Ocular - II, III Flashcards
Exame da função visual
Componentes
- Acuidade visual
- Visão de cores
- Campo Visual
- Fundo de olho
Ponto de fixação central da retina
Mácula
Fóvea
Circundada pela mácula, é a região de acuidade maxima
Fotorreceptores retinianos
- Cones: visão de cores, maior resolução espacial e temporal. Situados predominantemente na mácula
- Bastões: visão noturna. Predominam na retina não macular, 20x + numerosos que os cones. (sensiveis à deficiencia de vit. A= nictalpia)
Perda visual monocular
Lesão de olho, retina ou nervo óptico
Nervo óptico (II)
Exclusivamente sensitivo, composto por fibras aferentes visuais e aferentes pupilares. 90% de suas fibras tem origem na mácula. Extende-se da retina até o quiasma, aprox 5cm de comprimento
Pq o nervo optico é sensivel ao aumento da PIC:
Pq o espaço subaracnoide é continuo ao longo dos nervos ópticos. HIC = Papiledema
Trajeto do nervo óptico
1.Penetram no encefalo através do canal óptico
2. Alojam-se abaixo da superficie órbital dos lobos frontais
3. Inclinam-se superiormente 45^ até o quiasma
Quiasma óptico
Estrutura composta pela decussação das fibras da hemirretina nasal de cada lado, que passam para o trato óptico contralateral. Posicionado acima da sela túrcica.
Tratos ópticos
Via visual aferente que contém as fibras nervosas cruzadas e as não cruzadas de cada lado (fibras hemirretinianas temporal ipsilateral e nasal contralateral)
FIbras da hemirretina esquerda terminam no trato óptico esquerdo, fibras da hemirretina direita terminam no trato óptico direito.
Defeito homonimo (retroquiasmatica)
Defeito que compromete a mesma porção do campo visual de cada olho
Tratos ópticos
(sinapses)
- Aferentes pupilares = mesencéfalo pré tectal e colículo superior
- Aferentes visuais = corpo geniculado lateral (tálamo)
Lesão retrogeniculada (radiações ópticas), o que afetam
Pode afetar acuidade ou campo visual, mas preservam a função pupilar
Radiações ópticas
(trato geniculo-calcarino)
Axonios que saem do CGL para o córtex visual primario. Fazem parte da substancia branca temporo-parieto-occipital.
Alça de Mayer:
Conceito
Lesão
Arco de fibras da hemirretina inferior no lobo temporal
Lesão provoca Quadrantanopsia homonima contralateral superior
Radiação óptica, hemirretina superior.
Lesão
Passam através do lobo parietal.
A lesão causa quadrantanopsia homônima contralateral inferior
Córtex visual primário:
Localização
Polo do lobo occipital, às margens do sulco calcarino.
- Cúneo: acima da fissura calcarina, recebe aferencias da radiações ópticas superiores.
- Língula: abaixo da fissura calcarina, recebe projeções das radiações ópticas inferiores
Lesão da Língula
Quadrantanopsia superior contralateral
Lesão do cúneo
Quadrantanopsia inferior contralateral
Reflexo fotomotor e consensual, trajeto das fibras
Fibras se destacam da via visual nos tratos ópticos, seguindo para o teto do mesencéfalo onde fazem sinapse com o núcleo pré-tectal do mesencéfalo. O núcleo pré tectal, por sua vez, se comunica com os dois núcleos de Edinger-Westphal, pertecentes ao III par, que envia estimulos parassimpaticos, atarvés do nervo oculomotor, até o ganglio ciliar. A partir deste ganglio, o musculo constrictor da pupila é ativado e a pupila sofre miose.
Anamnese em pacientes com queixa de alteração visual
- Alteração em um ou ambos olhos?
- O déficit se estende por todo campo visual ou é mais acentuado em algum ponto especifico?
- As cores estão menos nitidas?
- A queixa se iniciou de maneira subita ou gradual?
- É persistente ou flutuante?
- É acompanhada de dor ocular, cefaleia ou outros sintomas?
- Alterações palpebrais, de pupilas ou globo ocular?
- Em que situação o deficit se acentua?
- A visão piora ao olhar em alguma direção?
- Existem fotopsias/distorção dos objetos (metamorfopsia)/escotomas? (escotomas positivos e e metamorfopsias ocorrem + em maculopatias. Fotopsias ocorrem + em dç retiniana ou nervo óptico ou auras migranhosas ou epilépticas)
- Historia familiar de perda visual?
- Transtorno prévio de função visual?
- Dçs sistemicas, fatores de risco CV, antecedentes de dç auto imune?
Exame da acuidade visual
- Cartão de Snellen (6m) ou cartão de Rosenbaum (35cm)
- Teste de Pinhole (se melhora é defeito de refração, se piora é maculopatia ou neuropatia óptica]
- Teste de fotoestresse
Exame da visão de cores
Pesquisar dessaturação para o vermelho em pacientes com suspeita de neurite óptica ou doença retiniana.
Campo visual
1. Definição
2. Exames
- É o quanto de uma área um olho consegue ver quando focado em um ponto central (o limite da visão periférica). Em condições normais se estende 60 graus nasalmente e 90 graus nos demais sentidos
- Exame de confrontação, grade de Amsler
Escotoma
Área de visão comprometida, circundada por visão normal, decorre mais comumente de dç retiniana ou nervo óptico
Escotoma central
Envolve o ponto de fixação central e localiza a lesão na mácula, nervo óptico ou polo do cortex occipital.
Hemianopsia
Deficit de função visual que compromete a metade temporal ou nasal do campo visual.
Lesão do quiasma provoca qual tipo de defeito visual?
Hemianopsia bitemporal (fibras da hemirretina nasal de cada lado são comprometidas)
Lesão distal ao quiasma provoca qual tipo de defeito visual?
Hemianopsia homonima contralateral
Hemianopsia homonima, significado
Defeito compromete as metades correspondentes do campo visual de cada olho
Lesões microvasculares da retina causam que tipo de defeito?
Defeito altitudinal (+ freq campo superior)
Quadrantanopsia
Quando o deficit visual acomente 1/4 do campo visual. Pode ser nasal/temporal, superior/inferior
Doença da retina provoca que tipo de defeito:
Escotomas. Não respeitam meridianos vertical ou horizontal
HIC
Primeiras alterações do fundo de olho
- Abolição do pulso venoso
- Veias se tornam distendidas e posteriormente colapsam
- Disco se torna hiperemiado e com margens borradas
Colírios usados no exame de fundo de olho
Tropicamida 1% (anticolinérgico) ou Fenilefrina 2,5% (simpaticomimético)
Contraindicações ao exame de fundo de olho com colírio midriático
Pacientes em que a avaliação da função pupilar é critica:
1. Alteração do nível de consciência ou
2. Lesão expansiva intracraniana
Papiledema X Edema de Papila
Papiledema: casos em que o edema do disco óptico é causado por hipertensão intracraniana
Edema de papila: termo usado nas condições que afetam diretamente o nervo óptico, resultando em processo inflamatorio local, ocorre uni ou bilateralmente, assimétrica.
Papiledema X Edema de Papila
Sinais e sintomas
Papiledema: alteração do estado mental, cefaléia, perdas subitas e transitórias da visão desencadeadas por movimentação da cabeça.
Edema de papila: disturbios precoces da acuidade visual e visão de cores, e escotomas que comprometem a visão central
Neuropatia óptica retrobulbar
Fundoscopia
Fundoscopia normal
Pseudopapiledema
Definição:
Causas:
Papilas pouco nitidas em paciente sem queixa visual ou sugestiva de HIC.
Drusas e Fibras nervosas mielinizadas
Drusas: fibras nervosas hialoides calcificadas que elevam e distorcem os contornos do disco
Determinantes do tamanho das pupilas
Grau de iluminação ambiente e ponto onde o olhar está fixado.
Diâmetro normal da pupila
2-6mm.
Assimetria > ou = a 2mm é patológica
Reflexo de acomodação
Constrição pupilar ao convergir o olhar
Dissociação luz-perto
Atenuação do reflexo fotomotor com preservação do reflexo de acomodação.
Associada a lesões do mesencéfalo dorsal, que interrompe fibras do arco reflexo fotomotor e preserva fibras do reflexo de convergencia (mais anteriores)
Sindrome de Parinaud
(sindrome do mesenfalo dorsal)
Paresia do olhar vertical para cima, retração palpebral (sinal de Collier) e nistagmo de convergencia-retração
Defeito pupilar aferente relativo
(pupila de Marcus-Gunn), definição
Dilatação pupilar bilateral quando a luz passa do olho não afetado para o afetado (ocorre diminuição da intensidade da luz recebida pelo sistema visual. Significa que existe disfunção da via visual aferente.
Defeito pupilar aferente, quando se encontra?
- Maculopatias graves
- Neuropatia óptica papilar
- ## Neuropatia óptica retrobulbar pré quiasmáticas
Causa mais frequente de midriase
Pupila tonica de Adie. Pupila anormalmente grande (geralm unilateral) que possui reação fraca à luz. Reflexo de convergencia preservado
Pupila tônica de Adie
Fisiopatogenia
Disfunção da via autonômica oculoparassimpática. Maioria dos casos é idiopática
Pupila tônica de Adie
Em que casos se encontra?
Mulheres jovens
Neurossifilis
Controversias: trauma ocular, infeccções, enxaqueca, doenças autoimunes
Via autonomica oculoparassimpática, anatomia
Se origina do Nucleo de EW no mesencéfalo ventral e faz sinapse no ganglio ciliar. Seus axonios constituem o nervo ciliar que inerva o musculo esficnter da pupila.
Sindrome de Holmes-Adie
Pupila de Adie + Hiporreflexia generalizada (+ em mulheres jovens).
Midríase
2da causa mais frequente?
Disfunção do nervo oculomotor
Disfunção do nervo oculomotor
Sinais
Midríase + Ptose + Abdução ocular. Não há resposta à luz e convergência
Glaucoma agudo de angulo fechado
Clinica
Cefaleia intensa
Opacidade da córnea
Midriase fracamente reativa
Vermelhidão ocular pericorneana
Halos sobre luzes
Epicentro da dor no globo ocular
Sindrome de Claude-Bernard-Horner
Tríade
Causas mais frequentes
Miose, ptose, anidrose
Decorre da disfunção da via simpática
Causa + frequente: iatrogenica (punção da veia jugular interna); >dissecção carotídea
Tu de ápice pulmonar (2% dos casos)
Crianças: neuroblastoma
Sindrome de Horner
Quais lesões causam?
- Lesão central ou de 1ra ordem: Hipotálamo (lesão que comprometa o 1ro neuronio da via oculossimpática)
- Lesão pré-ganglionar ou de 2da ordem: lesão cervical alta, comprometendo o 2do neuronio (c8-t2) - pré ganglionar
- Lesão pós ganglionar ou de 3ra ordem: lesões em ápice pulmonar, seio cavernoso ou carótidas. Gânglio cervical superior.
Como a cocaína causa midríase?
Bloqueia a recaptação de noradrenalina
Neurossífilis
Defeito pupilar mais encontrado?
Pupila de Argyll-Robertson:
Miose (+ comum bilateral) com contornos irregulares
Dissociação luz perto
Pupila de Hutchinson
Midríase por compressão do III par ipsilateral, decorrente da herniação do uncus
III par
Anatomia
Origem, musculos inervados, vias
-Origem: nucleo do oculomotor no coliculo superior (teto do mesencéfalo). Núcleo acessório: nuceo de EW (adjacentes). Emerge da** fossa interpeduncular** e no espaço subaracnoide tem relação intima com ACP, borda do tentorio e uncus > Penetra no seio Cavernoso >sai pela fissura orbital sup.
- Inerva: Reto sup. (ramo superior) Reto inf., Reto medial, oblicuo inf., Elev. da palp. sup.; Esf. da pupila e musc. Ciliar (parassimpáticos) (ramo inferior)
III par
Vias
- Fibras primar. e secund. se fundem e deixam o cranio atraves da Fis. orbit. sup. Fibras primarias inervam musc. ocular extrinseca e fibras secundarias (parassimp[aticas) se ramificam no ganglio ciliar e inervam o Corpo ciliar, Iris e Esfincter da pupila
IV par
Anatomia
Nucleo: mesencéfalo, a nivel do coliculo inferior, ventral à subst. cinzenta central, dorsal ao FLM. Suas fibras cruzam com as do lado oposto e emergem do véu medular superior.
Unico nervo que sai da face dorsal do tronco
- Único nervo cujas fibram decussam antes de emergir do SNC
- Passam pelo espaço subaracnoide junto ao tentório e entram no seio cavernoso até alcançar a fissura orbital superior
VI par
Trajeto
4 porções: núcleo, cisternal, do seio cavernoso e orbitária.
Núcleo situado no assoalho do quarto ventrículo, abaixo do colículo facial, irrigado por ramos pontinos da artéria basilar.
Emerge do sulco bulbo-pontino.
É cruzado pela artéria cerebelar anterior inferior e continua pelo espaço subaracnóideo até perfurar a dura-máter (canal de Dorello).
Passa pelo seio cavernoso – juntamente com os nervos oculomotor, troclear e o primeiro ramo do trigêmeo (V1) – e caminha inferior e lateralmente à carótida interna.
Entra na orbita pela fissura orbital superior.
é o nervo mais longo de todos
Olhar conjugado horizontal
Mecanismo
Campo ocular frontal envia infomação cruzada para o nucleo do VI contralateral e FRPP.
Nucleo do VI envia impulsos até o Reto lateral ipsilateral, ao mesmo tempo que envia impulsos atraves do FLM ao nucleo do III contralateral, e o III envia impulsos até o Reto médial, fazendo com que os dois olhos se movam ao mesmo tempo.
