NOTAS MEDICAS DENTRO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Question 1

al ver o registrar cualquier nota medica debemos de:

Answer 1

corroborar el nombre del px y fecha de nacimiento

Question 2

que debe de tener una nota medica?

Answer 2

• nombre del ox
• fecha y hora de elaboracion
• edad y sexo
• signos vitales, peso y talla
• resumen del interrogatorio
• exploracion fisica

Question 3

existen las notas transoperatorias?

Answer 3

noooooo, el unico que hace notas durante la cirugia es el anestesiologo en la nota de transanestesia

Question 4

que incluye la HC?

Answer 4

1. Ficha de idnetificacion
2. antecedentes heredo-familiares
3. antedecentes personales no patologicos
4. antecendentes personales patolocicos (mujeres = ginecoobtetricos > niños = antec pediatricos)
5. padecimiento actual
6. exploracion fisica
7. resultados previos y actuales de lab
8. terapeutica empleada y resultados obtenidos
9. dx o problemas clinicos
10. datos finales del medico adscrito o residente con nombre, cedula y firma

Question 5

con que concluye una hc?

Answer 5

Nombre completo, celula profesional y firma del medico
*el med adscrito o residente tiene la obliugacion legal de firmar el docs, y son los responsables de la nota y de las consecuencias

Question 6

Que se hace en exploracion fisica?

Answer 6

• habitus exterior
• signos vitales
• datos de cabeza, cuello, torax, abdomen, extremidades y genitales

Question 7

que es nota de evolución

Answer 7

es la nota donde se refieren los cambios clinicos relevantes de un px en un dia o unas hrs

Question 8

en px estables y crticos cuantas notas de evolucion se hacen?

Answer 8

en px estable = 1 diaria
en px critico = 3 al dia

Question 9

que es el PSOAP?

Answer 9

P = presentacion del px
S = Subjetivos / sintomas
O= Objetivos > exploracion fisica y signos
A = Analisis clinico de la situacion del px
P = Pronostico

Question 10

en nota de evolucion - PSOAP

A que se refiere con presentación?

Answer 10

“Renta de 20 años de edad que se encuentra”
Se trata de_____
edad _____
estancia intrahospitalaria ______

Question 11

en nota de evolucion - PSOAP

a que se refiere subjetivos / sintomas ?

Answer 11

el señor Juanito refiere con dolor restrenal con valor de 2/10 a diferencia del 10/10 con el que llego

Question 12

en nota de evolucion - PSOAP

que se hace en objetivos?

Answer 12

• exploracion fisica y signos
• se da enfasis a nivel de la sintomatologia del px
• es mas resumida que la HC

Question 13

en nota de evolucion - PSOAP

QUE SE HACE EN ANALISIS ?

Answer 13

• Evolucion y actualizacion del cuadro clinico del dx, tx y e plan
• analizar

Question 14

en nota de evolucion - PSOAP

que se hace en la ultima etapa que es pronostico?

Answer 14

• reservada a evolucion, es decir, son cambiantes
• como se encuentra el px ahorita

Question 15

que es la nota de referencia o translado?

Answer 15

Es la nota dondun px se translada a un hospital
*no es una alta

Question 16

que incluye una nota de translado

Answer 16

1. motivo de envio (peticion del px, situacion economica, falta de recursos del hospi)
2. Establecimiento que envia y quien recibe nota de contrarreferencia es donde se explica todo lo que se le hizo al px (se debe preprara al hospital receptor para aticipar algun percance y que acepten el translado)
3. nombre del med responsable de la recepcion del px en caso de urgencia (un med interno o R1 debe acompañar el translado)

Question 17

que es la nota interconsulta?

Answer 17

es la nota para transferir un px a otro servicio del mismo hospital
Ej. de neumo a cardio

Question 18

que incluye una nota de interconsulta?

Answer 18

• criterio de dx
• sigerencia dx y de tx
• motivo de consulta
• hoja de indicaciones medicas