Ortopedia Flashcards
Akillestendiniitti
- Toistorasituksen aiheuttama akillesjänteen inflammatorinen reaktio -> ”mikrodamage” -> hypervaskulariteetti
- Paksuuntuma + kipu yleensä distaalisessa kolmanneksessa
- Akilleskireys voi kehittyä ajan myötä arpeutumisen ja vajaan käytön vuoksi
- Pitkään jatkuneena voi altistaa ruptuuralle arpikudoksen muodostumisen vuoksi
- Steroidi-injektiota ei suositella: EI ainakaan jänteeseen. Näyttöä tehosta ei ole + ruptuurariski !
- PRP (kasvutekijä) hoidosta ei vakuuttavaa näyttöä
- Skleroterapiasta ei ole vakuuttavaa näyttöä. Ajatus estää hypervaskulariteettia
- Akillesvenytyksestä on tyydyttävää näyttöä. Ohjaa jalkaterään perehtyneelle fysioterapeutille. Komplianteilla potilailla tehokas
- Milloin leikkaus? Äärettömän harvoin, komplikaatioriski suuri. Muista korjata aina mahdollinen jalan (kantaluun) virheasento ensin!
Akillesruptuura
- Thompsonin testi (pohkeen puristus mahallaan aiheuttaa ehjällä akillesjänteellä plantaarifleksion), ei tarvitse UÄ:tä, kliininen diagnoosi
- Voidaan hoitaa operatiivisesti. Infektioriski 2-3 % (tuplat normaali ortopediaan!). Ei suositella jos perussairauksia (DM, ASO, Tupakka, Alko). Avulsiomurtumat kantaluusta operoidaan
- Voidaan hoitaa konservatiivisesti: Aluksi equinuskipsi 4 vkoa, sitten neutraalikipsi 2 vkoa. Jos em. merkittäviä perussairauksia. Reruptuurariski?Akillesjänteen pidentyminen? Kipsi-/ortoosihoito perehtyneissä käsissä ehdottoman tärkeää
Plantaarifaskiitti
x Inflammatorinen reaktio kantajänteen insertiossa – syy:
-Jalkaholvin poikkeavuudet
-Rasitusperäiset tekijät
-Jalkineet, esim jäykkien turvakenkien käyttäjät
x Kortikosteroidi-injektio 1-2 krt ei ole kielletty MUTTA se tulee pistää välittömästi kantajänteen viereen EI rasvapatjaan. Ei vakuuttavaa näyttöä tehosta !
x Venytyshoidosta on kohtuullista näyttöä
-Päkiävenytys niin että kantakalvo venyttyy -> ohjaa fysioterapiaan
x Kantapehmennys
x Milloin leikkaus: Äärettömän harvoin! Mediaalikolmanneksen n. 2/3 resektio, mahd fenestratio (aukontekoleikkaus). Akillesjänteen proksimaalinen vapautus (Strayer tms) jos akilleskireys
Lattajalka
Lattajalan yleisin syy: tibialis posterior vajaatoiminta (PTTI)!
- Tibialis posterior jänne osallistuu jalkaholvin asennon säilymiseen ja toimintaan, ns dynaaminen holvin tuki
- PTTI voidaan sekoittaa helposti muihin nilkan alueen kipuihin, jos siihen ei ole perehtynyt
- PTTI voidaan jakaa neljään luokkaan:
1. Tenosynoviitti (jänne/jännetuppitulehdus)
2. Dysfunktio / fleksiibeli lattajalka
3. Fiksoitu lattajalka
4. Taluksen subluksaatio
Statusta tehdessä kehotus varpaille nousuun. Toiminnallinen, joustava lattajalka (flexible, fysiolgical flat-foot, fysiologinen) tarkoittaa jalkaa, missä kuormitettuna sisäkaari on matala tai kokonaan hävinnyt, mutta kuormittamattomana ja päkiöille noustessa sisäkaari tulee näkyviin ja kantaluu kallistuu sisään (varus). Terveessä normaalissa jalassa varpailla kantaluu ulospäin (valgus)
Hoito:
-Tenosynoviitti: NSAID, kovissa oireessa ortoosi 2-3 vkoa, tenosynovektomia (jännekalvojen poisto) , jalkafysioterapia
-PTT dysfunktio ja fleksiibeli lattajalka: 3-6 kk tukipohjallinen, FDL (flexor digitorum longus) transpositio ja kalkaneusosteotomia (calcaneus pää katkaistaan ja siirretään mediaalisemmin/lateraalisemmin)
-Fiksoitu lattajalka: luudutuskorjausleikkaukset
!ÄLÄ PISTÄ KORTISONIA TAI MITÄÄN MUUTAKAAN! Ruptuurariski !
-Mahdollinen leikkaus ajoissa. Fleksiibelin lattajalan hoito kiitollisempaa kuin fiksoituneen -> jalkaholvin biomekaniikka palautettavissa
Yleisimmät tendiniitit ja take home message
Akillestendiniitti, plantaarifaskiitti, lattajalka.
Muita tyypillisimpiä nilkan/jalkaterän alueen tendiniittejä: FHL tendiniitti (tanssijat, urheilijat)
Peroneusjänteiden (longus + brevis) tendiniitti (juoksijat)
Peroneus split repeämä
- Opettele tuntemaan nilkan alueen jänteiden kulku ja anatomia
- Palpaatiolla pääsee jo pitkälle
- Nilkan alueen tendiniittien hoito on NSAID, FYTE (venytykset) ja mahdollisen jalkaterän/nilkan muotovirheen korjaus tukipohjallisilla
- Rasitusvaivat paranevat rasitusta vähentämällä
- Kortisoni ei ole pääsääntöisesti hyvä ratkaisu !!
Mb Morton / metatarsalgia
-Mortonin neuralgia yleinen jalkaterän etuosan kivun syy / seuraus päkiä kuormituksesta: Hermon paksuuntuma/ neurooma, ENMG. Interdigitaalihermon paksuuntuma tavallisimmin 3. ja 4. metatarsaaliluun päiden välissä
Kipu pahenee tiukassa kengässä ja puristettaessa jalkaterää sivulta. Vaiva on yleisin keski-ikäisillä naisilla.
- Metatarsalgia: jalkapöydän luinen anatomia !
- Kipu metatarsaalien distaaliosassa (päkiä) tyypillisimmin 1-3 säteissä. Toisen ja kolmannen MTP-nivelen kohdalla ilmenevä rasituskipu, jonka syynä on jalan etuosan poikittaiskaaren madaltuminen, reuma tai MTP-nivelten artroosi.
-Metatarsaaliluiden rasitusmurtuma
Pitkään, epätavalliseen rasitukseen liittyvä tauti, tyypillinen varusmiehillä. Ks. 3.
Murtuma ei näy heti röntgenkuvassa, mutta näkyy magneettikuvauksessa. N. 3 viikkoa oireiden alusta on nähtävissä kallusmuodostuma ja myöhemmin skleroosi murtumakohdassa. Hoitona on rasituksen määräaikainen vähentäminen.
-Clavus: Ei ole syylä, MT luiden anatomia
Känsä, ”liikavarvas” | tavallisesti luu-ulokkeen kohdalla ulkoisesta paineesta johtunut jalan (yleensä varpaan) ihon marraskeden tappimainen paksuntuma, joka voi aiheuttaa kipua ja tulehdusoireita
Mb Morton / Metatarsalgia - hoito:
-Päkiäpehmennys. Vähentää rasitusta metatarsaalien päissä Akillesvenytykset jos kireä = FYTE. Jalkaterän muotovirheen korjaus (pohjalliset). Kortikosteroidi?
-Mikäli 3-6 kk hoito tuloksetonta tai selkeä anatominen poikkeavuus alkuvaiheessa -> jalkateräortopedin konsultaatio. Vaihtoehtoine:
Weilin osteotomia (jalkapöydän luun lyhennys), Akilleskireyden hoito (Strayer),Neurooman ekskiisio ?
Hallux valgus
- Yleinen
- Syy ?
- Perinnöllisyys, jalkineet (korkokengät!)
- Pes planus / planovalgus
Konservatiivinen hoito:
- leveäkärkiset kengät / jalkinevalinta
- Varvasvälityynyt / tuet / FYTE jalkajumppa
- Jalkaholvin korjaaminen, jos tarpeen
Operatiivinen hoito:
- oireen hoitoa, ei kosmeettista hoitoa
- MTPV korjattava (jo yli 12-14 astetta)
- Monia menetelmiä: Chevron, Osteotomiat (scarf), Artrodeesi
- toipuu pääsääntöisesti hyvin
- jalkaterän asennon korjaus samalla, jos tarpeen
Nilkan artroosi
- Idiopaattinen, reuma, post-traumaattinen
- Kipu TC nivelessä, hydrops
Konservatiivinen hoito:
- NSAID
- Hyaluronaatti
- FYTE
Operatiivinen hoito:
- Artrodeesi TOC
- Alempi nilkkanivel kompensoi fleksiota hieman (n. 15 astetta)
- Tekonivel ?
Tavallisimmat olkapään pehmytkudossairaudet
- Olkalisäkkeen alainen kipu
- Kiertäjäkalvosimen repeämä
- Instabiliteetti
- Jäätynyt olkapää
Olkalisäkkeen alainen kipu:
Olkalisäkkeen alainen kipu: Olkalisäkkeen alueella/alapuolella tuntuva, ei-traumaperäinen kipu joka pahenee yläraajan nostoliikkeissä.
Tavallisimmin supraspinatusjänteen kiputila (=tendinopatia) mihin voi liittyä
lyhyt, aktiivinen tendiniitti, mutta useammin krooninen tendinoosi (=degeneraatio)
mekaaninen kontakti jänteen ja olkalisäkkeen välillä (sisältää nimikkeet: impingement, ahdas olka, pinneoireyhtymä, hankausoireyhtymä, kipukaarioireyhtymä…)
Bursiitteja
Aina ei osoitettavissa yhtä oireilevaa kudoskomponenttia tai taustapatologiaa –> yleisnimitys
Patofysiologiaa: rakenteellisella tilanahtaudella (olkalisäkkeen alainen tila: jänteen kontakti olkalisäkkeeseen) ei selvää syy-yhteyttä kipuun (vrt. aiemmat nimitykset ahdas olka, impingement..; harhaanjohtavia.
- alttius/ jänteen sisäiset tekijät: geneettinen alttius, jänteen morfologia ja mekaaniset ominaisuudet, verenkierto, kollageenin, PG, GAG aineenvaihdunta
- jänteen ulkopuoliset altistavat tekijät: tapaturmat, olkanivelen löysyys, mekaaniset tekijät (inaktiivisuus, toistuva ääriasentokuormitus, työskentely hartiatason yläpuolella), toiminnalliset tekijät (lapaolkarytmin häiriöt, lihasten toiminta ja tasapaino
Tyypilliset oireet ja löydökset:
•yleisin 40–50-vuotiailla, oireet alkaneet vähitelle, kipu deltoideuksen alueella –säteily olkavarteen, yläsektorityöskentely hankalaa, kivuliasta, yökipu, lihasheikkous, liikerajoitus ja rutina ->lihasheikkous ja liikerajoitus liittyvät yleensä kipuun.
Muista/epäile: Alle 30v: olkanivelen MDI (multi directional instability tms) , Yli 50v: Kiertäjäkalvosinrepeämä.
•kipu aktiivisessa lihastyössä: aktiiviliikkeet (olkavarren nostot, kierrot) + isometriset kipu-ja voimatestit (ns. jännetestit), kipukaari 60-120 astetta, voima verrattain hyvä, potilasta kannustettava tutkiessa tekemään testit kivusta huolimatta, puudutus (neerinkoe) subakromiaalitilaan, ns. pinnetestit (hawkins-kennedy, neerinmerkkitesti), lavan hallinnan ongelma.
Kipu/liikerajoitus passiiviliikkeessä: nivelperäinen syy?
Lihasvoiman heikentyminen: Muista jännerepeämän (tai harvinaisemmin hermovaurion) mahdollisuus! Kipu voi myös heikentää (puudutustesti)
Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin ja kliinisiin löydöksiin! Natiivi rtg perustutkimus. Tarvittaessa oireen pitkittyessä:olkanivelen ja ac-nivelen degeneraatio, luupatologia, avulsiot, pehmytkudoskalkit, viittaa myös epäsuorasti massiiviruptuuraan (subacromiaalitilankaventuminen). Uä tarvittaessa, harkiten, kokenut tutkija erottaa hyvin jänneruptuuran, tendinoosi, bursiitit. Kliininen kysymyksenasettelu! –löydöksiä myös oireettomilla
Tarvitaanko magneettikuvausta?
MK-artrografian spesifisyys ja sensitiivisyys ovat
hyviä kiertäjäkalvosimen repeämän tutkimisessa
• näyttää hyvin myös luisen avulsion, tuoreen osittaisenkin
lihasjänneliitoksen repeämän, rustorenkaan ja nivelsiteiden
(labrumligamenttikompleksi) vammat, nivelen
tulehdusmuutokset, luun ja pehmytosien kasvaimet sekä
murtumat ja luuruhjeet esimerkiksi nivelen sijoiltaanmenon jäljiltä
• erikoissairaanhoidon tutkimus, jos
• tarvitaan epäillyn vakavan sairauden
diagnostiikassa
• epäsuhta kliinisen kuvan ja
perustutkimuslöydösten välillä ja/tai hoito ei
tuota odotettua vastetta – kuitenkin
merkittävä repeämä tai vakava tauti?
HOITO:
• konservatiivinen (=ei leikata)
• terapeuttinen harjoittelu tärkein hoitomuoto; tehtävät harjoitteet eroavat hyvin vähän toisistaan olan eri vaivoissa, koska olkanivel on hyvin moniili nivel ja erittäin altis liikehallinnan häiriöille kipuoireen takia. Kiinnittyminen tukirankaan vain solisluun kautta, muu hallinta tulee pääsääntöisesti lihaksilta
• potilasohjaus
• hyvänlaatuinen (rasitus)vaiva (aaltoileva kulku), aika parantaa – kärsivällisyyttä! Harjoittelua >3kk ennen kuin tuloksia voidaan arvioida.
• lepo, kylmä, kivun lääkehoito (parasetamoli ja NSAID) (ml. olkalisäkkeen alainen
glukokortikoidipistos + puudute)
• akuuttivaiheessa oireita aiheuttavan rasituksen
välttäminen eli erityisesti kohoasennot, kierrot ja kurkottelut. Terapeuttinen harjoittelu kun oireita yli 2-3vkoa
• kroonistuvassa käden käyttöön rohkaisu
• ”olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä
fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen
alaisen kivun hoidossa” (näytön aste A, käypä hoito)
Olkapotilaan tutkimisen vaiheet
Potilasta tutkiessa:
1. Onko vakavan sairauden merkkejä?
• Tulehduksellinen tauti tai maligniteetti
o Systeemiset oireet (kuume ym)
o Kova säteilevä kipu, laaja sensorinen tai motorinen puutos
o Sisäelinheijastekipu
• Merkittävä vamma
o Jos merkittävä tapaturma ja huono voima/loitonnus <60°
o Ei merkittävää tapaturmaa ja akuutti huono voima/liikelaajuus
- Jännevaiva (”olkalisäkkeen alainen kipu”)-vs. nivelperäiseen syyhyn viittaavia merkkejä
Anamneesi ja kliininen tutkimus diagnostiikan kulmakivet.
- Toiminnallisen anatomian tunteminen keskeistä
- Lisätutkimuksia (esim. kuvantaminen) vain tarvittaessa
Jos ei löydy varoitusmerkkejä:
Konservatiivinen hoito eli fysioterapia, kipulääke, lämpö/kylmä, muut.
Kuvantamistutkimukset:
o Pitkäkestoisessa oireessa
o RTG-kaikilta
o UÄ-tarvittaessa
o MK vain erikoissairaanhoidossa
Vaste kohtuullisessa ajassa (useita kk)
o Huono Kiireetön lähete ortopedi/fysiatri
o Hyvä Ei jatkohoitoja
VOIMAHEIKKOUDEN MUITA SYITÄ (KUIN REPEÄMÄ): •KIPU •HERMOTUSHÄIRIÖ •HARTIAN HERMOLEESIOT •KAULARANGAN HERMOJUURIVAURIO
Kiertäjäkalvosimen repeämä:
- jänteen rappeuman tai tapaturman seurauksena, tavallisimmin supraspinatuksessa, hyvin pienistä massiivisiin
- degeneratiivisenj ännerappeuman päätepiste, riski lisääntyy huomattavasti iän myötä: yli puolella yli 70-vuotiaista, suurin osa oireettomia / vähäoireisia, >50% yli 60-vuotiaista
- kaaduttaessa olkapään tai ojennetun käden varaan tai iskusta olkapäähän
- olkanivelen luksaation yhteydessä
- alle 40-vuotiailla enemmän suhteessa aktiviteettiin ja vammaan kuin kulumismuutoksiin, nuorilla epäiltävä repeämää, jos vamman jälkeen jää kipua ja heikkoutta
Tyypilliset oireet ja kliiniset löydökset:
- Voi olla oireeton, oireiden alkaminen voi liittyä traumaan esim. kaatuminen, kädellä riuhtaiseminen.
- Olkalisäkkeen alaisen kivun kuva: kipu deltoideusalueella ja voi olla säteilykipua yläraajaan ja NHS.
- Yösärky ja rasituskipu häiritsevät (kevyet olkanivelen liikkeet saattavat helpottaa).
- Nivelen naksahtelu rotaatioliikkeissä.
- Kipu ja voimaheikkous aktiivisessa lihastyössä. Passiiviliikkeet usein normaalit.
- Liikerajoitus; aktiivinen (sivu)nosto vaakatason yläpuolelle ei onnistu, olkavarren fleksio sujuu usein parhaiten. Kipukaari 60-120 astetta. Joskus olkanivelen aktiiviliikkeet voivat olla normaalitkin. Puudutus ei palauta lihasfunktiota, vaikka poistaa kivun!
- Voimattomuus
Lisätutkimukset ja diagnostiikka:
RTG perustutkimus • murtuma, luksaatio? • massiivirepeämä voi näkyä subacromiaalitilan madaltumisena • UÄ • kokeneen MSK-radiologin käsissä läpäisevissä repeämissä osuvuus MK:n luokkaa • MK-artrografia tarvittaessa ESH • 40v, tuore vamma ja tkpäivystyksessä huono voima ja liikerajoitus miten seuraan/ millä kiireellisyydellä lähetän?
Ensisijaisesti konservatiivinen hoito:
-Jänteessä ei läpäisevää repeämää: tendinopatia, epäspesifinen olkalisäkkeen alainen kipu, osittainen repeämä
-Jänteessä läpäisevä repeämä: Pieni läpäisevä repeämä (< 1cm), jos aktiiviset
liikelaajuudet ovat täydet
Rappeumaperäinen repeämä iäkkäillä, Merkittävät nivelrikkolöydökset
natiiviröntgenkuvassa
Olkaluun ja olkalisäkkeen välinen tila merkittävästi madaltunut natiiviröntgenkuvassa, Revenneen jänteen pää lapaluun nivelmaljan
tasalla tai mediaalisemmin magneettikuvassa, Revenneen jänteen lihaksessa merkittävä rasvaatrofia magneettikuvassa
Leikkaushoitoa harkittava:
Jänteessä läpäisevä repeämä koska:
Tapaturmaperäiset, läpäisevät repeämät (paitsi
pienet repeämät, jos aktiiviset liikelaajuudet ovat täydet)
Rappeumaperäiset repeämät etenkin työikäisillä,
jos asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole
tuottanut tulosta
Jäätynyt olkapää:
• Olkanivelen sairaus jossa nivelkapseli paksuuntuu ja kiristyy, liittyy synoviitti: kipu ja liikerajoitus.
• Ilman edeltävää syytä tai sekundaarisena muiden olkanivelen tai yläraajan kiputilojen, vammojen tai sairauksien jälkeen
o systeemiset sairaudet: diabetes, hypotyreoosi, hypoadrenalismi
o sisäiset syyt: olkapään tendinopatiat/-tendiniitit, AC artriitti
o ulkoiset syyt: olkaluun murtumat, kaularangan sairaudet, AVH, parkinsonintauti, sydän-ja keuhkosairaudet
• kipuvaihe (tulehdus –jäätyminen) jäykkyysvaihe paranemisvaihe
o paranee itsestään muutamassa kuukaudessa –kahdessa vuodessa
Kipuvaihe (0-2-6kk): intensiivinen kipu, erityisesti lepo-/yösärky, olkanivel alkaa jäykistyä
Jäykkyysvaihe(6-12kk): (kliininen) diagnoosi usein helppo, liikerajoitus suurimmillaan: erityisesti ulkokierto (voi olla 0°), kipu alkaa lievittyä (lepokipu väistyy ensin)
Paranemisvaihe(12-24kk): kipu vähäistä tai poissa, liikkuvuus alkaa lisääntyä
Diagnoosi on kliininen:
- Oireet yleensä vähitellen, (lepo-/yö-)särky voi olla intensiivistä!
- liikkeiden rajoittuminen.
- Kliinisessä tutkimuksessa kipu ja liikerajoitus sekä aktiivisessa että passiiviliikkeissä = epäily nivelperäisestä syystä! Alussa (tulehdusvaihe) puudutustesti voi normaalistaa liikelaajuuden. Lihasvoimat normaalit.
- Jäykkyysvaiheessa tunnusomaista: ulkokierto 0-30º, loitonnus ja etufleksio useimmiten alle 90°ja glenohumeraaliliike↓ tai 0º (lapaluu lähtee heti liikkeeseen mukaan)
- Diagnoosi on kliininen. Erotusdiagnostiikassa tarvittaessa RTG, UÄ (joskus MK). Etiologian selvittelyssä PVK, CRP, LA, GLUK, TSH
HOITO:
Kipuvaihe:
• potilasohjaus (dg voi olla alkuvaiheessa vaikea: muiden syiden poissulkua, mutta viimeistään jäätymisvaiheen lopulla useimmiten helppo tunnistaa)
• ml. aktiiviseen käden käyttöön ohjaus
• kivun tehokas hoito: kylmähoito, peruskipulääkkeet ja heikot opioidit (ad opioidit, i.a.
glukokortikoidien hyöty epävarma)
• Yläraajan käyttö sallittu, mahdollisimman kivuton kuormitus: FT: käden käytön ohjaus, heiluriharjoitteet kivuttomalla alueella, kivun lääkkeetön hoito
• Työkykyarvio työnkuvan mukaan
Jäykkyysvaiheessa aktiivinen, asteittain tehostuva
kuntoutus:
• terapeuttinen harjoittelu ft ohjauksessa, tarv.
tukitoimet, liikkuvuutta lisäävä harjoittelu, venytykset, mobilisaatio
• kuormituksen asteittainen lisääminen kivun mukaan
Aktiivinen kuntoutus jatkuu progressiivisena paranemisvaiheessa. Liikkuvuusharjoittelun ohelle lihasvoimaharjoittelu
narkoosimanipulaatioon??? • anestesiassa tehty manipulaatio ei eroa tuloksiltaan omatoimisesta liikeharjoittelusta • joskus jäykkyysvaiheessa • kivuton jäykkyystilanne pitkittyy yli 6kk eikä ft auta • manipulaation jälkeen välitön liikeharjoittelu • osalla olkapää jäätyy uudestaan manipulaation jälkeen
Olkapään nivelrikko
LISÄÄ
• AC-nivelessä • röntgenlöydöksenä tavallinen • paikallinen kipu nivelessä • olkavarren lähennys vartalon yli (ns. cross arm) • nivelen deformiteetti voi näkyä/ tuntua • hoitoperiaatteet kuten nivelrikossa yleensä
• GH-nivelessä
• primaari tai sekundaarinen vammalle, niveltulehdukselle,
nivelen epävakaudelle
• liikekipu ja –rajoitus lepo-/yösärky
• hidas, aaltoileva alku
• lihasvoimien heikentyminen
• niveläänet, lukkiutuminen
• passiivinen liikerajoitus (erit. kiertoliikkeet)
• hoidosta vähän kontrolloituja tutkimuksia
• terapeuttinen harjoittelu ja liikunta: liikkuvuuden ylläpito
• aktiviteettien muokkaus (kivuton liikealue)
• kivun hoito samoin periaattein kuin polvi-ja lonkkanivelrikossa
• glukokortikoidipistokset?
• HA hyödyllisyydestä olkanivelrikossa ei näyttöä
• milloin kirurgille?
Olkanivelen laksiteetti, stabiliteetti ja instabiliteetti
liikkuvuus vs. tukevuus: olkanivel kehon liikkuvin nivel
• kaikista nivelten sijoiltaan menoista 50%
olkanivelessä
• hyperlaksiteetti vs. instabiliteetti
• (hyper)laksiteetti = (yli)liikkuvuus/
joustavuus/ notkeus = ominaisuus
• instabiliteetti = epävakaus; oireinen tila
jossa olkaluun osittainen (sub-) tai täydellinen (luksaatio) sijoiltaan meno
lapaluun nivelmaljaan nähden
• traumaattinen (yksisuunt.) ja MDI (ominaisuus)
multidirektionaalinen
instabiliteetti (MDI)
Milloin epäillään? • nuori potilas, oireet voivat alkaa vähäisen vamman tai rasituksen yhteydessä • rasituskipu, muljahtelun tunne (subluksaatioita – luksaatioita), voiman katoaminen – huono rasituksen sieto • oireiden pitkittyessä sekundaarisena kiertäjäkalvosimen rasitus -> olkalisäkkeen alaisen kivun kuva
Kliinisessä tutkimuksessa:
• tavanomainen olkapäästatus voi olla
normaali (aktiivi- ja passiiviliikkeet ja lihasvoimat)
• voi olla olkapään jännevaivan (olkalisäkkeen alainen kipu) löydökset
• … ad kipuolka (kaikki testit kivuliaita)
• hyperlaksiteetin tutkiminen: sulcus sign +, apprehension test (havahtuminen) ja relokaatio koe
• yleisen hypermobiliteetin arviointi: Beightonin kriteerit (peukalot, pikkusormet, kyynär- ja polvinivelet, selän
etutaivutus)
HOITO • hoito on konservatiivinen: • parannetaan olkanivelen dynaamista stabiliteettia vahvistamalla erityisesti kiertäjäkalvosimen lihaksia • yksilöllistä, säännöllistä, asteittain tehostuvaa ja pitkäkestoista • leikkaustulokset vaatimattomia – milloin kirurgia pitäisi konsultoida?
olkakivun hoidon porrastuksesta
• olkalisäkkeen alainen kipu, merkittävä osa kiertäjäkalvosimen
repeämistä, jäätynyt olkapää, MDI (multidirectional instability): konservatiivinen hoito
toteutetaan PTH / TTH
• anamneesi ja kliininen tutkimus riittävät useimmiten diagnoosin tekoon ja
hoidon käynnistämiseen
• konservatiivinen hoito tulee olla kokeiltuna ennen ESH konsultaatiota ja
aktiivista konservatiivista hoitoa (ft/ terapeuttinen harjoittelu) jatketaan myös
konsultaatiota odottaessa!
Olkakeskus/ fysiatria: • olkalisäkkeen alainen kiputila /tendinopatia • degeneratiiviset rotator cuff vauriot • jäätynyt olkapää • MDI
Olkakeskus/ ortopedia: • luksaatiot ja niihin liittyvä instabiliteetti • tuoreet traumaattiset kiertäjäkalvosimen repeämät • muut olkatapaturmien jälkitilat • glenohumeraalinivelen artroosi
kyynärpään kivun erotusdiagnostiikka ( yleisimmät?) ja mahdolliset vakavat syyt:
- epikondyliitit
- olkapunosperäiset ja kaularangan hermojuurikiputilat
- kyynärseudun ulnaris-neuropatia ja nervus saltans
- kyynärnivelen nivelrikko
- nivelreuma ja muut tulehdukselliset nivelsairaudet
frohsen oireyhtymä pronator-oireyhtymä luun murtumat ja kapselin ja nivelsiteiden vauriot radiuksen proksimaalipään subluksaatio aitiopaineoireyhtymä tuumori infektiot
Mahdollisia vakavia syitä:
- tuoreet vammat
- infektiot
- iskemia, esim. vammaperäinen yläraajan iskemia
- vakavat neurologiset syyt, esim. als, ms-tauti
- niveltulehdus: märkäinen niveltulehdus tai reumasairaus
- CRPS
• onko vamma-anamneesi? • punoitus, turvotus, kuumotus, kipu, yleisoireet (kuume)? • kiertääkö veri? • toimiiko motoriikka, ylemmän motoneuronin vaurion merkkejä?
tavalliset taudit ovat tavallisia: • epikondyliitti • vammojen jälkitilat • säteilykipu kaularangasta • spesifejä diagnoosikriteerejä täyttämätön rasitusperäinen kipu (käden tai kyynärvarren paikallinen, epäspesifinen kipu)
Kyynärpään kivun anamneesin yleisperiaatteet
1. oireen paikantuminen: • voi antaa viitteitä oireiden etiologiasta, esim. • mediaalinen kyynärpääkipu • neuroanatominen loogisuus • tuntohäiriö (ja muu neurogeeniseen syyhyn viittaava oirekuva/ esitiedot)
- Kivun kesto (akuutti vs. krooninen >3kk) - Turvotus, kuumotus, punoitus? Yleisoireet? Edeltävä
infektio? Punoitus, turvotus, kuumotus ja kipu tulehduksen merkkejä,
esim. infektio, reumasairaus, kideartriitti - Kivun voimakkuus 0-10 (VAS, NRS) -Lievä kiputila 0–3
Keskivaikea 4-6
Vaikea 7-10 - Edeltävä vamma -Selvitä vammamekanismi ja oireiden paikantuminen ja laatu
Merkittäviä vammamekanismeja esim.
Kyynärpäälle kaatuminen Esim. olecranonmurtuma, Ojennetun käden varaan kaatuminenEsim. ranteen tyyppimurtuma, veneluun murtuma ja
nivelsidevauriot
Raskaan työkoneen tai putoavan esineen aiheuttama
vääntyminen (kyynärvarren hallitsematon kierto)
Esim. kolmiorustokompleksin vaurio ja distaalisen värttinäkyynärluunivelen epävakaus
Ulkopuolinen mekaaninen kompressio Esim. värttinähermon vaurio (ns. lauantai-illan halvaus),
kyynärhermon distaalinen vaurio kämmenpohjaan
kohdistuvan paineen seurauksena (esim. pyöräily) - Edeltävä fyysinen rasitus - Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Rasitus voi tuoda esille myös esim. nivelrikon oireet
- Käden käyttöön liittyvät oireet -Jokin tietty aktiviteetti, liikesuunta, asento ,
yläraajojen kannattelu ?
Vrt. pään / kaularangan asentoon liittyvät oireet
Raskaiden esineiden käsittelyn, avaamisen, vääntämisen,
puristusvoiman ja näppäryyden heikentyminen käden ja
kyynärpään sairauksille tyypillisiä toiminnan rajoitteita
Kaularankaperäinen hermojuurioire tyypillisesti - Kipu nivelen liikkeessä (lihastyöstä riippumatta) -Kyynärnivelen koukistus-ojennusliikkeen kipu voi viitata olkakyynärluunivelen tai olka-värttinäluunivelen sairauteen ja
kyynärvarren kiertoliikkeissä ilmenevä kipu proksimaalisen
tai distaalisen värttinä-kyynärluunivelen tai kyynärluurannenivelen sairauteen
Rannenivelen ja nivelsiteiden sairauksissa ja vammoissa
ranteen (yleinen) rasituksen sieto alentunut,liikekipu, kivun
paikantuminen ja liikesuunta voivat antaa viitettä kivun
lähteestä
Muu samanaikainen niveloire? Jäykkyys, liikerajoitus, turvotus voivat liittyä
tulehdukselliseen nivelsairauteen tai nivelrikkoon. Oireiden
paikantuminen (esim. DIP-nivel tai MCP-nivel) voi antaa
viitettä taustalla olevasta sairaudesta - Lihastyöhön liittyvä kipu tai oire (esim. voimattomuus) -Hermo-lihas-jännesysteemin oire Esim. epikondyliitti
Jänne(tuppi)tulehduksen muut oireet?Akuutin tulehduksen oireet
Narina, jänteen ja tupen paksuuntuessa ilmaantuva napse
ja lukkiintuminen - Levossa ja/ tai levon jälkeen korostuvat oireet - Korostuva levon jälkeinen usein vähintään 1h kestävä
aamujäykkyys viittaa tulehduksellisen nivelsairauden
mahdollisuuteen
Liikkeellelähtökipu ja –jäykkyys myös nivelrikossa ja
tendinopatioissa ja muissa jännevaivoissa, lievittyy
nopeasti - Jatkuva, ei-mekaaninen kipu - Krooninen kipu, fibromyalgia
- Ääreishermon tai hermojuuren alueelle paikantuva
kipu ja tuntohäiriöoireet? - Neuropaattinen kipu - Valkosormisuus -Raynaudin oire Voi olla itsenäinen oire tai merkki yleissairaudesta
(esim. systeeminen sidekudostauti)
Käden kalpeneminen ja kylmeneminen
kannatteluasennossa voi liittyä myös TOS-oireyhtymään - Yökipu, oireiden progressio, tavanomaisen hoidon
tehoamattomuus, yleisoireet -
Vakava tauti mahdollinen!
kliinisen
tutkimuksen
yleisperiaatteita
• koko yläraaja alkaen kaularangasta • vakavien sairauksien tunnistaminen • vammat, iskemia, infektio, reumasairaus, crps, vakava neurologinen syy • arvioidaan • verenkierto • niveltoiminta • hermo-lihas-jännetoiminta • mahdollisten rajoitusten vaikutus toimintakykyyn
epikondyliitti
epikondylalgia
epic.lateralis humeri (tenniskyynärpää): ranteen ja sormien ojentajien kiinnityskohdan kiputila olkaluun ulkosivunastan alueella
epic.medialis humeri (golfkyynärpää): ranteen ja sormien koukistajien kiinnityskohdan kiputila olkaluun sisäsivunastan alueella
• tavallinen (työikäisten) rasitusvaiva: voiman käyttö, toistot, ranteen neutraalista poikkeavat työasennot • ikä, tupakointi • jänteen degeneratiiviset muutokset korostuvat tulehduksen sijaan (=tendinopatia)
Oirekuva: • aktiviteettikipu • sivunastan alueella, voi säteillä kyynärvarteen • puristusvoima voi heikentyä • kliiniset löydökset: - kipu aktiivisen lihastyön aikana: ojennus/ koukistus, pro/supinaatio, puristus - paineluarkuus sivunastan alueella
Epikondyliittien diagnostiset kriteerit (KLIININEN DG!): • Lateraalinen: -ranteen ojennusta vastustettaessa tuntuu kipua olkaluun ulkosivunastassa JA samassa kohdassa (A) todetaan painelukipu
• Mediaalinen: -ranteen koukistusta vastustettaessa tuntuu kipua olkaluun sisäsivunastassa JA samassa kohdassa(B) todetaan painelukipu
• RTG pitkittyneen kyynärpääkivun perustutkimus • nivelrikko, luumuutokset • UÄ, MRI voi olla tendinopatiamuutoksia, repeämiä DIAGNOOSI KUITENKIN KLIININEN!
HOITO:
• suurin osa paranee hyvin (ilman hoitoakin) joskin oireet
voivat olla pitkäkestoisia 1-2v
• kuten olan jännevaivoissa:
- potilasohjaus, hyvänlaatuinen (rasitus)vaiva (aaltoileva kulku),
aika parantaa – kärsivällisyyttä!
-Akuuttivaiheessa oireita aiheuttavan rasituksen
välttäminen:
- lepo, kylmä, kivun lääkehoito (NSAID kipuvoide), toiminnalliset tuet (rannelasta/ epikondyliittituki)
- kroonistuvassa käden käyttöön rohkaisu. Glukokortikoidipistoksia ei suositella (lisää
uusiutumisriskiä)
-PRP saattaa lievittää oireita (ESH harkintaan jos muu ei auta)
-HA, botox yksittäisiä tukimuksia
- terapeuttinen harjoittelu
• onko leikkaushoidolle indikaatioita?
Kirurgisen hoidon vaikuttavuudesta epikondyliitin hoidossa ei ole näyttöä vertailevista tutkimuksista, eikä leikkaukselle ole olemassa selviä indikaatioita
käden tai kyynärvarren paikallinen epäspesifinen kipu
• paikallinen kiputila jossa spesifisten rasitussairauksien tai muiden sairauksien diagnostiset kriteerit eivät täyty
• taustalla voi olla rasitus tai vamma
• kliinisessä tutkimuksessa voi olla: vastustetuissa isometrisissä kipu- ja voimatesteissä kipu
lihaksen alueella (ei jänteiden kiinnittymiskohdissa)
TAI painelukipu muualla kuin jänteissä tai niiden
kiinnittymiskohdissa
•Diagnoosi perustuu spesifisten kiputilojen sulkemiseen pois. TULE-vaivoille tyypillisten löydösten puuttuessa huomio myös mahdollisiin vakaviin syihin
• hoitoperiaatteet samat kuin vastaavien spesifisten tilojen
hoidossa eli keskeisesti:
- (työ)kuormituksen sopeuttaminen
- toimintakyvyn ylläpitäminen
- kivun turvallinen hoito tarvittaessa (paikallinen kylmä ja
NSAID ensilinjassa)
Olkanivelen sijoiltaanmeno
Nuorilla aikuisilla yleisin olkavamma
Luksaatio yli 90% anteriorinen
Posteriorinen ja inferiorinen luksaatio harvinaisia
Traumamekanismi: kaatuminen loitonnetun olan
varaan
Diagnoosi: kivulias, palpoiden tyhjä glenokuoppa
Diagnostiikka:
Inspektio, palpaatio
Muista tarkistaa hermotus ja verenkierto, pleksusvenytys ja axillaarihermon vauriot mahdollisia
RTG: AP suunnassa + lateraalisesti + aksillaarisesti
Posteriorinen luksaatio saattaa näkyä huonosti yhden
suunnan kuvassa
HOITO:
Repositio EAssa
Eri tekniikoita, roikotus, repositio: esim veto abduktiossa
kehon suuntaan kättä kiertäen
Kunnon kipulääkitys ja relaksantti, tarvittaessa anestesia
Varmista rtg reposition jälkeen !!!
Ensimmäisen luksaation jälkihoitona kantoside 1 vkoa
Habituelli luksaatio ei vaadi immobilisaatiota
Kuntoutus, kiertoharjoitteet
Habituellissa luksaatiossa leikkausharkinta
Leikkaus jos olkanivel ei pysy paikoillaan
AC nivelen luksaatio
olkalisäke-solisluunivel = acromion clavicular joint = AC-nivel Yleensä suora isku hartiaan Kipu AC nivelen seutuun, solisluun pää kranialisoituu, olkapään contour muuttuu Luokittelu Rockwood Kons hoito I-III: - Niska-rannelenkki 4 vkoa - Ennuste ja toiminnallinen tulos valtaosin hyvä Oper harkinta IV tai suurempi
Solisluun murtumat
- 4-16 % aikuisten murtumista
- 40 % kaikista olan seudun
murtumista
-Vammamekanismi: suora isku olkapäähän
80% keskidiafyysissä
Yleisin lasten murtuma
- Muista tarkistaa verisuoni ja hermostatus!
- Hoito koservatiivinen jos luiden päiden välillä kontakti ja ei merkittävää lyhentymää (alle 2 cm)
Niska rannelenkki 3-4 vkoa
RTG kontrolli 2-3 vkon kohdalla - Operatiivinen hoito jos luiden päiden välillä ei kontaktia, reilu yli 2 cm lyhentymä tai ihon vitaliteetti uhattuna. Myös avomurtumat operoidaan.
- Luutumistaipumus hyvä
Lateraalipään (10%) murtumat yleensä leikataan - Leikkaushoitona levytys
Lapaluun murtuma
- Harvinainen, esiintyvyys alle prosentin - Korkeaenergisissä vammoissa Hoito: Scapulan siipi-> konservatiivinen Nivelmalja & lapaluun kaula - Luksaatiomurtuma - Nivelpinnassa (gleno) pykälä - Nivelpinta kallistunut yli 40 astetta ”Floating shoulder”
Olkaluun yläosan murtuma
Yleinen, TK tasolla hoidettava murtuma Kirurginen kaula luun heikoin kohta Usein pienienergiaisia (osteoporoosi !) Vammamekanismi: kaatuminen käden varaan Puolet murtumista stabiileja kahden kappaleen murtumia
Tutkiminen: Inspektio: hematooma, turvotus, kipu Palpaatio: kipu voi rajoittaa liikuttelua Muista verenkierto ja hermostatus: n axillaris ja brachiaalipleksus RTG kuva, ainakin kahdessa suunnassa Pirstaleisissa CT
Kirurgisen kaulan murtuman hoito:
Hyväasentoinen murtuma:
konservatiivinen eli kantolenkki
Hyväksyttävä asento: vähintään 50 % kontakti, alle 45 asetetta angulaatiota,
tuberculum majus siirtynyt alle 5-8 mm
Pendel harjoitteet 1-2 vkosta alkaen
Aktiiviset liikeharjoitteet 3-5 vkon jälkeen
RTG kuva kontrollit 2 ja 4 vkon kohdalla
ANATOMISEN KAULAN MURTUMAT OPEROIDAAN tai jos kirurgisen kaulan
konservatiiviset kriteerit ei täyty
Operatiiviset hoitovaihtoehdot:
Osteosynteesi:levytys/ruuvaus
Erittäin pirstaleisiin tekonivel
Potilaan ikä ja luun kunto vaikuttaa menetelmään
Humeruksen varren (keskikolmanneksen) murtumat
Melko harvinaisia
Kaatuminen, kiertovamma (esim kädenvääntö)
Korkeaenergiset vammat
- Kierre-, viisto- ja poikkimurtuma
- Humeruksen varren murtumat
paranevat pääsääntöisesti hyvin
ortoosilla - Humerus sietää hyvin kulmavirhettä
(~20 astetta) - Poikkimurtuman luutumispotentiaali
huonoin -> seuranta - Luiden päiden välillä riittää pienikin
kontakti alkuvaiheessa - Muista tutkia nervus radialis ! Pareesi tapauksessa lähetä
jatkohoitoon - Ortoosihoitoa voi jatkaa ad. 10 vkoa jos aiemmin ei
lujittumista - Kontrolli RTG 2 vkoa, 4 vkoa ja 6 vkoa (+ 10 vkoa)
- Jos ei mitään merkkiä luutumisesta (murtumakohta hetkuu,
ei kallusta) 6 vkon kohdalla konsultoi ortopediä
Leikkausmenetelmänä pääsääntöisesti levytys. Ydinnauloja ei
käytetä kuin poikkeustapauksessa (esim metastaasi) - Ortoosin kanssa pendelit sallittu 1-2 vkon jälkeen
- Kun murtuma lujittunut (eli vivuttaen tukevoitunut)
aloitetaan kuormittamattomat abduktio harjoitteet 4-
6 vkon kohdalla - Vastustettu aktiivinen abduktio 6 vko:sta alkaen, jos
murtuma luutumassa/lujittunut
Kyynarnivelen murtumat
1.Capitulum radii murtuma: Jää helposti huomaamatta, Voi näkyä huonosti rtg kuvassa Eksaktiasentoisen murtuman voi hoitaa kantositeellä Hyväasentoinen murtuma; - kulmakipsi 1-2vk - rtg-kontrolli 1-2vk Dislokoitunut >2mm; - leikkaushoito
2.Humeruksen kondyyli murtumat:
- Usein dislokoituneita /
pirstaleisia
- Operoitavia murtumia
käytännössä kaikki
- Nervus ulnaris !!!
- Radialis ja ulnaris pulssit !!!
3.Olecranon murtumat:
- Dislokoituneet leikataan
(ekstensori aparaatti katkeaa)
- N ulnaris !
- Täysin eksaktiasentoisen
murtuman (harvinainen) voi
hoitaa kipsillä (2 vkoa) ja
ortoosilla, mutta asennon
säilyminen kontrolloitava
- Hyvin
inaktiiveilla/huonokuntoisilla
päädytään joskus kons hoitoon
Antebrachium murtumat - Käden päälle kaatuminen - Operoitava murtuma aikuisella: levytys - Muista aitiopaine oireyhtymän mahdollisuus ja verisuoni/hermostatus - Avomurtuman mahdollisuus
Distaalinen radiusmurtuma
PTH kannalta kaikkein tärkein murtuma!!!
Tavallisin yli 50 vuotiaiden murtuma
Ilmaantuvuus n.25-30/10.000 /vuosi, eli 5-6 murtumaa /omalääkäri /vuosi, eli 25-30 käyntiä /omalääkäri /vuosi
Naisia 4/5, lisääntyy menopaussin jälkeen
Liittyy osteoporoosiin
Yleensä pienenerginen vamma: kaatuminen liukkaalla kelillä,
kausiluonteinen esiintyminen
Collesin
murtuma: yleisin!
Tyypillinen ns. pajunetti virheasento, nivelpinnan dorsaalinen angulaatio, radiaalinen deviaatio, radiuksen lyhentyminen.
Radiusmurtuman lisäksi: ~60% liittyy proc.styloideus ulnaen murtuma, joskus ranteen TFC (riangular fibrocartilage) vamma, scaphoideum murtuma harvoin
Vamma syntyy ranteen vääntyessä dorsifleksioon esim
potilaan kaatuessa ojennetun käden varaan
RTG:
-Dorsaalinen inklinaatio
norm volaarisesti ~12º
- Radiaalinen deviaatio
norm ulnaarisesti ~22º
- Lyhentymä
HOITO:
Collesin murtuma soveltuu avosektorin hoitoon
Murtumakohta puudutetaan, reponoidaan ja kipsataan
Retentioasento on funktioasento tai lievä volaarifleksio
Mikäli toinen repositioyritys ei tuota tulosta -> oper.hoito
Asentokontrolli 4-7 vrk ja 10-14 vrk, immobilisaatioaika 5vk
Yli 2vk vanhan murtuman repositio ei yleensä onnistu, voi lähettää
leikkausharkintaan
Omatoiminen aktiivinen mobilisaatio kipsin poiston jälkeen
Hyväksyttävä ranteen asento:
- Dorsaalinen kallistuma <10°
- Volaarinen kallistuma <20°
- Pykälä nivelpinnassa <1-2mm
- Lyhentymä <3mm
- Diastaasi <2mm
- Inklinaatio >15°
Muut rannemurtumat KONSULTOI!
Smithin murtuma: radiuksen fragmentti kallistuu
volaarisuuntaan
Bartonin murtuma:
viisto intra-artikulaarinen murtuma, johon liittyy ranteen subluksaatio murtumakappaleen suuntaan
Processus styloideus
radiin murtuma eli
chauffeurin murtuma: jossa ranne siirtyy ulnan suuntaan
Hoitotulokset:
Jopa 30%:lle potilaista jää
lieviä pitkäaikaishaittoja (huono puristusvoima ja liikkuvuus, kipu)
Non-union on harvinainen
Tärkein komplikaatio hoidon alkuvaiheessa on riittämätön
primaarireduktio tai asennon pettäminen
Korjausosteotomia voidaan yleensä suorittaa noin 1v kuluttu. Huomattavakin virheasento voi olla joskus hyvin siedetty
Komplikaatiot:
Medianushermon kompressio-oireita esiintyy 5-10%: arviolta 0.5-1% murtumista vaatii karpaaliligamentin diskiisiota, ulnaris- ja radialishermon pinteet huomattavasti harvinaisempia.
Lieväasteinen RSD (ts CRPS) kehittyy jopa 20%:lle. Liikeharjoituksen lisäksi muita hoitotoimenpiteitä tarvitsee ~1%
Extensor pollicus longus jänteen repeämä ~1%
Radiokarpaalinivelen arthroosi ~5%
Hyväksyttävä ranteen asento:
- Dorsaalinen kallistuma <10°
- Volaarinen kallistuma <20°
- Pykälä nivelpinnassa <1-2mm
- Lyhentymä <3mm
- Diastaasi <2mm
- Inklinaatio >15°
Scaphoideum murtuma
1.Kliininen tutkimus tärkeää ei välttämättä
näy kuvassa akuutisti
2.Anatominen nuuskakuoppa EPL ja abduktorin välissä
3.”Kipeä ranne muttei näy murtumaa”
4.Ehkä elimistön huonoin luu luutumaan !
5.Jos scaphoideum aristaa ja kuvassa ei ole
murtumaa -> hoida 2 vkoa kuten murtumaa ja kontrolloi status
HOITO: 1.Hyväasentoinen (eli täysin dislokoitumaton) murtuma voidaan hoitaa konservatiivisesti 2.Scaphoideum kipsi 3.Kipsausaika 8 vkoa 4.Kontr 2, 4, 6 vkoa ja hoidon päätyttyä 5.Luutuminen päätellään RTG ja KLIINISEN STATUKSEN PERUSTEELLA. 6.Luutunut scaphoideum on kivuton
1.Dislokoituneet murtumat leikataan aina
-Luudutus ruuvilla
2.Jos ei luutumista 6-8 vkon kohdalla ->
käsikirurgin konsultaatio
3.Jos adekvaatisti hoidettu scaphoideum murtuma jää kipeäksi -> käsikirurgin
konsultaatio
Käden luiden murtumat
- Suurin osa hoituu konservatiivisesti
- Hyvin luutuvia murtumia, radiologinen murtumisaika pitkä
- Immobilisoi oikeaan asentoon (Safe)
- Vältä liian pitkää immobilisaatiota >Kun murtuma on aristamaton (koputus, aksiaalinen kompressio), aloita mobilisaatio, 2-4vko
Murtumatyypit: sulkeinen vs avomurtuma stabiili vs. instabiili dislokoitunut vs. dislokoitumaton ekstra vs. intra-artikulaarinen liitännäisvammat: jännevamma, hermovamma, ligamenttivamma
Operatiivisen hoidon indikaatiot:
- sulkeinen repositio ei onnistu
- rotaatiovirhe
- intra-artikulaarinen murtuma
- avomurtuma
- segmentaalinen luupuutos
- polytrauma + käsimurtuma/multippelit käsi ja rannemurtuma
- murtuma + pehmytkudosvaurio
Mitä jos meni “pieleen”?
- Virheasentoa voi korjata myöhemmin osteotomialla, mutta ensin nivelten liike saatava takaisin
- Jänteiden toiminta pitäisi saada takaisin
- Potilas ohjataan käyttämään kättään mahdollisimman normaalisti -> jäykkää sormea ei saada operatiivisesti paremmaksi (lähes mahdotonta)
Kädessä tärkeintä
- Toiminta perustuu: osien tukevuuteen, ulottuvuuteen, kämmenen ja sormien näppäryyteen ja tuntoon
- Tärkeimmät toiminnot: tarttumaote (grip), näppiote (pinch) ja koukkuote
- Peukalon rooli on keskeinen
Käden sairauksia
- Hermopinteet
- Käden nivelrikot
- Tyypillisimpiä nivelrikkoja I säde: CMC (carpometacarpal) ja STT (scapho-trapezio-trapezoideum väli) - Instabiliteetti ja (ligamentti) vammojen jälkitilat
- Käden rasitussairaudet ja tendinopatiat:
- Työperäinen vs. ammattitauti eli työhön liittyvä rasitusvamma
- Tyypilliset ammatit: muusikot (vrt.muusikon käsi), varastoinityö, elintarviketeollisuus, kokoonpanotyö, siivous ja kunnossapito
- Epikondyliitit
- De Quervain tendiniitti (peukalon pitkän loitontajan ja lyhyen ojentajan ahtauttava jännetuppitulehdus)
- Trigger finger/ napsusormi/ tendinis stenosans
- Kyynärvarren krooninen aitiopaine oireyhtymä
- Olecranon bursiitti - Kämmenkalvon fibromatoosi (perinnöllinen?)
- Reumakädet
- Käden anomaliat
Epikondyliittien riskitekijät:
- kylmä
- tärinä
- liikkeen toistuvuus
- puristusvoiman käyttö
- ranteen taipuneet asennot
- työasento
- psykososiaaliset riskitekijät
Kämmenkalvon fibromatoosi
Eli kämmenkalvon kurouma eli dupytrenin tauti eli peyronin tauti eli plantaarinen fibromatoosi
Etiologia: perinnölliset tekijät tärkein, sokeritauti (30%:lla alle 5v, 80% alle 20v, erilainen taudinkuva), epilepsia (lääkitys?), alkoholi ja tupakka?, raskas työ/vammat?
Hoito:
Leikkaus tai Xiapex (Clostridium histolyticum -kollagenaasi)
Käden CRPS
Complex regional pain syndrome - raajan tai sen osan kipuoireyhtymä, johon liittyy autonomisen hermoston toimintahäiriö
- Kudosmuutokset: turvotus, ihon ja kynsien paksuuntuminen, karvojen lähtö, lihaskato, osteoporoosi, niveljäykkyys
- Vasomotoriikan häiriöt (ihon väri, kuumotus, kylmäminen jne.)
- Sudomotoriikka häiriintynyt (raaja hikoilee poikkeavasti)
- Motoriset häiriöt (77% heikkous, 55% vapina, 30% myoklonus eli pakkoliike nykäys nytkähdyksiä, 45% herkistyneet refleksit)
Jaetaan kolmeen vaiheeseen joiden kulku ja kesto vaihtelee:
- akuuttivaihe <3kk - kipu pääasiallinen oire, raaja lämmin, kuumottava, punoittava ja turvoksissa
- dystrofia vaihe (3-6kk) -kipu jatkuvaa, liikutteluarkuus, nivelet paksuuntuu ja liikkuvuus pienenee, turvotus kiinteytyy, iho kiiltävä, kylmä, kostea, osteoporoosia, iho ja ihonalaiskudos surkastuu
- atrofiavaihe >6kk - kudosmuutokset peruuttamattomia, iho-ihonalaiskudos surkastuu, osteoporoosi etenee, huono toimintakyky, nivelten virheasento
Hoito:
mahsollisimman varhain
-hoidon kulmakivet: riittävä mobilisaatio, kipulääkitys, kuntoutus, syy pyrittävä hoitamaan, usein moniammatillinen lähestyminen
Lonkkaluksaatio
- Polveen kohdistuva reisiluun suuntainen vamma
- Iskiashermovaurio 7-14 %, acetabulumin takareunan murtuma 40 %
- Fleksio, adduktio ja sisärotaatio (post.luks. yleisin)
- Repositio humauksessa (fleksiossa veto ylöspäin rotatoiden)
- Vuodelepo 2-3 vrk, varauskielto us. viikkoja
- Jos iso murtumakappale tai repositio ei onnistu –oper.hoito
- Rtg.kontrollit 2 v (asept.luunekroosi, artroosi)
