Pancreatite aguda

Question 1

Condição essencial para a ocorrência de PA

Qual é a relação da PA com pacientes hospitalizados?

Answer 1

AUTODIGESTÃO TECIDUAL pelas enzimas pancreáticas

Principal diagnóstico gastrintestinal em pacientes hospitalizados

Question 2

Teoria associada à patogênese da PA e enzima essencial para a ativação do processo de autodigestão

Cite ainda 2 eventos que podem ocorrer também durante o processo

Answer 2

TEORIA DE COLOCALIZAÇÃO LISOSSOMAL

ENZIMA CATEPSINA B

1. Dano à microcirculação - vasoconstrição, microtrombos e estase capilar, isquemia progressiva e redução da sat O2
2. Translocação bacteriana - especialmente via CÓLON TRANSVERSO

Question 3

Principais etiologias de PA (5)

Qual dessas etiologias também pode causar PANCREATITE CRÔNICA?

Answer 3

1. COLELITÍASE (PA biliar) - principal causa; em geral, microcálculos
2. ÁLCOOL - segunda principal causa
3. IDIOPÁTICA
   
   • Microlitíase biliar ou “lama biliar”
   • Disfunção do esnfícter de Oddi
4. DROGAS - corticoides, valproato, opioides, imunossupressores
5. HIPERTRIGLICERIDEMIA (níveis > 1000 mg/dL)

PANCREATITE CRÔNICA = ÁLCOOL

Question 4

QUADRO CLÍNICO de um paciente com PA (8)

Quais são os 3 principais?

Answer 4

• DOR ABDOMINAL
• NÁUSEAS E VÔMITOS
• FEBRE BAIXA - quando alta → suspeitar de infecção
• DEPLEÇÃO DE VOLUME - perda de líquido p/ 3º espaço
• ICTERÍCIA (rara) - PA biliar
• HEMORRAGIA DIGESTIVA
  
  • Úlceras de estresse
  • Sd de Mallory-Weiss

Question 5

Caracterize a DOR da PA

Answer 5

• Localização: dor epigástrica e periumbilical ou em andar superior do abdome (DOR EM FAIXA)
• Irradiação: dorso (mas pode ir p/ tórax, flancos e andar inferior)
• Qualidade: lancinante, contínua e mal-definida
• Sintomas acompanhantes: náuseas, vômitos e distensão abdominal
• Fatores aliviantes: posição genupeitoral (PRECE MAOMETANA)
• Fatores agravantes: ingestão de alimentos

Question 6

Achados possíveis no exame físico de um paciente com PA

Answer 6

• HIPERSENSIBILIDADE ABDOMINAL e RIGIDEZ MUSCULAR
• SINAIS DE CHVOSTEK e TROUSSEAU
• SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
• RUÍDOS INTESTINAIS REDUZIDOS ou AUSENTES
• SINAIS CUTÂNEOS
  
  • Grey-turner
  • Cullen
  • Fox
  • Paniculite
• PÂNCREAS AUMENTADO - coleção aguda de líquidos, pseudocitos e necrose encapsulada

Question 7

Cite acometimentos dos seguintes sistemas:

(1) RENAL
(2) OLHO
(3) PULMONAR

Answer 7

(1) RENAL = insuficiência renal (hipovolemia)
(2) OLHO = retinopatia de Purtscher → rara; escotomas e perda súbita de visão.
(3) PULMONAR = pode-se citar 3 complicações possíveis

• DERRAME PLEURAL à E (EXSUDATIVO - grande qtd de amilase)
• ATELECTASIA
• SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) - infiltrado pulmonar

Question 8

ACHADOS LABORATORIAIS possíveis

Answer 8

• Leucocitose
• PCR AUMENTADO
• Hiperglicemia
• Hipocalcemia
• Aumento de escórias nitrogenadas
• Alterações nas provas de coagulação - alargamento do TAP
• Aumento de AST, ALT, FA e bilirrubina (casos de PA biliar)
• Aumento de amilase e lipase

Question 9

DIAGNÓSTICO DE PA (3)

Answer 9

É preciso haver 2 de 3 dos seguintes critérios

1. Dor abdominal típica no epigástrio que pode irradiar p/ dorso
2. Elevação 3x ou mais os níveis de AMILASE e/ou LIPASE
3. Achados confirmatórios de PA em exames de imagem abdominais com cortes

Question 10

Sobre AMILASE e LIPASE:

Quais são os valores p/ considerar PA?

Qual das duas enzimas é mais específica e qual se eleva primeiro?

Os valores dessas enzimas tem VALOR no prognóstico (gravidade) da PA (VERDADEIRO ou FALSO).

Answer 10

1. VALORES > 3x o LSN
   
   • Amilase: > 500 U/L (mais específico ainda quando > 1000 U/L)
   • Lipase: > 450 U/L
2. ​A lipase é + ESPECÍFICA e amilase se eleva 1º
3. FALSO

Question 11

Quais são as 2 condições em que a AMILASE pode ter valor normal na PA?

Qual é a explicação da HIPOCALCEMIA na PA?

Answer 11

1. HIPERTRIGLICERIDEMIA
2. PANCREATITE CRÔNICA ALCOÓLICA AGUDIZADA

HIPOCALCEMIA = reação dos AG liberados pela degeneração da gordura mesentérica (região peripancreática) com Ca+2 do organismo → formação de sabões (SAPONIFICAÇÃO)

Cálcio é quelado

Question 12

Principais exames de imagem usados p/ diagnóstico de PA

Qual deles é o único que permite diagnosticar a gravidade da PA?

Answer 12

1. USG - primeiro exame a se solicitar
2. TC
3. Radiografia simples
4. RNM

Question 13

Quais os benefícios da USG na PA?

Answer 13

• Identificação de colelitíase
• Identificação de dilatação do ducto biliar comum na coledocolitíase
• Visualização da cabeça do pâncreas

Question 14

Principais achados radiográficos na PA

Answer 14

• Alça sentinela (achado + FREQUENTE)
• Sinal do cut off - 2º mais comum
• Apagamento do psoas
• Dilatação das alças
• Aumento da curvatura duodenal
• Derrame pleural à esquerda
• Atelectasias laminares

Question 15

Principais achados Tomográficos

Answer 15

• Edema peripacrático - PÂNCREAS TÚRGIDO + HOMOGÊNO
• Borramento da gordura peripancreática - INFLAMAÇÃO
• Coleções líquidas peripancreáticas
• Pseudocistos
• Aumento focal ou difuso do pâncreas
• Necrose - PÂNCREAS HETEROGÊNEO (não capta contraste)
  
  • Infecção bacteriana → presença de GÁS

Question 16

Cite as 5 indicações para TC na PA

Qual hora a TC deve ser feita e por quê?

Faz-se TC p/ PA leve?

Answer 16

1. Diagnóstico clínico duvidoso
2. Ranson > ou = 3 OU Apache > ou = 8 (PA grave)
3. Presença de critérios clínicos de gravidade - distensão e dor abdominal, hipertermia (> 39ºC) e leucocitose
4. Pacientes com deterioração clínica apesar do tratamento conservador inicial por 72h
5. Deterioração aguda após melhora inicial

TC deve ser feita 48h após o início do quadro → evitar subestimar a gravidade (necrose geralmente aparece depois)

NÃO SE FAZ TC P/ PA LEVE

Question 17

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA da PA

Answer 17

1. PANCREATITE EDEMATOSA/INTERSTICIAL
   
   • Maioria (90-95% dos casos)
   • Melhora dentro de 1 semana
   • Ausência de necrose
2. PANCREATITE NECROSANTE
   
   • • rara
   • Necrose do parênquima do pâncreas e/ou da região peripancreática
   • Não capta contraste (aspecto HETEROGÊNEO)

Question 18

Conceito de FALÊNCIA ORGÂNICA e Escala associada

Answer 18

ESCALA DE MARSHAL = 2 ou + pontos para 1 dos seguintes 3 sistemas:

(1) Respiratório - IR > 201
(2) Renal - Cr > 1,9 mg/dL
(3) Cardiovascular - PAS < 90 mmHg