OBS 01 - SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ Flashcards
1
Q
Quais os 3 tipos de sangramento da 1ª metade da gestação?
A
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
2
Q
O abortamento é definido como:
A
- Interrupção da gravidez com < 20/22 semanas ou
- Peso < 500g
3
Q
interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional.
A
Abortamento precoce
4
Q
interrupção da gestação quando ocorre após a 12ª semana gestacional.
A
Abortamento tardio
5
Q
O abortamento também pode ser dividido em espontâneo ou provocado. Sobre o aborto provocado, os meios legais envolvem 3 parâmetros;
A
- Risco à vida materna (qualquer IG)
- Anencefalia (<20s)
- Estupro/sentimental (>12 s)
6
Q
O abortamento também pode ser dividido em esporádico ou habitual. A causa mais comum de abortamento esporádico, o qual não exige investigação diagnóstica posterior, é
A
Trissomias (principal é a do cromossomo 16)
7
Q
O abortamento habitual pode ser devido a 2 doenças:
A
- Incompetência Istmo Cervical
- SAAF
8
Q
Os tipos de abortamento com COLO ABERTO são:
A
COLO ABERTO (pérvio):
- incompleto
- inevitável
- infectado
9
Q
Os tipos de abortamento com COLO FECHADO são
A
COLO FECHADO (impérvio)
- completo
- ameaça
- retido
10
Q
ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento. Sua importância reside na etiologia, visto que se distingue daquela dos abortamentos esporádicos.
A
Abortamento habitual
11
Q
Quais as características de um abortamento habitual secundário a SAAF?
A
Colo normal
Anticorpos + (anticardiolipina/anticoagulante lupico/ anti-beta 2 glicoprtn)
Tromboses
Feto morto
12
Q
Como pode ser feito o esvaziamento para aborto em = 12 semanas?
A
AMIU ou Curetagem
13
Q
Já o esvaziamento para aborto em >12 semanas deve ser subdividido em SEM FETO ou COM FETO? Qual tipo de procedimento em cada situação?
A
- SEM FETO (incompleto): Curetagem
- COM FETO (inevitável/retido): Misoprostol +/- Curetagem
14
Q
Clínica e conduta no abortamento INCOMPLETO com COLO ABERTO (pérvio):
A
Clínica: útero pequeno com restos e endométrio > 15mm.
Conduta: esvaziamento uterino
15
Q
Clínica e conduta no abortamento INEVITÁVEL com COLO ABERTO (pérvio):
A
Clínica: útero de acordo com IG com embrião.
Conduta: esvaziamento uterino
16
Q
Clínica e conduta no abortamento INFECTADO com COLO ABERTO (pérvio):
A
Clínica: febre, odor fétido, leucocitose.
Conduta: atb + esvaziamento uterino
17
Q
Clínica e conduta no abortamento COMPLETO com COLO FECHADO (impérvio):
A
Clínica: útero pequeno e vazio e endométrio < 15 mm.
Conduta: orientação
18
Q
Clínica e conduta no abortamento tipo AMEAÇA com COLO FECHADO (impérvio):
A
Clínica: embrião vivo, útero de acordo com IG.
Conduta: repouso relativo + analgesia
19
Q
Clínica e conduta no abortamento tipo RETIDO com COLO FECHADO (impérvio):
A
Clínica: embrião morto, útero menor .
Conduta: esvaziamento acelerado
20
Q
No abortamento com colo ABERTO, quando o sangramento é presente e variável, dor tipo cólica, sem febre, útero MENOR QUE O ESPERADO para a IG, BhCG negativo e USG com restos ovulares, temos a classificação como
A
Abortamento INCOMPLETO
21
Q
No abortamento com colo ABERTO, quando o sangramento é presente e por vezes intenso, dor tipo cólica, sem febre, útero COMPATÍVEL com a IG, BhCG POSITIVO na maioria dos casos e USG com Presença ou ausência de BCE, descolamento ovular (SG em processo de expulsão), temos a classificação como
A
Abortamento INEVITÁVEL
22
Q
No abortamento com colo ABERTO, quando o sangramento é Variável, às vezes com odor fétido, dor à palpação uterina, ao toque vaginal e abdominal, COM febre, útero AMOLECIDO E DOLOROSO À PALPAÇÃO, BhCG NEGATIVO e USG com apresentação variável (a clínica é muito sugestiva), temos a classificação como
A
Abortamento INFECTADO
23
Q
No abortamento com colo FECHADO, quando o sangramento é Discreto, com dor Discreta ou Ausente, SEM febre, útero COMPATÍVEL COM IG, BhCG POSITIVO e USG com Embrião e BCE presentes, temos a classificação como
A
AMEAÇA Abortamento
24
Q
No abortamento com colo FECHADO, quando o sangramento é Discreto ou Ausente, com dor Ausente, SEM febre, útero MENOR QUE O ESPERADO PARA IG, BhCG Negativo ou decrescente e USG com Útero vazio, temos a classificação como
A
Abortamento COMPLETO
25
No abortamento com colo FECHADO, quando o sangramento é Ausente, com dor Ausente, SEM febre, útero MENOR QUE O ESPERADO PARA IG, BhCG Negativo ou decrescente e USG com Embrião presente e ausência de BCE, temos a classificação como
Abortamento RETIDO
26
Gestante, GIIPI, com 10 semanas de gestação
pelo primeiro ultrassom e pela data da última
menstruação, vai à consulta referindo dor em
baixo ventre, sangramento via vaginal há 4 horas.
Leva ultrassom do dia anterior, que mostra
idade gestacional de 7 semanas e embrião com
ausência de batimentos cardiofetais, área de
descolamento de placenta de 2 cm. Ao exame,
útero levemente aumentado de volume com colo
aberto, sangramento uterino moderado. Qual o
diagnóstico do atendimento?
Aborto incompleto
27
Paciente primípara com queixa de dor em baixo ventre e sangramento vaginal moderado, gestação compatível com 8 semanas documentado por exame de ultrassonografia realizado na semana anterior. Ao exame: útero globoso, colo dilatado, membrana amniótica herniada. Tal descrição é compatível com abortamento:
Aborto Inevitável.
28
Conduta na Ameaça de Abortamento
Repouso, antiespasmódicos
29
Conduta no Abortamento Inevitável / Incompleto / Retido
Esvaziamento uterino
30
Conduta no Abortamento Infectado
Esvaziamento uterino e antibioticoterapia
31
Conduta no Aborto Completo
Acompanhamento ambulatorial
32
Quanto à definição de forma clínica de abortamento,
assinale a alternativa que completa
CORRETAMENTE a frase a seguir. Colo uterino
dilatado e o produto da concepção não eliminado caracterizam:
Aborto inevitável.
33
A diferença mais importante entre Aborto Inevitável de Incompleto é que
Uma vez que não ocorreu ainda eliminação do conteúdo intrauterino, concluímos que estamos
diante de um abortamento inevitável.
34
É o procedimento desenvolvido para ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia geral ou internação. Apresenta menor risco de perfuração uterina e menor necessidade de dilatação cervical. É o procedimento de eleição em gestações com menos de 12 semanas. É menos traumática diminuindo o risco de sinéquias.
AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
35
Conduta no Abortamento retido com mais de 12 semanas?
Misoprostol intravaginal
Após, fazer:
Curetagem se sangramento ou eliminação incompleta
36
Nos casos de abortamento retido, entidade mórbida de origem obstétrica, as alterações de coagulação acontecem:
A. quatro horas após o óbito fetal
B. uma semana após o óbito fetal
C. dez dias após o óbito fetal
D. três a cinco semanas após o óbito fetal
E. quando logo após o óbito encontramos produtos de degradação do fibrinogênio
D
37
Semelhante à AMIU, porém necessita de sistema de vácuo para sua realização.
Aspiração a vácuo
38
Procedimento com maior risco de perfuração uterina.
Na presença de feto intrauterino, só deve ser realizada até 12 semanas gestacionais. De 12 semanas em diante, é mandatória a expulsão fetal prévia, através do uso de misoprostol ou ocitócitos
Curetagem uterina
39
pode ser utilizado na tentativa de favorecer a expulsão fetal em quadros que se desenvolvem após 12 semanas. Isto pode ser obtido por diferentes protocolos, como a dose de 200 mcg a cada quatro horas, 400 mcg a cada 12 horas ou 800 mcg a cada 24 horas
Misoprostol
40
Atualmente, seu uso vem sendo considerado o tratamento de escolha tanto para preparo cervical quanto para expulsão de fetos em idades gestacionais mais avançadas, pelos menores
riscos quando comparados aos procedimentos cirúrgicos.
Misoprostol
41
Conduta no abortamento Até 12 semanas
AMIU
Alternativa: curetagem (com ou sem misoprostol)
42
Conduta no abortamento Após12 semanas
Expulsão fetal (com ocitocina e/ou misoprostol)
seguida de curetagem
43
Uma gestante de 14 semanas chega ao serviço
de emergência, referindo sangramento vaginal
intenso e eliminação de conteúdo compatível
com abortamento. Ao toque, colo permeável.
Realizado USG TV demonstrando presença de
conteúdo intraútero, sugestivo de restos placentários
e membranas. Qual a melhor conduta?
Curetagem uterina.
OBSERVAÇÃO: O misoprostol serve para melhorar o colo uterino que se encontra fechado, visando permitir a entrada de uma cureta sem necessidade de realizar a dilatação do colo com vela de Hegar, ou ainda, para promover a expulsão fetal. Como o colo está permeável e não há feto intrauterino, o misoprostol não seria útil em auxiliar a expulsão do material intrauterino.
44
Indicada nos casos de abortamento infectado, a Antibioticoterapia é feita com
Associação da Gentamicina com a Clindamicina por 7 a 10 dias.
OBSERVAÇÃO:
• Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8 horas) ou
Amicacina (15 mg/kg/dia 8/8 horas) +
• Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8
horas) ou Metronidazol (500 a 1 g 6/6 horas).
45
Primigesta de 20 anos, com 9 semanas pela data da última menstruação, chega ao pronto atendimento com queixa de sangramento genital há 1 hora e febre não medida há 1 dia. Ao exame físico: temperatura axilar = 37,5°C; pulso = 104 bpm; pressão arterial = 80 × 50 mmHg; toque = útero amolecido, doloroso, aumentado 2 vezes e colo entreaberto. Exame especular: pequena quantidade de sangramento pelo orifício externo do colo. Após solicitar ultrassonografia transvaginal que revelou ausência de embrião, a conduta adequada
é:
Antibioticoterapia e curetagem uterina com
qualquer medida de eco endometrial.
46
As 2 principais causas de Abortamento Habitual são
1. Incompetência Istmocervical
2. Síndrome antifosfolipídio (SAF)
47
É definida como a falência do sistema que mantém o
colo uterino fechado, de tal forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez, o que geralmente culmina com a expulsão fetal após 16 semanas de idade gestacional.
Incompetência Istmocervical
48
A história de dilatação cervical indolor, principalmente recorrente no segundo trimestre, confirma o iagnóstico. Este também pode ser firmado durante ou fora do período gestacional. **Fora da gravidez**, o diagnóstico é realizado através de
histerografia ou histeroscopia
49
A história de dilatação cervical indolor, principalmente recorrente no segundo trimestre, confirma o Diagnóstico. Este também pode ser firmado durante ou fora do período gestacional. **Durante a gravidez** o diagnóstico é realizado através de
1. Ao Exame Pélvico: constata-se a dilatação anômala, com formação da bolsa das águas, podendo chegar à
vagina quando o parto é iminente.
2. USG TV: há encurtamento e dilatação progressivos do colo em paciente com história pregressa sugestiva, podendo haver herniação do saco gestacional através
do istmo incompetente.
50
Qual é o tratamento de escolha para a incompetência istmocervical ?
Circlagem do Colo Uterino - A técnica mais utilizada é a de McDonald
51
A Circlagem colo uterino tem como **contraindicações**:
* dilatação do colo maior que 4 cm;
* malformações fetais incompatíveis com a vida;
* infecção cervical ou purulenta vaginal;
* RPMO;
* atividade uterina;
* membranas protusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o procedimento);
* idade gestacional maior que 24 semanas.
52
Qual é o período ideal para a realização da circlagem?
entre 12 e 16 semanas de gestação, idealmente
com dilatação cervical inferior a 3 cm e sem
herniação da bolsa das águas.
OBSERVAÇÃO:
Assim, entre 24 e 28 semanas, a circlagem é de exceção e deve ser avaliada individualmente
53
1. Aguardando-se o início do trabalho de parto, a circlagem de colo uterino deve ser removida na IG de:
2. A CERCLAGEM UTERINA deve ser retirada, a princípio quando:
1. 36 semanas
2.
a. Gestação atinge 37 semanas
b. TP prematuro não inibido
c. Aminiorrexe após 34 semanas IG
d. Corioamnionite (infecção ovular)
54
É uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada pela presença de pelo menos um critério laboratorial e um clínico.
Síndrome antifosfolipídio (SAF)
55
São Critérios clínicos na SAF:
1. Um ou mais episódios de trombose
2. Uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais após 10 semanas de gravidez.
3. Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas, em decorrência de eclampsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária.
4. Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas.
56
São Critérios laboratoriais na SAF:
1) Anticorpos anticardiolipina: IgG ou IgM presentes em quantidade moderada a alta (acima de 40 GPL ou MPL) em duas situações espaçadas por pelo menos 12 semanas.
2) Anticorpo lúpus anticoagulante: encontrado em duas ou mais situações espaçadas por pelo menos 12 semanas entre elas.
3) Anticorpo anti-beta2 Glicoproteína 1 IgG ou IgM em altos títulos (≥ percentil 99) em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas.
57
Diante do risco de complicações materno-fetais graves, as grávidas com SAF com títulos de anticorpos elevados, sem outros critérios, devem ser tratadas com
Ácido Acetilsalicílico (AAS) (100 mg/dia) e Heparina em baixas doses.
58
Tercigesta com história de 2 abortos prévios com 16 e 20 semanas. Refere que as perdas ocorreram sem muito sangramento, apenas sentia leve contração. Fetos nasciam vivos e iam a óbito logo após nascimento. No momento, está em 14s de gestação. Qual o diagnóstico dessa paciente e qual a conduta obstétrica que poderia mudar o prognóstico da gestação atual?
Incompetência Istmo Cervical
Cerclagem uterina
59
Quais os principais dados clínicos sugestivos de SAF ?
* Perda fetal recorrente.
* Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre.
* Início precoce de pré-eclâmpsia grave.
* Trombose arterial ou venosa em paciente jovem.
* CIUR inexplicável.
* História prévia de colagenoses.
60
O abortamento só é permitido no Brasil nas seguintes situações:
1. Abortamento em situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico).
2. Abortamento para gravidez decorrente de violência sexual
3. Abortamento em caso de anencefalia fetal
61
O diagnóstico de anencefalia deverá ser feito através de
USG a partir de 12s
62
De acordo com a Norma Técnica do Ministério da Saúde na Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra a Mulher, no que diz respeito à interrupção da gestação resultante de estupro, é correto afirmar que:
a) A interrupção da gestação com misoprostol é recomendada após 20 semanas de gestação.
b) No segundo trimestre de gestação, o método de eleição é o abortamento farmacológico.
c) O uso da ultrassonografia é dispensável para a decisão da interrupção da gestação, desde que a paciente tenha data correta da menstruação.
d) No primeiro trimestre de gestação, o método de escolha é a curetagem uterina, utilizando-se curetas de diferentes formas e dimensões.
B
63
Em 30 de abril 2012 o Supremo Tribunal Federal publicou acórdão sobre antecipação terapêutica do nascimento de anencéfalos, complementado por regras estabelecidas na resolução 1989 do Conselho Federal de Medicina, de 10 de maio do mesmo ano. Com base em tais pareceres ficou estabelecido que, além de consentimento livre e esclarecido:
a) A antecipação do nascimento deve ocorrer até a 20ª semana, período em que se considera abortamento.
b) Deve haver, no mínimo, três laudos ultrassonográficos, realizados por médicos distintos,
entre 8ª e 10ª semanas, confirmando a ausência de calota craniana para que se induza o nascimento.
c) É necessário um único laudo ultrassonográfico, assinado por dois médicos, na 12ª semana de gestação ou posterior, contendo duas fotos datadas que demostrem ausência de calota craniana e tecido cerebral para antecipação do nascimento.
d) O diagnóstico ultrassonográfico de anencefalia somente pode ser estabelecido após 16 semanas, por corte sagital da face e transversal do polo cefálico, demonstrando ausência de calota craniana e tecido cerebral.
e) Fica mantida a necessidade de autorização judicial para antecipação do nascimento em casos de anencefalia, pois não há lei específica que disponha sobre o assunto.
C
64
Segundo a Norma Técnica de Assistência Humanizada do Ministério da Saúde (2005), nos casos de abortamento retido no PRIMEIRO trimestre, a dose de misoprostol será
800 mcg por dia via vaginal durante dois dias
65
Segundo a Norma Técnica de Assistência Humanizada do Ministério da Saúde (2005), nos casos de abortamento retido no SEGUNDO trimestre, a dose de misoprostol recomendada é de
200 mcg de 12 em 12 horas, via vaginal.
66
A Gestação Ectópica é definida como Implantação do ovo fora da cavidade endometrial. O Local mais comum é:
Trompa, especificamente ampola tubária.
67
O principal fator de risco para Gestação Ectópica (GE) é
Doença inflamatória pélvica
68
A clínica de dor pélvica + atraso menstrual + sangramento vaginal discreto, ASSOCIADA a Beta-hCG \> 1.500 mU/ml + USG sem evidência de gravidez tópica, fala em favor de:
Gestação Ectópica
69
O Tratamento é Expectante numa Gestação Ectópica em que haja
Beta-hCG \< 1.000 mUI/ml e declinante
+
Saco Gestacional (SG) ≤ 3,5 cm.
70
As 3 indicações para tratamento Medicamentoso na Gestação Ectópica são
**Ausência de BCF
Saco Gestacional \< 3,5 cm
BHCG \< 5000 mUI/ml**
71
O Tratamento Medicamentoso na Gestação Ectópica é feito com:
UMA DESSAS OPÇÕES
**• Metotrexate IM dose única 50 mg/m2.
• Metotrexate IM 1 mg/kg em dias alternados + ácido folínico.
• Metotrexate injeção direta no ovo guiada por USG ou laparoscopia.**
72
A gravidez ectópica geralmente se encontra associada a fatores de risco. Qual dos fatores abaixo não está relacionado com o aumento crescente desta patologia?
a) Cirurgia tubária prévia.
b) Ocorrência de adenomiose.
c) Uso de dispositivo intrauterino.
d) Anticoncepção de emergência com levonorgestrel.
e) Procedimentos relacionados à reprodução assistida.
B
73
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de dor no ombro devido à irritação do nervo frênico caracteriza o sinal de:
**Sinal de Laffon**
74
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de descompressão dolorosa do abdome caracteriza o sinal de:
**Sinal de Blumberg**
75
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de equimose periumbilical caracteriza o sinal de:
**Sinal de Cullen**
76
Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes e costumam ser cobrados em prova. A presença de dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco é o sinal de:
**Sinal de Proust**
77
Reação consequente à hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ectópica. É encontrada em cerca de 50% dos casos de gestação ectópica, porém não é específica desta situação, podendo ser encontrada até mesmo em gestações tópicas e em ciclos estimulados com citrato de clomifeno.
**Reação de Arias-Stella**
78
Nos casos de Gravidez Ectópica com Estabilidade hemodinâmica, não há muito que se pensar! O tratamento é
Cirurgia laparoscópica - salpingostomia linear
79
Multípara, 38 anos, história de doença inflamatória pélvica há 6 meses, amenorreia de 6 semanas, apresenta imagem de pequena massa tubária à esquerda e útero vazio, com reação decidual. Nesse caso, o tratamento com metotrexate está indicado se houver:
I. Massa anexial até 4 cm.
II. Estabilidade hemodinâmica.
III. Desejo reprodutivo.
IV. Beta HCG \> 10 000.
Está CORRETO o contido apenas em:
I, II e III
80
O tratamento medicamentoso com Metotrexato em Injeção intramuscular em dose única apresenta menores taxas de sucesso. Por isso, recomenda-se realizar uma dosagem de hCG
No 4º e 7º dia após a injeção
81
Caso ocorra a queda hormonal após Metotrexato, a dosagem do beta-hCG deve ser repetida
Semanalmente até a sua negativação (\< 5 mUI/ml).
82
Sobre o tratamento medicamentoso com Metotrexato em Injeção intramuscular em dias alternados, a dosagem de beta-hCG deve ser realizada
diariamente
\* Caso se observe a queda dos níveis de beta-hCG,
o mesmo deve ser dosado semanalmente até sua negativação (\< 5 mUI/ml).
83
Posso utilizar os achados da ultrassonografia como critério de cura da Gravidez Ectópica?
Não, pois as imagens ultrassonográficas podem persistir por período prolongado, que pode ser de até três meses após a negativação do beta-hCG.
84
A Gestação Ectópica ocorre com mais frequência em qual região da Trompa de Falópio?
a) Ampular ou infundibular.
b) Ístmica.
c) Cornual.
d) Cervical.
A
85
São critérios para o tratamento clínico de gravidez ectópica, EXCETO:
a) Saco gestacional menor que 3,5 cm de diâmetro.
b) Níveis séricos de gonadotrofina coriônica (beta-hCG) menores que 15.000.
c) Gestação tubária em paciente hemodinamicamente estável, sem hemorragia ou evidência de hemoperitôneo.
d) Embrião sem evidência de atividade cardíaca.
B
86
A tentativa de tratamento clínico, descrita para gravidez ectópica, é feita em:
a) Qualquer situação.
b) Gravidez ectópica rota sem choque hipovolêmico.
c) Gravidez ectópica íntegra, com saco gestacional maior que 5 cm.
d) Gravidez ectópica íntegra, com saco gestacional menor que 4 cm.
e) Gravidez, ectópica rota sem choque hipovolêmico, com saco gestacional menor que 5 cm.
D
87
Sobre a Doença Trofoblástica Gestacional (DTG), temos 4 tipos principais:
**• Mola hidatiforme: completa x incompleta
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)**
88
A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL se deve à proliferação anormal do trofoblasto. Pode ser dividida em Benigna e Maligna. A FORMA BENIGNA é a MOLA HIDATIFORME, que pode ser COMPLETA ou INCOMPLETA. A forma _COMPLETA_ se caracteriza por:
**COMPLETA:**
**1. Não há embrião**
**2. 20% de malignização**
**3. Diploide (só cromossomos paternos)**
**4. Todo o material genético é paterno**
89
A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL se deve à proliferação anormal do trofoblasto. Pode ser dividida em Benigna e Maligna. A FORMA BENIGNA é a MOLA HIDATIFORME, que pode ser COMPLETA ou INCOMPLETA. A forma _INCOMPLETA_ se caracteriza por:
**INCOMPLETA:**
**1. 02 espermatozoides normais fecundando um mesmo óvulo**
**2. Tecido fetal presente**
**3. 5% de malignização**
**4. Triploide (23x + 23y + 23x = 69XXY)**
90
O quadro clínico/laboratorial do MOLA HIDATIFORME pode apresentar 5 características clássicas:
**1. Sangramento de repetição**
**2. Vesículas na USG (cachos de uva)**
**3. Hiperêmese**
**4. Hipertireoidismo**
**5. Aumento uterino**
91
A USG na MOLA HIDATIFORME apresenta aspecto de:
**Flocos de neve ou tempestade de neve**
92
O tratamento da MOLA HIDATIFORME deve ser feito com:
**1. ESVAZIAMENTO UTERINO + HISTOPATOLÓGICO (Vácuo extração)**
APÓS, realizar:
**2. HISTERECTOMIA (se prole definida e > 40 anos)**
**OBS: não retirar anexos do paciente.**
93
Qual a conduta na Mola Hidatiforme?
Dilatação cervical + Vácuo-aspiração uterina + Histopatológico
94
Qual a conduta na Mola Hidatiforme em paciente com \> de 40 anos e Prole definida:
Histerectomia
95
Qual a conduta na Mola Hidatiforme em relação aos anexos embrionários?
Expectantes, pois vão regredir.
96
O controle de cura da Gravidez Molar Hidatirforme é feito com
Beta hcg
97
A respeito do controle de cura da Mola Hidatiforme, quando se indica a realização semanal do Beta hcg? E quando se indica a realização mensal do Beta hcg?
1. Semanal: até 3 BhCG negativos
2. Mensal: após 3 semanas BhCG negativos. Fazer por 6 meses.
98
Qual fator de proteção para Doença Trofoblástica Gestacional ?
**Filho anterior normal**
99
Na mola completa a carga genética é totalmente de origem:
paterna.
100
Quanto aos cistos tecaluteínicos da moléstia trofoblástica gestacional, no momento do tratamento, se deve:
a) Esvaziar os cistos através de punção pelo fundo de saco de Douglas, pois eles podem romper durante o ato cirúrgico.
b) Esvaziar o útero e, em seguida, indicar ooforectomia bilateral no caso de cistos maiores que 6 cm, pois estes podem sofrer malignização.
c) Ignorar a presença dos cistos, pois eles regridem espontaneamente após a curetagem uterina.
d) No caso de cistos maiores que 6 cm deve-se tratar a moléstia por via abdominal com histerectomia e ooforoplastia.
e) No caso de cistos maiores que 6 cm deve-se esvaziar o útero e, em seguida, realizar histerectomia total com anexectomia bilateral.
C
101
Alguns procedimentos devem ser adotados para o ACOMPANHAMENTO de pacientes com doença trofoblástica gestacional. São eles:
**- Beta-hCG:** com dosagem seriada _semanal_ de betahCG, devido à possibilidade de malignização da doença. O beta-hCG deve cair progressivamente e, em geral, seus títulos _tornam-se negativos cerca de oito a dez semanas_ após o esvaziamento uterino. Embora existam diferença de protocolos no seguimento com hCG, este deve ser mantido por, pelo menos, _seis meses_ após a negativação do mesmo.
**- Acompanhamento clínico**
**- Acompanhamento ultrassonográfico**
**- RX de tórax**
**- Anticoncepção:** durante todo o período de seguimento, é muito importante que a paciente não engravide,
uma vez que a elevação dos níveis de beta-hCG da gravidez irá encobrir um possível diagnóstico de persistência ou malignização da doença. Isto deve ser realizado, preferencialmente, pelo uso de _anticoncepcionais orais combinados_. O _uso de DIU está contraindicado enquanto os níveis de beta-hCG
forem detectados, pelo maior risco de perfuração uterina._
102
O tratamento de eleição da DTG é o esvaziamento uterino, que pode variar das seguintes formas:
● Vacuoaspiração: procedimento de eleição, pelo menor risco de perfuração uterina;
● AMIU (Aspiração Manual Intrauterina);
● Curetagem: quando não disponíveis outros métodos ou de forma complementar a estes;
● Histerotomia: mola incompleta com feto de mais de quatro meses, colo desfavorável à indução e
sangramento profuso;
● Histerectomia total profilática: pacientes com prole completa e mais de 40 anos, pacientes com fatores
de risco para progressão da doença ou pacientes com hemorragias incoercíveis.
103
Corresponde a 70 a 90% dos casos de neoplasia trofoblástica gestacional e o coriocarcinoma a 10 a 30% dos casos. Também denominada neoplasia trofoblástica gestacional persistente (corioadenoma destruens):
MOLA INVASORA
104
Consiste em uma transformação maligna após gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez normal. Corresponde a 10 a 30% dos casos de NTG.
CORIOCARCINOMA
105
É tumor raro que compromete o útero, endométrio e miométrio, composto basicamente de trofoblasto intermediário. Isto significa que não produz níveis elevados de beta-hCG, mas em compensação encontraremos níveis elevados de Lactogênio Placentário. Pode surgir após uma gestação molar, gravidez a termo (maior parte dos casos) ou abortamento.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
106
E o que fazer se houver suspeita de persistência ou malignização da doença trofoblástica?
quimioterapia combinada ou monoterapia,
107
Correlacione os itens A e B com as sentenças abaixo e associe:
A - Mola Hidatiforme Completa.
B - Mola Hidatiforme Incompleta.
( ) A maioria tem cariótipo diploide.
( ) Ausência de partes fetais.
( ) 90% tem cariótipo 46XX com todos os conjuntos cromossômicos de origem paterna.
( ) Geralmente é resultante da fertilização de um oócito normal por dois espermatozoides.
( ) Apresenta maior risco de NGT persistente.
AAABA
108
Suponha uma paciente com atraso menstrual de até 20 semanas, beta-hCG positivo, sangramento vaginal, com útero gravídico e orifício interno do colo fechado. Temos que pensar em 3 hipóteses:
* Ameaça de abortamento
* Gravidez ectópica
* Mola hidatiforme
109
Se, ao visualizar o sangramento, não há presença de vesículas (os famosos “cachos de uva”),
mola é menos provável
110
Mulher de 27 anos, G4 P2 A1, apresenta história de atraso menstrual de 12 semanas. Há 1 hora apresentou sangramento vaginal e cólica de forte intensidade. Ao exame físico, apresenta-se descorada 2+/ 4+, pressão
arterial de 90/60 mmHg e pulso de 100 bpm. Ao exame especular, foi observado saída de moderada quantidade de sangue com coágulos e sangramento ativo pelo canal cervical. Ao toque, o colo era amolecido e pérvio para uma polpa digital e o útero aumentado de volume cerca de uma vez e meia. O diagnóstico e conduta corretos são, respectivamente:
Abortamento inevitável e aspiração manual intrauterina.
111
Paciente de 25 anos, Gesta II Para I, procura atendimento médico com quadro de sangramento vaginal de pequena quantidade e dor em baixo ventre. Relata ß-hCG = 1.200 mUI/ ml. A ultrassonografia transvaginal, realizada na emergência, evidencia endométrio com 9 mm de espessura, sem imagem de saco gestacional.
Orientada a repetir o ß-hCG em 48 horas, retorna com um valor de 1.500 mUI/ml. A principal hipótese diagnóstica é:
Gravidez ectópica.
112
Associe os achados laboratoriais e ultrassonográficos transvaginais (coluna esquerda) aos possíveis diagnósticos (coluna direita). A sequência numérica correta, de cima para baixo da coluna da direita é:
1 - β-hCG \> 200.000 mUI/ml e útero com material hiperecogênico e diminutos cistos.
2 - Aumento do volume uterino e ecos amorfos.
3 - Presença de saco gestacional intrauterino e vesícula vitelina e ausência de embrião.
4 - β-hCG de 1.000 mUI/ml e saco gestacional intrauterino de contornos irregulares.
5 - β-hCG \> 2.500 mUI/ml e ausência de saco gestacional intrauterino.
( ) Gestação ectópica.
( ) Mola hidatiforme.
( ) Gestação tópica com 5 semanas.
5
1
3
113
A GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA geralmente vem acompanhada de:
1. Sinais de Choque
2. Sinal de Blumberg positivo
3. Sinal de Proust positivo (abaulamento e dor em fundo de saco)
114
A USG TV pode visualizar:
1. Saco gestacional com quantas semanas?
2. Vesícula vitelínica com quantas semanas?
3. O embrião e os BCFs com quantas semanas?
1. 04 semanas
2. 05 semanas
3. 06-07 semanas
115
O tratamento da GRAVIDEZ ECTÓPICA, de maneira geral, pode ter 4 frentes
* *1. Expectante
2. Medicamentoso
3. Cirurgia conservadora
4. Cirurgia radical**
116
Um GRAVIDEZ ECTÓPICA íntegra, com BHCG declinante, com seguimento semanal em declínico deve ser feito tratamento:
expectante
117
O tratamento medicamentoso da GRAVIDEZ ECTÓPICA deve ser feito a partir dos parâmetros:
1. Obrigatoriamente **ÍNTEGRA**
Adicionalmente com PRESENÇA DAS 3 condições abaixo:
2. Sem BCF (e)
3. Massa \< 3,5cm (e)
4. BHCG \< 5000.
118
Gestações que não se enquadram nos critérios acima sugeridos, NÃO SÃO CONTRAINDICAÇÃO ao tratamento medicamentoso, que deve ser feito com qual droga?
**Metotrexato** (antagonista do ácido fólico, que interfere na produção das purinas e pirimidinas e, obviamente, na síntese de DNA e RNA e multiplicação celular)
119
O tratamento cirúrgico conservador na GRAVIDEZ ECTÓPICA é feito sob quais condições prévias? Quando feito, qual a técnica cirúrgica ?
1. Ectópica íntegra com Desejo reprodutivo.
2. SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA
120
O tratamento cirúrgico radical da GRAVIDEZ ECTÓPICA é feito sob a condição de?
1. Ectópica ROTA
2. SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA se paciente ESTÁVEL ou LAPAROTOMIA se paciente INSTÁVEL.
121
Doença causada pela ação de anticorpos eritrocitários maternos no sangue de feto portador de antígenos eritrocitários ausentes no sangue materno.
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHP)
122
A Doença Hemolítica Por Incompatibilidade RH depende da sensibilização de uma mãe\_\_\_\_\_ com um pai\_\_\_\_
Mãe RH - e
Pai RH + com
feto RH +
123
A 1ª gravidez é onde há a sensibilização. Caso esteja diante de uma mãe RH -, a conduta é:
Solicitar **Coombs indireto**. Se NEGATIVO, deve-se repetir em 28, 32, 36 e 40 semanas.
124
O seguimento da DHP com Coombs NEGATIVO é feito:
repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas.
125
O seguimento da DHP com Coombs POSITIVO é feito:
**• Menor que 1:16 – repetição mensal**
**• Maior ou igual a 1:16 – investigação da anemia fetal**
126
Se Mãe RH NEGATIVA e Coombs indireto POSITIVO, caso \<1:16 fazer rastreio:
**Mensal**
127
Se Mãe RH NEGATIVO e Coombs indireto POSITIVO, caso \>/= 1:16 fazer:
Investigação anemia fetal
128
Quando fazer a imunoglobulina anti-D ?
1. Se sangramento/exame invasivo fetal ou após parto de um RH +.
OU
2. Rotina 28ª semana se mãe RH -.
129
A Anemia fetal deve ser investigada com 2 exames:
Doppler de artéria Cerebral média
Cordocentese
130
O método não invasivo avalia:
Vmáx do pico sistólico, com valor \>1,5 sendo o padrão ouro para diagnóstico.
131
Só aplicar IgD se:
Coombs indireto ainda der negativo. Após fazer IgD, o coombs indireto vai positivar depois.
132
PARA a INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA FETAL, o rastreamento é feito com
1. Dopplerfluxometria de artéria cerebral média
2. Espectrofotometria
133
É a coleta de líquido amniótico por amniocentese para avaliação da concentração de bilirrubina.
Espectrofotometria
134
Seu uso permite a avaliação da velocidade máxima do pico sistólico.
Dopplerfluxometria de artéria cerebral média
135
É o método padrão-ouro para diagnóstico de DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHP), que permite a confirmação da tipagem sanguínea, fator Rh, hematócrito, hemoglobina e Coombs direto. Devido ao risco do procedimento, não é indicado rotineiramente, exceto quando os outros exames já se mostrarem muito alterados.
Cordocentese
136
O TRATAMENTO da DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL é feito de 2 formas:
1. Transfusão Intrauterina (TIU)
2. Exsanguineotransfusão
137
É uma opção de tratamento que deve ser realizada em fetos muito prematuros, quando a permanência intraútero é preferencial. A via preferencial é pela cordocentese, com transfusão de sangue do tipo O negativo.
Transfusão Intrauterina
138
É uma opção de tratamento preferida nos casos em que a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas.
Exsanguineotransfusão
139
Só haverá DHPN pelo complexo Rh se:
* A gestante for Rh negativo.
* O pai for Rh positivo
* O feto for Rh positivo.
140
O fenômeno do aparecimento de anticorpos circulantes anti-D (IgG) na circulação de gestantes Rh negativo em resposta ao contato com antígenos D, é conhecido como?
Sensibilização ou Aloimunização materna
141
O principal mecanismo para sensibilização é:
entrada de antígenos provenientes da circulação de
fetos Rh positivo, inexistentes nas hemácias maternas
142
Estima-se que um volume mínimo necessário de sangue, em ml, para ocorrer a sensibilização é de
0,25 ml
143
Outra forma de sensibilização seria através de
transfusão sanguínea incompatível.
144
Inicialmente, os antígenos fetais são fagocitados pelos macrófagos maternos, processados e levados aos linfócitos, constituindo-se o que se chama de memória linfocitária, com consequente formação de anticorpos do tipo IgM, que têm peso molecular elevado e não atravessam a barreira placentária. A esse processo dá-se o nome de resposta imunológica primária, que é limitada, de baixa intensidade e de curta duração, e, portanto, não é capaz de levar ao dano fetal. Por isso, postula-se que normalmente em primeiras gestações a gestante pode sofrer apenas sensibilização e raramente desenvolve a doença hemolítica. Em gestações seguintes, devido à memória linfocitária já existente, já haverá um reconhecimento antigênico, com consequente produção acelerada de anticorpos do tipo IgG, que podem ser de 4 tipos:
IgG 1, 2, 3 4
145
Qual tipo de IgG é o de maior gravidade para DHP ?
IgG 1
146
Como saber que a paciente foi sensibilizada?
O Coombs indireto é o teste que identifica o anticorpo no plasma materno. A presença de imunoglobulinas do tipo IgG pode ser detectada pelo teste, o qual não é capaz de detectar anticorpos do tipo IgM. Um teste negativo significa ausência de produção de imunoglobulinas do tipo IgG (ausência de sensibilização).
147
Os anticorpos do tipo ______ não atravessam a barreira placentária e não causam hemólise fetal, enquanto os anticorpos do tipo _____ são os responsáveis pelo quadro clínico da doença
IgM
IgG
148
Na DHP, tal processo contínuo, é responsável pelo desenvolvimento da anemia fetal, que pode ser leve, moderada ou grave, dependendo da intensidade.
Hemólise
149
Estes dois fatores (hemólise e anemia fetal), em conjunto, são responsáveis pelo quadro de:
HIDROPSIA FETAL e
KERNICTERUS
150
Caracterizado pelo extravasamento de líquido para
o terceiro espaço, com formação de derrame pleural, derrame pericárdico, ascite e edema cerebral.
HIDROPSIA FETAL
151
Desenvolvimento de quadro clínico caracteríscico, devido a impregnação das células cerebrais por bilirrubina, podendo incluir desenvolvimento de letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia cerebral e dificuldade de aprendizado.
KERNICTERUS
152
O primeiro passo em qualquer acompanhamento pré-natal, mesmo que não haja qualquer história prévia de DHPN, é avaliar se há incompatibilidade sanguínea entre o casal. Para haver DHPN pelo sistema Rh, a mãe tem que ser Rh negativo e o feto Rh positivo e, portanto, o pai deve ser obrigatoriamente Rh positivo. Assim, o que fazer se o Coombs indireto for negativo?
Se o teste for negativo, o mesmo deve ser repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas de gestação, para diagnóstico de possível sensibilização no curso da gravidez.
* Além disso, deve ser solicitado no pós-parto imediato, juntamente com o teste de Coombs direto e fator Rh do recém-nascido. Outra estratégia seria a administração de imunoglobulina anti-D com 28 semanas, ao invés do seguimento com Coombs indireto.
153
O que fazer se o Coombs indireto for positivo?
Se o teste for positivo e a titulação menor ou igual a 1:8, o mesmo deve ser repetido mensalmente até o parto.
154
Em paciente na 24ª semana de gestação, Rh negativo e com parceiro de Rh desconhecido, foi realizado Coombs indireto com resultado negativo. A rotina de solicitação deste exame durante o pré-natal deve ser:
a) Na 28ª e 36ª semana e no parto.
b) A cada 4 semanas e no parto.
c) Na 28ª e no parto.
d) No parto.
e) Na 28ª semana.
B
155
Como o Coombs indireto maior que 1:8 é igual a 1:16?!
O resultado do Coombs indireto na doença hemolítica representa a diluição em que ainda conseguiu encontrar o anticorpo anti-Rh na circulação da gestante: o soro 1:16 foi diluído 16 vezes em relação à diluição original, enquanto o soro 1:8 foi diluído 8 vezes vezes. Apesar de "matematicamente" o título de 1:8 ser maior que 1:16, em termos imunológicos, há mais anticorpos na diluição 1:16 e, consequentemente, ela é considerada maior que 1:8.
156
Quando maior que 1:8 (≥ 1:16), repetido e confirmado, a conduta é:
Investigar anemia fetal com métodos invasivos e não invasivos
157
Quais os 3 métodos NÃO INVASIVOS para investigar Anemia fetal ?
Cardiotocografia
Ultrassonografia
Dopplervelocimetria
158
Na Dopplervelocimetria, o feto anêmico tende a apresentar valores de velocidade máxima do pico sistólico:
Acima do limite esperado para a idade gestacional.
159
Já é considerada o método de escolha pela maioria dos autores. O acompanhamento deve ser iniciado a partir de 20-24 semanas em gestantes com teste de Coombs indireto maior que 1:8 (≥ 1:16). É método com maior sensibilidade e especificidade que a amniocentese para detecção da anemia grave.
Dopplervelocimetria
160
Qual é o vaso utilizado na avaliação dopplerfluxométrica da anemia fetal?
Artéria Cerebral Média
161
A necessidade de transfusão intrauterina para
fetos de mães Rh negativo, sensibilizadas,
deve ser avaliada através de:
Dopplervelocimetria da artéria cerebral média
162
A conduta depende da localização na curva dopplerfluxométrica:
Zona A Cordocentese imediata.
Zona B Repetir exame em 5 a 10 dias.
Zona C Repetir exame em 5 a 10 dias.
Zona D Repetir exame em 2 a 3 semanas.
163
Em gestantes com gestação anterior com feto acometido, a gestação subsequente não deve ser
acompanhada através do Coombs indireto, pois o mesmo já não é mais preditivo do grau de anemia
fetal. Devem ser acompanhadas através de
Dopplervelocimetria a cada 1 a 2 semanas a partir da 18ª
semana de gestação.
164
A Dopplerfluxometria vem sendo utilizada atualmente na avaliação do feto acometido pela Doença Hemolítica Perinatal, tendo a grande vantagem de estimar o grau de comprometimento da saúde fetal sem a utilização de métodos invasivos. Para tal objetivo, deve-se analisar:
O pico da velocidade do fluxo sanguíneo
da artéria cerebral média fetal.
165
Quais os 2 métodos INVASIVOS para investigar Anemia fetal ?
Espectrofotometria
Cordocentese
166
Qual método INVASIVO padrão ouro para investigar Anemia Fetal ?
Cordocentese
167
Este método nos permite estimar a concentração de bilirrubina no líquido amniótico, através da diferença de densidade ótica (ΔDO) do líquido no comprimento de onda de 450 nm.
Espectrofotometria
168
A partir de qual semana pode-se realizar a Espectrofotometria ?
O que fazer em fetos acometidos com menos
de 27 semanas?
1. A partir de 27 semanas
2. Antes de 26 semanas, idealmente deve-se avaliar o feto por meio da dopplerfluxometria.
169
Método que faz a dosagem do hematócrito e hemoglobina, além de confirmar a tipagem sanguínea fetal e quantificar os anticorpos eritrocitários presentes na circulação fetal (Coombs direto).
Cordocentese
170
Qual método para avaliação de Anemia Fetal permite ainda a realização de terapêutica intrauterina, através de transfusão sanguínea?
Cordocentese
171
São indicações de cordocentese
• Hidropsia fetal.
• Dopplerfluxometria com velocidade aumentada.
• Espectrofotometria na zona 3 ou progressão
das medidas
172
Se uma paciente que teve o filho anterior acometido por hidropsia, eu já indico a cordocentese?
Quando uma paciente teve um feto anterior gravemente acometido pela Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), não há necessidade do acompanhamento através do Coombs indireto.
173
Quando indicar a Imunoglobulina Anti D ?
Sangramento +
Exame invasivo (cordocentese, amniocentese...)
Parto
OU
28 semanas
174
Coombs indireto serve para
**detectar anticorpos anti-Rh na mãe**
175
Coombs direto serve para
**detectar hemólise no RN**
176
Gestante com isoimunização Rh realiza ecografia com Doppler da Artéria Cerebral Média, o qual demonstra Pico de Velocidade Sistólica da artéria cerebral média de 2,5 MoM (múltiplos da mediana) para a idade gestacional (normal "menor que" 1,5 MoM). Está com 32 semanas de gestação. Qual a melhor conduta?
Cordocentese para transfusão intra-útero
177
Na TIU (Transfusão Intrauterina, o sangue é administrado através da veia umbilical, por meio de
Cordocentese
\*
Volume (ml) = 30 a 50 ml/kg de peso fetal estimado (Rezende, 2005)
Volume (ml) = Volume sanguíneo fetoplacentário x (Ht desejado – hematócrito inicial) / Ht do sangue transfundido.
178
Após a transfusão, como avaliar o feto anêmico?
Cordocentese passa a ser o método de escolha.
179
Paciente de 35 anos, gesta 2; para 1; uma cesárea anterior por feto hidrópico, sangue Rh negativo; Coombs indireto 1/64 com idade gestacional de 24 semanas. Qual a melhor conduta?
a) Dosagens semanais de Coombs indireto.
b) Dosagem Imediata de Coombs direto.
c) Corticoterapia e cesariana.
d) Dosagem espectrofotométrica de bilirrubina no líquido amniótico.
D
180
As indicações de exsanguineotransfusão são
1. hemoglobina menor do que 12 g% e
2. bilirrubina superior a 4 a 5 mg% no cordão umbilical
181
Outra técnica que também deve ser utilizada, de forma auxiliar, para redução dos níveis de bilirrubina, é
Fototerapia
182
A prevenção da doença só é possível nas pacientes não imunizadas, visto que naquelas já sensibilizadas não há medidas eficazes em diminuir a intensidade e progressão da agressão fetal. Nestes casos, como vimos, a única opção terapêutica recai sobre a transfusão fetal (TIU ou exsanguíneo). A profilaxia é realizada com
Imunoglobulina anti-D
183
A imunoglobulina anti-RH é, na verdade, um derivado sanguíneo que contém altos títulos de anticorpos anti-Rh. Deve ser administrado com o objetivo de impedir o contato dos antígenos eritrocitários fetais com o sistema imunológico materno, de forma que não haja estímulo à produção de anticorpos que poderão atingir a circulação fetal e causar hemólise. A Imunoglobulina anti-D é mandatória para:
Todas as pacientes Rh negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) após o parto
E/OU
Qualquer caso de hemorragia durante a gestação, interrupção precoce da mesma (abortamento, parto prematuro, prenhez ectópica, doença trofoblástica) e procedimentos invasivos (biópsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese).
184
Cada 10 mcg de imunoglobulina são capazes de neutralizar:
1 ml de sangue fetal.
185
Nas pacientes não isoimunizadas (Coombs indireto NEGATIVO), recomenda-se administrar imunoglobulina na
28ª semana de gestação
186
Por que aplicar imunoglobulina com 28 semanas de gestação?
**Porque cerca de 2% dos casos de sensibilização
ocorrem durante a gestação**
187
Então por que não aplicar a imunoglobulina antes de 28 semanas?
o risco de sensibilização antes desta fase é muito pequeno na ausência de hemorragias ou procedimentos invasivos
188
Como avaliar se a imunoglobulina administrada com 28 semanas foi eficaz?
1. Se COOMBS INDIRETO POSITIVO = EFETIVA.
2. Se TESTE DE Kleihauer NEGATIVO = EFETIVA.
189
Teste que identifica e quantifica hemácias fetais na circulação materna. Este teste não é capaz de confirmar a aloimunização materna (não identifica anticorpos no sangue materno), apenas evidencia a presença de hemácias fetais no sangue da mãe.
Teste de Kleihauer
190
As evidências atuais permitem recomendar profilaxia para doença hemolítica do recém-nascido por meio da aplicação da imunoglobulina
anti-D em mulheres com fator Rh-negativo nas seguintes situações:
I - Após procedimentos invasivos (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos).
II - Abortamentos e morte fetal intrauterina.
III - Gestação ectópica.
IV - Mola hidatidiforme.
Estão corretas as afirmativas:
I, II, III e IV
191
A doença Hemolítica Perinatal (DHPN) é provocada por alo ou isoimunização a vários antígenos eritrocitários fetais. É correto afirmar que:
a) As hemácias fetais atingem a circulação periférica da gestante, apenas, no momento do parto.
b) A IgM anti-Rh materna atravessa a barreira placentária e destrói as hemácias fetais, criando a DHPN.
c) No feto anêmico com mais de 34 semanas de gestação, devemos indicar a transfusão intrauterina por cordocentese.
d) Coombs indireto positivo 24 horas, após uso de imunoglobulina anti-Rh, indica que houve sensibilização por ocasião do parto.
e) A anemia fetal pode ser observada pelo Doppler da artéria cerebral média pelo aumento da velocidade máxima de seu fluxo.
E
192
Primigesta de 26 anos, Rh negativo, no curso da 28ª semana de gestação, apresenta sangramento vaginal de regular intensidade. À ultrassonografia observa-se feto vivo, sem hidropsia e placenta prévia ocluindo o orifício interno. A paciente não realizou pré-natal e desconhece o Rh e o paradeiro do parceiro. A melhor conduta no caso a ser feita é:
a) Teste de coombs direto.
b) Teste de Kleihauer-Betke em caso de resultado negativo, aplicar imunoglobulina anti-Rh.
c) Teste de Coombs indireto, se resultado negativo, aplicar imunoglobulina anti-Rh na gestante.
d) Espectrofotometria do líquido amniótico.
C
193
Na isoimunização Rh, assinale a alternativa INCORRETA:
a) A mãe não possui o antígeno Rh e o feto herdou o antígeno paterno.
b) A resposta imune materna é mais intensa na primeira gestação afetada em relação às subsequentes.
c) A avaliação da anemia fetal é preferencialmente realizada pelo estudo Dopplervelocimétrico da artéria cerebral média do feto.
d) Uma das vantagens da utilização da cordocentese é o enfoque diagnóstico e terapêutico do procedimento.
B
194
Paciente de 30 anos, GIII-PII-A0, comparece à consulta pré-natal apresentando teste de Coombs indireto de 1:4; seu Rh é negativo e o do marido é positivo, sendo o mesmo pai das gestações prévias. Ela refere duas cesarianas anteriores sem intercorrências na gestação e com alta após 48 horas, acompanhada do recém-nascido, tendo realizado laqueadura tubária na segunda gravidez. A avaliação da caderneta de acompanhamento de puericultura dos filhos prévios revela primeiro filho com Rh negativo e o segundo com Rh positivo, não sendo realizada imunoprofilaxia na segunda gestação, em virtude da laqueadura tubária.
O acompanhamento, nessa gravidez, deve ser realizado inicialmente com:
a) Realização de cordocentese.
b) Dosagem seriada de Coombs indireto.
c) Realização de espectrofotometria de líquido amniótico.
d) Seguimento com dopplerfluxometria de artéria cerebral média.
B
195
Morte que ocorre durante a gestação ou até 1 ano após o parto, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação, mas não devido a causa acidental.
Morte Materna
196
Morte materna que ocorre no puerpério tardio - entre 42 dias até 1 ano pós nascimento.
Morte Materna Tardia
197
Morte que resulta de doenças que existiam antes da gravidez ou que se desenvolveram durante esse período e foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez, como exemplo: cardiopatia, embolia pulmonar, hipertensão crônica.
Morte Obstétrica indireta
198
Morte decorrente de complicação obstétrica durante gravidez, parto ou puerpério, como exemplo de pré-eclâmpsia, abortamento e causas infecciosas.
Morte Obstétrica direta
199
Quais os 3 tipos de sangramento da 2ª metade da gestação?
1. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
2. PLACENTA PRÉVIA
3. ROTURAS
200
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é definido como
separação parcial ou total da placenta da parede uterina antes do nascimento do feto, geralmente após a 20ª semana de gestação.
201
Quais os fatores de risco principais para DPP?
HAS (mais importante)
Trauma
Idade \> 35 anos
Polidramnia
Gemelaridade
Drogas (tabaco, cocaína)
202
O quadro clínico predominante do DPP é:
1. HIPERTONIA ou TÔNUS UTERINO AUMENTADO (mais comum),
2. Dor
3. Taquissistolia
4. Sofrimento fetal agudo
5. Hemoâmnio
6. Sangramento
203
O sangramento na DPP geralmente tem características de ser
Escuro
Em 20% das vezes é oculto
204
O diagnóstico de DPP é
CLÍNICO
205
A CONDUTA na DPP depende do feto, é variada e pode ser:
1. FETO VIVO: via mais rápida CESARIANA, mas pode ser vaginal se parto iminente.
2. FETO MORTO: via vaginal. Se demorar, pode ser Cesariana.
206
Antes de se tomar a conduta na DPP, deve-se obrigatoriamente realizar:
AMNIOTOMIA
207
Dentre as complicações possíveis da DPP, como disfunção renal, a mais comum é:
ÚTERO DE COUVELAIRE (apoplexia uteroplacentária) é um útero grande que não consegue contrair.
208
Diante de tal complicação (ÚTERO DE COUVELAIRE), qual a conduta no passo a passo:
1. Massagem + ocitocina
2. Sutura B-Lynch
3. Ligadura Hipogástrica/ Uterina
4. Histerectomia
209
A Placenta Prévia (PP) é definida como uma estrutura que fica sobre ou próxima do orifício interno do colo, e que seja CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS. É classificada em 4 tipos:
1. Marginal
2. Parcial
3. Total
4. Inserção baixa \* (alguns livros): ela não atinge o OI, mas localiza até 2cm dele.
210
Quais os principais fatores de risco para PP?
1. Idade \> 35 anos
2. Tabagismo
3. Gemelaridade
4. Multiparidade
5. Cesaria
6. Curetagem uterina
211
O quadro clínico da Placenta Prévia é
P (progressivo)
R (repetição)
E (espontâneo)
V (vermelhor ativo)
I (indolor)
A (ausência de HIPERTONIA)
212
O diagnóstico é feito pela:
Clínica
Exame especular
USG
\* NUNCA FAZER TOQUE VAGINAL
213
Qual a conduta no Sangramento decorrente da PP, num parto a termo?
INTERRUPÇÃO
214
Qual a conduta no Sangramento decorrente da PP, num parto prematuro depende do sangramento?
Se SANGRAMENTO INTENSO: INTERRUPÇÃO
Se SANGRAMENT DISCRETO: CONSERVADORA
215
Qual a via de parto diante do Sangramento decorrente de PP?
TOTAL: sempre cesariana
PARCIAL: a maioria cesariana
MARGINAL: depende do sangramento
216
Dentre as complicações mais comuns de Placenta Prévia estão:
1. Prematuridade
2. Apresentação anômala
3. Hemorragia pós-parto (restos e atonia)
4. Infecção puerperal (restos)
5. Acretismo
217
O principal fator de risco para Placenta prévia é:
Cicatriz uterina anterior
218
O ACRETISMO PLACENTÁRIO ou Inserção placentária em que há uma aderência anormalmente firme à parede uterina. Durante o pré-natal, para seu diagnóstico, deve ser solicitado:
USG. Caso não confirmada, pedir RNM.
219
O ACRETISMO PLACENTÁRIO pode ser classificado como:
1. Acreta (esponjosa do endométrio): pode tentar conduta conservadora, mas padrão é histerectomia.
2. Increta (até miométrio): conduta histerectomia
3. Percreta (pega serosa): conduta histerectomia.
220
As ROTURAS podem ser classificadas em 3 tipos:
1. ROTURA DE SEIO MARGINAL
2. ROTURA DE VASA PRÉVIA
3. ROTURA UTERINA
221
A ROTURA DO SEIO MARGINAL tem características clínicas de ser:
Indolor
Espontânea
Sangue vermelho vivo
Tônus uterino normal
Sem sofrimento fetal agudo
222
O diagnóstico definitivo da ROTURA DO SEIO MARGINAL é feito:
Histopatológico (após o parto)
223
O USG na ROTURA DO SEIO MARGINAL é
NORMAL
224
A conduta na ROTURA DO SEIO MARGINAL é
Acompanhar o trabalho de parto
225
A ROTURA DE VASA PRÉVIA é definida como vasos do cordão umbilical que passam entre a apresentação e o colo. As 2 características mais importante são:
Sangramento após Amniorrexe +
Sofrimento fetal agudo
226
A conduta na ROTURA DE VASA PRÉVIA é
Cesariana Urgente
227
A ROTURA UTERINA é a mais grave de todas as roturas e um dos sinais da iminência de rotura é o:
Sinal de Bandl-Frommel
228
A ROTURA CONSUMADA tem 3 sinais presentes:
1. Sinal de Clark (enfisema subcutâneo)
2. Sinal de Reasens (criança sobe no plano de apresentação de DeLee)
3. Fácil palpação da parte retal
229
Na iminência de Rotura uterina, a conduta deve ser:
Cesariana
230
Numa Rotura uterina consumada, a conduta deve ser:
HISTERORRAFIA OU HISTERECTOMIA
