Kirurgia Flashcards
1
Q
Alfa1 -reseptrorien salpaajien vaikutus
A
sileän lihaksen relaksointi
2
Q
Virtsatiekivitaudin yleisyys
A
- Viime vuosina lisääntynyt
- Elinaikainen todennäköisyys 5-15 %
- Miehillä 2-3 kertaa yleisempää kuin naisilla
3
Q
Alfa1 reseptorien salpaajien haittavaikutukset
A
- huimaus (verisuonten laajeneminen, vaskulaarinen resistenssi alenee, sydämen minuuttivoluumi nousee)
- suurentunut riski lonkka- ja reisimurtumaan
- siemennesteen määrän väheneminen (“pumppu” ei jaksa supistua, osa menee rakkoon, kun putki laajenee, erityisesti tamsulosiini)
4
Q
Alfa1 reseptorein salpaajat ja annostelu
A
- Alfutsosiini 10 mg ja tamsulosiini 0,4 mg
- ei rajoituksia potilasrymille ja sama annostus kaikille
5
Q
5 alfareduktaasin estäjän vaikutus
A
vaikuttaa testosteronin metaboliaan (estämällä sen muuttumista dihydorotestosteroniksi) ja siten pienentää eturauhasen kokoa noin 20 % -> PSA laskee noin puoleen, tulee arvioida 6 kk kohdalla, ei vähennä testosteronin kokonaismäärää
6
Q
5 alfareduktaasi vaikutus ja vaihtelu
A
- määrä kasvaa luonnostaan ikääntyvillä, jotta testosteronin määrä riittäisi
- muuttaa testosteronin dihydortestosteroniksi
7
Q
5 alfareduktaasin estäjät (5ARI) ja annostelu
A
finasteridi 5 mg ja dutasteridi 0,5 mg
8
Q
5 alfareduktaasin estäjien haittavaikutukset
A
- libido voi laskea
- ejakulaatio ja erektiohäiriöt (erektiolääke auttaa)
- rinnat voivat kasvaa
9
Q
Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun leikkausindikaatiot
A
- jäännösvirtsa toistuvasti yli 300 ml
- rakossa on suuri divertikkeli
- uusiutuva makroskooppinen verivirtsaisuus
- tiheästi uusiutuva virtsatieinfektio ja muut syyt on suljettu pois
- oireet ovat vaikeat (oirepisteet ≥ 20) 6 kuukauden lääkehoitokokeilun jälkeen
- potilas haluaa leikkaushoitoa ja hänellä todetaan ahtauma
10
Q
Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun konservatiivinen hoito
A
- lievä oireisille riittää seuranta ja perustutkimukset 1-2 vuoden välein, usein rauhanen jatkaa kasvua ja oireet pahenevat
- hankalampi oireisille yhdistelmähoito: alfasalpaaja + 5-alfareduktaasin estäjä -> PSA 6 kk kuluttua laskenut lähes puoleen
11
Q
Lähete urologille 8-30 vrk, jos
A
- verivirtsaisuutta
- 5 ARI lääkkeestä huolimatta PSA ei selvästi laske 6 kk kuluessa tai muu syöpäepäily
- liikakasvun oireet ovat hankalat molemmista lääkkeistä huolimatta tai tulee voimakkaita haittavaikutuksia
12
Q
PSA ja eturauhassyövän riskiluokittelu
A
- yksittäinen poikkeava PSA tulee kontrolloida (esim. infektio nostaa)
- riskiluokittelu: pieni (kl. < T2b, Gleason < 7, PSA < 10), kohtalainen (kl. < T2c, Gleason = 3 + 4, PSA 10-20), suuri (kl. T2c-T3a, Gleason = 4 + 3 tai yli, PSA > 20) ja erittäin suuri riski (kl. T3b tai levinnyt)
13
Q
Eturauhassyövän jatkotutkimuksia urologialla
A
- ultra ja koepalat -> histologia
- virtsan ultra ja sytologia
- epäiltäessä levinneisyyttä luuston kuvaus (yleisin leviämispaikka luusto -> kivut mahdollisia)
14
Q
Eturauhassyövän jatkotutkimuksia urologialla
A
- ultra ja koepalat -> histologia
- virtsan ultra ja sytologia
- epäiltäessä levinneisyyttä luuston kuvaus (yleisin leviämispaikka luusto -> kivut mahdollisia)
15
Q
Eturauhassyövän hoito
A
- hoitokeskustelussa valitaan hoitolinja
1) aktiiviseuranta - matalan riskin syöpä ja alle 70 v
- PSA 3 kk välein, kl kontrolli 6 kk välein, re-biopsiat 1 v ja 4 v
2) robottikirurgia - nuoremmat potilaat tai aggressiivisemmat syövät
- mahdollisia haittoja: virtsan karkailu ja erektio -> fyster + e-lääkkeet
3) sädehoito - korkeamman riskin syövissä yhdistetään hormonihoito, jossa kivesten testosteroni tuotanto ajetaan alas -> haittoja, mutta usein palautuu
- agonistit (hyperstimulaatio) tai antagonistit
2) ja 3) voidaan yhdistää, ensin leikataan ja sitten sädetys
16
Q
Eturauhassyövän uusiminen
A
Leikkauksen jälkeen uusiminen - PSA > 0,2 toistetusti -> salvage -sädehoito mahdollinen Sädehoidon jälkeen uusiminen - PSA > 2 toistetusti -> hoitovaihtoehdot vähissä
17
Q
Levinneen eturauhassyövän hoito
A
- hormonihoito + sädehoito -> pyritään paikalliskontrolliin ja paikallisoireiden hoitoon, saadaan usein hyvä PSA vaste ja lisäaikaa
- syöpä usein alkuun hormoniherkkä, mutta ajan kanssa muuttuu hormoniresistentiksi
18
Q
Eturauhassyövän riskitekijät
A
- perintötekijät (kahdella 1. asteen sukulaisella alle 55-vuotiaana tai kolmella 1. asteen sukulaisella -> tutki)
- ruokavaliolla voi olla yhteyttä
- riskiä lisäävät: tupakointi, sukupuolitaudit, D-vitamiinin vähyys
- riskiä alentaa: liikunta
19
Q
Kilpirauhasleikkauksen indikaatiot
A
- oireinen struuma
- hypertyreoosi, johon tyreostaatti lääkitys ei auta (tasapaino vaikeaa, radiojodin käyttö harvinaisempaa)
- syöpäepäily (jokin kyhmy -> ultra + tarv. ONB, kyhmyt yleisiä 20-50 % ihmisistä, leikatuista noin 3/4 hyvänlaatuisia)
20
Q
Lihavuusleikkauksen indikaatiot
A
- BMI > 40
- BMI > 35 + lisäsairaus: diabetes, RR, kolesteroli, rasvamaksa, gyn, nivelet
- BMI > 30 + diabeteksen huono hoitotasapaino
21
Q
Anaalifissuuran sijainti
A
80 % anaalikanavan keskiviivassa dorsaalipuolella, 10 % keskiviivassa anteriorpuolella. Jos sijaitsee muualla, tulee epäillä Chronin tautia.
22
Q
Anaalifissuuran oireet ja hoito
A
Oireet:
-peräaukon kipu, joka pahenee ulostaessa
- pieni määrä verta paperissa
- tuntuu tuseeratessa
Hoito:
-60-80% paranee spontaanisti, noin kuukauden voi odotella, paikallispuuduttava voide, istumakylvyt
- ummetuksen hoito
-kalsiumestäjää sisältävä valmiste (diltiatseemi tai nifedipiini) 3 kertaa päivässä, 8 viikkoa, ei päänsärkyä
-nitraattivoide, 2 päivässä, 8 viikkoa, voi tulla päänsärky
-krooninen, jos yli 2 kk -> voi harkita kirurgiaa
23
Q
Pukamien tutkiminen
A
- proktoskopia -> luokittelu
- jos ei koskaan tähystetty, tulee ainakin sigmoidoskopia tehdä, kun tulee verta/veriulosteita, vaikka olisikin pukamat
- kaikilta yli 50-vuotiailta, joilta tulee verta/veriulosteita, tulee tehdä kolonoskopia
- tummissa ulosteissa gastroskopia
24
Q
Laskimovajaatoiminnan yleisyys
A
- Yli 30 % 18-64 vuotiasta
- 30-40% aikuisväestöstä
25
Syvien laskimoiden vajaatoiminnan taustalla on useimmiten...
...sairastettu laskimotukkotulehdus.
26
Laskimovajaatoiminnan riskitekijät
- ikä
- naissukupuoli
- raskaus (ilmaantuminen & paheneminen yleistä)
- sukurasite
27
Kroonisen laskimovajaatoiminnan hypertension taustalla on
| + seuraukset
- refluksi eli takaisinvirtaus
- laskimoläppien vajaatoiminta
- laskimoiden tyhjeneminen (pysyvä tukos syvässä järjestelmässä)
- lihaspumpun/toiminnan häiriö
- kohonnut intra-abdominaalialueen paine (lihavuus)
--> ihomuutokset, haavat, imutievaurio
28
Laskimovajaatoiminnan oireet
- turvotus
- särky
- painon ja kirityksen tunne
- kutina
- näkyvät suonikohjut
- ihomuutokset
- säärihaava
29
Laskimovajaatoiminta potilaan tutkiminen
- selvitä mahdolliset laskimotukkotulehdukset, laskimotukokset ja leikkaukset
- tutkimus tehdään seisaallaan: inspektio, CEAP-luokitus
- valtimoverenkierron tutkimus (valtimo-ongelmat hoidetaan ensin)
- laskimoiden ultra radiologi/esh
30
Laskimovajaatoiminnan kliininen luokitus: CEAP-luokittelu
C0: normaali, ei löydöksiä
C1: teleangiektasioita tai retikulaarisia ihonalaisia laskimoita
C2: suonikohjuja, ei turvotusta, ei ihomuutoksia
C3: suonikohjuja, turvotusta, ei ihomuutoksia
______
C4: laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia: ekseema (a), hyperpigmentaatio (a), lipodermatoskleroosi (b), valkosurkastuma (b), Corona phlebectatica (c)
C5: laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia ja parantunut laskimohaava
C6: laskimovajaatoimintaan liittyviä ihomuutoksia ja avoin laskimohaava, uusiutuva (r)
31
Teleangiektasia
Laskimovajaatoimintaan liittyvä ihomuutos, jossa iholla näkyy pieniä (<1 mm halkaisija) sinisiä tai punaisia, ihon pinnan myötäisiä laskimoita
32
Retikulaarinen laskimo
Laskimovajaatoimintaan liittyviä, laajentuneita, sinertäviä subdermaalisia laskimoita.
- halkaisija on ≥ 1 mm, mutta < 3 mm
- ovat tavallisesti mutkaisia; niihin ei lueta normaaleja laskimoita, jotka osalla ihmisistä kuultavat ihon lävitse
- kutsutaan myös venulektasioiksi
33
Ekseema/staasiekseema
- laskimovajaatoiminnan aiheuttama ihomuutos
- punertavan ruskea (maksan värinen)
- usein sääressä
- kutiseva, hilseilevä
34
Pigmentaatio/hyperpigmentaatio
- laskimovajaatoiminnan aiheuttama ihomuutos
- punainen
- usein nilkassa tai sääressä
- myös ruusutulehduksen jälkeen
35
Lipodermatoskleroosi
- laskimovajaatoiminnan aiheuttama ihomuutos
- useimmiten säären alaosassa sisäsyrjällä
- pigmentoitunut (punertava), induroitunut kaventuma, jonka muotoa on perinteisesti verrattu ylösalaisin käännettyyn samppanjapulloon
- usein tarkkarajainen
- hyvin usein aristava
36
Valkosurkastuma
- eli Atrophie blanche
- laskimovajaatoiminnan aiheuttama ihomuutos
- paikallinen, vaalea, atrofioitunut ihoalue, jonka ympärillä nähdään laajentuneita kapillaareja ja joskus pigmentaatiota
- ei vanha arpi -> anamneesiero!
- ihon ikääntymien depigmentaatio saattaa muistuttaa valkosurkastumaa
37
Corona phlebectatica
- laskimovajaatoiminnan aiheuttama ihomuutos
| - ihonsisäisten pienten laskimoiden muodostama viuhkamainen kuvio, joka lokalisoituu nilkan jommallekummalle syrjälle
38
Laskimovajaatoiminnan oireiden haittaluokat
0: ei oireita
1: oireita, mutta ei tarvetta säännölliseen kompressiohoitoon
2: oireita, ei kykene työskentelemään ilman kompressiohoitoa
3: oireita, ei kykene työskentelemään kompressiohoidon avulla
39
Laskimovajaatoiminnan hoito ja tavoitteet
- tavoitteena oireiden lievitys ja komplikaatioiden estäminen
- kompressiohoito: sukka tai sidonta, ABI > 0,8 turvallinen
- operatiivinen hoito: termoablaatio (katetri), skleroterapia (vaahto), liimahoito
40
Laskimovajaatoiminnan esh-lähete -kriteerit
- komplisoitu tauti (C4-C6)
- komplisoitumaton, mutta päivittäiset hankalat oireet
- tromboflebiitti
- kohjujen verenvuoto
41
Kolonoskopian indikaatiot
- Yli 50-vuotias vatsaoireinen
- Punaliput
- IBS-oireet tmv alle 6 kk
- Lähisuvussa suolistosyöpää tai tulehduksellinen suolistosairaus
- Pitkittynyt ripuli yli 1 kk
42
Laskimovajaatoimintapotilaan akuutit tilanteet
- verenvuoto -> ensiapu + konsultaatio, uusiutuu herkästi
- pinnallinen laskimotulehdus -> tarv. päivystyslähete
- akuutti lipodermatoskleroosi -> oireet pahenevat muutamassa päivässä
43
Pinnallinen laskimotulehdus: altistavat tekijät
- laskimovajaatoiminta
- suonikohjut
- säären ihoon kohdistunut vamma
- synnynnäiset hyytymishäiriöt
- taustalta löytyy useimmiten jokin altistava tekijä
44
Pinnallisen laskimotulehduksen oireet
- kipu, kuumotus, punoitus, turvotus
- suoni tuntuu kovalta "letkumaiselta"
- voi olla kuumetta, CRP koholla, useimmiten ei
45
Pinnallisen laskimotulehduksen päivystyskriteerit ja syy
- tukkeuma ei voi lähteä liikkeelle
- voi levitä nopeasti syvempiin laskimoihin -> keuhkoveritulpan mahdollisuus
- alle 5 cm päässä haarasta päivystyksellisesti, alle 10 cm herkästi
- seuranta yli 10 cm tilanteissa
+ lähetä kaikki kiireettömänä
46
Laskimotulehduksen hoito
- itsehoito: voiteet, geelit
- alle 5 cm tulehduskipulääke
- yli 5 cm tukokseen pistettävä Klexane tai nieltävä Xarelto 6 viikkoa
- > lähete kiireettömänä esh
47
Verisuonistatus
- pulssistatus: carotis, radialis, vatsa-aortta, femoralis, poplitea, ATP ja ADP -> tarvittaessa doppler
- ABI mittaus (lepoABI ja rasituksen jälkeen)
- refleksit ja lihasvoimat -> spinaalistenoosi tai hermopinne
48
ABI viitearvot
- lievä 0,9-0,7
- kohtalainen 0,7-0,4
- kriittinen < 0,4
- myös > 1,3 viittaa kardiovaskulaarisen riskin lisääntymiseen, sillä suoni jäykistyy mediaskleroosin vuoksi (etenkin diabeetikot)
49
Valtimotaudin lähetekriteerit
Päivystys:
- 5 p:n sääntö: pain, pallor, pulselessness, parasthesia (sensorinen/motorinen), paralysis
- leposärky, kuolio, krooninen haava, tunnottomuus
- oireet alle 2 viikkoa, usein tarkka alkamisaika
- > viittaa akuuttiin alaraajaiskemiaan, 6 h aikaikkuna
Kiireetön:
- katkokävely & työ- tai toimintakyky alentunut
50
Akuutin alaraajaiskemian todennäköisimmät syyt
Embolia 40%, tromboosi 40% tai aiemman verisuonirekonstruktion tukkeutuminen 20%. Harvinaisempia aortan dissekoituma tai polvitaiveaneurysman trombosoituminen.
51
Valtimokovettumataudin riskitekijät
- verenpaine: ACE-estäjät tai beetasalpaajat
- dyslipidemia: LDL < 1,8, statiinit
- tupakointi
- diabetes
- sukurasite
52
Katkokävelyn konservatiivinen hoito ja sen tavoite
- tupakoinnin lopettaminen
- liikunnan jatkaminen/lisääminen väh. 1 h päivässä
- ASA 100 mg 1x1 tai klopidogreeli yliherkille
- kolhujen välttäminen (huono paraneminen, hyytymishäiriö)
- riskitekijöiden hoito
-> hidastetaan oireiden etenemistä ja parannetaan toimintakykyä
53
Relatiivinen klaudikaatio
Matka, jonka jälkeen (kipu)tuntemus alkaa
54
Absoluuttinen klaudikaatio
Matka, jonka jälkeen ei pysty jatkamaan.
55
Valtimoahtauman patologinen prosessi
Pohjimmaista perusyyyä ei tunneta, mutta tiedetään, että
1) syntyy ateroomaplakki: verisuonen pinnan vaurio (nikotiini altistaa), rasva- ja tulehdussolujen kertyminen -> lipidiydin ja fibroottinen katto -> plakkiruptuura -> hyytymä (tromboosi) ja tukos
tai
2) trombosoituminen pyörteiden verivirtauksen (refluksi) takia, ilman plakkia eli seinämän häiriintynyt verenkierto ja aineenvaihdunta -> trombi
56
Kroonisen alaraajaiskemian luokitteluun käytetään
Fontainen luokitusta (I oireeton, IIa lievä katkokävely, IIb keskivaikea-vaikea katkokävely, III iskeminen lepokipu, IV haava/kuolio)
-> kriittinen/uhkaava III-IV
tai
```
Rutherfordin luokitusta (0 oireeton, 1 lievä kk, 2 keskivaikea, 3 vaikea, 4 iskeeminen lepokipu, 5 pieni kudospuutos, 6 suuri kudospuutos)
-> kriittinen/uhkaava: 4-6
```
57
ASO-taudin erotusdiagnostiikkaa
Spinaalistenoosi, neurologiset sairaudet, iskias, neuropatia, tukirangan kivut, laskimotukos, laskimovajaatoiminta ja krooninen lihasaitio-oireyhtymä
58
ASO-taudin kajoava hoito ja tavoite
- pallolaajennus
- endovaskulaariset stentit tai proteesit
- tromboendarterektomia
- ohitusleikkaus (oma laskimo, keinosiirrettä ei polven alle)
- amputaatio
- > kudosten toiminnan palauttaminen, riittävä periksiantaminen syöttövirtaus
59
Kaulavaltimoahtauman oireet
Erilaisia AVH oireita
60
Kaulavaltimoahtauman leikkausindikaatiot ja riskit
- lääkityksestä huolimatta oireinen ahtauma, jonka aste on yli 70%
- aivohalvaus- ja verenvuotoriski
- > ennen leikkausta tulee komplikaatioriskin olla alle 5%
- NNT on noin 17 potilasta/estetty tapahtuma
61
Klaudikaatiokivun sijainti
- yleensä yhden niveltason alempana kuin tukos
62
Klaudikaation yleisyys ja ennuste
- miehillä 2-3 kertaa yleisempää kuin naisilla
- 70-vuotiasta miehistä 5-10% oireilee
- Suomessa 70 000- 100 000 potilasta
- 1/3 helpottuu, 1/4 pahenee
- 5% kriittinen iskemia viidessä vuodessa
- 2-5% amputaatio
- kuolleisuus 2-3 kertaista oireettomiin nähden
- elinajanennuste noin 10 vuotta lyhyempi
63
Klaudikaation aiheuttajia
- ASO-tauti (95%)
- Burgerin tauti (harvinainen valtimon kerrosten tulehdus, hermon katkaisu)
- popliteal entrapment (lihas tukkii suonen)
- perifeeriset mikroembolukset
- fibromuskulaarinen dysplasia (suonen lihaskerroksen eli median paksuuntuma)
- poplitean kystinen adventitiaalinen sairaus (kysta painaa) -> Bakerin kysta
- venöösi klaudikaatio (lonkkalaskimon krooninen obstruktio tai vajaatoiminta)
64
Akuutin alaraajaiskemian ennuste
- välitön kuolleisuus 10-30%
| - amputaatioriski 10-50%
65
Amputaation indikaatio ja yleiset komplikaatiot
- elinkelpoisuutta ei ole
- pitkittyneestä hapenpuutteesta kärsivän raajan amputaation jälkeen aitiopainesyndrooma on mahdollinen -> tarvittaessa lisäksi faskiotomia
- suuret myoglobiinipäästöt verenkiertoon verenkierron palauduttua -> munuaisten vajaatoiminta -> virtsan alkalisointi
66
Raynaudin tauti: patologia, oireet, hoito
- pienten laskimoiden ja valtioiden liiallinen supistumisherkkyys
- kylmä, stressi yleisimmät aiheuttajat
- oireina raajan kalpeneminen ja sen jälkeen vasodilataatio (syanoosi/punoitus) sekä kipuilu ja palelu
- hoitona altisteen välttäminen, tupakoinnin lopetus, kalsiumsalpaajat ja sympatektomia
67
Valtimoaneurysmien tyyppipaikat ja määritelmä, etiologia
- Aortta & poplitea
- pullistuman tulee olla puolet suurempi kuin terveen suonen läpimitta
- pullistuma yltää suonen kaikkien kerrosten läpi
- > jos ei, niin pseudoaneurysma
- taustalla mediakerroksen degeneraatio (90%) tai infektio (3-10%)
- pullistuman kasvaessa seinämän jännitys kasvaa -> repeämä riski ja painaa muita elimiä
68
Vatsa-aortan aneurysman löydökset ja jatkotutkimukset
- sattumalöydös
- ns. reunasyke voi palpoitua (sykkivä resistenssi) vatsalta
- kuvataan ultraäänellä tai TTllä, angiografia
69
Vatsa-aortan aneurysman kasvu, kasvun ennuste ja vaikuttavat tekijät
- kasvaa keskimäärin 2,6 mm vuodessa
- mitä suurempi pullistuma, sitä nopeampi kasvu
- kasvua lisäävät tupakointi, ikä, sydänsairaudet, verenpainetauti, dissekaatio-aneurysma ja beeta-salpaajien käyttämättömyys
70
Vatsa-aortan läpimitta ja repeämäriski
```
< 4cm, 0 %
4-5 cm, 0,5-5 %
5-6 cm, 3-15 %
6-7 cm, 10-20 %
7-8 cm, 20-40 %
> 8 cm, 30-50 %
```
71
Vatsa-aortan aneurysman hoito
- tavoitteena repeämän (ja kuoleman) ehkäisy
- invasiivinen hoito, kun puhkeaman riski suurempi kuin leikkausriski
- elektiivisen, oireettoman potilaan leikkusriski 1-9 %
- > riskiä pienentää <70 v, fyysinen aktiivisuus, sairaudettomuus
- KYS: <40 mm seurataan 12 kk, <46 mm seurataan 3-6 kk välein ultralla, jos siinä suurempi kuin 45 mm -> spiraali-CT-angio
- invasiivinen hoito oireettomilla miehillä 55-65 mm ja naisilla 50-60 mm 1-2 kk päästä
- > suuremmat alle 3 viikon sisällä
- > oireilevat ja revenneet (kipu, hypotensio, shokki, reunasyke, anemisoituminen)
72
Torakaaliaortan ja torakaaliabdominaalisen aortan aneurysmien luokittelu ja invasiivinen hoito
- Crawford-asteikko I-IV
| - yli 6 cm läpimittaiset leikataan poistamalla aneurysma ja korvaamalla se siirteellä/proteesilla
73
Synnynnäinen aortan ahtauma: löydökset ja sijainti
- löytyy lapsena: auskultaatiolöydös ja oireet -> kuvantaminen
- sijaitsee yleisimmin rinta-aortan yläosassa
- Coarktatio aortae
74
Aortan dissekaatio määritelmä, altistavat tekijät
- valtimon intiman repeämä -> veri pääsee kerrosten väliin -> intima irtoaa edelleen
- alkaa useimmiten torakaaliaortasta -> Stanford A (ensimmäiset 10 cm)
- verenpainetauti ja kystinen medianekroosi (sileälihaskato) altistaa
75
Aortan dissekaation luokittelu
- stanford A (aortan tyvestä lähtevä) ja B (lähtee pääsuonien jälkeen)
- DeBakey tyyppi I (alusta loppuun), II (vain nouseva aortta) ja III (vain laskeva aortta)
76
Aortan dissekaation oireet ja tutkiminen
- riippuu dissekaatiotyypistä ja akuuttisuudesta
- yhtäkkinen, intensiivinen kipu lapojen välissä, selässä tai rinnassa
- EKGssa infarktin kuvaa (jos koronaarikierto häiriintyy)
- thorax-RTG löydöksiä
- sydämen auskultaatio, pulssistatus, verenpaine
- > diagnoosi TTllä ja instabiileille leikkaussalissa transesofagaalinen ultra
77
Vatsa-aortan aneurysman repeämäriski ja lisäävät tekijät
- läpimitan ollessa yli 55 mm puhkeamariski kasvaa eksponentiaalisesti
- puhkeamariskiä lisäävät krooninen obstuktoiva keuhkosairaus, naissukupuoli ja sukurasite
- repeämän kuolleisuus ilman hoitoa 100%
78
Rintasyövän esiintyvyys
- Naisten yleisin syöpä, joka 9.
- 5000 vuosittain, in situ noin 500
- Alle 30-vuotialla harvinainen (0,3%)
- Yleistyy 45 vuotiaana
- Miehillä 20-30 tapausta vuosittain
79
Rintayövän riskitekijät + riskiä pienentävä tekijät
- Varhainen kuukautisten alkamisikä
- Myöhäiset vaihdevuodet
- Lapsettomuus tai yli 30 v ensisynnyttäjä, ensisynnytysikä nuorena ja useat synnytykset pienentävät
- Pitkäaikaisia estrogeeni-progesteroni yhdistelmä korvaushoito, hormoonituotanto lopettaminen premenop. Pienentää riskiä
- Ylipaino, kuntoilu pienentää riskiä
- Ionisoiva säteily
- Runsas alkoholin käyttö
- Rintasyöpäalttius 5-10% (BRCA1/2), rintojen poisto pienentää
80
Rintasyövän oireet
- Kivuton kyhmy 80% , voi olla kainalossa
- Ihon/nännin sisäänvetäytyminen
- Ihomuutos nännin lähellä, Pagetin tauti
- Kipu, pistely, painon tunne rinnassa
- Etäpesäkkeiden aiheuttamat oireet
- Erite nännistä (harvemmin)
- Seulonta! Oireeton/ei palpoidu
81
Rintasyövän diagnostiikka polku (muutos tai seulonta löydös)
1) Rinnan inspektio ja palpaatio
2) Kuvantaminen
- aina mammografia, useimmiten ultra
- tarvittaessa suurennusmammografia, galaktografia ja magneettikuvaus
3) Paksuneulanäyte
-> jos kaikissa viitteet hyvänlaatuisuuteen voidaan seurata, muutoin kirurginen hoito
82
Rintasyövän patologia
1) Duktaalinen 75-80 %
2) Lobulaarinen 10-15 %
3) harvinaisempia: tubulaarinen, medullaarinen, musinoottinen, nännin pagetin tauti
83
Rintasyövän hoito
- Rintaa säästävä aina, kun mahdollista + postop sädehoito
- Vartijaimusolmuketutkimus, magneetissa näkyy noin 90% varmuudella
- Rekonstruointi (latissimus dorsi, vatsapoimu eli mikrovaskulaarikieleke, proteesit 5-10% Pohjoismaissa)
- Tarvittaessa lääkehoidon (neoadjuvanttihoito) yhdistäminen, jos kasvain suuri ja halutaan pienentää ennen leikkausta
- Raskaana voidaan leikata, mutta ei sädehoitaa, solunsalpaajia ei suositella
84
Rintasyövän leikkaushoidon yleiset ongelmat/komplikaatiot
- Ihoturvotus ja kudosnesteen (serooma) kertyminen haavaonteloon
- Tulehdus 1-3% (ab-profylaksia)
- Hematooma 1-3% (dreeni)
85
Rintasyöpäleikkauksen jälkeen ja rintasyövän uusiutumisvaara
- Noin 1 vrkn jälkeen pääsee kotiin
- Nostorajoitus 1 kk leikkauksesta,
- Säästävän leikkauksen jälkeen sädehoito noin 1 kk päästä 3 viikkoa joka arkipäivä -> Ilman sädehoitoa noin 10% uusiutumisriski, sädehoidolla samaa kuin koko rinnan poistolla
- Tarvittaessa annetaan solunsalpaaja- ja/tai hormonaalista hoitoa -> Merkittävää uusiutumisvaaraa ennustavat yli 2 cm kasvain, kainalon imusolmuke etäpesäkkeet, huono erilaistuminen, estrogeeni- ja progesteronireseptorinegatiivisuus ja HER2 positiivisuus
- Matalassa riskissä 5 vuoden seuranta kerran vuodessa
- Raskautta suositellaan noin 2 vuoden kuluttua hoidon päättymisestä
- Hormonikorvaushoitoon suhtaudutaan kriittisesti rintasyövän sairastaneilla
- 10 vuoden ennuste 85 %, vaikka olisikin yksittäisessä imusolmukkeessa
86
Rintasyövän uusiutuminen tai levinnyt rintasyöpä
- 80% uusiutuu 5 vuoden kuluessa, mutta voi uusiutua myös pitkään ajan jälkeen
- Paikallinen tai toisen rinnan uusiutuma -> samat hoidot, kun alunperinkin
- Levinnyttä syöpää ei voida parantaa -> lääkehoidot (solunslapaaja ja hormoni) + sädehoidot
- > Etäpesäkkeitä tyypillisesti luusto, keuhko, maksa, ylävartalon iho ja imusolmukkeet sekä vatsaonteloon pinta ja imusolmukkeet sekä aivot
87
Yleisimmät patit
Patit: basaliooma, melanooma, levyepiteelisyöpä
| Punaiset patit: hemagiooma, melanooma ja nodulaarinen basaliooma
88
Ihomelanooman esiintyvyys
- Uusia tapauksia noin 1500 vuodessa
- Esiintyvyys nousee jatkuvasti
- Osuus kaikista syövistä noin 4,7 %
- 5 vuotisennuste miehillä 87 % ja naisilla 93 %
89
Ihomelanooman riskiä lisäävät tekijät
- Auringon uv-säteily
- Runsasluomisuus
- Aiemmat ihomuutokset
- Sukurasite
- Synnynnäiset jättiluomet
90
Epäilyttävien luomien tunnusmerkit ja toimintaohje
```
A = asymmetria
B = border
C = color
D = diameter > 6 mm
E = evolution (koko, väri, muoto, satelliitit)
```
-> poisto 1-2 mm marginaalilla, PAD + tarvittaessa lähete
Jos poisto mahtodonta sijainnin tai koon vuoksi, koko ihon paksuinen stanssinäyte ja PAD!
91
Melanoomien luokittelu ja mediaanit
Breslow:
- Melanooman syvyys/paksuus < 2 mm: poisto 1 cm marginaalilla
- Melanooman syvyys/paksuus > 2 mm: posto 2 cm marginaalilla
- -> Leikkaushoito takaa 80 % pysyvän paranemisen
- Melanooman syvyys > 0,8-1 mm: tehdään vartijaimusolmuketutkimus
- Suomessa miehillä melanooman mediaanipaksuus 1,5 mm ja naisilla 1,1 mm
92
Melanooman vartijaimusolmuke tutkimus ja yleisimmät löydökset, evakuaatio
- alle 1 mm melanooma -> 5-7 % mikrometastaaseja
- yli 1 mm melanooma -> joka 5. mikrometastaaseja
- > täydentävä hoito useimmiten lääkkeillä ja tarkempi seuranta
- useimmiten imusolmuke-evakuaatio vain makrometastaaseille
- Jos mikrometastaaseja ei löydy, niin 90 % varmuudella niitä ei ole ja viiden vuoden eleossaolo 90 %
- Jos mikrometastaasi löytyy, 15-25 % todennäköisyydellä niitä on muissa imusolmukkeissa ja viiden vuoden elossaolo 60-70 %
- Siniväri ja radioaktiivisuus auttaa paikantamaan oikeat imusolmukkeet
- imusolmuke evakuaation komplikaatioita 11 %: serooma, infektio, raajaturvotus, hematooma tai hermovaurio
93
Pehmytkudoskasvaimet
- Hyvänlaatuiset esim. lipooma
- Väliryhmän kasvaimet eivät lähetä etäpesäkkeitä, mutta ovat paikallisesti aggressiivisia esim. desmoidituumori
- Pahanlaatuiset kasvaimet esim. pehmytkudossarkooma
94
Pehmytkudossarkooma määritelmä ja esiintyvyys
- Pahanlaatuinen, elimistön tukikudoksesta syntyvä kasvain (liposarkooma, leiomyosarkooma, fibrosarkooma...)
- Harvinainen ja monimuotoinen kasvainryhmä, Suomessa vuosittain noin 200 eli alle 1 %
- Keski-ikä noin 60 vuotta
- 60-70 % raajoissa, 10 % retroperitoneaalitilassa ja loput muualla
- Toteamishetkellä noin 10-15 % levinnyt -> keuhkot ja muut sisäelimet, imusolmukkeet harvinaisempia (pl. tietyt sarkoomat)
95
Pehmytkudossarkoomaa tulee epäillä, jos...
- yli 5 cm kokoinen iho muutos tai ihonalainen resistenssi
- lihaksen, lihaksenalainen tai palpoiden kiinni ympäröivissä kudoksissa oleva resistenssi koosta riippumatta
- Kasvaa nopeasti
- Ultrassa heterogeeninen
--> lähete yliopistosairaalaan -> magneetti, jonka jälkeen biopsia
96
Kroonisten haavojen tomintaohjeet
- 3-6 kk haava, joka ei parane -> stanssi
| - Uusintanäyte 6-12 kk
97
Lähete urologille ei-kiireellisesti aina, kun
- fimoosia
- kivesvaivoja
- virtsatieinfektio (etenkin, jos useita)
98
Virtsatiekivitaudin etiologiaa
- Virtsatiekivet syntyvät käytännössä aina munuaistasolla, yleisimmin ylikyllästymisen vuoksi, myös rakenteellinen tai toiminnallinen tukos on mahdollinen
1) Ylikyllästyminen kiteytyvällä aineella (esim. Kalsium 75-85%, oksalaatti, uraatti 5-8%)
2) Saostumista estävien aineiden vähäisyys/puuttuminen (mm. sitraatti, magneisum...)
--> riittävä nestetasapainon ylläpito (kohtauksia yleisimmin helteellä)
99
Virtsatiekivitaudin oireet ja löydökset
- Koliikkimainen kipu vasemmassa kyljessä, pahoinvointi, oksentelu, levottomuus
- Yleisimmin yöllä tai aamuvarhaisella
- Tilanteen pitkittyessä genitaalialueen kipu ja virtsaamispakko
- Virtsassa voi olla verta 90%
- CRP, Krea ja leuk voivat olla koholla
- Löydäksenä voi olla kipu koputellen kyljestä tai kovat vatsanpeitteet
- -> lähetä esh-päivystykseen!
100
Virtsatiekivitaudin hoito ja uusiutuminen
- NSAID (ketoprofeeni tai diklofenaakki) i.v. (jos Krea on noussut, voi antaa, sillä kyse akuuttitilanteesta)
- Tarvittaessa voi kombinoida opioidin (oksikodoni tai morfiini)
- Kuvataan TT:llä, raskaana olevat virtsateiden UÄ tai MRI (erotusdiagnostiikka akuutti vatsa tai sydänperäiset kivut)
- Alle 4 mm kivet poistuvat lähes kokonaan spontaanisti -> (P-Ca ja P-uraat) kipulääke ja tamsulosiini, riittävä nesteytys kotona, suolan käytön rajaaminen
- 4-5 mm kivet mahdollisesti poistuvat spontaanisti -> kipulääke ja tamsulosiini, lähete urolle
- Yli 6 mm kivet harvemmin poistuvat itsestään -> seuranta urologian osastolla
- -> Kiven poisto tähystämällä (tilanteesta riippuen elektiivisesti tai päivystyksellisesti, etenkin jos infektio): endoskopia, PCNL, ESWL, laparoskopia
- Uusii noin 25 % potilaista, jos useita kiviä, riski huomattavasti suurempi
- 6 % tiheitä kivikohtauksia -> etiologian selvitys
101
Miehen VTI syyt
- Yleensä seurausta eturauhasen kasvusta
| - Jos rakko ei tyhjene kunnolla, bakteerit pääsevät kasvamaan
102
Miehen VTI oireet ja löydökset
- Samat kuin naisilla
- Virtsanäyte: leuk -> VTI (proteiinia -> onko myyräkuume)
- VTI + kuume + CRP koholla -> pyelonefriitti (kystiitissä ei kuumetta)
- VTI + kuume + vitaalit huonot -> sepsis -> päivystys lähete, tiputa neste, kipulääke ja kefuroksiini, ota veriviljely
103
Miehen VTI tutkiminen ja hoito
- Yleistatus ja urologinen status (usein mukana prostatiitti tai epididymiitti)
- Labrat: pissa, CRP
- Trimetopriimi (pyelonefriiti -> siprofloksasiini) 7 vrk, ei tarvitse seurantaa, ohjaa ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät helpota
- Jos obstruktioepäily, katetroi residuaali (2 dl aamuin illoin, 5 dl kestokatetri)
- Eturauhaskontrolli 2 kk kuluttua: PSA, virtsateiden UÄ ja residuaali
104
Yhtäkkisen kiveskivun syyt nuorilla
Epäile:
- 12-16 v. Torsio testio (kiveksen kasvu murrosiässä) -> kirurginen dg
- Alle 12 v. Appendix testit
- Erotusdg: kasvain, epididymiitti
105
Vatsaoireiden punaliput
- Laihtuminen
- Pitkittynyt, hoitoresistentti ummetus tai ripuli
- Veriuloste tai -oksennus
- Kuumeilu
- Yöllinen oireilu
- Anemia
- Nielemisvaikeus tai –kipu
- Jatkuva ja säteilevä vatsakipu
- Palpoitava resistenssi tai imusolmukesuurentumat
106
Akuutin vatsan määritelmä ja yleisimmät syyt
- Kivun kesto 6 h – 7 vrk
- Syynä alenevasti yleisimmin epäspesifinen vatsakipu (toiminnallinen, IBS tai dyspepsia), appendisiitti, sappikivet, suolitukos (okluusio), gynekologinen vaiva ja haimaperäinen kipu
- Muita mahdollisia syitä ovat peritoniitti, kolekystiitti, divertikuliitti, strangulaatio, paralyysi, perforaatio, suoli-iskemia
107
Akuutin vatsan oireet ja potilaan tutkiminen
- Kipuanamneesi, aiemmat leikkaukset, lääkitys, suolen toiminta, viereisten elinten toiminta
- Yleisstatus ja vatsan status, tuseeraus
- PVK, maksa-arvot, virtsanäyte, raskaustesti ja usein EKG, RTG, UÄ tai TT -> johdattaa kivun syylle tai poissulkee vakavia vaihtoehtoja
- Vanhusten, päihtyneiden, ab- ja kortikosteroitihoitoja saavat sekä traumapotilaiden diagnostiikk haastavaa -> seuranta!
108
IBS:n yleisyys, etiologia ja ennuste
- 10-15 % väestöstä, naisilla kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä
- Suoli-aivoakselin häiritötila
- Kapeampi mikrobiomi
- FODMAP-ruokavalio
- Gastroenteritiitin jälkitila
- Osalla assosioituu masennukseen, ahdistukseen tai somatisaatioon
- Alle viidenneksellä oireet pahenevat seurannassa, muilla pysyy samana tai helpottuu
109
IBS:n määritelmä
- Vatsakipua vähintään kerran viikossa kolmen kuukauden ajan, oire ensimmäisen kerran yli puoli vuotta sitten ja kaksi seuraavista: vatsakipu liittyy ulostamiseen, vatsakipuun liittyy ulostamistiheyden (< 3 kertaa / vko tai > 3 kertaa / pv) tai koostumuksen muutos
- Mahdollisia muita oireita ovat myös poikkeava ulostustapahtuma sekä vatsan turvotus ja ilmavaivat
- Jaetaan ripuli-, ummetuspainotteiseen, sekamuotoon tai määrittämättömään 25 % säännöllä
110
IBS-oireilevan potilaan tutkiminen
- Tyypillinen anamneesi, lähisuvun suolistosyöpä, keliakia tai tulehdukselliset suolistosairaudet
- Tarvittaessa ulostamispäiväkirja ja ulosteen konsistenssin määrittelyssä Bristolin luokitus
- Vatsanstatus, naisille gynestatus (jos alavatsavaivoja tai kuukautishäiriö), tuseeraus ja sfinkteri tonus
- Labroista PVKT, CRP, Krea, ALAT, AFOS ja tarvittaessa pissa
- Yli 50-vuotiailta kolonoskopia, yli 1 kk ripulia kaikille
- Ripulissa ulostenäyteen mikrobit ja Calpro, tarvittaessa laktokokeet
- Ummetuksessa tarvittaessa TSH, T4v, paastosokerit, K, Ca-albk
111
IBS oireiden erorusdiagnostiikkaa
- Ripuli: keliakia, IBD, mikroskooppinen koliitti, laktoosi-intorelanssi, giardiaasi, ohutsuolen bakteeriylikasvu, sappihappomalabsoptio, suolistosyöpä, lääkeripuli
- Ummetus: hypotyreoosi, suolistosyöpä, lääkeummetus (masennus, psykoosi, rauta, opioidit, kalsiumkanavan salp), hitaan läpikulkuajan ummetus, dyssynerginen ulostus
112
IBS:n hoito
- Ruokavalio (perinteinen, FODMAP, gluteeniton)
- Liikunta & rentoutuminen
- Pitkäaikainen, tukea-antava potilas-lääkärisuhde ja taudin hyvänlaatuisuuden korostaminen
-Lääkehoito:
o Kipu: spasmolytti, SSRI/trisyklinen, piparminttuöljy
o Ripuli: loperamidi
o Ummetus: laksatiivi (laxoberon), kuitulisä (visiblin), kolloidi (pegorion)
o Ilmavaivat: probiootti, cuplaton
113
Dyspepsian määritelmä, yleisyys ja oireita lisäävät tekijät
- Orgaaninen dyspepsia = taustalla elimellinen syy (esim. peptinen haava, refluksi, laktoosi-intoleranssi, keliakia, kasvain, haima, sappi)
- Toiminnallinen dyspepsia (50%) = taustalla ei ole selittävää orgaanista, systeemistä tai metabolista sairautta
- Vähintään yksi oire toistuvasti tai pitkäaikaisesti: haittaava ruokailun jälkeinen täyteisyyden tunne, varhainen kylläisyys, ylävatsakipu tai – polttelu
- Aikuisilla länsimaissa dyspepsiaa 14-26 %, refluksia 10-20 %
- Miehillä yleisempi
- Oireita lisäävät: tupakointi ja jotkin lääkkeet, kahvin ja alkoholin yhteys oireisiin epävarma
114
Dyspepsiapotilaan tutkiminen ja hoito
- Yleisstatus ja vatsanstatus
- Kipulääkeanamneesi (NSAID heikentää vatsaa suojaavia tekijöitä -> haavan mahdollisuus) -> hoida vaihtamalla parasetamoliin tai PPI-lääkityksellä, tähystys jos aiemmin mahahaava
- Labrat: La, PVKT, CRP, IgA-vasta-aineet, laktoosi-intoleranssi
- Punalippuoireisilla tai yli 55-vuotialla gastroskopia
- Muilla alkuun PPI-lääkekokeilu, jonka jälkeen gastroskopia, jos ei siinäkään löydöksiä dg. on toiminnallinen dyspepsia
- Helikohäätö eradikaatio
- Ruokavalio & elämäntapaohjeet
- Epigastriseen kipuun PPI tai trisyklinen
- Motiliteettihäiriöön prokineetti tai SSRI
115
Appendisiitin yleisyys
- umpilisäketulehdus
- Noin 7 % väestöstä sairastuu
- Riski appendektomiaan noin 20 %
- Yleisimmin lapsilla, fertiili-ikäisillä ja vanhuksilla
- 10-30 vuotiailla eniten, esiintyvyys laskussa
116
Appendisiitin oireet ja löydökset
- Kipu (McBurney), pahoinvointi, kuume ja aristus
- Kehittyvät 1-2 päivässä, CRP ei yleensä ehdi nousta
- Defence, takaisinponnahdus ja täristysarskuus etenkin alavatsalla
- Jos umpilisäke puhkeaa, tilanne komplisoituu -> absessi (kons + oper) tai peritoniitti (oper)
- Labroissa CRP ja leuk voivat nousta, suuri CRP viittaa komplisoitumiseen
- Diagnoosi kliininen, mutta epävarmassa tilanteessa TT
117
Appendisiitin hoito
- Pääsääntöisesti operatiivinen, mikrobilääkeprofylaksia
| - TT-tutkimuksella varmistettu komplisoitumaton voidaan sairaalaolosuhteissa hoitaa riittävän laajakirjoisella iv ab.
118
Akuutin vatsan gynekologiset syyt
- Kohdun ulkopuolinen raskaus
- Munasarjaperäinen kipu
- Myooma
- Endometrioosi
119
Haimatulehduksen etiologia
- Metaboliset syyt (alkoholi 70%, hypertriglyseridemia, hyperkalsemia, lääkkeet tai perinnälliset tekijät)
- Mekaaniset syyt (sappikivet 20%, leikkaus, trauma, haimatiehyttukos, duodenum tukos)
- Vaskulaariset syyt
- Infektiot (virus-)
120
Haimatulehduksen oireet ja löydökset
- Vyömäinen ylävatsakipu, oksentelu, askites, ileus paralyysi
- Harvemmin oireina hengitysvaikeus, munuaisten vt, sydämen toiminnan häiriöt -> viittaavat vaikeaan pankreatiittiin
- Vatsan palpaatioarkuus, Cullenin merkki (mustelma navassa), Gray-Turner (mustelmat kyljissä) ja defence
- Nestevaje, sekavuus, päihtymys ja huumeseula
- Labra: plasman tai virtsan amylaasi tai trypsinogeeni2-pikamääritys, reilusti kohonnut ALAT -> sappipankreatiitti
- Kuvantaminen (ultra, varjoaine-TT -> Krea) vahvistaa diagnoosin
121
Haimatulehduksen hoito
- Pelkkä nestehoito, ravitsemuksesta huolehtiminen ja seuranta riittävät useimmiten
- Tarvittaessa nenä-mahaimulla haima lepotilaan, jos potilas oksentaa tai mahan sisältöä on paljon (ei näyttöä paranemisen nopeutumisesta)
- Vaikeissa tapauksissa ab-hoito, mutta sen tehosta ei ole näyttöä
- Yt huono tai CRP > 100 -> keskussairaala
122
Divertikkelitaudin etiologia, oireet ja diagnostiikka
- Syntyy, kun limakalvo työntyy suolen lihaskerroksen läpi (useimmiten verisuonen kohdalla ”heikko kohta”)
- Esiintyy useimmiten sigmasuolessa
- Ummetus ja vähäinen kuidunsaanti altistaa
- Divertikuloosi yleensä oireeton tai voi oireilla samankaltaisesti kuin IBS, myös vuoto mahdollinen
- Diagnosoidaan kolonoskopialla
123
Divertikuliitin oireet, löydökset ja hoito
- Divertikkelin tulehdus
- Kuume tai lievä lämpöily, vasemmalle painottuva alavatsakipu, CRP ja lasko hieman koholla -> jos CRP > 100 -> esh
- TT, jos ei aiemmin todettuja divertikkeleitä (90%) tai kuukauden kuluttua kolonoskopia
- Lääkityksenä tulehduskipulääke muutaman päivän ajan
- Jos ei parane, ab-hoito kefaleksiini, doksisykliini, siprofloksasiini -> vaarana tulehduksen paheneminen -> divertikkelin puhkeaminen ja peritoniitti
- Paransemisen jälkeen fissuurat ja striktuurat mahdollisia
- Leikkaushoitoa (suolen osan poisto) harkitaan vain toistuvissa tulehduksissa
124
Divertikuliitin oireet, löydökset ja hoito
- Divertikkelin tulehdus
- Kuume tai lievä lämpöily, vasemmalle painottuva alavatsakipu, CRP ja lasko hieman koholla -> jos CRP > 100 -> esh
- TT, jos ei aiemmin todettuja divertikkeleitä (90%) tai kuukauden kuluttua kolonoskopia
- Lääkityksenä tulehduskipulääke muutaman päivän ajan
- Jos ei parane, ab-hoito kefaleksiini, doksisykliini, siprofloksasiini -> vaarana tulehduksen paheneminen -> divertikkelin puhkeaminen ja peritoniitti
- Paransemisen jälkeen fissuurat ja striktuurat mahdollisia
- Leikkaushoitoa (suolen osan poisto) harkitaan vain toistuvissa tulehduksissa
125
Refluksin esiintyvyys, etiologia ja altistavat tekijät
- Usein krooninen sairaus
- Länsimaissa 10-20 % väestöstä oireilee
- Tärkein aiheuttaja ruokatorven alasulkijan hetkellinen relaksaatio (TLESR) 90%
- Vaikeassa refluksissa suurimalla osalla myös hiatushernia -> refluksia ruokatorveen -> vaurio
- Sylki neutraloi ja alentunut syljeneritys (tupakointi) lisää riskiä oireisiin
- Altistavina raskaus, skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä ja diabeettinen gastropareesi
126
Refluksitaudin oireet, löydökset ja diagnostiset kriteerit
- Keskeisimpänä närästys (75%) ja käänteisvirtaus
- Muita oireita: palan tunne, nielemisvaikeus ja ajoittainen runsas syljeneritys
- Ruokatorven ulkopuolella: rintakipu, laryngiitti, astma, krooninen yskä ja hamapiden kiillevaurio
- Jos potilas alle 50-vuotias ja ei punalippuja, diagnoosi oireiden perusteella
- Diagnostisina kriteereinä: oireilua vähintään kahdesti viikossa ja niiden olla elämänlaatua heikentäviä
- 70 % ruokatorven tähystyslöydös normaali (> 90% PPI-hoitoa saaneilla) -> NERD
- ERD (erosiivinen refluksitauti) -> Los Angeles B-D
- Komplikaationa taudissa ruokatorven striktuura, ulkus ja Barretin ruokatorvi
- Jos refluksioireilun lisäksi dyspeptisiä oireita, kipulääkeanamneesi, tupakointi, alkoholi tai lähisuvun GI-syövät -> tähystys suositeltavaa (erotusdiagnostiikka)
127
Refluksitaudin hoito
- Lääkkeetön hoito: laihduttaminen, ruokavalio, sängynpääty, odotus ennen makuulle menoa, alkoholin ja tupakan vähentäminen,
- PPI-hoitokokeilu tupla-annoksella viikon ajan -> testi positiivinen jos oireet vähenevät 75 % -> jos vaiva ei helpota, lähete esh: monometria ja pH
- Antasidit ja alginaatit sopivat lieviin lyhytaikaisiin oireisiin
- PPI lääkkeiden pienimmät annokset: esomepratsoli 20 mg, omepratsoli 20 mg, lansoprastsoli 15 mg, pantopratsoli 40 mg ja rabepratsoli 20 mg 1x1-2, 30-60 min ennen aamupalaa
- > 8 viikon jälkeen annos titrataan alaspäin ja lääkelopetetaan
- Oireet uusiutuvat 60-80 % vuoden kuluessa lääkehoidosta -> tarvittaessa estohoito
- Jos uusiutuu alle 3 kk -> gastroskopia ja pitkäaikainen lääkitys, helikohäätö
128
Pitkäaikaisen PPI-hoidon haittavaikutukset
- Mahalaukun vähähappoisuus, hypergastinemia, perietaali- ja enterokromaffinisolujen hyperplasia, funduspolyyppien muodostus, karsinoidituumorien kehittyminen
- Imeytymishäiriöt
- Infektiot
- Vähentää mahdollisesti antitromboottisten lääkkeiden tehoa (mutta GI-kanavan vuotoriski pienenee)
- Komplikaatioriski kuitenkin pieni, iäkkäät ja aliravitut riskissä
129
Refluksitaudin leikkaushoidon yleisyys ja indikaatiot
- Tarpeen vain 10 % potilaista
- Vaikea erosiivinen esofagiitti C-D, joka ei pysy oireettomana jatkuvalla lääkityksellä
- Komplisoitunut erosiivinen esofagiitti (vuoto, ulkus, striktuura)
- Voimakas regurtitaatio
- Lääkehoidon haittavaikutukset
- > Tulokset parhaat, kun taudista objektiivinen näyttö ja PPI-hoidolle on saatu vaste
- > 70 % 10 vuoden kuluttua elämänlaatu hyvä
130
Nivustyrän määritelmät ja yleisyys
- Potilaista noin 95 % miehiä, miesten riski tyrään elinaikana noin 27 %, naisilla 3-6 %.
- Epäsuora (työntyy siemennuoraa tai ligamentum rotundumia pitkin) voi olla miehillä erittäin kookas
- Suora (pullistuu nivuskanavan pohjan läpi) yleistyy iän myötä, usein oireeton ja komplisoituu harvoin
- Vain alle 4 % nivustyristä kureutuu
131
Reisityrän määritelmä ja esiintyvyys
- Esiintyy pääasiassa iäkkäillä naisilla, yleensä reponoitumaton
- Työntyy femoraalikanavan läpi inguinaaliligamentin alapuolelta
- Kanavan ahtauden vuoksi kureutumisriski on suuri
132
Nivus- tai reisityrän tutkiminen ja hoito
- Potilas tutkitaan sekä seisten että makuulla: inspektointi ja palpointi
- Pullistuman reponointi makuuasennossa varmistaa diagnoosin
- Jos kipu on jatkuvaa ja selkeää tyrää ei löydy, kivulle tulee etsiä muita syitä
- Ultraa voi käyttää, jos patti ei reponoidu
133
Vatsan alueen tyrät, tutkiminen ja hoito
- Ventraalihernia (arpityrä) -> taipumus kasvaa suuriksi -> ajoissa lähete
- Primaarit tyrät (yleisimmin keskilinjassa olevat pyöreät tyrät): epigastrinen (ylhäällä), napatyrä ja Spigelin hernia (alhaalla, iäkkäillä, harvinainen)
- Tutki potilas seisten, reponoi makuulla -> tyrädg
- Tyräportin koon määrittäminen makuulla
- Epäselvissä tilanteissa ultraäänitutkimus
- Napatyrän kureutumisriski on 10 %, erityisesti ylipainoiset ja maksakirroosia (askites!) sairastavat
134
Tyrien leikkausindikaatiot ja kureutuneen tyrän hoito
- Oireinen (päivittäinen oireilu tai suuri koko) tai kureutumisvaarassa (naisten reisityrät leikataan käytännössä aina) oleva tyrä
- Vähäoireisen tyrän leikkausta voidaan lykätä
- Kureutunut tyrä pyritään reponoimaan -> lähete esh, päivystyksellisesti jos ei onnistu
135
Vatsalihasten erkauma
- Rectus diastasis
- Ei ole tyrä, sillä linea alba on ehjä
- Ei aihauta vatsakipuja, mutta voi aiheuttaa selkäkipuja sekä vartalonhallinnan ongelmia
- Leikkaushoitoa harkitaan, kun fyster puoli vuotta, lapsiluku täynnä ja edellisestä raskaudesta vuosi, potilaan paino on normaali ja lihaskunto mahdollisimman hyvä
