ÖNH.

Question 1

Vad innebär ledningshinder eller ledningsfel (konduktiv

hörselnedsättning)?

Answer 1

lokalisation. En skada som
engagerar örats ljudöverförande mekanism,
någonstans mellan yttre hörselgångsöppningen
och fönstren mellan mellan- och innerörat,
kallas för ledningshinder eller ledningsfel (konduktiv
hörselnedsättning)

Question 2

Vad kan det finnas för etiologiska orsaker till ett

ledningsfel?

Answer 2

En orsak är fixation av hörselbenskedjan,
och en vanlig diagnos är otoskleros.
Vid kronisk otit kan också hörselbenskedjan
fixeras av inväxt av bindväv och kalkinlagringar.
En mer omfattande perforation av trumhinnan,
oftast beroende på en kronisk otit, orsakar
ett lätt till måttligt ledningsfel genom att trumhinnans
yta minskar i storlek. Om hörselbenskedjan
skadas kan ett avbrott, totalt eller partiellt,
uppkomma. Orsaker till en sådan skada
kan vara kronisk otit, trauma eller missbildning.
En annan bakgrund till ledningshinder är
sekretorisk mediaotit, vid vilken mellanörat
inte är normalt luftat utan fyllt med vätska.

Question 3

Vad innebär en sensorineural hörselnedsättning (hörselnedsättning av nervfelstyp)?

Answer 3

sitter skadan antingen i koklean (kokleär hörselnedsättning) eller i hörselnerven (retrokokleär hörselnedsättning)

Question 4

Vad kan ge upphov till de olika typerna av sensineuralhörselnedsättning?

Answer 4

Den kokleära hörselnedsättningen är den
vanligaste typen av hörselskada som förekommer
vid en rad vanliga diagnoser, t.ex. presbyacusis,
bullerskador, Méniéres sjukdom, genetisk
hörselnedsättning m.fl. Den retrokokleära
hörselskadan är ovanlig och ses vid akustikusneurinom och andra tumörer i ponsvinkeln. Problemet att uppfatta tal kan vara speciellt uttalat vid en retrokokleär hörselnedsättning. Vid en kokleär hörselnedsättning är ofta starka ljud störande (recruitment of loudness). Patienterna har då ökad ljudkänslighet. Ett annat vanligt symtom som förekommer tillsammans med sensorineural hörselnedsättning
är tinnitus

Question 5

Vad innebär central hörselpåverkan?

Answer 5

Vid central hörselpåverkan
är hörselsystemet inne i hjärnan skadat.
Vid denna typ av hörselpåverkan är ofta förmågan
att uppfatta tal försämrad. Tonaudiogrammet
är däremot oftast normalt. Patienten
tycker att tal låter otydligt och har ofta ingen
nytta av en hörapparat.

Question 6

Vad innebär psykogen eller funktionell hörselnedsättning?

Answer 6

En hörselskada som saknar organisk orsak

kallas för psykogen eller funktionell hörselnedsättning.

Question 7

Vad innebär dB?

Answer 7

Ljudtrycksnivån anges i enheten decibel, dB.

Question 8

Vad innebär Webers prov?

Answer 8

utförs vid asymmetrisk hörsel och innebär att en stämgaffel med låg frekvens, t.ex. 128 Hz, placeras mot den undersöktes huvud någonstans på mittlinjen. Om tonen upplevs starkast i det enligt patienten sämre örat, tyder det på ett ledningshinder i detta öra. Om stämgaffeltonen lateraliseras till det bättre örat är den
sannolika tolkningen en sensorineural nedsättning
i det sämre örat.

Question 9

Vad innebär Rinnes prov?

Answer 9

innebär att en ljudande stämgaffel trycks mot patientens mastoid bakom testörat tills tonen blir ohörbar. Stämgaffeln flyttas då omedelbart till att hållas alldeles utanför ytterörat. Om normal mellanörefunktion föreligger hörs då tonen igen genom att ljudöverföringen från de svängande skänklarna via
hörselgång och mellanöra är effektivare än
den från stämgaffelns bas via benledning.
Rinnes prov är då positivt. Resultatet tyder på
normal hörsel eller sensorineural hörselnedsättning.
Om det undersökta örat har ledningshinder
uppfattas inte den luftledda tonen när stämgaffeln hålls utanför ytterörat (Rinnes test är negativt).

Question 10

Vad innebär Tonaudiometri?

Answer 10

Tonaudiometri innebär att man mäter hörtrösklar

för rena toner. Tonaudiometrin utförs monauralt, dvs. på ett öra i sänder

Question 11

Vad innebär genomsnittligt

hörtröskelvärde vid tonaudiometri?

Answer 11

hörtröskelvärde. Det klassiska medelvärdet
har utgått från hörtrösklarna vid 500,
1 000 och 2 000 Hz. Detta medelvärde är statistiskt
väl korrelerat till hörtröskeln för tal (se
avsnittet Talaudiometri) men mindre väl till
förmågan att uppfatta tal i störd lyssnarmiljö.
Det senare är starkare korrelerat till hörtrösklarna
vid högre frekvenser. Därför utnyttjas
allt oftare ett tonmedelvärde som är baserat på
tontrösklarna vid frekvenserna 500, 1000,
2 000 och 4000 Hz. Med lätt hörselnedsättning menas medelhörtrösklar i området cirka 20-40 dB HL, med
måttlig medelvärden i området cirka 40-70 dB,
med svår i området cirka 70-95 dB och med
dövhet hörtröskelmedelvärden större än 95 dB
HL

Question 12

Hur tolkar du ett tonaudiometridiagram?

Answer 12

Ledningshindret stör ljudtransmissionen och har därför påtaglig inverkan på luftledningskurvan men liten på
benledningskurvan. Ett ledningshinder ger således
upphov till en tydlig skillnad mellan luftoch
benledningskurvorna i audiogrammet. En
sensorineural skada påverkar däremot luftoch
benledningsfunktionen lika mycket. en hörtröskelförändring bör uppgå till 15 dB eller mer för att säkert representera en förändring i hörselns känslighet. Samma gräns, 15 dB, gäller för skillnaden mellan luft- och benledningshörtrösklar vid en viss frekvens.

Question 13

Hur går en talaudiometri till och hur tolkar du resultaten?

Answer 13

Talaudiometri innebär bestämning av förmågan
att uppfatta tal. I klinisk talaudiometri mäts två egenskaper: hörtröskel för tal (HTT) och maximal
taluppfattningsförmåga (ofta oegentligt kallat
taldiskrimination). HTT innebär bestämning
av den talnivå vid vilken lyssnaren uppfattar
50% av presenterat talmaterial, vanligen bestående
av tvåstaviga ord med lika tonvikt på båda stavelserna, s.k. spondéer. Maximal taluppfattning bestäms vanligtvis vid den ljudnivå som är bäst för lyssnaren. Tillämpning och utvärdering. HTT-värdet förväntas
överensstämma med medelvärdet för
hörtrösklarna för 500,1 000 och 2 000 Hz ±10
dB. En större avvikelse bör föranleda närmare
granskning. Ett väsentligt sämre HTT-värde
kan bero på retrokokleär lesion medan ett väsentligt
bättre kan tyda på icke-organisk hörselnedsättning.

Question 14

Vad innebär Impedansaudiometri?

Answer 14

Impedansaudiometri är en akustisk metod för
mätning av ljudöverföringen från hörselgång
till mellanöra. Ju lägre akustisk
impedans mellanörat har och ju mera lättrörliga
trumhinna och hörselbenskedja är, desto
effektivare är ljudöverföringen från hörselgång
till mellanöra. Skillnad i lufttryck mellan hörselgång
och mellanöra ökar impedansen. Ju lägre akustisk
impedans mellanörat har och ju mera lättrörliga
trumhinna och hörselbenskedja är, desto
effektivare är ljudöverföringen från hörselgång
till mellanöra. Skillnad i lufttryck mellan hörselgång
och mellanöra ökar impedansen,

Question 15

Hur går en impedansaudiometri till?

Answer 15

en sond som ansluts lufttätt till hörselgången. I denna
sond finns också en mikrofon med vars hjälp
testtonens ljudnivå i hörselgången mäts. När
mellanörats impedans är låg, dvs. dess rörlighet
stor, är ljudöverföringen från hörselgång till
mellanöra god. Därmed blir testtonens ljudnivå
i hörselgången låg. Försämras ljudöverföringen
till mellanörat ökar testtonnivån i hörselgången
och därmed signalen från mikrofonen i mätsonden

Question 16

Hur går tympanometri till?

Answer 16

Vid tympanometri varieras med pumpens
hjälp lufttrycket i hörselgången under
samtidig registrering av nivåändringar i mikrofon-
eller testtonsignalerna.

Question 17

Vad mäter man stapedius reflexen?

Answer 17

Man bestämmer reflextrösklarna. Detta innebär bestämning av lägsta tonnivå som orsakar en mätbar
ändring av mellanörats akustiska impedans.

Question 18

Hur tolkar du en Tympanogramkurva?

Answer 18

Tympanogramkurvan bedöms med avseende på kurvans form och på hörselgångstrycket vid kurvans maximum (eller minimum beroende på apparaturens
mätprincip). En kurvform som närmast
är en horisontell linje tyder på ett trögrörligt
mellanöra, med stor sannolikhet vätskefyllt.
En V-formad kurva indikerar ett luftfyllt rörligt
mellanöra med ett mellanöretryck ungefär
motsvarande det hörselgångstryck vid vilket
kurvans maximum eller minimum ligger.

Question 19

Hur tolkar du stapediesreflex trösklarna?

Answer 19

Stapediusreflextrösklarna ligger normalt i
intervaller 70-90 dB HL och värden från 95 dB
och högre anses patologiska.
Vid skada i mellanörat kan som regel ingen
stapediusreflex registreras i det aktuella örat.
Vid stimulering i ett ledningshinderöra erhålls
förhöjda reflextrösklar, förutsatt att det andra
örat har normal rörlighet och därmed möjliggör
registrering av reflexsvaret. En kokleär
lesion i stimuleringsörat har typiskt liten påverkan
på reflextrösklarna, dvs. innebär ett
minskat avstånd mellan hör- och reflextrösklar.
En retrokokleär lesion i stimulusörat orsakar
typiskt abnormt förhöjda reflextrösklar. Ett
vanligt användningsområde vid mätning av
stapediusreflex är vid misstanke om otoskleros
(fastvuxen stigbygelplatta).
Eftersom den motoriska innervationen av
stapediusmuskeln sker via ansiktsnerven, n. facialis,
har stapediusreflexundersökning också
ett värde vid sjukdom eller skada på denna,
t.ex. vid Bells pares, för topisk diagnostik.

Question 20

Vad är Otoakustiska emissioner?

Answer 20

OAE, är samlingsnamnet
på ljudsignaler som alstras vid ljudstimulering
av innerörat, sannolikt genom de
yttre hårcellernas kontraktila egenskaper, och
som kan registreras i hörselgången

Question 21

Vad innebär de att man har OAE och när tillämpar man detta?

Answer 21

Tillämpning och utvärdering. Förekomsten av
identifierbara OAE indikerar normalt fungerande
yttre hårceller i snäckan. Vid kokleära
nedsättningar med hörtrösklar sämre än 30—40
dB HL kan OAE vanligen inte registreras. Den
viktigaste tillämpningen av OAE är som screeningmetod, där normala svar tyder på sannolikt
normal kokleär funktion. Eftersom metoden
kan tillämpas från första levnadsdagen har den
fått stor betydelse som screening för medfödd
hörselnedsättning på nyfödda barn. Metoden
förutsätter dock normal mellanörefunktion.

Question 22

Vad är hjärnstamsaudiometri (auditory brainstem response, ABR, eller brainstem response audiometry,
BRA)?

Answer 22

Använder sk “evoked potentials”. Stimulusdelen genererar antingen tonpulser av specificerad frekvens och längd eller korta klickljud. För att kunna urskilja de auditiva svaren presenteras upprepade, identiska stimuli. Datorn summerar den avledda signalen efter varje stimulus. Vid ABR och CRA används ytelektroder,

Question 23

Hur tolkar du en hjärnstamsaudiometri?

Answer 23

De viktigaste vågorna är våg I,
som genereras i hörselnerven, våg III som har sitt ursprung i hjärnstammen i kokleariskärnorna
och våg V som genereras i oliva superior. Indikationer för ABR är topisk och funktionell diagnostik i samband med utredningar av sensorineural hörselnedsättning. Metoden kan också användas vid misstänkt hjärnstamsskada. Vid en retrokokleär skada har som regel våg V abnormt förlängd latens, samtidigt som avstånden mellan våg I och våg V och våg I och våg III
är förlängda. Vidare sker en jämförelse mellan våg V-latensen för båda öronen, och en markant skillnad noteras. Vid en hjärnstamsskada kan avståndet mellan
våg III och våg V vara förlängt.

Question 24

Hur ser ledningshinder ut på tonaudiogram?

Answer 24

Vid ett ledningsfel ska den basala utredningen
innehålla ett fullständigt tonaudiogram som
omfattar både luftlednings- och benledningsmätning.
Om benledningsmätningen visar bättre hörtrösklar än luftledningsmätningen föreligger det ett ledningsfel. Det finns alltså en skillnad, eller diastas, mellan luft- och benledningarna (air-bone gap). Vid ett rent ledningsfel
ligger ofta benledningströskeln på normal nivå och endast luftledningströskeln är förhöjd. Det finns dock ett undantag: vid otoskleros är oftast benledningen något förhöjd vid frekvenserna kring 1,5 och 2 kHz. Vid fixation av hörselbenskedjan, och då det uppkomna ledningsfelet är lätt till måttligt, är hörselnedsättningen mest uttalad i bas- och mellanregistret. Vid ett uttalat
ledningsfel brukar luftledningströsklarna
ligga på ungefär samma nivå i hela frekvensregistret.
Vid ett partiellt avbrott av hörselbenskedjan
eller om patienten har en hopfallande hörselgång brukar ledningsfelet vara störst i diskantområdet. Ett ledningsfel kan uppnå en största omfattning, maximalt ledningsfel. Detta innebär att diastasen mellan luft- och benledningströsklarna är cirka 60 dB. Alla hörselskador
som överskrider denna nivå vid luftledningsmätning
är antingen sensorineurala eller innehåller komponenter av båda huvudtyperna, kombinerad hörselnedsättning. Vid ett ledningsfel är det ofta indicerat att utföra talaudiometri. Vid ledningsfel föreligger det en god överensstämmelse mellan tonmedelvärdet och hörtröskeln för tal. Ett viktigt komplement till den basala utredningen
av ett ledningsfel är impedansaudiometri.
Förutsättningen för att utföra provet vid
denna indikation är att trumhinnan är hel och
inte alltför ärrig. En utredning av ett ledningsfel ska alltid också omfatta stämgaffelprover.

Question 25

Hur kan sekretorisk mediotit ut på impedansmätning?

Answer 25

En kraftig sekretorisk mediaotit ger upphov till ett rakt tympanogram. Ett luftat mellanöra med ett undertryck i mellanörat leder till att tympanogramtoppen förskjuts
mot vänster.

Question 26

Hur kan olika typer av sensineuralhörselnedsättning på tonaudiogram?

Answer 26

Tonaudiogrammets konfiguration ger ofta viktig information vid kokleär hörselnedsättning. Det vanligaste är att hörselskadan är mest omfattande i diskantområdet. Denna konfiguration kan t.ex. ses vid åldersrelaterad hörselnedsättning(presbyacusis), bullerskada och ototoxisk hörselnedsättning. En
sensorineural basnedsättning ses vid Méniéres
sjukdom i tidigt skede. I sena skeden av denna
sjukdom är ofta hörselnedsättningen lika omfattande
i hela frekvensregistret (“flat loss”). Taluppfattningen kan vara normal om den kokleära hörselnedsättningen är lätt till måttlig, men blir gradvis alltmer nedsatt ju sämre hörseln är.

Question 27

Hur ser Hjärnstamsaudiometri (ABR) ut vid retrokokleär skada?

Answer 27

Hjärnstamsaudiometri (ABR) visar vid retrokokleär
skada oftast förlängd latens av våg V,
förlängt avstånd mellan våg I och våg V (ofta
mellan våg I och våg III), en onormalt stor
skillnad i latenserna för våg V mellan det drabbade
örat och det friska eller avsaknad av
ABR-vågor. Provet har hög sensitivitet vid frågeställningen akustikusneurinom, utom för de
allra minsta tumörerna. Dock kan normal
hjärnstamsaudiometri förekomma även vid
större akustikusneurinom.

Question 28

Vad är ett othematom och hur handlägger du ?

Answer 28

Vid trubbigt eller tangentiellt våld mot ytterörat,
exempelvis slag med knytnäve eller föremål,
kan ett s.k. othematom uppstå. Det innebär att
en blodansamling uppstår mellan brosk och
perikondrium. Detta kan obehandlat medföra
en brosknybildning och få till följd ett deformerat
ytteröra, ett blomkålsöra. Othematom bör tömmas akut, antingen med grov nål eller via en liten incision. Därefter anläggs ett tryckförband för att förhindra att ett nytt hematom uppstår. Ar skadan förorenad bör antibiotikaprofylax sättas in.

Question 29

Hur kan skada på den beniga yttre hörselgången uppstå?

Answer 29

Främre delen av beniga yttre hörselgången utgör också en del av ledpannan i käkleden. Detta kan få betydelse vid kraftigt, vanligen framifrån riktat våld mot mandibeln. Det medför att mandibelns ena eller båda ledhuvuden slås upp mot respektive ledpannas bakre, övre begränsning, som därvid kan frakturera. Denna
fraktur kommer att omfatta hörselgångens främre och nedre delar och kan i uttalade fall ge en kraftig dislokation av benet med förträngning av hörselgången som följd. Blödning ur örat ses inte sällan vid denna skada, och blödningen kan även ske inom mellanörat så att ett hematotympanon uppstår.

Question 30

Vad är Diffus extern otit och hu ter det sig kliniskt?

Answer 30

Vid diffus extern otit är större delen av huden i yttre hörselgången engagerad med sekretion och svullnad som följd. Detta tillstånd kallas på engelska ofta för
swimmer’s ear. Tillståndet är också vanligt i varma, fuktiga klimat och förekommer därför i vår tempererade zon mest under sommarhalvåret. Sjukdomen anses börja med att ett ödem utvecklas i hörselgångens hud.
Detta ödem gör att försvarsmekanismerna försvagas och att bakterier kan föröka sig och infektera hörselgångshuden. Irritation och klåda i hörselgången gör ofta att individen kliar sig i örat med naglar eller med andra vassa föremål. Inte sällan orsakas infektionerna av Pseudomonas aeruginosa. Med en manifest infektion sväller hörselgången ytterligare igen, och inte sällan ses en varig flytning från dess mynning.
Symtomen består i första hand av klåda, värmekänsla samt allmänt obehag med måttlig till kraftig smärta. Vid igensvälld hörselgång försämras hörseln som tecken på det ledningshinder som föreligger. Smärtan accentueras
vid tuggning och vid beröring av ytterörat eftersom hörselgångens broskskelett är förbundet med öronmusslan. Örat ömmar ofta kraftigt vid palpation.

Question 31

Hur behandlar du en extern otit?

Answer 31

Behandlingen går ut på att försiktigt rengöra
hörselgången så gott detta låter sig göras. Vid
kraftigt igensvälld hörselgång bör en 1 cm:s
bomullstamponad indränkt i alsolsprit föras in. När svullnaden släppt kan man övergå till behandling med örondroppar, vilka bör innehålla ett antibiotikum samt en mild steroid. Under behandlingens gång ska örat skyddas från all kontakt med vatten, hårschampo etc.
Patienten bör undvika att peta i öronen och
själv endast rengöra den allra yttersta delen av
hörselgången och öronmusslan.

Question 32

Vad är Hörselgångsfurunkel?

Answer 32

Hörselgångsfurunkel eller cirkumskript extern

otit betingas av en infektion i en eller flera talgkörtlar

Question 33

Hur ter sig en hörselgångsfurunkel och hur handlägger du?

Answer 33

Infektionen ger sig till känna som en upphöjd rodnad i vars centrum man ibland kan se var tömma sig. Inte
sällan åtföljs infektionen av svullna lymfkörtlar
i hörselgångens närhet. Infektionen är ofta orsakad av Staphylococcus aureus och tros framför allt uppkomma genom öronpetning eller kliande. Patienten kan uppleva allt från måttlig till mycket stark smärta.

Direktmanipulation av abscessen är inte tillrådlig, då
infektionen kan spridas hematogent till det intrakraniella rummet. I stället bör en hörselgångstamponad indränkt i antibiotikahaltiga
örondroppar, alternativt alsolsprit, anbringas.

Question 34

Vad är otomykos, hur ter det sig kliniskt och hur behandlar du?

Answer 34

Svampväxt i yttre hörselgången, otomykos, förekommer framför allt i länder med varmt, fuktigt
klimat. Svampen ger sig till känna genom
klåda och irritation, mer sällan med svår värk.
I status kan man med framför allt öronmikroskop
lätt identifiera svampmycel som kan växa
i små drivor på hörselgångshuden. Candida albicans (vita mycel) samt Aspergillus niger
(svarta mycel) är de två vanligaste svamptyperna
som förekommer i yttre hörselgången.
Behandlingen består i första hand av noggrann
rengöring kombinerat med ovan nämnda skötselföreskrifter. Orondroppar med surt pH motverkar
svampväxt, vilket också uppnås genom
pensling med 0,5 % metylrosanilinlösning

Question 35

Vad är Perikondrit eller äkta kondrit när det kommer till örat?

Answer 35

Perikondrit eller äkta kondrit är inflammatoriska
tillstånd som kan drabba ytterörat. Hela ytterörat
är då ofta uppsvullet och rodnat samt starkt
ömmande. Patienten är inte sällan smärt- och
allmänpåverkad. Orsaken är vanligtvis en bakteriell
infektion i brosk eller broskadnex, och
tillståndet kan obehandlat leda till svår smältning
av ytterörat eller spridning till omkringliggande
vävnad. Behandlingen måste påbörjas
så tidigt som möjligt och består av fuktigt om slag plus eventuell tamponad i ytterörat samt
antibiotika, intravenöst i uttalade fall.

Question 36

Vad för tumörtyper kan man uppstå i ytterörat?

Answer 36

Tumörformer som hittas är basalcellscancer,

skivepitelcancer och malignt melanom

Question 37

Vad kan man ha för symptom om man har tumör i hörselgången och vilka typer kan det va?

Answer 37

Maligna tumörer i hörselgången är
också sällsynta, men basalcellscancer, skivepitelcancer
samt adenoidcystisk cancer (cylindrom)
kan förekomma.

Symtomen är för de nämnda cancerformerna
likartade och består i första hand av sekretion
från örat, eventuellt kombinerat med polypbildning
i hörselgången. Dessa granulationspolyper
är ofta något fastare än vad som ses vid inflammatoriska tillstånd, jämför kronisk otit. I detta stadium ter sig bilden närmast som en extern otit. Efter hand kan sekretionen bli blodig och även värk i örat tillkomma. I avancerade fall ses också facialispares, som tecken på djup beninväxt av tumören.

Question 38

Vfr ska man inte hålla på med tops i öronen?

Answer 38

Man kan råka ta sönder något. Den kan fastna. Överdriven renlighet genom t.ex. användning av öronpinnar (“tops”) minskar detta skydd, stimulerar till ökad vaxbildning och packar in vaxet mot trumhinnan så att en vaxpropp uppstår.

Question 39

Hur ter sig en vaxpropp klinsikt?

Answer 39

Det vanligaste symtomet vid vaxpropp är en
lockkänsla eller hastigt påkommen hörselnedsättning,
ofta i samband med bad eller duschning.
Vanligtvis kan man höra normalt även
vid förekomst av en stor vaxpropp, men förutsättningen
är då att en smal luftspringa fortfarande
finns mellan vaxproppen och hörselgångsväggen.
Då vatten kommer in i hörselgången
mjukar det upp befintligt vax, som
sväller och totalockluderar hörselgångslumen
så att hörseln nedsätts. Patienter med stora
vaxproppar kan också klaga över en diffus fyllnadskänsla i örat och i enstaka fall ordentlig
smärta. Oförklarlig, långvarig rethosta
har rapporterats bli botad efter avlägsnande av
en vaxpropp, vilket skulle kunna förklaras av
att nervus vagus med en sensibel gren innerverar
delar av hörselgången.

Question 40

Vad är exostoser?

Answer 40

Exostoser är godartade beniga utväxter av periostalt
ursprung från hörselgångens beniga
del. De uppträder multipelt, ofta bilateralt,
som oftast tre runda, ovala eller långa utväxter. De
påträffas oftast hos män och ytterst sällan hos
kvinnor och anses orsakade av exposition för
kallt vatten. Således hittas de framför allt
i gruppen idoga simmare och vinterbadare. Exostoser förblir kliniskt tysta tills de blivit
tillräckligt stora för att förtränga hörselgången
och därigenom hindra avtransporten av vax
och avstötta celler från hörselgångens inre
delar. Symtomen kan bestå av recidiverande
extern otit eller hörselnedsättning beroende
på att hörselgången totalockluderas av retinerat
vax.

Question 41

Vad kan ge upphov till trumhinneperforation?

Answer 41

Den kan åstadkommas på flera sätt. Vid en hastig tryckstegring i yttre hörselgången, som efter ett slag med öppen handflata eller en kraftig explosion, rupturerar inte sällan trumhinnan. Symtom på trumhinneruptur är smärta i örat och hörselnedsättning, ibland åtföljd av tinnitus. En blodig flytning kan också ses ur yttre hörselgångens mynning

En annan orsak till trumhinneskada är direkt penetrerande våld. Det uppträder inte sällan i samband med rengöring av yttre hörselgången med ett litet spetsigt föremål eller i samband med öronspolning mot vaxpropp.

Hos patienter med tunna atrofiska trumhinneärr,
som resttillstånd efter genomgångna otiter,
kan även en korrekt genomförd öronspolning
ge upphov till trumhinneperforation i ärrområdet

Question 42

I vilka sammanhang kan skador på skallbas och tinningben uppstå?

Answer 42

Skador på skallbas och tinningben uppkommer
vanligtvis i samband med trafikolyckor eller
svår misshandel mot huvudet.

Question 43

Vad kan hände vid våld mot madibeln?

Answer 43

En inte ovanlig skada uppkommer genom våld mot mandibeln, som därigenom trycks uppåt-bakåt mot
käkledsfossan. Denna kan frakturera och en
hörselgångs- och/eller mellanörefraktur kan
uppkomma. frakturer genom själva mellanörat
kan skador på trumhinna och hörselben
uppstå och resultera i ledningshinder. Vid fraktur genom innerörat får patienten
vanligtvis också en mycket kraftig rotatorisk
yrsel, kombinerad med illamående.
Vestibularisskadan manifesterar sig genom en
bortfallsnystagmus som slår bort från den skadade
sidan.

Question 44

Vad bör du göra vid öppet hematotympanon?

Answer 44

Vid trumhinneruptur och blödning ur

mellanörat, öppen hematotympanon, bör antibiotikaprofylax sättas in under den första tiden.

Question 45

Vad är Sekretorisk mediaotit - eller otosalpingit och vad kan det få för komplikationer?

Answer 45

är ett tillstånd som vanligen återfinns hos barn i förskoleåldern. Sjukdomen tros bero på
en inflammatorisk förändring i mellanörats
och örontrumpetens slemhinna, vilken sedermera
leder till en störd ventilationsförmåga av
mellanörat. Orontrumpeten är i normala fall
stängd men öppnas i korta perioder regelbundet
under hela dygnet, vilket gör att ett gasutbyte
kan ske mellan mellanörat och svalget,
där lufttrycket följaktligen blir detsamma i
båda lokaliteterna. Vid fall av svullen inflammerad
slemhinna kan dock örontrumpeten svälla
igen med följd att mellanörat stängs av från
kommunikation till svalget. I en sådan instängd
luftficka börjar omedelbart en resorption av
gasen att ske, i första hand syrgasen. Detta
medför ett undertryck i mellanörat i relation
till svalget, vilket kan medföra en medialförskjutning
av trumhinnan - hammarskaftet ger
därför ett intryck av att vara förkortat. Då detta
endast till viss del kan kompensera mellanöretrycket
kommer sedermera den resorberade
gasmängden att ersättas av ett vätskeutträde i
mellanörat. Följden blir att mellanörat fylls av en halmgul serumliknande vätska. Om tillståndet inte behandlas resorberas vätskan oftast efter en tid,
varefter mellanörat återigen blir luftförande
och normaliserat. I vissa fall kvarstår dock
vätskan under lång tid, upp till flera månader.
Vätskan kan senare få en alltmer ökad viskositet
och bli tjock och trögflytande. I vissa fall
kan efter lång tid fibroblaster växa in i vätskan
och fibrinogen fällas ut med följd att mellanörats
lumen kommer att upptas av fibrösa ärrbildningar.
Slutstadiet är att trumhinnan kollaberar
mot mellanörats mediala vägg för att
där växa fast och bli helt orörlig. En adhesiv
otit har uppstått.

Question 46

Vad har man vanligen för symptom vid sekretorisk mediaotit?

Answer 46

symtomen vid sekretorisk mediaotit är hörselnedsättning av lätt till måttlig karaktär. Patienten kan också klaga över fyllnadskänsla i örat och över att vissa ljud förvrängs, distorsion. Kan misstänkas hos små, tidigare friska barn, som spontant eller efter genomgången övre luftvägsinfektion företer tecken
på hörselnedsättning, blir oroliga och högljudda
eller visar andra tecken på mellanöredysfunktion.

Question 47

Hur ter sig sekretorisk mediaotit klinsikt och hur behandlar du?

Answer 47

Undersökningsmässigt finner man
oftast en blek, något förtjockad trumhinna,
som kan vara indragen men också stå i normalt
läge. Vid tunn trumhinna kan man se ett halmgult
transsudat, ibland uppblandat med luftbubblor
i mellanörat. Ofta är dock trumhinnan
ogenomskinlig och gråvit samt något kärlinjicerad.
Rörligheten bedöms som nedsatt vid
användning av Siegles tratt. Detta tyder på att
det finns ett undertryck och/eller vätska i mellanörat,
vilket kan verifieras med impedansmätning,
tympanometri.

läker ofta ut spontant. Annars insätts plaströr.

Question 48

Vad är Tuba aperta?

Answer 48

Paradoxalt nog kan symtomatologin vid en
patologiskt öppenstående örontrumpet, tuba
aperta, likna den som förekommer vid sluten
örontrumpet. Tillståndet kan ses hos patienter
som hastigt magrat av, hos gravida kvinnor eller
kvinnor som hormonbehandlas. I en del fall
hittas ingen säker orsak till besvären. Patienten
erfar ett lock för örat och ibland en viss hörselnedsättning.

Question 49

Vad är Akut mediaotit och vad är vanliga etiologiska agens?

Answer 49

Definition. Akut otit (otitis media acuta) är en
sjukdom med vanligtvis tämligen snabbt insjuknande.
Symtomen uttrycks i form av öronvärk
och hörselnedsättning. I status ses en rodnad,
förtjockad, ofta buktande trumhinna, som
ibland leder till spontanperforation och öronflytning,
otorré. Epidemiologi. Sjukdomen förekommer oftast
hos barn mellan 1 och 7 års ålder

De vanligast förekommande
luftvägspatogenerna vid akut otit
är Streptococcus pneumoniae (30-50 %),
Haemophilus influenzae (15-30%), Moraxella
catarrhalis (upp till 10%) och mera sällan
betahemolyserande streptokocker.

Question 50

Hur ter sig akut mediaotit kliniskt?

Answer 50

Kliniskt förlopp. Sjukdomen debuterar vanligtvis
som en sedvanlig övre luftvägsinfektion
med sjukdomskänsla, lätt temperaturstegring
och inte sällan rinitsymtom som nästäppa och
snuva. Så småningom får patienten lockkänsla
för ena eller båda öronen och tilltagande obehag
som övergår i värk. Smärtan kan variera
från måttlig till kraftigt skärande. Förloppet
utvecklas vanligtvis snabbt, ofta under några
timmar, och vid en fulminant akut otit har patienten
uttalad sjukdomskänsla, svår skärande
värk i örat och förhöjd temperatur. Spontanperforation
av trumhinnan uppträder ofta och
följs av en blodtillblandad, purulent flytning
ur yttre hörselgången. Otoskopi visar en vanligtvis normal yttre hörselgång med en rodnad, buktande,
förtjockad trumhinna. I tidigförloppet, otitis
media simplex, är trumhinnan normalställd,
måttligt förtjockad och kärlinjicerad. Mellanörat
är vanligtvis luftförande vid detta tillstånd. Tryck över tragus är starkt ömmande, och barnet drar ofta undan huvudet som en reflex. Kolla alltid nackstelhet hos barn där du misstänker AOM.

Question 51

Hur behandlar du akut mediaotit?

Answer 51

Behandling. Symtomatisk behandling bör sättas
in tidigt med rekommendation om högläge
plus lätta analgetika/antiflogistika, exempelvis
paracetamol. Näsdroppar vid nästäppa. Den farmakologiska behandlingen
omfattar i första hand antibiotika i form av
fenoxymetylpenicillin (penicillin V). Erytromycin vid allergi. Vid terapisvikt byte till amoxicillin. ske. Således
rekommenderas ofta kontroll tidigast en månad
efter debuten. Kriteriet på en utläkt otit är
att trumhinnan har normalt utseende och normal
rörlighet, att mellanörat är luftförande och
att barnets hörsel är normal.

Question 52

Vad finns det för komplikationer till akut mediaotit?

Answer 52

Den vanligaste
komplikationen är akut mastoidit, som
innebär att infektionen lämnat cellsystemets
slemhinna, trängt igenom basalmembranet och
ut i omgivande ben, där en osteomyelit har uppstått
(bild 1.31, 1.32). Mastoiditen ger sig vanligtvis
tillkänna genom att barnet generellt sett
är allmänpåverkat och medtaget (bild 1.33). Inte
sällan föreligger det en varig flytning ur det sjuka
örat, och huden ovan processus mastoideus
är rodnad och svullen. Ytterörat är ofta utstående
beroende på svullnad över mastoidbenet. Vid
palpation av området ryggar barnet undan på
grund av en smärtreaktion. Vid otoskopi finner
man tecken på en purulent akut otit, med eller
utan trumhinneperforation. Ofta är hörselgången
starkt ödematös, och en sänkning av framför
allt hörselgångens tak kan betraktas som ett patognomont fynd. Även otitmeningit, hjänabscess, lillhjärnabscess, sinustombos etc.

Question 53

Vad är kronisk otit?

Answer 53

Inte sällan utgör kronisk otit ett senstadium
till långvariga eller inadekvat behandlade
tillstånd i mellanöra och cellsystem, som
exempelvis akut purulent otitis media eller
långvarig terapiresistent sekretorisk mediaotit
med morfologiska mellanöreförändringar. Kronisk
otit kan indelas i en torr och en rinnande
(suppurativ) form.

Torr kronisk otit
Den torra kroniska otiten kan karakteriseras
som ett resttillstånd efter tidigare inflammatoriska
tillstånd i mellanörat, exempelvis akut
purulent mediaotit eller sekretorisk mediaotit. Kronisk trumhinneperforation - hål på trumhinnan
- är sannolikt den vanligaste formen av torr
kronisk otit. Perforationen utgör vanligen ett
resttillstånd efter en tidigare purulent otitis
media.

Kronisk suppurativ otit
Den aktiva varbildande kroniska otiten presenterar
sig vanligtvis som en gulfärgad, illaluktande
flytning ur det afficierade örat. Flytningen
kan vara mer eller mindre profus, konstant
eller intermittent. Förutom öronflytning
har patienten ofta varierande grader av hörselnedsättning i det sjuka örat. Symtom som värk,
yrsel eller tinnitus är vanligtvis tecken på en
komplikation. Infektiöst agens vid suppurativ
kronisk otit är ofta en blandflora bestående av
såväl aeroba som anaeroba bakterier. Vanligt
förekommande bakterier är Pseudomonas
aeruginosa och Staphylococcus aureus, men
även Proteus, Escherichia coli, Bacteroidesarter
etc. kan förekomma. Sekundärt till bakteriell
infektion alternativt efter långvarig behandling
med steroidhaltiga örondroppar kan
svampinfektion förekomma i yttre hörselgången.
De vanligaste formerna är Aspergillusarter.

Question 54

Vad är kolesteatom?

Answer 54

Kolesteatom (pärlcysta) är ett tillstånd som kan
drabba patienter i alla åldrar. Primärt kolesteatom
är förhållandevis ovanligt och förekommer
som en isolerad, rundad, cystisk bildning,
bestående av keratiniserande skivepitel. Dessa
primärkolesteatom eller epidermoider utgör
sannolikt ektopiskt placerade embryonala rester
av skivepitel och kan förekomma var som
helst i kroppen. Inte sällan finner man ett sådant
kolesteatom i ett i övrigt intakt mellanöra
med hel, normal trumhinna. Som regel bör ett
primärt kolesteatom avlägsnas kirurgiskt. Den vanligaste varianten, det sekundära
kolesteatomet, uppträder oftast hos patienter
med tidigare dokumenterade otiter. den
vanligaste åsikten idag är att kolesteatom uppträder
som en följd av otillräcklig ventilation
av mellanörat via örontrumpeten, vilket åstadkommer
en djup retraktionsficka utgående
från trumhinnan. Kolesteatomet utövar en osteolytisk effekt, sannolikt orsakad av en inflammatorisk
reaktion i säcken med utsöndring av osteolytiska
enzymer. Sjukdomen åstadkommer en
form av lågaktiv osteit i såväl trumhinnans
benbegränsning som i hörselbenskedjan.

Question 55

Vad är vanliga symptom vid kolesteatom?

Answer 55

Symtomen vid kolesteatom är vanligtvis
en intermittent eller konstant purulent
flytning ur det afficierade örat, kombinerad
med hörselnedsättning.

Question 56

Vad innebär ofta avbrott i hörselbenskedjan?

Answer 56

Ett komplett avbrott i hörselbenskedjan medför
vanligtvis en grav hörselnedsättning om 60 dB
- totalt ledningshinder

Question 57

Vad finns det för komplikationer som kan uppstå till följd av kronisk otit?

Answer 57

Komplikationer till kronisk otit är mastoidit,
labyrintit, facialispares, meningit, hjärnabscess
och sinustrombos. Alla patienter som misstänks lida av någon form av torr eller suppurativ kronisk otit bör
handläggas av öron-, näs- och halsspecialist.

Question 58

Hur kan en infektion i örat spridas till hjärnan?

Answer 58

Bakteriell meningit. Orsaken till bakteriell meningit
kan vara mångfaldig. En akut eller kronisk
mediaotit kan t.ex. kompliceras av en
purulent meningit. Spridningen från örat kan
ske på flera vägar: direkt via ett genombrott i
destruerat ben, via små - i benet befintliga -
benlakuner eller genom hematogen spridning

Question 59

Hur behandlar du en kronisk supperativ otit?

Answer 59

Behandlingen vid kronisk suppurativ otit syftar
i första hand till att få ett torrt, infektionsfritt,
säkert öra och därigenom minska riskerna för
komplikationer till sjukdomen. I de fall då hörseln
är kraftigt påverkad bör patienten om
möjligt beredas möjlighet att få ett hörselförbättrande
ingrepp utfört. Det första steget i
behandlingen är att få örat torrt, vilket sker
med regelbunden rengöring med öronsug under
ett öronmikroskop. Noggrann rengöring
kan ibland räcka för att få örat torrt, men vid
en kraftig inflammatorisk reaktion kan också
steroid- och antibiotikahaltiga örondroppar
vara av stort värde. Dessa bör dock inte användas
mer än cirka 10-12 dagar i följd, annars
finns risk för att lokal svampinfektion kan tillstöta.

Question 60

Vad är otoskleros?

Answer 60

Prevalens. Otoskleros är den vanligaste orsaken
till progredierande ledningshinder hos vuxna
Otoskleros är en solitär eller multipel fokal bennybildning i labyrintkapseln. Ar bennybildningen
lokaliserad till ovala fönsternischen
fixeras stigbygelplattan, med ett progredierande
ledningshinder som följd. Ar den lokaliserad
till eller invid koklean resulterar det dessutom en tilltagande sensorineural hörselnedsättning
(kokleär otoskleros).

Question 61

Hur ser fysiopatologin ut bakom otoskleros?

Answer 61

Patologi. I tidigt stadium av sjukdomen finner
man en fokal uppmjukning och demineralisering
av benvävnaden i labyrintkapseln på grund
av ökad vaskularisering. Denna ersätts senare
av en remineralisering, vilket ger en bild av ett
cellfattigt laminerat ben med få kärl. Predilektionsstället är omedelbart framför ovala fönsternischen där de hittas i cirka 80-90 % av fallen. Sjukdomen debuterar ibland redan i puberteten men vanligen i 20-30-årsåldern med en progredierande hörselnedsättning av
ledningshindertyp.

Question 62

Vad är typiska symptom vid otoskleros?

Answer 62

Tinnitus förekommer i 80-85 % av fallen och
kan ibland vara det symtom som får patienten
att söka läkare. Obalanskänsla kan förekomma. Bättre taluppfattbarhet i buller (paracusis Willisi) är vanligt, men detta symtom ses vid ledningshinder av olika etiologi och är inte typiskt för enbart otoskleros.

Question 63

Vad är kliniska tecken på otoskleros?

Answer 63

Efter hand finner man dock s.k.
Carharts notch, som är en benledningssänkning
i området för frekvenserna 1 500-2 000 Hz.
Carharts notch anses bero på en förändrad
transmission i innerörat genom att stapesplattan
är fixerad i ovala fönstret. Symtomen progredierande
hörselnedsättning av ledningshindertyp,
positiv familjär anamnes hos en
patient i 20^10-årsåldern, accelererad hörselnedsättning i samband med graviditet samt en
normal trumhinnebild ska leda tankarna till
diagnosen otoskleros. Ledningshinder större
än 50 dB talar mer för avbrott i hörselbenskedjan
än för otoskleros. De mer sällsynta tillstånden
tympanoskleros och frozen malleus syndrome
(dvs. hammare fastvuxen i epitympanum)
uppvisar kliniska och audiologiska fynd
nästan identiska med otoskleros, och här ställs i
allmänhet rätt diagnos först då örat exploreras.

Question 64

Hur behandlar du otoskleros?

Answer 64

kirurgi och hörapparat

Question 65

Vad är facialis pares?

Answer 65

Facialisparesens främsta kännetecken är svaghet
i ansiktsmuskulaturen. Perifer facialispares,
med skadan belägen i facialiskärnan eller
nerven, drabbar hela den samsidiga ansiktshalvans
mimiska muskulatur, dvs. panna, öga
och mun. Vid den centrala paresen - som inte
beskrivs här - är skadan belägen ovanför facialiskärnan
(supranukleärt). Kliniskt ses då i ansiktsmuskulaturen
enbart svaghet i mungipan,
medan funktionen i pannan och kring ögat i
stort är bibehållen eftersom m. frontalis och m.
orbicularis oculis övre del har bilateral kortikal
innervation.

Question 66

Hur utreder du en facialis pares?

Answer 66

mäta ögats tårsekretion
(n. petrosus superficialis major), stapediusreflexen
(n. stapedius), smaken på tungans
främre två tredjedelar samt salivsekretionen
från glandula submandibularis (chorda tympani).
Gradering. Man bör alltid gradera paresen kliniskt
för att bedöma svårighetsgraden och
kunna följa utveckligen/tillfrisknandet Enkelt
kan den perifera facialisparesen kliniskt indelas
i två grupper (faktaruta 1.4). Vid inkomplett
pares, med huvudsakligen konduktionsblock i
nerven, är muskelstyrkan på den sjuka sidan
endast delvis nedsatt. Om orsaken till paresen
inte är en progressiv process återkommer
nervfunktionen helt inom någon vecka till två
månader. Vid komplett pares är den sjuka sidan
paralytisk. Patienten kan då inte rynka pannan
eller sluta ögat och saknar också rörlighet i
mungipan. En nervdegeneration förekommer
hos cirka 40 % av dessa fall, vilket innebär att
tillfrisknandet tar minst 4-6 månader, ofta
längre. Hos dessa patienter uppstår nästan alltid
ett resttillstånd.

Sedan vidare utredning som riktas efter fynd.

Graderingsskalor. För finare gradering av facialisfunktionen används s.k. graderingsskalor. Den
amerikanska House-Brackmannskalan

Question 67

Vad finns det för möjliga orsaker till facialis pares?

Answer 67

Otitis media?
Herpes zoster/simplex (blåsor?)
Borrelia? - akut och konvalecent serum, eventuellt lumbalpunktion
Trauma?
Parotistumör?
Malignitet? 
Bell´s pares`?

Question 68

Vad är Ramsay Hunts syndrom?

Answer 68

Herpes zoster-oticus. Herpes zoster-virus anses
allmänt orsaka den sjukdom som också benämns
Ramsay Hunts syndrom. Förutom akut perifer
facialispares omfattar syndromet blåsor inom
facialis/trigeminusnervernas innervationsområden
(oftast hörselgång och öronmussla). Påverkan på hörsel- och balansorganen med öronsus,
yrsel och hörselnedsättning kan också förekomma.
Prognosen vid Herpes zoster-oticus anses
mer ogynnsam än vid den idiopatiska formen
av akut perifer facialispares.

Question 69

Hur ser insjuknandet ur vid Bell´s pares?

Answer 69

I samband med insjuknande i Bells
pares förekommer i mer än hälften av fallen
smärta, främst lokaliserad retroaurikulärt och i
nacken. Ett annat vanligt förekommande symtom
är samsidig smaknedsättning på tungans
främre del (metallsmak).

Question 70

Vad kan man få för resttillstånd till följd av facialis pares?

Answer 70

Vanligaste resttillstånd
är en ofrivillig medrörelse (synkinesi) i
munnen vid blinkning. Besvärande resttillstånd
för patienten är också nedsatt muskelfunktion i
mun och öga och en ibland smärtsam spasm eller
kontraktur i mun-kindområdet, liksom att
öga och näsa samtidigt “tåras” vid måltid.

Question 71

Vad är labyrintit och vad finns det för två olika typer?

Answer 71

Labyrintit kan definieras som en inflammation
eller vanligtvis infektion som drabbar innerörat.
Tillståndet presenterar sig oftast med
symtom från den vestibulära labyrinten och/
eller snäckan, vilket medför kraftig rotatorisk
yrsel och sensorineural hörselnedsättning. Vid fall av insättande spontannystagmus under pågående mellanöreinfektion brukar denna vara framkallad av en serös labyrintit. Nystagmus är ofta riktad mot det sjuka örat (irritationsnystagmus) och hörseln kan vara påverkad, oftast i måttlig utsträckning.
Om en serös labyrintit kan påvisas tidigt, så
att behandlingen kan inledas innan övergång
skett till purulent labyrintit, är prognosen vanligtvis
god. Tillståndet läker ut utan bestående men.

Viruslabyrintit
Flera virus har beskrivits kunna ge upphov till
serös labyrintit. Två vanliga infektionstillstånd
som kan ge innerörepåverkan är morbilli och
akut parotit. Patienterna, oftast barn, får en
måttlig, övergående yrsel och en samtidigt insättande
hörselnedsättning som ofta är uttalad
eller total.

Serös bakteriell labyrintit
Den bakteriella labyrintiten kan framträda i
antingen serös eller purulent form. Den serösa
formen, som vanligtvis har en betydligt beskedligare
symtombild, är inte sällan reversibel,
medan den purulenta labyrintiten ofta leder
till total destruktion av innerörat. En ickeinfektiös,
irritativ labyrintit kan också följa
efter olika former av mellanörekirurgiska ingrepp,
exempelvis efter stapeskirurgi.

Question 72

Vad orsakar vanligen Purulent bakteriell labyrintit och hur ter den sig kliniskt?

Answer 72

Den purulenta labyrintiten framkallas normalt
av varbildande bakterier där Streptococcus
pneumoniae och Haemophilus influenzae är
vanligast, men även meningokocker kan förekomma.
Infektionen kan överföras på tre sätt,
antingen direkt från mellanörat i samband med
manifest otitis media, från meningerna i samband
med meningit eller via hematogen spridning. Ovanlig i vår del av världen.

Den akuta fasen av purulent
labyrintit karakteriseras av ett stormande
förlopp med våldsam, rotatorisk yrsel och akut
insättande, vanligtvis total hörselnedsättning på
det drabbade örat. Yrseln är så kraftig att patienten
oftast ligger till sängs utan möjlighet att resa
sig upp. Spontannystagmus förekommer alltid
och är i sjukdomens akuta fas riktad mot den sjuka sidan tills balansorganet brutits ned av infektionen.
Nystagmus vänder då (destruktionsnystagmus)
och slår mot den friska sidan. Den akuta fasen varar i
ungefär en vecka och övergår sedan gradvis i en
kronisk latent fas, som kännetecknas av att de tidigare
våldsamma vestibulära symtomen långsamt
klingar av som en följd av att innerörat nu
är helt destruerat. Patienten har måttlig yrsel eller
ostadighet kombinerad med total hörselnedsättning
på det sjuka örat. Utläkningsfasen omfattar
den period under vilken patienten blir helt
symtomfri ifrån sin yrsel. Denna försvinner allteftersom
fullständig centralnervös kompensation
inträder. I slutfasen av sjukdomsförloppet är
patienten väl kompenserad för sin yrsel men har
en kaloriskt icke-retbar labyrint liksom helt utslagen
hörsel.

Question 73

Vad kan man ha för typer av benigna tumörer i mellanörat?

Answer 73

I gruppen benigna tumörer ingår meningiom,
lipom och kolesteatom (epidermoider), men
den absoluta merparten utgörs av akustikusneurinom.
Baserat på lokalisationen sammanförs
de nämnda tumörerna under beteckningen
ponsvinkeltumörer (= tumörer belägna i
vinkeln mellan pons och cerebellum).

Question 74

Vad är akustikusneurinom och hur ser patofysiologin ut?

Answer 74

Akustikusneurinom är det vedertagna namnet
på tumörer utgångna från n. statoacusticus. Merparten
av akustikusneurinomen är utgångna från
nervskidan i någon av vestibularisnerverna och
klassificeras histologiskt som schwannom, varför
de egentligen ska kallas vestibulära schwannom.

Patofysiologi. När tumören börjar tillväxa i
statoakustikusnerven kan den påverka impulsledningen genom nerven och därmed ge symtom från hörsel- och/eller balansorganet. Påverkan
på hörselnerven gör att impulsspridningen
förlångsammas i vissa fibrer, vilket gör informationen otydlig. Nerven blir också mer uttröttbar. Denna påverkan resulterar i en hörselnedsättning
av retrokokleär typ. Så småningom stoppas impulsflödet i allt fler fibrer, vilket ger ett direkt bortfall av delar av hörseloch balansfunktionerna.

Blödning
och/eller infarkt inträffar ibland i ett akustikusneurinom
och ger då upphov till plötsliga
symtom från framför allt hörsel- och balansorganen.
När tumören tillväxer kommer den
efter hand alltmer att påverka intilliggande
kranialnerver, hjärnstam och cerebellum.

vissa fall ingår akustikusneurinom
i den genetiskt betingade sjukdomen
neurofibromatos

Question 75

Vad är vanliga symptom vid akustikusneurinom?

Answer 75

Det vanligaste debutsymtomet är ensidig
sensorineural hörselnedsättning, eventuellt
i form av en plötslig hörselnedsättning
(sudden deafness). Det första symtomet kanockså vara ensidig tinnitus, medan yrsel är mera ovanligt. För det mesta rör det sig om en långsamt progredierande hörselnedsättning med plötsliga perioder av försämring. Tinnitusjfinns hos tre fjärdedelar av fallen.
Någon form av balansbesvär är också vanligt,
oftast i form av en ostadighetskänsla. Den kranialnerv
som förutom n. statoacusticus oftast påverkas är n. trigeminus med sensibilitetsnedsättning eller neuralgiska ansiktssmärtor som följd.

Question 76

Hur utreder du ett misstänkt akustikusneurinom?

Answer 76

När en patient söker för balansbesvär eller ensidiga hörselsymtom av något slag ska ponsvinkeltumör alltid finnas med som en differentialdiagnos. Utöver en öron-,
näs- och halsundersökning bör dessa patienter
genomgå en audiovestibulär utredning. Den
omfattar ett enkelt otoneurologstatus för att påvisa kranialnervspåverkan, undersökning med Frenzels glasögon, ton- och talaudiogram samt elektronystagmogram (ENG). Vid ögonundersökningen
kontrolleras förekomst av spontan-, läge- och blickriktningsnystagmus. Nystagmus kan ibland framkallas genom att man skakar patientens huvud flera gånger. Om antingen nystagmogrammet eller tonaudiogrammet är asymmetriskt förstärks misstanken
om ponsvinkeltumör. Finner man kranialnervspåverkan
i form av nedsatt trigeminussensibilitet eller spontan-~eller blickriktningsnystagmus i Frenzels glasögon föreligger också klar misstanke om en process i bakre skallgropen. Fynd av patologiska följerörelser, sackader
och/eller patologisk visuell suppression antyder
en stor tumör. Det bör understrykas
att ABR-undersökning ska utföras även då
balanssymtom dominerar eller då tonaudiogrammet
endast är lätt asymmetriskt

Question 77

Vad är plötslig dövhet?

Answer 77

Med benämningen plötslig hörselnedsättning
(sudden deafness) avses en hastigt uppträdande
sensorineural hörselnedsättning, vanligen
utan känd orsak. Vad som menas med “plötslig”-
är inte definierat och brukar i publicerade
studier sträcka sig från sekundsnabbt insättande
hörselförlust till ett insjuknande med progredierande
hörselnedsättning pågående under
ett eller ett par dygn. Graden av hörselnedsättning
kan också variera, från lättare
hörselförlust med endast en del frekvenser
drabbade till total dövhet.

Question 78

Vad finns det för etiologiskorsak till sudden deafness?

Answer 78

Etiologiska hypoteser är:
• cirkulatorisk störning
• viruspåverkan
• autoimmun mekanism
• membranruptur:
ovala och/eller runda fönstret
intralabyrintärt.

Plötslig hörselnedsättning kan förekomma
som symtom vid andra sjukdomar, t.ex.
multipel skleros, akustikusneurinom, efter
skalltrauma, efter bullertrauma och även i förloppet
efter otoskleroskirurgi. Vissa läkemedel
av typen cytostatika och aminoglykosidantibiotika
är ototoxiska och kan utlösa en plötslig
hörselnedsättning. I den absoluta majoriteten
av fall är emellertid orsaken okänd; man talar
om idiopatisk plötslig hörselnedsättning.
De etiologiska spekulationerna kring idiopatisk
hörselnedsättning har koncentrerats till
ett par hypoteser (faktaruta 1.7). Den vaskulära
hypotesen bygger på det faktum att innerörat
försörjs av en ändartär (a. auditiva interna) och
saknar möjlighet till utveckling av kollateralcirkulation.
Plötslig hörselnedsättning skulle
därför kunna utlösas av en hastig cirkulationsstörning
i ändartären orsakad av t.ex. tromb,
embolus, kärlspasm eller blödning.

Question 79

Hur ter sig sudden deafness kliniskt och hur ser prognosen ut?

Answer 79

Diagnosen ställs på den kliniska bilden med
ovanstående anamnes och normal otoskopi.
Med audiologiska test kartläggs den sensorineurala
hörselnedsättningens omfattning. Saknas
audiometer här man god hjälp av de vanliga
stämgaffelproven: Weber lateraliseras till
friska örat, Rinne är positiv

s. Generellt kan man säga att prognosen
är ganska god, hörseln restitueras spontant hos
cirka 50-60 % av fallen. Om hörselnedsättningen
inte börjat gå tillbaka inom en vecka
från insjuknandet är dock prognosen sämre
med signifikant förbättring hos endast cirkä
50% av dessa fall.

Question 80

Vas är tinitus?

Answer 80

Tinnitus innebär en upplevelse av ljudsensationer
som inte orsakas av yttre ljudstimulering.
Karaktären av de ljud som beskrivs varierar
avsevärt. Tinnitus är ofta pipande och har
då en tonal karaktär. Andra ljud beskrivs som brusande, skrapande eller gnisslande. Ofta hör
patienten flera olika ljud, som kan variera över
tiden. Ibland hörs de egna pulsslagen. I de allra
flesta fallen är tinnitus subjektiv, och kan då inte
registreras objektivt. I sällsynta fall kan tinnitus
höras av andra och även registreras, objektiv
tinnitus. En bakomliggande orsak till pulssynkron
tinnitus är en kärlmissbildning i närheten
av örat eller förträngning av a. carotis. En annan
orsak till objektiv tinnitus är spontana
muskelryckningar i svalget och vid örontrumpeten,
ofta i kombination med kloniska ryckningar
i mjuka gommen. Ytterligare en orsak
är uttalade spontana otoakustiska emissioner.

15 % av den vuxna befolkningen. Symtomet är
vanligare hos män från 50 års ålder och hos
kvinnor från 60 års ålder

Question 81

Vilka tillstånd kan ge tinitus?

Answer 81

Tinnitus kan förekomma vid mellanöreåkommor mellanöreåkommor, t.ex. kronisk mellanöreotit eller otoskleros. Sensorineural hörselnedsättning är ofta kombinerad med tinnitus. De vanligaste diagnoserna
är bullerskada och presbyacusis. Andra
typer av kokleär eller retrokokleär hörselnedsättning
åtföljs mycket ofta av tinnitus, t.ex.
Méniéres sjukdom, genetisk hörselnedsättning,
sudden deafness, infektiös eller vaskulär hörselnedsättning, traumatisk hörselnedsättning
och akustikusneurinom. Generella sjukdomar
som hj ärt-kärlsjukdomar, blodtrycksförändringar
(både hyper- och hypotoni), anemi och
hormonella störningar, t.ex. av tyreoideafunktionen,
kan åtföljas av tinnitus. Problem i nacken
och skulderpartiet, samt muskulära spänningstillstånd
i huvud-nackområdet och störningar
av bettet, kan leda till tinnitus. Även depressiva eller ångestrelaterade problem har visat sig kunna utlösa tinnitus utan samtidig hörselnedsättning. Tinnituslidande kan också öka kraftigt vid depressionssjukdom.

Question 82

Hur kan tinitus graderas?

Answer 82

• Grad I: Tinnitus förekommer intermittent
och stör endast i tyst miljö, t.ex. på kvällen
vid insomnandet. Tinnitus kan lätt avledas,
dvs. förträngas, ur medvetandet. Den förorsakar
inte speciellt stora besvär och föranleder
endast sällan läkarbesök.
• GradII: Tinnitus är ständigt närvarande. Om
personen lyssnar på ljudet finns det alltid
där, men det kan förträngas stora delar av
dagen, särskilt när det finns maskerande omgivningsljud
eller vardagens alla distraherande
aktiviteter och händelser. När personen
är sysselsatt brukar inte tinnitus märkas
så mycket. Tinnitus besvärar dock ibland,
speciellt i tyst miljö och i samband med insomnandet.
Tinnitus kan också störa i samband
med arbetsuppgifter som kräver koncentration.
De flesta patienter som söker läkare
har tinnitus av grad II.
• Grad III: Tinnitus är ständigt närvarande och
ligger långt framme i medvetandet. Tinnitus
upplevs ständigt som plågsam och kan inte
avledas. Den påverkar livskvaliteten, försvårar
insomnandet och väcker ofta patienten
på natten. Koncentrationsförmågan är störd

Question 83

Hur utreder du tinitus?

Answer 83

I denna utredning ingår en noggrann anamnes med tonvikt på etiologiska bakgrundsfaktorer, t.ex. bullerexponering. En allmän medicinsk bedömning
som inkluderar övriga sjukdomar, medicinering
m.m. ska alltid göras. Många mediciner
kan ge tinnitus som biverkning. Ett öron-, näsoch
halsstatus med ett noggrant öronstatus och
en bedömning av tänder och munhåla-svalg
ingår i de undersökningar som ska utföras. En
auskultation av öronregionerna och halskärlen
ingår också. Ansiktets muskulatur, käkmusklerna,
käkleder, bett och halsrygg bedöms. Allmänläkaren
kan utföra enklare hörseltest. I specialistbedömningen
ingår tonaudiometri och vid behov ABR, talaudiometri och impedansaudiometri. Det är viktigt att tänka på att ett akustikusneurinom kan debutera med ensidig
tinnitus, vilket gör att indikation att utföra ABR ofta föreligger.

Question 84

Hur kan man behandla tinitus?

Answer 84

Behandling. Tinnitus tillhör de symtom som är
mycket svåra att bota. Någon farmakologisk eller
kirurgisk behandling som ger ett varaktigt
behandlingsresultat kan som regel inte erbjudas.
Vid långvarig tinnitus kan det uppstå ett
“minne av tinnitus” på central nivå som kan
vara mycket svårbehandlat. Trots detta kan
man erbjuda patienterna lindring, ofta med
ganska allmänna åtgärder. Behandlingar som
kan prövas är avslappningsövningar, avspänning
med biofeedback, psykologisk behandling
och akupunktur. Patienten tränas att förtränga
tinnitusljudet och man eftersträvar en s.k.
copingeffekt. En behandlingsprincip är ljudstimulering.
Metoden består av en långvarig, svag ljudstimulering
med bredbandigt brus via en ljudgivare.
Patienten vänjer sig vid ljudet och tinnitus
upplevs inte så stark längre och därmed
inte så hotfull. En fysiologisk bakgrund till behandlingen
är observationen att ljud av måttlig
intensitet har en stärkande effekt på koklean,
s.k. conditioning. Om undersökningen visar ett samband mellan tinnitus och muskelspänningar eller nackbesvär
bör patienten remitteras för sjukgymnastik.
Vid käkledsbesvär eller andra bettproblem
bör patienten remitteras för bettfysiologisk
behandling.