PAR Flashcards
la PAR est une maladie inflammatoire auto-immune aigue, dont les effets sont ciblées sur la membrane synoviale des ariculations et entraine une diminution progressive de l’état fonctionnel. VF
faux
chronique!
En PAR, les atteintes sont-elles seulement a/n des articulations ?
nop
il y a des attente extra-articulaire
exemple: coeur, poumons, vaisseaux sanguins
ces personnes sont plus a risque de maladie coronarienne
Pathologie du PAR:
causes de PAR pas bien connues.
Prédispositions génétiques combinées a expositions à certains facteurs environnementaux ou infectieux déclenchent cascade immunologique.
cellule T deviennent réactive –> production de cytokine –> cascade inflammatoire,
macrophage et neutrophile vont venir détruire l’articulation
Pathologie du PAR:
causes de PAR pas bien connues.
Prédispositions génétiques combinées a expositions à certains facteurs environnementaux ou infectieux déclenchent cascade immunologique.
cellule T deviennent réactive –> production de cytokine –> cascade inflammatoire,
macrophage et neutrophile vont venir détruire l’articulation
Les macrophages a/n articulaires chez une personne saine (sans PAR) sont bénéfiques car détruisent débirs et maintienent intégrité a/n de lA’rticulation.
Dans la PAR, les macrophages ne sont pas assez actifs. VF, pourquoi ?
faux
PAR: macrophage sont TROP actif et sécrete cytokine pro-inflammatoire… prolifération des ostéoblastes et ostéoclastes –> destruction articulaire
La PAR atteint + qui ?
- femme ou homme ?
- age ?
3 femmes >1 homme
incidence plus élevé pres 60 ans
Nomme moi 4 facteurs environnementaux qui augmente risque de PAR
Nomme moi qqchose qui a un effet protecteur.
tabagisme
exposition silice
infection bactérienne (prevotella corpi)
infection virale (EBV)
protecteur: allaitement et COC (bref les hormones…)
car ménopause précose et femems sans grossesse, le risque est augmenté…
Quels sont les signes et symptomes de la PAR ?
oRougeur, douleur, enflure
▫ Raideur matinale, durée > 1 h
▫ Atteinte de plus de 3 articulations
▫ Atteinte symétrique (mains, pieds, poignets)
oSi non traitée → érosions articulaires
▫ Généralement irréversibles
▫ 1/3 patients ont des érosions au moment du diagnostic
Il y a des personnes avec facteurs de mauvais pronostic qu’on traite plus aggressivement.
Nomme des exemples de facteurs de mauvais pronostic.
- Limitation fonctionnelle (outils validés, ex HAQ)
- Nombre élevé articulations atteintes
- Maladie extra articulaire
- Facteur rhumatoïde positif
- Anticorps anti-peptides cycliques citrullinés positif
- Érosions osseuses
Nomme moi un outil de suivi qu’on utilise souvent en PAR pour mesurer l’activité de la maladie.
objectif ?
score DAS
objectif: atteindre la rémission (à l’aide de l’utilisation des scores. exemple DAS 28: score en bas de 2.6)
il faut diganostiquer TOT (donc reconnaitre symptomes) pour référer et prise en charge rapide car plus on commence les tx tot, plus c’est efficace. VF
vrai
les patients avec PAR ont plus de chance de developepr ostéoporose en lien avec maladie. et si on utilise des corticostéroide, augmente le risque! VF
vrai
les gens avec PAR n’ont pas de maladie cardiovasculaire augmenté p/r au reste de la population. VF
faux
PAR= facteur de risque auatnt important qu’un patient diabétique!
arthéroclérose augmentée!
Principale cause de mortalité chez patients atteint PAR
faut traiter aggressivement
Quels sont les 4 méthodes non pharmacologiques en PAR ?
• Enseignement aux patients
–>Mouvement à éviter pour protéger articulations et méthode de conservation d’énergie
• Rééducation
– Orthèse
– Ergothérapeute
**il y a des équipes pluridisciplinaires. physio, ergothérapeuthes… pour faciliter les mouvements et diminuer le stress mis sur les articulations (et les dommages)
ex: ne pas tenir sac d’épicerie avec les mains mais avec les coudes….
• Exercice
- Amplitude de mouvement
- Renforcement
•Encourager participation activité aérobie
Parle moi du 1er principe de tx quand qqn vient consulter pour PAR.
avec quoi ? comment
CONTROLER LA DOULEUR EN 1ER LIEU
• AINS :Utilisés principalement en début de traitement ou lors de crises aigues (on essaye de le garder PRN a cause des EI)
-Soulagement initial de la douleur
les AINS n’altèrent pas le cours de la maladie ou les dommages aux articulations. VF
vrai
Autre que AINS, que peut-on utiliser pour controler efficacement la douleur et qui peut meme diminuer aussi la progression de la maladie ?
corticostéroide (pour diminuer progression:lorsque combiné à agent de rémission
comparativement à l’agent de rémission utilisé seul)
Parle moi de l’utilisation des cortico en PAR.
• Utilisation Lors du début du traitement, en faisant partie intégrante d’une stratégie de
« traitement à la cible »
• Faible dose orale (idéalement < 10 mg prednisone)
• Injections intra articulaires (si grosses articulations)
• Éviter utilisation sans agents de rémission
- Lors de flambée de la maladie
- Lors de changement d’agents de rémission
– Éviter utilisation à long terme
• Ralentissent la progression des dommages articulaires mais…
• Effets indésirables long terme +++
on vise une durée de max 3-6 mois des cortico pour éviter les EI a long terme (ostéoporose, augmente immunosuppression en concomitance avec les autres tx…)
Les autres analgésiques comem acetaminophene ou opioides sont-ils efficaces ?
non
PEU efficace
car PAR=maladie inflammatoire donc besoin d’un anti-inflammatoire.
Quel est la pierre angulaire du tx en PAR ? (Agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie)
methotrexate
on donne tjrs methotrexate sauf si C-I
Autre que le methotrexate, nomme moi d’autres agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie qui sont les plus utilisés (3).
- Leflunomide (Arava)
- Sulfasalazine (Salazopyrin)
- Hydroxychloroquine (Plaquenil)
Dans les agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie, lequel est le + efficace sur les symptomes ?
methotrexate= le + efficace, car ad 40% des patients ont 70% de réduction des symptomes… mais meme la pas bcp.
les autres: 10-24%
ce sont des rx qui aide a la progression de la maladie, mais moins efficace pour le controle des
symptomes.
L’hydroxychloroquine est souvent utilisé en monothérapie. VF
fauxxx
jamais en monothérapie, c’est inefficace! Ne ralenti pas a progression des domages articulaires
on l’utilise en combinaison avec methotrexate
Début d’action de l’hydrocychloroquine ?
3-6 mois (pas rapide)
L’hydroxychloroquine est bien toléré, mais possede un EI spécifique qui demande évaluation.
toxicité rétinienne
évaluation en ophtalmologie
La sulfasalazine est bcp utilisé en PAR car pas bcp d’EI. VF
faux!!
inverse!
Quel est l’agent le plus efficace en monothérapie ?
METHOTREXATE (jespere ta compris la!)
Approximativement, sais tu les doses de methotrexate qu’on donne en PAR sont de combien ?
que faire si pas bien toléré ?
dose de départ: 10-15 mg 1x/semaine et dose visé: 25-30mg
on pourrait commencer avec 25, mais moins bien toléré
Si pas bien toléré Possibilité de séparer dose per os en 2 ou 3 doses données q 12h.
exemple: 5mg le mardi am et soir et mercredi am.
mais en général –> Agent bien toléré lorsque comparé aux autres agents de rémission
Interactions avec methotrexate ?
▫ Sulfaméthoxazole et triméthoprime à éviter
–> Pancytopénie
bref BACTRIN lol
éviter produits naturels avec effets hepatotoxique (valeriane)
alcool: monitoring fonction hepatique
Monitoring avec mathotrexate ?
FSC, créatinine
enzyme hepatique!
l’acide folique permet de diminuer quel principal EI du methotrexate ?
augmentation des transaminase hepatiques
acide folique et acide folinique le meme jour que MTX ?
acide folinique= NON. nuit au MA car déplace MTX
mais acide folique= pas clair…
Qui suis-je
Un inhibiteur de la synthese des pyrimidines (lymphocyte T) et je suis une alternative au MTX
Leflunomide
Quel rx pour PAR n’est pas indiqu. au canada en combinaison avec le méthotrexate ?
leflunomide
Le leflunomide possede une courte t 1/2. VF
faux!!!
11 jours de t 1/2!!
lui que quad tu veux procréer, tu dois attendre 2 ans apres!! ou utilisé cholestyramine (et en présence de toxicité)
Tofacitinib et Baricitinib sont des puissant inhibieur sélectif famille kinase JAk et diminuent production de plusieurs ______–
cytokines
Quand les inhibiteurs du JAK peuvent-ils etre utilisé ?
- Utilisé en 2e intention
- Chez les patients avec réponse insatisfaisante au MTX
- Choix du clinicien peut se tourner vers un agent biologique ou inhibiteur JAK
les agents biologiques sont les plus efficaces pour symptomes! VF
faux..
tous une efficacité e 20%… ressemble bcp aux agents traditionnel. pt légerement + efficace mais pas MTX
peut-etre nticorps anti-IL6 comme tocilizumab: interleukine-6= au centre des activités.
dont ant-il6= molécule tres efficace.
et lorsqu’on peut pas utilise MTX, les anti-il6 sont les plus efficace apres MTX
Nomme moi la classe d’agent biologique qu’on donne le + ?
nomme moi les rx
anti-TNF a
infliximab (remicade) etanercept (enbrel) adalimumab (humira) golimumab (simponi) certozilumab (cimzia)
Anti TNF a: si échec avec un agent, on peut changer pour un autre agent a l’intérieur de la meme classe. VF
vrai
variabilité
(dépend de la raison..)
mais souvent on essaye un autre TNF-A avant de changer de classe
les anti-TNF peuvent généralement etre utilisé seul ou avec mTX. sauf 1. lequel ?
infliximab (remicade) doit TJRS etre avec MTX
en général, on essaye toujours de combiner agent biologique avec MTX car différents MA et on améliore efficacité. VF
vrai
Quel agent biologique on traite jr 1 et 15 apres q 12 mois (iv) ?
rituximab
anticorps monoclonal anti CD20
Pourquoi les anticorps anti-il6 sont tres efficaces mais peu utilisé ?
car profil d’EI plus important
Augmentation enzymes hépatiques, dyslipidémie, neutropénie, thrombocytopénie, perforation tube digestif
Les agents de remission devrait etre débutés quand ?
le plus tôt possible suivant le diagnostic
▫ Les agents de rémission doivent être utilisés avant que des
dommages érosifs apparaissent aux articulations.
▫ Idéalement moins de 6 semaines après l’apparition des symptômes
Donc, rappel des agents de rémissions:
• Préservent fonction et intégrité des articulations
• Contrôlent la douleur (mais seulement 20% des patients ont une amélioratin de 70%. donc souvent prend autre chose pour la douleur.)
• Traitement de première intention = méthotrexate
• Pas lieu d’utiliser le méthotrexate en combinaison avec un autre agent de rémission
lors du début du traitement
• Peu d’évidence d’une efficacité supérieure
• Plus d’effets indésirables
(bref : tx initial= methotrexate!Ði non efficace, la on fait combinaison!)
• Combinaison avec glucocorticoïde
• Faible dose
• Plus faible durée possible (idéalement maximum 6 mois)
Donc, rappel des agents de rémissions:
• Préservent fonction et intégrité des articulations
• Contrôlent la douleur (mais seulement 20% des patients ont une amélioratin de 70%. donc souvent prend autre chose pour la douleur.)
• Traitement de première intention = méthotrexate
• Pas lieu d’utiliser le méthotrexate en combinaison avec un autre agent de rémission
lors du début du traitement
• Peu d’évidence d’une efficacité supérieure
• Plus d’effets indésirables
(bref : tx initial= methotrexate!Ði non efficace, la on fait combinaison!)
• Combinaison avec glucocorticoïde
• Faible dose
• Plus faible durée possible (idéalement maximum 6 mois)
Quel est l’objectif d’atteinte de rémission (quand) ?
atteinte de la rémission ou faible niveau d’activité (score DAS faible)) de la maladie à 6 MOIS
et/ou amélioration 50% (DAS) à 3 mois
Si méthotrexate dose optimale (25 mg/sem) en monothérapie ne fonctionne
pas.
Que faire si patient n’a pas de facteurs de mauvais pronostic ?
si facteur de mauvais pronostic ?
pas mauvais pronostic:
• Combinaisons agents de rémission traditionnels (plaqueneil ou sulfasalazine)
–>Idéalement avec méthotrexate
Si échec subséquent malgré combinaison = Ajout agent biologique ou thérapie ciblée
facteur mauvais pronostic: ajout agent biologique ou thérapie ciblée.
agent biologique: anti-TNF a en 1er lieu car grande expérience avec eux. si ei avec 1er TNF, on peut essayer un 2e TNF ou changer de classe
Une évaluation de l’activité de la maladie doit se faire aux:
4 a 12 semaines (1 a 3 mois)
Une fois l’objectif atteint, que peut-on faire ?
si objectif atteint: on peut espacer les visites (6-12 mois) et diminuer les tx.
on commence par les AINS et cortico (on garde les agent de rémission).
si apres AINS et cortico, on atteint toujours l’objectif, on peut diminuer les agents de rémission
agnt de rémission: il faut diminuer graduellement!!! si abrupte, plus de chance de récidive de PAR active
si patient a MTX et agent biologique: on commence a diminuer l’agent biologique en premier (car + d’ei)
Rappel:
Les agents biologique ne sont pas utilisés en première intention
• Peu d’évidence que les agents biologiques sont supérieurs au MTX en
combinaison avec corticostéroïde lors du début du traitement
• Surtraitement des patients qui pourraient répondre au MTX seul
Rappel:
Les agents biologique ne sont pas utilisés en première intention
• Peu d’évidence que les agents biologiques sont supérieurs au MTX en
combinaison avec corticostéroïde lors du début du traitement
• Surtraitement des patients qui pourraient répondre au MTX seul
On considère que tous les agents biologiques ont une efficacité similaire en première ligne. VF
vrai
RAPPEL:
Si échec Anti-TNF α sans efficacité au départ (échec primaire)
–>Peu de chance qu’un autre Anti-TNF α fonctionne
MAIS Si perte d’efficacité ou arrêt en raison effets indésirables Anti-TNF α
(échec secondaire)
• Essai autre Anti-TNF α
RAPPEL:
Si échec Anti-TNF α sans efficacité au départ (échec primaire)
–>Peu de chance qu’un autre Anti-TNF α fonctionne
MAIS Si perte d’efficacité ou arrêt en raison effets indésirables Anti-TNF α
(échec secondaire)
• Essai autre Anti-TNF α
le rituximab est seulement remboursé (et donc prescrit) si le patient a des facteur ______________
rhumatoide positif
Peut-on combiner des agents biologiques ?
nooon
car si non effet immunosuppresseurs trop importants et risque +++ d’infection
Pour ton information:
généralement pour pouvoir donner un agent biologique: • La maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2
agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non,
pendant au moins 3 mois chacun.
• À moins d’intolérance ou de contre-indication sérieuses, l’un des 2
agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par
semaine.
Pour ton information:
généralement pour pouvoir donner un agent biologique: • La maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2
agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non,
pendant au moins 3 mois chacun.
• À moins d’intolérance ou de contre-indication sérieuses, l’un des 2
agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par
semaine.
combien de temps avant d’avoir bénéfice avec methotrexate ?
1 a 2 mois
Qui suis-je ?
j’ai besoin d’une prémédication (diphenhydramine, acetaminophène, prednisone) car je peux causer une réaction a l’infusion tel que hypo-hypertension.
infliximab (anti-tnf a)
Les réactions cutanées avec anti-tnf a nécessitent-elle une prémédication ?
non
creme antihistaminique/cortico prn
dure 3-5 jours
Des r.action d’arythmie, hypotension et bronchospasmes peuvent se produire danes 30 a 120 premeires minutes lors de l’infusion.
avec quel rx surtout ?
Que faire ?
rituximab
prémédication (glucocorticoïde, diphenhydramine, acetaminophène)
• Si réaction= Arrêt perfusion et reprise à plus bas débit
- Traitement support
- Considérer arrêt anti-hypertenseurs 48h avant infusion
*plus fréquent premiere perfusion (fréquence diminue par la suite)
Tous les agents biologique sauf ______ peuvent causer la réactivation de tuberculose latente.
Que doit-on faire avant de commencer un tx avec agent biologique ?
rituximab
avant de commencer un agent biologique pour voir si ATCD tuberculose… OBLIGATOIRE (test tuberculine)
Que faire si un patient a une tuberculose latente ?
traitement (avec isoniazide pour 9 mois)
Et on doit attendre 1 mois avant de débuter agent biologique.
Risque d’infections est augmenté sérieusement avec tous les agents. VF
vrai
Lors d’une infection, que faire si patient prend un anti-tnf a?
stopper agent biologique
et reprendre lorsqu’antibiotiques terminés et infection résolue
meme si on saute 2 ou 3 dose,s on ne perd pas l’efficacité de tx car l’Efficacité perdure dans le temps. donc mieux de l’arreter que de le poursuivre
idem: on ne débute pas un agent biologique en présence d’infection active
le ______ possede un plus grand risque de réactivation de l’hepatite B
rituximab
mais peuvent tous le réactiver puisque sont tous immunossupresseurs…
Autre que methotrexate, quels agents biologiques sont hepatotoxiques ?
anti il-6
Quelle est la conduite par rapport aux ei hepatiques ?
Conduite
• Bilan hépatique de base
• Sérologie hépatite B et C avant début du traitement
• Bilan hépatique q 3-6 mois (avec FSC et biologie)
• S’assurer que patient a suivi et effectue ses prélèvements
• Si augmentation enzymes ou si symptômes–> Arrêt traitement et réévaluation?
Parle moi du EI de ancer avec les agents biologiques.
serait avec anti-TNF a
risque augmenté de cancer de peu (incluant mélanomes)
maispas d’augmentation du risque de cancers solides et de lymphomes
Il ne faut pas débuter un anti-TNF a si maladie __________________ dans les 5 dernieres années.
lymphoproliférative
Maladie démyélinistante est principalement vu avec les ________
anti tnf a
Quoi faire si un patient developpe des symptomes moturs ou sensoriel avec anti-tnf a ?
arret de l’agent et évaluation.
si c’est réellement une maladie démyelinisante: on donn un autre agents (comme rituximab ou abatacepft qui ne causes pas de désordrs neurologiques)
Les anti TNF a sont a utiliser avec précaution chez patients avec ATCD familiaux de SEP. VF
vrai
à savoir:
Developpement d’auto-anticorps anti TNF a associé a maladies auto-immunes
- Vasculite (syndrome cutanée principalement etanercept) conduite : arret anti-TNF a
- Syndrome lupique (rash, arthralgies) conduite : arreter anti TNF a
- Lésions cutanés de type psoriasiques : arreter anti-TNF a
à savoir:
Developpement d’auto-anticorps anti TNF a associé a maladies auto-immunes
- Vasculite (syndrome cutanée principalement etanercept) conduite : arret anti-TNF a
- Syndrome lupique (rash, arthralgies) conduite : arreter anti TNF a
- Lésions cutanés de type psoriasiques : arreter anti-TNF a
les _____ sont C-I en présence d’Insuffisance Cardiaque classe fonctionnelle 3-4
que faire ???
anti TNF a
• Prudence lors classe fonctionnelle I-II avec fraction
d’éjection abaissée
•Monitorer signes et symptômes insuffisance
cardiaque
• Cas rapportés de diagnostic d’insuffisance cardiaque sous anti-TNF α chez
patients asymptomatiques auparavant
Avec les anti-IL6, Il y a des effets hematologique possibles et lipidique. Que monitorer ?
suivi FSC de base et 4-8 semaines durant tx
suivi: bilan lipidique de base, q4 semaine x3 mois et q6semaine par la suite.
bonne réponse aux statines.
l’augmentation du cholestérol, LDL…. avec anti-il6 répond bien aux statines. VF
vrai
Quoi faire en prévention des complications associés à
l’utilisations des agents biologiques
vaccination doit etre ;a jour avant de débuter un agent biologique
- vaccination annuelle influenza
- vaccin pneumocoque
Les vaccins vivants sont c-i sous tx avec agents biologiques et on doit préveoir au moins ____ entre le vaccin et début tx.
2 semaines
quel rx doit-on arreter au minimum 4 semaines avant chirurgie ?
tocilizumab
Parle moi des interactions médicamenteuses avec les agents biologiques.
• Tocilizumab/Sarilumab
-IL-6 inhibe l’expression des enzymes hépatiques du CYP450
c’es l’il6 qui inhibe, alors un ANTI-IL6, empeche l’inhibiion donc on a un effet ‘‘inducteur’’ car + de cytochromes sont exprimés
• Donc métabolisme des Rx substrats du CYP450 peut être accru suite
à l’ajout du tocilizumab (effet inducteur like)
• Ex: warfarine, statines, etc.
• Monitoring INR, bilan lipidique
- Combinaisons immunosuppresseurs
- Combinaisons médicaments à risque d’hépatotoxicité
