Pancreatite Crônica Flashcards
Definição de Pancreatite Crônica:
Afecção inflamatória com destruição IRREVERSÍVEL e contínua do tecido pancreático
As funções endócrinas e exócrinas na pancreatite crônica estão:
REDUZIDAS
Principal causa de pancreatite crônica?
Consumo alcoólico exagerado por longo período de tempo (alcoólatra)
Quantidade alcoólica que leva a pancreatite crônica:
Consumo moédio de 150 a 175g/dia por 18 anos (em homens) e 11 anos (em mulheres).
Fisiopatologia da pancreatite crônica:
→ Motilidade anormal do esfincter de Oddi
→ Toxicidade direta e efeitos metabólicos
→ Obstrução por coágulo de proteínas.
Tipos de pancreatite crônica:
→ Calcificada
→ Obstrutiva
→ Inflamatória
Tipo de pancreatite crônica mais comum:
Calcificada (95% dos casos)
Principal etiopatogenia da pancreatite crônica calcificada:
Etilismo
Principal etiopatogenia da pancreatite crônica obstrutiva:
Obstrução do ducto de Wirsung
Principal etiopatogenia da pancreatite crônica inflamatória:
Causa Autoimune
Principal população acometida pela pancreatite autoimune (PAI):
Mulheres idosas
Marcador sérico usado para identificar pancreatite crônica de causas autoimunes:
IgG4
Mecanismo patogênico da pancreatite crônica:
Deposição de rolhas protêicas na luz dos ductos pancreáticos → Calcificações dessas rolhas → Estenose dos segmentos ductais, intercalando com segmentos ectásicos em “conta de rosário” → Destruição gradativa do parênquima (↓ função exócrina) e das ilhotas (↓ função endócrina), que são substituídas por fibrose
Causa da formação das rolahs proteicas na luz dos ductos pancreáticos:
Álcool, que provavelmente torna o meio viscoso, propiciando a formação dessas rolhas
Exames que conseguem desenhar o ducto de Wirsung e ver áreas dilatadas e estenosadas “em contas de rosário” na pancreatite crônica:
→ Colangiorressonância
→ Colangiografia endoscópica
→ Pancreatografia endoscópica (CPRE)
Características da pancreatite crônica:
→ Quadro lento
→ Dor gradual
→ Insuficiências endócrinas e exócrinas
Principal achado clínico da pancreatite crônica:
Dor abdominal em região epigástrica de forte intensidade
Consequências clínicas da pancreatite crônica:
→ Desnutrição
→ Diabetes
História clínica, sinais e sintomas clássicos de um paciente com pancreatite crônica:
→ História clínica: paciente é etilista pesado
→ Sintomas clássicos: dor crônica, perda de peso e alterações intestinais (esteatorréia)
→ Em casos mais avançados e graves: Diabetes Mellitus
Mecanismo da dor em pacientes com pancreatite crônica
2 hipóteses:
→ Dilatação do ducto de Wirsung
→ Processo inflamatório da cabeça do pâncreas
Diagnóstico clínico da pancreatite crônica, em ordem de aparecimento
1º → Dor abdominal em região epigástrica de forte intensidade
2º → Perda de peso (diagnóstico diferencial com causas oncológicas)
3º → Esteatorreia
4º → Diabetes Mellitus em casos mais graves e avançados
Qual o mecanismo fisiopatológico da esteatorreia em pacientes com pancreatite crônica?
↓ da função exôcrina (↓ da Lipase pancreática)
Qual o mecanismo fisiopatológico do desenvolvimento de Diabetes Mellitus em pacientes com pancreatite crônica em estágio avançado?
↓ da função endócrina (↓ da Insulina)
Complicações da pancreatite crônica:
→ Compressão do colédoco intrapancreático, levando a icterícia colestática
→ Pseudocistos
Complicações do pseudocisto:
→ Derrames cavitários (Ascite pancreática e Derrame pleural)
→ Trombose da veia esplênica
→ Abscesso retroperitonial
→ Obstrução do colédoco (Biliopatia pancreática)
→ Obstrução do duodeno (estágio mais grave da obstrução do colédoco)
Por que os derrames cavitários e a ascite pancreática são complicações extremamente graves?
Porque o extravasamento das coleções pancreáticas contém enzimas digestivas capazes de digerir os órgão e inflamar o peritônio
Etiopatogenia da trombose da veia esplênica:
A veia esplênica (que vem do baço e se junta na veia mesentérica superior para formar a veia porta) passa bem em cima do pâncreas. Dessa forma, o processo inflamatório intenso do pâncreas pode levar a trombose da veia esplênica
Consequências da trombose da veia esplênica:
O sangue ficará represado retrogradamente, levando a esplenomegalia. Os grandes vasos da grande curvatura do estômago e do fundo gástrico, que drenam na veia esplênica, também ficarão represados. Isso levará a varizes do fundo gástrico (Hipertensão portal segmentar)
Qual vaso está envolvido na hipertensão portal segmentar?
Veia esplênica (trombose), enquanto que a veia mesentérica superior está normalmente drenando para a veia porta.
Tratamento da trombose da veia esplênica:
Esplenectomia + Ligadura da veia esplênica + Ligadura dos vasos fúndicos da grande curvatura do estômago
Por que, diferentemente do tratamento da trombose da veia esplênica, NÃO há realização da esplenectomia no paciente cirrótico?
No cirrótico, cujo problema está dentro do fígado, não pode tirar o baço, já que o fluxo do vaso esplênico é importante para manter a circulação passando no interior hepático
Tratamento do abscesso retroperitonial:
Antibioticoterapia + Drenagem do Abscesso
Quadro clínico principal da obstrução do duodeno:
Vômito
Tratamento da obstrução do duodeno?
Derivação (anastomose do estômago diretamente no jejuno) OU Colocação de prótese duodenal (Stent metálico)
Etiopatogenia da compressão do colédoco intrapancreático:
Processo inflamatório intenso do pâncreas → Cabeça do pâncreas torna-se edemaciada → Compressão do colédoco que passa dentro da cabeça do pâncreas até o duodeno → Icterícia colestática com dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas
Características do pâncreas na pancreatite cronica resultante da compressão do colédoco intrapancreático:
→ Aumento do tamanho pancreático
→ Pâncreas torna-se nodular
Diagnóstico diferencial do pâncreas nodular com aumento de tamanho:
Câncer de pâncreas
Sinais clínicos achados em pacientes com compressão do colédoco intrapancreático pelo edema da cabeça de pâncreas:
→ Icterícia
→ Colúria
→ Acolia fecal
→ Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula distendida e indolor a palpação)
Características do Raio-X na pancreatite crônica:
Áreas de calcificações no andar superior do pâncreas
Características da Tomografia Computadorizada na pancreatite crônica:
Áreas de calcificações no pâncreas
Outras características tomográficas, além das calcificações, que podem ser vistas na pancreatite crônica:
Segmentos dilatados do ducto de Wirsung (Áreas escuras no pâncreas)
Valores anormais que representam dilatação do duscto de Wirsung:
Dilatação de 5mm, 7mm ou até 1cm. Quanto mais dilatado o ducto de Wirsung, maior o sinal de que existe uma obstrução e mais o paciente terá dor crônica
Outras características Tomográficas, além das calcificações e dos ductos dilatados, vistas na pancreatite crônica:
Área de coleção bem delimitada, chamada de pseudocisto
Qual o motivo pelo qual o pseudocisto é considerado um cisto falso?
O pseudocisto é envolto por uma cápsula, correspondente ao processo inflamatório subjacente (tornando-o bem delimitado). No entanto, essa cápsula não é formada por epitélio e nem mucosa, tornando-o um falso cisto
Etiopatogenia do pseudocisto:
Extravasamento da secreção do pâncreas que fica bloqueado pelas estruturas ao redor:
→ Duodeno
→ Próprio pâncreas
→ Parede abdominal
→ Cólon
→ Estômago
Essas estruturas formam uma carapaça inflamatória contendo a coleção peripancreática. Geralmente é absorvido dentro de 6 semanas. Caso não seja absorvido, essa coleção passa a ser chamada de pseudocisto.
Características do pseudocisto que o torna mais sintomático, sendo necessário iniciar tratamento:
→ Pseudocistos há mais de 6 semanas
→ Pseudocistos com mais de 6 cm
Por que a derivação externa não é a conduta correta no tratamento do pseudocisto?
Porque pode transformar o pseudocisto em uma fístula pancreatocutânea, sendo de difícil tratamento
Tratamento correto do pseudocisto:
Derivação interna para o estômago, duodeno ou jejuno, local onde as secreções pancreáticas deveriam drenar naturalmente
Indicações para tratamento do paeudocisto:
Pseudocistos acima de 6 cm e/ou sintomáticos
Tipos de drenagem interna do pseudocisto:
Drenagem interna por:
→ Via endoscópica
→ Via cirúrgica
Qual a complicação mais comum da pancreatite crônica?
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS!
Características da Pancreatografia endoscópica na pancreatite crônica:
Visualização do colédoco intrapancreático com segmentos estenosados e segmentos dilatados/ectasiados
Exame de imagem Padrão-ouro para diagnóstico da pancreatite crônica:
Pancreatografia endoscópica (O CPRE sem a colangiografia)
Por que, mesmo sendo padrão-ouro, a Pancreatografia Endoscópica não se faz para dar o diagnóstico da pancreatite crônica?
Porque o contraste iria lesar ainda mais o pâncreas, podendo propiciar a um quadro de agudização da pancreatite
Qual tratamento, apesar de pouco utilizado, é realizado em concomitância com à pancreatografia endoscópica?
Colocação de prótese pancreática no ducto de Wirsung para desobstruir. É pouco utilizado pelos riscos que a pancreatografia endoscópica pode causar (o risco não compensa o benefício).
Imagem do pâncreas normal na Ultrassonografia endoscópica:
Imagem mostrando parênquima pancreático com aspecto de “sal com pimenta” (pontinhos brancos com pontinhos pretos)
Imagem do pâncreas alterado na Ultrassonografia endoscópica:
Ducto de Wirsung dilatado com parênquima pancreático heterogêneo (perdendo o aspecto de sal com pimenta)
Outra utilidade, além de visualizar as características do pâncreas, para a Ultrassonografia endoscópica:
Biópsia do pâncreas guiada pelo USG e diferenciar causa inflamatória da cancerosa
A biópsia pancreática guiada por USG negativa exclui causa tumoral?
NÃO, pois pode ter pego fragmento no local errado
Pancreatite crônica e fator de risco para:
Câncer de Pâncreas
Qual é o marcador tumoral do câncer de pâncreas e como ele está na pancreatite crônica?
CA19.9, podendo estar aumentado na pancreatite crônica
Qual local do pseudocisto que facilita a derivação interna?
Quando ele está atrás do estômago, realizando facilmente a derivação interna para esse órgão por via cirúrgica ou endoscópica.
Quais são os diagnósticos diferenciais da biliopatia pancreática (edema da cabeça do pancreas que obstrui o coledoco)?
Tumores periampulares, como: → Tumor da Cabeça do pâncreas; → Tumor da Papila duodenal; → Tumor do Colédoco distal (Colangiocarcinoma); → Tumor do Duodeno.
Tratamento da obstrução duodenal:
Gastrojejunostomia com derivação biliodigestiva OU Colocação de prótese duodenal
A pancreatite crônica tem cura?
NÃO
Tratamento da pancreatite crônica:
→ Dieta hipogordurosa → Reposição enzimática exócrina → Controle do Diabetes (Insulinoterapia) → Eliminar o Álcool → Analgésicos → Bloqueio do ganglio celíaco (refratário a analgésicos)
Como é feito a reposição enzimática exócrina?
30.000 UI de lipase por refeição (metade da dose no início da refeição e a outra metade durante a refeição)
Qual o melhor método analgésico em pacientes com pancreatite crônica?
Bloqueio do gânglio celíaco
Como é feito o bloqueio do gânglio celíaco por via percutânea?
Guiado por tomografia, punciona-se na região dorsal e injeta-se álcool no plexo celíaco.
Além da percutânea, quais as outras vias possíveis do bloqueio do gânglio celíaco?
→ Via cirúrgica (intraoperatório)
→ Via ecoendoscópica
Quais os riscos do bloqueio do gânglio celíaco?
Risco de lesar algum grande vaso que passa na região retroperitonial
Existe tratamento cirúrgico da pancreatite crônica?
A pancreatite crônica não tem cura. Sendo assim, o tratamento cirúrgico é das complicações.
Tratamento cirúrgico das complicações da pancreatite crônica:
→ Drenar um sistema ductal pancreático (Ducto de Wirsung) dilatado para o intestino (tipo um ByPass)
→ Ressecar tecido pancreático doente, se o ducto não estiver dilatado
→ Pancreatectomia distal (corpo-caudal), se suspeita de malignidade ou uma gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple), se o problema for na cabeça do pâncreas
Quais as instruções do tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
→ Alívio da dor refratária a analgésicos + bloqueio do plexo celíaco, cujo ducto de Wirsung apresente dilatação igual ou superior a 7mm;
→ Controle das complicações locais: obstrução biliar, obstrução duodenal, obstrução vascular e pseudocistos infectados;
→ Suspeita de câncer pancreático;
→ Necrose infectada pancreática.
Cirurgias realizadas na pancreatite crônica:
→ Cirurgia de Puestow → Cirurgia de Partington-Rochelle → Cirurgia de Frey → Cirurgia de Beger → Procedimento de Duval → Cirurgia de Whipple
Cirurgia de Puestow:
Secção longitudinal do ducto de Wirsung por inteiro, invaginação do pâncreas aberto na luz do jejuno em Y de Roux (anastomose pancreatojejunal latero-lateral) + Esplenectomia
Cirurgia de Partington-Rochelle:
Cirurgia de Puestow sem Esplenectomia
Cirurgia de Frey:
Remoção de parte da cabeça do pâncreas, com descompressão ductal ainda mais completa e pancreatojejunostomia ductal (de Wirsung) longa
Cirurgia de Beger:
Modificou Whipple, retirando a cabeça e preservando o duodeno e o colédoco
Procedimento de Duval:
Pancreatectomia distal, a mesma realizada no Câncer de Pâncreas. Realizada em doença localizada na cauda
Cirurgia de Whipple:
Gastroduodenopancreatectomia:
→ Ressecção da cabeça do pâncreas com o duodeno, anastomose do jejuno com o ducto de Wirsung, anastomose desse mesmo jejuno com o colédoco e anastomose desse mesmo jejuno com o estômago.
Qual a principal cirurgia realizada na pancreatite crônica?
Cirurgia de Puestow
Qual é o mecanismo responsável pela gravidade dos sintomas e a progressão da pancreatite crônica?
Processo inflamatório na cabeça do pâncreas
Um paciente etilista crônico, com queixa de dor abdominal há 4 semanas, apresenta amilasemia 2 vezes maior do que o normal e exame de imagem mostrando ducto pancreático principal dilatado e formação cistica de 5cm, bem definida adjacente ao corpo do pâncreas. Indica-se:
Apenas analgésicos e abstinência de álcool
Principal indicação cirúrgica na pancreatite crônica:
Dor refratária ao tratamento medicamentoso
Uma paciente de 45 anos, não diabética, com pancreatite crônica alcoólica e dor intratável clinicamente, possui ducto pancreático principal de 10mm. A melhor abordagem terapêutica é a:
Pancreatojejunostomia lateral (Cirurgia de Puestow)
Complicação mais comum da pancreatite crônica:
Pseudocisto
Um paciente de 55 anos, com histórico de abuso de álcool, chega ao pronto-socorro com dor abdominal no andar superior e exame tomográfico exibindo calcificações pancreáticas. O provável diagnóstico dessa patologia corresponde a:
Pancreatite crônica
O procedimento de Puestow é utilizado para o tratamento de:
Pancreatite crônica com dilatação do ducto de Wirsung
Melhor tratamento do pseudocisto grande e antigo de pâncreas decorrente de pancreatite crônica:
Derivação interna do pseudocisto para a víscera mais próxima
O tratamento recomendado aos portadores de pancreatite crônica que apresentam quadro de hemorragia digestiva proveniente de varizes do fundo gástrico deve ser feito com:
Esplenectomia + Ligadura dos vasos da grande curvatura + Ligadura da veia esplênica
Em pacientes com pancreatite crônica, com episódios frequentes de dor abdominal intensa e ducto pancreático com dilatação 10mm, a modificação da operação de Puestow, idealizada por Partington e Rochelle, evita:
A realização de esplenectomia
