Oxford handbook - Akut nyre skade, kronisk nyre skade Flashcards
AKI - Definition, epidemiologi, årsager?
Definition:
Nedsat nyrefunktion, målt ved serum kreatinin eller urin output over timer-dage. Kan tage tid før det akkumuleres i blodet.
Epidemiologi;
18% af patienter indlagt. 50% i ICU. Risikofakttorer- CKD, alder, mænd, komorbiditet (DM, CVD, malignitet, lever kronisk, kirurgi osv.).
Årsager:
Deles op i pre-renal, renal og post-renal
Pre-renal:
- Nedsat perfussion: Hæmorrage, pankreatits osv.
- nedsat CO: Shock, AMI
- Systemisk vasodilation: sepsis, medicin.
- Renal vasokonstriktion: NSAIDs, ACE-i, ARB, hepatorenal syndrom.
Renal:
- Glumerulær: Infektion, ofte Akut tubulo-interstitiel nefropati (ATN).
- Interstitiel: Medicin, infektion, infiltration (sarkoidose).
- Blodkar: Vaskulitis, HUS, TTP, DIC.
Post-renal:
- Renale tracter: Sten, malignité, striktur, prop.
- Extrinsic kompression: Pelvis malignity, prostata hypertrofi, retroperitoneal fibrose.
AKI - Fokuseret anamnese?
Kendt nyresygdom
Kendt reumatisk systemsygdom, diabetes mellitus, universel aterosklerose, hypertension, hjerteinsufficiens
Brug af nefrotoksiske (fx NSAID, lithium, aminoglykosid) eller vasoaktive lægemidler (fx ACE-hæmmer eller angiotensin receptor antagonist)
Forgiftning, fx organiske opløsningsmidler, svampe
Symptomer fra urinveje: smerter, hæmaturi, tegn på infektion eller obstruktion
Nylig operation/invasiv procedure/intravaskulær røntgenkontrast eller traume
Nylig halsbetændelse eller anden infektion, herunder diarré
AKI - kliniske fund?
Dehydrering eller overhydrering
- Vurderes ved ødemer, dyspnø, lungestase, puls, blodtryk, hudtemperatur, nedsat hudturgor, halonerede øjne, tørre slimhinder
Urinretention
- Vurderes ved palpation og perkussion af blæren, evt. ultralydsskanning af blæren eller anlæggelse af blærekateter
Rektal eksploration vil kunne vise tegn på forstørret prostata eller give mistanke om cancersygdom i det lille bækken
Påvirket sensorium og muskeltrækninger ved svær uræmi
Feber, eksantem og artralgier kan ses ved interstitiel nefritis og systemsygdomme
Blødning i hud eller indre organer, især gastrointestinalt, ses ved trombocytopeni, moderat-svær uræmi
AKI - urinvolumen:
Akut anuri eller oliguri er ganske specifikke indikatorer på akut nyresvigt, selv om mange patienter med akut nyresvigt har normal urinproduktion
Fald i diuresen kan komme før ændringer i p-kreatinin
Ved prærenal akut nyreinsufficiens er der næsten altid oliguri (< 400 ml/døgn)
Ved anuri skal postrenal akut nyreinsufficiens altid overvejes
Medicinjustering
Pausering af alle ikke-nødvendige lægemidler
Ophør med nefrotoksika, fx gentamycin
Pausering af ACE-hæmmer, angiotensin receptor blokker (inkl. kombination med neprilysin-hæmmer), NSAID, metformin, selektiv SGLT-2-hæmmer, non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK), evt. digoxin, morfika, kaliumtilskud, aldosteronantagonister (spironolacton og eplerenon), thiazid-diuretika, statin.
Ligeledes en række mere sjældent anvendte lægemidler, det anbefales at vurdere alle lægemidler, inkl. håndkøbsmedicin, samt evt. naturmedin
Dosisjustering
Omfatter ofte antibiotika, morfika, sotalol, digoxin
Behandling af den udløsende årsag
Væsketerapi og kredsløbsstabilisering ved prærenal akut nyreinsufficiens
Blærekateter, evt. nefrostomi eller uretertubulering ved postrenal akut nyreinsufficiens
Behandling af tilgrundliggende sygdom, fx infektion
Behandling med immunsuppression ved glomerulonephritis og vaskulitis
Behandling med plasmaferese ved HUS og TTP, evt. også ved renal vaskulitis
Behandling af selve den akutte nyreinsufficiens
Omhyggelig væsketerapi, ofte behov for væskerestriktion ved overhydrering og/eller nedsat diurese
Eventuelt forsøges øgning af diuresen med loop-diuretika
Behandling af elektrolyt- og syre-baseforstyrrelser, herunder især hyperkaliæmi, metabolisk acidose og hypocalcæmi
Dialysebehandling
- Indledes på vejledende indikationer, som kan være til stede hver for sig eller sammen
P-Karbamid > 40 mmol/l
pH < 7,15
P-Kalium > 6,0 mmol/l
Lungeødem og/eller svær hypertension uden effekt af
loop-diuretika.
Uræmisk perikarditis og andre svære uræmiske
symptomer, fx kramper.
- Der anvendes oftest intermitterende hæmodialyse hver 2. dag eller kontinuerlig hæmodiafiltration. Peritonealdialyse anvendes mest hos små børn
Forebyggende behandling
Akut nyreinsufficiens kan forhindres hos nogle patienter ved omhyggelig væsketerapi og ved at undgå nefrotoksiske medikamenter
Medikamenter som påvirker den renale hæmodynamik - som NSAID, ACE-hæmmere og angiotensin receptorblokkere - skal pauseres ved akut sygdom, fx akut gastroenteritis. Ligeledes pausering eller reduktion af diuretika ved risiko for dehydrering
Røntgenkontrast
Omhyggelig væsketerapi forud for anvendelse af intravenøse røntgenkontrastmidler
Forløb og prognose
Ved prærenal akut nyreinsufficiens vil korrektion af den udløsende årsag og væsketerapi føre til genetablering af nyrefunktionen, ofte med stigende diurese efter få timer. Dette ses især efter simpel dehydrering. Prognosen for overlevelse afhænger af den primære sygdom
Prærenal akut nyreinsufficiens kan overgå til ATIN. Dette sker især ved alvorlig akut sygdom som fx shock-tilstande, og hvor der er flere udløsende faktorer.
Ved etableret ATIN vil nyreinsufficiens i reglen vare 10-14 dage, selv om de udløsende faktorer er eliminerede.
Hvis der går længere tid, kan forklaringen være, at ATIN-tilstanden vedligeholdes af fx en ikke-saneret eller en nytilkommen infektion. Eller alternativt at ATIN diagnosen må revurderes, hvilket i reglen gøres ved en nyrebiopsi
Når nyretubuli regenererer efter ATIN, indtræder der ofte polyuri i nogle uger, hvor omhyggelig væsketerapi er meget væsentligt for at undgå dehydrering
De fleste patienter med ATIN genvinder normal nyrefunktion, men hos nogle forbliver nyrefunktionen nedsat i varierende grad, og evt. udvikles kronisk nyresvigt
Prognosen for overlevelse efter ATIN afhænger af den primære sygdom. Hos patienter med ATIN som led i multiorgansvigt er mortaliteten høj
Prognosen ved de øvrige sygdomme i gruppen af renal akut nyreinsufficiens afhænger af den specifikke sygdom. Der henvises til de relevante artikler
Ved postrenal akut nyreinsufficiens ses i reglen genvinding af nyrefunktionen, når der etableres urinafløb. Ved langvarig obstruktion kan der være sket nyreskade, således at nyrefunktionen forbliver nedsat.
Prognosen for overlevelse afhænger af den tilgrundliggende tilstand
Patienter med akut nyreinsufficiens har øget risiko for udvikling af kronisk nyresygdom
