EXPEDIENTE CLINICO Flashcards
QUE ES EL EXPEDIENTE CLINICO
ES TODA LA INFO MED DE UN PX EN UN HOSPITAL
EL EC ES UN DOC MEDICO LEGAL?
SI
TODAS LAS ACCIONES MEDICAS DEBEN DOCUMENDARSE?
VERDADERO
QUE ES EL EC?
Conjunto de información y datos personales de un px que consta de documentos escritos, imágenes, etc.
POR QUIEN SE RIGE EL EC?
POR UNA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOTAS DEL EXPEDIENTE CLINICO
- HC
- Nota de urgencia
- nota de ingreso a piso o servicio
- nota de evolucion
- nota de refencia o translado
- nota interconsulta
- nota pre operatorio y pre anestesica
- nota operatoria y anestesicas
- nota post operatoria y post anestesica
- nota de egreso
- nota de enfermeria
- aux de dx y tx
- registro de transfusiones de hemoderivados
- carta de consentimiento informado
- nota de defuncion y muerte fetal
- nota de trabajo social
- hoja de notificion al ministerio publico
Que es el MECIC?
Es un sistema que indica la normatividad internacional sobre el orden de un EC y qué debe llevar cada nota/documento
¿Qué documentos conforman el expediente clínico?
Incluye notas médicas, estudios, imágenes y registros de personal de salud que tiene contacto con el paciente.
CARACTERISTICAS DEL MECIC
- Permite que en todo el mundo los EC esten escritos de la misma manera
- es internacional
- exige una metodologia de evaluacion
- diseñado para generar una mejora de los registros en el EC e identificar los puntos de mejora
Sistema de clasificación del MECIC
- 0 = no cumple,
- 1 = cumple,
- N/A = no aplica
Quien elabora una historia clinica?
el medico interno o R1
CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE CLINICO
- Tiene un numero unico de identificacion (nombre completo y fecha de nac)
- se incorpora un indice gia en las carpetas con los docs que se integan
- si no teienen indice guia no sigue la norma MECIC
- los docs deben estar completos, secuenciados y ordenados
- letra legible con lenguaje medico
- se integra la lista de verificacion para intervenciones quirurgicas
orden del MECIC
- Custodia, conservación y archivo del EC
- Integración del EC
- Calidad y cumplimiento
Historia clínica
Notas médicas → orden
Nota de urgencia
Nota de evolución
Nota de referencia o traslado
Nota preoperatoria
Nota preanestésica
Nota op (+anestésica)
Nota post op
Nota post anestésica
* Nota de egreso
* Hoja de enfermería
* Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
* Transfusiones de unidades de sangre o de componentes
* Trabajo social
* Carta de consentimiento
* Hoja de egreso voluntario
* Hoja de notificación al ministerio público
* Nota de defunción y muerte fetal
* Analisis clinico
