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Initiation Pratique Clinique > Note au dossier et tenue de dossiers > Flashcards

Note au dossier et tenue de dossiers Flashcards

1
Q

Quelles sont les activités en nutrition clinique? (6)

A
  • Dépistage nutritionnel
  • Évaluation nutritionnelle
  • Plan de traitement nutritionnel: choix de la voie alimentaire
  • Surveillance
  • Communication du plan de traitement
  • Consigner la note au dossier
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Q

Quelles sont les différentes utilisations du dossier médical? (5)

A
  • Documenter l’ensemble des soins de santé faisant
    preuve des soins reçus (reflète l’état du patient)
  • Document légal: cadre juridique
  • Formation et enseignement / recherche
  • Évaluer les soins de santé (évaluer la qualité de
    l’acte professionnel, des services offerts):
    accréditation, inspection professionnelle
    (compétences)
  • Communication entre les différents intervenants
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3
Q

En quoi le dossier médical est-il un outil de communication pour l’équipe de soins? (4)

A
  • Permet de coordonner le travail des
    professionnels (interdisciplinarité)
  • Assurer la continuité des soins médicaux et
    paramédicaux
  • Permettre plus de précision dans la prestation
    des soins et une utilisation rationnelle du
    temps
  • Organisation des priorités
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4
Q

Définir anamnèse

A

Ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou par son entourage sur l’histoire d’une maladie ou les circonstances qui l’ont précédée.

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5
Q

Qui peut écrire une note au dossier?

A
  • Le médecin
  • L’infirmière
  • Le personnel paramédical
  • Étudiant-stagiaire relié à ces professionnels
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6
Q

Que peut écrire le médecin sur le dossier médical?

A
  • feuille d’anamnèse
  • feuille d’ordonnance (médication, tests etc.)
  • notes d’évolution: changements de l’état du
    patient selon les traitements institués
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7
Q

Que peut écrire l’infirmière sur le dossier médical?

A
  • notes d’évolution, dosage

- feuille graphique ( signes vitaux )

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8
Q

Nommer les professions du personnel paramédical qui peuvent écrire une note au dossier.

A
  • pharmacien, inhalothérapeute,
    physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur
    social, diététiste/nutritionniste, orthophoniste etc.
  • Étudiant-stagiaire relié à ces professionnels
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9
Q

Est-ce qu’on peut consulter le dossier médical d’un patient sans raison valable?

A

NON. « L’accès au dossier doit être nécessaire et pertinent
à l’exercice des fonctions. » Secret professionnel
CONFIDENTIALITÉ

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10
Q

V ou F: Légalement, on considère que :
« Ce qui est noté a été fait et ce qui
n’est pas noté n’a pas été fait… »

A

VRAI

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11
Q

Quelles sont les lois et règlements du droit au secret professionnel, code des professions?

A
  • Règlements sur la tenue des dossiers des diététistes
  • Règlements sur la tenue des cabinets de consultation
    des diététistes
  • Code de déontologie des diététistes
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12
Q

Quel règlement indique les informations qui doivent être obligatoirement consignées dans le dossier?

A

Le Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes

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13
Q

Quelles informations doivent être obligatoirement consignées dans le dossier? (9)

A
  • La date d’ouverture du dossier; (année-mois-jour)
  • Lorsque le client est un individu, les nom et prénoms de ce client à sa
    naissance, son sexe, son adresse, son numéro de téléphone, sa date de
    naissance, son numéro d’assurance maladie dans les cas où cette information
    est pertinente;
  • Lorsque le client est une société, organisme ou établissement, le nom de
    celui-ci, le nom du mandataire, l’adresse d’affaires et le numéro de téléphone;
  • Une description sommaire des motifs de la consultation;
  • Une description des services professionnels rendus et leur date;
  • Les notes d’évaluation et d’évolution;
  • Les recommandations faites au client;
  • Les rapports fournis;
  • Les annotations, la correspondance (incluant les courriels) et les autres
    documents relatifs aux services professionnels rendus, notamment les
    ordonnances requérant ses services.
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14
Q

V ou F: Le diététiste doit s’assurer de répondre aux exigences du
règlement de la tenue des dossiers de l’ODNQ

A

VRAI

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15
Q

Quelles sont les exigences du

règlement de la tenue des dossiers de l’ODNQ? (2)

A
  • « …inscrit les résultats des différentes étapes du
    processus de consultation…» (obligation d’inscrire des
    notes relatives à l’évaluation et à l’évolution pour
    chacun de ses clients)
  • « L’information consignée doit être mise à jour afin de
    refléter la nature évolutive du processus de soins
    nutritionnels. » jusqu’à la cessation des services
    professionnels.
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16
Q

À compter de la date du dernier service rendu, pendant combien de temps doit être conservé chaque dossier?

A

Pendant au moins 5 ans.

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17
Q

Ou sont conservés les dossiers?

A

Les dossiers sont conservés dans un local
ou meuble assurant la confidentialité auquel
le public n’a pas librement accès.

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18
Q

Est-ce que la confidentialité est également respectée
lorsque l’informatique est utilisée pour la
constitution et la tenue des dossiers?

A

OUI

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19
Q

Quand faut-il inscrire une note au dossier?

A
  • Suite à la réception d’une demande de consultation
  • Dépistage/Évaluation nutritionnelle
  • Indiquer l’évolution de l’état du patient, les effets des soins
    prodigués : amélioration, détérioration, stabilité,
    conséquences, résultats (surveillance)
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20
Q

Quelle est la façon d’inscrire l’identification du professionnel sur le dossier?

A
  • Service professionnel eg. Clinique de Nutrition
  • Signature avec initiale du prénom ou prénom complet,
    nom complet et abréviation du titre professionnel,
    #permis OPDQ
  • (note du stagiaire doit être contresignée)
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21
Q

Quelles sont les couleurs d’encre qui sont permises sur le dossier?

A

Stylo encre noir ou bleu

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22
Q

Est-ce qu’on peut sauter des lignes sur le dossier?

A

Ne pas laisser d’espace libre (chaque note à la suite de la
précédente); ne pas sauter de lignes (ordre
chronologique)

23
Q

Est-ce qu’on peut utiliser du correcteur blanc sur le dossier?

A

Ne jamais utiliser de correcteur blanc

24
Q

Une fois mise au dossier, est-ce qu’on peut retirer la note?

A

Ne jamais retirer la note une fois mise au dossier

25
Q

Est-ce qu’il peut y avoir des critiques ou des jugements à propos des notes sur le dossier?

A

Jamais de critique ou de jugement de valeur sur les autres

professionnels et les patients

26
Q

Quelles sont les règles de qualité d’une note au dossier?

A
  • Précise
  • Pertinente
  • Complète
  • Factuelle
  • Structurée
27
Q

Que faut il consigner sur la note au dossier?

A
  • Consigner le jugement clinique sur l’état
    nutritionnel du patient/client
  • Consigner le plan de traitement (incluant le
    choix de la voie d’alimentation)
  • Consigner les notes relatives à la
    surveillance de l’état nutritionnel du
    patient/client
28
Q

Quels sont les éléments qu’on doit noter sur le dossier pour faire un jugement clinique?

A
  • Description du motif de consultation
  • Problèmes nutritionnels existants, leur importance et
    l’ordre selon lequel on prévoit intervenir
  • Données retenues qui contribuent à étayer l’analyse et
    le jugement clinique
  • Considérations principales (cliniques, métaboliques,
    biochimiques, psychosociales) sur lesquelles
    s’appuient les conclusions et le jugement clinique
29
Q

Quelles sont les principales tâches pour consigner le plan de traitement?

A
  • Noter les objectifs du plan de traitement
  • Résumer les principaux éléments de la stratégie
    d’intervention
  • Énumérer les paramètres retenus pour la surveillance
    de l’état nutritionnel
  • Noter les principales recommandations faites au
    patient/client et aux intervenants
  • Consigner les activités réalisées par le diététiste en
    lien avec le plan de traitement
30
Q

Quelles sont les principales tâches pour consigner la note relative à la surveillance?

A
  • Noter les progrès vers les objectifs fixés et les
    éléments ayant pu influencer les résultats
  • Noter les paramètres mesurés et les résultats
  • Noter les nouveaux objectifs fixés, le cas échéant
  • Noter le nouveau plan de traitement ou les
    éléments révisés
  • Noter le transfert à un autre diététiste
  • Noter la cessation du plan de traitement et la
    justification
31
Q

Quelles sont les différentes méthodes de notes au dossier?

A
  • Méthode « par problèmes »
  • Méthode DAP (diagnostic, analyse, plan)
  • ADIME (ou ADIM)
  • Méthode SOAP
  • Formulaires standardisés
  • Dossier médical informatisé
32
Q

Que veut dire SOAP?

A

S: Subjectif (éléments subjectifs)
O: Objectif (éléments objectifs)
A: Analyse (analyse de la situation, évaluation)
P: Plan (de traitement nutritionnel/surveillance)

33
Q

Définir PSN

A

Processus de soins en nutrition (PSN):
“Une approche méthodique qui favorise la
pensée critique et la prise de décision
concernant des problèmes nutritionnels afin de
fournir des soins sécuritaires, efficaces et de
haute qualité.”

34
Q

Décrit en 4 étapes comment les nutritionnistes

procurent des soins aux clients/patients.

A

Les 4 étapes du PSN:

  • Étape 1: Évaluation nutritionnelle
  • Étape 2: Diagnostic nutritionnel
  • Étape 3: Intervention nutritionnelle
  • Étape 4: Surveillance/évaluation de la nutrition
35
Q

Quels sont les avantages des terminologies?

Diagnostic nutritionnel
Intervention nutritionnelle
Évaluation nutritionnelle/Surveillance

A
  • Partage d’un vocabulaire commun
  • Terminologie internationale déjà adoptée par
    plusieurs pays
  • L’ensemble de la documentation sur le PSN est
    publié en ligne sur le site de l’Academy of
    Dietetics and Nutrition
36
Q

Que facilite le partage d’un vocabulaire commun pour les terminologies?

A
  • Communication et documentation
  • Démonstration de l’efficacité de l’intervention
    professionnelle de la nutritionniste (liens entre les
    activités de soins et les résultats)
  • Dossier médical électronique
37
Q

Qu’est-ce que l’évaluation nutritionnelle?

A
  • “L’objectif est d’obtenir, de vérifier et d’interpréter les
    données nécessaires pour établir quels sont les
    problèmes liés à la nutrition, leurs causes et leur
    importance. “
  • Processus continu et dynamique
  • Analyse des données selon normes/critères
    (validation).
  • Le nutritionniste va être en mesure de déterminer si un
    problème/diagnostic nutritionnel est présent.
38
Q

Quelles sont les 5 catégories de l’évaluation nutritionnelle?

A
  • Histoire alimentaire
  • Mesures anthropométriques
  • Données biochimiques, procédures et
    examens cliniques
  • Signes physiques axés sur la nutrition
  • Antécédents du client
39
Q

Qu’est-ce que le diagnostic nutritionnel?

A
  • « L’objectif est d’identifier et de décrire un
    problème nutritionnel précis qui peut être résolu
    ou amélioré suite à un traitement ou à une
    intervention nutritionnelle. »
  • Étape cruciale entre l’évaluation nutritionnelle et
    l’intervention nutritionnelle
  • Il y a une fiche de référence pour décrire chaque
    diagnostic nutritionnel qui comprend sa
    définition, les causes possibles et les signes et
    symptômes courants.
40
Q

En quoi un dossier médical est différent d’un dossier nutritionnel?

A

Un dossier médical concerne une maladie ou pathologie spécifique. Elle ne change pas tant que la condition existe.
Un dossier nutritionnel est un problème que la nutritionniste peut influencer par son intervention. Il change ou évolue dans le temps selon la réponse du patient.

41
Q

Les diagnostics nutritionnels sont classés en 3 catégories, les nommer.

A
  • Apports
  • Clinique
  • Comportement/environnement.
42
Q

Les apports nutritionnels AP sont des problèmes reliés aux apports nutritionnels en quels nutriments?

A 
Problèmes reliés aux apports
nutritionnels en énergie, macro
et micronutriments, liquides ,
substances bioactives par la
voie orale et/ou par soutien
nutritionnel (entéral et/ou
parentéral)
43
Q

Quelles sont les catégories apports AP?

A
  • Bilan énergétique
  • Apport oral ou par soutien nutritionnel
  • Apport hydrique
  • Apport en substances bioactives
  • Apport en nutriments
  • Apport en lipides et cholestérol
  • Apport en protéines
  • Apport en glucides et fibres
  • Apport en vitamines
  • Apport en minéraux
  • Apport en multinutriments
44
Q

Quelles sont les 3 catégories de problèmes cliniques reliés à une condition médicale ou physique?

A
  • Fonctionnel
  • Biochimique
  • Poids
45
Q

À quoi sont reliés les problèmes de la catégorie CE des diagnostics nutritionnels?

A

Problèmes reliés aux:

  • connaissances et croyances
  • activité physique et capacité fonctionnelle
  • accès et sécurité alimentaire
46
Q

Comment le diagnostic nutritionnel est-il consigné?

A 
Sous forme PES:
- Problème nutritionnel
relié à
- Étiologie (causes)
démontré par
- Signes/Symptômes
47
Q

Définir le problème nutritionnel

A
  • Résultat de l’évaluation nutritionnelle: existence du
    problème démontrée par les données recueillies.
  • Problème que la nutritionniste est responsable de
    traiter, pour lequel l’intervention nutritionnelle va
    être le principal traitement.
  • Idéalement, le problème nutritionnel peut se
    résoudre ou s’améliorer suite à l’intervention
    nutritionnelle.
  • Les problèmes devront être priorisés selon
    l’importance ou l’urgence d’intervenir.
48
Q

Définir l’étiologie

A
  • Ce sont les causes /facteurs de risque qui
    contribuent (ou ont contribué) au développement
    des problèmes nutritionnels.
  • Explique pourquoi ce problème nutritionnel existe.
  • L’identification de la cause du problème va définir la
    nature de l’intervention nutritionnelle.
  • En ciblant la cause, le nutritionniste pourra aider par
    son intervention à résoudre le problème nutritionnel
    ou minimalement à atténuer les signes et
    symptômes.
49
Q

Définir les signes et symptômes

A

L’ensemble du tableau clinique est à considérer:
• Les signes observables sont le résultat de l’examen par le
professionnel (données objectives).
• Les symptômes sont décrits par le patient (données
subjectives).
• Supportent l’existence et décrivent la sévérité du problème
nutritionnel.
• Données se rapportant à l’évaluation:

50
Q

Dans les signes et symptômes, quelles sont les données se rapportant à l’évaluation?

A

• Données obtenues auprès du client: histoire alimentaire,
antécédents du client etc.
• Mesures anthropométriques
• Données biochimiques, procédures et examens cliniques
• Signes physiques axés sur la nutrition

51
Q

Définir l’intervention nutritionnelle

A
  • Actions spécifiques pour remédier au
    problème/diagnostic nutritionnel
  • Stratégies retenues afin de modifier un
    comportement relié à la nutrition, une condition
    liée à l’environnement ou aux apports nutritionnels
  • Intervention appropriée selon les besoins/attentes
    du patient qui vise la cause (étiologie) du problème

Deux composantes distinctes:
- Planification: on définit le plan et les stratégies
d’intervention
- Implantation: on communique le plan et mise
en oeuvre

52
Q

Quelles sont les 4 catégories d’intervention nutritionnelle?

A 
- Mode d’administration des aliments et/ou
nutriments
- Éducation en nutrition
- Counseling nutritionnel
- Coordination des soins en nutrition
53
Q

Définir une prescription nutritionnelle.

A

Apport alimentaire
personnalisé recommandé en aliments ou nutriments
en fonction de l’état de santé et du diagnostic
nutritionnel

54
Q

La terminologie de surveillance/évaluation est combinée à celle de l’évaluation nutritionnelle. Donner les 4 catégories de résultats

A
  • Résultats de l’histoire alimentaire et nutritionnelle
  • Résultats des mesures anthropométriques
  • Résultats des données biochimiques, procédures et
    examens cliniques
  • Résultats des signes physiques axés sur la nutrition

Initiation Pratique Clinique (2 decks)

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