Osteoporose

Question 1

Defina fratura de fragibilidade

Answer 1

São fraturas decorrentes da baixa resistência óssea causadas por baixo impacto em localizações típicas como: coluna vertebral (mais comum), radio distal (fratura de Colles), fêmur proximal (quadril — mais grave)
Causam dor, incapacidade física e deformidades
Sozinhas já fecham diagnostico de osteoporose (mesmo sem densitometria óssea porém na vida sempre pede-se)

Question 2

Qual a epidemiologia típica da osteoporose?

Answer 2

Mulheres (4:1) pós-menopausa, brancas, asiáticas, magras, sedentárias, hipogonadismo em homens

Question 3

Qual a localização mais grave das fraturas vertebrais?

Answer 3

Na Zona de transição toracolombar (T10 a L1) → fratura por impactação (geralmente assintomática)

Question 4

Como diferenciar uma fratura por queda de mão espalmada em pessoas com e sem osteoporose?

Answer 4

Em pacientes jovens/sem osteoporose espera-se que a fratura seja na região escafoide e osso do carpo, enquanto em pacientes com osteoporose a fratura é em radio distal (mais comum na peri-menopausa)

Question 5

Por que a obesidade entra como “fator protetor” de osteoporose ?

Answer 5

Pois a obesidade causa uma estimulação da matriz óssea (osteoblastos) pelo aumento da carga mecânica sobre os músculos e ossos, fazendo aumentar a secreção de osteoprotegerina e osteocalcina que vão respectivamente inibir a reabsorção óssea e estimular o anabolismo celular/formação óssea

Da mesma forma que o exercício físico de alto impacto!!!

Question 6

A partir de qual idade há início da perda de massa óssea ? Qual a diferença entre homens e mulheres?

Answer 6

A partir dos 30 anos
Em homens a queda é continua e gradual enquanto na mulher a queda é abrupta por volta dos 50 anos (na menopausa, principalmente nos primeiros 5 anos)

Question 7

Como é feita a prevenção da osteoporose idealmente ?

Answer 7

Início na infância/adolescência
• Atividade física de impacto alto
• Alimentação rica em calcio
• Exposição solar ou reposição de vitamina D

Question 8

Quais são as fases da remodelação óssea?

Answer 8

• Ativação
- Os osteócitos são os responsáveis pelo processo de remodelação e ativação → envia estímulo para o funcionamento do osteoclasto
• Reabsorção
- Dura 10 dias
• Reversão
- Sinal para finalizar a reabsorção e iniciar a formação óssea
• Formação
- Dura 90 dias
- Os osteoblastos recobrem a cavidade de howship e produzem colágeno e proteínas da matriz óssea
• Mineralização
- Necessidade de ambiente mineral próprio e adequado para deposição dos cristais de hidroxiapatita na matriz óssea → rigidez óssea

Question 9

Explique o papel do estrogênio no contexto ósseo

Answer 9

O estrogênio aumenta os níveis de osteoprotegerina pelos osteoblastos e com isso diminui a ligação Rank-Rank-L inibindo a reabsorção óssea
Por isso que a menopausa é um fator de risco tão importante

Question 10

Defina células de revestimento ósseo

Answer 10

Lining cells
São osteoblastos quiescentes e achatados
Impedem a interação direta entre os osteoclastos e a matriz óssea, impedindo a ocorrência da reabsorção óssea

Question 11

Defina os osteoblastos

Answer 11

São células formadoras de osso
Originados de células tronco mesenquimais
Produzem e secretam osteoide (matriz óssea extracelular)
Regulam a minerarização secretando fosfatase alcalina
Secretam osteocalcina e osteonectina, proteínas que permitem a ligação a cálcio e fósforo promovendo a deposição de minerais regulando a quantidade de cristais de hidroxiapatita

Question 12

Defina os osteócitos

Answer 12

São células mecanossensiveis
São derivadas dos osteoblastos
90% das células óssea
Coordenam todo o processo de remodelação óssea
Fazem transmissão de sinais de forma autócrina e parácrina para as células que executam a modulação e remodelação óssea — verdadeiras células endócrinas
Expressam osteocalcina, secretam FGF23 para regular os níveis séricos de fosfato e produzem esclerostina (regulador negativo da formação óssea)

Question 13

Defina os osteoclastos

Answer 13

São originados de macrófagos
Promovem reabsorção óssea através da secreção de íons hidrogênio, fosfatase alcalina ácida resistente ao tártaro (TRAP) e enzima catepsina K

Question 14

Como o envelhecimento afeta a massa óssea?

Answer 14

• O envelhecimento leva a uma diminuição do hormônio GH que leva a diminuição da produção de IGF-1 e IGF-2 pelo fígado (estimulantes da formação óssea) fazendo um desequilíbrio para o lado da reabsorção óssea
• Também ocorre uma diminuição da formação de osteoblasto e os que existem se tornam senescentes e secretam citocinas, fatores de crescimento e proteases que estimulam a ação reabsorva dos osteoclastos
• Os idosos tem maior sensibilidade a glicocorticoides exógenos e endógenos: a isoenzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase está aumentada e transforma cortisona em cortisol ativo o que diminui a formação óssea
• Um quadro característico do envelhecimento é o inflammaging que é um estado inflamatório sistêmico crônico de baixo grau que leva a uma ativação da imunidade inata e aumento da reatividade do corpo levando a senescência do sistema imune
• Aumento do estresse oxidativo

Question 15

Quais são as 3 funções do Paratormônio durante uma hipocalcemia?

Answer 15

Controlar a calcemia:
1- Age nos rins diminuindo a excreção de cálcio (aumentando a reabsorção renal)
2- Ainda nos rins, estimula a produção da forma ativa da vitamina D (1,25 OH vitamina D ou calcitriol) que aumenta a absorção intestinal de cálcio
3- No osso, o PTH promove a liberação de cálcio dos ossos para a corrente sanguínea através da reabsorção óssea pelos osteoclastos

Question 16

Quais os sinais que podem indicar um risco aumentado de quedas?

Answer 16

• Dificuldade de equilíbrio ou marcha
• Hipotensão ortostática
• Fraqueza nos membros inferiores
• Baixa acuidade visual
• Déficit de audição
• Comprometimento cognitivo

Question 17

Quando fazer o rastreamento de osteoporose ?

Answer 17

Mulheres > 65 anos (60 se fatores de risco) e homens > 70 anos

Question 18

Qual a manifestação mais comum da osteoporose ?

Answer 18

Fratura vertebral
Geralmente é assintomática mas quando sintomática pode causar dor, cifose (“corcunda da viúva”) e redução de altura (>2cm em relação ao último ano, ou >4cm em relação a juventude)
Obs: em casos de múltiplas fraturas vertebrais pode ocasionar redução das cavidades torácicas com comprometimento cardíaco, pulmonar e vesical causando dispneia, hérnia de hiato e incontinência urinária

Question 19

Qual fratura é considerada a mais grave? Quais as localizações mais frequentes?

Answer 19

Fratura de quadril/fêmur proximal
Em região de colo ou região intertrocantérica
Leva incapacidade física das atividades diárias

Question 20

Qual fratura é mais comum em mulheres peri-menopausa?

Answer 20

Fratura de Colles (radio-distal)
Queda sobre a mão

Question 21

Quais são os fatores de risco para perda de massa óssea? Modificáveis e não modificáveis!

Answer 21

• Não modificáveis
- Sexo feminino
- Caucasianos
- Menopausa
- Idade > 60 anos (independente do sexo)
- História familiar de osteoporose/ fratura por fragilidade

• Modificáveis
- Tabagismo atual
- Etilismo (≥3 doses/ dia → 150ml de vinho, 45ml de destilado ou 360ml de cerveja)
- Baixa ingestão de cálcio na dieta, vitamina D, inflammaging
- Sedentarismo
- Baixo peso (<58kg ou IMC <19kg/m3)
- Uso de corticóides

Question 22

Cite as causas endócrinas de osteoporose secundária (10)

Answer 22

• Síndrome de Cushing → solicitar cortisol urinário de 24h, creatinina urinaria, cortisol da meia noite, dosar ACTH basal, teste de supressão com dexametasona overnight
• Hipertireoidismo → T4 livre alto e TSH baixo
• Hipogonadismo → dosar testosterona total e livre, FSH e LH
• Hiperparatireoidismo → Dosar cálcio sérico e PTH
• Hipercalciúria → calciúria em urina de 24h
• Hiperprolactinemia → Dosagem sérica de prolactina
• Pan-hipopituitarismo → ACTH, FSH, LH, GH, PRL, TSH — todos baixos
• Diabetes → hemoglobina glicada, glicemia de jejum
• Gravidez → B-HCG
• Amenorreia induzida pelo exercício

Question 23

Cite as causas hematológicas de osteoporose secundária (6)

Answer 23

• Mieloma múltiplo → solicitar eletroforese de proteínas / imunofixação
• Leucemia
• Linfoma
• Mastocitose sistêmica
• Talassemias
• Outras gamopatias monoclonais

Question 24

Cite as causas reumatológicas de osteoporose secundária

Answer 24

• Artrite reumatoide
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Espondiloartropatias
• Vasculites
• Outras doenças inflamatórias sistêmicas
• Doenças que provocam restrição de movimentos

Question 25

Cite as causas gastrointestinais de osteoporose secundária (8)

Answer 25

• Bypass gástrico
• Gastrectomia
• Doença inflamatória intestinal (DC e RCU)
• Cirrose biliar primária
• Doença celíaca → solicitar antiendomisio IgA/IgG e antitransglutaminase IgA/IgG
• Pancreatite
• Etilismo (> 3 doses/dia)
• Desnutrição

Question 26

Cite as causas renais de osteoporose secundária

Answer 26

• Insuficiência Renal
• Acidose Tubular Renal

Question 27

Cite as causas pulmonares de osteoporose secundária

Answer 27

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Question 28

Cite as causas neurológicas de osteoporose secundária (7)

Answer 28

• Epilepsia
• Esclerose múltipla
• Doença de Parkinson
• Distrofias musculares
• AVC
• Lesão medular
• Polineurite crônica

Question 29

Cite as causas genéticas de osteoporose secundária (10)

Answer 29

• Doença do armazenamento do glicogênio
• Hemocromatose
• Homocistinúria
• Fibrose cística
• Hipofosfatemia
• Doença de Gaucher
• Osteogênese imperfeita
• Ehlers-Danlos
• Marfan
• Pseudoglioma

Question 30

Cite as causas medicamentosas de osteoporose secundária (15)

Answer 30

• Glicocorticoides (> 5 mg/dia de prednisona ou equivalente por > 3 meses)
• Fenitoína
• Carbamazepina
• Heparina
• Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (Leuprorrelina/Leuprolida)
• Lítio
• Inibidores da aromatase (Anastrozol, Letrozol)
• Alumínio em antiácidos (Maalox, Mylanta, Gaviscon, Amphojel)
• Quimioterápicos oncológicos (Cisplatina, Ciclofosfamia, Metotrexato)
• Depomedroxiprogesterona
• Inibidores da bomba H2 (cimetidina, famotidina)
• Uso de tamoxifeno na pré-menopausa
• Tiazolidinedionas (para DM2 com resistência a insulina: Pioglitazona, Rosiglitazona)
• Excesso de hormônio tireoidiano
• Medicamentos para HIV (Tenofovir, lamivudina, dolutegravir)

Question 31

Cite as causas de perda óssea pós-transplante de osteoporose secundária

Answer 31

• Cardíaco
• Hepático

Question 32

Como os glicocorticoides interferem no metabolismo ósseo?

Answer 32

• O glicocorticoide:
– Reduz a absorção intestinal e a reabsorção renal do cálcio
– Inibe a via osteoformadora (sinalização Wnt/β-catenina)
– Impede a osteoblastogênese
– Reduz a função dos osteoblastos
– Aumenta os níveis de RANKL → aumentando a reabsorção óssea
– Inibe a síntese de fatores de crescimento
– Induz a resistência à insulina

Question 33

Como é a interação entre a osteoporose e as doenças reumáticas (principalmente Artrite Reumatoide)?

Answer 33

• A reabsorção óssea que acontece entre a membrana sinovial e o osso pode ser responsável por erosão articular em pacientes que sofrem de artrites inflamatórias
• Com a sinóvia inflamada ocorre um aumento na expressão de RANK-L → estimulando osteoclastogênese e a reabsorção óssea
• Fator Reumatoide e Anticorpo Anticitrulina são capazes de estimular a diferenciação de osteoclastos

Question 34

Quais são os locais avaliados na densitometria óssea ?

Answer 34

Coluna vertebral → Seguimentos de L1-L4
Colo do fêmur → Seguimento colo

SEMPRE levar em conta o pior parâmetro

Obs: Para diagnostico de osteoporose não deve ser usado densitometria em ossos periféricos, exceto se:
• Quando a coluna lombar ou o fêmur proximal não puderem ser interpretados
• Hiperparatireoidismo (acometimento preferencial do osso cortical)
• Obesidade grave

Nesses casos devem ser avaliados por RÁDIO (antebraço não dominante)

Question 35

Quais são as regiões de Ward? Elas podem ser úteis para diagnóstico de osteoporose?

Answer 35

Triângulo de Wards (área de menor densidade da região proximal do fêmur, com predomínio de osso trabecular)
As regiões de Ward e trocanter não devem ser usadas para diagnóstico, pois superestima o percentual esperado de indivíduos osteoporóticos

Question 36

Quando utilizar o Z-score? como interpretar?

Answer 36

O z-score compara a densidade óssea com a curva de mesma idade e sexo

Para todos os pacientes que não se encaixam na regra do T-score (mulheres jovens ou pré-menopausa e homens < 50 anos de idade)

‣ Baixa massa óssea para idade ≤ -2,0
‣ Adequada massa óssea para idade

Question 37

Quando usar o T-score? Como interpretar?

Answer 37

Todos os pacientes que forem homens acima de 50 anos ou mulheres após a menopausa

• Normal → ≥1,0
• Osteopenia → ≤-1,1 e > -2,5
• Osteoporose → ≤ -2,5
• Osteoporose estabelecida ou grave → ≤ -2,5 associado a fratura

Question 38

Como fazer o diagnóstico de Osteoporose?

Answer 38

• Densitometria óssea (feita com absorciometria por raios X de dupla energia - DXA) com uma densidade óssea ≤ -2,5 desvios-padrão (DP) em relação à massa óssea do jovem adulto (T-score).
• Presença de uma fratura considerada de baixo impacto periférica ou vertebral. A fratura vertebral pode ser clínica ou, mais comumente, diagnosticada por radiografia simples ou pela densitometria (vertebral fracture assessment, VFA).

Question 39

Como definir o risco de fraturas ? Como interpretar?

Answer 39

Pelo FRAX

◦ Verde = baixo risco
‣ Não está indicado tratamento medicamentoso
‣ Tratar fatores de risco modificáveis — tratamento não medicamentoso
◦ Amarelo = risco intermediário
‣ Necessidade de densitometria
◦ Vermelho = alto risco
‣ Tratamento dos fatores de risco
‣ Iniciar tratamento medicamentoso para osteoporose
‣ Alto risco de fratura nos próximos 10 anos

Question 40

Quais os fatores utilizados para calcular o FRAX?

Answer 40

◦ Idade atual
◦ IMC
+
◦ Fratura por fragilidade prévia
◦ Fratura de quadril por fragilidade nos pais
◦ Tabagismo
◦ Uso de glicocorticoide
◦ Artrite reumatoide
◦ Osteoporose secundária (diferentes doenças)
◦ Uso de três ou mais unidades de bebida alcoólica por dia.

Question 41

Quando fazer o FRAX?

Answer 41

• O risco de fratura é calculado para mulheres e homens entre as idades de 40 e 90 anos
• Útil para pacientes que não tem/conseguem fazer uma densitometria óssea
• Útil também nos pacientes que fizeram densitometria com osteopenia para decidir tratamento medicamentoso preventivo
◦ Sempre orientando a mudança dos fatores de risco modificáveis

Question 42

O que é o TBS? Qual sua utilidade?

Answer 42

O TBS é um software que pode ser incorporado a densitometria óssea
Dá um score do osso trabecular → níveis baixos de TBS indicam deteriorização da microarquitetura trabecular óssea
Avaliação do risco de fratura

Indicação: Pacientes com fratura vertebral entre aqueles com valores de densitometria óssea normal ou fora da faixa osteoporótica.

Question 43

Como investigar fraturas vertebrais?

Answer 43

• Radiografia simples da coluna torácica e lombar em perfil → precisa de duas incidências e tem maior exposição a radiação e maior custo, maior capacidade de visualização das primeiras vértebras torácicas
• Ou
• VFA (vertebral fracture assesment) realizada pela densitometria → leva menos radiação porem a resolução da imagem é maior

Question 44

Quais as indicações para realizar a radiografia ou VFA?

Answer 44

• Mulher ≥ 70 anos ou homem ≥ 80 anos;
• História de perda de altura >4cm; (da juventude para idade atual)
◦ Normalmente tem uma diminuição fisiológica devido a desidratação dos disco intervertebrais porém não tão grande assim
• História de fratura prévia não documentada;
• Terapia com glicocorticoide ≥5mg de predisona por dia, com duração ≥3 meses. (NO MANUAL É ≥7,5)

Question 45

Como é feito a classificação de fratura vertebral?

Answer 45

Pela analise semiquantitativa de Genant

• Fratura leve - Grau 1 (10 a 25% de perda)
• Moderada - Grau 2 (25 a 40% de perda de altura)
• Grave - Grau 3 (mais de 40% de perda)

‣ Fratura em cunha: achatamento acontece na parte anterior da vértebra geralmente
‣ Fratura bicôncava: acontece mais medialmente
‣ Fratura por colapso: na parte posterior da vértebra

Question 46

Quais são os marcadores bioquímicos de remodelamento ósseo e pra que servem?

Answer 46

São formulas de avaliação de forma mais contínua (já que a densitometria óssea se faz apenas anualmente) → úteis para seguimento do tratamento
• CTX → Rabsorção
- Deve ser coletado pela manhã com o paciente em jejum (sofre influência do ritmo circadiano e da alimentação)
- Medicamento antireabsortivos: espera-se uma queda do CTX de 35-55% após 12 semanas de tratamento
• P1NP → Formação
- Pode ser coletado a qualquer hora do dia (não sofre interferência alimentar)
- Medicamentos anabólicos: espera-se uma elevação do P1NP de 40% em 3-6 meses de tratamento

Obs: mede-se antes e após o tratamento para fins comparativos
Obs: não se deve levar em consideração para escolha de tratamento
Obs: esses marcadores não são específicos (podem se elevar em outras doenças)

Question 47

Quais são as indicações de densitometria óssea? (9)

Answer 47

• Mulheres com 65 anos de idade ou mais
• Homens com 70 anos de idade ou mais
• Mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos de idade e homens (50-70 anos) com fatores de risco
• Adultos com fratura prévia por fragilidade
• Adultos com doença que se associa à perda óssea
• Adultos em uso de medicações associadas à baixa massa óssea ou à perda óssea
• Pacientes para as quais sejam consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose
• Monitorar a eficácia do tratamento
• Indivíduos que não estejam realizando tratamento, nos quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento

Question 48

Como indicar o tratamento não farmacológico da osteoporose?

Answer 48

Principal → Mudança do estilo de vida

• Orientar: cessar tabagismo e reduzir ou cessar etilismo (menos de 3 doses diárias)

• Dieta: reduzir consumo de sódio, proteína e caféina (café, chá-preto, refrigerantes) e aumentar ingesta de frutas, vegetais, legumes, peixes, nozes e produtos lácteos

• Exercícios físicos
- principalmente de alto impacto (se possível)

Question 49

Como fazer a suplementação de cálcio?

Answer 49

• Suplementação de cálcio
– 1ª linha é o aumento da ingesta de cálcio pela DIETA, se não for suficiente iniciar suplementação na menor dose possível (meta 1.000-1.200mg/dia) → aumento do risco cardiovascular
– Prefere-se o Carbonato de cálcio 500mg VO logo após as refeições
– Contraindicação: litíase renal, hipocloridria e intolerância gástrica
– 2ª opção: Citrato de cálcio 250mg (para pacientes com nefrolitíase e gastrectomia)

Question 50

Como fazer a suplementação de vitamina D?

Answer 50

Primeiro avalia os níveis séricos de acordo com cada paciente:

◦ Nível <10ng/ml: muito baixo e com risco de evoluir com defeito na mineralização óssea (osteomalacia e raquitismo).
◦ Níveis entre 10 e 20ng/ml: baixo risco e com risco de aumentar remodelação óssea e, com isso, perda de massa óssea, além do risco de osteoporose e fraturas
◦ Nível >20 ng/ml: desejável para população geral saudável até 60 anos
◦ Níveis entre 30 e 60ng/ml: recomendado para os idosos, pacientes em uso de antirretrovirais, anticonvulsivantes e glicocorticoides, mulheres gestantes, pacientes sarcopênicos, diabéticos, com osteomalacia, raquitismos, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, doenças neoplásicas, autoimunes e renal crônica e prébariátricos

• Suplementação
◦ Ataque: Colecalciferol 50.000Ul por semana, durante 08 semanas;
‣ Depois dessas 8 semanas dose novamente a vitamina D
‣ Se fora da meta faz mais um ciclo de dose de ataque por 8 semanas
◦ Manutenção 7.000Ul (para população normal) ou 14.000UI (para pacientes com fatores de risco) → pelo resto da vida para ESSES pacientes com osteoporose
‣ Pode ser diário ou semanal (de forma individualizada)

Obs: Calcitriol fica reservado para pacientes com DPOC, osteomalácia ou má absorção extrema

Question 51

Quais são as estratégias para prevenção de quedas?

Answer 51

• Exercício físico regular (para melhorar o equilíbrio, a força muscular e respostas protetoras em caso de desestabilização)
• Suplementação de vitamina D
• Ingesta adequada de cálcio na dieta
• Retirada gradual de psicotrópicos
• Correção da baixa acuidade visual
• Uso de sapatos fechados e com sola de borracha
• Adequação do cenário em que o idoso vive (instalação de corrimãos em escadas e banheiros, ambientes com iluminação adequada, evitar pisos molhados ou encerados e retirar tapetes soltos no chão).

Question 52

Quais são as opções de tratamento medicamentoso disponíveis para Osteoporose?

Answer 52

• Antireabsortivos
– Bifosfonatos (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Ácido zoledrônico)
– Denosumabe
– Raloxifeno

• Anabólicos
– Teriparatida
– Abaloparatida

• Duplo mecanismo de ação
– Romosozumabe

Question 53

Qual o mecanismo de ação dos Bifosfonatos ?

Answer 53

Inibe a ativação dos osteoclastos por seus efeitos no metabolismo do mevalonato, interferindo na prenilação de proteína

Question 54

Qual as doses, efeitos colaterais e contraindicações dos Bifosfonatos ?

Answer 54

• Alendronato → 70mg/semana VO
• Resendronato → 150 mg/mensal VO
• Ácido Zoledreônico → 5 mg/ano IV

Obs: Tomar em jejum com água, não fazer decúbito, esperar 30 minutos para comer

• Efeitos colaterais: Esofagite, mialgia, artralgia, febre, osteonecrose de mandíbula, fratura atípica (região subtrocantérica ou diafisária)

• Contraindicação: insuiciência renal (TFG < 35 ml/min), doença ativa do trata gastrointesinal alto, osteonecrose de mandíbula, gravidez e lactação

Question 55

Qual o mecanismo de ação do denosumabe?

Answer 55

Anticorpo monoclonal contra o RANKL, assim reduz a diferenciação, atividade e sobrevida dos osteoclastos

Question 56

Qual a dose, indicação e efeito colateral do Denosumabe?

Answer 56

60mg a cada 6 meses SC

Obs: não pode fazer holiday dessa medicação pelo risco de fratura vertebral. Na suspensão deve-se colocar um bifosfonato deve ser prescrito

• Indicação: Terapia de supressão hormonal, câncer de mama/próstata, metástases ósseas, disfunção renal (não é metabolizado pelo rim)

• Efeitos colaterais: ONM, fratura atípica e celulite

Question 57

Qual o mecanismo de ação do raloxifeno? Dose? indicação? Efeitos colaterais?

Answer 57

Modulador seletivo dos receptores de estrogênio.

• Dose: 60mg/dia VO
• Indicação: mulher recém menopausada (no climatério já pode começar a usar)
• Efeitos colaterais: fogachos, náuseas, câimbras e tromboembolismo

Question 58

Como é feita a prevenção hormonal da osteoporose?

Answer 58

Com Estrógeno 0,625mg/dia VO
Obs: se indicado deve ser feita logo após o inicio da menopausa

• Contraindicação: neoplasia, histórico familiar ou pessoa de neoplasia (CA de mama, ovários e endométrio), LES, SAF

• Efeitos colaterais: CA de mama, doença cardiovascular, tromboembolismo

Question 59

Qual o mecanismo de ação da teriparatida?

Answer 59

• Molécula de PTH humano, que estimula a atividade dos osteoblastos, aumentando a formação óssea. Propriedade ANABÓLICA, principalmente no osso trabecular. Diminui apoptose dos osteoblastos, aumentando sua atividade formadora

Question 60

Qual a dose, indicação, efeitos colaterais e contraindicações da Teriparatida?

Answer 60

• Dose 20mg/dia SC pela manhã por 18-24 meses (após esse tempo retirar teriparatida e iniciar agente antireabsortivo)

• Indicação:
– Osteoporose grave ou já estabelecida (FRATURAS JÁ PRESENTES)
– 1ª linha para pacientes com alto risco de fratura
– Resposta ineficaz/falha de tratamento ao uso de bifosfonato

• Efeitos colaterais: hipercalcemia, náuseas, tontura e mialgias

• Contraindicação: hipercalcemia, situações com alta remodelação óssea, como fase de crescimento, presença de metástases ósseas e doença de Paget

Question 61

Quais são as características de pacientes com risco muito alto de fraturas?

Answer 61

• História de fratura recente, especialmente nos úlimos 12 meses.
• Densitometria óssea na coluna ou fêmur com T-score < -3,0
• Múliplas fraturas em vigência de tratamento
• Uso de medicações que levam a perda de massa óssea ou risco de quedas
• FRAX alto risco
• Quedas frequentes

Question 62

Qual o mecanismo de ação do Romosozumabe? Dose? Efeitos colaterais? Contraindicações?

Answer 62

• Anticorpo monoclonal IgG2 totalmente humanizado com alta especificidade para esclerostina humana. Essa glicoproteína é preferencialmente produzida por osteócitos e sua função primária é a de inibir a sinalização Wnt, principal via de sinalização relacionada à osteoblastogênese e à formação óssea.

Obs: é anabólico e antireabsortivo (mais anabólico)

• Dose: 210mg/mês SC por 12 meses (após usar antireabsortivo)
• Efeitos colaterais: reações no local da injeção, hipocalcemia, fratura atípica, osteonecrose mandibulomaxilar, evento cardiovascular
• Contraindicação: IAM, AVC nos últimos 12 meses

Question 63

Como e quando fazer o holiday dos Bisfosfonatos?

Answer 63

• Pacientes em BF oral por 5 anos ou ZOL IV por 3 anos → sem história de fratura + T-score >-2,5

Monitoramento: Densitometria a cada 1-2 anos e marcadores ósseos → se fratura ou queda de DMO: reintroduzir BF

• Se t-score <-2,5 ou fratura ou osteoporose secundaria ou terapia com glicocorticoide → continuar terapia e DXA a cada 1-2 anos (não tem indicação de holiday)

Question 64

O que é a doença de paget óssea? Como diagnosticar e como tratar?

Answer 64

Também chamada de Osteíte deformante
• Causa aumento da atividade dos osteoclastos por hiperatividade do sistema RANK
• Caracterizada por reabsorção óssea excessiva e neoformação óssea desorganizada
- Monostótica (1 região)
- Poliostótica (mais de 1 região)
• Rara antes dos 40 anos de idade
• Maioria assintomático / quando sintomático: dor, deformidade óssea (fronte proeminente e face triangular), fraturas patológicas, osteoartrite e surdez (secundária à compressão neurológica provocada pelas deformidades ósseas no crânio)

• Diagnóstico: por cintilografia, FA sérica, CTX, P1NP e NTX

• Fases
◦ Fase inicial: osteolítica → ossos longos com lesões em “chama de vela”
◦ Fase intermediária: reabsorção e remodelação óssea excessivas
‣ Espessamento do osso cortical, expansão óssea, perda da diferenciação corticomedular e trabeculado grosseiro
◦ Fase tardia: aumento difuso da densidade óssea, esclerose medular e aumento acentuado do tamanho do osso

• Tratamento: sintomáticos + Bifosfonatos
– Ácido zolendrônico: 5 mg IV , dose única anual

• Controle:
– Fosfatase Alcalina sérica, CTX, NTX, P1NP a cada 4-6 semanas inicialmente e após a cada 6 meses
– Cintilografia a cada 3-6 meses

Obs: se aumento de 25% de FA sérica → iniciar novo tratamento
Obs: em monostótica a FA sérica pode estar normal

Question 65

O que é hipercalciúria e quais suas etiologias? (Diferencie as etiologias com hipercalcemia e sem hipercalcemia)

Answer 65

• Cálcio na urina acima do limite superior para a excreção urinária de cálcio é 4 mg/kg/dia (fica entre 200mg/dia a 280mg/dia)

• Etiologias
◦ Ingestão de cálcio via dieta.
◦ Excesso de 1,25(OH)2 vitamina D3
◦ Aumento da reabsorção óssea: evolução da desmineralização
◦ Hipercalciúria por hipercalcemia
‣ Hiperparatireoidismo
‣ Hipertireoidismo
‣ Síndrome de Cushing
‣ Uso prolongado de glicocorticoide
‣ Doença de Paget (hipercalcemia é menos frequente)
◦ Hipercalciúria sem hipercalcemia
‣ Osteoporose primária ou secundária