Fysiatria Flashcards
Selkäkivun kuvantamistutkimukset ja niiden indikaatiot (ja labrat)
Natiivikuvaustutkimukset
• Paikallisessa rankakivussa kuvantamistutkimukset eivät
ole tarpeellisia ilman merkkejä vakavasta sairaudesta
- Destruktio (esim. kasvain tai metastaasi)
- Murtuma
- Spondyliitti tai -diskiitti (myöhäisvaiheessa)
- Selkärankareuma (myöhäisvaihe)
• Natiivikuvaus ei yleensä vaikuta kliinisiin hoitopäätöksiin,
mutta harkitse jos:
– Jos oireisto on kestänyt yli 6 viikkoa ja oire täysin uusi
– Taivutuskuvaukset: erikoissairaanhoidossa
– Natiivikuvaus seisten!!!
• Röntgenkuvaus ei sulje pois
– etäpesäkettä
– luuydintä affisoivaa sairautta
– murtumaa (etenkään nikamakaaressa)
– päätelevyleesiota
– välilevytyrää
– selkäydintä affisoivaa sairautta
– spinaalikanavan sisällä olevaa muuta sairautta
– tai muuta pehmytkudosvauriota tai -poikkeavuutta
eikä spinaalistenoosia
• Röntgenkuvaus ei ole luotettava lannerangan ydin- tai
juurikanavan ahtauman vaikeusasteen arvioinnissa.
MRI
• Aiheellinen harkittaessa leikkausta konservatiiviseen hoitoon
reagoimattomassa hermopinne-epäilyssä tai kun potilaalla epäillään
vakavaa sairautta
– MRI muuttaa alustavaa hoitopäätöstä noin 50% potilaista,
useimmiten konservatiivisen hoidon suuntaan
• Ensisijainen lannerangan kuvantamismenetelmä etenkin nuorilla ja
fertiili-ikäisillä
• MK on monipuolisin selän kuvantamismenetelmä, joka osoittaa
pehmytkudosrakenteiden poikkeavuudet luumuutosten lisäksi
• MRI näyttää erittäin paljon merkityksettömiä poikkeavia löydöksiä,
joilla ei ole juurikaan merkitystä potilaan oirekuvassa
– HUOM! Kysymyksenasettelu
TT
• Murtumaepäily
– Monivammapotilaat, korkeaenergiset vammat,
– Selkärankareumapotilaan vammat
– Nikamakaaren murtumat ja instabiliteetin arviointi
• Luudutusleikkauksen jälkeinen pseudoartroosiepäily
• Spinaalikanavan tilan tutkimuksessa tapauksessa, joissa
magneettikuvausta ei voi tehdä
• TT on kohtalaisen tarkka tutkimus välilevytyrän diagnostiikassa
sekä spinaalikanavan ahtauman osoittamisessa
• TT:lla voidaan todeta spondyliitin aiheuttamia luu- ja
pehmytosamuutoksia, mutta se ei ole yhtä herkkä kuin MK.
Neurofysiologiset tutkimukset
• Ensisijaisesti erotusdiagnostinen tutkimus!!!
– Perifeerinen pinne vs. juurivaurio
• Voidaan todeta juurivaurio ja saada tietoa sen vaikeusasteesta ja
iästä
– Eivät paljasta vaurion syytä eivätkä korvaa kuvantamista vaurion
paikantamisessa
– Optimaalinen ajankohta 1–2 kuukautta oireiden alusta
– Oireiltaan ja löydöksiltään tyypillisessä välilevytyrässä ENMG:sta ei ole
hyötyä
• ENMG:sta voi olla hyötyä seuraavissa tilanteissa:
– Taudinkuvan ja muiden tutkimusten antamat viitteet eivät ole yhdenmukaiset
– Juurioire, mutta kuvantamistutkimuksin ei todeta välilevytyrää
– Osana kokonaisselvitystä ja ennusteen arvioinnissa
– Perifeeriset hermopinteet
Laboratoriotutkimukset
• Merkkejä vakavista tai spesifisistä sairauksista:
– peruslaboratoriotutkimuksina ainakin lasko, CRP, afos,
pvk ja virtsan perustutkimus,
• Neuropaattinen kipuepäily:
– Sokerirasituskoe (onko DM?), PVK, S-B12-vit, S-GT, STSH, S-Krea, B-La
• HLA-B27-antigeenin käyttö
– Inflammatorisen selkäkivun anamneesi + oireet
alkaneet alle 40–45 vuoden iässä
– Reumatekijöillä (RF, sitrulliinipeptidi, …) ei juuri selän
diagnostiikassa tarvetta
Selkäkivun jaottelu
• Anamneesi ja kliiniset löydökset -> kolme
pääluokkaa
1. Mahdollinen vakava sairaus tai spesifinen
selkäsairaus (esim. selkärankareuma,
nikamamurtuma, infektio)
2. Hermojuuren toimintahäiriö
3. Epäspesifiset selkävaivat: pääosin selän alueella
ilmenevät oireet, joiden yhteydessä ei todeta
viitteitä vakavasta sairaudesta tai hermojuuren
toimintahäiriöstä
• Rankaperäiset syyt – Fasettiperäiset syyt – Diskusperäinen selkäkipu – Nikaman sairaudet – Yo. yhdistelmät, esim.spinaalistenoosi
• Lihasperäinen selkäkipu
• Muut selkäkivun syyt – Viskeraalinen kipu – Gynekologiset ja urologiset syyt – Lonkkanivel – SI-nivelperäinen kipu
• Vaaralliset sairaudet – Cauda equina – Kasvaimet, muut maligniteetit – Infektio – Aortan dissekaatio
Epäspesifi selkäkipu
Epäspesifi selkäkipu
• Ns. ”roskakoppa”-dg
• Kivun aiheuttaja
– ei ole määritettävissä
– tai ei ole järkevää yksityiskohtaisesti määrittää
• Kipu paikallisesti alaselän alueella tuntuvaa
– Ei pääsääntöisesti säteile
• Suurin osa selkäkivuista epäspesifiä selkäkipua
Degeneratiivinen selkäkipu
Degeneratiivinen selkäkipu
• Usein mahdotonta erottaa, onko potilaan
paikallinen selkäkipu fasettiperäistä vai
diskusperäistä selkäkipua
– Ei hyviä tutkimusmenetelmiä
– Voi olla myös molempia tyyppejä yhtä aikaa
• Läheskään kaikki kulumat eivät ole kipeitä!!!
Diskusperäinen selkäkipu • Välilevyn kulumassa kuorikerrokseen tulee säteen suuntaisia repeämiä l. annulusrepeämiä – Normaali degeneraatioon kuuluva prosessi – Osa on kivuliaita • Nucleus pulposus –materiaali pääsee työntymään annulusrakenteen sisään – Kemiallinen ärsytys => inflammaatio • Tulehduksen välittäjäaineet • Neovaskularisaatio • Hermokudoksen kasvu diskuksen sisärakenteita kohti – Normaalisti hermokudosta vain annuluksen uloimman 1/3 alueella
Fasettiperäinen selkäkipu
• Normaaliin nivelrikkoon liittyvää artroosikipua
• Voi olla paikallinen, toispuoleinen tai
molemminpuoleinen
– Voi myös säteillä pakaraan, nivuseen tai reiteen
• ei yleensä polven alapuolelle
– Paraspinaalinen aristelu
• Kuluminen aiheuttaa osteofyyttimuodostusta ja
pehmytkudosrakenteiden paksuuntumista
– Komplikaationa hermorakenteiden kulkureittien
kaventumiset
Perinteisesti ajateltu pahenevan ekstensiossa ja
rotaatiossa (etenkin yhdistelmä)
– Anamnestisena tai statuslöydöksenä ei ole kuitenkaan osoitettu
olevan diagnostinen
– Validoituja kliinisiä testejä diagnostiikkaa varten ei ole
• Injektioita pidetty parhaana diagnostisena menetelmänä
– Ongelmana epäspesifisyys (paljon vääriä positiivisia)
Nikaman rasitusosteopatia
Yleisin teini-ikäisellä nuorella urheilijalla
• Rasitustyyppinen selkäkipu, joka pahenee
tärinästä ja iskuista sekä kierroista
– Harjoitusmäärän, -laadun tai vartalonhallinnan
epäsuhta
• Paikallinen nikaman painelu- ja
koputteluarkuus
– Dg varmistetaan MRI:lla
Spondylolyysi /-olisteesi
• Esiasteena rasitusosteopatia???
• Nikamasiirtymän avallisin syy kasvuiässä nikamakaaren
pars interarticulariksen höltymä (spondylolyysi)
• Alapuolinen välilevy vaurioitunut jo kasvuiässä
riippumatta siitä esiintyykö kipuoiretta vai ei
• Spondylolyysi voi olla tois- tai molemminpuoleinen
– Voi olla ilman -olisteesiä
– Esiintyvyys 5-6 %:lla, osa oireettomia
• 90 % L5:ssa, siirtymää puolessa tapauksista
Vaaralliset taudit selkä
• Tuoreet vammat (murtumat) • Syvät infektiot • Pahanlaatuiset kasvaimet • Reuma (selkäranka -, nivelreuma) • Selkäytimen puristustila (myelopatia) ja cauda equina • Hermojuuren vaikea pinne • Verenkierron katasrofit; aneurysma tai dissekaatio
Anamneesi paras punalipputautien poissulussa:
– Maligniteetteja 0,7%
• 70% metastaaseja rangan kasvaimista yleensä: rinta, keuhko,
prostata
– Infektiivinen spondylodiskiitti 0,01%
– Osteoporoottinen murtuma 4%
– Spondylartropatioiden esiintyvyys väestössä yleensä
0,8-1,9%
Punalippujen puuttuminen sulkee vakavan
taudin pois 99% varmuudella
Punalippuoireet
• Suurienerginen vamma
• Yleisoireet
– Huonokuntoisuus, väsymys, kuumeilu, selittämätön laihtuminen, yöhikoilu
• Neurologiset löydökset, rakon, suolen oireet
• Kävelyvaikeudet
• Huomattavat liikerajoitukset ja voimakas kipu vähäisessä liikkeessä
• Kipu “ei-mekaanista”
– Jatkuvaa
– Ei helpotu levossa (sensitiivisin)
– Progressiivisuus
• Systeeminen kortisonihoito, muu immunosuppressio
– Huumeiden käyttö
HUOMIOITAVIA ASIOITA:
• Uusi kipu ja ikä alle 20 tai yli 55 vuotta
• Aikaisempi maligniteetti
• Niveloireet tm. reumatologiseen sairauteen viittaavat oireet
– iho, GI, iriitit, entesopatiat
Punalippuoireet selkä
• Suurienerginen vamma
• Yleisoireet
– Huonokuntoisuus, väsymys, kuumeilu, selittämätön laihtuminen, yöhikoilu
• Neurologiset löydökset, rakon, suolen oireet
• Kävelyvaikeudet
• Huomattavat liikerajoitukset ja voimakas kipu vähäisessä liikkeessä
• Kipu “ei-mekaanista”
– Jatkuvaa
– Ei helpotu levossa (sensitiivisin)
– Progressiivisuus
• Systeeminen kortisonihoito, muu immunosuppressio
– Huumeiden käyttö
HUOMIOITAVIA ASIOITA:
• Uusi kipu ja ikä alle 20 tai yli 55 vuotta
• Aikaisempi maligniteetti
• Niveloireet tm. reumatologiseen sairauteen viittaavat oireet
– iho, GI, iriitit, entesopatiat
TULEHDUKSELLISEN SELKÄKIVUN KRITEERIT
Oire helpottuu liikkumalla • Yöllinen (herättävä) kipu joka helpottuu liikunnalla • Oireisto alkaa vähitellen • Alkaa < 40-v. iässä • Ei parane levolla Epäile tulehduksellista selkäkipua, jos kriteereistä positiivisia ≥ 4/5
Spondylartropatiat
Klassinen selkärankareuma (Spondylarthritis ancylopoetica) Reaktiivinen artriitti (Reiterin syndrooma) Nivelpsoriasis Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät Niveloireet eli koliittiartriitti Erilaistumaton spondyloartropatia (Spondylarthropathia NAS)
Selkärangan välilevytyrä
Välilevyjen rappeuma katsotaan ikääntymiseen liittyväksi
normaaliksi ilmiöksi
• Oireisen välilevytyrän esiintyvyys väestössä on 1– 3%
• Oireettomia välilevytyriä tavataan 20-36%
• Vain noin 10 % lanneselän välilevytyrää potevista hoidetaan
leikkauksella
• Välilevytyrät häviävät itsestäänkin
– sitä paremmin, mitä isompia ne ovat
– suurin osa välilevytyristä häviää itsestään 3kk - vuoden
kuluessa oireiden alkamisesta
• Noin 1-2 %:lla välilevyräpotilaista voi esiintyä
päivystysluonteisia toimenpiteitä vaativa sairauden kuva
Alaraajaan säteilevä selkäkipu ja sen tasodiagnostiikka
• Termejä aiheeseen liittyen
– Radikulaarinen kipu = kipu
– Radikulopatia = kipu ja/tai neurologiset oireet
• Oleellista hahmottaa oirekuvan perusteella
mahdollinen taso, mistä oire tulee
– Tasodiagnostiikka!!!
Tasodiagnostiikka • Neurologisella tasodiagnostiikalla pyritään määrittämään mahdollinen hermon vauriokohta / alue mahdollisimman tarkasti – Kipusäteilyn (tai muun oireen) esiintymisalue • Anamneesi mahdollisimman tarkasti!!! • Hermovenytys /-provokaatiokokeet – Voimat (eli myotomi) – Tunnot (eli dermatomi) – Heijasteet (eli refleksi) • Onko oire neuroanatomisesti järkevä? – Iskiashermo – Femoraalihermo
LUMBAALINEN SPINAALISTENOOSI
Spinaalistenoosi
• Voi olla useaa eri
tyyppiä
• Sentraalinen
• Lateraalinen
• Kombinoitu
• Aiheutuu useimmiten
kulumista ja on siten
vanhemman väestön
ongelma
• Muita syitä
• Spinaalistenoosissa potilaalla ei ole välttämättä
ollenkaan selkäkipua!!!
• Oirekuva vaihtelee – riippuu mm. stenoosimuutosten
sijainnista
– Korkeustaso, sentraalinen / lateraalinen
– Usein oireena pelkkä katkokävely / jalkojen väsyminen
• Seistessä, kävellessä (alamäkeen), ekstensio (mekaanisesti
ahtauttava)
– Alaraajoihin leviävä kipu puutuminen voimattomuus (usein selästä
alkava)
– Istuminen, kumartuminen helpottaa (tilaa lisää)
– Kliininen statuskin voi olla normaali, anamneesi tyypillinen
Rappeumaperäinen spinaalistenoosi on vanhenevan
väestön tavallisin selkäsairaus
• Oireet pysyvät useimmiten varsin vakaina
• On arvioitu, että tauti helpottuu itsestään
seurannassa 15 %:lla potilaista ja 15 %:lla oirekuva
vaikeutuu
• Selväkin radiologinen ahtauma saattaa kuitenkin olla
oireeton tai se selittää vain osan potilaan oireista
Erotusdg: – Vaskulaarinen klaudikaatio – Perifeerinen polyneuropatia – Nivelrikot – Ylemmän motoneuronin vaurio – Sydän- ja keuhkosairaudet – Huono fyysinen kunto
Spinaalistenoosin erotusdiagnostiikka
Erotusdg: – Vaskulaarinen klaudikaatio – Perifeerinen polyneuropatia – Nivelrikot – Ylemmän motoneuronin vaurio – Sydän- ja keuhkosairaudet – Huono fyysinen kunto
Lonkkanivel ongelmat
Yleensä nivuskipu, säteilee reiteen – polveen – Vrt. L1 / L2 / L3 -oire • Kipu voi tuntua myös aivan alaselän ja pakaran alueella – Saattaa oireilla myös klaudikaatiotyyppisestikin • Kipusäteily polveen – Kipua ei välttämättä tunnu lonkassa juurikaan etupuolella • Oleellista pitää mielessä – Dg natiivirtg ja kliininen kuva
