Otyłość i metabolizm Flashcards
Najczęściej wykonywany zabieg bariatryczny to:
RYGP
Na świecie więcej osób umiera przez nadwagę i otyłość czy niedowagę?
nadwagę i otyłość
W badaniu grupy roboczej Prospective Studies Collaboration najmniejsze ryzyko zgonu stwierdzono, gdy BMI wyniósł
22,5-25 kg/m2
podwyższenie o 5 wiązało się ze wzrostem śmiertelności o 30%
Choroby powodowane otyłością:
cukrzyca typu 2, CTK zaburzenia lipidowe, choroba niedokrwienna serca, OBS, choroba zwyrodnieniowa stawów depresja niektóre nowotwory
Nowotwory powodowane otyłością
rak endometrium, przełyku, jelita grubego, piersi, wątroby, pęcherzyka żółciowego nerek
Rozpoznanie zespołu metabolicznego
3 z 5 następujących kryteriów:
1) zwiększony obwód talii ≥80 cm u kobiet i ≥94 cm u mężczyzn
2) stężenie triglicerydów na czczo >1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii
3) stężenie HDL-C na czczo <1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,3 mmol/l (50 mg/dl) u kobiet lub leczenie tego zaburzenia lipidowego
4) ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 mm Hg lub rozkurczowe ≥85 mm Hg, bądź leczenie rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego
5) stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub leczenie farmakologiczne cukrzycy typu 2.
Najbardziej skuteczna metoda leczenia otyłości olbrzymiej
Zabiegi bariatryczne
Kwalifikacja do zabiegu bariatrycznego - wskazania(3)
- BMI >=40 kg/m
- BMI 35–40 kg/m2 u chorych, u których chirurgicznie indukowana redukcja masy ciała może przynieść potencjalną poprawę w zakresie chorób wywołanych otyłością
- Można rozważyć w przypadku BMI 30,0–34,9 kg/m2 i cukrzycą typu 2, w razie utrzymywania się hiperglikemii mimo stosowania leków doustnych oraz insuliny
Zabiegi bariatryczne rewizyjne - u kogo?
Chorym, którzy przebyli wcześniej zabiegi bariatryczne, u których nie został osiągnięty efekt terapeutyczny (bądź to w odniesieniu do redukcji masy ciała, bądź ustępowania chorób wywołanych otyłością) należy zaproponować wykonanie zabiegu rewizyjnego.
Leczenie bariatryczne może przynieść potencjalną poprawę w następujących chorobach wywołanych otyłością (10)
– cukrzyca typu 2;
– NTK;
– choroby układu sercowo-naczyniowego;
– OBS, zespół hipowentylacji spowodowany otyłością;
– choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego;
– niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (nonalcoholic steatohepatitis – NASH), niealkoholowe stłuszczenie wątroby (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD);
– hiperlipidemia;
– bezpłodność żeńska, w tym związana z zespołem policyklicznych jajników;
– istotne wskazania społeczne lub psychologiczne;
– sytuacje gdy otyłość jest powodem dyskwalifikacji od istotnej formy leczenia zabiegowego w zakresie innych specjalności (np. zabiegi ortopedyczne, zabiegi neurochirurgiczne, chirurgia przepuklin)
Jakie pomiary BMI bierzemy pod uwagę w kwalifikacji do leczenia bariatrycznego?
Najwyższą udokumentowaną wartość
Leczenie bariatryczne osób >65r.ż. (3)
Warunek: stan ogólny i wiek biologiczny chorego
Korzyść z leczenia musi przewyższać ryzyko operacji
Poprawia jakość życia, a wpływ na przedłużenie życia czy ustąpienie chorób jest mniej istotne
Leczenie bariatryczne osób <18r.ż. - kwalifikacja pod kątem BMI
BMI >40 kg/m2 (lub 99. percentyl w odniesieniu do normy dla wieku) i co najmniej jedna choroba wywołana otyłością (nadciśnienie tętnicze, nietolerancja glukozy [lub insulinooporność], dyslipidemia, zespół bezdechu sennego o lekkim nasileniu, nietrzymanie moczu, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie tkanki tłuszczowej [panniculitis], choroby stawów, istotne upośledzenie jakości życia lub codziennej aktywności)
BMI 35–39,9 kg/m2 w przypadku współistniejącej istotnej choroby metabolicznej wikłającej nadmierną masę ciała (cukrzyca typu 2, zespół bezdechu sennego o średnim lub ciężkim przebiegu, idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe [pseudotumor cerebri], niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby [NASH])
Leczenie bariatryczne osób <18r.ż. - kwalifikacja (nie BMI)(4)
- Dojrzałość układu kostno-szkieletowego ≥95% (u większości dziewczynek zwykle 14. rż. a u chłopców 15. rż.);
- Dojrzałość płciowa w skali Tannera określona na 4–5;
- Zdolność do zrozumienia rodzaju zabiegu i ograniczeń życiowych z nim związanych;
- Udokumentowana nieskuteczna próba leczenia zachowawczego przez co najmniej 6 miesięcy.
Leczenie bariatryczne - p/wskazania bezwzględne (jeżeli chodzi o choroby)(4)
Choroby nieuleczalne prowadzące do wyniszczenia (np. czynna choroba nowotworowa, zespół nabytego niedoboru odporności [acquired immunodeficiency syndrome – AIDS]);
Choroby stanowiące zagrożenie dla życia w krótkim czasie (np. świeży zawał serca, przewlekła obturacja dróg oddechowych dużego stopnia);
Choroby endokrynologiczne stanowiące podłoże dla otyłości (np. zespół Cushinga);
Ciężkie zaburzenia krzepnięcia;
Leczenie bariatryczne - p/wskazania bezwzględne jeżeli chodzi o współpracę
Brak współpracy ze strony chorego lub brak akceptacji efektu zabiegu spowodowany przez:
– czynne uzależnienie od alkoholu lub narkotyków;
– choroby psychiczne niepoddające się kontroli mimo leczenia i farmakoterapii;
– upośledzenie umysłowe ciężkiego stopnia;
Brak możliwości udziału w stałej długoterminowej kontroli po leczeniu operacyjnym;
Brak zgody chorego, jak również brak pełnego przekonania co do słuszności wyboru leczenia operacyjnego;
Stany uniemożliwiające samodzielne życie, gdy rodzina lub opieka społeczna nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego długoterminowego nadzoru.
Leczenie bariatryczne a ciąża
P/WSKAZANIE BEZWZGLĘDNE
Okres 12 miesięcy poprzedzający planowaną ciążę, ciąża i karmienie (do czasu rozwiązania i zakończenia laktacji); po upływie 24 miesięcy od daty wykonania zabiegu bariatrycznego nie ma przeciwwskazań do zajścia w ciążę;38
Leczenie bariatryczne a uzależnienie od alkoholu/narkotyków
kwalifikację do operacyjnego leczenia otyłości można rozważyć w przypadku trwającego co najmniej rok udokumentowanego okresu abstynencji;
Leczenie bariatryczne - p/wskazania względne (BMI)
W przypadku BMI 35–39,9 kg/m2, przy braku innych chorób współistniejących, cukrzyca z obecnością przeciwciał (anti-GAD oraz anti-ICA), ze stężeniem peptydu C <1 ng/ml, bądź wtórna do innych jednostek chorobowych lub stosowanego leczenia nie stanowi wskazania do operacji metabolicznej;
Leczenie bariatryczne - p/wskazania względne (choroby)
Znaczne ograniczenie wydolności fizycznej, ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa;
Aktywna choroba wrzodowa wymaga leczenia przed zabiegiem operacyjnym; w przypadku pacjentów z bezobjawowym zakażeniem H. pylori eradykacja przed zabiegiem operacyjnym jest zalecana, ale nie bezwzględnie konieczna;
w przypadku chorych leczonych w przeszłości onkologicznie konieczna jest konsultacja onkologiczna dokumentująca skuteczne wyleczenie nowotworu;
nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wątroby
Leczenie bariatryczne - p/wskazania względne (współpraca)
Zwiększenie masy ciała w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny świadczący o braku współpracy z pacjentem
ERAS w bariatrycznych - przygotowanie przed, żywienie ,płyny
przygotowanie chorego przed zabiegiem (zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz modyfikacja nawyków żywieniowych);
skrócenie czasu głodzenia (podanie bogatowęglowodanowego napoju na 2–3 godziny przed zabiegiem operacyjnym);
zbilansowana płynoterapia (ograniczenie dożylnego podawania płynów, stosowanie zbilansowanych krystaloidów, wczesne wprowadzenie podaży doustnej płynów);
ERAS w bariatrycznych - rury cewniki tleny
rutynowy drenaż jamy otrzewnowej wydaje się nie mieć uzasadnienia;
nie zaleca się pozostawiania zgłębnika nosowo-żołądkowego;
pooperacyjna tlenoterapia bierna (stosowanie odpowiedniego sprzętu / wentylacja z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych [continous positive airway pressure – CPAP] u chorych z rozpoznanym zespołem bezdechu sennego);
ERAS w bariatrycznych - farma
okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa;
profilaktyka przeciwzakrzepowa (zarówno metodami mechanicznymi, jak i z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej, której dawkę należy dobrać indywidualnie);
leczenie przeciwbólowe z ograniczeniem podaży opioidów;
ERAS w bariatrycznych - wisienka na torcie
błagam niech ta sesja się skończy
szybkie uruchomienie chorego po zabiegu operacyjnym.
ERAS - kiedy możemy wypisać do domu
toleruje dietę doustną i spożywa przynajmniej 1000 ml płynów dziennie;
nie wymaga dożylnego podawania płynów; ból pooperacyjny jest możliwy do opanowania za pomocą leków doustnych; poziom aktywności fizycznej jest zbliżony do tego sprzed operacji; po wypisie chory pozostanie pod opieką osób trzecich, ma także w razie potrzeby zapewniony kontakt z ośrodkiem leczącym; nie doszło do powikłań, z powodu których konieczna byłaby hospitalizacja.
Zalecenia przy wypisie
kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej przez co najmniej 7 dni po zabiegu, najlepiej z wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych;
IPP przez pierwszy miesiąc po zabiegu; suplementacja witamin oraz mikro- i makroelementów, którą długoterminowo należy utrzymać u chorych po operacjach wyłączających (LRYGB, MGB/OLGB, BPD).
Kiedy kontrole po operacji bariatrycznej?
miesiąc po operacji;
w pierwszym roku od zabiegu nie rzadziej niż co 3 miesiące;
w późniejszym okresie co najmniej raz do roku.
