P3 SEM3 Flashcards
MPOWER 6 medidas costo efectivas para combatir la epidemia del tabaquismo.
Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio
Aumentar los impuestos del tabaco
Advertir de los peligros del tabaco
Ofrecer ayuda para el abandono del tabaco
Proteger a la población del humo de tabaco
Vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención
Objetivo de la guía SHAKE
Reducir el consumo de sal inferior a 5 g diarios que equivale a una cucharadita,
Significado de las siglas de SHAKE
S: surveillance
H: harness
A: adopción de normas
K: knowledge
E: entorno
Objetivo de la letra S
Establecer un sistema eficaz de vigilancia para medir, vigilaría evaluar los patrones de consumo de sal a la población en las principales fuentes de sal en alimentación
Intervención S1
Medir y monitorear los patrones de consumo de sal en la población
Intervención S2
Medir y monitorear la cantidad de sodio que contengan los alimentos
Cómo podemos medir y monitorear la cantidad de sodio en alimentación
Mediante encuestas en comercios y restaurantes
Análisis químico directo a los alimentos
Intervención S tres
Monitorear y evaluar el impacto del programa
Indicadores que deben evaluarse para estar seguros del avance del programa y cada cuánto debe evaluarse
Se valúa cada seis o 12 meses
Indicadores de gobernanza: composición de grupos gestores y número de reuniones
Indicadores de compromiso: miembros de la industria alimentaria participante y número de objetivos de reformulación fijados
Indicadores de sensibilización comunitaria: número y alcance de intervenciones de medios de comunicación, reuniones públicas, intervenciones en educación comunitaria
Objetivo de la letra H
Disminuir la cantidad de sal en toda la cadena alimentaria
Intervención H1
Fijar las metas para la cantidad de salen los alimentos de implantar estrategias que favorezcan la reformulación 
Objetivo de la letra A
Establecer sistemas eficaces y exactos de etiquetado nutricional y promoción o engañosa de los productos alimenticios, de modo que los consumidores puedo identificar fácilmente los alimentos con bajo o alto contenido de sal
Intervención A1
Adoptar sistemas de etiquetado frontal con información nutricional fácil de interpretar 
Intervención A2
Implantar estrategias para combatir la promoción engañosa de alimentos con elevado contenido de sal
Objetivo de la letra K
Mejorar el conocimiento y la concientización de los riesgos de la sal y cambiar los comportamientos
Intervención K1
Implantar estrategias integradas de educación y comunicación para concientizar a la población sobre los riesgos para la salud y los fuentes de sal en alimentación
Objetivo de la letra E
Implementar iniciativas para reducir el consumo de sal en entornos comunitarios
Intervención E1
Implantar estrategias integradas de reducción de la sala en entornos comunitarios como centros escolares, lugares de trabajo y hospitales
En qué consiste REPLACE
Son un conjunto de medidas para eliminar el suministro mundial de alimentos las grasas trans de producción industrial 
Áreas que Abarca REPLACE
R: review: examen de las fuentes dietéticas de grasas trans
P: promote: aumento de la sustitución de grasas trans por más saludables
L: legislate: aprobación de medidas reguladoras
A: Assess: evaluación y seguimiento del contenido de grasas en alimentos
C: create: concientización de los planificadores de políticas, productores y proveedores y la población
E: enforce: obligación de cumplimiento de políticas y regulaciones
Actores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Factores comportamentales: 
Consumo de tabaco
Alimentación poco saludable
Consumo nocivo de alcohol
Inactividad física
Factores fisiológicos :
Presionar Tereal elevado
Colesterol elevado y glucosa en sangre
Qué es una alimentación saludable
a) Variedad de alimentos
b) Al menos 400 g (cinco porciones) de verduras y frutas al día
c) Menos de 5 g de sal, lo cual equivale aproximadamente a una cucharadita
d) Consumo diario total de energía proveniente de las grasas (ácidos grasos) menor del
30%
e) Ingesta total de energía diaria proveniente de azúcares libres menor al 10%
Uno de los principales factores de riesgo de muerte prematura
En actividad física, tienen un 20 a 30% más probabilidad de morir prematuramente
Qué es la actividad física
Cualquier movimiento producido por los músculos esqueléticos del cuerpo humano con gasto de energía
Beneficios de la actividad física
● Reducir el riesgo de hipertensión, infarto agudo de miocardio, ataque cerebrovascular, diabetes, varios tipos de cáncer (incluido el de mama y colon) y la depresión.
● La actividad física contribuye también al control de peso y de la diabetes,
● Mejora los valores de presión arterial, así como los niveles de colesterol y otros lípidos
en sangre.
Niveles saludables de actividad física para adultos
Por lo menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana buscando un aumento leve en la frecuencia cardíaca o respiratoria resultante de realizar actividades como, caminar a paso ligero, subir escaleras, bailar, llevar a cabo tareas de jardinería o domésticas
Al menos 75 minutos de actividad física vigorosa a la semana incluida la jardinería vigorosa, correr, montar en bicicleta, nadar o practicar algún deporte,
Una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa,
Actividades de fortalecimiento muscular dos o más días a la semana, las cuales deben involucrar los principales grupos musculares.
Aquellas personas con limitaciones en la movilidad deben realizar actividad física tres o más días a la semana para mejorar el equilibrio y evitar caídas.
Qué es el tabaquismo
Es la enfermedad crónica adictiva, que evoluciona con recaídas, caracterizada por la búsqueda y consumo persistente de la droga a pesar de reconocer sus consecuencias negativas.
Productos derivados del trabajo
● Productos derivados del tabaco que producen humo (como los cigarrillos, cigarros o puros, pipas y pipas de agua).
● Productos derivados del tabaco que no producen humo (como el tabaco para mascar o el tabaco en polvo para inhalar)
Consecuencias del consumo de tabaco
Es uno de los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular siendo el responsable del 10% de las muertes
Beneficios de no consumir tabaco
Para la salud:
-Disminuye la tos y disnea
-reduce el riesgo de infarto y angina
-Reduce las complicaciones
-Mejor a la salud de los miembros de la familia
Económicos:
-Ahorro sustanciales a nivel individual
Quellón a nivel nacional, evita los costos potenciales usados en la atención médica debido enfermedades relacionadas por el consumo de tabaco
Beneficios sociales:
-Olerá mejor
-Aumenta su autoestima
- aumentar su productividad
Niveles de consumo que aumentan el riesgo de infarto
1 – 2 cig/día aumenta 30%
1 - 7 horas/sem de exposición a HTA aumenta 24%
Qué es el consumo de alcohol nocivo
consumo que causa consecuencias perjudiciales para la salud y de tipo social para el bebedor, las personas que lo rodean y la sociedad en general, así como patrones de consumo asociados con un mayor riesgo de efectos adversos en materia de salud
Riesgos del consumo de alcohol nocivo
Riesgo de enfermedad cardiovascular
Aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular
Arritmias cardiacas
Hay mayor riesgo en bebedores leves a moderados que tienen episodios de consumo excesivo
Herramientas de las 5A
Averiguar
Asegurar
Apreciar
Ayudar
Arreglar
A veces de la cesación
A: averiguaré documentar la situación en relación al consumo o exposición al tabaco
B: brindar asesoramiento breve en todo paciente fumador
C: dar apoyo o derivar a todo paciente que desea dejar de fumar
Cuándo se considera una persona un fumador
Qué por lo menos ha consumido 100 cigarrillos en su vida
Fumador diario
Un cigarrillo por día
Fumador ocasional
Menos de un cigarrillo por dia
Exfumador
Se ha mantenido seis meses sin fumar
Fumador pasivo
Está expuesto involuntariamente al humo de tabaco
Cómo debe ser el mensaje de asesoramiento breve
Sencillo y firme sin ambigüedades
Empático y sin establecer juicios de valor
Relevantes para la situación del paciente
Informando la posibilidad de recibir ayuda afectiva
Sistemático, en cada consulta
Dar apoyo para la Cesación
Evaluar la motivación y grado de dependencia física.
Aportar herramientas prácticas para el abandono del consumo de tabaco adecuadas a su motivación y grado de dependencia.
Realizar seguimiento.
Pacientes con especial importancia que requieren un seguimiento sobre las presión arterial
Ha sufrido infarto o ACV, o antecedentes familiares
Diabetes
Enfermedad renal crónica
Obesidad
Tabaquista
Metas para los pacientes especiales
Riesgo cardiovascular elevado: menor a 130/80
Riesgo cardiovascular leve: menor a 140/90
Circunferencia de cintura menor a 102 el nombre y menor a 88 en mujer
IMC entre 20 a 24.9
Hemoglobina glicosilada menor al 7%
Feliz de mí en ayunas menor a 100
Glicemia dos horas postprandial menor a 140
Colesterol menor a 200, HDL mayor a 45 hombres y mayor a 55 en mujeres , LD L menor a 100
Triglicéridos menor a 150
Qué el paciente no fume
A la hora de tomar la presión cuánto debemos usar un brazalete grande
Cuándo la circunferencia del brazo es mayor a 32 cm 
Cuándo se diagnostica la hipertensión
Cuándo la presión arterial es mayor igual a 140/90 en ambos días, ya sea la sistólica o diastólica
Aspectos para garantizar la adhesion el tratamiento
Enseñar el paciente como debe tomar los medicamentos en casa
Explicar la diferencia entre los diferentes medicamentos
Explicar el motivo por que se recetó el medicamento
Indicar al paciente la dosis apropiada
Explicar cuántas veces al día debe tomar la medicación
Explicar la importancia de la medicación
Explicar los posibles efectos adversos 
Medicamentos contraindicados en el embarazo para la hipertensión
IECA, ARA y diuréticos tiazidicos
Cuándo se utiliza atorvastatina de 40 mg
Cuando el paciente tiene riesgo cardiovascular elevado, sólo puede ser aceptada por médicos que he realizado el curso de HEARTS, si no se tienen enfermedad establecida se dará atorvastatina de 20 mg 
Criterios de derivación urgente
● Dolor torácico de aparición reciente, dolor en el momento de la evaluación o cambio
de intensidad y frecuencia del dolor torácico.
● Signos y síntomas de accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente
cerebrovascular.
• Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (disnea, dificultad para respirar, hinchazón de las piernas) o latido de la punta cardiaca.
● Dolor intenso en la pierna con síntomas de claudicación intermitente.
● Presión arterial >180/110 mmHg con cefalea intensa, dolor torácico, dificultad respiratoria, visión borrosa, alteración del estado mental, diuresis reducida, náuseas, vómitos, letargia, crisis convulsivas, edema de papila, signos neurológicos focales o signos de insuficiencia cardíaca.
● Presión arterial >200/>120 mmHg.
• Glucemia >18 mmoI/l (325 mg/dl) y cetonas en orina 2+ o signos y síntomas.
● Hipoglucemia que no se resuelve con glucosa intravenosa.
● Sospecha de diabetes de tipo 1 en un paciente recién diagnosticado.
● Cualquier infección grave o úlcera infectada.
● Deterioro visual reciente.
● Anuria.
● Taquicardia sintomática.
Criterios de remisión no urgentes
● Antecedentes previos conocidos de cardiopatía, accidente cerebrovascular, AIT,
diabetes, enfermedad renal (si no se había realizado una evaluación inicial).
● Soplos cardíacos.
● Pulso irregular.
● Paciente de edad inferior a 40 años con una PA ≥140/90 mmHg (para descartar causas
secundarias de hipertensión).
● Presión arterial ≥140/90 mmHg persistente (en la diabetes ≥130/80 mmHg) con el
tratamiento con dos o tres fármacos antihipertensores.
● Diabetes recién diagnosticada con cetonas en orina 2+ o en personas delgadas de edad
<30 años.
● Diabetes mal controlada a pesar del empleo de metformina a dosis máximas, con o sin
una sulfonilurea.
● Diabetes con deterioro reciente de la visión o cuando no se ha realizado ningún examen
oftalmológico en los dos años anteriores.
● Embarazadas con diabetes o hipertensión.
● Colesterol total >8 mmol/l (310 mg/dl).
● Cualquier presencia de proteínas en la orina (proteinuria), o creatinina elevada.
● Signos y síntomas de problemas renales.
● Signos de enfermedad vascular periférica
Obstáculo para el control del paciente
Poco acceso al tratamiento
Cumplimenten inadecuado del tratamiento
Obstáculos para el control de la persona arterial por el prestador de salud
Hipertensión atribuida al efecto bata Blanca
Renuencia a tratar una afección asintomática
Falta de tiempo adecuado al paciente
Inercia terapéutica
Incumplimiento de directrices del tratamiento
Obstáculos para el control de la presión arterial según los sistemas de salud
No delegar responsabilidades del personal no médico
Seguimiento inapropiado
No hacer comentarios a los médicos clínicos
Problemas relacionados con el suministro distribución y costo de medicamentos
Esquemas complejos de medicación
Cuándo iniciar la combinación de medicamentos
Cuándo el paciente tenga una presión arterial mayor a 20/10 por encima de la meta
2/3 de los pacientes necesitarán dos o más agentes por el control adecuado en algún momento
Ventajas del tratamiento farmacológico combinado 
Aumento de la eficacia
Permite notificaciones menores, siendo más efectivo medicamento y con menos efectos secundarios
Mejora adhesión
Reduce la inercia terapéutica
Beneficios económicos
Qué es la diabetes
Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la glucosa en sangre elevada asociada el más deficiencia absoluta o relativa de la producción y y acción de la insulina
Eventos macrovasculares para diabetes
Enfermedad coronaria
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad cerebrovascular
Eventos microvasculares para diabetes
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Factores de riesgo de la diabetes
Sobrepeso y obesidad
Inactividad física
Familiar de primer grado con diabetes
Antecedentes de diabetes gestacional
Antecedentes de enfermedades cardiovasculares
Signos y síntomas de la diabetes
Poliuria
Polidipsia
Pérdida de peso inexplicada
Polifagia
Alteraciones visuales
Fatiga
Cada cuánto debe hacerse el control si se diagnostica diabetes
Cada tres meses hasta controlar la diabetes y luego cada seis meses
Para que es necesario estimar el riesgo cardiovascular
Para establecer diferentes esquemas terapéuticos
Para definir la necesidad de metas de control más intensivas
Para programar la frecuencia de visitas
Para valorar la necesidad de interconsultas derivación especialista
Para mejorar los cuidados con un uso eficiente de los recursos de impactar en la reducción de la enfermedad cardiovascular y muerte prematura 
Qué son los medicamentos esenciales
Son aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud en la mayor parte de una determinada población y se seleccionan tres a ver considerados relevancia para la salud pública, eficacia y seguridad y su relación costo-efectividad comparativo
Pasos a seguir para tener un acceso más fácil y óptimo de medicamentos esenciales
Seleccionar medicamentos y equipos
Gestión de abastecimiento
Rendición de cuentas
Uso racional de medicamentos 
Qué es la cuantificación
Comprende la proyección como la planificación del abastecimiento, es el proceso de determinación de la cantidad de cualquier medicamento o tecnología que le adquieres en un periodo establecido.
Proyección eficaz de los medicamentos comienza con
Número de pacientes tratados
Carga actual y prevista enfermedad
Información sobre la reserva existente
Planificación de la abastecimiento incluye
Previsión de las necesidades futuras para garantizar el suministro suficiente
Información necesaria para la planificación del abastecimiento
Fecha de caducidad del inventario
Información de proveedores, precios y periodos de preparación
Información sobre el financiamiento, compras y distribución
Un ciclo de compras incluye tres actividades interrelacionadas
Armonización entre las necesidades y presupuesto de compras
Licitación y compra
Cumplimiento de contrato
Los modelos de licitación utilizados son los siguientes:
➢ Licitación pública internacional (LPI) y LPI limitada ➢ Licitación pública nacional (LPN)
➢ Compra directa.
Mantenimiento de todos los documentos y registros
➔ registro diario del uso y la dispensación
➔ registro del control de existencias
➔ formulario de pedido y entrega
➔ Cualquier otra correspondencia con los almacenes de distrito, regionales o centrales u
otras fuentes de abastecimiento con respecto a los suministros de medicamentos.
Seguimiento de los resultados
➔ el porcentaje de cada uno de los elementos que se solicitan cada mes o cada trimestre
que se ha entregado a tiempo y en la cantidad total solicitada
➔ para cada elemento, la comparación de la cantidad solicitada con la cantidad recibida
cada mes
➔ El número de días en los que no ha habido existencias de un determinado producto en
su centro de salud.
Inventarios rotatorios
garantizar que la cantidad de medicamentos que hay realmente en existencia se corresponde con la cantidad del medicamento de la que debe disponer el centro de salud,
Realizar auditorías y mantener la supervisión
➔ Verificar que los medicamentos estén ordenados de manera correcta en los estantes en el dispensario.
➔ Contabilizar los registros de recibos y realizar una comprobación cruzada con las tarjetas de control de inventario.
➔ Contabilizar las entradas del registro de operaciones diarias y realizar una comprobación cruzada con las tarjetas de control de inventario o el registro de existencias.
➔ Recalcular, en forma aleatoria, algunas de las cantidades solicitadas para verificar que sean correctas.
➔ Preguntar las razones por las que no haya existencias de alguno de los elementos.
Herramientas para fomentar un uso racional de los medicamentos en los centros de salud
Guías clínicas
Lista de medicamentos esenciales
Formación del personal de salud
Utilización de información independiente sobre medicamentos
Educación para la salud dirigido al público
Qué es la fármaco vigilancia
Es la ciencia y la actividad relativa la detección evaluación comprensión y prevención de efectos adversos o cualquier otro problema qué puedo hacer con los medicamentos
Objetivos de la fármaco vigilancia
➔ mejorar la atención al paciente y la seguridad en relación con el uso de medicamentos y de todas las intervenciones médicas
➔ mejorar la salud pública y la seguridad en relación con el uso de medicamentos
➔ detectar problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar las
observaciones realizadas de una manera oportuna
➔ contribuiralaevaluacióndelbeneficio,daño,efectividadyriesgodelosmedicamentos, con objeto de prevenir el daño y maximizar el beneficio
➔ promover un uso seguro, racional y más eficaz (incluida una mejor relación costo- efectividad) de los medicamentos
➔ promover el conocimiento, la formación y la capacitación clínica respecto a la farmacovigilancia y su comunicación efectiva al público
Qué es el fondo estratégico
es un mecanismo regional para la compra conjunta de medicamentos esenciales y suministros estratégicos de salud pública para los países de la Región de las Américas.
Objetivos del fondo estratégico
➔ Aumentar el acceso a productos de salud de calidad que mejoren los resultados en materia de salud en los Estados Miembros de OPS.
➔ Mejorar la eficiencia del gasto y la disponibilidad de insumos estratégicos de calidad para los programas nacionales prioritarios de salud.
➔ Trabajar en conjunto con los países participantes para mejorar las capacidades nacionales en planificación de la demanda y la gestión integral de suministros.
➔ Consolidar la demanda y la utilización de estrategias innovadoras de compra y negociación que estimulen la transparencia y la competencia internacional.
Proceso para la adquisición de medicamentos e insumos a través del Fondo Estratégico.
➔ Participar: Firme un convenio con el Fondo Estratégico de la OPS.
➔ Planificar: Elabore un plan de adquisiciones en base a la estimación de sus necesidades
y a los plazos requeridos por la Organización para completar el proceso.
➔ Solicitar: Presente una solicitud oficial de compra por un número específico de
unidades.
➔ Aprobar: La OPS envía una cotización del proveedor que incluya flete y el seguro hasta
el puerto de entrega que debe ser aprobada por el solicitante.
➔ Financiamiento: El país debe transferir los fondos para la compra a OPS, de acuerdo
con la cotización o solicitar una línea de crédito de la cuenta de capitalización.
➔ Recepción de los productos: El proveedor hace entrega de los productos en el puerto de
entrada establecido por el país y el consignatario realiza la nacionalización respectiva.
Beneficios de utilizar el Fondo Estratégico
➔ Economías de escala, precios competitivos y transparencia: el Fondo Estratégico consolida en lo posible la demanda de múltiples países y convoca a licitaciones internacionales para adquirir suministros de calidad asegurada y a precios más bajos.
➔ Calidad asegurada: los productos que ofrece el Fondo Estratégico son precalificados por la OMS, registrados en las autoridades reguladoras nacionales de medicamentos de referencia de la Región y evaluados mediante procesos internos para el aseguramiento de la calidad.
➔ Apoyo financiero: la cuenta de capitalización del Fondo Estratégico brinda líneas de créditos a los países que lo soliciten. Para tales casos, se adelantan fondos de dicha cuenta.
➔ Acceso a productos de disponibilidad limitada: se pueden adquirir tratamientos de segunda línea para la tuberculosis, medicamentos para enfermedades desatendidas o antirretrovirales pediátricos y otros insumos de disponibilidad limitada
Ventajas del TRABAJO BASADO EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS
● Ampliación del acceso a servicios de salud (más horas de cobertura, menos tiempo de espera)
● Mejor apoyo al paciente
● Colaboración de los miembros del equipo
● Mejor adhesión del paciente al tratamiento con medicamentos
● Mejor seguimiento
● Mejor control de la presión arterial (PA) y otros resultados de salud de los pacientes
(morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, y factores de riesgo como
la diabetes y el colesterol elevado)
● Mejor conocimiento por parte de los pacientes
● Mejor calidad de vida
● Ahorro de tiempo para el paciente y el equipo de salud
● Costo-eficiente
● Mayor satisfacción tanto del paciente como del médico.
Obstáculos del TRABAJO BASADO EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS
● Rotación rápida de personal
● Retención del personal capacitado
● Actitud del paciente: percepción por parte de los pacientes de que están siendo tratados
por trabajadores de salud que no son médicos
● Actitud y reacciones del médico
● Legislación y políticas públicas.
Recomendaciones para garantizar una aplicación exitosa del modelo de atención basada en equipo
● Consultar y coordinar junto al médico
● Capacitar a los trabajadores de salud en las nuevas competencias
● Permitir que otros trabajadores de salud puedan recetar medicamentos
● Definir claramente las funciones y responsabilidades de los distintos miembros del
equipo
● Establecer una estrecha supervisión, orientación y apoyo por parte del personal más experimentado del centro de salud
● Programar reuniones regulares del equipo clínico y garantizar una buena comunicación entre el personal a fin de analizar los casos clínicos y los temas relacionados, de modo que puedan trabajar juntos para resolver los problemas
● Facilitar el diálogo regular entre el personal sobre cómo mejorar las tareas para aumentar la eficiencia y la calidad del servicio
● Diseñar procesos y definir resultados medibles.
PASOS PARA IMPLEMENTAR LA ATENCIÓN BASADA EN EQUIPOS
Involucrar al equipo
Determinar la composición del equipo
Diseñar flujo grama
Mejorar la comunicación entre el equipo
Aplicar un enfoque gradual implementar el modelo de atención
Optimizar el modelo de atención
Tácticas para mejorar la comunicación con el equipo de trabajo:
● Incluir temas relacionados con redistribución de tareas del equipo en las reuniones.
● Transmitir información actualizada de manera semanal.
● Promover que los médicos compartan espacios de trabajo con el resto de los integrantes
del equipo para mejorar la comunicación.
● Informar a pacientes sobre el nuevo enfoque de atención basada en equipos. (colocar
folletos en salas de espera para explicar dicho enfoque)
En un modelo de atención basada en equipos, el número de llamadas telefónicas y mensajes de correo electrónico que se envían a los integrantes del equipo debería disminuir por varias razones:
● Los resultados de laboratorio se comentan durante la consulta, por lo que se reduce considerablemente el número de mensajes y llamadas telefónicas que se intercambian sobre este tema.
● Al final de la consulta, los pacientes reciben educación adicional sobre salud, para aclarar dudas.
● Mejora la coordinación de la atención de salud. Los pacientes se van del centro con sus citas de seguimiento y análisis de laboratorio y estudios programados, por lo que deberían tener menos preguntas después de salir del lugar.
● Durante la consulta se pueden realizar derivaciones a servicios de apoyo como los de salud mental o de educación sobre salud. Involucrar a otros miembros del equipo en la atención del paciente hace que los pacientes tengan un punto de contacto para preguntas de seguimiento con respecto a estos servicios específicos.
