Oncologia: Esôfago, Estômago, Cólon, Pâncreas, Fígado e SLT Flashcards
Quais são os dois subtipos principais do Câncer de Esôfago e quais são os seus fatores de risco associados?
CARCINOMA ESCAMOSO (+ Porção médio-proximal)
- Tabagismo
- Etilismo
- Acalasia
- Estenose cáustica
- Tilose: Doença hereditária caracterizada por aumento de proliferação de células escamosas por todo o corpo.
ADENOCARCINOMA (+ Porção distal)
- Doença do refluxo GE e Esôfago de Barrett
- Obesidade: agrava o refluxo
Qual é a clínica esperada no CA de esôfago? Qual o principal diagnóstico diferencial?
Disfagia progressiva + Emagrecimento (em meses)
DD: Acalasia (evolução em anos)
Como diagnosticar o CA de esôfago?
Como estadiar o CA de esôfago e qual é o melhor exame para estadiamento do CA de esôfago?
DIAGNÓSTICO
-> E.D.A. com biópsia
ESTADIAMENTO (Estadiamento “T” é o importante)
-> Melhor Exame para Estadiar: Será algum exame que avalia bem o “T”, então a: USG Endoscópica.
# Estadiamento "T" [USG Endoscópica] +/- [Broncoscopia se T4a e T4b] T1a: Mucosa T1b: Submucosa T2: Muscular T3: Adventícia T4a: Adjacentes ressecáveis T4b: Adjacentes irressecáveis
# Estadiamento "N" [USG Endoscópica c/ PAAF + TC de tórax]
# Estadiamento "M" [TC de tórax + Abdome} Metástases mais comuns: Pulmão e Fígado
Como tratar o CA de esôfago?
Quais as duas indicações gerais de radioterapia ajuvante/neoadjuvante nas cirurgias oncológicas?
# INICIAL (T1a) Mucosectomia Endoscópica
PADRÃO (T1b até T4a + M0)
- QMT/RT Neoadjuvantes
- Cirurgia: Esofagectomia + Linfadenectomia
# AVANÇADO (T4b ou M1) Paliação
INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA
1. Cirurgia difícil
2. Tumor que não está na cavidade abdominal, para não fazer enterite actínica.
Exs. Cirurgia de Esôfago e Reto.
Quais são os dois tipos de Esofagectomia? Cite vantagens e desvantagens de cada uma delas.
A extensão craniocaudal do CA de esôfago tem importância na avaliação da ressecabilidade tumoral?
TIPOS DE ESOFAGECTOMIA
I) Transtorácica
- Vantagem: Visualiza o tumor e possui menor taxa de doença residual, além de fazer uma melhor linfadenectomia.
- Desvantagem: Tem maiores taxas de complicações respiratórias (altera o drive) e tem maior morbimortalidade
II) Trans-Hiatal
- Vantagem: Menor morbimortalidade; Menos invasiva
- Desvantagem: Maior recidiva e doença residual
EXTENSÃO x RESSECABILIDADE TUMORAL
A extensão craniocaudal é importantíssima na avaliação da ressecabilidade tumoral, uma vez que devemos nos atentar às margens de segurança de pelo menos 8cm e confecção de boa anastomose
Qual é o tipo histológico mais comum do CA gástrico?
Quais são os fatores de risco relacionados?
TIPO HISTOLÓGICO MAIS COMUM
Adenocarcinoma gástrico
FATORES DE RISCO
- Dieta: Nitrogenados, defumados, em conserva.
- Tabagismo
- H.pylori
- Gastrite atrófica e Gastrectomia prévia
Qual a clínica esperada no Adenocarcinoma Gástrico?
Síndrome dispéptica
+ Sinais de alarme (emagrecimento, vômitos persistentes, disfagia, anemia, sangramento, >45a)
+/- Sinais de doença avançada:
Sinal de Virchow: Linfonodo supraclavicular E
Sinal de Irish: Linfonodo axila E
Sinal Mary Joseph: Infiltração do ligamento umbilical
Sinal de Blumer: Implante peritoneal no fundo de saco
Krukenberg: Implante no ovário
+/- Acantose nigricans
Pode estar presente como síndrome paraneoplásica em pacientes com CA gástrico. Nesse caso, terá ausência de outras causas que justifique resistência insulínica, como DM, SOP ou Cushing.
Como diagnosticar e como classificar o Adenocarcinoma Gástrico de forma macro e microscópica?
DIAGNÓSTICO
E.D.A. + Biópsia
CLASSIFICAÇÃO
# Macroscópica de Borrmann Tipo 1: Polipoide (não-ulcerado) Tipo 2: Ulcerado (bordos nítidos) Tipo 3: Úlceroinfiltrativo (bordos não nítidos) Tipo 4: Infiltrante (linite plástica)
Microscópica de Lauren
- > Subtipo Intestinal
- Homem Idoso
- Esporádico
- Gastrite Atrófica
- Mais diferenciado (organiza em forma de glândulas)
- Bom prognóstico
- Disseminação hematogênica
- > Subtipo Difuso
- Mulher Jovem
- Hereditário
- Sangue tipo A
- Mais indiferenciado (desestruturação glandular)
- Células em Anel de Sinete
- Disseminação linfática
- Infiltra difusamente todas as camadas do estômago
- Mau prognóstico
Como realizar o estadiamento no Adenocarcinoma Gástrico?
# ESTADIAMENTO "T" [USG Endoscópica]
T1a: Mucosa ( = CA Gástrico Inicial) T1b: Submucosa T2: Muscular T3: Subserosa T4: Serosa ou Adjacentes
Obs. Até T1b = CA Gástrico Precoce, independente do seu comprometimento linfonodal.
# ESTADIAMENTO "N" [USG Endoscópica com PAAF + TC de Abdome]
N0: Sem metástase para linfonodos N1: Metástase para 1 a 2 linfonodos N2: Metástase para 3 a 6 linfonodos N3: Metástase para ≥ 7 linfonodos - N3a: 7 a 15 linfonodos - N3b: > 15 linfonodos (16, pelo menos)
# ESTADIAMENTO "M" [TC de Tórax + Abdome + Laparoscopia] Principais locais de metástase: Pulmão e Fígado Em relação à Laparoscopia: - Grande exame para minimizar a taxa de doença metastática oculta (o mais sensível para avaliar disseminação transcelômica) - A presença de ascite é indicação absoluta do exame.
Como deve ser o tratamento do Adenocarcinoma Gástrico?
# INICIAL (T1a) [Mucosectomia Endoscópica]
Condições para ser incluído nessa categoria:
- Tumor limitado à mucosa (T1a)
- Tipo 1 de Borrmann (polipoide/não-ulcerado)
- Tipo intestinal de Lauren
- < 2cm e SEM linfonodos acometidos
PADRÃO (≥ T1b + M0)
[Gastrectomia + Linfadenectomia D2]
Obs. ≥ 16 linfonodos é o n° mínimo de linfonodos que devem ser retirados durante a cirurgia.
- Se Tumor Proximal: Gastrectomia Total
- Se Tumor Distal (Piloro/Antro): Gastrectomia Subtotal
AVANÇADO (M1)
[Paliação]
Se síndrome de estenose pilórica: Gastrojejunostomia
Qual é o tipo histológico mais comum no Adenocarcinoma de Cólon? Como está se comportando a incidência desse câncer na população nos últimos anos?
TIPO HISTOLÓGICO MAIS COMUM
Adenocarcinoma de Cólon
INCIDÊNCIA NOS ÚLTIMOS ANOS
A incidência do CA colorretal vem caindo progressivamente por conta das recomendações de rastreio, detectando e ressecando pólipos pré-malignos.
Qual é a história natural do CA colorretal encontrada em 95% das vezes? Qual é o mecanismo fisiopatológico relacionado?
Sequência Adenoma-Carcinoma
Mecanismo: Mutação do gene APC
- Adquirida (Esporádico): 80%
- Hereditário: Polipose Adenomatosa Familiar
Em relação à Polipose Adenomatosa Familiar (PAF):
- Qual é o tipo de herança?
- Qual é a mutação envolvida?
- Qual é o número mínimo de pólipos para classificar como PAF?
- Qual é a probabilidade de CA colorretal até os 50 anos?
- Quais são as suas variantes?
HERANÇA: Autossômica dominante (não pula gerações)
MUTAÇÃO: Gene APC
N° de PÓLIPOS: > 100
PROBABILIDADE DE CA ATÉ OS 50 ANOS: 100%
DUAS VARIANTES:
1. Gardner: PAF + Dentes supranumerários + Osteomas + Tumores desmoides
- Turcot: PAF + Tumor do SNC (meduloblastoma e glioblastoma)
Em relação à Síndrome de Lynch, responda:
- Qual é o seu outro nome?
- Qual é o tipo de herança?
- Qual é o seu mecanismo fisiopatológico?
- Quais são os seu critérios diagnósticos?
- Como se classifica?
OUTRO NOME: Síndrome Não-Polipoide Hereditária
HERANÇA: Autossômica dominante (não pula gerações)
MECANISMO PATOGÊNICO
Mutação/inativação genes de reparo (MSH2 e MLH1)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
- Câncer < 50 anos
- ≥ 3 familiares (sendo um de 1° grau)
- Duas gerações acometidas
CLASSIFICAÇÃO
Lynch I: Colorretal
Lynch II: Colorretal + Outros (exemplo: pâncreas, endométrio, ovário)
Em relação à Síndrome de Peutz-Jeghers, responda:
- Qual é o tipo de herança?
- Como se caracteriza clinicamente e em exames complementares? Há complicações esperadas? Qual sua graduação de risco para CA colorretal?
- Há associação de risco com outros tipos de CA?
Manchas melanocíticas em lábios, mãos e pés
HERANÇA: Autossômica dominante
CLÍNICA/COMPLEMENTARES # Pólipos Hamartomatosos - Risco baixo/ausente para CA. - 50% os desenvolve no colorreto - Quase 100% os desenvolve no delgado - Podem complicar gerando: Intussuscepção (dor), melena e anemia.
RISCO PARA OUTROS TIPOS DE CÂNCER
Presente: incluindo CA de delgado e pâncreas.
Quais são os fatores de risco para CA colorretal esporádico?
FATORES DE RISCO
- Idade
- História familiar
- Síndromes hereditárias (exceto Peutz-Jeghers)
- DII (Crohn e RCU)
Qual é a clínica esperada para o CA colorretal?
# CÓLON DIREITO Melena + Anemia Crônica +/- Massa Palpável
Obs. Não costuma causar sintomas compressivos, exceto em fases mais avançadas, porque essa porção do intestino tem maior diâmetro, as fezes ainda estão líquidas e o tumor tem um crescimento mais centrífugo. Como o diagnóstico é tardio, crescem mais e, por isso, fazem necrose intermitente (sangramento)
# CÓLON ESQUERDO Alteração do Hábito Intestinal (Constipação / Diarreia paradoxal).
Obs. Essa porção do cólon é menor, o tumor tende a crescer de forma centrípeta e as fezes estão mais rígidas, levando aos sintomas obstrutivos.
# RETO Hematoquezia + Fezes "em fita"
Obs. O estreitamento da luz leva à formação de fezes “em fita”, além de ocasionar laceração do reto pelas mesmas, resultando em sangramento.
Como deve ser o rastreamento de CA colorretal? Qual a conduta em caso de positividade para câncer?
Método: Colonoscopia ou Retossigmoidoscopia*
Periodicidade: Dependerá da forma relacionada ao CA. # Esporádico: ≥ 50 anos # História Familiar: ≥ 40 anos (ou 10 anos antes do caso índice). Considerar o menor tempo dos dois. # Lynch I e II: ≥ 20 anos # PAF*: ≥ 10 anos
Obs. Na PAF, não precisa ser sempre com colonoscopia, pode ser com retossigmoidoscopia, que não exige preparação complexa para ser realizada, pois os pólipos da PAF são mais concentrados à esquerda.
CONDUTA EM POSITIVIDADE PARA CÂNCER
- Esporádico/História Familiar: Colectomia Segmentar
- Lynch/PAF: Colectomia Total
Como diagnosticar o CA colorretal?
DIAGNÓSTICO
[Colonoscopia + Biópsia]
CEA: não entra para diagnostico, mas para acompanhamento no tumor produtor de CEA após a cirurgia, solicitado de 3/3 meses.
Como estadiar e tratar o CA de cólon?
ESTADIAMENTO
[Colonoscopia + TC de Tórax e Abdome]
TRATAMENTO
PARA TODOS (INICIAL/PADRÃO/AVANÇADO)
[Colectomia + Linfadenectomia +/- QT Adjuvante]
- Indicação de QT Adjuvante: Estágio ≥ III
Obs. No avançado se faz a mesma conduta pelos motivos: I) Evitar a obstrução intestinal pelo tumor; II) Mesmo que tenha metástase para o fígado, há esperança de cura.
Como estadiar e tratar o CA de reto?
ESTADIAMENTO e CONDUTA
[USG Transrretal]
-> INICIAL (T1: Mucosa + Submucosa)
[Excisão endoscópica] -> Tumor mais alto
[Excisão local] -> Tumor mais baixo
- > PADRÃO (≥ T2: A partir da muscular própria)
1. QMT/RT Neoadjuvante, 6 semanas
2. Avaliar distância do tumor para margem anal:
# > 5cm de distância da margem anal: RAB [Ressecção Abdominal Baixa + Excisão do mesorreto]
Sequência Cirúrgica: Ressecção segmentar + Anastomose Primária (Coloanal) +/- Ostomia de proteção para evitar deiscência (2 bocas)
# ≤ 5cm de distância da margem anal: RAP (Miles) [Ressecção Abdominoperineal + Excisão do mesorreto]
Sequência Cirúrgica: Ressecção de reto e ânus (Amputação) + Colostomia definitiva (1 boca)
Como deve ser feito o acompanhamento pós-operatório de colectomia por adenocarcinoma de cólon? Após quanto tempo costumam surgir as recidivas?
Recidivas: Após 2 anos, em geral.
Objetivo: Detectar recidiva precoce.
Acompanhamento: É direcionado pelo estádio da doença. Em geral: I. CEA a cada 3 meses durante os primeiros dois anos; II. Colonoscopia 1 ano após para avaliar pólipos e a anastomose cirúrgica.
Qual é o tipo histológico mais comum relacionado ao Câncer de Pâncreas? Quais são os fatores de risco relacionados?
TIPO HISTOLÓGICO
Adenocarcinoma Ductal
FATORES DE RISCO Idade História familiar Tabagismo Lynch II
Qual é a clínica esperada no Câncer de Pâncreas?
# CABEÇA DE PÂNCREAS Síndrome Ictérica + Sinal de Courvoisier
# CORPO e CAUDA Dor abdominal + Emagrecimento
OUTROS ACHADOS (+ em CORPO e CAUDA)
-> Síndrome de Trousseau: Síndrome paraneoplásica
(Tromboflebite Superficial Migratória)
-> DM Súbito: Acometimento das células Beta
Como diagnosticar o Câncer de Pâncreas? Qual é o marcador relacionado e qual o seu papel no diagnóstico?
DIAGNÓSTICO
[TC de Abdome com Contraste]
Obs. Não há indicação de biópsia em neoplasia maligna de órgão sólido não metastático, pelo risco de disseminação intrínseco ao procedimento.
Obs. Na vigência de metástase, haverá indicação de biópsia, a fim de guiar a QMT paliativa.
MARCADOR
[CA 19.9]
Não serve para fechar diagnóstico, apenas para acompanhar tumores produtores de CA 19.9
Como deve ser o tratamento do Câncer de Pâncreas? Em que fase do CA de pâncreas geralmente ele é descoberto?
FASE DE DESCOBERTA
Fase tardia: 20% dos pacientes com CA de pâncreas tem possibilidade cirúrgica quando diagnosticado.
TRATAMENTO
1°) Avaliar se há contraindicação a proposta curativa cirúrgica: I. Presença de metástase; II. Presença de invasão vascular (Tronco celíaco e Artéria Mesentérica Superior).
2°) Na ausência de contraindicações à cirurgia curativa, avaliar qual a localização do tumor.
# Cabeça de Pâncreas: Cirurgia de Whipple (Duodenopancreatectomia)
# Corpo e Cauda de Pâncreas: Pancreatectomia Distal + Esplenectomia
Cite os três tipos mais comuns tumor benigno do e os dois tipos mais comuns de tumor maligno do fígado. Inclua nas citações características de frequência.
Qual são os dois métodos de boa acurácia usados para diferenciá-los?
TUMORES HEPÁTICOS
# BENIGNOS
1. Hemangioma Cavernoso: Benigno mais comum
2. Hiperplasia Nodular Focal: 2° Benigno mais comum
3. Adenoma
MALIGNOS
- Metástases: Maligno mais comum
- Hepatocarcinoma: Maligno primário mais comum
MÉTODOS USADOS PARA DIFERENCIAÇÃO
- TC dinâmica (trifásica)
- Fase sem contraste
- Fase arterial de contraste: captação do contraste
- Fase portal de contraste: distribuição do contraste
- Fenômeno de Washout: capacidade de lavar o contraste. Ocorre em tumores hipervascularizados - Ressonância Magnética
Em relação ao Hemangioma Cavernoso, aponte:
- Idade mais comum de ocorrência;
- Associação;
- Complicação;
- Comportamento na Fase Arterial da Imagem;
- Existência de Washout
- Aspecto do Fígado
Qual é a Conduta diante de seu diagnóstico?
IDADE
- Mulher jovem
ASSOCIAÇÃO
- Uso de anabolizantes
COMPLICAÇÃO
- Síndrome de Kasabach-Merritt: Hemangioma + Coagulopatia de consumo + Plaquetopenia.
FASE ARTERIAL (TC) - Captação periférica e centrípeta de contraste
WASHOUT
- Ausente
ASPECTO DO FÍGADO
- Normal
CONDUTA
- Conservadora
Em relação a Hiperplasia Nodular Focal, aponte:
- Idade mais comum de ocorrência;
- Associação;
- Complicação;
- Comportamento na Fase Arterial da Imagem;
- Existência de Washout
- Aspecto do Fígado
Qual é a Conduta diante de seu diagnóstico?
IDADE
- Mulher jovem
ASSOCIAÇÃO
- Nenhuma
COMPLICAÇÃO
- Benigno
FASE ARTERIAL (TC)
- Cicatriz Central Hipertrófica ("Lesão em Estrela")
WASHOUT
- Geralmente NÃO tem
ASPECTO DO FÍGADO
- Normal
CONDUTA
- Conservadora
Em relação ao Adenoma, aponte:
- Idade mais comum de ocorrência;
- Associação;
- Complicação;
- Comportamento na Fase Arterial da Imagem;
- Existência de Washout
- Aspecto do Fígado
Qual é a Conduta diante de seu diagnóstico?
IDADE
- Mulher adulta
ASSOCIAÇÃO
- Uso de hormônios: ACO ou Anabolizantes
- Dor em HCD
- Baixos níveis de AFP
COMPLICAÇÃO
- Ruptura/Sangramento (Hipervascularizado)
- Malignização
FASE ARTERIAL
- Hipercaptação de contraste (rápida e heterogênea)
- Alguns casos: Pode ter necrose central hipocaptando
Obs. Na RM -> T1 Hipossinal / T2 Hiperssinal
WASHOUT
- Sim
ASPECTO DO FÍGADO
- Normal
Obs. Na presença de cirrose, a principal hipótese passa a ser o CHC.
CONDUTA
≤ 5cm: Suspender ACO/Anabolizantes
> 5cm: Cirurgia
Como se apresentam as metástases para o fígado de uma forma geral? Em quais casos podemos encontrar um padrão inverso? Qual a conduta diante de tal diagnóstico?
EM GERAL
Múltiplos nódulos HIPOcaptantes de contraste
EXCEÇÃO AO PADRÃO ACIMA
- CA primário de Rim, Mama ou Melanoma
- Nesses casos: Múltiplos nódulos HIPERCAPTANTES
CONDUTA: Paliação
- Exceção: Metástases provenientes de Tu Colorretal -> Ressecção colônica + Metastasectomia (se localizada)
Quais os fatores de risco relacionados ao Hepatocarcinoma (CHC)? Qual é a clínica esperada?
FATORES DE RISCO
- Cirrose
- Hepatite B: que não necessita da cirrose para desencadear um CHC, diferente da Hep.C
CLÍNICA
Dor em HCD (cresce muito e necrosa no centro) + Hepatomegalia + Emagrecimento
Como diagnosticar o CHC? Qual é o marcador tumor associado?
CRITÉRIOS DE BARCELONA
Método: TC dinâmica
- Hipercaptação Arterial de Contraste (Rápida e Heterogênea) podendo haver ausência de captação central compatível com necrose.
- Fenômeno de Washout: Presente
- Aspecto do Fígado: Alterado -> Cirrótico
Outro Método: Ressonância Magnética
Marcador Tumoral: Alfafetoproteína (AFP) > 400
- Utilizado mais para acompanhamento do que como ferramenta diagnóstica.
Como deve ser o tratamento do CHC?
TRATAMENTO DO CHC
1°) AVALIAR CRITÉRIOS PARA RESSECABILIDADE DO TUMOR (HEPATECTOMIA):
- Child A
- Lesão Única e Confinada ao Fígado
- Ausência de Invasão Vascular
- Ausência de Hipertensão Porta
2°) CASO SEJA IRRESSECÁVEL: AVALIAR CRITÉRIOS PARA TRANSPLANTE (CRITÉRIOS DE MILÃO)
- Lesão Única < 5cm
- Até 3 lesões < 3cm
Se Preencher Critério de Milão: TRANSPLANTAR
Se Não Preencher Critério de Milão: ALTERNATIVAS
3°) TERAPIAS ALTERNATIVAS #Ablação # Quimioembolização # Sorafenib (Inibidor de Quinase): Terapia ideal para doença avançada, com invasão vascular, linfonodal e metástases.
A sigla GIST representa “tumor estromal gastrointestinal”. Qual é o principal órgão acometido por tal tumor? Qual a idade típica de acometimento? Qual é a conduta para tal tumor, incluindo aspectos prognósticos?
PRINCIPAL ÓRGÃO: Estômago IDADE TÍPICA: 6° década de vida TRATAMENTO Ressecção com margens livres SEM linfadenectomia +/- Adjuvante (Imatinibe: inibe tirosina quinase) Indicações de Adjuvância: 1. Tu > 5cm e > 5 mitoses/50 HPF 2. Tu > 10cm isoladamente 3. > 10 mitoses/50 HPF
Quais são os principais fatores e tumores associados à Síndrome de Lise Tumoral? Quais são os desequilíbrios eletrolíticos e bioquímicos encontrados? Qual é a principal causa de I.R.A. na SLT? Como conduzir a SLT?
PRINCIPAIS FATORES/TUMORES ASSOCIADOS
- Grandes massas tumorais e Hiperleucocitose
- Linfoma de Burkitt, Leucemias e Linfomas T
- O SLT aparece em geral logo após o início do tratamento com agentes quimioterápicos citotóxicos
DESEQUILÍBRIOS
- Hiperuricemia
- Hiperfosfatemia
- Hipercalemia
- Hipocalcemia
- Acidose metabólica
PRINCIPAL CAUSA DE I.R.A.
Hiperuricemia
CONDUTA
- Profilática: Hidratação vigorosa + Alopurinol
