Obstrução Intestinal x Doença Vascular Intestinal Flashcards
O Obstrução Intestinal pode ser classificada, quanto ao mecanismo, em 2 formas:
- Mecânica (agente físico)
2. Funcional (compromete função motora)
O Obstrução Intestinal pode ser classificada, quanto a altura, em 2 formas:
Alta: até jejuno
Baixa: íleo e cólon
O Obstrução Intestinal pode ser classificada, quanto ao Grau, em 2 formas:
Total Subtotal (diarreia paradoxal)
O Obstrução Intestinal pode ser classificada, quanto a gravidade, em 2 formas:
Simples
Complicada (isquemia e estrangulamento)
A clínica clássica da Obstrução Intestinal envolve 3 pontos:
- Parada da eliminação de gases e fezes
- Dor em cólica
- Distensão abdominal
Além da clínica clássica na Obstrução intestinal, temos ainda os sintomas comuns de:
Vômitos Diarreia paradoxal Peristalse aumentada (luta/ TIMBRE METÁLICO)
Os vômitos na Obstrução intestinal podem ser de 2 topografias distintas
Alta: geralmente precoce
Baixo: tardio, FECALOIDE.
No exame físico de suspeita de Obstrução intestinal, o toque retal é OBRIGRATÓRIO, pois pode identificar ampola retal de 2 formas:
- Ampola retal vazia: OBSTRUÇÃO TOTAL (não passa conteúdo pois há obstrução acima)
- Ampola retal cheia: OBSTRUÇÃO FUNCIONAL (alteração motora, com passagem de conteúdo para reto)
O diagnóstico de Obstrução intestinal envolve a presença de alterações hidroeletrolíticas e ácido-base, como:
a. Alcalose metabólica hipoclorêmica (perda nos vômitos)
b. Hipocalemia
c. Acidose metabólica (EM DOENÇA AVANÇADA - ISQUEMIA)
A rotina de radiografia visa identificar o SÍTIO DE OBSTRUÇÃO, não a etiologia da Obstrução intestinal. Tal rotina se dá em 3 situações distintas:
- Tórax AP
- Abdome em pé
- Abdome deitado
Geralmente um RX de abdome com obstrução em nível do Delgado, demonstra os sinais:
- Distensão central (diâmetro < 5 cm)
2. Pregas coniventes (EMPILHAMENTO DE MOEDAS)
Geralmente um RX de abdome com obstrução em nível do Cólon, demonstra os sinais:
- Distensão periférica (diâmetro > 5 cm, até 20cm)
2. Haustrações
A indicação de TC na suspeita de Obstrução intestinal se dá apenas:
Se RX de abdome inconclusivo
O tratamento da Obstrução intestinal é particularizado, mas envolve, EM TODOS OS CASOS, abordagem geral de suporte, que engloba:
- Dieta zero
- Hidratação venosa
- Sonda nasogástrica
- Correção de DHE e Ácido-base
Numa Obstrução intestinal mecânica, parcial e não complicada, o tratamento geralmente é:
Conservador (observação clínica por 24-48h)
Numa Obstrução intestinal mecânica, total e complicada, o tratamento geralmente é:
Cirurgia
Numa Obstrução intestinal funcional,o tratamento geralmente é:
Conservador
A causa mais comum de todas as Obstruções Intestinais Mecânicas é
Brida ou aderência
As 4 causas mais comuns de Obstrução Intestinal Mecânica do Delgado são:
- Brida ou aderência ( + COMUM)
- Neoplasia
- Hérnias
- Íleo biliar
As 2 causas mais comuns de Obstrução Intestinal Mecânica do Cólon são:
- Câncer ( + COMUM)
2. Volvo
As 4 causas mais comuns de Obstrução Intestinal Mecânica em Crianças são:
- Intussuscepção (+ COMUM)
- Bezoar
- Áscaris
- Hérnias
Sinais clínicos de Obstrução Intestinal + história de cirurgia abdominal prévia, independente do tempo, fala em favor de etiologia para
Brida ou aderência
Sobre a Obstrução Intestinal Mecânica de Delgado causada por Bridas, o tratamento da doença não complicada envolve:
- Suporte geral (24h) +
2. Gastrografin (corante hidrossolúvel, hiperosmolar, que aumenta a peristalse)
Sobre a Obstrução Intestinal Mecânica de Delgado causada por Bridas, o tratamento da doença complicada envolve:
Lise das aderências por CIRURGIA ABERTA ou VÍDEO.
O Volvo significa:
Torção sobre o próprio eixo
Os 3 tipos de Volvos mais comuns são:
Sigmoide ( + COMUM)
Ceco
Gástrico
A gravidade do Volvo se da por mecanismo de
Obstrução em alça fechada, em 2 pontos simultâneos, que gera isquemia e necrose subsequente.
A principal causa de Volvo de Sigmoide é:
Obstrução colônica + Válvula ileo-cecal competente
O diagnóstico do Volvo de Sigmoide se dá através do RX do abdome, que identifica, além de obstrução colônica, os seguintes sinais:
Haustrações
Distensão periférica
Sinal do Grão de Café
Sinal do U invertido
O enema baritado pode ser útil para identificar o Volvo de Sigmoide. Ele evidencia
Sinal do bico de pássaro
O tratamento do Volvo de sigmoide não complicado envolve :
- Suporte geral
2. Descompressão endoscópica + Sigmoidectomia eletiva posterior
O tratamento do Volvo de sigmoide complicado envolve:
Cirurgia de urgência
O Íleo Biliar tem sua fisiopatologia envolvendo 3 fatores:
Colecistite + Fístula + Obstrução delgado
AEROBILIA
A topografia mais comum do Íleo Biliar é
Íleo distal
O diagnóstico do Íleo Biliar pode ser feito por 2 exames
Rx
TC
A tríade de Rigler do Íleo Biliar envolve:
- Pneomobilia
- Cálculo ectópico
- Distensão do delgado do
Sobre o tratamento do Íleo Biliar, ele envolve 2 abordagens:
- Suporte geral
2. Retirada do cálculo + Colecistecomia
A intussuscepção intestinal é a maior causa de obstrução intestinal em Crianças de 3m-6a, e significa uma invaginação de alça dentro da outra. Na criança e no adulto, quais as maiores causas?
Criança: idiopática
Adultos: pólipos, divertículo, tumor…
A clínica da intussuscepção intestinal em crianças é
Choro - dor abdominal
Massa palpável em Salsicha
Fezes em geleia de framboesa
O diagnóstico da intussuscepção intestinal é feito com a associação clínica + imagem, de RX ou USG. No entanto, o padrão ouro para DG é:
Enema
O tratamento da intussuscepção intestinal é feito com
Redução com Enema (bário, hidrossolúvel e ar)
Se refratário no adulto: cirurgia
A Obstrução Intestinal Funcional compromete a função motora. São 2 as causas mais comuns:
- Íleo Paralítico
2. Pseudo-obstrução colônica aguda (Sd de Olgivie)
O Íleo Paralítico acomete
Todo o intestino, não só o Íleo
As causas mais comuns de Íleo Paralítico são
- Pós-operatório (FISIOLÓGICO)
- Drogas
- DHE
- Processos inflamatórios
A clínica do Íleo Paralítico envolve:
Parada de eliminação fezes/flatos
Dor abdominal
Peristalse reduzida
O tratamento do Íleo Paralítico envolve:
- EXCLUIR CAUSAS MECÂNICAS
2. Suporte
A Síndrome de Olgivie acomete paciente geralmente graves (CTI, pancreatite aguda, sepse…), e se limita apenas à topografia do
Cólon
A clínica mais comum da Síndrome de Olgivie envolve:
Dor abdominal Distensão colônica Peristalse normal (já que só pega cólon)
O tratamento da Síndrome de Olgivie engloba 4 aspectos gerais:
- Excluir causas mecânicas + Suporte
- Neostigmina 2,5mg EV bólus
- Descompressão colonoscópica
- Cirurgia, se refratário.
O uso da Neostigmina pode causar
Bradicardia sinusal, pois estimula o parassimpático
A DOENÇA VASCULAR INTESTINAL engloba 3 etiologias principais:
- Isquemia Mesentérica Aguda
- Isquemia Mesentérica Crônica
- Colite Isquêmica
Quando se fala em Mesentério, se refere ao Delgado, A Isquemia mesentérica é uma doença de grandes vasos e ocorre por obstrução ao nível da artéria:
Mesentérica superior
Já a Colite Mesentérica é uma doença de
Pequenos vasos
Mucosa
As 4 causas principais de Isquemia Mesentérica Aguda são
- Embolia (50%)
- Vasoconstricção (20%)
- Trombose arterial (15%)
- Trombose venosa (5%)
A clinica clássica de Isquemia Mesentérica Aguda causada por Embolia é:
Paciente com DAC ou FA, que desenvolve DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO
Sobre a Isquemia Mesentérica Aguda causada por Vasoconstricção, há uma isquemia não oclusiva, entre as causas estão:
Cocaína
Sobre a Isquemia Mesentérica Aguda causada por Trombose arterial, qual doença é mais evidente nesse caso?
Aterosclerose, DVP
A causa mais comum de Isquemia Mesentérica Aguda causada por Trombose venosa é:
Hipercoagulabilidade
Uma suspeita clínica de Isquemia Mesentérica Aguda deve envolver
- DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO (principalmente)
- Temperatura retal < Temperatura axilar
- Taquipneia
- Metabolismo anaeróbico (HGA com acidose metabólica)
- A irritação peritoneal é um sinal TARDIO
O dg de Isquemia Mesentérica Aguda é difícil, mas pode envolver achados de:
a. Laboratório inespecífico (leucocitose, acidose, lactatemia)
b. Rx com achados tardios de Pneumatose intestinal
Ainda sobre o DG de Isquemia Mesentérica Aguda , o exame mais utilizado, apesar de não ser o padrão ouro é a
AngioTC: evidencia falha no enchimento de contraste
Ainda sobre o DG de Isquemia Mesentérica Aguda , o exame considerado padrão ouro é a
Angiografia Mesentérica seletiva
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda é bastante específico, no entanto, o suporte geral feito para todos os casos é
- Suporte inicial (Hidratação venosa + ATB + DHE + Ácido-base)
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda causada pela Embolia ou Trombose é feito em 3 etapas:
- Heparinização = evitar progressão da isquemia
- Laparotomia = embolectomia / trombectomia + avaliar alça
- Papaverina pós-operatória = evitar vasoespasmo
O tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda causada pela Vasoconstricção é feito em 2 etapas:
- Papaverina intra-arterial = restabelecer vascularização
2. Cirurgia se: REFRATÁRIO; IRRITAÇÃO PERITONEAL
A causa mais comum de Isquemia Mesentérica Crônica é a
Aterosclerose
A clínica da Isquemia Mesentérica Crônica é
Angina mesentérica
Emagrecimento
Doença aterosclerótica
O dg da Isquemia Mesentérica Crônica é feito através da
Angiografia Mesentérica
O tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica é feito com
Revascularização
- Cirúrgica se jovens
- Stents se idoso/comorbidades
A Colite Isquêmica atinge a microcirculação intestinal, e acomete mais:
- Idoso com Hipoperfusão
- História de correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal
A clínica da Colite Isquêmica varia de:
Dor abdominal Diarreia mucossanguinolenta Febre Distensão abdominal * exame físico pouco alterado
O dg da Colite Isquêmica pode ser feito de 2 formas:
- Clister opaco = “impressões digitais” (THUMBPRITING)
2. Retossigmoidoscopia = mucosa inflamada
O tratamento da Colite Isquêmica é feito por
Suporte clínico
Cirurgia se refratário ou peritonite = Colectomia parcial/total
Em pacientes com diverticulite de sigmoide com múltiplos episódios de agudização, a formação de fístulas mais comumente observadas é a do tipo colo:
Vesical
Em relação ao suprimento arterial dos cólons, o ponto de Griffith corresponde à anastomose arterial dos territórios das artérias mesentéricas superior e inferior, e se localiza no ângulo:
Esplênico
Se dá pela junção do ramo esquerdo da aa cólica média e o ramo direito da aa cólica esquerda.
Idoso, 60 anos, com dor periumbilical intensa (9/10), iniciada há 2h. HP de colecistectomia aberta há 20 anos, correção de hérnica inguinal há 2 anos e episódios frequentes de palpitações no último ano. Ao exame sudorético e PA 150x90, precórdio com ausculta em ritmo irregular e abdome com RHA e flácido. Qual diagnóstico mais provável?
Doença vascular intestinal, secundária a provável Embolia mesentérica
Qual é a causa mais comum de abdome agudo não traumático?
apendicite aguda
Na população masculina não fumante, o único exame de rotina para rastreio de neoplasias é a
Colonoscopia 10/10 anos OU
Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual (se +, solicitar colono)
Mulher 53 anos, com quadro de 5 meses de dor abdominal tipo cólica, com piora progressiva, distensão abdominal e parada da eliminação de gases e fezes, além de vômitos fecaloides volumosos. Qual diagnóstico sindrômico e melhor conduta ?
- Abdome agudo obstrutivo
2. Descompressão gástrica, correção de DHE e ácido-base, dieta zero.
Homem 70 anos, com IC, 4 dia pós-op de gastrectomia subtotal com distensão abdominal importante, sem dor, com dilatação importante de ceco e cólon ascendente no Rx. Lab com hipocalemia e hipomagnesemia. Qual o dg mais provável?
Pseudo-obstrução colônica aguda (Síndrome de Olgivie)
Qual a melhor conduta para um quadro de obstrução intestinal por Volvo de Sigmoide de recente instalação?
Tentativa de redução com retossigmoidoscopia ou colonoscopia.
Diante de um RX de abdome com presença de dilatação tanto de Delgado (empilhamento de moedas, distribuição central) quanto de Cólon (haustrações, distribuição periférica), quais as 2 possibilidades diagnósticas?
- Íleo paralítico (quadro agudos, fatores desencadeantes - drogas, sepse, trauma, pós-op)
- Obstrução distal do cólon com válvula ileocecal “incompetente”.
A presença de pneumobilia e níveis hidroaéreos em Delgado, ao exame de Rx simples, é sugestivo de:
Obstrução intestinal mecânica de delgado, secundária a Íleo biliar
Homem 80 anos, artroplastia em quadril direito por artrose grave e destruição articular. 12 h após, com dor em quadril direito e membro com dificuldade de imobilização, além de dor e distensão abdominal, peristalse reduzida sem eliminação de gases e fezes. RX com ceco e colon >9cm diâmetro. Tem leucocitose discreta e hmg normal. Principal HD é:
Pseudo-obstrução intestinal
Maria 69 anos, submetida a hemicolectomia direita e linfadenectomia retroperitoneal por CA reto. 3º dia pós-op teve distensão abdominal, vômitos esporádicos e fezes líquidas em pequena quantidade. Rx com dilatação de alças de cólon e delgado, além de níveis hidroaéreos. Diante disso, trata-se de:
Íleo metabólico
Comentários: quadro que ocorre até 7 dpo, geralmente comum no idoso e benigno, muitas vezes decorrente de DHE simples. Tto com deambulação, alteração dieta e corrigindo DHE.
