Ortopedia Flashcards
1
Q
Punalippuoireet
A
- Ikä <20 (spondylolisteesi) tai > 55
- Yleisoireet: painon lasku, yleistilan nopea lasku, väsymys, kuumeilu, yöhikoilu
- Niveloireet
- Merkittävä/suurienerginen trauma
- Aiempi maligniteetti
- Äkillinen huono liikkuvuus tai voimatason muutos
- Leposärky tai kävelyvaikeudet
- Oireiden jatkuva paheneminen
- Epäily heijastekivusta sisätautisessa vaivassa
- Ratsupaikkaoireyhtymä-oireilu: suolen (liikaa) ja rakon (liian vähän) toiminta, puutuminen, alaraajahalvaus
- Systeeminen kortisonihoito, muu immunosuppressio tai huumeet
- Aortta-aneurysma tai dissekaatioepäily: äkillinen sietämätön kipu, > 50v, hemodynamiikan häiriö
2
Q
Keltaliput: Vaivan tai kivun pitkittymisen riskitekijät -> kroonistumisriski
A
- Ikä yli 50 vuotta
- Aikaisemmat saman alueen vaivat
- Oireiden pitkä kesto ja sairauslomat
- Työttömyys ja muut työperäiset syyt
- Masennus
- Ylipaino
- Sosiaalisen tuen puute, ylihuolehtiva perhe
- Usko, että kipu ja aktiivisuus haitallista
- Pitkittynyt lepo
- Moniin hoitoihin hakeutuminen
- Valitukset, oikeudenkäynnit, korvausten hakeminen
3
Q
Alaselkäkivun syyt
A
- 90 % alaselkäkivusta on epäspesifiä
- hermojuuriperäistä 5-9 % (radikulopatia, myelopatia, neurogeeninen klaudikaatio, ratsupaikkaoireyhtymä)
- spesifistä noin 1 % (synnynnäiset syyt, infektiot eli spondyliitti tai diskiitti, systeeminen inflammaatio, metabolinen syy, neoplastinen syy ja traumaattinen syy tai kompressio murtuma)
4
Q
Alaselkäkivun luokittelu
A
- akuutti alle 6 viikkoa
- subakuutti/pitkittynyt 6-12 viikkoa
- krooninen yli 12 viikkoa
5
Q
Alaselkäkivun (suurimmat) riskitekijät
A
- lihavuus
- tupakointi
- huono työergonomia
6
Q
Alaselkäkipu potilaan statukseen kuuluvat
A
Inspektio, trendelenburg, rangan liikkeet, tuseeraus (S2-4 alueen oireilua, suolistovaivoja), SLR ja Laseque (jossa siis nilkka koukussa) ja Ely. Palpaatio, Kibblerin testissä ihoa rullataan kipualueella. SI-testit Patrick ja P4. Tarvittaessa lonkan tarkempi tutkimus ja alaraajapulssit.
7
Q
Hermojuuritasot, kipualeet, oireet ja refleksit
A
L1-2: lonkan fleksio
L3-4: Polven ojennus
L4(-5): Nilkan dorsifleksio, kyykistyminen ja ylösnousu, kipu/tunto reiden etu/ulkosyrjällä kiertäen säären etuosaan, patellaheikkous
L5: Isovarpaan ojennus, lonkan abduktio, kantapääkävely, kipu/tunto reiden ulkosyrjällä kiertäen säären etuosaan ja isovarpaaseen
S1: Polven fleksio, nilkan plantaarifleksio, varvaskävely, kipu/tunto pakara reiden ulko/takasyrjä, jalkaterän keskiosa, akillesheikkous
8
Q
Alaselkäkivun hoidon yleiset periaatteet
A
- potilaan informointi (miksi ja miten asiaa hoidetaan)
- potilaan odotukset ja kokemukset
- toimintakyvyn palauttaminen aktiivisesti
- vuodelevon välttäminen
- riittävä kipulääkitys
- työhön kohidstuvat muutokset
9
Q
Akuutin alaselkäkivun ennuste ja hoito
A
- suurin osa kivusta hoituu itsestään 6 viikon aikana, 60 % kuukaudessa helpottaa ja 80 % palaa töihin
- osalla kipu uusiutuu, 1/4 3 kk ja 2/3 vuodessa
- riittävä kipulääkitys (parasetamoli, tulehduskipulääkkeet naprokseemi, heikko opioidi tramadoli)
- vuodelevon välttäminen, mahdollisimman lyhyt sairasloma
- lihasrelaksantteja voi kokeilla
- lämpöhoito
- hieronta, manipulaatio, vetohoito ja lannetuki ei akuutissa tilanteessa
- terapeuttinen harjoittelu
10
Q
Pitkittyneen alaselkäkivun hoito
A
- 6-12 viikkoa -> konsultoidaan! (fysiatri, otropedi, reumatologi tai neurokirurgi)
- perusteellinen kliininen tutkimus
- jatkotutkimukset -> hoidon arviointi ja kuntoutusuunitelma
- toiminta- ja työkyvyn palauttaminen laaja-alaisesti ja moniammatillisesti, ICF-luokitus
- kivun hoito kuten akuutissakin, mutta kivun luonteen mukaan jaksotettu (harvoin amitriptyliini, gabapentioidit, SNRI)
- harmojuuripuudutuksella lyhyt apu, puudute-glukokortikoidiruiskeilla ei
- lääkkeettömien hoitojen aktiivinen kokeilu: TENS, akupunktio
- fysioterapia ja kotiharjoitusohjeet eli aktiivinen kuntoutus viimeistään tässä vaiheessa!
- työnkuvan muutokset, työterveyslääkärin arvio
11
Q
Välilevytyrä: oireet ja hoito
A
- yleisin syy iskias-oireen takana, yleisimmin lannerangassa
- protruusio = reuna pullottaa kohti kanavaa
- prolapsi = uloin kerros hajonnut ja massa painuu kanavaan -> painaa alempaa hermoa (vrt. aukon ahtauma)
- sekvesteri = massan irtokappale kanavassa
- oireettomilla yleisiä, yleistyy iän mukana
- kutistuu usein itsestään 2-3 kuukaudessa
- pitkittyessä (6 viikkoa) tulee pohtia leikkaushoitoa -> leikkauksen jälkeen aktiivinen kunotutus
- parasetamoli, tarvittaessa yhdistettynä heikkoon opioidiin
- tulehduskipulääkkeet eivät yleensä auta
- neuropaattisen kivun hoito: trisykliset, gabapentinoidit, SNRI -> voi kokeilla
12
Q
Lannerangan spinaalistenoosi eli selkäydinkanavan ahtauma: tyyppipaikka ja tyypillinen oirekuva
A
- klaudikaatio tyypillisin oire (etunoja helpottaa, ekstensio pahentaa)
- magneettikuvaus vahvistaa: syynä kulumamuutokset, pullistuma, kasvain
- yleisin L3-S1 tasolla, vanhuksilla
- etenee hitaasti
13
Q
Välielevyrappeuma eli diskusgeneraatio
A
- ikääntymiseen liittyvä ilmiö, jossa välilevyt kuivuvat ja madaltuvat sekä joustavuus vähenee
- lisää kyfoosia ja altistaa muille selkäoireille
- useimmiten oireeton sattumalöydös, mutta voi aiheuttaa paikallista selkäkipua ja kuormituksen kestämättömyyttä
- kuntoutus ensisijainen hoito
- joillain potilailla voidaan harkita leikkausta, mutta erittäin harvoin (nikamavälin jäykistys tai diskusproteesi), ei pysäyty degeneraation etenemistä muihin väleihin
- lisäksi ikääntyessä kaikilla selkärangan normaali degeneraatio: osteofyyttejä, fasettinivelet paksuuntuvat, nivelsiteisiin kalkkeumaa, jäykkyys, lihaskunnon väheneminen
14
Q
Nikamansiirtymä/liukuma eli sponsylolisteesi: oireet ja hoito
A
Jaetaan kahteen etiologian perusteella: degeneratiiviseen (virheasento ikämuutosten vuoksi, usein jäykistyy itsestään) ja spondylolyyttiseen (luutumaton tai rasitusmurtuma, instabiilimpi, kasvuikäisillä leikkausindikaatio)
- oireina rasituksen siedon lasku, strattivaikeus, etukumara pahentaa kipua, kipu säteilee reisiin tai pakaroihin, lordoosi korostuu
- stenoosi vaihtelee liikkeen mukaan
- rtg-kuva
- hoito ensin konservatiivinen tukiliivi, tuki harjoittelu
- operatiivinen hoito (luudutus eli spondylodeesi) vain vaikeissa tai instabiileissa tilanteissa
15
Q
Selkärankareuma
A
- tyypilliset tulehdusoireet: kipu, joka helpottuu liikunnalla, vähittäinen oireiden alkaminen ja lepo ei helpota
- nuorilla
- lähetä reumatologille
16
Q
Selkärangan muoto
A
- rintarangassa kyfoosi
- lannerangassa lordoosi
17
Q
Prolapsileikkauksen tulokset
A
- 90 % potilaista kipu jää pois, uusintaleikkauksissa tulos huonompi
- ei estä uusiutumista (10-15 %)
- leikkauksen ei ole osoitettu ehkäisevän kivun kroonistumista eli jos puristuminen kestänyt liian pitkään, hermot herkityneet
- leikkauksen hyöty pitkällä tähtäimellä (2v seurannassa) vähäinen, joten lievissä tilanteissa ei aiheellinen
18
Q
Rankavamman tyyppipiirteet traumaenergian perusteella
A
Korkeaenerginen vammamekanismi:
- instabiili vamma, liitännäisvammat yleisiä, neurologiset puutosoireet, laaja kuvantaminen TT, leikkaushoito usein aiheellinen
- traumaprotokolla muiden vammojen poissulkemiseksi -> vatsa- ja rintaontelon vuoto, ICH ja suoliperforaatio hoidetaan ensin, raajamurtumat rankavamman jälkeen
- neurologinen status ja tarvittaessa leikkaus
Pienienergisen vammamekanismin taustalla osteoproosia tai jokin muu selittävä tekijä (usein stabiilimpia, usein RTG riittää, harvinaista neurologiset oireet ja harvoin leikataan) -> osteoporoosin hoito
19
Q
Selkärangan ryhtivirheet
A
- yleisin on skolioosi, etiologiana 1) idiopaattinen (korsettihoito) 2) neuromuskulaarinen 3) kongenitaalinen
- lapsilla seulotaan skolioosia -> pyritään hoitamaan mahdollisimman tehokkaasti yli 25 asteiset
- virheasento yleensä pahenee kasvun myötä
- fleksiibelissä tapauksessa korsettihoito
- harvoin joudutaan leikkaamaan ja ne on keskitetty Hki, Tku, Tam, Oulu
- vanhuksilla degenratiivinen skolioosi mahdollinen -> jos oireeton, ei hoideta
20
Q
Prolapsileikkauksen tyyppikomplikaatiot
A
- sairaalahoitoinen infektio 1 %
- peroperatiivinen hermovaurio < 1%
- hoitoa vaatio postoperatiivinen hematooma < 1%
- leikattu väärä väli
21
Q
Spinaalistenoosin hoito
A
- lääkkeetön hoito ensisijainen, kons hoito lievässä ja keskivaikeassa
- kivun hoito ja toimintakyvyn ylläpito
- -> liike, ergonomia, lihastuki, venytykset + kipulääke ja tukiliivi
- leikkaushoito (dekompressio tai luudutus)
- mitä pidempään kipua on, sitä huonompi on leikkaushoidon tulos, lisäksi jos stenoosia useassa kohdassa, virheasento tai uusintaleikkaus; 70-80 % hyvin valituista hyötyy
22
Q
Leikkausindikaatiot spinaalistenoosissa
A
- voimakkaat oireet
- lyhyt kävelymatka
- tiukka gradus 3 stenoosi
- sentraalinen stenoosi
- tyypillinen taudinkuva
- motorinen puutosoire
- potilas halukas
- “nuori”, perusterve potilas
23
Q
Luudutusleikkaus ja sen indikaatiot
A
= spondyloleesi
- vaikeaoireinen instabiliteetti
- laaja dekompressio -> profylaktinen leikkaus
- rangan virheasennon korjaaminen
- murtuma, kasvain tain infektio
- fuusioleikkaus mahdollinen
24
Q
Kroonisen selkäkivun määritelmä ja hoito
A
- yli 3kk eli 12 viikkoa
- moniammatillisuus!
25
Selkäkivun yleisyys ja ennusta
- pitkäaikaista kipua 10 % miehistä ja 11 % naisista (Terveys 2000)
- selkäkipua 35 % miehistä ja 41 % naisista, naisilla lisääntyi iän myötä (Terveys 2011)
- selkäkipua 75 % väestöstä jossain vaiheessa elämää
- vuosittain noin miljoonalla suomalaisella selkävaivoja
- suurimmalla osalla vaiva paranee neljässä viikossa
26
Rankavamman ominaispiirteitä
- fasettiluksaatiot, traumaattiset prolapsit ja kivuliaat retkahdusvammat yleisiä kaularangassa
- nikamasolmujen kompressiomurtumat ovat yleisiä lannrangassa ja rintarangassa
- thorakolumbaalijunktion murtuma vaatii korkeaenergisen vääntövamman
- medulla vaurioherkempi kuin cauda equina
27
Rankavamman konservatiivinen hoito
- kivun hoito (tarvittaessa vuodeosastolla, jolloin trombiprofylaksia)
- neurologisen puutosoireen selvittäminen -> tarvittaessa leikkaus
- varhainen kuntoutus (voimakkaita taivutuksia ja ponnistelua vältetään noin 2 kk, asentoseuranta RTGllä)
- apuvälineet (tukikauluri, extensiotukiliivi, lantiotuki)
28
(Ranka)murtuman leikkausindikaatiot
- murtuma on instabiili
1) välitön stabiiliteetti -> mobilisaatio
2) neurologinen stabiliteetti -> neurologian säilyttäminen
3) pitkäkestoinen stabiliteetti -> ryhdin säilyttäminen
- neurologinen tila ratkaisee leikkauksen kiireysluokan (hermopuristuksen vapauttaminen nopesti)
- erityisindikaatiot: tuumori tai infektio (ei normaalia luutumistaipumusta)
29
Rankamamurtuman luokittelu (AO-luokittelu)
- A-luokka (kompressiomurtuma): 1 takaseinä ehjä, 2 split- tai pincer-murtuma (corpuksen keskeltä rikki pystysuunnassa), 3 osittainen brust-murtuma (ei yllä koko nikaman läpi), 4 täydellinen brust-murtuma
- B-luokka (tension band eli vaakasuunnan murtuma): 1 Chance’s fr (murtuma nikaman läpi), 2 takaligamenttivaurio, 3 hyperextensio
- C-luokka (dislokaatiomurtuma): 1 translaatio, 2 separatio
- TLICS pisteytys: morfologinen tyyppi, takaligamenttivaurio ja neurologiset puutosoireet
30
Parapareesin hoito
- kävelykyky elämänlaadun kannalta oleellista
- kuntoutussuunnitelma (makuuhaavat, lihaskontraktuurat, trombiprofylaksia, suolen ja rakon toiminta, psykososialinen ja taloudellinen tuki, erityistason laitoskuntoutus)
31
Bakteerispondyliittiin viittavat oireet ja hoito
- Aiempi selkäleikkaus, virtsatie- tai ihoinfektio, immunosuppressio tai glukokortikoidilääkitys, suonensisäisten huumeiden käyttö
- > päivystyslähete
32
Spondylolisteesiin viittaavat oireet ja hoito
Kasvuikäisen (8–15-vuotiaan) alaselkäkipu -> ajanvarauslähete
33
Selkärankareumaan viittaavat oireet ja hoito
Ikä on alle 40 v oireiden alkaessa, kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen. Selkä on jäykkä aamulla, kivut kestävät vähintään 3 kk.
-> Ajanvarauslähete
34
TULE-vaivojen yleisyys
- yleisin kipua aiheuttava sairausryhmä väestössä
- yleisin syy lääkärikäyntiin
- aiheuttaa eniten sairauspoissaoloja (selkä yleisin miehillä ja toisiksi yleisin naisilla)
- toisiksi yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeisiin
- joka 5. avoihoidon käynti
- joka 4. leikkaus
- Pohjois-Savossa korvataan eniten tules-sairauspäivärahoja Suomessa
35
Kiertäjäkalvosimen lihakset ja funktiot
- edestä subscapularis -> sisäkierto
- yltä supraspinatus -> loitontaja
- takaa (ylempi) infraspinatus -> ulkokierto
- takaa (alempi) teres minor -> ulkokierto
36
Subscapularis testit
- sisäkierto
o Lift off -> työntö vastustaen
o sisäkierron pito -> pito ilmassa
o Belly press: 90 astetta kyynärnivelessä ja painaa vatsaa eli sisäkierto
37
Supraspinatus testit
- loitontaja
o kipukaari
o Neerin testi: passiivinen etuelevaatio lapaluuta tukien
o Hawkins-Kennedy: olka ja kyynär 90 asteen fleksiossa, lapaluuta tukien sisärotaatio eli käsivartta alas
o Empty can (Jobe): kädet suorana 90 asteen abduktiossa 45 asteen etuviistossa peukalot alaspäin, tutkija vastustaa abduktiota
o ulkokierron pito (infraspinatus yhdessä): 90 asteen abduktio ja maksimaallinen ulkokierto -> pito
38
Ulkokierron lihakset ja testi
- infraspinatus ja teres minor
| - Hornblower: 90 asteen abduktio ja 90 asteen ulkokierto -> pito
39
Olkapääkipu ja yleiset hoidon periaatteet
- toiseksi yleisin TULE-vaiva
- olkapäässä suuri liikelaajuus ja kompleksi anatomia
- vakavan sairauden merkit olkapääkivussa: tulehduksen merkit, maligniteetti tai merkittävä vamma
- kun vakavaa sairautta ei ole -> kons hoito: fysioterapia, kipulääke, lämpö/kylmä, glukokortikoidipistokset (ei paranna vaivaa, jos pitkittyy, tulehduksellisen komponentin hillitseminen)
- vaivan pitkittyessä lisätutkimukset: RTG kaikilta, UÄ tarvittaessa, MRI vain esh
- jos hoidon vaste huono useiden kuukausien jälkeen -> fysiatri/ortopedi
40
Olkapääkivun erotusdiagnostiikkaa yleisimmissä vaivoissa
- kiertäjäkalvosimen jännerappeuma/tendinopatia: kipukaarioire (60-120 asetta), passiivinen liike kivuton, voiman heikentymä (subakromiaalinen puudute -testi), RTG kuva normaali tai jänteessä kalkkia
- kiertäjäkalvosin repeämä: aktiivinen liike rajoittuu, passiivinen vapaa, voimaheikkous (tyypillisesti abduktio ja ulkokierto), RTG normaali, isossa repeämässä subakromiaalitila voi madaltua
- jäätynyt olka/kapsulitti: akt ja pass liike rajoittunutta, voiman heikentymistä ja kipua, RTG normaali
- nivelrikko: akt ja pass liike rajoittunut, nivel rutisee, RTG kuvassa nivelrikko (madaltunut rako, osteofyytit, skleroosi)
- olkanivelen epävakaus: Sulcus-testi (rakenteellinen löysyys -> käden veto alaspäin) ja Apprehension-testi (havahtuminen) tai Relokaatio (vrt. apprehension makuulla ilman tukea ja tuen kanssa), tyypillinen nuorilla alle 30 v., vertaa muihin niveliin (ominaisuus)
41
Kiertäjäkalvosimen jänteen rappeuma/tendinopatia: yleisyys ja etiologia
- ns. olkalisäkkeen alainen kipu
- yleisin olkavaiva
- 2-3% prevalenssi
- tyypillisesti yli 50 v potilas, geneettiset tekijät, tupakointi
- taustalla jänteen ikääntymismuutokset
- yläsektorilla työskentely kivuliasta, hankalaa
42
Kiertäjäkalvosimen repeämä
- oireettomia repeämiä noin 2 kertaa enemmän kuin oireisia
- ikääntyminen, potilas usein yli 50 v.
- supraspinatus yleisin (myös infraspinatus ja subscapularis)
- hoito: pieni repeämä -> kons hoito, vaikea toiminnan haitta -> leikkaus
43
Hauiksen pitkän pään jänteen vamma
- taustalla voimakas ponnistus tai tempasu ja usein myös degeneraatio -> kipu
- Kippari Kalle, arkuus bicepsurassa
- Yergason testi: kyynärpäässä 90 asteen kulma, kyynärvarsi pronaatiossa, tutkija vastustaa supinaatiota
- Speedin testi: alaraaja suorana alhaalla, kyynärvarsi supinaatiossa -> nosto etukautta vastustaen
- jos toiminta säilynyt, voi antaa olla, muutoin leikkaus
44
Jäätynyt olkapää
- olkanivelen sairaus, jossa nivelkapseli paksuuntuu ja kiristyy (synoviitti) -> kipu ja liikerajoitus
- voi kehittyä ilman edeltävää syytä tai sekundaarisena muiden olkanivelen tai yläraajan kiputilojen, vammojen tai sairauksien jälkeen (diabetes, hypotyreoosi, hypoadrenalismi, olkapään tendinopatiar, AC-artriitti, murtumat, AVH, Parkinson, sydän- ja keuhkosairaudet)
- kipuvaihe (0-2-6 kk), jäätymisvaihe -> jäykkyysvaihe (6-12 kk), paranemisvaihe (12-24 kk)
- oireet vähitellen, jäykkyysvaiheessa jäykkyyttä myös passiivisessa liikkeessä ja kipu alkaa helpottua
- erotusdiagnostiikassa tarvittaessa RTG, UÄ, joskus MRI, PVK, CRP, La, gluk ja TSH
- hoito konservatiivinen: alkuun kivun vähentäminen kohtuulliseen ja sen jälkeinen fysioterapia
- narkoosimanipulaatiota voi harkita, jos jäykkyysvaihe pitkittyy ja ft 6 kk ei auta
45
Olkapään pinneoireyhtymä: oireet, diagnoosi ja hoito
- tyypillistä: rasituskipu, lepokipu, kivun säteily olkavarteen, rasitus pahentaa ja kipukaari-oire
- liikelaajuudet normaalit tai vain lievästi rajoittuneet, RTG normaali
- ahtautetaan subakromiaalisti tilaa olan passiiviliikkein (Neer etuelevaatio ja Hawkins-kennedy käden vääntö alas) ja puudute-testi
- konservatiivinen hoito: fyster 6 kk, päivittäinen harjoittelu
46
Epikondyliitti
- lateriaalinen = tenniskyynerpää, extensor carpi radialis brevis
- mediaalinen = golfkyynerpää, pronaattorit ja koukistajat
- työikäiset, tupakointi, ikä
- tendinopatia
- 90 % paranee 12 kk aikana ilman hoitoa
- kuormitusmuutokset, ergonomia, fysioterapia, lasta (relatiivinen lepo), venytykset, hyvin harvoin oper
47
Bursitis olecrani (student’s elbow)
- mekaaninen ärsytys (nojaaminen)
| - hoito: lepo, suojaaminen, punktio
48
Olkanivelen instabiliteetti eli MDI
- hyperlaksiteetti vs. instabiliteetti
- liikkeen hallinnan ongelma
- traumaattinen (yksisuuntainen) vs. MDI (ominaisuus, monisuuntainen)
- oireilu voi alkaa vähäisen vamman tai rasituksen yhteydessä
- muljahtelun tunne, voiman katoaminen kesken liikkeen, huono rasituksen sieto
- oireiden pitkittyessä tendinopatia
- kl. tutkimuksessa usein ei löydöksiä tai kaikki vähän kivuliasta
- hoito: liikkeen hallinta eli fysioterapia
- operatiivista hoitoa voi harkita, jos oire erittäin häiritsevä
49
Olkapään sijoiltaanmeno yleisyys
- glenohumeraalinivel, olkanivelessä 50 % sijoiltaan menoista
- nuorilla aikuisilla yleisin olkavamma, alle 30 v tyyppipotilas
- 90 % luksaatioista anterioirinen -> post (toisikisi yleisin) ja inf harvinaisia
- Vammamekanismi: kaatuminen loitonnetun olan varaan
50
Olkapään sijoiltaanmeno diagnoosi
- inspektio
- kivulias, palpoiden tyhjä glenokuoppa (majus ei löydy)
- tarkista hermotus ja verenkierto -> plexusvenytys ja axillaarihermon vauriot mahdollisia
- RTG: AP suunnassa + lateraali + aksillaari (post. luksaatio näkyy huonosti AP-suunnassa)
51
Olkapään sijoiltaanmeno hoito
- repositio: 1) roikotus 2) veto
- kipulääkitys ja relaksantti tai puudutus, anestesia
- uusinta RTG
- reposition jälkeen kantoside 1 vko, kuntoutus, kiertoharjoitteet (Pendel)
- toistuvissa luksaatioissa tai jos olkanivel ei pysy paikoillaan, leikkausharkinta
52
AC-nivelen luksaatio
- vammamekanismi: yleensä suora isku hartiaan
- oireet: kipu AC-nivelen seudussa, solisluun pään kranialisoituminen, olkapään ilmeen muuttuminen
- Rockwood-luokittelu -> siirtymän lisääntyessä luokka kasvaa
53
Rockwood-luokittelu
- AC-nivelen luksaatio
I = pelkkä nivel
II = nivel ja ligamentti (lig. coraco-claviculare)
III = molemmat -> solisluu nousee ylöspäin (halutessaan saa lähettää eteenpäin)
--> kons hoito: niska-rannelenkki 4 viikkoa, ennuste hyvä
IV = molemmat ja AP-siirtymä
V = molemmat ja superior-siirtymä
VI = molemmat ja inf siirtymä
--> operatiivisen hoidon harkinta, kun AP-suunnan instabiliteetti (solisluuta voi liikuttaa AP-suunnassa)
54
Solisluun murtumat
- 4-16 % aikuisten murtumista, yleisin lasten murtuma, 40 % kaikista olan seudun murtumista
- vammamekanismi: suora isku olkapäähän -> 80 % keskidiafyysissä, 10 % lateraalipää
- tarkista verisuoni ja hermostatus -> harvinainen, mutta mahdollinen
- konservatiivinen hoito, jos luiden välillä kontakti ja < 2 cm lyhentymä: niskarannelenkki 3-4 viikkoa, RTG kontrolli 2-3 vko kohdalla, Pendel eli kiertoharjoitteet
- operatiivinen hoito, jos ei kontaktia, > 2 cm lyhentymä, ihon vitaliteetti uhattuna tai avomurtuma -> lateraalipään murtumat yleensä leikataan -> levytys
- luutumistaipumus hyvä
55
Humeruksen yläosan murtumat: yleisyys, tutkiminen ja luokittelu
- 5 % tai 20 % aikuisten murtumista, esiintyvyys lisääntyy 50 + vuotiailla, etenkin naisilla
- hoidetaan (85%) pth, vammamekanismi useimmiten pienienerginen kaatuminen käden varaan -> osteoporoosi
- yleensä kirurginen kaula murtuu
- 50 % murtumista stabiileja kahden kappaleen murtumia
- tutkiminen: inspektio (hematooma yleensä iso, turvotus, kipu), palpaatio, verenkierto, hermotus, RTG (kaksi suuntaa) ja pirstaleisessa TT
- Neerin luokittelu: kirurginen kaula, anatominen kaula, tuberculum majus ja minus sekä näiden suhde toisiinsa
56
Olkaluun/humeruksen yläosan murtumien hoito
- hyväasentoinen kirurgisen kaulan murtuma: vähintään 50 % kontakti, alle 45 astetta angulaatiota, tuberculum majus siirtynyt alle 5-8 mm -> kons: kantolenkki 3 vko, pendel-harjoitteet 1-2 viikon päästä, aktiiviset harjoitteet 3-5 viikon päästä (Pendel), RTG 2 vko ja 4 vko
- leikkaushoitoa harkitaan, jos olkanivel pois paikaltaan tai murtuma on pirstaleinen
- anatomisen kaulan murtumat leikataan -> lähetetään aina eteenpäin, vaatii korkeaenergisen vamman -> levytys/ruuvaus, erittäin pirstaleisiin tekonivel, potilaan ikä ja luun kunto vaikuttavat
57
Lapaluun murtuma
- Harvinainen, esiintyvyys alle prosentin, vammamekanismi korkeaenerginen
- Scapulan siipi: konesrvatiivinen hoito -> 2-3 viikon kantoside, rtg 3 vko -> kunotutus ja 6 vko -> aktiiviset harjoitteet
- Nivelmalja ja lapaluun kaula: luksaatiomurtuma, glenon nivelpinnassa pykälä, nivelpinta kallistunut yli 40 astetta -> leikkaus, muutoin kons (jos dislokaatio alle 5 mm voidaan harkita kons hoitoa)
- ”Floating shoulder” = lapaluun kaulan ja solisluun yhtäaikainen murtuma -> leikkaus -> stabiloidaan ainakin toinen (yleisimmin solisluu)
58
Humeruksen varren (keskikolmanneksen) murtumat
- harvinaisia, noin 1 %
- vammamekanismi: kaatuminen, kiertovamma (kädenvääntö) ja korkeaenergiset vammat
- luokitellaan: kierre-, viisto- ja poikkimurtumaan, jossa huonoin luutumispotentiaali -> lähetä eteenpäin
- luutumistaipumus erittäin hyvä -> < 20 asteen kulmavirhe, pienikin kontakti riittää
- hoidetaan pääsääntöisesti humerusortoosilla 6 viikkoa (ad. 10 viikkoa), RTG 2 vko, 4 vko, 6 vko, pendelit 1-2 vkon jälkeen ortoosin kanssa, kuormitusta lisätään, kun lujittumista havaitaan
- jos ei luutumisenmerkkejä tai hetkuu 6 vkon kohdalla -> ortopedi -> mahdollisesti levytys
59
Kyynärnivelen murtumat
- capitulum/caput radii: kipu lateraalisen epikondyliitin alapuolella palpoiden pro-supinaatio-liikkeessä, jää helposti huomaamatta RTG-kuvassa; eksaktiasentoinen kantositeellä; dislokaatio < 2 mm kulmakipsi ja rtg 1-2 vko; dislokaatio > 2 mm, leikkaus
- humeruksen kondylimurtuma: usein dislokoituneita/pirstaleisia -> operoidaan käytännössä kaikki, verisuoni- (radialis ja ulanris) ja hermostatus (n. ulnaris) erityisen tärkeää!
- olecranon murtuma: dislokoituneet leikataan (n. ulnaris!) eli käytännössä kaikki, eksaktiasentoiset harvinaisia ja kons + tarkka seuranta, inaktiiveilla voidaan päätyä kons hoitoon
60
Antebrachium murtumat
- vammamekanismina käden päälle kaatuminen
- leikataan aina
- aitiopaineoireyhtymän mahdollisuus, verisuoni- ja hermostatus, avomurtuman mahdollisuus -> lähetä nopeasti eteenpäin
61
Distaalinen radiusmurtuma: yleisyys ja vammamekanismi
- tärkein PTH hoidettava murtuma, noin 15 % kaikista murtumista
- tavallisin yli 50-vuotiaiden murtuma
- 25-30/10 000 vuodessa -> 5-6 murtumaa /omalääkäri vuodessa -> 25-30 käyntiä /omalääkäri vuodessa
- potilaista naisia 4/5, lisääntyy vaihdevuosien jälkeen, liittyy osteoporoosiin, yleensä ensimmäinen osteoporoottinen murtuma -> hoida osteoporoosi
- yleensä pienienerginen vamma; kaatuminen liukkaalla, esiintyminen kausiluonteista
62
Distaalinen radiusmurtuma: luokittelu
- Collesin murtuma = radiuksen pään sijoiltaan meno ”lyhentymä”, nivelpinta kallistunut dorsaalisesti, kaatuessa ottaa vastaan kämmenellä
- Smithin murtuma = radiuksen irtokappale kallistuu volaarisesti, kaatuessa ottaa vastaan kämmenselällä
- Bartonin murtuma (Smith II) = osittainen murtuma, joka yltää nivelpintaan asti ja ranne subluksoituu murtumakappaleen suuntaan
- Chaufferin murtuma = processus styloideus radiin murtuma, jossa ranne siirtyy ulnan suuntaan
63
Ranteen tyyppimurtuma
- Collesin murtuma
- ns. bajonetti (haarukka) virheasento tyypillinen: nivelpinnan dorsaalinen angulaatio (norm. volaarisesti 12 astetta), radiaalinen deviaatio (norm. ulnaarisesti 22 astetta) ja radiuksen lyhentyminen
- -> värttinäluun nivelpinta kääntyy dorsaalisesti ja lyhenee
- radiusmurtuman lisäksi: n. 60 % liittyy prc. styloideus ulnaen murtuma, joskus TFC vamma (yhdistää radiuksen ja ulnan), harvoin scaphoideum murtuma
- vammamekanismi: ranne vääntyy dorsifelksioon esim. kaatuessa
64
Collesin murtuman hyväksyttävä asento ja hoito
- dorsaalinen kallistuma < 10 astetta, lyhentymä < 3 mm (ulnan nivelpinta suhteessa radiuksen nivelpintaan)
(- volaarinen < 20 astetta, pykälä < 1-2 mm, diastaasi < 2 mm ja inklinaatio > 15 astetta)
- reponoi puuduttaen (lidocain) ja kipsaa oikeaan asentoon (funktioasento, lievä volaarifelksio voi olla) -> rtg
- jos reponointi ei tuota tulosta tai yli 2 vko vanha murtuma -> operatiivinen hoito
- asentokontrolli 4-7 vrk ja 10-14 vrk, immobilisaatioaika 5 vko ja kuntoutus
65
Rannemurtuman hoitotulokset ja komplikaatiot
- jopa 30 % potilaista jää lieviä pitkäaikaishaittoja: huono puristusvoima, liikkuvuus tai kipua
- on harvinaista, ettei ranne luudu kuuakausien aikana
- korjausosteotomia voidaan yleensä suorittaa noin 1 v kuluessa, huomattavakin virheasento voi olla hyvin siedetty
- tärkein komplikaatio alkuvaiheessa on riittämätön primaarireduktio tai asennon pettäminen
- medianushermon kompressio-oireita 5-10 %
- lieväasteinen RSD (kiputila, CRPS) kehittyy jopa 20 % -> liikeharjoitukset auttavat yleensä, sillä johtuu liikkumattomuudesta
- extensor pollicus longus jänteen repeämä noin 1 %
- radiokarpaalinivelen artroosi (5 %) mahdollinen, jos jää pykälä
66
Scaphoideum-murtuma
- kliininen tutkimus (nuuskakuoppa kipeä), RTGssä ei välttämättä näy
- ehkä elimistön huonoin luu luutumaan (huono verenkierto, murtuma huonontaa)
- jos aristaa, mutta kuvassa ei murtumaa -> hoida 2 viikkoa kuten murtumaa ja kontrolloi status (murtuma ei parane 2 viikossa, joten jos ei enää kipeä, ei ole scaphoideum murtuma, muutoin hoitoa jatketaan)
- täysin dislokoitumaton murtuma hoidetaan kons -> 8 vkon kipsi + kontrollit 2,4,6,8 vko
- luutuminen päätellään rtgn ja kl statuksen perusteella -> kivuton
- jos ei luutunut 6-8 vkon kohdalla -> käsikirurgi
- dislokoituneet murtumat (RTGssä näkyy murtuma) leikataan aina -> luudutus ruuveilla
67
Yläraajan hermorungot
- N. medianus: 4 sormen puolikkaasta kämmenen radiaalinen palmaarinen alue ja thanar lihaksisto
- N. ulnaris: 4 sormen puolikkaasta ulnaarinen puoli, sormien puristus ja haritus
- N. radialis: radiaalinen dorsaalinen kämmenen puoli, ranteen ja sormien ekstensio
68
Medianuspinne
- medianus kulkee karpaaliligamentin alla -> yleisin!
- oireena puutuminen (aamuisin), kipu medianuksen alueella ja thenar arofia
- yleisimmin toimistotyöntekijöillä, fyysistä työtä tekevillä ja rannemurtumapotilailla
- diagnoosi: Phalen, Tinell, senosoromotoriikka, ENMG
- Hoito: alkuvaiheessa yölasta, tarvittaessa karpaaliligamentin diskiisio
69
Ulnarispinne
- Guyonin kanava kämmenessä -> harvinaisempi
- kubitaalitunneli kyynärpäässä -> N. ulnaris sltans, yleisempi
- Oireena: puutuminen ja kipu ulnarisalueella, sormien haritusvoimaheikkous, hypothenar atrofia
- yleisimmin fyysisen työntekijöillä
- Diagnoosi: tinell kubitaalitunnelissa/Guyonissa, senosmotoriikka
- Hoito: alkuvaiheessa fyysisen kuormituksen vähentäminen, ulnarishermoston vapautus (osbornen ligamentti tai guyon)
70
Radialispinne
- Etiologia:
1) ”juoppopinne”
2) humeruksen murtuman yhteydessä
3) harvinainen frohsen syndrooma/oireyhtymä = värttinähermon motorisen osan pinne -> MCP ekstensio heikko
- Diagnoosi: motosensoriikka, ENMG
- Hoito: juoppopinne -> kons, murtuma -> murtuman hoito, frohse -> lievänä kons, vaikea hermon vapautus leikkauksessa
71
Perifeeristen hermopinteiden erottaminen kaularangan hermopinteistä
- ENMG
- provokaatiotestit -> juuriaukkoprovokaatio
- MRI
72
Ranteen luut
- ulnan päältä ylöspäin pikkurilliin ja nimettömään: os lunatum, os triquetrum (palmaarisesti pisiforme) ja os hamatum
- peukalon alla: os trapezium
- etusormen alla: os trapetzoideum
- keskelle jää: capitatum
- radialiksen päällä: os capitatum
73
Yläraajan nivelrikot
- harvinaisia ylipäätään (vrt. lonkan, polven), sattumalöydöksiä
- GH-nivelessä (harvinainen) primaari tai sekundaari vamma, niveltulehdus, nivelen epävakaus
- AC-nivelessä yleinen RTG-löydös -> kipu cross arm
- nivelrikkokipu on yleisiä liikeradan loppuosassa, etenkin taudin alussa
- passiiviliikkeet!
- nivelrikon yleiset hoitoperiaatteet: kivun hoito, aktiviteettien muokkaus, kortisonia ei kuivaan niveleen, kertaalleen voi kokeilla
- lähete kirurgille: jatkuva lepokipu tai muutoin erittäin haittaavat oireet, jos kiertäjäkalvosin huonossa kunnossa, tulokset huonompia
- yleisiä kädessä
74
Fibromatoosi
- dupytrenin tauti eli kämmenkalvon kurouma kädessä -> perinnölliset tekijät (viking), diabetes yleinen potilailla -> pistos tai kirurgia
- peyronin tauti peniksessä
- plantaarinen fibromatoosi
75
CRPS
- kipuoireyhtymä raajassa tai sen osassa
- autonomisen hermoston toiminnan häiriö -> kipu ei vaimene normaalisti selkäytimessä -> yliampuva signaali -> aivot mukautuu
- kudosmuutokset (turvotus, ihon/kynsien paksuuntuminen, karvojen lähtö, lihaskato, osteoporoosi, jäykkyys)
- vasomotoriikan häiriö (ihon väri, kuuma, kylmä)
- sudomotoriikan häiriö (hikoilu)
- motoriset häiriöt (heikkous, vapina, myklonus, herkityneet refleksit)
- akuutti (< 3kk), dystrofia (3-6 kk) ja atrfia (> 6kk)
76
Käden replantaatio
- yksittäisiä sormia tai sormien päitä ei korjata
- todellisen tarpeen mukaan korjaus
- yleiskunto ja vitaalitoiminnot
- raaja viilenneteään noin 5 asteiseksi
- peukalon aktiivinen hoito hyödyllistä, pelkän peukalon toipuminen kestää 5-6 kk
- kämmenen tai ranteen alueen korjauksissa toiminnalliset tulokset ihan hyviä, toipuminen vie 1-2 vuotta ja johtaa usein uudelleenkouluttautumiseen
- keskimääräinen poissaloloaika 7 kk, useimmat tarvitsevat jatkoleikkauksia
- tuntohermos palautuu noin 1,4 cm/kk
- pelkkä suojatunto palautuu noin 30-77 %
- nivelten liikkuvuus keskimäärin 50 % normaalista
77
Sääri ja reisimurtumat
- RTG-kuva
- leikataan aina aikuisilla!
- aitiopaineoireyhtymä, verisuoni- ja hermo-status
78
Lonkan alueen murtumia
- Lantion murtumat
- Asetabulumin murtumat
- Proksimaaliset reisiluun murtumat eli viralliset lonkkamurtumat
- Reisiluun diafyysimurtumat
- Distaaliset reisiluun murtumat
79
Lonkkaluksaatio
- Polveen kohdistuva reisiluun suuntainen vamma, yli 10 vuotiailla suurienerginen vammamekanismi, 5 % kasvuikäisistä saa lonkkaluksaation
- Iskiashermovaurio 7-14 %, asetebulumin takaraunen murtuma 40 %
- Posteriorinen luksaatio yleisin 90% (jalka fleksiossa, adduktiossa ja sisärotaatiossa)
- Repostitio humautuksessa (jalka fleksiossa, veto ylöspäin rotatoiden)
- Vuodelepo 2-3 vrk, varauskielto useita viikkoja
- Jos iso murtumakappale tai repositio ei onnistu -> operatiivinen hoito
- RTG kontrolli myöhemmin (luunekroosi, artroosi)
80
Proksimaaliset reisiluun murtuma: yleisyys ja etiologia
- Lonkkamurtumien määrä nykyään n. 7000 vuodessa ja määrä lisääntymässä
- Insidenssi nousussa: väestön ikääntyminen ja osetoporoosi
- Vanhuksilla osteoporoosi eli pienienerginen vamma riittää, nuorilla suurienerginen vammamekanismi
- ¾ tai 66 % naisia ja ¾ yli 70-vuotiaita
- noin 20 % murtumista tapahtuu tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa
- Elinikäinen riski miehillä noin 10 % ja naisilla noin 20 %
81
Lonkkamurtuman tärkeimmät riskitekijät
- murtumat vanhemmilla
- aiempi murtuma (ranne naisilla)
- heikentynyt liikuntakyky ja lihasheikkaus (kävelynopeus, tuoliltanousu, puristusvoima)
- tupakointi
- runsas alkoholinkäyttö
- D-vitamiinin puute
- huono ravitsemustilanne, pieni painoindeksi
- Diabetes, erityisesti tyyppi 1
- avh-tausta
- Parkinson tai muistisairaus (Alzheimer)
- heikko näkökyky (syvyysnäkö tai näkökenttä)
- lääkket (bentso tai uni, masennus, psykoosi, opioidit, PPI)
- laitosasuminen
- hypertyreoosi, keliakia, keuhkoahtaumatauti, nivelreuma, MS-tauti altistaa
82
Proksimaaliset reisiluun murtumat: diagnoosi ja luokittelu
- dislokoituneissa jalan lyhtentymä ja ulkorotaatio
- aristus laajaa liikuteltaessa
- RTG (ap ja sivu)
- reisiluun kaulan dislokoitumaton murtuma voi olla vähäoireinen ja tulla kuvissa näkyviin vasta muutaman päivän päästä -> kliinisesti epäilyttävissä tapauksissa RTG kuvan uusinta tai MRI tai TT
- Reisiluun kirurgisen kaulan ja reisiluun pään murtumat 60 %, trokanteerinen (major tai minus) murtuma 30 %, subtrokanteerinen (5 cm minuksesta alaspäin) murtuma 10 %
- jaetaan stabiileihin ja instabiileihin
- Reisiluun kaulan murtumat: Garden luokitus 1-4, mitä isompi vaurio, sitä isompi numero
- Pertrokanteeriset murtumat: AO-luokitus A1 simple, mediaanin tuki on, stabiili, A2 pirstaleinen -> instabiili sekä A3 lateriaalinen kortex rikki -> instabiili
83
Lonkkamurtumien hoito
- Mahdollisimman nopea hoito (tavoite <24 h), kivun tehokas hoito läpi koko prosessin -> varhainen mobilisaatio heti leikkauksen jälkeen -> laaja-alainen ja moniammatillinen hoito
- Perussairauksien optimointi (etenkin keuhkoahtauma, diabetes, syd. vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja iskemia)
- Stabiili osteosynteesi – varhainen varaus
- Trombiprofylaksia
- Infektioprofylaksia
- Murtumaluokituksen huomioiminen
- Konservatiivinen (< 5%): dislokoitumaton, impaktoitunut collum murtuma harkituissa tapauksissa tai jos leikkaus kontraindisoitu
- Internifiksaatio (DHS, gammanaulaus tai ruuvit): a) diskoloitumattomat ja "nuorten" dislokoituneet collum murtumat reposition jälkeen (kanyloidut ruuvit) b) trokanteeriset ja subtrokanteeriset murtumat (DHS, gamma) -> Yleensä osapaino/täyspainovaraus sallitaan heti
- Puoliendoprteesi: dislokoituneet collum murtumat vanhemmilla potilailla -> täyspainovaraus heti, nuoremmilla ja aktiivisilla potilailla-> totaaliendoproteesi (TEP), jossa sijoiltaanmenon riski suurempi, mutta uusintaleikkausriski pienempi kuin puoliendolla
84
Lonkkamurtumien/leikkauksen jälkeiset komplikaatiot
- Varhaiskuolleisuus 5 %
- Kuolleisuus 20-30 % / 1 v
- Laitostuminen: 5 % aiemmin kotona asuneita ja 20 % kotihoidon piirissä olleista on pitkäaikaishoidossa vuosi murtuman jälkeen
- Tromboembolia
- Pneumonia, virtsatieinfektio, ym
- Dementian paheneminen
- Luutumattomuus, asennon pettäminen (internifiksaatio)
- Aseptinen luunekroosi, artroosi
- Osteosynteesimateriaalin pettäminen
- Infektio: pinnallinen, syvä
- Proteesin irtoaminen
- Proteesiluksaatio
- Delirium 20-55 %, joista puolella tämä ollut jo ennen sairaalaan tuloa -> ehkäisy!
85
Lonkkamurtuman jälkeen
- kaatumisten ehkäisy
- ravitsemus, etenkin D-vitamiini ja kalsium
- osteoporoosin lääkehoidon harkinta
- kotona asuneille (keskitettyä) aktiivista kuntoutusta ja pitkäaikaishoidossa olleille aiempi hoitopaikka
- 1-2 kk vältetään lonkkanivelen ääriliikkeitä
86
Tendinopatiat eli jännevaivat: oireet ja diagnoosi
- kipu ja akuuttivaiheessa mahdollinen turvotus jänteen alueella sekä lihaksen funktiossa
- toiminnallinen anatomia taustalla
- jännetuppitulehduksissa narinat (palpoitaessa jänteen liikkuessa)
- kliininen tutkimus: anamneesi, provokaatiotestit, palpaatio, joskus UÄ, MRI, RTG
87
Tendinopatian patofysiologia
- aluksi akuutti inflammatorinen vaihe, jota seuraa krooninen vaihe eli tendinopatia
- Fibroblastien määrä kasvaa
- Neovaskulaarisaatio ja hermokudoksen määrä kasvaa
- Proteoglykaanien ja glykosaminoglykaanien määrä kasvaa
- Kollageenien epäjärjestys jänne paksuuntuu
- Lopussa prostaglandiineja ja tulehdussolukkoa ei ole! -> kortinsoni ei auta
88
Tendinopatian altisteet -> ehkäisy
- liikeketjun ongelma, lihastasapaino ja agonisti-antagonisti funktion toiminta
- toimistotyö/toistotyö, kylmä, tärinä, runsas voiman käyttö, tupakointi, sairaudet
89
Tendinopatioiden hoito alaraajassa
- akuuttivaihe: kylmä, NSAID, relatiivinen lepo (lasta?), kortisoni-injektio harkitusti, altisteiden kartoitus ja vaikuttaminen niihin
- pitkittynyt: altisteiden kartoitus ja korjaus, NSAID vain tarvittaessa, tuet/ortoosit soveltavin osin, kuntouttavat harjoitteet/fysioterapia (eksentriset harjoitteet, lihastasapaino, lievä epämiellyttävyys sallittu)
90
Hyppääjän polvi
- patellajänteen tendinopatia ja ärsytysoire
- yleinen polven etuosan kiputila aktiivisilla liikkujilla (yliedustettuna lentopallo ja jalkapallo)
- altisteena: kovat alustat, kireät hamsting- ja quadrecepslihasket
- tyyppipiirteet: kipu patellan alareunassa, myös tibiaan kiinnityskohdassa tai patellan yläreunassa mahdollinen, kipu esiintyy hypyissä, kyykistymisissä ja tärähdyksissä
- vaiva degenraatiotyyppinen enemmän kuin inflammatorinen
- kokonaisprevalanssi 14 %, 50 % lentopalloilijoista
- diagnoosi kliininen, kuvantaminen erotusdiagnostiikkaa
91
Osgood-Schlatter
- patellajänteen insertion (tuberositas tibiae) vaiva kasvupyrähdyksessä, joka pahenee urheillessa
- oireena: ajoittainen ja paikallinen kipu ja arkuus toistuvissa harjoitteissa tai harjoitteiden muuttuessa, yleensä lääkäriin hakeudutaan noin puolen vuoden päästä oireiden alusta
- löydökset: sääriluun kyhmyn suurentuminen, turvotus, polvinivelessä ei nestettä, quodriceps ja hamstring usein kireät, kipua lisäävät polven vastustettu ojennus ja passiivinen polven ylifleksio
- hoito: urheilua ei tarvitse rajoittaa, hoidettu ja hoitamaton sama lopputulos, oireet eivät häviä kokonaan ennen apofyysin fuusioitumista, lihaskireyden hoitaminen ja kylmähoito
- äärettömän harvoin leikataan (jos kasvu on loppunut ja silti oireilee pahasti)
92
Sinding-Johanson-Larsen (SJL)
- nuorison hyppääjän polvi
| - ei vaadi hoitoa, hyvälaatuinen vaiva
93
Juoksijan polvi
- polven lateraalisen epikondyylin kipu, yliedustettuna juoksua harrastavissa ja pyöräilijöillä
- kipu alkaa hetken juoksun jälkeen, kivun alkaminen riippuu taudin asteesta
- altistavina: mäkijuoksu (alamäki), harjoittelun kuormittavuuden lisäys, pitkä askelväli, kaltavalla alustalla juokseminen, jalkaterän ylipronaatio, tibian sisäkierto, lonkan abduktorien heikkous
- etiologiaa ei tunneta, arvellaan johtuvan hankauksesta
- diagnoosi: anamneesi, kliinisiä löydöksiä vähän, erotusdiagnostiikassa MRI voi olla tarpeen (kierukka, rasitusmurtuma, biceps tendinopatiat, LCL-patologia)
94
Polven alueen yleisimmät bursiitit
- Pas anserinus (harvinainen)
- prepatellaarinen (kontallaan tai kaatuessa)
- infrapatellaarinen
- paiseet avataan, muutoin bakteeriperäiset ab-hoidolla, muut levolla
95
Patellafemorinen kipuoireyhtymä
- anterior knee pain eli polven etuosan kiputila eli polven epäspesifinen kipu, PFFPS
- ei yhtä oireyhtymää, kipua aiheuttaa PF-niveltä kuormittavat liikkeet (esim. portaat)
- patofysiologiaa: ongelma kineettisessä ketjussa (lantion kippaaminen, polven hakeutuminen sisäänpäin), quoadriceps heikkous tai voimaepäsuhta (vastus medialis), polven alueen pehmytosien kireydet (ITB), lisääntynyt Q-kulma (sääriluun kulma reisiluuhun), polven vargus-virheasento, lonkan tai pakaran lihasten heikkous, nilkan/jalkaterän ylipronaatio
- -> patella linjautuu väärin -> kipu
- hoitona: lantion hallinta, selän ja vatsalihasten hallinta, polven hallinta, lihastasapainon parantaminen -> vaste yleensä erittäin hyvä + kylmä ja patellan manuaalinen liikuttaminen, kivuton harjoittelu
96
Polven vääntövammat
- yleisimmät polven vamma
- RTG-kuva murtumien poissulkemiseksi -> totaaliluksaatiolla kiire! patellamurtuma (ekstensioaparaatti-testi) ja tibian kondyylimurtumat lähetä eteenpäin, irtokappaleet päivystyksellisesti
- testit: vetolaatikko, Lachman (ACL), Pivot shift (ACL), McMurray (polven vääntelyt nilkasta kiinni), kollateriaalit, ektensoriaparaatti (makuulla jalka suorana ylös -> patellan ongelmat)
- veripolvi tai vesipolvi -> tyhjennä (jos rasvapisara -> murtuma) ja tarvittaessa puuduta
- nivelkierukat
- etu- ja takaristiside
- nivelsidevammat leikataan ajanvarauksella (1-3 kk päästä, kun kivuton ja liikkuva)
- meniskivamman hoidolla ei kiire, ellei täysin lukkopolvi
- LCL leikataan aina, koska muutoin instabiili ja MCL kons hoito, ACL ja PCL alkuun konservatiivinen hoito ja operoidaan, jos instabiili -> konservatiivinen hoito ortoosilla
- polvilumpion luksaatio: reponoituu itsekseen, tarvittaessa kipulääke, aina RTG! -> irtokappaleet, MPFL repeää aina, yleensä toistuvia -> fyster (tarv.leikkaus), tarvittaessa kyynärsauvat ja saranaortoosi
97
Nilkan alueen yleisimmät tendinopatiat
- mediaalimalleolin seutu: tibialis posterior (nilkan tärkein toiminta), flexor hallucis longus
- anterioriset (yleisimmät): tibialis anterior -> jännetuuppitulehdus, varpaiden pitkä ekstensori
- lateraaliset: peroneus longus ja brevis
- posterioriset (yleisin): akilles
98
Pernoustendiniitti
- nilkan (post)lateriaalipuolella, longus (fibulan kärjestä distaalisesti) ja brevis (fibulan kärjestä proksimaalisesti/lähempänä)
- altisteena usein nilkan nyrjähdys tai poikkeuksellinen rasitus ja jalan cavovarus-ryhti (kantapään sisäänkääntyminen eli ei lattajalka)
- oireena: kipu, turvotus ja arkuus, vammassa tai luksoinnissa jänteen napsuminen/hyppiminen (lähetä eteenpäin hyppimiset)
- löydökset: kipu venytyksessä (plantaarifleksio ja inversio), vastustetussa eversiossa kipu tai jänteen hyppiminen/napsahdus
99
Flexor hallucis longus tendiniitti
- koukistaa isovarvasta ja auttaa nilkan plantaarifleksiossa -> kipu
- yleisempi naisilla (tanssi, jooga, baletti) tai liian isoilla kengillä, altisteena myös PTI-lisäluu (leikkaus)
100
Tibialis posteriorin tendiniitti
- tärkeä! jalkaholvi pettää! -> lattajalka
- pitkittyessä jänne venyy ja aiheuttaa jalan ryhtivirheen eli mediaalinen jalkaholvi pettää
- myös trauma voi aiheuttaa (nilkan dorsifleksio ja eversio) -> kivun äkillinen alku ja napsahdus
- testi: kantakävelyssä vetää varukseen -> positiivinen, jos jalan asento tippuu valgukseen ja kipua
- hoidossa huomioitava jalkaholvin tuki (tukipohjallinen) heti alussa, lisäksi terapeuttinen harjoittelu
- jos tilanne jatkuu (kuukausia), niin lähetä eteenpäin
101
Akillestendiniitti
- kuuluu monta eri vaivaa, jotka oireilevat hyvin samoin -> kipu ja turvotus akilleksen seudussa, hermotus alentunut
- etiologia epäselvä, ylikuormitus tavallista
- eksentriset harjoitteet!
- insertiotendiniitti: kantakiila voi auttaa
102
Severin tauti
- kasvavien lasten ylirasitusvaiva, 8% lasten ylirasitusvaivoista, voimistelu
- taustalla mikrotraumat calcaneuksen apofyysissa
- tyyppioireet: kipu kantapäässä, pahenee liikkuessa, palpaatioarkuus jalkapohjassa akilleksen insertioon asti, ei turvotusta, akillesjäykkyys
- hoito: relatiivinen lepo ja rasituksen muokkaus, jänteen venytykset, fysioterapia
103
Nilkan ligamenttivammat
FTA/FC yleisin: inversiovamma, vetolaatikkotesti, syndesmoosi ja deltaligamentti
o jos lateraaliosa kipeä RTG
o kons hoito, jos nilkka stabiili -> nilkkatuki 2 viikkoa, varaus sallittu, fysioterapia
o 6 kk jälkeen löysyys vaivaa, ei kipua -> jalkaortopedi
o TC-nivelen yhteydessä rustovaurio mahdollinen -> MRI
104
Nilkkamurtumat
- noin 9 % murtumista, 100-200/100 000
- nuoret miehet ja iäkkäät naiset
- nilkan vääntövamma -> vammaenergia ja vääntymissuunta määräävät murtumatyypin
- instabiilitesti: vedä fibulaa irti (syndesmoositestaus eli nilkkahaarukan testaus) -> instabiilit leikataan
- luksaatiomurtumat reponoidaan heti (jalkaterää vedetään kehonsuuntaisesti) -> verisuonivaurion riski
- unimalleolaarinen: stabiili Weber A (alla) ja B (tasossa) voidaan hoitaa lyhyellä saapaskipsillä tai ortoosilla 6 vko, mahdollisesti lyhyempi
- bimalleolaarinen ja trimalleolaarinen sekä instabiilit -> leikkaus + kipsihoito 6 vko vaiheittainen painovaraus
- kipsin kanssa 2 viikkoa varaamatta, 2 viikkoa puolivarauksella ja 2 viikkoa täysivarauksella, myös kunotutus
- ei RTG-kontrolleja ellei vaivaa -> tarvittaessa ortopedi
105
Hallux valgus
- kaikkein yleisin ortopedinen vaiva
- 1. metatarsaali kääntyy mediaalisesti ja varpaat valgukseen, luurustoinen uloke kasvaa ja hankausoire
- yleensä oireettomia pitkään
- syy: korkokengät tai muu liiallinen päkiäkuormitus, perinnöllinen, yleisempi pes planuksessa
- konservatiivinen hoito: leveäkärkiset kengät, varvasvälityynyt, fysioterapia, pes planuksen korjaaminen (tukipohjallinen tai leikkaus, jos vaivaa)
- leikkaushoito, vain jos kipeä ja haittaa liikkumista -> monta eri tekniikkaa riippuen jalan asennosta, nivelrikossa MTP1 luuduttaminen, mahdollisesti akillesjänteen vapauttaminen
106
Hallux rigidius
- (ei taivu dorsifelksioon, artsoosia -> kipu)
| - leikkauksessa kuluneet rustoalueet poistetaan ja nivel jäykistetään -> kipu poistuu
107
Pes planus
= lättäjalka
108
Plantaarifaskiitti
- yleisimpiä jalkaterän vaivoja
- jalkaterän RTG kuvassa kantaluun luupiikki ei aiheuta mitään oireita!
- oireet: kipu aamulla ja levon jälkeen hankalin, kipu calcaneuksen etuosan alueella, ei puutumista, turvotusta tai mustelmaa (mustelma -> kalvojänteen repeämä!)
- alkuun: venyttely (10 s kolme kertaa päivässä), yölasta, venytyssukka, NSAID, vapaa mobilisaatio
- 4-6 viikkoa tarvittaessa: kuvantaminen RTGllä harkinnan mukaan, kortikoidi-injektio (mediaalisesti!), immobilisaatiolasta, fysioterapia, erityispohjallinen, kivunhoidon tehostaminen
- pitkittynyt > 12 viikkoa: MRI, jos epävarmuus diagnoosista, operatiivisen hoidon harkinta
109
Mortonin (metatarsal) neuralgia
- päkiäkipu keski-ikäisellä ylipainoisella ihmisellä
- yleinen kivun syy tai seuraus päkiän kuormituksesta (esim. akilleskireys) -> hermo paksuuntuu/neurooma, ENMG diagnostinen tutkimus
- joskus luinen anatomia voi altistaa
- konservatiivinen hoito: päkiäpehmennys, pohjalliset, akilleksen venytys
- jos 3-6 kk hoito ei auta -> jalkaortopedi (akilleksen vapautus, Weilin osteotomia eli varvasluiden lyhennys)
- jos yksittäinen syylän näköinen asia -> klavus eli liikavarvas eli känsä -> pohjalliset tai varvassuoja
110
Jalkaterän murtumat
- yksittäinen murtuma -> kons hoito eli kovapohjainen kenkä, usea murtuma tai 5. MT tuberositas eli Jonesin murtuma leikkaus
- tarsometatarsaalinivelen luksaatio: jalat edellä tippuminen, kipeä, turvonnut -> leikataan! epäily riittää
- calcaneous murtuma: hyväasentoiset tai hyvin pirstaleiset kons hoito, harvoin leikataan akuutisti
111
Pes planovalgus
- lattajalka, planus = matala holvi, valgus = kantaluu kallistuu ulospäin
- 44 % 3-6 vuotiailla, korjautuu yleensä itsestään lihasvoimien ohjatessa kasvua -> ei hoideta mitenkään
- lapsilla kivulias tai toispuoleinen -> ei lattajalka, vaan taustalla artriitti, tarsaalinen koalitio, trauma tai tuumori
- aikuisilla kipu jalkaterän alueella ja lattajalan huono toiminta kävelyssä tai varpaille nousussa
- konservatiivinen hoito: fysioterapia, jossa vahvistetaan pohjelihasryhmän toimintaa ja pohjallinen
- jos kons hoito ei auta -> leikkaushoito joustavassa jalassa tilanne voidaan korjata jänteitä kiristämällä ja jäykässä hoidetaan usein nivelrikkoa
112
Luun murtuman paranemisen vaiheet
1) murtumassa aina runsas verenvuoto -> hematooma
2) tulehdusvaihe: viikon kuluttua alkaa näkyä hentoa uutta luuta
3) korjausvaihe:
- hyytymän resorbointi ja luun uudismuodostus, huonon verenkierron alueella syntyy sidekudosta ja rustoa
- myös osteoklasteja paikalle mukana verenkiertoa ja osteogeenisiä soluja
4) muokkausvaihe: alun primaarinen luu resorboidaan ja tilalle tehdään kypsää luuta, joka muokkataan kuormitukseen sopivaksi
--> luutuminen kestää noin 6 viikkoa, mutta vaihtelevuutta on
113
Kipsihoidon komplikaatiot
- yleiset: Murtuman virheasento, turvotus, kipu, iho ongelmat, painaumat, lihasten ja nivelten toimintahäiriöt, laskimotukos, osteoporoosi
- harvinaiset: Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (Complex Regional Pain Syndrome eli CRPS, äkillinen aitiopaineoireyhtymä (Volkmannin kontraktuura)
