Ortopedia Flashcards

Question

Solisluun murtumat

Answer 1

- 4-16 % aikuisten murtumista - 40 % kaikista olan seudun murtumista -Vammamekanismi: suora isku olkapäähän  80% keskidiafyysissä  Yleisin lasten murtuma - Muista tarkistaa verisuoni ja hermostatus! - Hoito koservatiivinen jos luiden päiden välillä kontakti ja ei merkittävää lyhentymää (alle 2 cm)  Niska rannelenkki 3-4 vkoa  RTG kontrolli 2-3 vkon kohdalla - Operatiivinen hoito jos luiden päiden välillä ei kontaktia, reilu yli 2 cm lyhentymä tai ihon vitaliteetti uhattuna. Myös avomurtumat operoidaan. - Luutumistaipumus hyvä  Lateraalipään (10%) murtumat yleensä leikataan - Leikkaushoitona levytys

Answer 2

``` - Harvinainen, esiintyvyys alle prosentin - Korkeaenergisissä vammoissa Hoito:  Scapulan siipi-> konservatiivinen  Nivelmalja & lapaluun kaula - Luksaatiomurtuma - Nivelpinnassa (gleno) pykälä - Nivelpinta kallistunut yli 40 astetta  ”Floating shoulder” ```

Answer 3

```  Yleinen, TK tasolla hoidettava murtuma  Kirurginen kaula luun heikoin kohta  Usein pienienergiaisia (osteoporoosi !)  Vammamekanismi: kaatuminen käden varaan  Puolet murtumista stabiileja kahden kappaleen murtumia ``` ``` Tutkiminen:  Inspektio: hematooma, turvotus, kipu  Palpaatio: kipu voi rajoittaa liikuttelua  Muista verenkierto ja hermostatus: n axillaris ja brachiaalipleksus  RTG kuva, ainakin kahdessa suunnassa  Pirstaleisissa CT ``` Kirurgisen kaulan murtuman hoito:  Hyväasentoinen murtuma: konservatiivinen eli kantolenkki  Hyväksyttävä asento: vähintään 50 % kontakti, alle 45 asetetta angulaatiota, tuberculum majus siirtynyt alle 5-8 mm  Pendel harjoitteet 1-2 vkosta alkaen  Aktiiviset liikeharjoitteet 3-5 vkon jälkeen  RTG kuva kontrollit 2 ja 4 vkon kohdalla  ANATOMISEN KAULAN MURTUMAT OPEROIDAAN tai jos kirurgisen kaulan konservatiiviset kriteerit ei täyty Operatiiviset hoitovaihtoehdot:  Osteosynteesi:levytys/ruuvaus  Erittäin pirstaleisiin tekonivel  Potilaan ikä ja luun kunto vaikuttaa menetelmään

Answer 4

 Melko harvinaisia  Kaatuminen, kiertovamma (esim kädenvääntö)  Korkeaenergiset vammat 1. Kierre-, viisto- ja poikkimurtuma 2. Humeruksen varren murtumat paranevat pääsääntöisesti hyvin ortoosilla 3. Humerus sietää hyvin kulmavirhettä (~20 astetta) 4. Poikkimurtuman luutumispotentiaali huonoin -> seuranta 5. Luiden päiden välillä riittää pienikin kontakti alkuvaiheessa 1. Muista tutkia nervus radialis ! Pareesi tapauksessa lähetä jatkohoitoon 2. Ortoosihoitoa voi jatkaa ad. 10 vkoa jos aiemmin ei lujittumista 3. Kontrolli RTG 2 vkoa, 4 vkoa ja 6 vkoa (+ 10 vkoa) 4. Jos ei mitään merkkiä luutumisesta (murtumakohta hetkuu, ei kallusta) 6 vkon kohdalla  konsultoi ortopediä Leikkausmenetelmänä pääsääntöisesti levytys. Ydinnauloja ei käytetä kuin poikkeustapauksessa (esim metastaasi) 1. Ortoosin kanssa pendelit sallittu 1-2 vkon jälkeen 2. Kun murtuma lujittunut (eli vivuttaen tukevoitunut) aloitetaan kuormittamattomat abduktio harjoitteet 4- 6 vkon kohdalla 3. Vastustettu aktiivinen abduktio 6 vko:sta alkaen, jos murtuma luutumassa/lujittunut

Answer 5

``` 1.Capitulum radii murtuma:  Jää helposti huomaamatta, Voi näkyä huonosti rtg kuvassa  Eksaktiasentoisen murtuman voi hoitaa kantositeellä  Hyväasentoinen murtuma; - kulmakipsi 1-2vk - rtg-kontrolli 1-2vk  Dislokoitunut >2mm; - leikkaushoito ``` 2.Humeruksen kondyyli murtumat: - Usein dislokoituneita / pirstaleisia - Operoitavia murtumia käytännössä kaikki - Nervus ulnaris !!! - Radialis ja ulnaris pulssit !!! 3.Olecranon murtumat: - Dislokoituneet leikataan (ekstensori aparaatti katkeaa) - N ulnaris ! - Täysin eksaktiasentoisen murtuman (harvinainen) voi hoitaa kipsillä (2 vkoa) ja ortoosilla, mutta asennon säilyminen kontrolloitava - Hyvin inaktiiveilla/huonokuntoisilla päädytään joskus kons hoitoon ``` Antebrachium murtumat - Käden päälle kaatuminen - Operoitava murtuma aikuisella: levytys - Muista aitiopaine oireyhtymän mahdollisuus ja verisuoni/hermostatus - Avomurtuman mahdollisuus ```

Answer 6

 PTH kannalta kaikkein tärkein murtuma!!!  Tavallisin yli 50 vuotiaiden murtuma  Ilmaantuvuus n.25-30/10.000 /vuosi, eli 5-6 murtumaa /omalääkäri /vuosi, eli 25-30 käyntiä /omalääkäri /vuosi  Naisia 4/5, lisääntyy menopaussin jälkeen  Liittyy osteoporoosiin  Yleensä pienenerginen vamma: kaatuminen liukkaalla kelillä, kausiluonteinen esiintyminen Collesin murtuma: yleisin! Tyypillinen ns. pajunetti virheasento, nivelpinnan dorsaalinen angulaatio, radiaalinen deviaatio, radiuksen lyhentyminen.  Radiusmurtuman lisäksi: ~60% liittyy proc.styloideus ulnaen murtuma, joskus ranteen TFC (riangular fibrocartilage) vamma, scaphoideum murtuma harvoin  Vamma syntyy ranteen vääntyessä dorsifleksioon esim potilaan kaatuessa ojennetun käden varaan RTG: -Dorsaalinen inklinaatio norm volaarisesti ~12º - Radiaalinen deviaatio norm ulnaarisesti ~22º - Lyhentymä HOITO:  Collesin murtuma soveltuu avosektorin hoitoon  Murtumakohta puudutetaan, reponoidaan ja kipsataan  Retentioasento on funktioasento tai lievä volaarifleksio  Mikäli toinen repositioyritys ei tuota tulosta -> oper.hoito  Asentokontrolli 4-7 vrk ja 10-14 vrk, immobilisaatioaika 5vk  Yli 2vk vanhan murtuman repositio ei yleensä onnistu, voi lähettää leikkausharkintaan  Omatoiminen aktiivinen mobilisaatio kipsin poiston jälkeen Hyväksyttävä ranteen asento: - Dorsaalinen kallistuma <10° - Volaarinen kallistuma <20° - Pykälä nivelpinnassa <1-2mm - Lyhentymä <3mm - Diastaasi <2mm - Inklinaatio >15° Muut rannemurtumat KONSULTOI! Smithin murtuma: radiuksen fragmentti kallistuu volaarisuuntaan Bartonin murtuma: viisto intra-artikulaarinen murtuma, johon liittyy ranteen subluksaatio murtumakappaleen suuntaan Processus styloideus radiin murtuma eli chauffeurin murtuma: jossa ranne siirtyy ulnan suuntaan Hoitotulokset:  Jopa 30%:lle potilaista jää lieviä pitkäaikaishaittoja (huono puristusvoima ja liikkuvuus, kipu)  Non-union on harvinainen  Tärkein komplikaatio hoidon alkuvaiheessa on riittämätön primaarireduktio tai asennon pettäminen  Korjausosteotomia voidaan yleensä suorittaa noin 1v kuluttu. Huomattavakin virheasento voi olla joskus hyvin siedetty Komplikaatiot:  Medianushermon kompressio-oireita esiintyy 5-10%: arviolta 0.5-1% murtumista vaatii karpaaliligamentin diskiisiota, ulnaris- ja radialishermon pinteet huomattavasti harvinaisempia.  Lieväasteinen RSD (ts CRPS) kehittyy jopa 20%:lle. Liikeharjoituksen lisäksi muita hoitotoimenpiteitä tarvitsee ~1%  Extensor pollicus longus jänteen repeämä ~1%  Radiokarpaalinivelen arthroosi ~5%

Answer 7

- Dorsaalinen kallistuma <10° - Volaarinen kallistuma <20° - Pykälä nivelpinnassa <1-2mm - Lyhentymä <3mm - Diastaasi <2mm - Inklinaatio >15°

Answer 8

1.Kliininen tutkimus tärkeää  ei välttämättä näy kuvassa akuutisti 2.Anatominen nuuskakuoppa EPL ja abduktorin välissä 3.”Kipeä ranne muttei näy murtumaa” 4.Ehkä elimistön huonoin luu luutumaan ! 5.Jos scaphoideum aristaa ja kuvassa ei ole murtumaa -> hoida 2 vkoa kuten murtumaa ja kontrolloi status ``` HOITO: 1.Hyväasentoinen (eli täysin dislokoitumaton) murtuma voidaan hoitaa konservatiivisesti 2.Scaphoideum kipsi 3.Kipsausaika 8 vkoa 4.Kontr 2, 4, 6 vkoa ja hoidon päätyttyä 5.Luutuminen päätellään RTG ja KLIINISEN STATUKSEN PERUSTEELLA. 6.Luutunut scaphoideum on kivuton ``` 1.Dislokoituneet murtumat leikataan aina -Luudutus ruuvilla 2.Jos ei luutumista 6-8 vkon kohdalla -> käsikirurgin konsultaatio 3.Jos adekvaatisti hoidettu scaphoideum murtuma jää kipeäksi -> käsikirurgin konsultaatio

Answer 9

- Suurin osa hoituu konservatiivisesti - Hyvin luutuvia murtumia, radiologinen murtumisaika pitkä - Immobilisoi oikeaan asentoon (Safe) - Vältä liian pitkää immobilisaatiota >Kun murtuma on aristamaton (koputus, aksiaalinen kompressio), aloita mobilisaatio, 2-4vko ``` Murtumatyypit: sulkeinen vs avomurtuma stabiili vs. instabiili dislokoitunut vs. dislokoitumaton ekstra vs. intra-artikulaarinen liitännäisvammat: jännevamma, hermovamma, ligamenttivamma ``` Operatiivisen hoidon indikaatiot: - sulkeinen repositio ei onnistu - rotaatiovirhe - intra-artikulaarinen murtuma - avomurtuma - segmentaalinen luupuutos - polytrauma + käsimurtuma/multippelit käsi ja rannemurtuma - murtuma + pehmytkudosvaurio Mitä jos meni "pieleen"? - Virheasentoa voi korjata myöhemmin osteotomialla, mutta ensin nivelten liike saatava takaisin - Jänteiden toiminta pitäisi saada takaisin - Potilas ohjataan käyttämään kättään mahdollisimman normaalisti -> jäykkää sormea ei saada operatiivisesti paremmaksi (lähes mahdotonta)

Answer 10

- Toiminta perustuu: osien tukevuuteen, ulottuvuuteen, kämmenen ja sormien näppäryyteen ja tuntoon - Tärkeimmät toiminnot: tarttumaote (grip), näppiote (pinch) ja koukkuote - Peukalon rooli on keskeinen

Answer 11

1. Hermopinteet 2. Käden nivelrikot - Tyypillisimpiä nivelrikkoja I säde: CMC (carpometacarpal) ja STT (scapho-trapezio-trapezoideum väli) 3. Instabiliteetti ja (ligamentti) vammojen jälkitilat 4. Käden rasitussairaudet ja tendinopatiat: - Työperäinen vs. ammattitauti eli työhön liittyvä rasitusvamma - Tyypilliset ammatit: muusikot (vrt.muusikon käsi), varastoinityö, elintarviketeollisuus, kokoonpanotyö, siivous ja kunnossapito - Epikondyliitit - De Quervain tendiniitti (peukalon pitkän loitontajan ja lyhyen ojentajan ahtauttava jännetuppitulehdus) - Trigger finger/ napsusormi/ tendinis stenosans - Kyynärvarren krooninen aitiopaine oireyhtymä - Olecranon bursiitti 5. Kämmenkalvon fibromatoosi (perinnöllinen?) 6. Reumakädet 7. Käden anomaliat Epikondyliittien riskitekijät: - kylmä - tärinä - liikkeen toistuvuus - puristusvoiman käyttö - ranteen taipuneet asennot - työasento - psykososiaaliset riskitekijät

Answer 12

Eli kämmenkalvon kurouma eli dupytrenin tauti eli peyronin tauti eli plantaarinen fibromatoosi Etiologia: perinnölliset tekijät tärkein, sokeritauti (30%:lla alle 5v, 80% alle 20v, erilainen taudinkuva), epilepsia (lääkitys?), alkoholi ja tupakka?, raskas työ/vammat? Hoito: Leikkaus tai Xiapex (Clostridium histolyticum -kollagenaasi)

Answer 13

Complex regional pain syndrome - raajan tai sen osan kipuoireyhtymä, johon liittyy autonomisen hermoston toimintahäiriö - Kudosmuutokset: turvotus, ihon ja kynsien paksuuntuminen, karvojen lähtö, lihaskato, osteoporoosi, niveljäykkyys - Vasomotoriikan häiriöt (ihon väri, kuumotus, kylmäminen jne.) - Sudomotoriikka häiriintynyt (raaja hikoilee poikkeavasti) - Motoriset häiriöt (77% heikkous, 55% vapina, 30% myoklonus eli pakkoliike nykäys nytkähdyksiä, 45% herkistyneet refleksit) Jaetaan kolmeen vaiheeseen joiden kulku ja kesto vaihtelee: 1. akuuttivaihe <3kk - kipu pääasiallinen oire, raaja lämmin, kuumottava, punoittava ja turvoksissa 2. dystrofia vaihe (3-6kk) -kipu jatkuvaa, liikutteluarkuus, nivelet paksuuntuu ja liikkuvuus pienenee, turvotus kiinteytyy, iho kiiltävä, kylmä, kostea, osteoporoosia, iho ja ihonalaiskudos surkastuu 3. atrofiavaihe >6kk - kudosmuutokset peruuttamattomia, iho-ihonalaiskudos surkastuu, osteoporoosi etenee, huono toimintakyky, nivelten virheasento Hoito: mahsollisimman varhain -hoidon kulmakivet: riittävä mobilisaatio, kipulääkitys, kuntoutus, syy pyrittävä hoitamaan, usein moniammatillinen lähestyminen

Answer 14

* Polveen kohdistuva reisiluun suuntainen vamma * Iskiashermovaurio 7-14 %, acetabulumin takareunan murtuma 40 % * Fleksio, adduktio ja sisärotaatio (post.luks. yleisin) * Repositio humauksessa (fleksiossa veto ylöspäin rotatoiden) * Vuodelepo 2-3 vrk, varauskielto us. viikkoja * Jos iso murtumakappale tai repositio ei onnistu –oper.hoito * Rtg.kontrollit 2 v (asept.luunekroosi, artroosi)

Answer 15

* Lonkkamurtumien insidenssi kasvaa väestön ikääntyessä. Insidenssin nousu viime vuosina taittunut * Ikääntyneillä osteoporoosi tärkein etiologinen tekijä. * Kaatuminen lonkalle, tippuminen vuoteesta, nuorilla suurienergiset vammat * 3/4 naisia ja 3/4 yli 70 -v * Suomessa yli 7000 /vuosi –väestön vanhetessa määrä lisääntyy Diagnoosi: –dislokoituneissa jalan lyhentymä ja ulkorotaatio –aristus raajaa liikuteltaessa –RTG (ap ja sivu) Proksimaaliset reisiluun murtumat -luokitus: 1. Reisiluun kaulanmurtumat (intra-artikulaariset, mediaaliset murtumat) –Fr. collum femoris 2. Trokanteerisetmurtumat (ekstra-artikulaariset, lateraaliset murtumat) –Fr. baseosis colli –Fr. pertrochanterica /intertrochanterica •3. Subtrokanteerisetmurtumat –Fr.subtrochanterica (< 5 cm troch. minorista) Reisiluun kaulan murtumat: •Fissuura, kiilautunut, dislokoitunut, pirstaleinen •Collum murtumissa Gardenin luokitus (I epätäydellinen, II täydellinen, ei dislok., III osittainen dislok., IV täydell.dislok.) •Reisiluun pään verenkierto ! Lonkkamurtuman ennuste •Intertrochanteric murtumat - yleensä yhdistyvät, jos vähennys ja kiinnitys ovat riittävät •Femoraliksen kaulan murtumissa Non-union ja avasculaari nekroosi yleinen •Subtrokhanteriset murtumat - Suurissa määrin non-unioneja ja implanttien failureita kovasta mekaanisesta rasituksesta johtuen Osteosynteesin lujuuden determinantit 1. Luun laatu 2. Fragmenttien geometria 3. Vähennys * 4. Implantin suunnittelu * 5. Implanttien sijoitus * Lonkkamurtumien hoito •Mahdollisimman nopea hoito (tavoite < 24 h) •Perussairauksien optimointi •Stabiili osteosynteesi –varhainen varaus •Tromboosiprofylaksia •Infektioprofylaksia •Murtumaluokituksen huomioiminen 1. Konservatiivinen(< 5 %) –dislokoitumaton, impaktoitunut collum murtuma harkituissa tapauksissa –jos leikkaus kontraindisoitu 2. Internifiksaatio (DHS Dynamic Hip Screw, gammanaulaus, ruuvit) –a. diskoloitumattomat ja ”nuorten” dislokoituneet collum murtumat reposition jälkeen (kanyloidut ruuvit) –b. trokanteeriset ja subtrokanteeriset murtumat (DHS, gamma =intramedullaarinen gamma-naula) –osapainovaraus 6-8 vk, osassa täysvaraus sallitaan heti 3. Puoliendoproteesi –dislokoituneet collum murtumat vanhemmilla potilailla –täyspainovaraus heti –Aktiivisilla, OA (osteoarthritis) , RA (rheumatoid arthritis) : totaaliartroplastia ``` Lonkkamurtumien komplikaatioita •Varhaiskuolleisuus 5 % •Kuolleisuus 20-30 % / 1 v •Heikentynyt toimintakyky •Laitostuminen •Tromboembolia •Pneumonia, virtsatieinfektio •Dementian paheneminen, sekavuus •Luutumattomuus, asennon pettäminen (internifiksaatio) •Aseptinen luunekroosi, artroosi •Osteosynteesimateriaalin pettäminen •Infektio: pinnallinen, syvä •Proteesiluksaatio •Proteesin irtoaminen ```

Answer 16

Tyypillisiä osteoporottisia murtumia •Nikamamurtumat •Lonkkamurtumat •Ranne, prox. humerusmurtumat - Osteoporoosi lisää murtumariskiä ja aiheuttaa vaikeampia murtumia sekä sitä kautta ongelmia murtumien hoidossa. - Rannemurtuma -> 2x riski nikamamurtumalle -> 5x riski lonkkamurtumalle -> 2x riski KUOLLA! Murtumapotilaiden osteoporoosiseulonta -Osteoporoosihoitaja •Pienienergiaisten murtumapotilaiden seulonta traumaosastolla, päivystyksessä (FRAX) ja traumapolilla •Jatkotutkimusten järjestely (DXA, lab) •Potilasohjaus ja neuvonta (luustoterveys, kaatumisen ehkäisy) •KYS sisäinen konsultaatio ja koulutus •Alueellisen hoitoketjun kehittäminen ``` DXA -mittaus •Osteoporoosin diagnosoiminen •Osteoporoosin asteen määrittäminen •Murtumariskin arvioiminen •Hoidon seuranta •Virhelähteiden huomioiminen ``` Käytäntö traumaosastolla: •Iäkkäälle, kotona asuvalle pienienergiaisen lonkka-tai nikamamurtuman saaneelle potilaalle voi aloittaa osteoporoosin lääkehoidon ilman DXA varmistusta •DXA tehdään, jos tarvitaan/suunnitellaan hoidon seurantaa (esim. alle 75 -vuotiaat potilaat) •Muille pienienergiaisille murtumapotilaille (esim. ranne, humerus, nilkka) tehdään FRAX/DXA hoitoindikaation varmistamiseksi •Hoitopäätöstä tehtäessä otetaan huomioon kokonaismurtumariski Osteoporoosin lääkehoidon indikaatiot: 1. Pienienerginen lonkka tai nikama murtuma: - Aloita lääkehoito ("Lääkehoito voidaan aloittaa ilman tiheysmittausta, kun syövän aiheuttama patologinen murtuma ja muut sekundaarisen osteoporoosin syyt on suljettu pois. Huomioi potilaan kokonaistilanne"). Jos eliniänennuste >5v, DXA suositeltavaa 2. Muu pienienergiainen murtuma (esim ranne) - Luuntiheysmittauksessa todetaan osteoporoosi: Aloita lääkehoito huomioiden potilaan kokonaistilanne - DXA todetaan osteopenia: Harkitse lääkehoitoa jos runsaasti murtuman riskitekijöitä esim. Frax-riskilaskurilla arvioituna. Hoidon aloituksessa voi käyttää NOGG-ohjeistusta - DXA ei saatavissa: jos FRAX-koskea, voidaan NOGG ohjeistuksen perusteella harkita lääkehoitoa 3. Luuntiheysmittauksessa todettu osteoporoosi/osteopenia - Osteoporoosi: aloita lääkehoito huomioiden potilaan kokonaistilanne ja murtumariski - Osteopenia: Harkitse lääkehoitoa jos runsaasti murtuman riskitekijöitä esim. Frax-riskilaskurilla arvioituna. Hoidon aloituksessa voi käyttää NOGG-ohjeistusta 4. Murtumariski on koholla mutta DXA ei saatavilla: - jos FRAX-koskea, voidaan NOGG ohjeistuksen perusteella harkita lääkehoitoa 5. Glukokortikoidihoitoa saavat potilaat: Harkitse DXA, laske FRAX, tarvittaessa käytä GIO-hoitokaaviota Jatkostrategia •Osteoporoosin diagnosoinnin jälkeen tulee selvittää, onko kyse primaarisesta vai sekundaarisesta osteoporoosista •Anamneesi •Kliininen tutkimus •Laboratoriotutkimukset •Röntgenologiset tutkimukset •Luubiopsia •Sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurempi •Miehillä •Premenopausaalisillanaisilla •Lähete tarvittaessa erikoissairaanhoitoon Sekundaarisen osteoporoosin poissulku –Laboratoriomääritykset •lasko, perusverenkuva •plasman ionisoitunut kalsium •alkaalinenfosfataasi •miehiltä seerumin testosteroni •plasman kreatiniinija kreatiinipuhdistuma(eGFR) •seerumin 25-OH-D-vitamiini •kilpirauhasen toimintakokeet •seerumin kudostransglutaminaasivasta-aineet •seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi •1–1.5 mg:n deksametasonikoe

Answer 17

* Konservatiivinen hoito on yleisempää vanhuksilla * Ikä ei ole leikkauksen kontraindikaatio, jos leikkauksella voidaan saavuttaa toiminnallisesti selvästi parempi tulos kuin konservatiivisella hoidolla * Vanhukset yleensä terveimmillään murtumapäivänä * Viivytyksetön hoito estää vuodelevon komplikaatiot * Akuutit ”sisätautiset” syyt hoidettava ensin * Leikkausmenetelmät tulee pitää riittävän yksinkertaisina (leikkausaika, vuoto, leikkaustressi) * Pyrittävä stabiiliin fiksaatioon, joka sallii aikaisen mobilisaation

Answer 18

•Synoviaalisen nivelen tauti, jossa –nivelrusto degeneroituu –subkondraalinen luu sklerosoituu –nivel deformoituu •Eniten pitkäaikaista toimintakyvyn alenemista ja tästä seuraavia kustanuksia aiheuttava sairaus •Rtg-muutoksia 65-vuotiaista jopa yli puolella ja 75-vuotiaista jopa 4/5:llä ``` Sairastuvat nivelet •Lonkka •Polvi •Käsi (DIP, PIP, CMC I) •MTP I •Selkäranka •Nilkka, Olkanivel, Kyynärnivel (usein sekund.) ``` Artroosin syntyyn vaikuttavia tekijöitä: •Ikääntyminen •Ylipaino •Nivelkuormitus (raskas liikunta/fyysinen työ) •Nivelvammat •Geneettiset tekijät •Asetabulumin dysplasia, muut kehitysviat, virheasennot, metaboliset sairaudet, tulehdukset ``` Artroosin luokittelu: •Primaarinenl. idiopaattinen artroosi •Sekundaarinen artroosi –nivelvauriot (trauma, dysplasia) –infektiot –rustomatriksin poikkeavuus (chondrodyspl.) –kidekertymäsairaudet –rustonalaisen luun poikkeavuudet –muut nivelsairaudet (RA = reuma, aseptinen nekroosi) ``` Nivelrikko ja Osteoporoosi •Nivelrikkopotilaiden osteoporoosiriski alentunut ? •Reisiluun kaulan koko ja sen mineraalipitoisuus (BMC) suurentunut lonkka OA potilailla Artroosin aiheuttamat muutokset nivelessä •Ruston tuhoutuminen –pehmeneminen, turpoaminen (PG:t sitovat vettä) –nukkaantuminen, fibrillaatio, halkeilu, ohentuminen, abraasio •Subkondraalisen luun muutokset –skleroosi, osteofyytit, luunekroosi, kystat •Nivelkalvon inflammaatio –rustomatriksin komponentit, sytokiinit, monosyytit •Nivelkapselin fibrotisoituminen Nivelruston biokemialliset muutokset •Proteoglykaanipitoisuus laskee, vesipitoisuus kasvaa •Glykosaminoglykaaneista kerataanisulfaatin osuus laskee ja kondroitiinisulfaatin pitoisuus nousee •Hyaluronihappopitoisuus laskee •Kollageeni II pitoisuus ei ilm. muutu •Muutoksia sytokiini-ja entsyymipitoisuuksissa: IL-1, TNF-alfa, TGF-beta, NO, MMP ``` DIAGNOSTIIKKA: •Oireet •Kliininen tutkimus •Natiiviröntgen tutkimus •Erityistapauksissa –MRI –Artroskopia ``` Oireet ja löydökset: •Nivelen liikearkuus, rasituskipu (Polvessa paikallinen, lonkassa nivuskipu ja säteily reiteen), lepokipu (sama) •Jäykkyys •Liikkuvuuden väheneminen, liikerajoitus •Rahina, lukko-oireet •Nivelen pettäminen, niukahduskipu, instabiliteetti •Turvotus, nivelen suureneminen •Virheasennot •Toimintarajoitus Artroosin radiologiset muutokset •Artroosidiagnoosi asetetaan yleisimmin natiiviröntgenkuvauksen perusteella –nivelraon kaventuminen –subkondraalinen skleroosi –osteofyytit –luukystat –virheasennot •Kuormituskuvat (polvessa aina seistenotettu kuva!) •Luokitus : Kellgren-Lawrence (KL) •MRI Kliiniset oireet ja radiologiset löydökset eivät välttämättä korreloi keskenään ``` MK nivelrikkodiagnostiikassa? •Läpäisevät rustovauriot •BML = bonemarrowlesion •Synoviitti, effuusio •Osteofyytit •yksittäisen muutoksen merkitys kivun kannalta lienee useimmiten pieni ``` HOITO periaatteet: -Tavoite: Kivun hallinta ja lieventäminen Toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen Sairauden pahenemisen estäminen -Konservatiiviset lääkkeettömät hoidot ensisijaisia -Kirurgiaa harkitaan, jos kipu ja toiminnan vajaus eivät ole hallittavissa muuten Konservatiivisen hoidon yleisiä periaatteita: •parantavaa tai taudin etenemistä estävää hoitoa ei ole •oireiden hallinta/ lievittäminen •toimintakyvyn ylläpito/ parantaminen •lääkehoitoa ei yksinään eikä ensisijaisena hoitomuotona ``` Artroosin kirurginen hoito: • Indikaatio: konservatiiviselle hoidolle reagoimaton – vaikea kipu – nivelen instabiliteetti – haittaava deformiteetti – toimintakyvyn rajoitus • Tavoite: kivun vähentäminen ja toimintakyvyn parantaminen ``` Milloin lähete leikkaushoitoon? Kiireettömän leikkaushoidon perusteet erikoissairaanhoidossa (pisteytys 0-100): • Leikkaushoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon. Hoitoon pääsyn perusteena on 50 pisteen raja, josta poikkeavat hoitopäätökset on perusteltava kirjallisesti. Vaikka pisteraja ylittyy, leikkausta ei tehdä, jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät huomioiden. • Kipu – 0 pistettä: Kivuton – 10 pistettä: Lievä kipu, rasituksen aikana – 20 pistettä: Kohtalainen kipu, usein särkylääkettä – 30 pistettä: Kova, lepokipu tai voimakas liikekipu • Kävelymatka – 0 pistettä: Yli 1000 metriä – 5 pistettä: 100-1000 metriä – 10 pistettä: Alle 100 m • Muut toiminnalliset rajoitukset (seisomaan nousu, porraskävely, kenkien laitto, jalkojen hoito, peseytyminen ym.) – 0 pistettä: Ei rajoittuneet – 5 pistettä: Lievästi rajoittuneet – 15 pistettä. Kohtalaisesti rajoittuneet – 30 pistettä: Uhkaa selviytymistä jokapäiväisessä elämässä • Kliiniset löydökset (liikerajoitus, raajan eripituisuus, ontuminen) – 0 pistettä: Ei löydöksiä – 5 pistettä: Lievät löydökset – 10 pistettä: Vakavat löydökset ``` • Mahdollinen sairauden eteneminen röntgen-kuvan perusteella (nivelmaljan sisään-työntyminen eli protruusio, murtumariski, luupuutos, kasaanpainuma) – 0 pistettä: Ei uhkaa – 10 pistettä: Kohtalainen uhka – 20 pistettä: Selkeä riski ``` Polvi- ja lonkkanivelrikon hoidon mahdollisuudet: (tässä se pyrämidin kuva) -Itsehoidon ohjaus, laihduttaminen, terapeuttinen harjoittelu ja liikunta, liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineet -Parasetamoli -Tulehduskipulääkkeet -Opioidit -Leikkaus Polvinivelrikossa fysikaaliset hoidot (kylmähoito, TENS-hoito, uä-hoito ja akupunktio), tuet ja paikallisesti iholle siveltävät tulehduskipulääkkeet. Polvinivelrikossa nivelensisäiset glukokortikoidi- ja hyaluronaattiruiskeet ``` Itsehoidon ohjaus: •Tietoa sairaudesta ja hoidon mahdollisuuksista (mitä voin itse tehdä?) •Sopiva liikunta ja vammojen ehkäisy •Painon hallinta •Kivun hallinta ``` "Vinkkejä arkiliikuntaan: Kuormittavien ja vähemmän kuormittavien askareiden vaihtelu Kotona usein tarvittavat tavarat vyötärön tasolla Lepopaikat liikkumisreittien varrella Liikkumisnopeus sellainen, ettei niveleen aiheudu kohtuuttomasti oireita Käsituellinen, selkänojallinen korkea tuoli Pitkien istumisten välttäminen ja tiheä asennon vaihtelu Portaat ylös terveempi jalka edellä ja alas sairaampi jalka edellä" Liikuntaharjoittelu!! •Nivelrikon hoidon perusta •Liikkumattomuus lisää oireita •Nivelet eivät kulu liikkuessa •Lisää yleistä jaksamista, parantaa mielialaa ja auttaa painon hallinnassa •Edellyttää omaa aktiivisuutta ja sitoutumista itsenäiseen harjoitteluun •Fysioterapeutin ohjaus / terapeuttinen harjoittelu •Teho ≈ peruskipulääkkeet - Kestävyysharjoittelu, lihasvoimaharjoittelu, liikkuvuuden harjoittelu Termaaliset hoidot: •Kylmä: synoviitti, inflammaatio (turvotus) •Lämmin: niveljäykkyys/ relaksaatio •15-20min. 3-6 kertaa päivässä esim. kylmä-/lämpöpakkauksin •Vähän tutkimuksia, lyhytaikainen vaikutus: Kylmä: turvotus, liikelaajuus, voimantuotto, toimintakyky Laihdutus: •Dieetti + liikuntaharjoittelu (yhdistettynä) •Lihavuuskirurgia •Lihavuus ja nivelrikkokipu: -Mekaaninen kuormitus, -Adipokiinit? -Laihdutus (≥ 5%) ->kivun lievittyminen (annos-vastesuhde). Vaikutus kipuun samansuuruinen kuin kipulääkityksellä Ortoosit ja apuvälineet: •Elastiset tuet (puuvilla, neopreeni): Lievä kompressio, lämpövaikutus •Epäspesifi vaikutus: Proprioseptiikka paranee, stabiliteetti ei muutu. Lievä vaikutus kipuun ja toimintakykyyn •Valgisoivat tuet (ns. unloader): Mekanismi? Nivelpintojen separaatio? KAM, sisemmän nivelraon kuormitus 7-30% (Mediaalinen polvinivelrikko) •Proprioseptiikka ja mekaaninen stabiliteetti •Lievä vaikutus kipuun ja toimintakykyyn •Hoitomyöntyvyys; epämukavuus, iho, laskimoverenkierto •Kävelysauvat, kepit, kyynärsauvat, rollaattori:Tavoite vähentää nivelkuormitusta (ja kipua) •10% KAM •27% mediaalinen kontaktivoima tukivaiheessa •Lievä vaikutus kipuun ja toimintakykyyn ``` LÄÄKEHOITO: • Lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua ja parantaa / ylläpitää toimintakykyä • Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa • Lääkehoito on yksilöllistä ja potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan • Potilaat ovat iäkkäitä, joten lääkkeettömät kivunhoitokeinot ovat tärkeitä!!! ``` • Parasetamoli – Peruskipulääke–ensilinjan lääke TULE-kiputiloihin – Annos: ad.3 g/päivä – Teho:lyhytaikainen – pieni teho • NSAID – Jos potilas ei saa riittävää vastetta parasetamolista – Käyttö mahdollisimman lyhyen aikaa ja pienimmällä tehokkaalla annoksella – Valmisteiden välillä ei eroja • Paikalliset NSAID:t – Ensilinjan lääkitys lievässä-kohtalaisessa polvinivelrikkokivussa – Annos: 2-4x/päivä 2 – 3 viikkoa – Turvallinen vaihtoehto • Opioidit – Jos em. lääkkeillä ei riittävää tehoa – Keskivaikea – vaikea kipu Nivelen sisäiset glukokortikoidit: • Jos ei vastetta p.o. tai paikalliseen lääkitykseen JA kliinisesti osoitus tulehduksesta (turvotus) • Formulaatiot: betamethasone, methylprednisolone, triamcinolone… – Annos: ad. 3-4 injektiota / vuosi – Ei vaikutusta sairauden progressioon (ad. 2v seuranta) • Turvallisuus: – Hyperglykemia (diabeetikot), allergiset reaktiot, infektio

Answer 19

Lonkka artroosin oireet •Kipu jomottavaa-pahenee liikkuessa ja lievittyy levossa -sairauden edetessä se voi muuttua jatkuvaksi ja vaivata myös yöllä •Kipu reiden etupinnalla, nivustaipeen alapuolella, mutta voi olla laaja-alaisempi ja epätarkempi ja säteillä reiden etu-, ulko-ja takapinnalle •Kivun voimakkuus ja nivelrikon radiologinen vaikeusaste eivät välttämättä korreloi keskenään •Niveljäykkyys–Aamujäykkyys-Liikkeellelähtöjäykkyys •Toimintakyvynrajoittuminen - – Kävely sekä tasamaalla että rapuissa vaikeutuu –Nousu istuvasta asennosta seisomaan ja päinvastoin on hankalaa (tuoli, sänky, auto, WC-istuin). –Pukeutuminen (sukat, housut, kengät), peseytyminen ja varpaankynsien leikkaaminen voi vaikeutua. Kliininen tutkimus: •Kävely, ontuminen, askelpituus, kyykistyminen, ryhti •Lonkan liikelaajuuksien tutkiminen/liikearkuus –Fleksio, ekstensiovaje, ulkokierto, sisäkierto (!), abduktio, adduktio •Alaraajojen pituusero, Trendelenburgin koe, iskiasneurologia, pulssit ``` Artroosin radiologiset muutokset •Artroosidiagnoosi asetetaan yleisimmin natiiviröntgenkuvauksen perusteella –nivelraon kaventuminen –subkondraalinen skleroosi –osteofyytit –luukystat –virheasennot •Kuormituskuvat (polvessa aina seistenotettu kuva!) •Luokitus : Kellgren-Lawrence (KL) •MRI ``` Kellgren-Lawrence lonkka: 1. Mahdollinen nivelraon kaventuminen ja mahdolliset reisiluun pään osteofyytit 2. Selvä nivelraon kaventuminen, selvät osteofyytit ja lievä skleroosi 3. Merkittävä nivelraon kaventuminen, lieviä osteofyyttejä, jonkin verran skleroosia ja kystia sekä reisiluun pään ja lonkkamaljan deformiteetti 4. Nivelrako hävinnyt, skleroosia ja kystia, merkittävä reisiluun pään ja lonkkamaljan deformiteetti ja isot osteofyytit ``` Erotusdiagnostiikka –lonkka OA Top 5 •Spinaalistenoosi •Reisiluun pään avaskulaarinen nekroosi •Femoroacetabulaarinen impingement(FAI) •Bursiitit •Nivustyrä ``` - Tarkempi kliininen tutkimus - Selkärankartg - MRI - UÄ - Reumatologiset tutkimukset

Answer 20

Kliininen tutkimus/Polvi •Polven liikelaajuudet/arkuus, rahina, virheasennot, stabiliteetti, provokaatiotestit, palpaatioarkuus, nesteily ``` Artroosin radiologiset muutokset •Artroosidiagnoosi asetetaan yleisimmin natiiviröntgenkuvauksen perusteella –nivelraon kaventuminen –subkondraalinen skleroosi –osteofyytit –luukystat –virheasennot •Kuormituskuvat (polvessa aina seistenotettu kuva!) •Luokitus : Kellgren-Lawrence (KL) •MRI ```

Answer 21

Tulehdukselliset nivelsairaudet: Nivelreuma Reaktiivinen (uro-ja enteroartriitti) ja pyogeeninen artriitti Kihti Luu-ja jännevammat: Nivelsidevauriot (eturistiside-sekä mediaali-ja lateraalikollateraaliligamentit) Rasitusmurtumat Polvimurtuma Osgood–Schlatterin tauti ``` Nivelperäiset syyt: Nivelkierukan repeämä tai kysta Bakerin kysta Plica-syndrooma Osteokondroosi Hemofilia Osteonekroosi ``` Tendiniitit ja bursiitit: Tractus iliotibialiksen hankauskipu Pes anserinuksen bursiitti ja insertiotendiniitti Prepatellaribursiitti Hyppääjän polvi Muut polven alueen tendiniitit ja bursiitit Rinta-, lanne-ja ristirangan sairaudet: Säteilykipu spinaalistenoosissa ja iskiaksessa Muut syyt: Luukasvaimet ja syövän etäpesäkkeet Fibromyalgia Paikalliset hermovauriot

Answer 22

Hyppivä ulnarishermo, se kun se loikkii pois sulcuksestaan

Answer 23

1. Jänne- lihasperäiset syyt Tenosynoviitit, esim. napsusormi Peritendiniitit, esim. intersektio-oireyhtymä 2. Hermoperäiset syyt n. medianuksen, ulnariksen (ja radialiksen pinteet ja vammat) 3.Nivelrikko 3. Nivelreuma ja muut tulehdukselliset nivelsairaudet (esim. kihti) Jänteen ja ihoalueen infektiot Olkapunosperäiset ja kaularangan hermojuurikiputilat Luun murtumat ja nivelkapselin ja nivelsiteiden vauriot Tuumori Esim. gangliot

Answer 24

jännetuppitulehdus

Answer 25

kliininen tutkimus • koko yläraaja alkaen kaularangasta • Kaularankaperäinen hermojuurioire, TOS, olkavaivat • havainnointi (yleinen suoriutuminen, virheasennot, tulehduksen merkit jne) • verenkierto(erit. vammat!) • niveltoiminta • hermo-lihas-jännetoiminta • nivelen liikkeessä vai aktiivisessa lihastyössä provosoituva kipu? • isometriset kipu- ja voimatestit: anatomia!!! -> hermo- ja lihastoiminta: neuroanatomia!!! • hermotoiminnan tutkiminen: TUNTO! • ääreishermon vai hermojuuren dermatomi: anatomia!!! • provokaatiotestit: tietyille vaivoille tyypilliset löydökset / tutun oireen tuleminen esille ``` Palpaatio • luiset rakenteet - esim. veneluun painelukipu ns.nuuskakuopassa • nivelten palpaatio - aristus, kyhmyt, nivelsynoviittiin liittyvä turvotus • lihasten/ jänteiden palpaatio - kiinnittymiskohtien kipu, esim. olkaluun sivunastoissa - esim. tenosynoviittiin tai peritendiniittiin liittyvä kipu ja turvotus jänteen tai jännetupen alueella • resistenssit - esim. gangliot ```

Answer 26

-FTA (Anterior talofibular ligament / FC Calcaneofibular ligament) vamma yleisin: Distensio, Osittainen repeämä, Totaaliruptuura - Vetolaatikkotesti - Muista tutkia syndesmoosi ja deltaligamentti ! Isoloitu syndesmoosivamma mahdollinen -FTA / FC ligamentin repeämän hoito on pääsääntöisesti konservatiivinen: Taluair tai vastaava nilkkatuki 2 vkoa, Varaus sallittu, Hyvin kipeissä tapauksissa voi harkita kipsiä 2-3 vkoa -Jos nilkka jää 6 kk jälkeen ”löysäksi” -> jalkateräortopedin konsultaatio -Jos ligamenttivamman jälkeen TC nivelessä huomattavaa kipua -> rustovaurio ? Magneettikuvaus

Answer 27

Nilkkamurtuma syntyy nilkan vääntövamman seurauksena Vammaenergia + vääntymissuunta määräävät murtumatyypin Unimalleolaariset, bimalleolaariset, trimalleolaariset murtumat Erotettava stabiili murtuma instabiilista: Stabiilit Weber A ja B murtumat voidaan hoitaa lyhyellä saapaskipsillä tai ortoosilla. Epästabiilit eli jotkut weber B ja kaikki Weber C leikataan. Myös jos bi tai trimalleolaarinen murtuma niin leikataan. Perinteisesti hoitoaika ollut 6 vkoa. Tuore tutkimusnäyttö puhuu lyhyemmän hoitoajan puolesta (3 vkoa) Stabiili murtuma? Nilkkahaarukka sivuttaistestauksessa tukeva. Syndesmoosin testaus tärkeintä nilkkavammapotilaalla Murtuma vain yhdessä ”malleolissa”. Jos murtumia nilkan alueella 2-3 kohdassa sääri/pohjeluussa -> oper hoito Instabiili murtuma: Hoidetaan leikkaamalla Levy-ruuvi-piikki kiinnitys Nilkkahaarukka ”hölskyy” / antaa periksi testatessa: Syndesmoosi revennyt. Luksaatiomurtumat: Kiireellinen lähete sairaalaan leikkaukseen ja Reponoitava HETI VÄLITTÖMÄSTI ASAP Verisuonivaurion riski! Instabiili myös jos Murtumia useassa kohdassa

Answer 28

``` Löydökset: kipu - turvotus deformiteetti ei kärsi varata aitiopainesyndrooman mahdollisuus ``` radiologiset tutkimukset natiivirtg, CT, MRI HOITO: Yksittäiset hyväasentoiset (alle 4-5 mm dislokaatio) metatarsaaliluiden konservatiivisesti=kovapohjainen kenkä Multippelit metatarsaalimurtumat piikitetään Yksittäiset ekstra-artikulaariset phalang murtumat pääsääntöisesti konservatiivisesti Tarsometatarsaalinivelen luksaatio eli Lisfrancin murtuma-luksaatio -murska- / vääntövamma -Jos epäilet, lähetä eteenpäin ! -Operoitavia murtumia pääsääntöisesti -diagnostiikka haasteellinen, harvinaisia -rtg: ap - lateraali - 300 sisäviisto rasituskuva, tarvittaessa kontrollirtg 10-14 vrk -CT: murskavammat -MRI: ligamenttivammat

Answer 29

neuropatia = ääreishermon sairaus • mekaaniset syyt: paine, pinne, venytys, leikkaaminen; äkillisesti tai hitaasti • systeemisairauden oire: infektiot (vyöruusu, borrelioosi), reumasairaudet (immunol.), verenkierto- ja aineenvaihduntahäiriöt (esim.diabetes), myrkyt, sädehoito – vasa nervorum – verenkiertohäiriö • varoitusmerkki – parestesia (puutuminen, pistely,..) ↔ asennon vaihtaminen tms • hermon fysiologinen toiminta on normaalia (esim. tunto) – neurapraksia = myeliinivaurio heikentää hermon johtamiskykyä, aksoni ehjä • palautuva hermon toimintahäiriö; muutamia viikkoja, esim.: saturday night palsy – aksonotmeesi = aksoni tai sen säikeitä katkeaa, tuppi ehjä • ennuste melko hyvä - uusia aksoniyhteyksiä muodostuu tupen sisällä (1mm/vrk: lihastoiminnan ylläpito paranemista odottaessa) – neurotmeesi = sekä aksoni että tuppi katkeavat (leikkaava vamma) • vaatii leikkauksen, toimintavajausta usein jää (jäljellä olevan toiminnan hyödyntäminen, kompensatorinen lihastoiminta, ortoosit ja apuvälineet)

Answer 30

``` • nostaminen, työntäminen; voimaton • kohtalainen spontaani paranemistaipumus (ad 2v) -> • ensisijaisesti seuranta ja hermon venyttymisen estäminen – nostaminen, työntäminen (punnerrus) – serratustuki ```

Answer 31

``` N.suprascapularis C4-6 SSP + ISP tai pelkkä ISP • lihasheikkous, kipu (post.) • paineneuropatia korjaantuu, kun altiste poistuu • toipumisaikana kuormituksen vähentäminen – yliolan liikkeet hermon kannalta keskeisiä PJa 2019 • paineneuropatia (rinkka, varusmiehet!) / sulcus • spinoglenoidaaliuurteen pinne ```

Answer 32

``` • hoitamaton deltoideuspareesi yhdessä kiertäjäkalvosinrepeämän kanssa toiminnallisesti erittäin huono! • epäile: tutki tuntoa, seuraa! • pinnetiloissa yritetään konservatiivista hoitoa (3-6kk) – relatiivinen lepo, kylmä, NSAID (injektiot) – pehmytosakireyksien vähentäminen PJa 2019 leikkaava vamma tai venytys: • olkaluksaatio tai kirurgisen kaulan murtuma quadrilateraalitilan pinne ```

Answer 33

``` • yhteisnimitys erilaisille hartiahermopunoksen ja solisvaltimon ja –laskimon puristustiloille rintakehän yläaukeaman alueella – kylkiluun kannattajalihasten väli – solisluun – kylkiluun välinen tila – pienen rintalihaksen alainen tila • neurogeeninen, vaskulaarinen, epäspesifi (toiminnallinen) – toiminnallinen yleisin (> 90%) PJa 2019 kaulakylkiluu pidentynyt CVII poikkihaarake solisluun murtuman jälkitila luu- ja pehmytosakasvaimet kylkiluun kannattajalihasten hypertrofia (harj.) tai arpeutuminen (mm. venytys/retkahdusvammat) kohoasento (fysiologinen – alttius oireille) • staattinen työ, yliolan liikkeet pään ja hartioiden eteentyöntyminen (=huono ryhti) • kireät scalenukset ja pieni rintalihas, heikko lapatuki ``` Kliininen kuva • neurogeeninen ja toiminnallinen oireilevat usein samalla tavalla – puutuminen, pistely, voimattomuus ja särky yläraajassa (C7-T1) – kaulalla, kainalossa, rintakehällä, niska-hartiaseudussa, päässä kipua ja kireyttä • vaskulaarinen – valtimoperäinen: kipu, heikkous ja väsyvyys, viileys, kylmänarkuus – laskimoperäinen: kohoasennossa paheneva turvotus, syanoosi, särky ja väsyminen – akuutin laskimotukoksen kuva • aina: vaikeus pitää yläraajaa yläasennossa – verhot, pyykki, tukan laitto – kädet niskan takana nukkuminen ei onnistu potilaan tutkiminen • poissulkudiagnoosi: onko muu spesifi syy oireille? – myelopatia (kaularankaperäinen, MS, syringomyelia) – kaularankaperäinen hermojuuren oire – ääreishermopinne – pleksusneuriitti – viskeraalinen heijastekipu – paikallinen vakavaan sairauteen liittyvä syytekijä • murtuma, maligniteetit – olkapään sairaudet – epikondyliitti – myofaskiaalinen kipu • ryhti • niska / hermojuurioireen provosoiminen • yläraajan (+alaraajojen) neurologinen tutkimus – UMN vs LMN – löydösten neuroanatominen paikantuminen (ääreishermo – hermojuuri) • yläraajan verenkierron arviointi – väri, pulssi (radialis), turvotus levossa ja yläasennossa • ROOSin koe = oireprovokaatio (1-3 min.) ja toimintakykytesti – tuntomuutos ja/tai kipu joka pakottaa laskemaan käden alas – huomioi: pulssi ja värimuutokset • konetutkimukset: – tk:ssa • kaularangan, solisluun ja thoraxin RTG, PVK ja LA viimeistään ellei tavanomaisella hoidolla vaikutusta oireisiin – ESH:ssa • ENMG ensisijaisesti erotusdiagnostinen, muut (esim. kaularangan MRI tilannekohtaisesti harkiten) • dopplerkaikukuvaus vaskulaarisissa oireissa • diagnoosi: TOS – indeksi (≥ 3/4) ? – oireiden provosoituminen yläasentotyöskentelyssä – parestesia C8/Th1 – pleksusalueen arkuus supraklavikulaarisesti – roosin testi ``` HOITO: • toiminnallisessa konservatiivinen hoito: PTH – vähän tutkimustietoa • potilasohjaus • yläaukeamaa vähemmän kuormittava työskentely- ym. ergonomia (ml. nukkumisergonomia) • terapeuttinen harjoittelu – yläaukeaman väljentymiseen tähtäävä harjoittelu • kivun hoito tarvittaessa; kts. niskakivun hoitoperiaatteet – kiputyypin mukaan  ryhti  kaula-rintarangan liikkuvuus  I kylkiluun liikkuvuus ↑ (scalenusten aktivointi)  lihastasapaino: venyttely kireille/lyhentyneille (mm. scalenukset, pectoralis minor, teres major ja minor) ja vahvistus heikoille/lapaa tukeville (serratus anterior, trapezius, rhomboideukset, LS) ``` • vaikeissa hoitoresistenteissä tapauksissa moniammatillinen arvio  lähete fysiatrialle • neurogeeninen ja vaskulaarinen TOS hoidetaan yleensä myös ensisijassa konservatiivisesti – huomattava haitta + merkittävä TOS:n aiheuttama neurologinen löydös  KIR arvio – laskimoperäinen voi edellyttää myös laskimon sisäisiä tmp seinämämuutosten (ahtauma) hoitamiseksi

Answer 34

Eli APL+EPB jännetupentulehdus (aka Abductor pollicis longus ja extensor pollicis brevis) ``` Oirekuva: • kipu jänteen alueella (erit.tupen reuna tai vahvikkeen kohta) • subjektiivinen heikkouden tunne • aamut, liikkeen aloitus pahimmat • helpottuu liikkeessä ``` ``` Kliiniset löydökset: • kipu ja turvotus oirealueella • palpoituva kyhmy • liike rajoittunut • liike aiheuttaa kipua • kipua isometrisessä kipu- ja voimatestissä ``` • finkelsteinin testi! (DeQuervain) Se kun peukku kämmeneen ja nyrkin sisään ja taivutetaan nyrkkiä ulospäin (lateraalisesti/pikkurilliä kohti) ``` Diagnostiset kriteerit • tyypillinen kipuoire JA • positiivinen löydös: vastustetussa jännetestissä TAI napsumista sormen koukistajajänteessä ``` Keskeiset hoitoperiaatteet • akuutin vaiheen tärkein hoito lepo • työnkuvan muutos – työergonomian tarkastus • sairauslomaa muutama pv – 1 viikko • pitkittyneissä oireissa ammatillisen kuntoutuksen vaihtoehtojen kartoitus • immobilisaatio? (toiminnallisia lastoja käytetty, ei nopeuttane paranemista) • paikallinen kylmä ja NSAID • glukokortikoidi-injektio DeQuervain-tenosynoviitissa (fleksoritenosynoviitti): 50-80%:lle hyvä vaste stenosoivissa tenosynoviiteissa • kirurginen hoito ainoastaan poikkeustapauksissa esim. DeQuervain: tupen halkaisu

Answer 35

• DIP, CMC, STT tyyppinivelet (primaarinen nivelrikko) • paikallinen kipu, liikekipu, -rajoitus, rutina: CMC: huhmarkoe + (peukalon tyveä painetaan rannetta vasten ja pyöritetään kuin sauvaa huhmareessa. Kipu tai rahina ovat positiivisia löydöksiä) • RTG Hoito: oireenmukainen kuten alaraajanivelrikossa • parasetamoli / NSAID • liikehoito • ortoosit • apuvälineet • injektio (vain tulehtuneeseen (inflammaatio) niveleen!)

Answer 36

Rannekanavaoireyhtymän diagnostiset kriteerit Keskihermon hermotusalueelle sijoittuva käden puutumisoire: -Yöllinen käden puutuminen tai tuntohäiriö on tärkein johtolanka JA ainakin yksi positiivinen löydös kliinisissä testeissä: ``` Tuntohäiriö: -Kiputunnon heikkous osoittanee keskihermon vaurion tarkemmin kuin kosketustunnon heikentyminen. -Kiputuntoa voidaan tutkia esim. hammastikulla. ``` ``` Hermon motorisen toiminnan häiriö: -Peukalon opposition heikentyminen. -Thenarin atrofian esiintyminen kohtalaisen luotettava rannekanavaoireyhtymän löydös, tulee esiin vasta taudin myöhäisessä vaiheessa. ``` Oireprovokaatiotestit: Phalenin testi Tetron medianuskompressiotesti Tinelin testi ENMG-tutkimus  vaikeat oireet  leikkaushoidon harkinta: voimakkaat, etenevät oireet, motorinen heikkous ammattitautiepäily erotusdiagnostiikka vahva myeliinikatoon tai aksonivaurioon viittaava löydös puoltaa leikkausharkintaa Hermon kirurginen vapautus? • ENMG-varmennettu pinne, jossa -aksonivaurio tai vahva myeliinikato - kliinisesti motorinen heikkous, voimakkaat (etenevät) oireet • anatomian muuttumisesta johtuva pinnetila (vamman jälkeen, nivelrikko/osteofyytit, ganglio) • konservatiivinen hoito: lievät oireet ja löydökset • altistetekijät ja niihin vaikuttaminen - perussairaudet (diabetes, hypotyreoosi, reumataudit), raskaus - kuormitustekijät (taivutusasennot, puristaminen, voiman käyttö, kämmeneen kohdistuva paine) > ergonomia, työtehtävien muokkaus, lepo > voi olla ammattitauti (kuormitus pitkäaikaista) • (yö)lastahoito 1-3kk - ranteen neutraaliasento, dorsaalisesti • fysioterapia? (kiistelty, ei-vakiintunut hoito)

Answer 37

• Aluksi akuutti inflammatorinen vaihe, jota seuraa krooninen vaihe = tendinopatia • Esimerkiksi hyppääjän polvessa patellajänteen tedinopatiassa patellajänteen alueella – Fibroblastien määrä kasvanut – Neovaskularisaatio ja lisääntynyt hermokudoksen määrä – Proteoglykaanien ja glykosaminoglykaanien määrä kasvanut – Kollageenin epäjärjestyminen – Prostaglandiinien ja tulehdussolukon poissaolo ``` • Lihastasapaino ja tarkoituksenmukainen agonistiantagonisti funktio paras vaivojen ehkäisijä • Altisteita – Toistotyö / -tekeminen – Kylmä – Tärinä – Runsas voiman käyttö – Tupakointi – Sairaudet ``` HOITO: • Periaatteet liki samat käytännössä kaikkiin jännevaivoihin alaraajoissa (ja soveltuvin osin myös muualla kehossa) ``` Akuuttivaihe • Kylmä • NSAID – Peroraalinen / kipugeelit • Relatiivinen lepo / rauhoittaminen – Jopa lastahoito (?) • Kortisoni-injektio (?) • Altisteiden kartoitus ja vaikuttaminen niihin ``` ``` Pitkittynyt • Altisteiden kartoitus ja korjaus • NSAID vain tarvittaessa • Tuet/ortoosit soveltuvin osin • Kuntouttavat harjoitteet / fysioterapia – Pääsääntöisesti eksentriset harjoitteet – Lihastasapaino – Harjoitteissa (lievä) epämiellyttävyys on sallittua • Muut hoidot (kyseenalaisia) – PRP- ja hyaluronaatti-injektiot (?) – ESWT (?) – Ultraäänihoidot ```

Answer 38

``` • Yleinen polven etuosan kiputila aktiivisilla liikkujilla – Yliedustettuna runsaasti hyppyjä ja ekstensorisysteemiä kuormittavissa / sisältävissä lajeissa, esim. lentopallo ja jalkapallo • Altistavia tekijöitä – Kovat peli- ja harjoittelualustat – Kireät hamstring- ja quadricepslihakset • Tyyppipiirteet – Kipu patellan alareunassa, joskin voi esiintyä myös tibiaalisessa kiinnityskohdassa tai patellan yläreunassa – Esiintyy nimenomaan hypyissä, kyykistymisessä, tärähdyksessä ``` ``` • Patofysiologia kuten muissakin tendinopatioissa yleensä – Kyseessä enemmän degeneratiivinen vaiva, inflammatorinen komponentti puuttuu • Kokonaisprevalenssi noin väestötasolla 14%, joskin lentopalloilijoilla liki 50% • Diagnoosi kliininen, lisäinformaatiota UÄ / MRI – merkitys lähinnä erotusdg:ssa, joskus harvoin hoidon suunnittelussa ```

Answer 39

• Yleinen syy polvikipuihin nopeasti kasvavilla, (usein) urheilevilla teini-ikäisillä – Häiriö patellajänteen kiinnityksessä tuberositas tibiaeen • Osgood-Schlatterin tautia esiintyy varsinkin kasvupyrähdyksen aikana – Apofyysi on heikompi kuin sen ympärillä oleva luu- ja jännekudos – Epäsuhta lihasten voiman, koordinaation ja kireyden sekä nivelten liikkuvuuden suhteen • OSD:n oireet – kipua, turvotusta ja arkuutta esiintyy jänteen kiinnityskohdassa – kipu on ajoittaista ja pahenee eksentrisessä quadriceps-toiminnassa – kipu on harvoin niin voimakas, että se pakottaa keskeyttämään urheilun – toistuvat pyrähdykset, hypyt ja syvät kyykyt ärsyttävät vaivaa – harjoitusten muutos tai lisäys pahentaa oireita – usein urheilija hakeutuu lääkärille 6 - 12 kuukauden kuluttua vaivojen alkamisesta • Oireet voivat vaihdella lievästä polvikivusta vakiokipuun urheilun aikana, joka tekee urheilemisen mahdottomaksi • Löydökset – Sääriluun kyhmy on suurentunut ja pehmytosa sen ympärillä turvonnut. – Polvinivelessä ei ole nestettä. – Quadriceps- ja hamstring-lihasryhmät usein kireät – Kipua lisäävät vastustettu polven ojennus ja passiivinen polven ylifleksio • Urheilun rajoittaminen on tarpeetonta – Lopputulos on OSD:ssä sama hoidon kanssa tai ilman hoitoa. – Jos oireet voimistuvat, niin lyhyt lepo urheilusta yleensä eliminoi kivun – Oireet eivät täysin häviä ennen kuin apofyysi on täydellisesti fuusioitunut

Answer 40

• SJL on juveniilinen muoto hyppääjän polvesta – Vaurio on patellajänteen proksimaalipäässä • Oireet ja kliiniset löydökset – Kasvava urheilija tuntee kipua patellan alapoolissa erityisesti ponnistaessaan, kyykistyessään ja portaissa liikkuessaan – Kipu on selvästi suhteessa urheiluun, erityisesti hyppyihin ja juoksuun – Polven vastustettu ojennus tekee kipeää – Tutkittaessa lumpion alapooli aristaa, muuten polvi on normaali • SJL:n hoito on konservatiivinen, jolloin rajoitetaan tai vältetään urheilurasitusta – Kohtuullinen aktiviteetti, jäähieronta ja NSAID auttavat akuutissa vaiheessa. • Paranee hitaasti (kuukausia), mutta tervehtyy käytännössä aina jälkioireita jättämättä

Answer 41

• Harvinaisempi kiputila polven lateraalisyrjällä, mutta huomattavan edustettu juoksua harrastavassa väestössä sekä pyöräilijöillä • Tyyppipiirteenä kivun alkaminen juoksun yhteydessä, ei heti vaan hetken kuluttua – Riippuu tosin taudin asteesta, milloin alkaa – Kivun lokalisaatio tarkasti lat. epikondylusessa • Altistavia tekijöitä – Mäkijuoksut, erit. alamäkeen, määrien nopea lisäys, pitkä askelväli – Kaltevalla alustalla juokseminen – Jalkaterän ylipronaatio, tibian sisäkierto, lonkan abduktorien heikkous Etiologia: • Selvää syytä taudille ei ole kyetty kuvaamaan. Teorioita on esitetty useita: – ITB:n hankaus lateraalisen epikondyluksen yli fleksioekstensio –liikkeessä • Uusimpien kadaveeritutkimusten mukaan hankausta/liukumista epikondyluksen yli ei tapahdu – Rasvakudoksen ja sidekudoksen kompressio ITB:n alla • Runsaasti hermotettu ja vaskulaarinen kudoslöydös ITB:n alla histologisissa tutkimuksissa – Bursa ITB:n alla, joka ärtyy??? • MRI:ssa ja leikkauksissa epäjohdonmukaisia löydöksiä kyseisellä alueella – Lateraalirecessi, ei bursaa, rasvaa, nestetila – Anatomista vaihtelua??? DG kliininen: – Tyypillinen anamneesi, kliiniset löydökset vähäiset – Oberin testi => onko luotettava??? – Erotusdg:ssa kuvantaminen tarvittaessa MRI:lla • Kierukkavammat, rasitusmurtumat, biceps tendinopatia, LCL-patologia

Answer 42

``` • Mediaalimalleolin seutu – Tibialis posterior – Flexor hallucis longus • Anterioriset – Tibialis anterior – Varpaiden pitkä ekstensori • Lateraaliset – Peroneus longus ja brevis • Posterioriset – Akilles ``` Peroneustendiniitti • Altisteena usein nilkan nyrjähdys tai poikkeuksellinen rasitus sekä cavovarus-ryhti jalassa • Kantava oire kipu, turvotus ja arkuus nilkassa posterolateraalisesti peroneustupen alueella • Vammassa tai luksoinnissa jänne saattaa napsua tai hyppiä lateraalimalleolin takana • Tutkimuslöydökset – Kipu venyttäessä peroneuslihaksia = plantaarifleksio ja inversio – Vastustetussa eversiossa kipu ja/tai jänteen subluksointi/napsahdus lateraalimalleolin seudussa • Nyrkkisääntö/yleistys: – Peroneus longuksen vaivat aiheuttavat kivun fibulan kärjestä distaalisesti – Peroneus breviksen vaivat aiheuttavat kivun fibulan kärjestä proksimaalisesti Flexor hallucis longus tendiniitti • Lihaksen funktio koukistaa isovarvasta sekä auttaa nilkan plantaarifleksiossa • Aiheutuu yleisimmin ylirasituksesta tai sekundaarisena muille tiloille – Tanssijat ja baletti – Stenosoiva tenosynoviitti – PTI  Jänteen kulku taluksen takaa ”fibro-osseallisesta” tunnelista  krepitaatio – Liian isot kengät  ”toe-grip” • Kipu mediaalimalleolin takana ja taluksen sustenaculum talin seudussa varpaille nousussa • Kipu vastustetussa isovarpaan fleksiossa tai voimakkaassa dorsifleksiossa – Napsuminen ja lukkoilu hankalammissa tapauksissa Tibialis posteriorin tendiniitti • Aikainen toteaminen ja hoito on tärkeää – Pitkittyessään ko. jänne venyy ja aiheuttaa huomattavan jalan ryhtivirheen ja kivuliaisuuden – Mediaalinen jalkaholvi pettää • Vammassa useimmiten nilkan dorsifleksio- ja eversioliikesuunnat – Kivun äkillinen alku tai napsahdus viitteellisiä vammalle • Pikkuhiljaa alkanut vaiva ja ryhdin huononeminen viitteellisiä degeneratiiviselle vaivalle • Kliininen tutkiminen – Seisoessa ja kävellessä • Liikeanalyysi jalkaterän ryhti (pronaatio-planovalgus) • Kantapäille nousu (kantaluiden inversio) – PTT ja subtalaarinivelen toiminta – Tutkimuspöydällä • Palpaatio • Vastustetut liikkeet (inversio plantaari- ja dorsifleksiossa)) • Turvotus mediaalisesti, erityisesti mediaalimalleolin takana (vs. anteriorinen säären alue) • Hoidossa huomioitava mediaalisen holvin tukeminen jo alussa! Akillestendiniitti • Akillestendinopatiaan kuuluu monta erillistä vaivaa, jotka oireilevat verrattain samalla tavoin akilleksen seudussa kipuillen ja turvotellen akillesta, samalla jänteen toiminta on alentunut – Tendinopatiassa kollageenirakenne on muuttunut, jänne paksuuntuu oireiselta alueelta – Non-insertionaalinen tendinoosi, paratenoniitti ja niiden yhdistelmä – Tyyppipaikka 2 – 6 cm kantaluun insertiosta ylöspäin – Paratenoniitissa paksuuntuma kivulias ja liikkumaton, tendinoosissa kivuton ja liikkuu jänteen mukana • Akillestendinopatian tarkka etiologia epäselvä – Monitekijäinen, ylikuormituksella on osuutensa – Enemmän cavus-jalkaisilla, ylipronatoivilla, jalkojen erimittaisuus yli 5mm kilpaurheilijoilla ja yli 20mm “tavallisilla ihmisillä” • Hoito sama olipa aiheuttaja mikä tahansa Akilleksen insertiotendoniitti • Vastaavasti kuin non-insertionaalinen tendinopatia, insertiotendoniitissä on useampia muotoja – Haglundin deformiteetti – Retrocalcaneaaribursiitti – Akilleksen retrotendinoottinen bursiitti – Insertioparatenoniitti – Insertiotendinoosi ja –tendoniitti – Systeeminen entesopatia • Paikallistuu jänneinsertioon calcaneuksen supero-posterioriselle alueelle ja sen ympäristöön • Ongelma on usein iäkkäämmillä aktiiviliikkujilla kuin aktiiviurheilijoilla • Tyyppipiirteet – Turvotus ja mahdollinen kuumotus – Jomottava hiljalleen tullut kipu ja liikkeellelähtökipu – Mäkijuoksu pahentaa – Usein dorsifleksio pahentaa, erityisesti bursiiteissa

Answer 43

• Yksi tyypillisimmistä lasten ylirasitusvaivoista – Jopa 8% insidenssi kaikista lasten ylirasitustiloista • Toistojen aiheuttamat mikrotraumat calcaneuksen apofyysiin johtavat vaivan kehittymiseen • Tyyppipiirteet – Kipu kantapäässä, joka pahenee liikkuessa – Palpaatioarkuus plantaarisesta calcaneuksesta akilleksen insertioon asti – Ei turvotusta – Akillesjäykkyys • Hoitona relatiivinen lepo/rasituksen modifikaatio ja fysioterapia

Answer 44

• Klassinen oirekuva – Kipu ensimmäisillä askelilla aamulla ja levon jälkeen – Kivun lokalisaatio mediaalisessa calcaneuksen tuberkkelissa, joskin kävelyn muuttaminen saatta muuttaa joissakin tapaukissa kivun lokalisaatiota – Puutumista, turvotusta, mustelmaa tai tikustelua ei pitäisi olla ``` Ensitapaamisella: -Vapaa mobilisaatio kivun rajoissa -NSAID, jos ei vasta-aiheita -Kantapehmennystyyny tai valmis ortoosi kannan alle -Kirjallinen ohjaus venyttelyyn -Yölasta harkinnan mukaan ``` Jos pitkittyy > 4-6 vk: - Kuvantaminen rtg:lla harkinnan mukaan - Kortikoidi-injektio - Immobilisaatiolasta - Fysioterapia - Räätälöity erityispohjallinen harkinnan mukaan - Kivunhoitoa tehostetaan tarvittaessa Jos pitkittyy > 12 vk: -MRI diagnoosin vahvistamiseksi etenkin, jos on epävarmuutta Jos kesto >12 kk huolimatta konservatiivisesta hoidosta: -Kirurginen hoito harkintaan, jos kipu on hankalaa ja rajoittaa työtä ja harrastuksia ► Mediaalipuolelta m. abductor hallucis lihaksen läpi faskian alle kantaluun nurkkaukseen ► 1 ml metyyliprednisolonia + 2 – 3 ml puudutetta ► Puristussidoa pistoksen jälkeen – kävelyä tulee välttää pistospäivänä – jalka koholla ja paikallinen jääpussi ► Pistoksen toisto 2-3 vk:n välein x 3 - 4 ► 5 ml ruisku ► 0.5 mm neula

Answer 45

AKP= anterior knee pain ``` • Kyseessä polven alueen ”epäspesifinen selkäkipu” – Paikallistuu polven etuosaan, patellan seutuun/ympärille/alle – Ei selvää yhtä asiaa, joka aiheuttaa oireyhtymää – Pahentavia aktiviteetteja PF-niveltä kuormittavat liikkeet (porraskävely, kyykistyminen, juoksu, pitkittynyt istuminen ``` • Useita asioita, joiden on ajateltu olevan myötävaikuttamassa tilan syntymiseen, jotka aiheuttavat patellan vääränlaisen linjautumisen liikkeessä – Usein ongelmia kineettisessä ketjussa useassa kohdassa – Quadriceps heikkous tai voimatasapainon epäsuhta, erityisesti vastus medialis – Polven alueen pehmytosien kireydet, Erityisesti ITB (iliotibialband) – Lisääntynyt Q-kulma (Q-kulma eli quadricepskulma määritellään kulmaksi quadricepslihasten, ensijaisesti rectus femoriksen ja ligamentum patellaen eli polvilumpion nivelsiteiden välille), polven valgusvirheasento – Lonkan alueen ja pakaran lihasten heikkous • Reisiluun kiertyminen sisään – Nilkan/jalkaterän ylipronaatio • Tibian kiertyminen • Kivun syynä ajatellaan olevan patellan väärästä linjautumisesta aiheutuva patellan nivelpintojen kompressoituminen Hoito • PFPS:n hoito tähtää edellä mainittujen etiologisten tilojen parantamiseen – Lihastasapainon ja kineettisen ketjun ongelmien parantaminen – Patellaa ohjaavat tuet sekä teippaus – Äärimmäisissä tapauksissa leikkaus • Potilaiden vaste konservatiiviselle hoidolle on usein erittäin hyvä • Paitsi lihasten vahvistaminen myös lihaskireyksien hoito on erittäin tärkeää – Venytysharjoitteet • Terapeuttisen harjoittelun tukena kannattaa käyttää kylmää (jäät) ja patellan manuaalista mobilisointia Konservatiivinen hoito • Lonkan alueen lihasten harjoitteet – Kohtalainen näyttö kivun lievittymisestä – Level 2 • Vaikutus kohtalainen – Adduktorit ja reiden ulkokiertäjät ensisijaisesti, lisäharjoitteina lonkan koukistajat ja ojentajat • Erityisesti kestävyystyyppinen harjoittelu tärkeää • Muutaman tutkimuksen mukaan kipua lievittävä vaikutus saattaa alkaa aikaisemmin kuin reisilihasharjoitteillla • Quadriceps lihasten vahvistaminen – Kohtalainen näyttö kivun lievittymisestä – Level 2 – Vaikutus kivun lievittymiseen kohtalainen – vahva – Biofeedback –laitteistolla tai elektrostimulaatiolla ei lisävaikutusta harjoituksiin – Sekä avoimen että suljetun ketjun harjoitteet • Avoimen ketjun harjoitteet erityisesti potilaille joilla huomattavan heikko reisilihasvoima • Harjoittelun suunnitelu tärkeää – PFJ kuormitus pienimmillään OKC 90° - 45° – 30° fleksiossa ja CKC 0° - 20° – 45° fleksiossa – Optimaalinen liikelaajuus harjoitteille alkuvaiheessa • Avoin ketju 90° – 60° fleksiossa • Suljettu ketju 0° – 30° fleksiossa – Harjoittelu kivuttomilla liikkeillä

Answer 46

– Useimmiten pyöräilijöillä | – Kivespussin/labia majorin puutuminen ja kipu nivusalueella

Answer 47

– Hermo anteriorinen haara jää adduktoriryhmän lihasten faskioiden puristukseen • Erityisesti luistelijoilla – Liikunta aiheuttaa mediaalisen reisikivun adductorlihasten kiinnittymiskohdasta reidelle säteillen

Answer 48

– Meralgia paresthetica – Kipu reiden edessä ja lateraalisyrjän puutuminen – Palpaatioarkuus 1-3cm ASIS mediaalisesti – Kivulias lonkan ekstensio – Hoitona kompressoivan vaatteen tms poisto, laihdutus, venytys ja kortisoni-puudute-injektio

Answer 49

= Greater trochanter pain syndrome = Trochanter bursiitti • Verrattain yleinen lonkan lateraalinen kiputila • Esiintyy useimmiten keski-ikäisillä tai vanhemmilla naisilla – ??? Seurausta lantion muodosta ja leveydestä (voimavektorit erilaisia miehiin verrattuna) • Aiheuttavat jännitystä ja rasitusta bursaan • Juoksijat, jotka askeltavat keskilinjasta adduktiosuuntaan myös enemmän edustettuina • Useimmiten taustalla on gluteus mediuksen, gluteus minimuksen ja/tai tensor fasciae lataen patologia (esim. tendinoosi, mikrotraumat jne.) – Em. lihasten funktiona lantion/lonkan stabilointi (vrt. rotator cuff) – Bursiitti terminä harhaanjohtava, koska tilaan harvoin liittyy inflammaatiota/tulehdusta • Oireet ja löydökset – Kipu reiden lateraalisyrjällä ja paikallinen palpaatioarkuus – Kipu saattaa säteillä reiden lateraalisyrjää pitkin aina säärellekin saakka – Hankaluus kävellä portaita ylös ja nukkua kipeällä kyljellä – Vastustettu abduktio ja passiivinen lonkan sisärotaatio kivuliaita • Hoitona – Lepo – Fysioterapia ja venytykset kiristäville alueen lihaksille – Kortisoni-injektiot • Hoidon teho – Mistään ei selvää tieteellistä näyttöä – NSAID teho huono tendinopatiaan, bursiittiin teho kohtalainen • Dg usein kliininen, joskus erotusdg vaatii UÄ:n tai MRI:n

Answer 50

• Lonkkanivelen ulkoinen napsulonkka jaetaan kahteen eri tyyppiin 1. Lateraalinen (ulkoinen) nasulonkka = iliotibiaalinen jänne hyppää napsahtaen ison sarvennoisen yli lonkan fleksio-ekstensiossa • Lonkan adduktio ja polven ekstensio kiristää entisestään jännettä ja lisää napsahdusta • Mikäli aiheuttaa trokanterbursiittia tai on kivulias, hoidetaan NSAID:lla, venytyksillä, ja tarvittaessa kortisoni-injektioilla 2. Mediaalinen napsulonkka = iliopsoaksen jänne takertuu/napsahtaa iliopectineaalisen eminenssin tai pienen sarvennoisen luuharjanteen yli • Lonkan ekstensioliikkeessä jänne kulkee anterolateraalisesta asennosta posteromediaalisesti – Napsahtaa / pyörähtää em. rakenteiden yli • Hoitoperiaatteet vastaavat kuin edellä

Answer 51

``` • Appedisiitti • Inguinaali/nivushernia • Sakroiliitti • Ulseroiva koliitti • Crohnin tauti • Selkäperäinen (radikuloiva) kipu • Krooninen prostatiitti – Virtsaamisen ongelmat – Tuseeraus • Osteomyeliitti – Kuume, varaamattomuus • Osteokondroosi • Nivelreuma • Nivelpsoriasis • Kasvaimet • Septinen artriitti – Korkea kuume ja mahdotonta kävellä • Pagetin tauti ```

Answer 52

• Yleisin vammatyyppi urheilijoilla – Adductor lihasten vammat – Rectus femoriksen vammat – Iliopsoaksen vammat – Lonkan ja reiden kontuusiot • Vammamekanismina usein liian voimakas (eksentrinen) lihassupistus – Anamnestisesti tarkka alku voidaan usein määrittää akuuteissa traumoissa – Ylirasitustendinooseissa kipu alkaa vähitellen • Kuormitus aiheuttaa mikrotraumoja, jotka eivät ennätä kunnolla parantua ja pahenevat rasituksen myötä • Vaurio tapahtuu useimmiten myotendinoosijunktiossa, harvemmin jänteen luuinsertiossa tai lihaksen keskellä • Nuorilla vastaava vammamekanismi aiheuttaa usein apofyysin avulsiomurtuman • Gradeerataan (0 - ) 1 – 3 luokkiin • Lihastasapaino ja tarkoituksenmukainen agonisti-antagonisti funktio paras vammojen ehkäisijä – Keskivartalon lihakset!!! – Riittävä lämmittely ja lihashuolto • Hoito – Primaarivaiheessa turvotuksen ja verenvuodon minimoiminen (kompressio, jää) ja NSAID tarvittaessa sekä lepo – Kivun helpottaessa mobilisaatio mahdollisimman varhaisessa vaiheessa – Kun täysi liikelaajuus saatu takaisin, pääpaino lihastasapainon korjaamisessa ja lihasten vahvistamisessa – Nyrkkisääntönä kuntoutuksessa kivuttomuus • Alkuun kipua ei saa tuntua ollenkaan, paranemisen edetessä sallitaan liikkeen aikainen kipu, mutta kipu ei saa ”jäädä päälle” • Riittämättömän tai epäonnistuneen hoidon tai liian aikaisen paluun komplikaationa – Myocitis ossificans – Liikelaajuuden pieneneminen – Laajempi vaurio / täydellinen repeämä ``` Kudosvaurion paranemisprosessi 1. Tulehdusvaihe • 0-7 vrk 2. Proliferaatiovaihe • 7 - 21 vrk 3. Maturaatio- ja remodelling vaihe • 21 vrk – 12 kk ``` Konservatiivisen hoidon aikataulutus ja sisältö – syvät vatsalihakset: • Periaatteet samat käytännössä kaikkiin lihasvammoihin alaraajoissa (ja soveltuvin osin myös muualla kehossa) • Keskivartalon lihasten harjoitteet ja vahvistaminen asteittain tulee mukaan kaikissa lihasvammoissa heti alusta lähtien 1. Staattiset yksittäisten isoloitujen lihasten supistus keskittyneesti 2. Raajan liikkeiden lisääminen liikkeisiin ja liikkeiden ”laajentaminen” stabiileihin asentoihin ja pitoihin 3. Liikkeiden ja lihasaktivaation tuominen päivittäisiin ja funktionaalisiin toimintoihin tietoisesti 4. Dynaamiset liikkeet ilman suurempaa keskittymistä 5. ”Lajinomainen” suorittaminen

Answer 53

• Akuuttivaihe – Tavoitteena vuodon ja turvotuksen rajaaminen ja kivun lievittäminen – NSAID, kompressio, kohoasento, kyynärsauvat – Jäät 20-25 min kerrallaan useita kertoja päivässä – Passiiviset liikelaajuutta ylläpitävät harjoitteet heti kun kipu antaa perään • EI VENYTTELYÄ!!! • Liike kivuttomassa laajuudessa • Vaihe II – Lämpöhoidot (lämpöhauteet tai -kylvyt, uä) • Ennen harjoitusta alustavasti kudosta lämmittämään • UÄ-hoidot muutaman kerran päivässä 1-2 viikon kuureissa – Varovainen venyttely/liikelaajuusharjoittelu • Kivuttomalla alueella ja koko alaraajan lihaksiston alueelle – Vahvistavan harjoittelun aloittaminen • Isometriset harjoitteet ja isotoniset harjoitteet (pidot) • Vesijuoksu • Terveiden lihasryhmien voimien ylläpito isoloiduin harjoittein – Proprioseptiset harjoitteet • esim. rulla tai tasapainolauta – Puutteiden korjaaminen 3. Vaihe III • Kivuttomien kuntouttavien toimien jälkeen aloitetaan funktionaalinen harjoittelu – Painovastusten lisääminen em. harjoitteisiin – Intensiteetin lisääminen terveisiin lihasryhmiin – Virheellisten liikemallien korjaamisen aloittaminen – Harjoitusintensiteetin ja keston asteittainen lisääminen 4. Vaihe IV • Lajinomaiset harjoitteet ja paluu urheiluun kunhan riittävä voimataso, liikelaajuus ja hallinta on saavutettu • Heikon lenkin vahvistaminen entisetään

Answer 54

• suurin osa alaraaja-amputaatioita – lähes 90% yli 60-v. – verenkiertohäiriöt ja diabetes 80% alaraaja-amputaatioista • komplisoitunut murtuma, infektio, maligniteetti,… – yläraaja-amputaatioista suurin osa traumaattisia sormiamputaatioita • 80% alle 60-v. • kävelykyky usein jo menetetty – toimenpiteenä amputaatio on hyvin kuormittava – kuolleisuus ensimmäisen vuoden aikana noin 50% • proteesikävely on raskaampaa kuin kävely kahdella raajalla • polvinivelen säästäminen tärkeää proteesikävelyn oppimisen, asentotunnon, koordinaation ja energian kulutuksen kannalta ``` Peri- ja postoperatiivinen hoito KAIKILLE! kivun hoito: • tynkäkipu: leikkauskipu, kuormituskipu, pintaneurinoomat • aavesärky • tehokas pre-/periop.kivun hoito; tavanomaiset analgeetit-> vahvat opioidit, tarv. i.v., pleksuspuudutukset, epiduraalinen kivun hoito • tyngän hyvä hoito -> desensitisaatio • neuropaattisen kivun hoito ``` ``` tyngän hoito: • turvotus • tyngän supistuminen ja muotoutuminen • paineen sieto (ym. desensitisaatio) -> tyngän paraneminen ja kivun lievittyminen, protetisointi • silikonituppi (sidonta): hakasten/ omp.poiston jälkeen (ellei infektio tai haava vuotaa); ½-1h x 2 -> 4h x2 ``` ``` asento- ja liikehoito: • kontraktuurat • mahdollisimman hyvä liikuntakyky • nivelen asennon huomiointi erit. istuessa, maatessa • asentohoito • liikkuvuus-, lihas- ja yleiskuntoharjoittelu • tasapainoharjoittelu ```

Answer 55

Kenelle? • riittävä yleiskunto – kardiorespiratorinen suorituskyky – tuki- ja liikuntaelimistön kunto ja neuraalinen säätely; lihasvoima, nivelliikkuvuus, tasapaino jne. – kognitiivinen toiminta - kyky oppia • alaraajoissa – jäljellä olevien nivelten liikkuvuus hyvä – ei kuormittamista rajoittavaa kipua tyngässä tai terveessä raajassa • tynkä supistunut ja haava parantumassa / parantunut – verenkierto ”terveessä” alaraajassa! • yläraajoissa – riittävä lihasvoima ja näppäryys (siirtymiset, apuvälineiden käyttö ja proteesin pukeminen) • motivaatio • toiminnallinen tavoite ja hyöty • käytännössä: – tyngän kunto: • haava (lähes) umpeutunut, ei tulehdusta • suipentunut ainakin sylinterimäiseksi • ei arista kämmenotteella puristaessa – nivelliikkuvuus on normaali – yhdellä jalalla seisominen onnistuu ilman tukea tai tukeutuen (sauvakävely, hyppyyttely) • siirtyminen pyörätuolista onnistuu itsenäisesti • pystyy tukeutumaan yläraajoille • ei em. rajoittavia kardioresp. oireita – omatoiminen potilas – kykenee ja haluaa oppia proteesin pukemisen ja käytön ``` Miten? • lähete fysiatrian pkl – 6 vk leikkauksesta – fysiatri, proteesimestari, fysioterapeutti • edellytykset • protetisoinnin tekninen toteutus – proteesin valmistus ja käyttöohjaus valmistajan apuvälineklinikalla • jatkokuntoutus – useimmiten tk:ssa polikliinisesti (2x/ viikko) kotoa / palvelutalosta käsin ``` ``` Proteesit: • ensi-, perus-, aktiivi- ja kylpyproteesit • holkki • sääriosa – metallia / hiilikuitua • jalkaterä – määräytyy aktiviteetin mukaan – ei nilkkaniveltä ``` Kuntoutus • PTH toimintaa – mahdollisimman varhain (preoperatiivisesti) • proteesikävely vaatii kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa enemmän kuin kävely terveillä raajoilla! – tasapaino tärkeä elementti – harjoittelun edut myös muiden perussairauksien kannalta (sydän- ja verisuonitaudit, diabetes jne) • ikä ei ole este! – vaste tulee hitaammin – voimaharjoittelu erityisen tärkeää reservikapasiteetin kannalta! • preop. esim. käsi-, soutu- ja polkupyöräergometri – myöhemmin soveltuvia liikuntalajeja mm. sauvakävely, pyöräily, voimistelu, hiihto, tennis, golf, keilailu, ratsastus, kalastus ja tanssi – uinti, soutu ja melonta ovat sopivia harjoitusmuotoja silloin, kun halutaan vähentää alaraajoihin kohdistuvaa kuormitusta – esim. tyngän ihoärsytys ja / tai kuormitukseen liittyvä kipu • normaalit liikunta-/harjoitusfysiologiset periaatteet – alkaen 10min. harjoitusjaksoista (15 toiston lihasvoimaharjoitteista pienellä vastuksella) huonokuntoisilla • kontraktuurien ehkäisy!  venyttely – lonkan ja polven koukistajat – hartioiden ja yläraajojen lihasten venyttely – kuormittuvat pyörätuolilla kelaamisesta ja kävelyn apuvälineitä käyttäessä – päivittäin

Answer 56

• Fasettiluksaatiot, traumaattiset prolapsit ja kivuliaat retkahdusvammat ovat kaularangassa yleisiä • Kiinteä medulla on vaurioherkempi kuin cauda equina • Nikamasolmujen kompressiomurtumat ovat yleisiä lannerangassa ja rintarangan alaosissa • Suurenergisissa vartalon vääntövammoissa murtumariski on suurin thorakolumbaalijunktiossa • Murtuman toiminnallinen lopputulos riippuu yksilöllisestä rangan virheasennon kompensaatiokyvystä ``` Traumaenergia: Suurenerginen • Instabiili • Neur.puutosoireita • Liitännäisvammoja • Vaatii laajoja kuvantamistutkimuksia ``` ``` Pienenerginen • Stabiili • Neur.oireet harvinaisia • Osteoporoottinen kompressio • Trauma+paikallinen arkuus = RTG ``` ``` Konservatiivinen hoito • Kivun hoito – Tarvittaessa aluksi vuodeosastolla – Vuodepotilaille thromboosiprofylaksia • Jalkeille kivun sallimissa rajoissa – Rangan taivutuksia ja raskasta ponnistelua vältettävä ad 2kk – Asentoseuranta natiivi rtg-kuvin • Apuvälineet – Jäykkä extensiotukiliivi, -tukikauluri – Stabiileissa th murtumissa elastinen ekstensiotuki – Vanhusten osteoporoottisissa ls-murtumissa elastinen lantiotuki Osteoporoosi? ``` Vakavan rankavamman tutkiminen: • Tavanomainen traumaprotokolla muiden vammojen poissulkemiseksi – Vatsa- ja rintaontelon vuodot, merkittävä ICH (intracerebral hemorrhage) ja suoliperforaatio hoidetaan ennen rankamurtumaa – Raajamurtumat hoidetaan yleensä rangan jälkeen • Potilaan turhaa liikuttelua vältettävä • Neurologinen status tutkitaan ja kirjataan – Tajuttomalla refleksit, sfinkteritonus, babinski – Muilta lisäksi lihasvoimat, tuntoraja Kuvantamistutkimukset • RTG – Pienenergisen vamman tutkimus, ryhdin arvioiminen • CT = ensisijainen kuvausmenetelmä – Suurenergisissä trauma-CT sagittaalirekonstruktiolla – Muutoin kohdistettu CT murtumakohdalta • MRI mikäli.. – CT:ssa ei selitystä ak. neurologiselle puutosoireelle – Tuumoriepäily (vammamekanismi, syöpätausta) – Infektioepäily (kuume, CRPј) – Kaularangan alueella pehmytkudosvamman epäily Murtuman leikkausindikaatiot • Murtuma on instabiili – Välitön stabiliteetti (mobilisaatio onnistuu) – Neurologinen stabiliteetti (neurologia säilyy) – Pitkäkestoinen stabiliteetti (ryhti säilyy) • Neurologinen tila ratkaisee leikkauksen kiireysluokan – Fiksaation lisäksi hermorakenteiden dekompressio • Erityisindikaatiot: tuumorin tai infektion hoito – Näillä murtumilla ei ole normaalia luutumistaipumusta AO luokittelu: A (kompressio B (tension band vaurio) ja C (dislokaatio) Leikkausta suositellaan jos TLICS >4 TLICS: 1. Murtuman morfologinen tyyppi (1-4 pistettä) 2. Takaligamenttivaurio (0-3 pistettä) 3. Neurologiset puutosoireet (0-3 pistettä)

Answer 57

• Kävelykyky on elämänlaadun kannalta oleellista • Kaikille kuntoutussuunnitelma 1.hoitojakson aikana – Makuuhaavojen ja lihaskontraktuurien esto – Thromboosiprofylaksia – Suolen ja rakon toiminta – Psykososiaalinen ja taloudellinen tuki – Kansallisesti keskitetty erityistason laitoskuntoutus

Answer 58

– Rauhoita potilas (ja itsesi) – Vuodelepoa kehotetaan välttämään – Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimiaan tai palaamaan niihin mahdollisimman pian – Selkää voi käyttää kohtuullisesti kivun sallimissa rajoissa, eikä kevyehkön työn jatkamiselle yleensä ole estettä – Kevyttä liikuntaa, esimerkiksi kävelyä, kohtuullisen kivun sallimissa rajoissa voidaan suositella – Lyhytkestoinen sairauspoissaolo (jos se on tarpeen) yleensä riittää – Tavoite: paluu takaisin työhön HOITO: • Parasetamoli (ensisijainen) • NSAID:t - harkitusti • Lihasrelaksantit - harkitusti • Kohtalaisessa tai vaikeassa alaselkäkivussa parasetamolin ja tramadolin yhdistelmä • Vahvan opioidin käyttö vain tarkkaan harkiten!!! • Lämpöhoito • Manipulaatio ei ole akuutissa selkäkivussa vaikuttava hoitomuoto • OBS! Lihaksen sisäisille NSAID + lihasrelaksanttiinjektioille ei tehollista hyötyä per os verrattuna! • Lannerangan kiputilat ovat hyvin tavallisia – Suurin osa paikallisista oireista korjaantuu hoidosta huolimatta – Lisätutkimuksia vaativat ”punaiset liput” ovat harvinaisia (<5%) • Status ja anamneesi natiivi-rtg kuvalla tarvittaessa täydennettynä riittävät lähetepäätöksen pohjaksi • Vain pieni osa sairaalaan ohjatuista potilaista leikataan – Toisin kuin yleensä luullaan MRI löydös ei ratkaise hoitolinjaa – Leikkaus ei pysäytä degeneratiivisia muutoksia

Answer 59

• Jatkotutkimukset diagnoosia, hoidon arviointia ja tarvittaessa laaja-alaisen kuntoutussuunnitelman tekemistä varten • Tarvittaessa fysiatrin, ortopedin, reumatologin tai neurokirurgin konsultaatio • Työpaikan työympäristöön ja työvälineisiin kohdistuvat toimet • Työterveyslääkärin arvio (SVA > 90 pv) – Osa-SVA mahdollisuus • Perusteellinen kliininen tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset ohjeet – Lääkäri ja fysioterapeutti • Kipulääkitystä (parasetamoli/NSAID/lievä opiaatti) käytetään jaksoittain kivun intensiteetin ja esiintymisen mukaan • Terapeuttiset hoitotoimenpiteet – Asteittain lisättävä terapeuttinen harjoittelu – Termiset hoitomuodot (lämpö- ja kylmä) – Hieronta / muut manuaaliset terapiamuodot

Answer 60

Keltaiset liput: Lisääntyneeseen selkäkivun kroonistumisriskiin ja alentuneeseen toimintakykyyn ja työkyvyttömyyteen liittyviä tekijöitä Usko, että kipu ja aktiivisuus ovat haitallisia Epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen (kuten pitkitetty lepo) Masentunut mieliala, negatiivisuus ja sosiaalinen vetäytyminen Moniin eri hoitoihin hakeutuminen Fyysisesti raskas työ Ongelmat työssä ja tyytymättömyys työhön Ylihuolehtiva perhe tai tuen puute Valitukset, oikeudenkäynnit ja korvausten hakeminen PUNAISET LIPUT: • Ikä <20 tai >55v (uusi kipu) • Suurienergiainen vamma • Aikaisempi maligniteetti • Yleisoireet – Huonokuntoisuus, väsymys, kuumeilu, selittämätön laihtuminen, yöhikoilu • Niveloireet tm. reumatologiseen sairauteen viittaavat oireet – iho, GI, iriitit, entesopatiat • Neurologiset löydökset, rakon, suolen oireet • Kävelyvaikeudet • Huomattavat liikerajoitukset ja voimakas kipu vähäisessä liikkeessä • Kipu “ei-mekaanista”: Jatkuvaa, ei helpotu levossa (sensitiivisin), progressiivisuus • Systeeminen kortisonihoito, muu immunosuppressio – Huumeiden käyttö

Answer 61

• Nikamavälilevyn korkeus ja joustavuus vähenevät – Altistaa muiden selkäongelmien kehittymiselle – Johtaa lannerangan kyfoosin lisääntymiseen • Usein täysin oireeton sattumalöydös RTG tai MRI kuvissa • Löydöksen on ajateltu liittyvän paikalliseen kipuun – Tyypillisesti pienelle alueelle paikantuva arkuus – Huono kuormituksensieto • Leikkaushoito tulee kyseeseen erittäin harvoin – Nikamavälin jäykistysleikkaus tai diskusproteesi – Leikkaus ei pysäytä degeneraatio etenemistä seuraavaan väliin

Answer 62

A. Akuutti cauda equina oireisto - Nivusalue tunnoton, virtsaaminen ei onnistu ja sfinkteritonus on alentunut - MRI & leikkausjärjestelyt välittömästi B. Akuutti vakava motorinen puutos - Esim. ukkovarpaan tai polven nostovoimaa ei ole lainkaan - MRI & tarv. leikkaus järjestetään 2vrk sisällä C. Kestämätön kipu - Kiireinen leikkaushoito muutamassa päivässä D. Muut - Lähete/leikkaus tarvittaessa riittävän seuranta-ajan jälkeen ABC lähetys päivystykseen

Answer 63

``` Leikkaussaliin – voimakas kipu – tyypillinen taudinkuva – motorinen puutosoire – kipuoire yli 2kk – työkyvyttömyys – potilas on itse halukas leikkaukseen – kookas prolapsi – ’terve’ psyyke ``` ``` Puukko tuppeen • kipuoire siedettävä • epätyypillinen oireisto • ei neur.puutosoireita • lyhytkestoinen oire • eläkehakuisuus • yhteistyökyvytön • ei itse halua leikkausta • vähäinen prolapsi • ’depressiivinen’ Kokonaiskuva ratkaisee! ``` Prolapsileikkauksen tulokset • 90% potilaista raajaan säteilevä kipu ”jää leikkauspöydälle” – Uusintaleikkauksissa tulos on huonompi • Toisaalta leikkaus ei ole välttämätön koska... – Leikkaus ei estä prolapsin uusiutumista (riski 10-15%) – Leikkauksen ei ole osoitettu ehkäisevän kivun kroonistumista – Leikkauksen hyöty pitkällä tähtäimellä(>2v) on vähäinen • Prolapsileikkaukseen liittyviä tyyppikomplikaatioita – Sairaalahoitoa vaativa infektio ~1%, – Peroperatiivinen hermovaurio <1% – Hoitoa vaativa postoperatiivinen hematooma <1% – Yksi tavallisimmista teknisistä ongelmista: leikattu väärä väli

Answer 64

HOITO: • Pääosin konservatiivinen hoito • Vain valikoiduille potilaille kiireetön leikkaus – Hermorakenteita mekaanisesti puristavien kudosten poisto l.dekompressio – Tarvittaessa nikamien luudutus, jos epäillään leikkauksen aiheuttavan instabiliteettia • Vaikoiduista potilaista 70-80% hyötyy toimenpiteestä – Tulos jää kuitenkin heikommaksi jos.. • stenoosia on usean segmentin alueella • selkärangassa on huomattava virheasento • kyseessä on uusintaleikkaus Stenoosin konservatiivinen hoito Fysioterapia • Rohkaistaan normaaleihin päivittäisiin toimiin • Kipua helpottavat asennot, ergonomia • Vartalon lihaksia, varsinkin vatsalihaksia aktivoivat harjoitteet • Lanneselän fleksiosuuntaiset venytykset • Reisi- ja psoaslihasten kireyksien vähentämistä venyttämällä Muu • Oireenmukainen kipulääkitys epäspesifisen kroonisen alaselkäkivun hoitoperiaatteiden mukaan • Lievästi fleksoiva tukiliivi Milloin lähete/stenoosileikkaus? ``` Leikkaussaliin – voimakas kipu – klaudikaatio <40m – tiukka gr.3 stenoosi – sentraalinen stenoosi – tyypillinen taudinkuva – motorinen puutosoire – potilas on itse halukas leikkaukseen – ”nuori”, perusterve ``` ``` Puukko tuppeen • kipuoire siedettävä • klaudikaatio >1000m • lievä gr.1 stenoosi • lateraalinen stenoosi • epätyypillinen oireisto • ei neur.puutosoireita • yhteistyökyvytön • ei itse halua leikkausta • korkea leikkausriski Kokonaiskuva ratkaisee! ```

Answer 65

``` • Spondylodeesin indikaatiot – Vaikeaoireinen instabiliteetti – Laajan dekompression yhdeydessä profylaktisesti – Rangan virheasennon korjaaminen – Murtuma, kasvain tai infektio ``` • Fuusioleikkaus voidaan tehdä A) Valikoiduissa tapauksissa luunsiirtein ilman kiinnitystä (ns. in situ) B) Implanttia käyttäen (esim ruuvikiinnitys), jolloin nikamien asentoa voidaan tarvittaessa muuttaa

Answer 66

• Skolioosi tarkoittaa rangan sivusuuntaista mutkaa • Lapsilla rangan virheasentoja kannattaa seuloa – Idiopaattinen, neuromuskulaarinen ja kongenitaalinen alamuoto – Virheasento pyrkii lisääntymään kasvun myötä – Rangan ollessa fleksiibeli on korsettihoito mahdollinen • Oireetonta vanhusten skolioosia ei yleensä korjata – Jäykkä virheasento aiheutuu epäsymmetrisesti etenevistä degeneratiivisista muutoksista – Stenoosi on yleistä skolioosihuipun kohdalla – Ryhdin kääntyminen etukumaraan kuuluu normaaliin ikääntumiseen, mutta saattaa liiallisena aiheuttaa tasapaino-ongelmia

Answer 67

• Kipu ei aina selity mekaanisilla tekijöillä • Leikkaushoitoon soveltuvat huonosti – Depressio ja psykosomaattisen oireet – Neuropaattinen kipu – Eläke- ym korvauksiin liittyvät kiputilat • Huonoa hoitotulosta ennakoivat merkit (Waddel’s signs) – Pinnallinen kosketusarkuus – Kipu näennäistesteissä – Potilaan huomion kiinnittäminen muualle lievittää kipua – Poikkeavan laajan alueen lihasheikkous – Kipuun liittyvä epätavallisen voimakas tunnelataus

Answer 68

• Käytetään jaksoittain potilaan kivun intensiteetin ja esiintymisrytmin mukaan • Parasetamoli, tulehduskipulääke tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin yhdistelmä • Transdermaalinen buprenorfiini saattaa lievittää kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin • Duloksetiini saattaa lievittää kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin • Vahvat opioidit lienee lumehoitoa tehokkaampia kroonisessa alaselkäkivussa, mutta niiden teho kipuun tai toimintakykyyn ei ole parempi kuin tulehduskipulääkkeiden tai masennuslääkkeiden – Vahvan opioidin aloitus harkitaan ja hoitokokeilu tehdään monialaisessa kipuklinikassa muut hoidot: • Epiduraalisilla puudute-glukokortikoidiruiskeilla ei ilmeisesti ole vaikutusta • Hermojuuripuudutuksella on ilmeisesti lyhytkestoinen vaikutus radikulaarisessa selkäkivussa • Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS) saattaa lievittää hieman alaselkäkipua lumehoitoon verrattuna mutta ei vaikuta toimintakykyyn • Akupunktio ilmeisesti hieman lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä lyhytaikaisesti • Manipulaatiolla on saman verran vaikutusta kuin yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, harjoittelulla tai selkäkoululla • Asteittain lisääntyvä terapeuttinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä • Terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen yhdistettynä selän hieronta ilmeisesti vähentää alaselkäkipua ja lisää toimintakykyä • Fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantavalla terapeuttisella harjoittelulla voidaan lyhentää sairauspoissaoloa • Kuntoutuslaitoksessa toteutettu kuntoutus saattaa vähentää selkäkivusta aiheutuvaa sairauspoissaoloa ja kipulääkkeiden käyttöä. Avokuntoutuksen mahdollisuudet tulee selvittää laitoskuntoutuksen vaihtoehtona

Answer 69

``` Artroosin kirurginen hoito • Debridement (?) • Osteotomia • Artrodeesi • Tekonivelleikkaus/artroplastia ``` Tekonivelleikkauksen aiheet:  Radiologinen nivelrikko JA  Nivelkipu, joka ei hallittavissa konservatiivisin keinoin TAI  Kliinisesti todettu toimintakykyyn vaikuttava nivelen liikevajaus, virheasento tai instabiliteetti  Leikkauspäätös aina yksilöllisesti  Vasta-aiheiden huomiointi  Leikkauksesta saatava hyöty vs. leikkausriski Vasta-aiheet:  Aktiivinen paikallinen tai systeeminen infektio (abs.)  Akuutti mortaliteettiriskiä lisäävä sairaus (abs.)  Vaikea perussairaus - anestesiariskit  Huono verenkierto, ASO  Vaikea ylipaino  Ikä ?  Huono hoitokomplianssi  dementia, alkoholismi, tupakointi, epäsosiaalisuus jättäminen otettava huomioon Dépridement • Nivelpinnan tasoitus, irtokappaleiden poisto, osteofyyttien poisto, synovektomia, degeneratiivisen meniskiruptuuran resektio • Kipuhermopäätteet subkondraalisessa luussa • Ruston alaisen luun poraus (Steadman) • Artroskooppinen tekniikka – Mekaanisen esteen poisto nivelestä • Hyöty ?? ``` Artrodeesi eli jäykistys • Poistaa tehokkaasti kipua • Voi kuormittaa viereisiä niveliä • Ideaalinen vähän liikkuvien nivelten tai nivelkompleksien artroosissa (subtalaarinivel, ranne, sormet, MTP I, selkäranka) • Murtuman jälkitilat • Proteesileikkausten jälkitilat • Lihasten toimintavajaukseen liittyen ``` Osteotomia • Osteotomialla korjataan nivelen kuormitusolosuhteita ja mekaniikkaa – Nivelpinnan kantavan osan kallistuksen muutos – Kuormituksen siirto paremmalla nivelen osalle • Osteotomia on myös nivelrikon kehittymistä ehkäisevä - suoritettava riittävän ajoissa • Ei oikein suoritettuna haittaa myöhempää tekonivelleikkausta merkittävästi • Artroskopia, MRI valmistelevana tutkimuksena Indikaatiot: lieväasteinen/keskivaikea artroosi nuorella/keskiikäisellä potilaalla, jolla polven asentovirhe Tekonivelleikkaus • Poistaa kipua ja parantaa toimintakykyä tehokkaasti • Vähentää särkylääkkeiden käyttöä ja niistä aiheutuvia komplikaatioita • Ehkäisee laitostumista • Eräs lääketieteen kustannus-hyödyllisimmistä hoitokeinoista • Jopa 90 % lonkan keinonivelistä toimii 20 vuotta • Ongelmia: liukupintadebris, aseptinen myöhäisirtoaminen, tulehdukset, luksaatiot ``` Tekonivelkomplikaatiot • Aikaisemmin oireettoman nivelen: – Rasituskipu – Poikkeava ääni tekonivelestä (kitinä, narina, lonksahtelu) – Nivelen epävakaus – Nivelen turpoilu • Radiologisesti osteolyysi/kirkastuma, proteesin asennon muutos, murtuma, epäkesko nuppi • Osteolyysi voi olla pitkään oireeton • Proteesipotilaiden seuranta 3 kk, 5v, 10 v jne – yl. ei yli 80 v • Infektio • Hermo- ja verisuonivammat • Aseptinen irtoaminen • ARMED (adverse reaction to metal debris)(MoM) • Periproteettinen luukato • Periproteettiset murtumat • Proteesiluksaatio • Heterotrooppinen luumuodostus • Tromboembolia • Raajojen eripituisuus , persistoiva kipu ``` Tekonivelleikkauksen vasta-aiheet • Aktiivinen paikallinen tai systeeminen infektio tai akuutti sairaus, joka lisää huomattavasti perioperatiivisen kuoleman riskiä (absoluuttinen vasta-aihe) • Useat muut sairaudet ja potilaskohtaiset tekijät (muun muassa ylipaino, tupakointi, epäsosiaalisuus ja annettujen jatkohoito-ohjeiden noudattamatta jättäminen) lisäävät komplikaatioriskiä, ja ne on otettava huomioon leikkauspäätöstä tehdessä, mutta ne eivät välttämättä estä leikkausta (relatiivinen vasta-aihe) Tekonivelinfektio – Infektiofokusten saneeraus ennen tekonivelleikkausta • Iho (etenkin varvasvälit, taipeet ja rintojen alukset ) – Infektoitunut ihorikkouma tai krooninen säärihaava on este leikkaukselle • Virtsa – oireettoman bakteriuria ? • Hampaat – Hammaslääkärin tarkastus/rtg ennen tekonivelleikkausta – Ihoperäinen bakteremia on yleisin myöhäisen tekonivelinfektion aiheuttaja • erysipelas • Ihoinfektioiden huolellinen hoito – Älä aloita antibioottia (edes lievässä haavainfektioepäilyssä) ennen tekonivelyksikön konsultointia ja tarvittavia luotettavia viljelynäytteitä nivelestä !

Answer 70

krooninen kipu-uupumusoireyhtymä • keskushermoston kivunsäätelyjärjestelmän herkistyminen • kipua vaimentavien laskevien ratojen vajaatoiminta • sympaattisen hermoston epävakaa toiminta • periytyvyys voi selittää noin puolet sairastumisen riskistä • pitkittynyt stressivaste ja riittämätön palautuminen keskushermoston suojamekanismit jäävät herkistyneeseen tilaan • kivun säätely • autonominen taistele – tai pakene - toiminto ``` kipuherkkyys herkkyys ulkoisille ärsykkeille unen laadun heikentyminen ahdistuneisuus uupumus ``` ``` Kattava anamneesi ja kliininen tutkimus diagnoosin kulmakivet. Yleinen tuki- ja liikuntaelimistön käsittelyarkuus tärkein (toistettavin) kliininen piirre  isojen lihasten luuliitoskohdat  painaminen peukalon päällä (kynnenalus vaalenee)  kipu ei säteile  kipu ”jää päälle” useiksi minuuteiksi Vaikeimmin oireilevat liikkuvat, riisuutuvat ja siirtyvät tutkimuspöydälle aristellen riittävä laajuus DDG ajatellen • mm nivelturvotus • iho (esim. psoriasis) • neurologinen st. tarv. laajuudessa ``` diagnostisia konetutkimuksia ei ole! • muiden samantapaisia oireita aiheuttavien sairauksien poissulkemiseksi: • pvk, la, crp, tsh, kalsium, fosfori, natrium, kalium, ck sekä munuaisten ja maksan toimintaa kuvaavat laboratoriotutkimukset • harkinnan mukaan sidekudossairauksiin liittyvien vasta-aineiden tutkimukset • unihäiriö, mielialaoireet, kognitiiviset oireet, huimaus, puutuminen voivat vaatia psykiatrin tai neurologin konsultoimista DDG ajatuksin • diagnoosi voidaan yleensä tehdä PTH:ssa HOITO: • potilasohjaus ja itsehoitoon aktivointi • aktiivisuus ja normaali toiminta eivät aiheuta vaaraa • stressi ja negatiivinen ajattelu herkistävät kipujärjestelmää • liikunta hyvä analgeetti • terapeuttinen leveys voi olla pieni näillä potilailla! • palautumisesta ja unen laadusta huolehtiminen • rentoutumisen harjoittelu • lääkehoitokokeilu elleivät lääkkeettömät keinot riitä • mini-interventioista moniammatilliseen kuntoutukseen • yhdistystoiminta, kela (sope ja yksilöll. kuntoutus), kipupkl moniammatillinen työ (lääk, sh, ft, tt, psl, sos) ``` Lääkkeet: amitriptyliini pregabaliini gabapentiini duloksetiini milnasipraani parasetamolija tramadoli ```

Answer 71

• äkillisesti alkanut tai (nopeasti) paheneva kova kipu, ei helpotu levossa – aamuyöllä herättävä kipu • nopeasti kehittynyt voimakas liikerajoitus • poikkeava palpaatiolöydös • oireen voimakkuus, sijainti, kesto, hoitovaste poikkeaa tavanomaisesta • huono yleiskunto, laihtuminen, kuumeilu, poikkeava väsymys – aiempi syöpäsairaus • aivoverenkiertohäiriölle tyypilliset oireet (näköhäiriöt, puolioireet, korkeampien aivotoimintojen häiriöt • kävelyvaikeus (leveäraitainen, nykivä, tökkivä kävely, tasapainovaikeus), spastisuus, tuntohäiriöt alaraajoissa, rakon ja suolen pidätyskyvyn muutokset