Ovaires - Partie 2 Flashcards
Ovaire en enfance vs en période pubertaire
Enfance : ovaire peu actif
Période pubertaire : activation de l’axe hypophyso-surrénalien (adrénarche) et hypophyso-ovarien(ménarche)
Période de reproduction =environ 400 ovulations en tout
Puberté
- Premier signes cliniques
- Âge moyen de la ménarche
- Premiers signe cliniques: bourgeons mammaires dans 70% des cas (= thélarche) ou pubarche (dans 30%)
- ↑vélocité croissance précède thélarche mais cliniquement difficile à mettre en évidence
- En général: 6 mois entre thélarche et pubarche (ou adrénarche)
- Ménarche en moyenne à 12.8 ans (2 à 2.5 ans après thélarche)
**pubarche = apparition des poils pubiens et aisselles
Pilosité pubienne (fille et garçon) selon le stade de Tanner
- P1 Absence de pilosité.
- P2 Quelques poils longs sur le pubis.
- P3 Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse.
- P4 Pilosité pubienne fournie.
- P5 La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon.
Développement mammaire selon le stade de Tanner
- S1 Absence de développement mammaire.
- S2 Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole.
- S3 La glande mammaire dépasse la surface de l’aréole
- S4 Développement maximum du sein (apparition d’un sillon sous mammaire). Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande.
- S5 Aspect adulte. Disparition de la saillie de l’aréole.
Ovaire chez la femme adulte
- Quand la ménopause survient-elle?
- Critère de la ménopause
- Ménopause au niveau hormonal
- Arrive entre 45 et 55 ans ; m = 51 ans
- Ménopause est déclarée quand: Arrêt des saignements utérins depuis 12 mois
- Réduction de sécrétion d’estradiol (50 %)
- Élévation importante de FSH (x 15)
- Élévation de LH (x 5)
- Sécrétion diminuée de progestérone et d’androgènes
Définition
- Oligoménorrhée
- Aménorrhée
- Oligoménorrhée = cycle >35 jours (en général, < 9 cycles par année)
- Aménorrhée = absence ou cessation des règles
Aménorrhée: Décrire les 2 types
Primaire
- Absence de règle à 13 ans en l’absence de caractères sexuels secondaires
- Absence de règle à 15 ans en présence de caractères sexuels secondaires
Secondaire
Arrêt de 3 mois (cycles réguliers)
ou
6 mois des règles (oligoménorrhéique)
aménorrhée secondaire est l’absence de règles pendant ≥ 6 mois ou la durée de 3 cycles après l’établissement de cycles menstruels réguliers
Aménorrhée: Étiologies pour primaire et secondaire
Primaire: Presque 70% des causes qui sont chromosomiques
Secondaire: 40% anomalie ovarienne et 55% anomalie hypothalamo-hypophysaire
Voir tableau
Aménorrhée: 3 classifications étiologies possibles
- Aménorrhée primaire ou secondaire (comme vu avant)
- Selon le profil hormonal
- Selon l’organe dysfonctionnel
Aménorrhée: Classification par organe et selon le profil hormonale
Hypothalamique-SNC (GnRH)
(Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique)
Antéhypophysaire (FSH, LH)
(Hypogonadisme hypo ou eugonadotropique)
Ovarienne
(Hypogonadisme hypergonadotropique)
Utérovaginale
(eugonadotropique)
Causes physiologiques
grossesse +++ , allaitement, ménopause, retard pubertaire constitutionnel
Aménorrhée: Causes hypothalamiques
FSH/LH normales ou basses et hypoestrogénisme
Causes génétique\congénitale:
- Déficit isolé en GnRH
- syndrome de Kallmann si associé à anosmie
Fonctionnelle (associée à troubles alimentaires, athlètes, maladies chroniques)
Causes anatomiques:
- Tumeurs dont le craniopharyngiome
- Infiltratif (sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose, lymphome)
- Compression, section tige hypophysaire
- Trauma, hémorragie, irradiation crânienne
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- C’est quoi?
- Conséquences hormonalesà
- Physiopatho
- Causes
= Dx d’exclusion
- Fréquent
Conséquences hormonales
- FSH, LH normales ou basses
- TSH, Prolactine normales, IRM selle turcique normale
- Hypoestrogénisme variable selon la sévérité de la maladie (Habituellement test au progestatif: ne causera pas de saignement)
Physiopatho
- ↓ fréquence et amplitude de sécrétion de GnRH
- Probablement rôle de la leptine aussi
Causes les plus fréquentes:
- Troubles alimentaires (anorexie, boulimie, etc)
- Maladie sévère ou prolongée (ex: Cronh)
- Activité physique intense (athlète)
- Stress (CRH)
Aménorrhée: Causes hypophysaires
FSH/LH normales ou basses et hypoestrogénisme
Causes génétiques/congénitales:
- Déficit en FSH-LH parfois associé à d’autres déficits hypophysaires
- mutation récepteur GnRH
- mutation FSH
Endocriniennes:
- Hyperprolactinémie ++ dont prolactinome et en hypothyroidie
Causes anatomiques:
- Adénomes hypophysaires (sécrétant ou non)
- Tumeurs région hypophysaire (méningiome, germinome, gliome, métastase, etc)
- Infiltratif, vasculaire (nécrose, apoplexie, syndrome de Sheehan)
- Hypophysite, dont l’autoimmune
Aménorrhée: Pourquoi l’hyperprolactinémie est un cause?
La prolactine a un effet de rétroaction négatif sur la GnRH
Aménorrhée: Causes ovariennes
FSH/LH élevées, hypoestrogénisme = aussi appelée insuffisance ovarienne précoce
Causes génétiques/congénitales:
- Agénésie gonadique
- Dysgénésie gonadique (dont syndrome de Turner)
- Gène FMR1 (X fragile permutation)
- mutation récepteur FSH ou LH
Causes anatomiques:
- Autoimmun (associé aux syndromes polyglandulaires autoimmuns)
- Iatrogénique (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie)
Aménorrhée ovarienne: Dysgénésies gonadiques
- C’est quoi?
- Présentation
- Selon quoi varie le tableau clinique?
= Malformations des gonades pendant l’embryogenèse, amenant à l’atrophie ovarienne
- Aménorrhée primaire ou secondaire
- Tableau clinique selon le caryotype:
Syndrome de Turner (45 X0)
Mosaïques (46 XX et autre anomalie associée)
47 XXX
Aménorrhée ovarienne: Syndrome de Turner
- Prévalence
- Caryotype
- Présentation classique
- Phénotype
- 1/2000 à 5000 naissances féminines
- 45, X0 ou mosaïque (ex. 45,X0/46,XX)
- Fait une dysgénésie gonadique (on y retrouve des plaquettes fibreuses)
- Présentation classique: se présente avec petite taille, aménorrhée primaire et pas de caractères sexuels secondaires
- Phénotype féminin
Aménorrhée ovarienne: Ce que l’on rechercher à l’examen physique du syndrome de turner
- Cou palmé
- oreilles basses
- mamelons écartés
- ligne de cheveux + basse
- Petite taille
- Cubitus valgus, 4e métacarpe court
- Anomalies cardiaques/aorte et rénales, ostéoporose, etc.
Aménorrhée utérovaginale: Causes
- FSH et LH normales*
- test progestatif: pas de saignement mais estrogènes normaux*
Anomalies müllériennes (trompes, utérus, 2/3 sup. du vagin)
Dont agénésie müllérienne, hymen imperforé, etc
Syndrome d’Asherman
(= syndrome acquis post-manipulation utérine, développement de synéchies intrautérines)
Endométrites récurrentes
Syndrome d’insensibilité aux androgènes (rare)
Déficit en 5α réductase (rare)
Aménorrhée utérovaginale: Syndrome d’insensibilité aux androgènes
- Caryotype & Phénotype
- Physiopatho
- Présentation clinique
- Caryotype 46XY, Phénotype féminin
Comme Chromosome Y présent = donc formation de testicules et sécrétion d’hormone anti-müllérienne (AMH)
⇒ AMH = absence des structures müllériennes (trompes,utérus, 2\3 sup. du vagin) et descente des testicules dans les canaux inguinaux
⇒ Insensibilité des récepteurs aux androgènes: pas de masculinisation des OGE même en présence de testostérone, absence de poils.
⇒ Aménorrhée primaire
Aménorrhée: Approche clinique
- Histoire et examen physique complets
- Test au provera (aka au progestatif) avec la règle des 10
- Éliminer une grossesse: β-HCG (car cause ++ fréquente d’aménorrhée)
- Éliminer causes fréquentes: Dosage TSH, Prolactine, FSH, LH, estradiol
- IRM région hypothalamo-hypophysaire si céphalées, troubles visuels, hyperprolactinémie persistente inexpliquée ou galactorrhée
Approche clinique de l’aménorrhée: Test au provera
- Qu’est-ce que c’est?
- Résultats possibles et interprétation
= On donne 10mg PO die pendant 10j de progestérone
Si saignement dans les 10 jours suivants (ok ad 14 jours):
⇒ Présence d’estrogènes endogènes et tractus génital inférieur normal
Dx différentiel:
- anovulation chronique
- Dx différentiel de l’oligoménorrhée:
— SOPK
— Hyperplasie congénitale des surrénales
— Cushing, tumeurs virilisantes surrénaliennes ou ovariennes (cf plus loin)
Si négatif (donc pas de saignement):
⇒ Hypoestrogénisme, pas de stimulation de l’endomètre
ou
⇒ Tractus génital inférieur anormal
Approche clinique de l’aménorrhée: Test au provera
Si le test est négatif, comment est-il possible de distinguer un hypooestrogénisme d’un tractus génital inférieur anormal?
En faisant un test aux estrogènes et progestatifs combinés
⇒ Pas de saignement = anomalie du tractus génital inférieur
⇒ Saignement = Tractus N, hypoestrogénisme probable
(le dosage de la FSH-LH différenciera ensuite si hypothalamo-hypophysaire (FSH-LH basses ou N) ou si ovarien (FSH-LH élevées)
Aller revoir les cas du power point 6
Définition de l’hirsutisme
= Excès de poils terminaux (+noir, + épais) dans les zones sensibles aux androgènes (lèvre supérieure, menton, cou, torse, abdomen, dos, aines, haut bras)
Score ≥8 à l’échelle de Ferriman-Gallwey (95% femmes ont < 8)
Hirsutisme: Échelle de Ferriman - Gallway
Définition
- Virilisation
- Hypertrichose
Virilisation:
= état plus sévère d’hyperandrogénisme
- Combine l’hirsutisme + l’un des signes suivants: clitoromégalie, voix plus grave, alopécie androgyne, changements corporels (diminution volume seins et augmentation masse musculaire)
Hypertrichose
= augmentation de poils dans autres zones, déjà pourvues de poils chez l’homme et la femme, sous forme de duvet.
Souvent associée à médication (antiépileptiques)
Hirsutisme: Physiopatho
Interaction entre:
- taux circulants d’androgènes
et
- sensibilité du follicule pileux aux androgènes
- PAS selon le nombre de follicules pileux, car celui-ci est déjà déterminé à la naissance*
Androgènes chez la femme (aussi mentionner le + important)
- Testostérone +++
- Androstenedione
- DHEA / DHEA-S
- Dihydrotestostérone
Androgènes chez la femme: Provenance de la testostérone
- Principal androgène circulant
- Provenance
- Ovaires 25%
- Surrénales 25%
- Conversion périphérique 50% au foie, tissu adipeux et peau (de l’Androstènedione et du DHEA)
Androgènes chez la femme: Activité androgénique relative
le + puissant = dihydrotestostérone
Androgène chez la femme: Dihydrotestostérone
- Provenance
- Agit où?
- Surtout provenant de la conversion périphérique de la testostérone par la 5αréductase
- Androgène principal agissant au niveau du follicule pileux et stimulant l’activité pilosébacée
Hirsutisme: Éléments très importants à rechercher à l’anamnèse
Le facteur temps
- Début brusque
- Virilisation rapide: voix plus grave, alopécieandrogyne, clitoromégalie, ↑masse musculaire
Aide à orienter vers un diagnostic de tumeur ovarienne ou surrénalienne.
Hirsutisme: 2 causes les + fréquentes
(les décrire)
Hirsutisme idiopathique
= Hirsutisme isolé.
- A un début insidieux après la puberté
- Cycles menstruels normaux.
- Parfois histoire familiale
Syndrome des ovaires polykystiques (2 critères / 3):
- Hyperandrogénisme (clinique ou biochimique)
- Oligo-anovulation ou infertilité
- Ovaires polykystiques à l’échographie
* (Important d’éliminer HCS, cushing ou tumeur virilisante avant de poser dx)*
Hirsutisme: Causes autres moins fréquentes
Médicamenteux
danazol, norgestrel, diazoxide,etc
Surrénales:
- Hyperplasie congénitale des surrénales forme non classique (peut mimer un SOPK: il faudrait doser la 17-OH-progesterone)
- Tumeurs surrénaliennes (apparition brusque et/ou virilisation)
Syndrome de cushing (chercher signes/sx de cushing)
Ovaires:
- Hyperthécose, tumeurs ovariennes , lutéome de la grossesse
- Plus rarement: Hyperprolactinémie, dysthyroïdie, acromégalie
Hirsutisme: Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
- Prévalence
- Critères dx
- 5-10% femmes
Critères (il en faut 2/3)
- Hyperandrogénisme clinique (acné, hirsutisme, alopécieandrogyne) ou biochimique
- Oligo-aménorrhée, infertilité
- Ovaires polykystiques à l’échographie
Important: Exclure l’HCS, le syndrome de cushing, tumeurs
Hirsutisme: SOPK
- Caractéristiques des Sx
- Début des sx quand?
- Associé à quoi?
- 20% des femmes normales (cycles réguliers et sans hirsutisme) auront des ovaires polykystiques à l’échographie)
- 50% des patientes avec SOPK sont obèses (androïde)
- Début des sx après la ménarche ou avec prise de poids ou arrêt des contraceptifs oraux
- Associé au syndrome métabolique et augmentation du risque d’intolérance glucose/diabète type 2 (ad 30-45% de dysglycémie chez SOPK obèses) même si IMC est normal
- Acanthosis nigricans (signe résistance à l’insuline) à emxane physique
Hirsutisme: Physiopatho de la SOPK
- Pas complètement connue
GnRH aurait pas la même pulsatilité: LH serait favorisée (+ de 3x la qté de la FSH)
⇒ donc pas favorisé la production d’androgènes qui va nuire à l’ovulation
- Résistance à insuline +++ grande place dans physiopatho
Hirsutisme: SOPK
Ce que l’on retrouve à l’investigation et les traitements pour l’hyperandrogénisme et anovulation chronique/hyperestrogénisme
Hyperandrogénisme:
- On peut retrouver au bilan:↑ Testostérone, DHEAS et/ou Androstènedione, ↓SHBG, ↑ LH:FSH ad 3:1
- Hirsutisme et acné: traitement usuel
Anovulation chronique/hyperestrogénisme:
= peut causer de l’hyperplasie/tumeur
⇒Dépister hyperplasie ou carcinome endométrial
⇒ Prévention: progestatif périodiquement, C oraux, stérilet, etc
⇒ Améliorer la fertilité: Perte de poids, inducteur ovulation, metformine
SOPK et perte de poids
Perte de 5-7% poids sur 6 mois peut restaurer l’ovulation et la fertilité ad 75% femmes
Hirsutisme: SOPK
Comment évaluer le syndrome métabolique associé?
Évaluer IMC, tour taille, TA
Évaluer Insulinorésistance :
- Hyperinsulinisme de jeûne ad diabète type 2 (pas vrm fait)
- Dépister diabète type 2 ou intolérance glucose si IMC↑ou IMC N et facteurs de risque : par HbA1C, HGOP 75g, glycémie à jeun
Faire Bilan lipidique (Hypertriglycéridémie, ↓c-HDL, ↑C-LDL)
Stéatose hépatique possible: augmentation possible enzymes hépatiques au bilan
Augmentation risque cardiovasculaire à long terme: faire intervention tabagisme, habitudes de vie, poids.
Hirsutisme: SOPK
2 dx à dépister
- Apnée du sommeil
- Dépistage de la dépression
Hirsutisme: Base du traitement
- Contraceptifs oraux ++
- Spironolactone (tjrs associé à une contraception fiable, car grossesse sous cela peut causer une ambiguité sexuelle)
- Antiandrogènes : acétate de cyprotérone, flutamide, finastéride
- Épilation: car délai d’action de 3-6 mois et les poils ne tombent pas ils vont juste devenir plus fins et clairs
