Obst: Síndromes Hipertensivas Da Gestação Flashcards
Qual é a primeira causa de morte materna no Brasil e segunda no mundo?
Síndromes hipertensivas da gestação.
Englobam a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), que pode se manifestar de diferentes formas (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica), e a hipertensão arterial crônica.
Como é classificada a hipertensão gestacional?
Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa, sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério.
Como é classificada a pré-eclâmpsia?
Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E:
- Proteinúria;
OU
- Disfunção de órgãos-alvo;
OU
- Disfunção uteroplacentária.
Como é classificada a pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica?
Hipertensão arterial antes de 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:
- Piora dos níveis pressóricos após 20 semanas; OU
- Proteinúria;
OU
- Disfunção de órgãos-alvo;
OU
- Disfunção uteroplacentária.
Como é classificada a eclâmpsia?
Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas.
Como é classificada a síndrome HELLP?
Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas.
Como é classificada a hipertensão arterial crônica?
Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas.
Não desaparece após 12 semanas pós-parto.
Quais distúrbios são englobados pela doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)?
Apenas na gestação e no puerpério!
- Hipertensão gestacional
- Pré-eclâmpsia (PE)
- Eclâmpsia
- Síndrome HELLP
- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
Quais são as cinco teorias relacionas à etiologia da pré-eclâmpsia?
Deficiência de invasão trofoblástica
Fatores imunológicos
Disfunção endotelial e alterações inflamatórias
Fatores nutricionais
Estresse
Qual a fisiopatogenia da DHEG?
Placentação deficiente decorrente da invasão trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero.
Placentação deficiente -> invasão trofoblástico inadequada -> diâmetro menor e alta resistência -> redução no fluxo sanguíneo no espaço interviloso -> perfusão placentária diminuída -> alteração endotelial -> vasoespasmo / aumento da permeabilidade capilar / ativação da coagulação
Quais fatores estão envolvidos na etiopatogenia imunológica da DHEG?
Ativação da imunidade inata, das citocinas pró-inflamatórias e ao predomínio de fatores antiangiogênicos (fator solúvel tipo tirosina quinase- sFLt-1 e endoglina) em relação aos angiogênicos (fator de crescimento placentário – PIGF e fator de crescimento endotelial – VEGFs).
O que a lesão endotelial provoca na DHEG?
Diminuição das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas–PGI2), e a ativação plaquetária leva a um aumento das prostaglandinas vasoconstritoras (tromboxano-TXA2). O aumento da relação TXA2/PGI2 favorece o aumento da sensibilidade de infusão da angiotensina II que acarreta vasoconstrição.
Há predisposição genética para desenvolvimento da DHEG?
Sim.
Filhas de mães com pré- eclâmpsia apresentam um risco entre 20 e 40% de desenvolver a doença, entretanto não se conhece o mecanismo dessa herança.
Quais fatores ambientais podem aumentar a chance de surgimento da DHEG?
Baixa ingestão de cálcio
Presença de doenças prévias associadas (obesidade, diabetes, doença renal e cardiovascular)
Estresse
Quais as alterações renais maternas na DHEG?
Diminuição da filtração glomerular
Aumento do ácido úrico
Endoteliose glomerular
Proteinúria
Quais as alterações cerebrais maternas na DHEG?
Vasoespasmo
Edema
Convulsões
Hemorragia intracraniana
Quais as alterações hematológicas maternas na DHEG?
Trombocitopenia
Hemólise
CIVD
Quais as alterações hepáticas maternas que podem ocorrer na DHEG?
Aumento das transaminases
Aumento das bilirrubinas
Hematoma subcapsular
Rotura hepática
Quais as alterações hemodinâmica maternas que podem ocorrer na DHEG?
Hipertensão arterial
Hemoconcentração
Edema
No que a DHEG se distingue da hipertensão crônica ou hipertensão arterial sistêmica?
Aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas de gestação, que desaparece depois de 12 semanas após o parto
Como é definida hipertensão na obstetrícia?
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões com intervalo de 4 horas
OU
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos.
Como é definida a proteinúria na gestação?
Proteinúria de 24h ≥ 300mg
OU
Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3
OU
Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/
OU
Amostra isolada de urina ≥ +2 ou 1 g/l de proteína
Qual a vantagem das relações proteína/creatinina e albumina/creatinina, que foram adicionadas recentemente aos protocolos internacionais, para definição de proteinúria na pré-eclâmpsia?
Diagnóstico preciso de proteinúria apenas com a coleta de amostra isolada de urina
Quais são os exames necessários para investigação de DHEG?
Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina
Uréia e creatinina
Hemograma completo
DHL ou esquizócitos
Transaminases e bilirrubinas
Ácido úrico
Dopplervelocimetria obstétrica
Quais sintomas indica gravidade da DHEG?
Cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão.
Como é definida a hipertensão gestacional?
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20 semanas que normaliza após o puerpério
E
Ausência de proteinúria
E
Ausência de disfunção de órgãos-alvo
Quais os valores para hipertensão gestacional leve?
PA maior que 140/90 e menor que 160/110 mmHg
Quais os valores para hipertensão gestacional grave?
PA ≥160/110 mmHg
Quais os principais sintomas da pré-eclâmpsia?
Hipertensão arterial, edema de face, mãos e pés, cefaleia, alterações visuais (turvação e escotomas), dor forte em hipocôndrio direito e vômitos.
Pode ser assintomática!
Quando há pré-eclâmpsia sem proteinúria?
Quando há hipertensão arterial associada a lesão de órgãos-alvo materno ou disfunção uteroplacentária.
Como se define o diagnóstico de pré-eclâmpsia?
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20 semanas
E
Proteinúria (≥ 300 mg/24h, relação prot/creat ≥ 0.3 mg/dL)
OU
Lesão de órgãos-alvo materno (hematológica, hepática, renal, pulmonar ou neurológica)
OU
Disfunção uteroplacentária (restrição de crescimento fetal, alteração doppler, morte fetal)
Quando temos pré-eclâmpsia grave?
Hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmhg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento
OU
Sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária:
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3);
• Insuficiência renal (creatinina sérica >1,1 mg/dl ou uma duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença renal);
• Disfunção hepática (elevação das transaminases para duas vezes o normal ou dor severa persistente em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas e vômitos sem outros diagnósticos);
• Edema pulmonar;
• Cefaleia intensa (não responsiva a medicação e não explicada por outros diagnósticos), sintomas visuais (turvação visual, fotofobia, escotomas, cegueira temporária);
• Disfunção uteroplacentária (restrição fetal severa, alterações Dopplervelocimétricas ou morte fetal).
Nível alto de proteinúria é critério de gravidade para pré-eclâmpsia?
NAAAAAAAO
Nível alto de proteinúria não é mais critério de gravidade para pré-eclâmpsia, então, uma vez confirmada proteinúria, não há necessidade de ficar repetindo o exame. Além disso, oligúria também não faz mais parte dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia para a maioria das instituições!
Como definimos pré-eclâmpsia não grave?
Se a gestante apresenta hipertensão arterial < 160/110 mmHg associada à proteinúria após 20 semanas, sem sinais de lesão de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária.
Como definimos pré-eclâmpsia precoce?
Antes de 34 semanas.
Alteração do Doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento fetal e pior prognóstico materno e fetal.
Como definimos pré-eclâmpsia tardia?
Após 34 semanas.
Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno-fetais.
Como é feito o diagnóstico de eclâmpsia?
Eminentemente clínico.
Presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, mas raramente pode manifestar-se com convulsões focais ou síndrome HELLP. Algumas vezes a eclâmpsia pode surgir mesmo antes do diagnóstico de pré- eclâmpsia.
Quais os sinais de iminência de eclâmpsia?
Cefaleia frontal ou occipital persistente, turvação visual, escotomas, fotofobia, alteração do estado mental e hiperreflexia, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito.
Qual a tríade clássica de iminência de eclâmpsia?
Cefaleia, turvação visual e epigastralgia.
Como se caracteriza a síndrome HELLP?
H- hemólise: DHL > 600UI/L, Esquizócitos, bilirrubinas > 1,2, haptoglobina < 2,5
EL- elevação das enzimas hepáticas (enzyme of liver): 2 x o nível superior | TGO/TGP > 70
LP- plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3
***A síndrome HELLP é chamada de completa quando os três critérios diagnósticos laboratoriais estão presentes e de parcial quando estão presentes apenas dois deles.
Quando a HELLP mais ocorre?
No terceiro trimestre e puerpério
Quais são os principais sintomas da síndrome HELLP?
Dor em hipocôndrio direito e epigástrio, mal-estar geral, náuseas e vômitos.
**É importante lembrar-se de que a hipertensão e a proteinúria podem estar ausentes ou ser apenas ligeiramente anormais, por isso se recomenda avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns desses sintomas.
Quais os critérios para pré-eclâmpsia sobreposta?
Hipertensão arterial crônica
E
(após 20 semanas)
Proteinúria
OU
Aumento importante dos níveis pressóricos
OU
Lesão de órgãos-alvo maternos ou disfunção uteroplacentária
Como é definida a gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia?
Quando há um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderado
Quais são os fatores de risco alto para desenvolver pré-eclâmpsia?
História pregressa de pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial crônica
DM 1 e 2
Doença renal
Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)
Gestação múltipla (gemelar, etc)
Doença trofoblástica gestacional
Quais são os fatores de risco moderado para desenvolver pré-eclâmpsia?
Primiparidade
Obesidade (IMC >30)
História familiar de pré-eclâmpsia
Idade materna > 35 anos
Características sociodemográficas (negras, vulnerabilidade socioeconômica)
Intervalo interpartal > 10 anos
Mau passado obstétrico, baixo peso ao nascer ou pequeno para idade gestacional.
Quanto menor for a concentração de PIGF e de PAPP-A e maior o índice de pulsatilidade da artéria uterina…..
…maior o risco de desenvolver pré-eclâmpsia, principalmente pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas). Porém, até o momento, nenhum desses marcadores foi considerado realmente efetivo para predizer a doença.
Qual a prevenção em gestantes de alto risco para pré-eclâmpsia?
Aspirina em baixa dose (75-150mg)
- Início antes de 16 semanas de gestação
(preferencialmente com 12 semanas) até o parto
+
Suplementação de cálcio (1,5g a 2g/dia)
- Para gestantes de alto risco e baixa ingesta dietética de cálcio
Qual o primeiro passo diante de uma suspeita de DHEG?
Avaliar a presença de sinais de gravidade que façam com que seja necessário encaminhar a gestante ao hospital para tratamento de urgência.
**Caso a gestante não apresente sinal de gravidade, faz-se a investigação diagnóstica ambulatorial a fim de confirmar a suspeita de DHEG e identificar a forma clínica dessa doença.
Medidas gerais na hipertensão arterial leve e PE não grave?
. Pré-natal de alto risco - consultas semanais
• Controle diário da PA
• Dieta normal sem restrição de sal
• Redução da atividade física
• Proteína de fita 1 a 2x por semana
• Ultrassom obstétrico com Doppler (2-4 semanas)
• Exames laboratoriais (hemograma, cr, TGO, DHL, Bilirrubinas, Haptoglobina)
Tratamento medicamento na hipertensão arterial leve e PE não grave?
Anti-hipertensivo oral
- Metildopa
- Alvo = PAD 85mmHg
Conduta obstétrica na hipertensão arterial leve e PE não grave?
• Parto com 37 semanas, podendo chegar a 40 semanas em alguns casos
• Preferência pela via vaginal
Alvo da PA na hipertensão arterial leve e PE não grave?
Abaixo de 140x90 mmHg
O que fazer se a PA continuar alterada, mesmo usando metildopa, na hipertensão arterial leve e PE não grave?
Associar um segundo anti-hipertensivo, que pode ser um bloqueador do canal de cálcio (anlodipina ou nifedipina), um bloqueador beta-adrenérgico (metoprolol ou pindolol) ou a hidralazina via oral, conforme a experiência de cada instituição.
A associação máxima recomendada é de três drogas anti-hipertensivas
Como prescrever metildopa?
500mg a 2g/dia em 2 a 4 tomadas
Por que o atenolol é contraindicado em gestantes?
Causa restrição de crescimento fetal.
Quais os anti-hipertensivos permitidos na gestação?
Alfa2-agonistas
- Metildopa, clonidina e prazosina
Betabloqueadores adrenérgicos
- Metoprolol, pindolol
*** Atenolol = proibido!
Bloqueadores do canal de cálcio
- Nifedipina, anlodipina
Quando deve ser o parto na pré-eclâmpsia?
37 semanas
Quando a gestante deve ser internada?
Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160x110 mmHg) ou suspeita de lesão em órgãos-alvo
O que fazer caso seja identificado quadro de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP?
Estabilizar hemodinamicamente a paciente e aplicar sulfato de magnésio.
Quais são os 3 esquemas preconizados para uso do sulfato de magnésio?
Prichard
Zuspan
Zuspan modificado (Sibai)
Quando devemos utilizar o esquema de Pritchard?
Quando se faz necessário transferir a paciente para hospital de referência, pós a aplicação é intramuscular
Quando utilizamos o esquema de Zuspan e Zuspan modificado (Sibai)?
Quando a paciente está internada
Administração endovenosa
Quando preferimos o Zuspan modificado (Sibai)?
Pacientes obesas ou refratárias ao Zuspan normal
Como é feito o esquema de Prichard?
Dose inicial: 4g EV (bolus) em 10 a 15 min. + 10 g IM (5g em cada nádega)
Dose de manutenção: 5g IM profunda a cada 4 horas
Como é feito o esquema de Zuspan?
Dose inicial: 4g EV (bolus) em 10 a 15 min
Dose de manutenção: 1g EV por hora em bomba de infusão contínua (BIC)
Como é feito o Zuspan modificado (Sibai)?
Dose inicial: 6g EV (bolus) em 10 a 15 min
Dose de manutenção: 2g EV por hora em BIC
Como são as concentrações das ampolas de sulfato de magnésio?
MgSO4 50%: ampola com 10ml contém 5g de sulfato de magnésio.
MgSO4 20%: ampola com 10ml contém 2g de sulfato de magnésio.
MgSO4 10%: ampola com 10ml contém 1g de sulfato de magnésio
Por quanto tempo a terapia com sulfato de magnésio deve ser administrada?
Deve continuar por 24 horas após o parto.
Nos casos de eclâmpsia, o sulfato de magnésio deve ser administrado por 24 horas após o episódio convulsivo.
Qual a complicação mais temida do sulfato de magnésio?
Intoxicação, que pode levar a depressão respiratória e morte.
***Deve-se dosar os níveis de magnésio antes da dose de manutenção e a cada 4 horas, além de observar reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora.
Quando podemos administrar a dose de manutenção do sulfato de magnésio?
Quando houver reflexo patelar presente
Frequência respiratória ≥ 16 mov/min
Diurese de 25ml/hora
Concentração sérica de sulfato de magnésio abaixo de 8 mEq/L.
Qual a concentração terapêutica de sulfato de magnésio?
4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dl)
O que representa uma concentração de sulfato de magnésio de 8 a 10 mEq/L?
Reflexo patelar abolido
O que representa uma concentração de sulfato de magnésio de 12 mEq/L?
PCR
O que representa uma concentração de sulfato de magnésio de 25 mEq/L?
Infarto cardíaco
O que fazer em caso de intoxicação por sulfato de magnésio?
Suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio a 10% 1g EV, 10mL para evitar depressão respiratória.
Quais são as medicações de escolha para tratamento da hipertensão arterial grave na gestação?
Hidralazina endovenosa e nifedipina oral
Como administrar hidralazina EV?
5 mg, repetir a cada 20 min até melhora
Ampola de 20 mg/ml, diluir em 19 ml de água destilada para ter 1 mg/ml.
Como administrar nifedipina (VC)?
10 mg, repetir 20 mg a cada 20 min até melhora
Não usar sublingual
Como usar nitroprussiato de sódio (EV)?
Última opção, hipertensão grave refratária
0,5-10 mcg/kg/min em bomba de infusão contínua com proteção à luz
Ampola de 50 mg/2ml diluir em 248 ml de SG 5% para ter 200 mcg/ml
Qual PA deve ser matinada na HA grave/crise hipertensiva? Prevenir o que?
Manter a PA entre 140-150/90-110 mmHg
Prevenir:
- IAM
- AVC
Quando devemos resolver a gestação, independente da IG?
- Deterioração da condição materna ou fetal
- Síndrome de HELLP
- Iminência de Eclâmpsia
- DPP
- Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento (3 drogas)
- Edema agudo de pulmão
- TPP/RPM
- Diástole reversa da artéria umbilical
- Cardiotocografia categoria III - Morte fetal
