suivie de Primaquine®** (pr éviter rechutes d’origine hépatique, si le patient est définitivement de retour)

Question 110

*Plasmodium knowlesi*

Answer 110

espèce **émergente**; qqs cas décrits en **Asie SE** L'infection par *P. knowlesi* peut aussi être sévère et fatale que *Pf* (mécanisme physiopath pas encore bien connu), mais elle est **rare**. _Réservoir_: **macaques** _Palu à fièvre périodique_: * Durée cycle intraérythrocytaire : 24h (schizogonie synchrone de **24h**) * _Périodicité_ des accès palustres : Fièvre **quotidienne** * _évolution_: répétition de séries de pics fébriles pendant la durée de vie des plasmodies: **2 mois à 1 an max**, sans rechutes (**pas d’hypnozoïtes**)​ _Diagnostique_: Mise au point récente d’une **PCR** (gène rRNA 18S) permettant aussi de diagnotique Pk = meilleur moyen actuellement de diagn cette espèce: **«PlamonexTM»** _Traitement_: Pk restant sensible à la **chloroquine**, on utilisera cette dernière (primaquine pas nécessaire, pas de forme dormantes dans le foie)

Question 111

Chronologie du Paludisme

Answer 111

Incubation =\> Paludisme de primoinvasion =\> Paludisme à fièvre périodique (Intermittent: Qqs mois à plusieurs années) =\> Paludisme viscéral évolutif ou chronique OU Paludisme grave (Neuropaludisme, ou atteint d’autres organes ou paludisme de la femme enceinte)

Question 112

Paludisme de primo-invasion

Answer 112

Chez un **sujet «neuf» = non immun** (enfants en zone endémique ou voyageur ayant séjourné en zone endémique et non soumis à une chimioprophylaxie) _Incubation_: **durée minimale de 7 jours** (moyenne: 10j-4 sem), **période** **asymptomatique** correspondant à la phase hépatique du cycle + les premiers cycles érythrocytaires (jusqu’à atteindre un _«seuil clinique»_ = quantité de parasites au-delà de laquelle des symptômes apparaissent = ± 10 000 parasites/μL de sg; il faut plusieurs cycles GR pr atteindre ce seuil) _Symptômes_: **non spécifiques: fièvre irrégulière** isolée ou accompagnée de douleurs musculaires, asthénie, sensation de malaise, gastro-entérite (anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée), céphalées _Evolution_: vers un paludisme à fièvre périodique ou, parfois, directement vers une forme grave

Question 113

_Paludisme à fièvre périodique_ Cause fièvre Caractéristiques accès palustre classique Rythme fièvre Accompagné par.. Evoution Immunité acquise ?

Answer 113

_Fièvre:_ intermittente, n’apparaît que lorsque les **plasmodies font éclater les hématies de façon synchrone**, libération de molécules **pyrogènes** dont l’**hémozoïne** (le cycle hépatique est asymptomatique) Accès palustre classique (P.v, P.o, P.m): **triade symptomatique** associant successivement * un stade de **frissons** (±1h) * un stade de **chaleur** (t° à 40-41°C ; ± 3-4h) * un stade de **sueurs** (chute de t°, euphorie ; ±2-4h) Le **rythme** des **accès** est **variable** selon l’espèce plasmodiale : * ***Pf***: fièvre souvent _quotidienne et irrégulière_ (schizogonie de 48h non synchrone) * ***Pv* et *Po***: fièvre _tierce_ (1 jour d’apyrexie entre 2 clochers thermiques // schizogonie de 48h non synchrone) * ***Pm***: fièvre _quarte_ (2 jours d’apyrexie entre 2 clochers thermiques // schizogonie synchrone de 72h) * ***Pk*:** accès palustres _quotidiens_ (schizogonie synchrone de 24h) **Splénomégalie et anémie** (due à plusieurs phénomènes : hémolyse // conso de l’Hb par les parasites // élimination des GR infectés [pcq moins déformables] ET non infectés par la rate // réduction de l’érythropièse (TNF induit par la réaction inflammatoire inhibe production EPO) accompagnent progressivement ces accès thermiques _Evolution_: répétition de séries de pics fébriles pendant la durée de vie des plasmodies * ***Pf* et *Pk***: 2 mois à 1 an maximum, _sans rechutes_ (pas d’hypnozoïtes) * ***Pv* et *Po***: 2 à 5 ans avec périodes a∑ et rechutes (sortie tardive des **hypnozoïtes** hépatiques) * ***Pm*** : 3 à 20 ans, avec périodes a∑ et rechutes (d’origine érythrocytaire) L’**immunité acquise** anti-palustre, due aux **multiples réinfections** en zone hautement endémique, **diminue les manifestations** cliniques du paludisme. **Cette prémunité disparaît après 1 à 2 ans chez les sujets ayant quitté la zone endémique**.

Question 114

Paludisme viscéral évolutif ou chronique ## Footnote pour info

Answer 114

**Peu fréquent**! S’observe suite à des infections répétées et prolongées chez certains individus seulement * enfants : hyperplasie des cellules de Küpfer et des macrophages contenant de l’hémozoïne ou * \> 15 ans : réponse immunitaire B +++ **fébricule**, **anémie chronique** se traduisant cliniquement pas de la pâleur, dyspnée, asthénie **splénomégalie majeure**, **retard staturo-pondéral**

Question 115

_Paludisme grave_ Généralités Physiopathologie Aspects cliniques

Answer 115

_Anémie sévère et atteintes_ cérébrales, hépatiques, spléniques, pulmonaires et/ou rénales, ou placentaires _pouvant mener rapidement au décès du patient_ * **Uniquement dû à *P.falciparum*** (seule espèce qui tue) * 􏰀 **10%** des individus infectés par *Pf*. vont développer un paludisme grave * 􏰀 2 grandes pathologies : **neuropaludisme** et **paludisme de la femme enceinte** * Touche les autochtones: **enfants** de 4 mois à 4-5 ans, **femmes enceintes**, les individus infectés revenant en zone endémique après une absence \> 1 an et les touristes _Physiopathologie_: 1. *Pf* peut envahir un nb + ↑ de GR (\>\< Pv qui n’entre que ds les GR jeunes) → **parasiémies élevées** (_\> 5% des hématies infectées_) → **anémie ++** → hypoxie 2. Les **atteintes (multi)organiques résultent de la cytoadhérence des GR infectés aux endothéliums vasculaires** (rôle de la pro parasitaire exprimée à la membrane érythrocytaire **PfEMP1**, se liant à différents récepteurs de l’hôte). Ceci entraîne une séquestration de GR parasités et une **obstruction des capillaires profonds** → **troubles hémodynamiques et d’hypoxie** → **défaillance organique et anémie sévère** (*autres avantages pour les Parasites: GR parasité plus éliminé, échappe à la réponse immunitaire et milieu propice à sa maturation)* 3. **Réact° inflammatoire intense** (ds cerveau): _TNF ++_, IFN-γ, radicaux oxygénés, NO → céphalées, raideur, frissons, sueur, fièvre, vasodilatation, hypoglycémie → aggrave la pathologie _Aspects cliniques_: début brutal et progressif, diagnostic d'urgence * _Neuropaludisme_: forme **la plus fréquente** de paludisme grave // **Triade symptomatique : fièvre (40, 41°C) + convulsions + coma** // +/- autres signes neurologiques (hypo ou hypertonie, abolition des réflexes ostéo-tendineux..) // +/- manifestations viscérales: **hépatomégalie, splénomégalie, anémie, ictére** (10% ) // _Evolution neuropaludisme_: * sans TT mortel en 2 à 3 jours dans 100% des cas * avec TT guérison sans séquelles dans 70 à 90% des cas **→ diagnostique et traitement d'urgence** _Traitement neuropaludisme_: **Quinine IV** en perfusion lente en eau physiol glucosée isotonique jusqu’à la sortie du coma, **puis quinine po associée à doxycycline**, pas de corticoïdes (quinine : jamais en IV directe (seringue), risque d’arrêt cardiaque ou de chute de tension mortelle) ou **ACT** (artemisinine + lumefantrine ou autres associations avec l’artémisinine) // Exosanguino-transfusion ? (discuté) * _Paludisme de la femme enceinte_: anémie maternelle + cytoadhérence GR niveau placenta **→** ↑ risque de palu grave + ↑ mortalité pour la mère et faible poids de naissance + ↑ mortalité pour le bébé (30 millions de grossesses/an ds régions impaludées en Afrique ; mortalité maternelle : 10 000/an) * _Autres aspects du paludisme grave_: **Anémie sévère**, **Insuffisance rénale**, hémoglobinurie massive, **Oedème pulmonaire**, bronchopneumonie, RDS, **Hémorragies diffuses**​ _Concernant le diagnostic du paludisme grave_: * 􏰂 diagnostic parasitologique +++ (*P.f*) sur frottis et goutte épaisse * parasitémie très élevée (\> 5% des hématies) * **Critères de gravité (OMS) :** anémie grave, hématocrite \<15-20%, hémoglobinémie \< 5-6g/dl, coagulation intra-vasculaire disséminée insuffisance rénale (diurèse, créatininémie) acidose lactique sanguine, hypoglycémie

Question 116

Diagnostique biologique du paludisme

Answer 116

_Orientation hématologique_: * anémie hémolytique (surtout pour *P.f*) * leucopénie (inconstante, parfois hyperleucocytose à PMN) * thrombopénie (surtout pour *P.f*) **_Diagnostic parasitologique +++_** (diagnostic de certitude) **Prélévement** de 1 à 2 gouttes de **sang** au lobe de l’oreille, au doigt ou au talon (enfant), ou ponction veineuse sur anticoagulant adressée au labo; **le plus près possible de l’accès thermique** (_répéter 3 fois à 12-24h d’intervalle_) → * _Frottis mince_: couche monocellulaire fixée, **identification** **morphologique** aisée **de l’espèce** (critères d'identification: aspects, taills etc. du contenant = GR et du contenu = plasmodie) **+** la **mesure de la parasitémie** (% de GR infectés) * _Goutte épaisse_: méthode concentrant 10-20 X les parasites en empilant plusieurs couches cellulaires, pas de fixation, diagnostic d’espèce plus difficile ​_Diagnostique immunologique_: * _recherche d’Ag_ → **Immunochromatographie +++** après lyse des GR pr libérer des Ag parasitaires en utilisant Ac anti-*Pf* [de capture et de révelation] =\> _résultats rapides!_ («test sur bandelette» «disptick» «test rapide») * _recherche d'Ac_ par immunofluorescence indirecte, utilisé dans le dépistage des porteurs sains dans les centres de transfusion ​_Diagnostique moléculaire_: PCR spécifique d’espèce (centres spécialisés) _Rq_: Mise au point récente d’une PCR (gène rRNA 18S) permettant aussi de diagnotique Pk (meilleur moyen actuellement de diagn cette espèce) : « PlamonexTM » _Remarque concernant le diagnostic du paludisme grave:_ * diagnostic parasitologique +++ (*P.f*) sur frottis et goutte épaisse * parasitémie très élevée (\> 5% des hématies) * **Critères de gravité (OMS)** : anémie grave, hématocrite \<15-20%, hémoglobinémie \< 5-6g/dl, coagulation intra-vasculaire disséminée insuffisance rénale (diurèse, créatininémie) acidose lactique sanguine, hypoglycémie

Question 117

Traitement paludisme

Answer 117

Les différents médicaments: =\> _Schizonticides erythrocytaires_ : * action très rapide: **Quinine**, Artemisinine et dérivés (non disponibles en Belgique) * action rapide: **Chloroquine**, **Mefloquine**, **Malarone®** * action lente: Proguanil, tétracyclines =\> _Gametocytocides et Schizonticides hépatiques_ : **Malarone®** et **Primaquine®** _Schéma de traitement_: * **_paludisme simple ou chronique_**: * Pf ou Pm* sensible à la chloroquine : **chloroquine** * Pv ou Po* : **chloroquine** suivie de **Primaquine®** (pr éviter rechutes d’origine hépatique, si le patient est définitivement de retour) * Pk* : **chloroquine** (primaquine pas nécessaire, pas de forme dormantes dans le foie) Tous les autres cas (*P.f* avec résistance suspectée ou prouvée) : 1. Atovaquone+proguanil (Malarone, !! coûteux) 2. Arthemer + lumefantrine 3. Quinine + doxycicline 4. Méfloquine **Commencer le traitement dès le diagnostic clinique/microscopique** (risque vital pour Pf) * **_neuropaludisme_**: diagnostic et traitement d’urgence (USI) =\> **Quinine IV** en perfusion lente en eau physiol glucosée isotonique jusqu’à la sortie du coma, **puis quinine po associée à doxycycline**, pas de corticoïdes (quinine : jamais en IV directe (seringue), risque d’arrêt cardiaque ou de chute de tension mortelle) **ou ACT //** Exosanguino-transfusion ? (discuté)

Question 118

Résistance plasmodies aux médicaments

Answer 118

_Résistance de *P.falciparum*_: à la chloroquine, méfloquine et autres médicaments (Zone C: Asie du Sud-Est, Afrique tropicale et Amérique du Sud) - en progression constante, apparition récente de résistance de Pf à l’artémisinine → depuis 2006, **l’OMS** **recommande** une **thérapie** **combinée** **artémisinine + 1 autre antipaludique** (lumefantrine = schizonticide, jamais utilisé seul // méfloquine) **comme première ligne de traitement du paludisme simple à P. *falciparum*** **= “ACT”** (Artemisinin combined therapy =\> pour limiter apparition résistances et augmentter succès du traitement) _Résistance de Pv_: début de résistance à la chloroquine **Po, Pm et Pk restent sensibles à la chloroquine** L’OMS classe les régions en 2 catégories selon le type de résistance (informations à actualiser régulièrement) * **Zone A**: pas de résistance de *Pf*, présence des autres espèces * **Zone C**: *Pf* multirésistant (Asie du Sud-Est, Afrique tropicale et Amérique du Sud)

Question 119

Quel *plasmodium* ne peut envahir que les GR jeunes?

Answer 119

Plasmodium vivax

Question 120

Accès palustre classique

Answer 120

*P.vivax, P.ovale, P.malariae* **Triade symptomatique** associant successivement * un stade de frissons (±1h) * un stade de chaleur (t° à 40-41°C ; ± 3-4h) * un stade de sueurs (chute de t°, euphorie ; ±2-4h)

Question 121

Fièvre tierce

Answer 121

Lors de paludisme à fièvre périodique du à *P.vivax et P.ovale* ## Footnote 1 jour d’apyrexie entre 2 clochers thermiques puisque schizogonie synchrone de 48h

Question 122

Paludisme traité par chloroquine si ..

Answer 122

Chloroquine = schizonticides érythrocytaires Résistance de certain Pf et début de résistance de certain Pv Utilisé pour traiter: * palu simple à *P.falciparum* ou *P.malariae* sensible * palu simple à *P.vivax* ou *P.ovale* : chloroquine **suivie de Primaquine®** (pour éviter les rechutes d’origine hépatique, si le patient est définitivement de retour) * palu simple à *P.knowlesi* * en tant que chimioprophylaxie en zone A

Question 123

Hypnozoïtes

Answer 123

= mérozoïtes de *P.vivax* et *P.ovale* restant **quiescents** dans les **hépatocytes** et puvant être **libérés tardivement**

Question 124

Quel est le seul plasmodium dont le réservoir n'est pas humain ?

Answer 124

***P.knowlesi*** : réservoir: **macaques**

Question 125

Plasmodium les moins fréquent

Answer 125

*P.malariae* et *P.ovale*

Question 126

Plasmodium à la répartition la plus étendue

Answer 126

*P.vivax*

Question 127

Grande majorité des cas de paludisme sont du à ..

Answer 127

*P.falciparum* et *P.vivax*

Question 128

Grande majorité des décès palu du à ..

Answer 128

*P.falciparum*

Question 129

_Toxoplasmose_ Généralités Contaminations Répartition Reservoir Prévalence Physiopathologie

Answer 129

Infection **cosmopolite et commune** due au protozoaire ***Toxoplasma gondii*** (embranchement des apicoplastes ou sporozoaires) **Un des protozoaires les mieux adaptés au vertébrés**: * infecte n’importe quel animal à sang chaud (mammifères dont homme, oiseaux) * peu pathogène sauf en cas d’immunodépression ou d’infection congénitale Responsable chez l’homme de **pathologies graves en cas d’immunodépression et d’infection congénitale** _Contamination humaine_: * _contamination par voie orale_: **conso légumes, fruit ou eau souillé** par défécation chat contenant des oocyste (maturation milieu extérieure des oocystes immature matière fécales chats), jardinage et contact des mains avec la bouche // **conso viande cru ou peu cuite** contenant kystes de bradyzoïtes, manipulation de viande crue et contact des mains avec la bouche // Rarement par contact direct avec des chats infectés présentant des oocystes sur leur pelage * _contamination interhumaine_: par **transmission** **congénitale** materno-fœtale de tachyzoïtes (traversent le placenta), ou par transplantation (rare) ​_Répartition_: mondiale _Réservoir_: Les hôtes infectés impliqués de façon importante dans la maintenance du cycle : essentiellement mammifères carnivores, herbivores, oiseaux _Prévalence_: ± 30% de la population humaine mondiale est infectée mais seulement 10% des cas infection provoqie la maladie _Physiopathologie_: * _infection aigüe_ est symptomatique; **résulte de la prolifération des tachyzoïtes** (destruction de la cellule hôte en 48h), et dev **réaction inflammatoire** autour des **cellules infectées/lésées** (possible nécrose et calcifications secondaires); **tous les tissus peuvent être atteints** (sites de prédilection : foie, tissu lymphoïde =\> _Toxoplasmose ganglionnaire bénigne_, poumons, muscles, système nerveux central, rétine =\> _Toxoplasmose occulaire_). Parmis les infections aigüe symptomatique on trouve aussi _Toxoplasmose grave des immunodéprimés_ et _Toxoplasmose congénitale_ * **infection chronique** est **asymptomatique**; résulte de la persistance durant **tte la vie** des **kystes** à bradyzoïtes (n’entraînent pas de réaction, quiescents)

Question 130

*Toxoplasma gondii*

Answer 130

**􏰀Multiplication obligatoirement intracellulair**e → peut infecter différents types cellulaires dont les monocytes/macrophages, cellules musculaires, SNC, l’œil ...) _Cycle:_ **dixène** entre 2 hôtes vertébrés (pas de transmission vectorielle) * _hôte définitif = le chat_: Multiplication dans les entérocytes, asexuée (schizogonie) pluis sexuée (gamétocytes) des parasites → excrétion d’**oocystes** dans les **matières fécales** _pdt ± 1 semaine_ → **maturation** en **oocystes** **sporulés** infectants (**résistants** dans l’environnement) a lieu en **milieu ext** (2-3j à 24°C, + long à + basse t°) * _hôte intermédiaire = ts mammifères dont l’homme_ peuvent s’infecter (ex: souris ++ ds cycle sauvage, ruminant plus suceptibles, même chat). **Contamination par ingestion d’oocystes** ou de bradyzoïtes → libération des **sporozoïtes** ou des bradyzoïtes → entrent dans les **entérocytes** → Multiplication intracellulaire sous forme de **tachyzoïtes** puis relargués par cellules infectées → **disséminat° sanguine pr infecter d’autres cellules ds différents organes** =\> lorsque la **réponse immunitaire** se développe: **tachyzoïtes** se transforment en **bradyzoïtes** Rq: les chats s’infectent plus fréquemment quand ils sont jeunes, ensuite ils sont protégés **bradyzoïtes** = forme latente, intracellulaire, forme kyste, surtout dans muscle et SNC → persistence à vie (latence)

Question 131

_Toxoplasmose ganglionnaire bénigne_ Clinique Diagnostic Traitement Prophylaxie

Answer 131

_Clinique_: Chez 10% des individus infectés (varie svt suceptibilité hôte et souche toxo) **- Triade symptomatique : fièvre** 38-38,5°C + **adénopathies** (= inflammation ganglion lymphatique surtout cervicales, chaîne moyenne ou post, sont fermes, mobiles, peu ou pas douloureuses) + **asthénie** (= afaiblissement de l'organisme, de longue durée, même après disparit° adénopathies) **-** Evolution spontanément favorable en qqs mois _Diagnostic:_ * _Orientation hématologique_ (modifications inconstantes): **Syndrome mononucléosique** (_leucocytose_ [= nb leucocyte] _modérée_ avec _lymphocytose et neutropénie_ [= taux bas de neutrophiles] _relative_); légère augmentation des éosinophiles sanguins ​à différencier de la mononucléose infectieuse (due au virus d'Epstein-Barr ou EBV) et de l’infection par le CMV * _Diagnostic parasitologique et moléculaire_ (PCR): sans intérêt * _Diagnostic immunologique_ **(sérologie +++) = fondamental** - tests sérologiques utilisant **AC membranaire** (dye-test; test d'agglutination, immunofluorescence très utilisé) **ou Ac solubles** (hémaglutination indirect, ELISA) ​_Traitement:_ **Actif** uniquement **sur** les **tachyzoïtes** (pas sur les bradyzoïtes intra-kystiques) → **Spiramycine** (Rovamycine®) pdt 3 à 4 semaines. **Corticothérapie** possible en cas de persistance des adénopathies (mais prudence, à limiter) _Prophylaxie_: **Inutile en dehors de la gestation** (la plupart des infections sont asymptomatiques ou bénignes) - Possibilité d’inactiver les kystes par _congélation_ de la viande (min –7°C pdt 4j), _chaleur_ (min 58°C pdt 15 min) - Inactivation des oocystes (fruits et légumes): congélation (-20°C pdt 3 sem), chauffage (58°C pdt 15 min)

Question 132

Toxoplasmose occulaire

Answer 132

→ uvéite postérieure → rétinite / choriorétinite : foyer nécrotique localisé avec éventuellement exsudat blanc-crème ;les foyers toxoplasmiques actifs sont blancs, cotonneux, peu hémorragiques **Peu commun en Europe et Amérique du Nord** Cause fréquente d’uvéite postérieure en Am centrale, Am Sud, Carraibes, Afrique tropicale (cf souches toxo + virulentes). Rare en Chine

Question 133

_Toxoplasmose grave des immunodéprimés_ spécificité épidémiologiques clinique imagerie médicale diagnostic traitement prophylaxie

Answer 133

_Spécificités épidémiologiques_ : * _Origine de l'infection_ : **réactivation de kystes** (bradyzoïtes) : préexistants chez le patient immunodéprimé +++ (SIDA, Hodgkin, autres lymphomes, leucémies et traitement immunodépresseur pour greffe de moelle et autres transplantations) _OU_ par transmission de parasites venant d’un greffon et infectant le receveur (greffes de cœur, poumons, rein, foie) * _Prévalence_ : la plus fréquente des infections opportunistes parasitaires et la plus fréquente cause de lésions cérébrales chez les patients sidéens _Clinique_: * **Forme encéphalitique +++**: associe fièvre, céphalées et signes neurologiques (troubles cs, convulsions, signes dépendant de la localisation des kystes: hémiplégie, troubles du langage...) * **Forme pulmonaire**: pneumopathie fébrile (évolution possible vers l'insuffisance respiratoire aiguë) * **Forme oculaire** (choriorétinite, lésion typique à l'ophtalmoscope) _Imagerie médicale_: * **Scanner cérébral** : images hyperfixantes (contraste) annulaires ou nodulaires (traduisant l’oedème), autour d’un centre hypodense, le plus souvent multiples * **IRM cérébral** (si scanner négatif): multiples petites lésions (\<1 cm) ​_Diagnostic_: **Parasitologique ++** (recherche directe de tachyzoïtes sur frottis de sang, mise en culture du prélèvement sur lignée cellulaire, inoculation à la souris) - diagnostique moléculaire (**PCR** sang ou LCR) - diagnostique immuno peu contributif _Traitement_: **Association de pyriméthamine** (Daraprim®) **+ sulfadiazine** ou clindamycine (per os) pdt 6 sem Anti-convulsivants et corticothérapie si oedème cérébral _Prophylaxie_: Prévenir ou limiter la réactivation par administration de **cotrimoxazole**

Question 134

Toxoplasmose congénitale

Answer 134

**Transmission congénitale** = transmission materno-fœtale de **tachyzoïtes** (par passage transplacentaire) **au cours d’une infection maternelle aiguë**. L’infection maternelle _chronique_ n’entraîne pas de toxoplasmose congénitale : _pas de tachyzoïtes_ circulants (qqs cas décrits lorsque la primo-infection date de moins de 3 mois avant le début de la grossesse) Le **taux de transmission** in utero varie suivant la date d’acquisition de l’infection pendant la grossesse (taux de transmission augmente au fur et à mesure de la grossesse) La **sévérité de l’atteinte foetale** varie suivant le moment de la transmission (plus la trasmission est précoce, plus l'atteinte est important) =\> relation inverse entre fréquence et sévérité _Aspects cliniques de la toxoplasmose congénitale_: * avortement ou mort périnatal (rare, max 5% des bébé contaminé pdt le 1er trimestre) * formes symptomatique (10 à 15%) **Toxoplasmose encéphalitique**: Hydrocéphalie (↑périmètre crânien, bombement des fontanelles et sutures), Calcifications intra-crâniennes **Syndrome neurologique de souffrance cérébrale**: convulsions; hyper ou hypotonie; altérations des réflexes; troubles végétatifs (de la déglutition, thermique, irrégularité respiratoire) **Toxoplasmose oculaire** : chorio-rétinite caractéristique à l'ophtalmoscope (lésions focales blanchâtres avec une forte réaction inflammatoire) =\> décès dans les 1ers mois ou retard psychomot et troubles de la vision irréversibles dans les formes sévères associant les 2 toxoplasmoses * **asymptomatique à la naissance** (85 à 90% des cas): En l’absence de TT: risque de développement de séquelles oculaires jusqu’à l’âge de 20 ans (44%; récurrence de choriorétinite passée inaperçue en début de vie) et/ou de retard mental (20%, formes retardées) _Diagnostic_: * _imagerie médical_: échographie foetal et néonatale (dilatation des ventricule cérébraux) // Rx, scanner crânien (calcifications intra-crâniennes ds lobes cérébraux ou péri-ventriculaires = pathognomoniques) * _diagnostic bio_: **_=\> PRENATAL_**: à partir de **liquide amniotique** (amniocentèse – 10 mL àpd 14-15^e sem) ou sang fœtal (cordocentèse àpd 21^e sem, indications limitées). Méthodes les plus utilisé seront : recherche de l’ADN parasitaire par **PCR ++** (diag. moléculaire) et/ou **détection Ac IgM, IgA par immunocapture +++** (non transmis par la mère contrairement aux IgG) = test _ISAGA_ (diag. immunitaire // on met AC anti IgM pour avoir tous les IgM puis on met parasites pr colorer que IgM anti toxo // Ac détectables après 21-22 sem, retrouvés chez 30-80% des foetus infecté) **_=\> NEONATAL_**: à partir du sang de cordon ou sang périphèrique - **Biologie sanguine**: perturbations non spécifiques observées ds 40% des cas : (↑ leucocytes, ↑ éosino, thrombopénie, signes de souffrance hépatique (↑ GGT, ↑ LDH), ↑ IgM tot) - **Parasito, moléculaire, immuno**: pareil que anténatal **_=\> PERINATAL_**: à partir du sang périphérique - En cas d’infection congénitale, les bébés produisent des Ac d’isotype IgG qui persistent alors que les Ac IgG maternels, transmis in utero à travers le placenta, disparaissent en quelques mois → la **présence d’IgG spécifiques à l’âge de 1 an** témoigne d’une infection congénitale et au contraire, leur abscence nous permet d'éliminé possibilité d’une toxoplasmose congénitale (= seul moyen sûr d’éliminer cette possibilité si tous les autres tests sont restés négatifs et que la mère acquis l’infection pendant sa grossesse. On fait un Western-blot et ce qu'on veut voir c'est pas d'IgG maternel ou d'IgG bébé [car signe infection]) **La combinaison de ces différentes techniques diagnostiques (pre-neo-postnatal) permet de diagnostiquer 50 à 92% des cas de toxoplasmoses congénitales** → D’où l’importance de savoir si une femme enceinte est à risque ou non de contracter une toxo pdt sa grossesse, et de l’informer sur la conduite à tenir pour éviter de s’infecter si elle est à risque _Comment savoir si une femme est à risque ou pas_ ? **Immunosurveillance!** (déalement tous les mois [++ prévalence toxo élevée en Belgique] au min aux 18-20e sem + 30-34e sem de G + à la naissance ) suivi sérologique du taux dde Ac, recherche d’une séroconversion chez une mère initialement séronégative

Question 135

Ordre d'apparition des Ac lors d'une infection par *Toxoplasma gondii*

Answer 135

IgM \> IgA \> IgG

Question 136

Conduite à tenir suivant les résultats de la sérologie maternelle

Answer 136

1^er prélévement: **Ac IgG- et Ac IgM-** ==\> 2^ème prélévement pr verifier: confirmat° ==\> pas d’infection antérieure donc **pas de protection** ==\> à risque infection congéntal donc **prophylaxie** **primaire** + **immunosurveillance** 1^er prélévement: **Ac IgG+ et Ac IgM-** _OU_ **Ac IgG++ et Ac IgM+** ==\> 2^ème prélévement pr verifier: confirmat° et Ac IgM stable (IgM résiduels) ==\> **toxo ancienne donc protection** ==\> pas de risque d'infection et pas de conduite particulière à tenir 1^er prélévement: **Ac IgG+ et Ac IgM++** ==\> 2^ème prélévement pr verifier: confirmat° + Ac IgA ==\> **toxo débutante** ==\> gros risque infection congéntal donc **prophylaxie secondaire + recherche infection foetal** (écho, amniocentèse) ==\> Si positif : TT ou IVG // SI négatif: TT

Question 137

Prophylaxie primaire toxoplasmose

Answer 137

**A suivre pour femme à risque** (séronégative) **pour éviter d'acquerir l'infection pendant la grossesse par des conseils d'hygiène** * Ne pas manger de viande crue ou peu cuite (diminution des risques: consommation de viande surgelée à -20°C ) * Lavage des mains après toutes manipulations de viande crue ou contacts avec des chats * Lavage des fruits et légumes * Port de gants pour tout travail dans le jardin * Ne pas manipuler la litière du chat (confier cette tâche à d’autres) **→ ↓ 90% de l’incidence de l’infection maternelle**

Question 138

Prophylaxie secondaire toxoplasmose

Answer 138

Si **primo-infect° pendant la grossesse**. **Traiter l’infect° maternelle** (pr limiter transmission parasite au fœtus et/ou limiter la morbi-mortalité en cas d’infect° congénitale) **+ recherche infection congénitale** _Si séroconversion maternelle_ : traiter la mère avec la **spiramycine** (traverse pas le placenta) _Si infection fétale diagnostiquée_ : traiter la mère avec **pyriméthamine + sulfadiazine** (qui traversent placenta + acide folique) *!! Ne commencer qu’**après la 18e sem G°**, car pyrimethamine est potentiellement tératogène* Traiter la mère jusqu’à l’accouchement - Discuter IVG (14 à 25e sem) si diagn d'infection congénital est posé **→ ↓ 70% de la morbidité fœtale**

Question 139

Tant que les tests de dépistage de l'infection congénitale de bébé pour la toxo restent négatifs, ne pas oublier de ..

Answer 139

* suivre cliniquement le bébé pour détecter des lésions cérébrales ou occulaires * **faire un suivi sérologique jusqu’à 1 an pour écarter définitivement l'infection congénitale**

Question 140

En cas d'infection congénital de bébé pour toxo..

Answer 140

**Traiter le bébé pendant au moins 1 an** ## Footnote Pyrimethamine 1 mg/kg/j po + sulfadiazine 50–100 mg/kg/j/en 2 doses po + acide folique _Traitement alternatif_ : pyrimethamine/sulfadoxine ou trimethoprime/sulfamethoxazole (cotrimoxazole) ou pyrimethamine/clindamycine. Le traitement est **destiné à éviter/limiter l’apparition de formes cliniques de toxoplasmose**. Il n’a malheureusement qu’un **effet limité** sur l’apparition de **lésions occulaires à long terme**

Question 141

Tableau résumé toxoplasmose

Answer 141

Question 142

Eosinophilie sanguine

Answer 142

_Rappel_: éosinophiles ont un noyau bilobé et de grosses granulations rouge orangé (= lysosomes contenant des protéines toxiques) Les éosinophiles **sanguins** représentent **moins de 1% des éosinophiles produits** dans la moelle, la plupart allant dans les tissus Dans nos régions, l'éosinophilie sanguine normale est de 100 à 300 / mm³ = **1 à 3 % des leucocytes circulants** Dans les région tropicales, éosinophilie basale + élevée pouvant atteindre 10% (± 700 / mm³) des leucocytes

Question 143

Hyperosinophilie sanguine

Answer 143

**\> 500 éosinos / mm³** * éosinophilie modérée: 500-1500 / mm³ (15-30% des leucocytes) * éosino élevée: 1500-3000 mm³ (30-60% des leucocytes) * éosino massive: \> 3000 mm³ (60 % des leucocytes) _Attention_: Faire attention à ce que l’augmentation d’éosinophiles (en nombre absolu) ne soit pas simplement due à une augmentation du nb total des leucocytes → **regarder % d’éosinophiles parmi les leucocytes** _Causes_: * **Helminthiases** (tissulaires ou intestinales) = cause **la + commune** ==\> évolution de l'hyperéosinophilie sur la **courbe de Lavier** * Certaines protozooses induisent une éosinophilie modérée et transitoire (Isosporose, Giardiase, Toxo) * Affections allergiques * Certaines patho dermato, hémato ou digestives

Question 144

Helminthes

Answer 144

* Organismes pluricellulaires, **extracellulaires** * 􏰁**Longévité ++** * Cycle de développement complexe, phases de **migration tissulaire** pour certains * Production ++ de **protéases** (invasion, migration tissulaire) * Utilisent certains signaux délivrés par l’hôte pour leur développement (ex : TNF-α favorise ponte œufs par schistosomes) * **Ne se multiplient pas chez leur hôte** → stades infectants doivent évoluer en adultes féconds pour assurer la pérennité du cycle → morbidité seulement si charge P élevée ou infections répétées * **Réinfections** possibles après élimination des vers * Pas de vaccins

Question 145

_Oxyurose_ épidémiologie clinique diagnostic traitement prophylaxie

Answer 145

**Helminthiase humaine bénigne** due au nématode (= vers ronds) ***Enterobius vermicularis*** (pinworm) _Epidémiologie_: * Modes de contamination: ingestion d'oeufs embryonnés; par les mains sales : **auto-contamination** (surtout les enfants – cf. sucer le pouce), se ronger les ongles, manipulations ou contacts avec des vêtements, de la literie ou des tapis contaminés * Réservoir : homme * Répartition : mondiale (surtout urbaine) * Prévalence: **la plus commune des helminthiases dans les régions tempérées** (60% des enfants de 2 à 10 ans, 20 à 30% des adultes) _Clinique_: **Symptomatique dans 1/3 des cas** * **Prurit anal +++** le soir pendant 3 à 4j; ttes les 3-4 semaines (lié à la ponte des femelles) * Troubles digestifs : anorexie, nausées, douleurs abdominales * Troubles nerveux et caractériels : agitation nocturne (insomnie due au prurit), irritabilité diurne chez les enfants fatigués, modifications du comportement scolaire * Les oxyures peuvent exceptionnellement se retrouver dans l’appendice (→ appendicite) ou dans la paroi intestinale et être à l’origine d’un granulome _Diagnostic_: Identification des œufs à la marge de l’anus par **«sotch tape»** (prélevement péri-anal avec scotch). Les vers adultes d’oxyure peuvent parfois être retrouvés dans les matières fécales. _Traitement_: **Mébendazole (Vermox®)**, enfant et adulte: 1 seul comprimé à 100 mg ou Attention à **répéter après 15 jours** et à traiter les membres de la famille le même jour, changer la literie, les sous-vêtements, les vêtements de nuit ... le jour du traitement _Prophylaxie_: ongles courts et hygiène de toute la famille

Question 146

*Enterobius vermicularis*

Answer 146

**Nématode responsable de l'oxyurose** ## Footnote Cycle **monoxène** _Ver adulte_: petit ver rond, blanc mâle: 5-10 mm, femelle: 8-13 mm (1 cm) **vivent dans la lumière du colon durée de vie : 2 mois** _Œufs_: ovales asymétriques, 50-60x20-30 μm contenant un embryon mobile _Cycle_: les œufs sont déposés par les femelles gravides ("enceintes") à la **marge anale** (infectants 4 à 6h après la ponte) ==\> ingérés, ils éclosent et libèrent des larves dans l’intestin grêle, qui migrent vers le colon pour se transformer en adultes ==\> le cycle complet dure 3 à 4 semaines

Question 147

Quelle est la plus commune des helminthiases dans les régions tempérées?

Answer 147

**Oxyurose** (60% des enfants de 2 à 10 ans, 20 à 30% des adultes)

Question 148

_Géo-helminthiases_ Généralité nématodes concernés Cycles Prévalence Répartition Reservoir Aspects cliniques diagnostic traitement prophylaxie

Answer 148

* *Helminthiases transmises « par le sol »** cf. les œufs/larves des nématodes concernés sont excrétés dans les matières fécales et se retrouvent donc sur le sol **Nématodes** **concernés** : * *Trichuris trichiura* (trichocéphale) =\> Trichocéphalose * *Ascaris lumbricoïdes* =\> Ascaridiase * *Ancylostoma duodenale* // *Necator americanus* =\> Ankylostomiase * *Strongyloïdes stercoralis* (anguillule) =\> Anguillulose **Parasitoses dues à la présence de vers adultes dans le tube digestif** 􏰀**_Cycles_** de développement **monoxènes** - Adultes : **sexes séparés**, **femelles ovipares** _Prévalence_ : Ascaridiase = la plus commune des helminthiases humaines (1/4 de la population mondiale) Trichocéphalose et ankylostomiases : helminthiases les + communes après ascaridiase (environ 800 millions d'individus infectés par chacun de ces parasites) - Anguillulose : environ 50 millions d'individus infectés 1/3 de la population mondiale est parasitée par des géohelminthes (= 2 milliards) - 50% des individus infectés sont des enfants - Symptomatique dans 1 cas / 10 􏰀Dans la tranche d’âge 5-14 ans, les **géo-helminthiases constituent les infections les plus fréquentes** : * 35% des enfants portent des *Ascaris* * 25% portent des trichocéphales * 25% portent des ankylostomes _Répartition_: mondiale, **surtout en régions rurales tropicales et subtropicales**,la **pauvreté et le climat tropical** (_sol chaud/humide_ facilite maturation des œufs) favorisent la transmission de ces parasites _Réservoir_ : homme (+ le sol pour anguillules, cf. cycle libre) _Aspects cliniques_: **toujours en relation avec la charge parasitaire**! _Diagnostic_: * _diagnostique biologique_: **_hyperéosinophilie sanguine_** (principalement dans ascaridiase, ankylostomiase et anguillulose, et + élevée pendant phase de migration larvaire) // **anémie** (qd vers sont hématophages [trichocéphalose, ankylostomiase] ou lésions muqueuse intestinale [surtout anguillulose], dont l’importance dépend de la charge parasitR) * _diagnostique parasitologique_: **recherche et identification morphologie** (MO) **des œufs** (_fixer_ les matières fécales rapidement pour éviter maturation des _œufs_ qui sont _très identifiables_) **ou larves** (Recherche _larves_ d’anguillules sur matières fécales _fraîches et non fixées_) **dans les selles** par examen direct ou après concentration !! _après PPP_ !! (Méthodes particulières pr larves anguillules dc préciser sur demande d’analyse de rechercher les anguillules) - découverte exceptionnelle larves ds expectorat° - vers adultes *d’Ascaris* peuvent parfois (rare) être retrouvés dans les matières fécales - vers adultes *Trichuris* et ankylostomes peuvent parfois se voir lors d’endoscopies * diagnostique immunologique: recherche d'Ac par ELISA _Traitement_: * *Trichuris*, *Ascaris*, ankylostomes: **Mebendazol** (100 mgx2 po pdt 3 jours) * Strongyloïdes: **Ivermectine** (Po 1 à 2 jours puis recommencer 2 sem + tard cf auto-infection // En cas d’hyperinfection chez ID : réduire l’immunosuppression et traiter jusqu’à négativation des selles (1 à 2 sem) ) mais pas dispo en belgique donc voir avec pharmacie de l'hopital * _Autres_ : traiter chirurgicalement les complications mécaniques (ascaridiase) et traiter l’anémie (ankylostomiase) _Prophylaxie_: * _Individuelle_: Propreté des mains et aliments, port de bottes (anguillulose, ankylostomiase) * _Collective_ : TT porteurs de parasites (campagnes annuelles de déparasitage des enfants en âge scolaire dose unique de MBZ ou ABZ, bcp moins coûteux que ivermectine), Hygiène alimentaire (fruits, légumes, eaux de boisson), lutte contre le péril fécal (construction de latrines, éviter l'épandage des engrais humains), éducation sanitaire

Question 149

_*Trichuris trichiura* (trichocéphale)_ Adulte oeuf cycle Aspect cliniques

Answer 149

**Parasite responsable de la Trichocéphalose** _Adultes_ : vers blancs 3 à 5 cm **hématophages** (3/5ème antérieurs sont très effilés) _Œufs:_ **typiques en forme de citron** _Cycle_: les femelles gravides pondent 3000 à 20 000 **œufs**/j, **éliminés avec les selles** ==\> se développent dans le **sol** pour devenir **infectants en 15j à 1 mois** ==\> ingérés, ils éclosent et libèrent des larves dans l’intestin grêle ==\> migrent vers le **colon** pour se transformer en adultes qui **s’insèrent dans la muqueuse par leur portion antérieure** Durée de vie des adultes: **± 1an** _Aspects cliniques Trichocéphalose_: **toujours en relation avec la charge parasitaire**! * _Régions tempérées_ : toujours **asymptomatique** (pauci-infection) * _Régions tropicales_ (surtout jeunes enfants à infection massive) : douleurs abdominales, diarrhée chronique, nausées, vomissements, ténèsme (= tension douloureuse au niveau de l’anus); anémie, retard de croissance, selles mucoïdes (éventuellement striées de sang) - Rarement : prolapsus rectal consécutif à ténesme sévère

Question 150

*_Ascaris lumbricoïdes_* Adultes oeuf cycle prévalence Aspects cliniques

Answer 150

Parasite responsable des Ascaridiase _Adulte_ : grand ver blanc (mâle: 10-20 cm, femelle : 20-35 cm) _Œufs_ : ovoïdes (60-70x40-50 μm), avec une **double coque brune mamelonnée** caractéristique, non embryonnés à la ponte _Cycle_ : les adultes vivent dans la lumière de l**’intestin grêle** - femelle pond environ 200 000 œufs/j, éliminés ds les selles ==\> ces **œufs mûrissent ds le sol pour devenir infectants** (embryonnés) après **2 à plusieurs semaines** selon les conditions climatiques (la chaleur, l’humidité et l’ombre favorisent leur maturation) ==\> ingérés, ils éclosent et libèrent des **larves qui franchissent la muqueuse intestinale** pr gagner par voie portale la circulation systémique jusqu’aux poumons ==\> les **larves mûrissent ds poumons** en 10 à 14j ==\> **franchissent la paroi des alvéoles**, remontent l’arbre bronchique jusqu’au pharynx pour être dégluties ==\> regagnent l’intestin grêle et se transforment en adultes (**durée de vie : 1 à 2 ans**) La période entre la contamination (ingestion d’œufs) et l’élimination d’œufs dans les selles (**PPP** = période prépatente) est de **2 à 3 mois**. **La raison de ce cycle complexe est inconnue** _Prévalence_ : Ascaridiase = la plus commune des helminthiases humaines (1/4 de la population mondiale) _Aspects cliniques Ascaridiase_: **toujours en relation avec la charge parasitaire**! * _Pauci-infection_: asymptomatique (découverte parasitologique, radiologique, per-opératoire) * _Infection massive_ : **Phase de migration larvaire pulmonaire** : **syndrome de Loeffler** : **fièvre** modérée, **toux**, expectorations, dyspnée, hémoptysies, infiltrats pulmonaires labiles à la radiographie (liés à la migration pulmonaire des larves, ressemble a une bronchite asthmatiforme) **Phase digestive** (ascaris adultes dans l'intestin grêle) : douleurs abdominales, nausées, vomissements, anorexie _Complications possibles_: **Chirurgicales** : occlusion intestinale par accumulation de vers adultes; engagement d'un ver dans des orifices anatomiques : cholédoque (→ cholécystite), canal de Wirsung (→ pancréatite aiguë), appendice (→ appendicite); perforation intestinale (→ péritonite) **Médicales** : malnutrition protéino-énergétique et retard de croissance chez l'enfant

Question 151

*_Ancylostoma duodenale et Necator americanus_* Adulte Oeuf Cycle Aspects cliniques

Answer 151

Parasites responsablent des ankylostomiase (=ankylostome) _Adulte_ : ver blanc ± 1cm **hématophages++**, capsule buccale pourvue de dents (*Ad*) ou de lames coupantes (*Na*) _Œuf_ : ovoïde, à coque mince transparente, contenant 4 à 8 blastomères; les œufs de *Ad* et *Na* sont morphologiquement indistinguables _Cycle_ : monoxène avec phases externes libres. Les œufs sont éliminés dans le milieu extérieur dans les selles ==\> ds conditions favorables de t°, d’humidité et d’ombre, ils éclosent en 1 à 2j pour libérer des larves L1 qui se développent dans les selles ou le sol ==\> après 2 mues en 5 à 10j, elles atteignent le **stade infectant L3** qui peut survivre 3 à 4 sem ==\> au contact de l’hôte, les **L3 pénétrent activement la peau** ==\> s’en suit une **phase de migration larvaire** (voie sanguine, poumons, pharynx, déglutition) avant qu’elles ne s’installent dans l**’intestin grêle** où elles se transforment en adultes ==\> adultes **lèsent la muqueuse** **pr parvenir aux capillaires sanguins, provoquant des hémorragies** les femelles pondent 10000 (*Na*) à 25 000 (*Ad*) œufs/j durée de vie des adultes : plusieurs années **PPP** (période entre l'ingestion d’œufs et l’élimination d’œufs dans les selles) **: 4-5 sem** _Aspects cliniques Ankylostomiases_: **toujours en relation avec la charge parasitaire**! * _Pauci-infection_: asymptomatique * _Phase de pénétration cutanée_ : généralement asymptomatique ou éruption maculo-papuleuse, démangeaisons (pieds, mains le + souvent) * _Phase de migration larvaire pulmonaire_ : symptômes généralement légers et transitoires : toux quinteuse, rarement syndrome de Loëfller * _Phase digestive_ (ankylostomes adultes dans l'intestin grêle) - **Duodénite** (vers s’accrochent à la muqueuse intestinale) provoquant D+ épigastriques, nausées-vomissements, troubles transit (diarrhée- constipation) - Selles contenent du sang, de façon visible éventuellement - **Anémie chronique +++** (d’abord par déprivation en fer, ensuite par accumulation perte de sang)→ asthénie, dypsnée d'effort, pâleur, oedèmes.. **Mais morbidité +++ → évolution possible vers une cachexie mortelle en cas d'infection massive** (malnutrition, rare) **avec perte de sang silencieuse** (déficience Fe, anémie) D'autres ankylostomes peuvent causer le **syndrome de larva migrans cutanée**: Affection dermato due à la pénétration et à la migration dans la peau d’une larve parasitaire de certains nématodes pr lesquels l’homme est un hôte accidentel (larves d’ankylostomes de chiens et chats = *Ancylostoma caninum*, *Ancylostoma braziliense* // le parasite reste au stade larvaire, l’homme n’est pas le bon hôte) ==\> éruption migrante (« rampante » « creeping eruption », ± 1 cm/jour), trajet linéaire ou serpigineux, légèrement surélevé, érythémateux, qui bouge de façon irrégulière; très prurigineux (risque de surinfection suite au grattage). Se rencontre chez des voyageurs ayant séjourné en pays tropicaux; éruption débute qqs jours à qqs semaines après la pénétration de la larve; la larve meurt après qq temps → résolution

Question 152

*_Strongyloïdes stercoralis_* ## Footnote * Adulte* * oeuf* * cycle* * aspects clinique*

Answer 152

= **anguillule**, parasite responsable de **l'anguillulose** _Adulte femelle_: petit ver blanc **2-3 mm**x30-50μm; les Mâles ne sont pas rencontrés dans l’intestin, les **femelles sont parthénogénétiques** (mode de reproduction monoparental sexué) _Œufs_ : embryonnés, éclosent très rapidement après la ponte → ce sont des **larves** que l’on retrouve dans les matières fécales _Cycle_ : **particulièrement complexe et différent** de celui des autres nématodes, avec des alternances de phases libres et parasitaires et une possibilité d’auto-infection ==\> Contamination humaine par **pénétration cutanée active de larves infectantes L3** présentes dans le sol → phase de migration larvaire avant d’arriver dans la lumière du TD (voie sanguine, poumons, pharynx, déglutition, intestin grêle); après 2 mues, elles se transforment en femelles adultes, se localisent **dans les cryptes intestinales** et produisent des œufs par parthénogénèse qui donnent des larves L1 **PPP** (période entre ingestion œufs et élimination œufs ds les selles) **: ± 1 mois** _Trois voies sont possibles_ : * _Cycle direct_ : larves L1 évoluent ds TD en larves L3, qui génèrent une auto- infection par franchissement de la muqueuse intestinale (**auto-infection interne**) ou de la peau en franchissant l’anus et en pénétrant la peau de la région péri-anale (**auto-infection externe**); ces larves peuvent suivre le cycle parasitaire précédent, en gagnant l’intestin et en formant des adultes, ou se disséminer dans tout l’organisme (explique la **persistance de l’infection jusqu’à 30 ans** et l’**hyperinfection en cas d’immunodépression++++**) * _Cycle indirect (libre) court_ : larves L1 éliminées par les selles dans le milieu extérieur où elles muent 2 fois pour devenir des larves L3 potentiellement infectantes pour la peau * _Cycle indirect (libre) long_ : nécessitant chaleur et humidité: les larves L1 éliminées dans le milieu extérieur muent 4 fois pour devenir des adultes libres, mâles et femelles, qui s’accouplent et produisent des œufs; ceux-ci produisent à leur tour des larves L1 qui se transforment en de nouveaux adultes, ou en larves L3 potentiellement infectantes _Aspects cliniques Anguillulose_: **toujours en relation avec la charge parasitaire**! * Pauci-infection : asymptomatique * Si charge parasitaire suffisante → lésions cutanées (porte d’entrée), toux sèche, irritation trachée, symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales – diarrhée – constipation- anorexie) _Anguillulose chronique_: (réinfections cste par auto-infestation) * **signes digestifs** (chez 50% malades): D+ abdominale péri-ombilicales ou diffuses, diarrhées (évoluant par crises), rarement nausées et vomissements * **signes cutanés** (chez 10% malades): prurit, urticaire, ***larva currens*** (sillons serpigineux érythémateux prurigineux, d'une dizaine de cm de long sur qq mm de large, progressant rapidement-5-6 cm/h et disparaissant spontanément), au niveau de la région péri-anale, des fesses, de la ceinture, de l’abdomen ou du tronc * **signes pulmonaires** (chez 3% des malades, correspondant aux phases de migration larvaire): syndrome de Loeffler, asthme, broncho-pneumopathie L'anguillulose chronique **peut** aussi **être totalement silencieuse**, le patient pouvant rester porteur des dizaines d'années (charge parasitaire rest faible) **MAIS si immunodépression ==\> évolution vers une hyperinfection** (symptômes s'accentuent mais restent cutanés, pulmonaire et digestif) **puis une dissémination à d'autres tissus** (larves migrent ds d’autres tissus dont SNC, bactéries sont emportées ds circulation sanguine pdt migration de nombreuses larves à travers la paroi du TD → **septicémie**) **==\> décès dans quasi 100% des cas si non traité** _Rq_: **toujours rechercher la présence d'anguillulose avant tout traitement d'immunospresseur** (or cortico-thérapie diminue système immunitaire)

Question 153

Géo-helminthes capablent d'auto-infestation?

Answer 153

Anguillule ## Footnote (*Strongyloïdes stercoralis*)

Question 154

Géo-helminthes hématophages?

Answer 154

*Trichuris trichiura* Ankylostomes (*Ancylostoma duodenale et Necator americanus*) Dans les 2 cas ce sont les adultes qui sont hématophages

Question 155

Seul géo-hélminthe sans phase de migration larvaire ?

Answer 155

*Trichuris trichiura*

Question 156

Géo-helminthes à contamination par ingestion d'oeufs infectant?

Answer 156

*Trichuris trichiura* et *Ascaris lumbricoïdes* ## Footnote ingestion d'oeufs embryonnés (infectant) provenant du sol (pas d'auto- contamination), directe par les mains sales, ou indirecte par les aliments (légumes, fruits) ou les eaux de boisson souillés de matière fécale contaminée

Question 157

Géo-helminthes à contamination par pénétration cutanée de la larve?

Answer 157

Ankylostomes et Anguillule ## Footnote Pénétration cutanée active des larves strongyloïdes par contact avec un sol humide souillé (près des lieux de défécation) + autocontamination pour anguillules

Question 158

Géo-helminthe à la période prépatente la plus courte / la plus longue?

Answer 158

La plus courte: *Trichuris trichiura*, c'est un cycle direct La plus longue: *Ascaris lumbricoïdes*, 2 à 3 mois

Question 159

Géo-helminthe le plus court / le plus long

Answer 159

Le plus court: Anguillule, 2-3 mm Le plus long: *Ascaris lumbricoïdes*, 10-20 cm

Question 160

Helminthiases humaine la plus commune dans les régions tempérées ?

Answer 160

Oxyurose

Question 161

Helminthiases humaine la plus commune dans le monde ?

Answer 161

Ascaridiase

Question 162

Syndrome de Loeffler

Answer 162

Fièvre modérée, toux, expectorations, dyspnée, hémoptysies, infiltrats pulmonaires labiles (variant rapidement) à la radiographie =\> liés à la migration pulmonaire des larves, ressemble à une bronchite asthmatiforme Observable lors d'ascaridiases ou d'anguillulose chronique

Question 163

Géo-helminthiase pour laquelle je ne m'attend pas à une anémie ?

Answer 163

**Ascaridiase** car adulte pas hématophage et ne lèse pas la muqueuse intesinale

Question 164

Prophylaxie géo-helminthiases

Answer 164

_Prophylaxie Individuelle_: Propreté des mains et aliments, port de bottes (anguillulose, ankylostomiase) _Prophylaxie collective_ : TT porteurs de parasites (campagnes annuelles de déparasitage des enfants en âge scolaire dose unique de MBZ ou ABZ, bcp moins coûteux que ivermectine), Hygiène alimentaire (fruits, légumes, eaux de boisson), lutte contre le péril fécal (construction de latrines, éviter l'épandage des engrais humains), éducation sanitaire

Question 165

Traitement géo-helminthiases

Answer 165

* _*Trichuris*, *Ascaris*, ankylostomes_: **Mebendazol** (100 mgx2 po pdt 3 jours) * _Strongyloïdes_: **Ivermectine** (Po 1 à 2 jours puis recommencer 2 sem + tard cf auto-infection // En cas d’hyperinfection chez ID : réduire l’immunosuppression et traiter jusqu’à négativation des selles (1 à 2 sem) ) mais pas dispo en belgique donc voir avec pharmacie de l'hopital * _Autres_ : traiter chirurgicalement les complications mécaniques (ascaridiase) et traiter l’anémie (ankylostomiase)

Question 166

Géo-helminthes

Answer 166

* *Trichuris trichiura* (trichocéphale) =\> Trichocéphalose * *Ascaris lumbricoïdes* =\> Ascaridiase * *Ancylostoma duodenale* // *Necator americanus* =\> Ankylostomiase * *Strongyloïdes stercoralis* (anguillule) =\> Anguillulose

Question 167

Diagnostique géo-helminthiases

Answer 167

_Diagnostique biologique_: **_hyperéosinophilie sanguine_** (principalement dans ascaridiase, ankylostomiase et anguillulose, et + élevée pendant phase de migration larvaire) // **anémie** (qd vers sont hématophages [trichocéphalose, ankylostomiase] ou lésions muqueuse intestinale [surtout anguillulose], dont l’importance dépend de la charge parasitR) _Diagnostique parasitologique_: **recherche et identification morphologie** (MO) **des œufs** (fixer les matières fécales rapidement pour éviter maturation des œufs qui sont très identifiables) **ou larves** (Recherche larves d’anguillules sur matières fécales fraîches et non fixées) dans les selles par examen direct ou après concentration !! après PPP !! (Méthodes particulières pr larves anguillules dc préciser sur demande d’analyse de rechercher les anguillules) * découverte exceptionnelle larves ds expectorat° * vers adultes *d’Ascaris* peuvent parfois (rare) être retrouvés dans les matières fécales * vers adultes *Trichuris* et ankylostomes peuvent parfois se voir lors d’endoscopies _Diagnostique immunologique_: recherche d'Ac par ELISA

Question 168

Période prépatente

Answer 168

**PPP** = période entre la contamination (ingestion d’œufs) et l’élimination d’œufs dans les selles

Question 169

_Toxocarose_ mode de contamination réservoir répartition prévalence aspects cliniques diagnostique traitement prophylaxie

Answer 169

Helminthiase due, chez l’homme, à des **larves** du **nématode *Toxocara canis*** qui migrent de façon aléatoire dans l’organisme humain → responsable de syndrome de ***larva migrans* viscéral** ou de **toxocarose oculaire**. Ces parasites vivent à l’état adulte dans l’intestin des chiens (ascaris du chien), l’homme constitue une **impasse parasitaire** ==\> c'est une **zoonose**! _Mode de contamination_: **+++ ingestion d'œufs embryonnés** contaminant le **sol** (parcs publics, plaines de jeux etc souillés par des déjections de chiens ==\> enfants ++) _ou_ possibilité d’ingestion d’œufs présents sur le **pelage** d’un chien (œufs provenant du chien lui-même infecté, mais ils doivent maturer, ou sur un chien non infecté qui s’est roulé sur un sol contaminé ==\> rôle secondaire pour les personnes exposées tq vétérinaires, éleveurs...) _Réservoir_ : **chiens** _Répartition_ : **mondiale** _Prévalence_ : * Chiens: 30% des adultes infectés; 1 million de chiens en Belgique * **Homme** : **2 à 7% de la population présente des Ac anti-*Toxocara*** ; la toxocarose maladie est beaucoup plus rare _Rq_: Ascaris du chat (*Toxocara cati*) pourrait également infecter accidentellement l’homme, mais sa pathogénicité chez l’homme est controversée _Aspects cliniques_: **Svt asymptomatique** (découverte sérologique) * Toxocarose ± occulte **(covert toxocariasis)** **= CT**→ association de symptômes mineurs tq douleur abdominale, maux de tête, fatigue ou troubles du sommeil, prurit, érupt°, difficulté respi et/ou toux * Syndrome de **larva migrans viscéral** (VLM, en cas d’_infections massives et répétées_; signes en relation avec la localisation des larves) * digestive: hépatomégalie, nausées, vomissements * pulmonaire: syndrome de Löffler, bronchite, asthme * cutanée: éruptions maculo-papuleuses, urticaire chronique * cérébrale: convulsions, déficits variés * **Toxocarose oculaire** : _une larve suffit_ ==\> granulome rétinien, peut donner : diminution isolée de l’acuité visuelle, strabisme, choriorétinite,uvéite ...==\> _!! diagnostic différentiel du rétinoblastome_ _​Diagnostic_: * Orientation hématologique: **hyperéosinophilie** _modérée_ en cas de toxocarose « furtive », **_massive_ en cas de VLM** (20 000 à 80 000/mm3), _absente_ ds la toxocarose oculaire **+ hyperleucocytose éventuellement** * **Pas de diagnostic parasito** (pas d’éliminat° œufs ds selles et découverte de larves au centre d’un granulome est exceptionnelle) * Diagnostic immuno: **recherche d'Ac** * par **ELISA** vàv des Ag d’excrétion-sécrétion des larves L2 de ***T. canis* ++++** (taux d’Ac peut être faible en cas de toxocarose furtive, mais est élevé en cas de VLM) * par western-blotting _Traitement_: **Albendazole** (Zentel®), **Mébendazole** (Vermox®), pdt plusieurs semaines (pas indispensable en cas de toxocarose furtive qui se résoud tte seule) **+ anti-inflammatoires dans la toxocarose oculaire** _Prophylaxie individuelle_: éviter contact avec sol souillé par déjections de chiens, propreté des mains et aliments _Prophylaxie collective_: déparasitage systématique des chiens tous les 1 à 2 mois avec un antihelminthique

Question 170

*Toxocara canis*

Answer 170

Nématode responsable de syndrôme de larva migrans viscérale ou toxocarose occulaire _Vers adultes_: vers blancs de 3 à 18 cm de long, 2-3 mm de diamètre _Oeufs_: sphériques, 75-80 μm, non embryonnés à la ponte, se retrouve dans les matières fécales des chiens _Larves_ (L2): 350-400 μm **!! les adultes et les œufs ne sont rencontrés que chez les chiens** _Cycle de développement_: * **monoxène chez le chien**, semblable à celui d’*A. lumbricoïdes*; la femelle pond 25000 à 80000 **œufs** (non embryonnés) par jour, **éliminés ds fécès**; ces œufs **mûrissent ds le sol** et sont infectants pendant plusieurs mois (œufs matures contiennent une larve L2). * Rq pr info: Il existe de plus une transmission transplacentaire ou transmammaire des larves chez la chienne → chiots sont quasi systématiquement infectés* * **Chez l’homme**: contamination par ingestion d’œufs matures ==\> éclosent dans l’intestin ==\> **larve L2** libérée franchit la muqueuse intestinale ==\> migre arbitrairement dans différents **tissus mous** (foie, poumons, cerveau, muscles, œil..) ==\> **évolution**: peut survivre plusieurs années mais n’**évolue pas en ver adulte** et se calcifie quand elle meurt // larves peuvent « s’enkyster », provoquant la formation de **granulomes**

Question 171

Toxocarose provoqué par..

Answer 171

larve L2 du nématode *Toxocara canis*

Question 172

Toxocarose est une zoonose ?

Answer 172

Oui, puisque le réservoir de ce parasite est le chien, l'homme est une impasse qui n'abrite que la forme larvaire du parasite

Question 173

Mode de contamination toxocarose

Answer 173

**+++ ingestion d'œufs embryonnés contaminant le sol** (parcs publics, plaines de jeux etc souillés par des déjections de chiens ==\> enfants ++) **ou possibilité d’ingestion d’œufs présents sur le pelage d’un chien** (œufs provenant du chien lui-même infecté, mais ils doivent maturer, ou sur un chien non infecté qui s’est roulé sur un sol contaminé ==\> rôle secondaire pour les personnes exposées tq vétérinaires, éleveurs...)

Question 174

aspects clinique toxocarose

Answer 174

**Souvent asymptomatique** (découverte sérologique) _Toxocarose ± occulte (covert toxocariasis) = CT_: association de symptômes mineurs tq douleur abdominale, maux de tête, fatigue ou troubles du sommeil, prurit, érupt°, difficulté respi et/ou toux _Syndrome de larva migrans viscéral_: VLM, en cas d’**infections massives et répétées**; signes en relation avec la localisation des larves: * digestive: hépatomégalie, nausées, vomissements * pulmonaire: syndrome de Löffler, bronchite, asthme * cutanée: éruptions maculo-papuleuses, urticaire chronique * cérébrale: convulsions, déficits variés _Toxocarose oculaire_: **une larve suffit** ==\> granulome rétinien, peut donner : diminution isolée de l’acuité visuelle, strabisme, choriorétinite,uvéite ...==\> **!! diagnostic différentiel du rétinoblastome**

Question 175

Diagnostique toxocarose

Answer 175

_Orientation hématologique_: **hyperéosinophilie** _modérée_ en cas de toxocarose « furtive », **massive en cas de VLM** (20 000 à 80 000/mm3), _absente_ ds la toxocarose oculaire **+ hyperleucocytose éventuellement** **Pas de diagnostic parasito** _Diagnostic immuno_: **recherche d'Ac** par ELISA vàv des Ag d’excrétion-sécrétion des larves **L2 de T. canis ++++** (taux d’Ac peut être faible en cas de toxocarose furtive, mais est élevé en cas de VLM)

Question 176

Taitement toxocarose

Answer 176

**Albendazole** (Zentel®), **Mébendazole** (Vermox®), pdt plusieurs semaines (pas indispensable en cas de toxocarose furtive qui se résoud tte seule) **+ anti-inflammatoires dans la toxocarose oculaire**

Question 177

Prophylaxie toxocarose

Answer 177

_Prophylaxie individuelle_: éviter contact avec sol souillé par déjections de chiens, propreté des mains et aliments _Prophylaxie collective_: déparasitage systématique des chiens tous les 1 à 2 mois avec un antihelminthique

Question 178

_Trichinose_ mode de contamination réservoir répartition prévalence physiopathologie aspect clinique évolution diagnostic

Answer 178

Helminthiase due à différentes espèces d’helminthes nématodes vivipares du genre ***Trichinella*** : * *T. spiralis*: espèce classique des régions tempérées, carnivores et omnivores, surtout porcs et rats * *T. pseudospiralis*: monde entier, mammifères et oiseaux * *T. nativa*: régions artiques, ours polaires * *T. nelsoni*: tropical, prédateurs africains * *T. britovi*: régions tempérées, carnivores d’Europe et d’Asie Ces espèces **ne peuvent être différenciées que par des techniques biochimiques ou moléculaires**. La trichinose est une zoonose, l'homme constitue une impasse parasitaire _Mode de contamination_: ingestion de viande contaminée crue ou peu cuite ou de nourriture préparée à partir de cette viande (porc, sanglier, cheval, ours...) _Réservoir_ : outre les **rongeurs**, nombreux **mammifères omnivores et carnivores** : * régions tempérées: porc, sanglier, cheval, chien, ours, renard * régions tropicales: porc noir, phacochère, hyène, reptiles * régions arctiques: ours polaire, loup, renard, morse, phoque 􏰂_Répartition_: **mondiale**, surtout dans les régions à grande consommation de porc (Europe centrale, continent américain) et dans le grand Nord par consommation de viande d'ours ou de phoque (Esquimaux) _Prévalence_: environ **10 millions d’individus infectés; 10 000 cas cliniques/an; mortalité 0,2%**; petites épidémies sporadiques en Europe; **endémique dans le Grand Nord Canadien** _Physiopathologie_: Intense **réaction inflammatoire** liée à la migration des larves par voie sanguine et à leur présence dans certains organes; **myosite** (affection inflammatoire du tissu musculaire) _Aspects cliniques_: Symtômes variables suivant espèce de trichine et charge parasitaire (quantité de larves) : **_d’aΣ à fatal_** * _Symptômes en relation avec la présence d’adultes dans l’intestin_ (fixation dans la muqueuse intestinale **dans les 48h** suivant l’ingestion des larves infectantes) : **diarrhées (50% des cas), douleurs abdominales, vomissements** ; * _Symtômes en relation avec la migration des larves vers les muscles_ (dès la **1^ère sem** après l’infection): **fièvre élevée continue** (90% des cas; **39- 40°C**; **unique** dans les helminthiases), **œdèmes de la face et des paupières** (péri- orbital, bilatéral) ou des membres inf, conjonctivite (50% des cas), céphalées, rash cutané *_Rq pr infos_: Parfois des manifestations + sévères apparaissent dans les 2 semaines, avec complications cardivasculaires (infartus, myocardite), neurologiques (céphalées, vertiges, diplopie, parésies, déficits moteurs et sensoriels, encéphalite), respiratoires, digestives (plutôt chez personnes âgées ou recevant un traitement inapproprié)* * _Symptômes en relation avec la présence de larves enkystées dans les muscles_ : **myalgies intenses**, **asthénie** (nécessitant souvent **l’alitement**) _Evolution_: * **Infection légère** : **résolution** en plusieurs mois * **Infection sévère** : **mortelle dans 0,2% des cas**, par cachexie progressive ou suite aux complicat°, + fréquent chez personnes âgées ; diminution du risque létal vers la 3-4^ème sem _Diagnostic_: * Orientation hématologique - hyperleucocytose (10 à 20000 leucocytes) - **hyperéosinophilie massive et précoce** (3000 à 15000/mm3 dans 95% des cas, **parfois signe d'appel**) * Orientation biochimique: **augmentat° enzymes musculaires +++** CPK, LDH et aldolase (dés la 1ère-2ème semaine; témoin de la lyse inflammatoire suivant la pénétration des larves) * Diagnostic parasito: identification kystes en forme de citron (0,5-2 mm, contenant 1 à 10 larves enroulées de 0,6-1,4 mm de long, parallèles à l'axe des fibres musculaires), dans les biopsies musculaires (deltoïde; examen du prélèvement pressé entre 2 lames ou après fixation et coloration, ou digestion à l’HCl); positif dès la 3- 4ème semaine; peu sensible * **Diagnostic immunologique ++** (ELISA): sérologie **positive dans** 50% des cas dès 2-3ème semaine, et **95% des cas au 2ème mois +++**; diminue après plusieurs années **!! Souvent cas groupés et concomitants dans l'entourage du patient**

Question 179

*Trichinella*

Answer 179

Responsable des **trichinose**, plusieurs espèces (ne peuvent être _différenciées que par des techniques biochimiques ou moléculaires_) * *T. spiralis*: espèce classique des régions tempérées, carnivores et omnivores, surtout porcs et rats * *T. pseudospiralis*: monde entier, mammifères et oiseaux * *T. nativa*: régions artiques, ours polaires * *T. nelsoni*: tropical, prédateurs africains * *T. britovi:* régions tempérées, carnivores d’Europe et d’Asie _Vers adultes_: vers blancs, mâle 1,2 à 1,6 mm // femelle : 2 à 4 mm _Œufs_: **PAS d'OEUFS** puisque **femelles** **vivipares** _Larves_ (L1): ±1mm _Cycle de développement_: unique! **même hôte héberge l’entièreté d’un cycle** larve → adulte → larve (adultes et larves infectantes sont présentes chez le même hôte **sans stades libres**), il n’y a **pas d’autoinfestation**, il faut un **changement d’hôte** pour qu’un nouveau cycle ait lieu (le prédateur ingère une proie infectée) L’homme s’infecte accidentellement (impasse parasitaire) en consommant de la viande contaminée insuffisamment cuite ==\> **ingestion de larves enkystées** dans tissus musculaire d’un hôte infecté ==\> larves sont libérées par la digestion du tissu ingéré et maturent en **adultes** mâles et femelles qui vivent dans l’**intestin grêle** ==\> ♀ pondent des **larves** qui pénètrent et traversent la paroi intestinale ==\> larves **se disséminent par voir sanguine et lymphatique** et s’installent ds **muscles squelettiques** (diaphragme, m. intercostaux, langue, masseter ...), elles entrent ds les myocytes, s’enroulent sur elles-mêmes, croissent et deviennent **infectantes en 3-4 sem** ==\> nouvel hôte s’infecte en consommant du tissu musculaire infecté. **cycle implique des mammifères carnivores et omnivores et leur proies.**

Question 180

Diagnostic Trichinose

Answer 180

Le diagnostic de trichinose est suspecté lorsque : * aspects cliniques : reconnaissance des symptômes : diarrhée + fièvre élevée + œdème facial * données hémato: éosinophilie ++ et perturbation enzymes musculaires * investigation épidémiologique: notion de conso de viande potentiellement contaminée et crue ou insuffisamment cuite // éventuellement notion de cas groupés → ! Confirmer le diagnostic (parasito ou recherche d’Ac) **!! Important pcq peut être rapidement fatal**

Question 181

Traitement trichinose

Answer 181

**!! Important de traiter précocement pour éviter complications** **Albendazole** (Zentel®) 2x/j pdt 2 semaines au moins !! exacerbation des myalgies en début de traitement _ou_ **Mebendazole** 3x/j pdt 2 semaines !! Ces anti-helminthiques ne vont pas tuer toutes les larves mais réduire la charge Une application précoce du traitement, au stade intestinal, avant l'enkystement des larves, augmentera son efficacité. **Si symptômes sévères** : **stéroïdes** (ne pas les administrer sans les anti-helminthiques, sinon vont accroître la charge parasitaire)

Question 182

anti-helminthiques

Answer 182

Albendazole, Mebendazole, Ivermectine, DEC (diethylcarbamazine)

Question 183

Prophylaxie Trichinose

Answer 183

_Prophylaxie individuelle_: forte cuisson et/ou congélation préalable des viandes (minimum 20 j à -20°C; notamment produits de chasse, sanglier); séchage, salage et fumage sont sans effet, conso de viande contrôlée _Prophylaxie collective_: dératisation des abattoirs et porcheries !! Contrôle vétérinaire est important : examen des carcasses de viande (examen au microscope de biopsies de diaphragme, de la langue), contrôle sérologique (ELISA) des animaux à abattre (11 millions de porcs de boucherie sont testés annuellement en Belgique, résultats nég depuis de nombreux années) irradiation des carcasses, cuisson de la nourriture des porcs

Question 184

Mode de contamination trichinose

Answer 184

ingestion de viande contaminée crue ou peu cuite ou de nourriture préparée à partir de cette viande (porc, sanglier, cheval, ours...)

Question 185

_Anisakiase_ généralités épidémio clinique diagnostic traitement prophylaxie

Answer 185

Helminthiase due, chez l’homme, à des **larves** du nématode ***Anisakis* *simplex*** Parasite de mammifères marins (hôte définitif) et de poissons et crustacés marins (hôte intermédiaire) ==\> cycle complexe à plusieurs hôtes intermédiaire successifs **Homme = hôte accidentel et impasse parasitaire** L’homme peut ingérer une larve présente dans les poissons marins (proportion élevée de poissons infectés) ou calamars crus ou insuffisamment cuits, salés, fumés ou au vinaigre → **la larve s’installe dans la muqueuse gastrique ou intestinale et meurt** _Epidémio_: Poissons contaminés se trouvent **partout dans le monde** // ~ 20000 cas d’infection humaine rapportés dans le monde actuellement (probablement sous-diagnostiqué) ==\> **90% des cas au Japon**, autres en Europe (régions côtières pays-bas, Allemagne, Italie, France, Espagne...), Canada, USA ... _Clinique_: **symptômes dus à la réponse immune ++** vàv de la larve * _Anisakiase gastrique_ (larve dans paroi estomac): **début brutal** (12h après ingestion larve), D+ épigastrique sévère, nausées, vomissements, légère fièvre, **résolution en qqs jours ou évolution chronique** (symptômes de type ulcère) * _Anisakisase intestinale_ (larve dans paroi intestin grêle ou colon): D+ abdominale cste ou intermittente débutant **5 à 7 j après l'ingestion** de la larve, parfois ascite et signes péritonéaux * _Réponse allergique_ chez certaines personnes consommant fréquemment du poisson cru → **1 à 24h après ing° larve,** symptômes allant de l’urticaire à l’angioedème isolé à anaphylaxie, avec ou sans symptômes gastro-intestinaux _Diagnostic_: Notion de consommation de poisson, calamar cru ou insuffisamment cuit * **Gastroscopie** : détection de la larve ancrée dans la muqueuse, entourée d’une zone oedémaciée et rougeâtre (larve 2-4 cm), parfois nodule ressemblant à une tumeur (granulome à éosinophiles) * **Recherche d’Ac** ds cas d’anisakiase intestinale et allergique (ELISA) _Traitement_: * **extraction de la larve** lors de l’endoscopie si encore présente (cf. meurt et est dégradée) * Traitement symptomatique * **Albendazole** 1-3 sem si nécessaire _Prophylaxie_: éviter consommation poisson cru ou mal cuit, destruction des larves par congélation (-20°C 7j ou -35°C 15h)

Question 186

_Filariose_ généralités mode de contamination aspects cliniques

Answer 186

Helminthiases humaines dues à 8 espèces de **filaires** (nématodes vivipares): 􏰁3 espèces sont principalement responsables de la morbidité des filarioses : * ***Wuchereria bancrofti*** (filariose lymphatique) * ***Brugia malayi*** (filariose lymphatique) * ***Onchocerca volvulus*** (onchocercose ou cécité des rivières) les 5 autres espèces sont responsables d’infections plus bénignes ou non pathogènes : * ***Loa loa*** (loase) * Brugia timori (filariose lymphatique), Mansonella perstans, M. streptocerca, M. ozzardi _Mode de contamination_: **cutanée** → entrée passive des microfilaires déposées sur la peau par l’orifice de la piqûre laissé par l’insecte vecteur _Aspects cliniques_: **caractéristiques communes** aux diverses filarioses: * Nombreux cas asymptomatiques * Si apparition de **symptômes** : le **délai d’appartition est généralement long**, plusieurs années, en relation avec **durée maturation larves** infectantes en adultes qui vont émettre des μfil, et avec la répétition des infections (augmentation charge parasitaire) → cas symtomatiques essentiellement recontrés en zone endémique → voyageurs séjournant pour de courtes périodes en zone endémique n’ont qu’un faible risque de présenter des symptômes (risque plus élevé pour longues périodes = \> 3 mois) → filariose lymphatique symptomatique se rencontre aussi chez immigrants en provenance des zones endémiques **Les autres aspects sont propres à chaque espèce**

Question 187

Les filaires

Answer 187

Parasites responsablent des filarioses _Macrofilaires_ (adultes) : vers blancs d’aspect filiforme, de 2 à 70 cm vivant **plusieurs années**, principalement ds **tissus lymphatiques ou sous-cutanés** - **femelles sont vivipares** → émettent des milliers de μfil / jour _Microfilaires_ (larves): filiformes, 200 à 350 μm, pourvues ou non d’une gaine - principalement retrouvées **dans le sang ou la peau** - durée de vie ± 2 ans - **les espèces peuvent être différenciées morphologiquement → diagnostic d’espèce** _Cycle_: * _chez l'homme_: les **microfilaires infectantes L3** sont déposées **sur la peau** par moustiques/mouches femelles hématophages pdt repas sanguin ==\> larves pénètrent par l’orifice de la piqûre ==\> migrent jusqu’au site approprié (selon l’espèce) de l’organisme où elles se développent en adultes (**maturation prend plusieurs mois à plus d’1 an**) ==\> adultes vivent plusieurs années, s'accouplent ==\> après accouplement, les femelles produisent des microfilaires (L1) qui circulent dans le sang ou la peau, où elles sont ingérées lors d’un repas sanguin de l’insecte vecteur * _􏰁chez le vecteur_: microfilaires perdent leur gaine, quittent le tube digestif pour gagner les muscles thoraciques où elles subiront 2 mues (en 1 à 2 sem); les larves infectantes L3 migrent jusqu’au pharynx de l’insecte; elles seront déposées sur la peau d’un hôte vertébré lors d’un repas sanguin

Question 188

Agents pathogènes filariose lymphatique

Answer 188

*Wuchereria bancrofti* (ou filaire de Bancroft) ou *Brugia malayi* (ou filaire de Malaisie)

Question 189

*Wuchereria bancrofti* et *Brugia malayi*

Answer 189

_Filaires adultes_: vers filiformes de 2 à 10 cm; **vivent dans les vaisseaux lymphatiques afférents** et les ganglions lymphatiques - **durée de vie: 4 à 6 ans** _Microfilaires_: 200-300 x 5-10 μm la disposition des noyaux terminaux permet de différencier *Wb* et *Bm*; une femelle produit des millions de larves, les **μfil se retrouvent dans le sang** _Vecteurs_: **moustiques** * *Wb* → **Culex** (4-10 mm), anophèles se développant en **eaux polluées** (égoûts) * *Bm* → **Mansonia** vivant ds **marécages ouverts**, activité nocturne généralement, larves se développent sur des végétaux

Question 190

Specificités épidémiologiques *Wuchereria bancrofti* et *Brugia malayi*

Answer 190

_Réservoir_: homme (*Wb* et *Bm*), animaux (Bm - singes, chats, chiens) _Répartition_: **zones tropicales** - endémiques dans 80 pays en Afrique, Asie, Amérique du Sud et Centrale, îles Pacifique (Bm: limité à l’Asie tropicale // Bt : S-E Indonésie) _Prévalence_: 1,3 milliard d’individus exposés au risque Filarioses lymphatiques - **120 millions d'individus infectés [90% = WB]**(1/3 en Inde; 1/3 en Afrique; en augmentation) _Morbidité_: 40 millions d’individus souffrent de formes chroniques sévères; responsable de 5 millions d’années de vie perdues pour incapacité (DALYs), **rarement mortel mais impact social et économique ++ (douloureux, invalidant ++) ==\> 2ème cause parasitaire de handicap dans le monde !**

Question 191

Physiopathologie filariose lymphatique

Answer 191

**essentiellement due aux vers adultes** ## Footnote Les vers adultes se loge dans les ganglions lymphatiques et obstruent mécaniquement les vaisseaux lymphatique afférent ==\> **oedème en amont** Ils libérent des Ag et ***Wolbachia*** (bactérie) qu'ils soient morts ou vivants =\> **réponse inflammatoire**: granulomateuse et fibreuse locale ++ ==\> **pathologie aiguë**: inflammation système lymphatique ==\> **pathologie chronique**: répétition des épisodes de lymphangite, rôle délétère de la réaction immunitaire innée et adaptative

Question 192

Généralité aspects cliniques filariose lymphatique

Answer 192

Certains individus vivant en zone endémique ne sont jamais infectés, les enfants vivant dans ces régions s’infectent dans les 1^ères années mais restent asymptomatiques =\> **symptômes apparaissent progressivement** avec le temps et deviennent apparents vers la puberté ou l’âge adulte chez **1/3 des personnes infectées** * Filariose asymptomatique * Filariose à symptôme aigue * Filariose chronique symptomatique * Syndrome du poumon hyperéosinophilique tropical

Question 193

Aspects cliniques filariose lymphatique asymptomatique

Answer 193

avec ou sans μfilémie détectable (peut même être élevée), **ces individus constituent un réservoir ++**, éventuellement présence de lésions lymphatiques occultes (dilatation locale des v. lymph, circulation co-latérale, visible en imagerie mais sans traduction clinique)

Question 194

Aspects cliniques filariose lymphatique à symptômes aigüs

Answer 194

**Manifestations aiguë récurrentes, par épisodes** * individus présentent une microfilarémie détectable ou non, * **fièvre** 38°C, nausées, vomissements, douleurs (inflammation systémique), symptômes pas toujours présents, + marqués avec *Bm* que *Wb* * **lymphadénites** (ganglions fréquemment atteints inguinal, axillaire, épitrochléen): = inflammation ganglion → _ganglion gonflé bien palpable_ * **lymphangites superficielles** [fugaces, récidivantes, du ganglion vers la périphérie, = inflammat° v.lymphatiques→ _v.lymphatique palpable_] **ou profondes** [douleurs thoraciques ou abdominales] *Wb* ateint fréquemment le système lymphatique génital mâle (funicultie, épididymite, orchite)

Question 195

Aspects cliniques filariose lymphatique chronique symptomatique

Answer 195

* **Lymphangites** (inflammation v.lymphatiques) et **adénites** (inflammation ganglion) chroniques → _imagerie médicale_ (écho, lymphographie, lymphoscintigraphie au Tech 99): dilatation massive des v. lymphatiques, de plusieurs cm autour des vers, circulation co-latérale, ↑ flux, valves non fonctionnelles, abimées * **Lymphoedèmes**: localisation dépend de la localisation des vers adultes (scrotum, vulve ou encore glande mammaire qui est spectaculaire mais exeptionelle) ==\> _Impact social très important!_ ex: **Hydrocèle** = épanchement liquidien au niveau du scrotum ==\> ***Wb* : fréquent** alors que *Bm* : pas d’atteinte génitale (Chylurie moins fréquent témoignant d'une fistule lympho-urinaire = urines laiteuses coagulant rapidement) * **éléphantiasis**: résulte d'une hypertrophie sclérofibreuse du derme et de l’hypoderme (csq des lymphangites répétées et des surinfections bact / fungiques → stase lymphatique après 10-15 ans) des membres inférieurs le + souvent (D+). _Au début_, l’**œdème** est **mou** et garde l’empreint des doigts («œdème prenant le godet») _puis_ se **durcit progressivement** avec l’induration et l’épaississement de la peau, la peau s’atrophie, se nécrose, des ulcérations peuvent apparaître entourées de zones prurigineuse _Rq_: Bm ne touche que les membres inf sous les genoux ou les avant bras mais est + fréquemment associé à des surinfections bact/ fungiques

Question 196

Aspects cliniques: syndrôme du poumon hyperéosinophilique tropical

Answer 196

(TPE : tropical pulmonary eosinophilia) ## Footnote = pneumopathie intersticielle diffuse due à des réactions allergiques consécutives à la destruction massive de microfilaires dans les poumons (chez certains patients car les microfilaires sont généralement bien tolérées) → toux paroxystique nocturne, difficultés respi (sifflement), légère fièvre, éventuellement perte de poids → infiltrats pulmonaires labiles, hyperéosinophilie massive et ↑ IgE; leucocytose (70 à 90000/μL) dont 70-90% éosinos

Question 197

Relation entre la microfilarémie et les symptômes chroniques

Answer 197

**Relation inverse**, les individus amicrofilarémiques sont symptomatique et les individus microfilarémiques sont asymptômatiques

Question 198

Diagnostic filariose lymphatique

Answer 198

_Orientation hématologique_ : **hyperéosinophilie** constante (souvent signe d'appel) ==\> _Rq_: augmente après traitement à la DEC _Diagnostique parasito_: recherche de microfiaires dans le sang (périodicité nocturne) et les liquides d'épanchement !!! la ponction ganglionnaire à la recherche de filaires adultes est contre-indiquée et dangereuse (à l'origine de lymphangite et de surinfection) **Ne pas oublier que**: * maturation des larves infectantes en adultes prend plusieurs mois donc on ne trouvera des microfilaires que tardivement après la piqûre contaminante par le moustique * il y a généralement une relation inverse entre la microfilarémie et les symptômes _​​Diagnostic immunologique_: recherche d'Ac dans le sérum (mais réactions croisées avec d’autres helminthes) ou **recherche d’Ag circulants ==\> test rapide sur bandelette +++ pour Wb test de première ligne** (pas pour Brugia) _Diagnostic moléculaire_: PCR (pas en routine)

Question 199

Traitement filariose lymphatique

Answer 199

On utilise des **antihelminthiques** comme le **DEC** a des effets 2d plus importants que les autres (lyse + rapide des μfil → effets 2d liés à cette lyse) et est contre-indiqué en cas de co-infection avec Onchocerca ou Loa loa _En pratique_: * DEC combiné à albendazole sauf si co-infection Onchocerca ou Loa Loa , ou * Ivermectine combinée à albendazole _Traitement associé_: * Doxycicline → tuer les *Wolbachia* fortement pro-inflammatoires (libérés par mort μfil) * Corticoïdes et/ou anti-histaminiques _Chirurgical_: dans l'éléphantiasis (décompresser système lymphatique) + bandages, massages pour réduire lymphoedème

Question 200

Prophylaxie filariose lymphatique

Answer 200

_Prophylaxie individuelle_: vêtements longs, moustiquaires, repellents (cf. paludisme) _Prophylaxie collective_: * **Traitement de masse** (population à risque) **pour interrompre la transmission**: DEC + albendazole, ou ivermectine + albendazole en cas de co-endémie avec l’onchocercose (1 dose en 1j / an) * **Promotion de soins d’hygiène simple** (eau+savon) pour soulager et prévenir les surinfections des lymphoedèmes * **Lutte contre les moustiques** (insecticides, mesures sanitaires pour éviter la multiplication des moustiques, cf. paludisme) → _Objectif OMS_ : élimination en 2020 des filarioses lymphatiques comme problème de santé publique (don de l’albendazole par GSK et de l’ivermectine par Merck jusqu’à la fin du projet)

Question 201

*Onchocerca volvulus*

Answer 201

Parasite responsable de l'**onchocercose** ## Footnote _Filaires adultes_: vers filiformes de 2 à 50cm; vivent dans des **nodules sous-cutanés** entourés d’une capsule fibreuse **-** durée vie 10-15 ans _Microfilaires_: 200-350x5-10μm,sans gaine; circulent **dans le derme ou l’œil -** durée de vie: 2 ans; une femelle peut produire 1000 mf/j, pendant nbx années _Vecteur_: **simulie** (complexe d’espèces) = mouche noire, dont les larves se développent en milieu aquatique à débit rapide → cécité des rivières

Question 202

Spécificités épidémiologiques onchocercose

Answer 202

_Réservoir_ : **homme seul** _Répartition_ : 35 pays, dont 28 en **Afrique inter-tropicale** (foyers au Burkina Faso, Mali, Ghana, Côte d'Ivoire....), le **Yemen**, et 6 en **Amérique** (petits foyers au Mexique, en Amérique centrale et du Sud - Vénézuéla) → autour des rivières, en zones fertiles _Prévalence_: 120 millions d’individus exposés au risque; **30 millions de sujets infectés en** **Afrique (_99% des cas_)**; 200.000 en Amérique latine _Morbidité_: 6 millions souffrent d’onchocercose cutanée; **350.000 à 500.000 aveugles** (10% des cas → _2ème cause majeure de cécité d’origine infectieuse_ après le trachome); rarement mortel; important impact social; sérieux obstacle au développement économique

Question 203

Aspects cliniques onchocercose

Answer 203

Association de _4 syndrômes_ à des degrés divers (importance des réinfections). Les **symptômes sont dûs aux microfilaires**: réaction inflammatoire quand elles sont lysées par la réponse immune ou les médicaments (rôle des bactéries endosymbiontes *Wolbachia*) **= différence avec les autres filarioses**. Les filaires adultes vivant dans le tissu sous-cutané sont bien tolérées * **Syndrome cutané**: _prurit_ féroce (lésions de grattage: gale filarienne), aspect cassant et épaississement de la peau (_peau de lézard_, pachydermie), dépigmentation (_peau de léopard_, à la partie inférieure du corps), *chez sujets \> 40 ans* * **Syndrome kystique**: _onchocercome_ (surtout en Afrique) nodule à onchocerques; _dur_, _indolore_, mesurant de 0.5 à 4 cm de diamètre * **Adénopathies inguinales** → _«aine pendante»_ et éléphantiasis des organes génitaux * **Syndrome oculaire**: _lésions_ du segment antérieur (kératite ou infiltration vasculaire de la cornée) ou postérieur (chorio-rétinite) _conduisant_ après plusieurs années à la _cécité_ (*sujets \> 40 ans*)

Question 204

Diagnostic onchocercose

Answer 204

_Orientation hématologique_: hyperéosinophilie (incstante) _Diagnostic parasitologique_: * Recherche des **microfilaires** dans la **peau** sur biopsie cutanée exangue (snip // diagnostic différentiel avec *Mansonella streptocerca*) ou dans la chambre antérieure de l'**œil** (examen à la lampe à fente). **Sensibilité faible en zone a faible endémie et snip douloureux** * Recherche des **vers adultes** pelotonnés dans les **nodules** (onchocercomes) ​ _Patch test à la DEC_: application locale sur la peau d’une crème ou lotion contenant du DEC → tue μfil cutanées → rash papulaire à 24h : onchocercose _Diagnostic immuno_: **recherche d'Ac** → **positive dans 80% des cas** et/ou recherche d’Ag circulants (ds sg) → pas encore commercialisé

Question 205

Traitement onchocercose

Answer 205

**Ivermectine +++**: microfilaricide très efficace → réduction de 90% des microfilaires dès le 7ème j _n’élimine pas l’infection_ (_pas actif vàv adultes_) mais contrôle la maladie (!!! contre-indiqué en cas de loase) **+ doxycicline** (cf. Wolbachia) **Dénodulisation** des onchocercomes

Question 206

Prophylaxie onchocercose

Answer 206

_Prophylaxie individuelle_: répellents ! _Prophylaxie collective_: * **Chimioprophylaxie de masse à l'ivermectine** (1 à 2 doses/an) * **Elimination des larves** de simulies par dispersion aérienne de **larvicide** dans les rivières à cours rapide * **vastes programmes de lutte coordonnés par** l’**OMS** en Afrique prévus jusqu’en 2010, et en Amérique

Question 207

Particularité onchocercose

Answer 207

les symptômes sont dûs aux microfilaires

Question 208

*Loa Loa*

Answer 208

Agent pathogène responsable de la **loase** _Filaires adultes_: vers filiformes de 3 à 7cm; vivent dans le **tissus sous-cutané**; durée de vie jusqu’à 15 ans; **temps maturat° L infectante en adulte : 3-4 ans !** **_ne contiennent pas de Wolbachia_** _Microfilaires_: 250-300x5-10μm, pourvues d'une gaine; **circulent dans le sang** (migrent du tissu sous-cut via les poumons) avec une **périodicité diurne** _Vecteur_: **chrysops** (famille des **taon**, mouche rouge du manguier), vit ds forêts tropicales humides et zones boueuses, autour des réservoirs d’eau et **pique le jour** **→ loase atteint individus vivant et travaillant dans ces forêts**

Question 209

epidémiologie Loase

Answer 209

_Réservoir_: homme seul _Répartition_: Afrique, pourtour du golfe de Guinée (Cameroun,Nigeria, Gabon, Congo, République centrafricaine) _Prévalence_: de 3 à 100% de la population selon les régions (20 à 40.10⁶ pers.infectées)

Question 210

Aspect clinique loase

Answer 210

**Souvent asymptomatique** ## Footnote **Passage du ver sous la conjonctive** (tropisme oculaire ++, irritation conjonctivale intense, bénigne et transitoire) **ou sous la peau** (cordon prurigineux progressant d'environ 1 cm/h) **Oedèmes de Calabar** = œdèmes sous-cutané localisés de type allergique, fugaces, prurigineux, _mobiles_! (migration ver adulte ou réaction aux μfil libérées), peu apparaître partout sur le corps, mais _souvent au niveau des membres sup_ (peuvent être douloureux et rendre les mvts difficiles) Ver peut envahit **SNC** et induire encéphalopathie et coma (individus à haute μfilémie ou après traitement anti- helminthique !!)

Question 211

Diagnostic Loase

Answer 211

_Orientation hématologique_: **hyperéosinophilie ++** 50-70 % (augmente en cas d’oedème) _Diagnostic parasito_: Filaires adultes sous la conjonctive ou la peau // Microfilaires sanguines à **périodicité diurne** (12-14 h) _Diagnostic immuno_: recherche Ac par sérologie; positif dans 80% des cas

Question 212

Traitement Loase

Answer 212

_Anti-helminthque_ : **Ivermectine** ou DEC (Notézine® en posologie progressive en milieu hospitalier), à n'utiliser que si la microfilarémie est \<50/ml (cf. effets 2d ++ sévères suite à lyse μfil) ou albendazole (si μfil trop élevée pour utiliser les autres) _Rq_: Doxycycline pas nécessaire puisque pas de *Wolbachia* _Chirurgical_ : extraction des filaires adultes sous la conjonctive ou la peau

Question 213

Prophylaxie Loase

Answer 213

Insecticides peu efficaces et traitement de masse non systématique au vu des réactions néfastes aux médicament

Question 214

Particularité Loa Loa?

Answer 214

Ne contienne pas de ***Wolbachia*** (bactérie) donc **Doxycycline** pas nécessaire

Question 215

*Dracunculus medinensis*

Answer 215

Agent pathogène responsable de la **dracunculose**, nématode **vivipare** proche des filaires (synonymes : filaire de Médine, ver de Guinée, dragonneau) ## Footnote _Adulte_: long ver blanc (mâle 1-3 cm; _femelle: 70-120 cm_) _Cycle_: contamination par ingestion d’eau non filtrée contenant des **cyclops** (petits crustacés eau douce, copépodes) infectés ==\> cyclops meurt dans l’estomac et libère 2-3 **larves**, qui traversent la paroi digestive pour **entrer dans la cavité abdominale** ==\> après transformation en adultes et accouplement, les mâles meurent et les **femelles migrent dans les tissus sous-cutanés**, préférentiellement dans les **membres inf** ==\> _environ 1 an après l’infection_, la femelle induit la formation d’une **phlyctène cutanée** (vésucile liquidienne sous la peau) qui se rompt ==\> quand la **lésion est au contact de l’eau**, la femelle émerge pour libérer ses larves qui sont ingérées par des cyclops (après 2 sem et 2 mues, les larves sont infectantes et l’ingestion des cyclops permet la continuité du cycle)

Question 216

Epidémiologie dracunculose

Answer 216

_Réservoir_: homme _Répartition_: zones rurales d’Afrique et Yemen _Prévalence_: fortement réduite suite aux campagnes d’éradication

Question 217

Aspects cliniques dracunculose

Answer 217

La symptomatologie débute avec la sortie du ver (90% aux membres inf): **ulcération douloureuse avec le ver émergeant en son centre** surinfections fréquentes qui provoquent complications invalidantes ; calcifications in situ après la mort du ver

Question 218

Diagnostic dracunculose

Answer 218

**Diagnostic parasito:** ver visible au centre de l’ulcère; au contact d’un peu d’eau, émission de microfilaires (700 μm, striée)

Question 219

Traitement dracunculose

Answer 219

* *Lente extraction mécanique du ver** enroulé sur un batonnet (sur plusieurs jours) * *Désinfection et soins infirmiers des lésions** Anti-helminthiques peu efficaces

Question 220

Prophylaxie dracunculose

Answer 220

_Individuelle_ : filtrage ou ébullition de l’eau de boisson _Collective_ : éducation sanitaire; construction de puits à margelle évitant le contact des pieds avec l’eau; lutte chimique contre les cyclops

Question 221

Particularité Dracunculose?

Answer 221

actuellement quasi éradiquée