opio Flashcards
Czym jest ból?
nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne
związane z aktualnie występującym lub
zagrażającym uszkodzeniem tkanek lub też
doznanie opisywane w kategoriach takiego
uszkodzenia
Opiaty
naturalnie występujące alkaloidy roślinne wchodzące w skład opium np. morfina, kodeina, tebaina, papaweryna
Opioidy
wszystkie substancje wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych
wyróżniamy: opioidy endogenne (endorfiny, enkefaliny), opioidy półsyntetyczne (heroina, oksykodon), opioidy syntetyczne (petydyna, fentanyl i jego analogi)
Mechanizm działania opioidów
działanie przeciwbólowe polega na hamowaniu przewodzenia aferentnego na obwodzie, ośrodkowo działają na zstępujące włókna nerwowe prowadząc do zahamowania wstępującej transmisji bólu
Receptory opioidowe
wyróżniamy trzy typy μ(mi), δ(delta), κ(kappa);
większość znanych opioidów przeciwbólowych działa na receptory μ, znajdują się m.in. w mózgu, rdzeniu kręgowym, tkankach obwodowych
Mechanizm działania receptorów opioidowych
są związane z białkami G; działają hamująco na cyklaze adenylanową (zmniejszenie stężenia wew. kom cAMP);
pobudzenie μ i δ - hiperpolaryzacja błony przez otwieranie kanałów potasowych
pobudzenie κ - hamowanie uwalniania neuroprzekaźników poprzez zamykanie zależnych od potencjału kanałów wapniowych
Efekty działania opioidów - ośrodkowe
- działanie analgetyczne - hamowanie przewodzenia bodźców bólowych do OUN; opioidy nie wpływają na pozostałe doznania czuciowe
- działanie sedatywne
- działanie anksjolityczne („antyemocjonalne”)
- działanie dysfotyczne/euforyzujące (prowadzi do uzależnienia)
- działanie depresyjne na ośrodek oddechowy i kaszlu
- działanie wymiotne (na początku terapii) /przeciwwymiotne (po dłuższym okresie stosowania)
- działanie antydiuretyczne
- mioza = zwężenie źrenic
- rozwój tolerancji
- obniżają próg drgawkowy (hamowanie GABA)
Efekty działania opioidów - obwodowe
- działanie analgetyczne - aktywacja receptorów opioidowych znajdujących się na zakończeniach neuronów czuciowych w tkankach obwodowych i zmniejszenie uwalniania przekaźników z zakończeń presynaptycznych
- skurcz większości mięśni gładkich: opóźniają opróżnianie żołądka (skurcz odźwiernika), hamują czynność motoryczną i zwiększają napięcie mięśni gładkich p. pokarmowego, kurczą zwieracze dróg żółciowych, kurczą mięśnie gładkie i zwieracz dróg moczowych
- zmniejszenie napięcia m. gładkich naczyń krwionośnych (spadek ciśnienia krwi)
- nasilenie uwalniania histaminy
Efekt pułapowy - opioidy
zwiększenie stężenia leku nasila jego efekt przeciwbólowy aż do momentu stężenia pułapowego (nie nasila działania przeciwbólowego, ale mogą nasilić się efekty niepożądane)
większość opioidów nie wykazuje efektu pułąpowego!!! (poza buprenorfiną)
Zastosowania opioidów
- środki z wyboru w terapii silnych bólów
- w leczeniu odwykowym pacjentów uzależnionych (metadon, buprenorfina)
- leczenie biegunek (loperamid)
- jako leki przeciwkaszlowe (dekstrometorfan)
- leczenie obrzęku płuc — morfina, efekt rozszerzenia naczyń żylnych w płucach
- w zawale serca ze względu na działanie psychosedatywne
Działania niepożądane opioidów
- zaparcia!
- nudności i wymioty
- nadmierna sedacja
- depresja oddechowa
- hipotensja
- zatrzymanie moczu
- zwężenie źrenic
- świąd
- nadmierna potliwość
- skurcz oskrzeli
- hiperalgezja
- uzależnienie
Objawy ostrego zatrucia opioidami
- senność (aż do śpiączki)
- depresja ośrodka oddechowego
- szpilkowate zwężone źrenice
- hipotensja i bradykardia
- sztywność i drżenie mięśni
- porażenie perystaltyki jelit
- zatrzymanie moczu
- nudności, wymioty
Drabina analgetyczna WHO
I stopień - leczenie bólu o niewielkim nasileniu (1-4 NRS); stosowane: NLPZ, paracetamol
II stopień - leczenie bólu o umiarkowanym nasileniu (4-6 NRS); stosowane słaby opioid + analgetyk nieopioidowy +/- koanalgetyki: kodeina, tramadol
III stopień - leczenie bólu o znacznym nasileniu (>6 NRS); stosowane silny opioid +/- analgetyk nieopioidowy +/- koanalgetyki: morfina, fentanyl, oksykodon, metadon, buprenorfina
Morfina - mechanizm działania
- działa głownie na receptory mi, znacznie słabiej na delta i kappa
Morfina - ogólnie
- hydrofilna (nie można podawać w plastrach transdermalnych)
- silne działanie przeciwbólowe i przeciwkaszlowe
- sposoby podania: w bólu ostrym i.v, w bólu przewlekłym p.o, p.r, s.c
- silny efekt pierwszego przejścia - biodostępność 25%
- nasila uwalnianie histaminy - może powodować skurcz oskrzeli
Morfina - wskazania do stosowania
- silne i bardzo silne bóle ostre o różnorodnej etiologii (np. pourazowe, pooperacyjne, pozawałowe); drogą pozajelitową
- bóle przewlekłe o znacznym nasileniu (np. ból nowotworowy); doustnie
- obrzęk płuc
Oksykodon - mechanizm działania
ok. 2 razy silniejszy od morfiny
działa na rec. mi i silniej na receptory kappa, zaangażowane w ból trzewny
Oksykodon ogólnie
- podawany i.v lub doustnie
- większa skuteczność od morfiny w leczeniu bólu trzewnego
- mniejszy efekt pierwszego przejścia od morfiny
- lepiej tolerowany przez pacjentów z niewydolnością nerek
- dostępny w preparacie z naloksonem (zapobiega zaparciom)
Fentanyl - mechanizm działania
- działa 100 razy silniej od morfiny
- silny agonista rec. mi, nareceptory delta i kappa działa słabo
Fentanyl ogólnie
- silnie lipofilny (można podawać przezskórnie)
- efekt przeciwbólowy występuje szybko i trwa krótko
- dobra tolerancja u chorych z niewydolnością wątroby i nerek
- pochodne: remifentanyl, sufentanyl
Fentanyl - wskazania
- w postaci iniekcji dożylnych - leczenie bólu ostrego
- w postaci plastrów przezskórnych - ból przewlekły
- w postaci aerozolu do nosa, tabletek podjęzykowych/podpoliczkowych - ból przemijający
- w anestezjologii w czasie znieczulenia oraz premedykacji
Buprenorfina - mechanizm działania
- częściowy agonista receptorów mi i antagonista receptorów kappa (częściowy agonista + agonisto-antagonista)
- ma wysokie powinowactwo do receptorów mi, ale wykazuje niższą aktywność wewnętrzną niż pełny agonista
- jedyny opioid wykazujący działanie pułapowe!!!
Buprenorfina - ogólnie
- jeden z najsłabszych i najbezpieczniejszych silnych opioidów
- lipofilna (jak fentanyl)
- bezpieczna dla pacjentów z niewydolnością nerek (nie posiada aktywnych metabolitów)
- doprze wchłania na po podaniu p.o.
- wykazuje wysoki efekt pierwszego przejścia - biodostęoność tylko 15%
- powoli oddysocjowuje od receptorów (ważne przy przedawkowaniu i rotacji opioidów)
Buprenorfina - wskazania
- terapia silnego bólu
- leczenie substytucyjne osób uzależnionych od heroiny i morfiny (częściej używany metadon)
Metadon - mechanizm działania
- działa 4-12 razy silniej od morfiny
- silny agonista receptora mi
- w mieszaninie D i L izomerów hamuje niekompetycyjnie receptory NMDA i transportery wychwytu zwrotnego monoamin (serotonina) - skuteczny w trudnym leczeniu bólu (neuropatyczny, nowotworowy)
Metadon - ogólnie
- wiąże się z receptorami opioidowymi na długo (pozostaje związany nawet, gdy ustępuje już
działanie przeciwbólowe) - ma tendencje do kumulacji - przez to rzadko podawany we wskazaniach przeciwbólowych, za to skuteczny w leczeniu uzależnień
- znaczne ryzyko interakcji lekowych
- wydłużanie odcinka QT
Metadon - wskazania
- leczenie substytucyjne uzależnień od heroiny i morfiny (tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach)
- lek II rzutu w leczeniu bólu nowotworowego oraz w analgezji pooperacyjnej
Tapentadol - mechanizm + ogólnie
- 3 razy słabszy od morfiny
- agonista receptora μ
- inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny
- dobre efekty leczenia bólu neuropatycznego
- niewielkie nasilenie objawów niepożądanych -
głownie ze strony przewodu pokarmowego
Petydyna - mechanizm działania
- 5 razy słabsza od morfiny, ale silniej od niej uwalnia histaminę i działa bardziej destabilizująco na układ krążenia
- agonista receptora mi
Petydyna - ogólnie
- jedyny opioid o działaniu cholinolitycznym - zmniejsza napięcie mięśni gładkich
- nie działa zapierająco i przeciwkaszlowo
- ma właściwości drgawkorodne - w dawkach toksycznych pobudza OUN
- powoduje zaburzenia ze strony układu krążenia - hipotonia
Petydyna - wskazania
- obecnie odstępuje się od jej stosowania
- dawniej: bóle kolkowe, bóle pourazowe, nerwobóle, bóle nowotworowe, bóle porodowe (teraz rzadko bo może wywołać depresje oddechową u płodu)
Kodeina - mechanizm działania
- 10 razy słabsza od morfiny
- efekt przeciwbólowy wiąże się z przekształceniem (demetylacją) kodeiny do morfiny za pomocą CYP2D6 (ale jedynie w 10% dawki)
- agonista mi
Kodeina - ogólnie
- głównie stosowana w połączeniu z NLPZ
- po podaniu p.o lepsza dostępność biologiczna od morfiny (mniejszy efekt pierwszego przejścia)
- silne działanie przeciwkaszlowe
- powoduje zaparcia, ryzyko nudności, wymiotów
- niebezpieczna u osób szybko metabolizujących - “wybuch morfinowy”
Kodeina - wskazania
- silny i uporczywy kaszel — w tym wskazaniu bardzo rzadko, ze względu na silne działanie
zapierające petydyny (lepsza w tym wskazaniu jest inna pochodna morfiny - DEKSTROMETORFAN) - słabe i umiarkowane bóle
- częsty składnik mieszanek przeciwbólowych (kodeina+NLPZ)
Dihydrokodeina - losowe informacje generator
- 3 razy słabsza od morfiny
- 3 razy silniejsza od kodeiny - mniej działań niepożądanych (zaparcia)
- hamuje kaszel
- wskazania: leczenie bólu przewlekłego (
skuteczna u pacjentów z rakiem płuc; u osób z dusznościami)
Tramadol - mechanizm działania
- 5-10 razy słabszy niż morfina
- słaby agonista mi
- główny mechanizm: inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny
Tramadol - ogólnie
- w dawkach terapeutycznych nie uzależnia i nie działa depresyjnie na ośrodek oddechowy
- w dużych dawkach może powodować nudności i wymioty, nadmierną potliwość, obniżać próg drgawkowy
- przeciwwskazany w bólu porodowym i kolkowym; kiedy może wchodzić w interakcje z lekami będącymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (przeciwdepresyjne)
Co wykorzystujemy w leczeniu zatrucia/przedawkowania opioidów
Nalokson - czysty agonista receptorów opioidowych (powinowactwo mi>kappa>delta)
- znosi reakcje agonistów rec. opioidowych
- ma krótki czas działania (kilkanaście- kilkadziesiąt min.)
- występuje w prep. złożonych z oksykodonem i buprenorfiną
