Note au dossier et tenue de dossiers Flashcards
Quelles sont les activités en nutrition clinique? (6)
- Dépistage nutritionnel
- Évaluation nutritionnelle
- Plan de traitement nutritionnel: choix de la voie alimentaire
- Surveillance
- Communication du plan de traitement
- Consigner la note au dossier
Quelles sont les différentes utilisations du dossier médical? (5)
- Documenter l’ensemble des soins de santé faisant
preuve des soins reçus (reflète l’état du patient) - Document légal: cadre juridique
- Formation et enseignement / recherche
- Évaluer les soins de santé (évaluer la qualité de
l’acte professionnel, des services offerts):
accréditation, inspection professionnelle
(compétences) - Communication entre les différents intervenants
En quoi le dossier médical est-il un outil de communication pour l’équipe de soins? (4)
- Permet de coordonner le travail des
professionnels (interdisciplinarité) - Assurer la continuité des soins médicaux et
paramédicaux - Permettre plus de précision dans la prestation
des soins et une utilisation rationnelle du
temps - Organisation des priorités
Définir anamnèse
Ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou par son entourage sur l’histoire d’une maladie ou les circonstances qui l’ont précédée.
Qui peut écrire une note au dossier?
- Le médecin
- L’infirmière
- Le personnel paramédical
- Étudiant-stagiaire relié à ces professionnels
Que peut écrire le médecin sur le dossier médical?
- feuille d’anamnèse
- feuille d’ordonnance (médication, tests etc.)
- notes d’évolution: changements de l’état du
patient selon les traitements institués
Que peut écrire l’infirmière sur le dossier médical?
- notes d’évolution, dosage
- feuille graphique ( signes vitaux )
Nommer les professions du personnel paramédical qui peuvent écrire une note au dossier.
- pharmacien, inhalothérapeute,
physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur
social, diététiste/nutritionniste, orthophoniste etc. - Étudiant-stagiaire relié à ces professionnels
Est-ce qu’on peut consulter le dossier médical d’un patient sans raison valable?
NON. « L’accès au dossier doit être nécessaire et pertinent
à l’exercice des fonctions. » Secret professionnel
CONFIDENTIALITÉ
V ou F: Légalement, on considère que :
« Ce qui est noté a été fait et ce qui
n’est pas noté n’a pas été fait… »
VRAI
Quelles sont les lois et règlements du droit au secret professionnel, code des professions?
- Règlements sur la tenue des dossiers des diététistes
- Règlements sur la tenue des cabinets de consultation
des diététistes - Code de déontologie des diététistes
Quel règlement indique les informations qui doivent être obligatoirement consignées dans le dossier?
Le Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes
Quelles informations doivent être obligatoirement consignées dans le dossier? (9)
- La date d’ouverture du dossier; (année-mois-jour)
- Lorsque le client est un individu, les nom et prénoms de ce client à sa
naissance, son sexe, son adresse, son numéro de téléphone, sa date de
naissance, son numéro d’assurance maladie dans les cas où cette information
est pertinente; - Lorsque le client est une société, organisme ou établissement, le nom de
celui-ci, le nom du mandataire, l’adresse d’affaires et le numéro de téléphone; - Une description sommaire des motifs de la consultation;
- Une description des services professionnels rendus et leur date;
- Les notes d’évaluation et d’évolution;
- Les recommandations faites au client;
- Les rapports fournis;
- Les annotations, la correspondance (incluant les courriels) et les autres
documents relatifs aux services professionnels rendus, notamment les
ordonnances requérant ses services.
V ou F: Le diététiste doit s’assurer de répondre aux exigences du
règlement de la tenue des dossiers de l’ODNQ
VRAI
Quelles sont les exigences du
règlement de la tenue des dossiers de l’ODNQ? (2)
- « …inscrit les résultats des différentes étapes du
processus de consultation…» (obligation d’inscrire des
notes relatives à l’évaluation et à l’évolution pour
chacun de ses clients) - « L’information consignée doit être mise à jour afin de
refléter la nature évolutive du processus de soins
nutritionnels. » jusqu’à la cessation des services
professionnels.
À compter de la date du dernier service rendu, pendant combien de temps doit être conservé chaque dossier?
Pendant au moins 5 ans.
Ou sont conservés les dossiers?
Les dossiers sont conservés dans un local
ou meuble assurant la confidentialité auquel
le public n’a pas librement accès.
Est-ce que la confidentialité est également respectée
lorsque l’informatique est utilisée pour la
constitution et la tenue des dossiers?
OUI
Quand faut-il inscrire une note au dossier?
- Suite à la réception d’une demande de consultation
- Dépistage/Évaluation nutritionnelle
- Indiquer l’évolution de l’état du patient, les effets des soins
prodigués : amélioration, détérioration, stabilité,
conséquences, résultats (surveillance)
Quelle est la façon d’inscrire l’identification du professionnel sur le dossier?
- Service professionnel eg. Clinique de Nutrition
- Signature avec initiale du prénom ou prénom complet,
nom complet et abréviation du titre professionnel,
#permis OPDQ - (note du stagiaire doit être contresignée)
Quelles sont les couleurs d’encre qui sont permises sur le dossier?
Stylo encre noir ou bleu
Est-ce qu’on peut sauter des lignes sur le dossier?
Ne pas laisser d’espace libre (chaque note à la suite de la
précédente); ne pas sauter de lignes (ordre
chronologique)
Est-ce qu’on peut utiliser du correcteur blanc sur le dossier?
Ne jamais utiliser de correcteur blanc
Une fois mise au dossier, est-ce qu’on peut retirer la note?
Ne jamais retirer la note une fois mise au dossier
Est-ce qu’il peut y avoir des critiques ou des jugements à propos des notes sur le dossier?
Jamais de critique ou de jugement de valeur sur les autres
professionnels et les patients
Quelles sont les règles de qualité d’une note au dossier?
- Précise
- Pertinente
- Complète
- Factuelle
- Structurée
Que faut il consigner sur la note au dossier?
- Consigner le jugement clinique sur l’état
nutritionnel du patient/client - Consigner le plan de traitement (incluant le
choix de la voie d’alimentation) - Consigner les notes relatives à la
surveillance de l’état nutritionnel du
patient/client
Quels sont les éléments qu’on doit noter sur le dossier pour faire un jugement clinique?
- Description du motif de consultation
- Problèmes nutritionnels existants, leur importance et
l’ordre selon lequel on prévoit intervenir - Données retenues qui contribuent à étayer l’analyse et
le jugement clinique - Considérations principales (cliniques, métaboliques,
biochimiques, psychosociales) sur lesquelles
s’appuient les conclusions et le jugement clinique
Quelles sont les principales tâches pour consigner le plan de traitement?
- Noter les objectifs du plan de traitement
- Résumer les principaux éléments de la stratégie
d’intervention - Énumérer les paramètres retenus pour la surveillance
de l’état nutritionnel - Noter les principales recommandations faites au
patient/client et aux intervenants - Consigner les activités réalisées par le diététiste en
lien avec le plan de traitement
Quelles sont les principales tâches pour consigner la note relative à la surveillance?
- Noter les progrès vers les objectifs fixés et les
éléments ayant pu influencer les résultats - Noter les paramètres mesurés et les résultats
- Noter les nouveaux objectifs fixés, le cas échéant
- Noter le nouveau plan de traitement ou les
éléments révisés - Noter le transfert à un autre diététiste
- Noter la cessation du plan de traitement et la
justification
Quelles sont les différentes méthodes de notes au dossier?
- Méthode « par problèmes »
- Méthode DAP (diagnostic, analyse, plan)
- ADIME (ou ADIM)
- Méthode SOAP
- Formulaires standardisés
- Dossier médical informatisé
Que veut dire SOAP?
S: Subjectif (éléments subjectifs)
O: Objectif (éléments objectifs)
A: Analyse (analyse de la situation, évaluation)
P: Plan (de traitement nutritionnel/surveillance)
Définir PSN
Processus de soins en nutrition (PSN):
“Une approche méthodique qui favorise la
pensée critique et la prise de décision
concernant des problèmes nutritionnels afin de
fournir des soins sécuritaires, efficaces et de
haute qualité.”
Décrit en 4 étapes comment les nutritionnistes
procurent des soins aux clients/patients.
Les 4 étapes du PSN:
- Étape 1: Évaluation nutritionnelle
- Étape 2: Diagnostic nutritionnel
- Étape 3: Intervention nutritionnelle
- Étape 4: Surveillance/évaluation de la nutrition
Quels sont les avantages des terminologies?
Diagnostic nutritionnel
Intervention nutritionnelle
Évaluation nutritionnelle/Surveillance
- Partage d’un vocabulaire commun
- Terminologie internationale déjà adoptée par
plusieurs pays - L’ensemble de la documentation sur le PSN est
publié en ligne sur le site de l’Academy of
Dietetics and Nutrition
Que facilite le partage d’un vocabulaire commun pour les terminologies?
- Communication et documentation
- Démonstration de l’efficacité de l’intervention
professionnelle de la nutritionniste (liens entre les
activités de soins et les résultats) - Dossier médical électronique
Qu’est-ce que l’évaluation nutritionnelle?
- “L’objectif est d’obtenir, de vérifier et d’interpréter les
données nécessaires pour établir quels sont les
problèmes liés à la nutrition, leurs causes et leur
importance. “ - Processus continu et dynamique
- Analyse des données selon normes/critères
(validation). - Le nutritionniste va être en mesure de déterminer si un
problème/diagnostic nutritionnel est présent.
Quelles sont les 5 catégories de l’évaluation nutritionnelle?
- Histoire alimentaire
- Mesures anthropométriques
- Données biochimiques, procédures et
examens cliniques - Signes physiques axés sur la nutrition
- Antécédents du client
Qu’est-ce que le diagnostic nutritionnel?
- « L’objectif est d’identifier et de décrire un
problème nutritionnel précis qui peut être résolu
ou amélioré suite à un traitement ou à une
intervention nutritionnelle. » - Étape cruciale entre l’évaluation nutritionnelle et
l’intervention nutritionnelle - Il y a une fiche de référence pour décrire chaque
diagnostic nutritionnel qui comprend sa
définition, les causes possibles et les signes et
symptômes courants.
En quoi un dossier médical est différent d’un dossier nutritionnel?
Un dossier médical concerne une maladie ou pathologie spécifique. Elle ne change pas tant que la condition existe.
Un dossier nutritionnel est un problème que la nutritionniste peut influencer par son intervention. Il change ou évolue dans le temps selon la réponse du patient.
Les diagnostics nutritionnels sont classés en 3 catégories, les nommer.
- Apports
- Clinique
- Comportement/environnement.
Les apports nutritionnels AP sont des problèmes reliés aux apports nutritionnels en quels nutriments?
Problèmes reliés aux apports nutritionnels en énergie, macro et micronutriments, liquides , substances bioactives par la voie orale et/ou par soutien nutritionnel (entéral et/ou parentéral)
Quelles sont les catégories apports AP?
- Bilan énergétique
- Apport oral ou par soutien nutritionnel
- Apport hydrique
- Apport en substances bioactives
- Apport en nutriments
- Apport en lipides et cholestérol
- Apport en protéines
- Apport en glucides et fibres
- Apport en vitamines
- Apport en minéraux
- Apport en multinutriments
Quelles sont les 3 catégories de problèmes cliniques reliés à une condition médicale ou physique?
- Fonctionnel
- Biochimique
- Poids
À quoi sont reliés les problèmes de la catégorie CE des diagnostics nutritionnels?
Problèmes reliés aux:
- connaissances et croyances
- activité physique et capacité fonctionnelle
- accès et sécurité alimentaire
Comment le diagnostic nutritionnel est-il consigné?
Sous forme PES: - Problème nutritionnel relié à - Étiologie (causes) démontré par - Signes/Symptômes
Définir le problème nutritionnel
- Résultat de l’évaluation nutritionnelle: existence du
problème démontrée par les données recueillies. - Problème que la nutritionniste est responsable de
traiter, pour lequel l’intervention nutritionnelle va
être le principal traitement. - Idéalement, le problème nutritionnel peut se
résoudre ou s’améliorer suite à l’intervention
nutritionnelle. - Les problèmes devront être priorisés selon
l’importance ou l’urgence d’intervenir.
Définir l’étiologie
- Ce sont les causes /facteurs de risque qui
contribuent (ou ont contribué) au développement
des problèmes nutritionnels. - Explique pourquoi ce problème nutritionnel existe.
- L’identification de la cause du problème va définir la
nature de l’intervention nutritionnelle. - En ciblant la cause, le nutritionniste pourra aider par
son intervention à résoudre le problème nutritionnel
ou minimalement à atténuer les signes et
symptômes.
Définir les signes et symptômes
L’ensemble du tableau clinique est à considérer:
• Les signes observables sont le résultat de l’examen par le
professionnel (données objectives).
• Les symptômes sont décrits par le patient (données
subjectives).
• Supportent l’existence et décrivent la sévérité du problème
nutritionnel.
• Données se rapportant à l’évaluation:
Dans les signes et symptômes, quelles sont les données se rapportant à l’évaluation?
• Données obtenues auprès du client: histoire alimentaire,
antécédents du client etc.
• Mesures anthropométriques
• Données biochimiques, procédures et examens cliniques
• Signes physiques axés sur la nutrition
Définir l’intervention nutritionnelle
- Actions spécifiques pour remédier au
problème/diagnostic nutritionnel - Stratégies retenues afin de modifier un
comportement relié à la nutrition, une condition
liée à l’environnement ou aux apports nutritionnels - Intervention appropriée selon les besoins/attentes
du patient qui vise la cause (étiologie) du problème
Deux composantes distinctes:
- Planification: on définit le plan et les stratégies
d’intervention
- Implantation: on communique le plan et mise
en oeuvre
Quelles sont les 4 catégories d’intervention nutritionnelle?
- Mode d’administration des aliments et/ou nutriments - Éducation en nutrition - Counseling nutritionnel - Coordination des soins en nutrition
Définir une prescription nutritionnelle.
Apport alimentaire
personnalisé recommandé en aliments ou nutriments
en fonction de l’état de santé et du diagnostic
nutritionnel
La terminologie de surveillance/évaluation est combinée à celle de l’évaluation nutritionnelle. Donner les 4 catégories de résultats
- Résultats de l’histoire alimentaire et nutritionnelle
- Résultats des mesures anthropométriques
- Résultats des données biochimiques, procédures et
examens cliniques - Résultats des signes physiques axés sur la nutrition
