Nódulos de Tireoide e CA de Tireoide

Question 1

Qual o curso clínico dos nódulos de tireoide?

Answer 1

• Geralmente evolução insidiosa e assintomática;
• Sintomas locais: crescimento rápido, rouquidão, disfagia (sugere malignidade) - pacientes com CA de tireoide, geralmente evoluem sem sintomas;
• Dor local e rápido crescimento (hemorragia) - indicam benignidade;
• Regressão espontânea pode ocorrer.

Question 2

Quais fatores sugerem malignidade?

Answer 2

• Nódulo com rápido crescimento e muito volume, com sintomas compressivos;
• Nódulos endurecido, pouco móvel, aderido em planos profundos, associado a paralisia ipsilateral de corda vocal, ou linfonodomegalia cervical maior do que 4 cm;
• Síndromes hereditárias, história familiar, sexo masculino e menor do que 20 anos e maior que 70 anos.

Question 3

Quando o paciente aparece
com um nódulo tireoidiano
quais exames devem ser
feitos?

Answer 3

Precisamos primeiro saber
se essa glândula tireoidiana
funciona ou não funciona,
por isso vamos pedir um
TSH. Então, se houver
nódulo na tireoide com TSH
baixo significa que esse
paciente tem algum tipo de
hipertireoidismo que pode
ser clínico ou subclínico.
Lembre-se que toda vez que você pegar um paciente que tem nódulo na tireoide e o TSH dele vem
baixo, é preciso saber se o excesso de produção hormonal é do nódulo ou se é da glândula toda, por
isso a conduta é pedir uma cintilografia.

Question 4

Qual hormônio indica carcinoma medular de tireoide?

Answer 4

Calcitonina (somente é dosado quando se pensa nesse quadro)

Question 5

Qual a indicação de cintilografia?

Answer 5

a indicação da cintilografia é para paciente
que tem nódulo e hipertireoidismo clínico ou
subclínico.

Question 6

Qual o melhor exame para a avaliação da tireoide?

Answer 6

US.

Question 7

PAAF

Answer 7

A punção aspirativa por agulha Fina
em geral é um procedimento simples
utilizando-se o transdutor para
localizar o nódulo e entrar com agulha
para aspirá-lo.

Question 8

RESUMO DA CONDUTA CLÍNICA

Answer 8

na avaliação do nódulo
eu defino se o TSH do paciente está
alto ou não (exame laboratorial), e
como exame de imagem a primeira
opção é a ultrassom. Se o TSH estiver
suprimido eu encaminho o paciente
para cintilografia. Se o TSH está
normal ou alto (mais comum eu irei
seguir critérios para avaliar se esse
paciente tem indicação de punção
aspirativa por agulha fina, se tem
indicação de ir direto para cirurgia ou
se o paciente tem indicação de teste
molecular, (porém o teste molecular não é acessível facilmente por ser caro).

Question 9

Qual o tratamento para os nódulos de tireoide?

Answer 9

Com relação ao tratamento, além dos
tratamentos cirúrgicos temos a iodoterapia
para pacientes com nódulo hiperfuncionante. A ablação com etanol é indicado para cistos simples, ou nódulos mistos predominantemente císticos, e
nódulos autônomos (aqueles nódulos hiperfuncionantes).

Question 10

Qual a principal origem do CA de tireoide?

Answer 10

Células foliculares.

Question 11

Quais os CA de tireoide diferenciados mais comuns?

Answer 11

Com relação ao câncer diferenciado de
tireoide o mais comum é o carcinoma
papilífero (mais comum) e o carcinoma folicular (diagnóstico somente com histopatológico). No
carcinoma papilífero nós temos
disseminação linfática, já no carcinoma
folicular a disseminação é hematogênica e
ele acaba sendo mais agressivo, com
metástase a distância, principalmente para
o pulmão.

Question 12

O que é a classificação de Bethesda dos Nódulos da tireoide. O que representa e o que fazer a partir dela?

Answer 12

A classificação de Bethesda é a classificação feita para o diagnóstico dos nódulos de tireoide após submetidos a punção ou biópsia.

Após essa punção do nódulo, ele é classificado em 6 categorias diagnósticas.

Bethesda I: Não diagnóstico. São os nódulos onde não foi possível fazer um diagnóstico por não haver células suficientes desse nódulo na punção que permitissem fazer a análise. Seja porque a punção retirou apenas fluido de um cisto ou porque veio muito sangue durante o procedimento e poucas células do nódulo puderam realmente ser avaliadas. Nesses casos, a punção deve ser repetida. Se, pela segunda vez, aparecer essa categoria não diagnóstica, aí esse paciente poderá ser simplesmente acompanhado ou submetido a cirurgia para um diagnóstico preciso dependendo das características desse nódulo.

Bethesda II: benigno. Esses são os nódulos considerados benignos. É o grande alívio dos pacientes. O risco de malignidade nesses nódulos é menor que 3% e esses pacientes podem ser simplesmente acompanhados com ecografia de controle após 1 ano ou 1 ano e meio.

Bethesda III: Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado. Essa categoria é chamada de indeterminada, onde as células desse nódulo apresentam características parecidas com um nódulo benigno, mas não completamente. O risco de malignidade nesses casos é de 5-15%. Esses nódulos podem também ser acompanhados, como os nódulos benignos ou podem ser submetidos a testes moleculares que podem dizer mais precisamente o risco de malignidade desse nódulo.

Bethesda IV: Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular. Neoplasia não quer dizer câncer. Existem neoplasias benignas e malignas. Essa categoria também é considerada indeterminada como o Bethesda III, só que apresenta um risco maior de malignidade, em torno de 15-30% dos casos. Os testes moleculares também podem ser úteis, mas a cirurgia com retirada da glândula tireoide está indicada para um diagnóstico definitivo. Nesses casos, pode ser retirado apenas um dos lados da glândula, se o outro lado estiver normal.

Bethesda V: suspeito de malignidade. Esses nódulos apresentam características preocupantes, mas não completamente diagnósticas de câncer. Eles têm um risco de malignidade de 60-75% e tipicamente são submetidos à cirurgia da glândula tireoide.

Bethesda VI: maligno. Esses nódulos têm uma chance de 97-99% de realmente serem malignos. Obviamente a cirurgia de tireoide, chamada tireoidectomia, tem sua indicação nesses casos.

Question 13

Características do carcinoma folicular.

Answer 13

No Carcinoma folicular em geral o pico de incidência é mais tardio, em torno da quinta década de vida. Sabe-se que há uma maior prevalência em áreas com deficiência de iodo mas não se sabe o porquê. O pior prognóstico é para aqueles pacientes que no exame histopatológico tem-se célula Insular,esclerosante difusa, e células de Hurthle.

Question 14

TTO no CDT?

Answer 14

No tratamento do Câncer de tireoide
até o momento indica-se a
tireoidectomia total convencional, mas
a lobectomia também pode ser
indicada principalmente para pacientes
com carcinoma papilífero clássico
unifocal, com nódulos menores que 1
cm, sem outros acometimentos. O
procedimento de escolha pode ser
definido na hora da cirurgia mas
sempre deve ser conversado antes com paciente, e geralmente os pacientes preferem retirar toda a
glândula

Question 15

Quais as possíveis complicações de uma tireoidectomia?

Answer 15

hipoparatireoidismo definitivo, dependentes do uso de cálcio e vitamina D ativa, para não evoluírem
com câimbras e tetania.
A lesão de nervo laríngeo recorrente atualmente é rara de ocorrer

Question 16

Qual o tto adjuvante no CDT?

Answer 16

Lembrando que o tratamento
complementar do carcinoma
diferenciado de tireoide, tanto o
papilífero quanto o folicular, não é
com radioterapia nem quimioterapia,
mais sim com iodoterapia que é um
procedimento que destrói as células
malignas no tecido tireoidiano
remanescente, facilitando também o
screening de recidiva ou metástases,
visto que é possível fazer uma
cintilografia e captar,por exemplo,
imagens que nos façam pensar que o
paciente tem uma metástase pulmonar. Além de tudo, melhora a sensibilidade da dosagem da
tireoglobulina já que nosso objetivo é que ela fique indetectável.

Question 17

Acompanhamento da iodoterapia.

Answer 17

O acompanhamento da
iodoterapia se faz com
pesquisa de corpo inteiro
que é uma cintilografia.
Em geral existe um
preparo para essa
cintilografia: pode-se
deixar o paciente em
hipotiroidismo para o
TSH ficar bem elevado e
assim tentar captar o
máximo diodo. Isso é
possível fazer retirando a levotiroxina do paciente por 6 semanas ou utilizando TSH recombinante.
Um tratamento
complementar que é
necessário continuar é a
reposição com levotiroxina.
Existem metas com relação
aos níveis de TSH desse
paciente: em caso de
paciente de baixo risco um
TSH entre 0,1 e 0,5; em alto
risco TSH < 0,1, pelo menos
nos primeiros cinco anos.
Isso porque se o TSH ficar
elevado ele vai estimular o
crescimento de células
tumorais, a captação de iodo, e a secreção de tireoglobulina, pois ele irá estimular qualquer célula tireoidiana. Por isso, no geral o acompanhamento do paciente com carcinoma diferenciado de tireoide
é repondo levotiroxina em doses em que o TSH fique suprimido.

Question 18

Monitorização com Tg e US cervical

Answer 18

A monitorização geralmente é
feita através da dosagem de
tireoglobulina e ultrassom
cervical. É importante lembrar
que a tireoglobulina é um
marcador tumoral de
Carcinoma papilífero e
folicular de tireoide, que são
os tipos diferenciados.

Question 19

CA medular de tireoide

Answer 19

Lembrando que o marcador do Câncer
medular de tireoide é a calcitonina.
Esse é um câncer que origina-se das
células parafoliculares (ou células c) de modo que
valores de calcitonina acima de 100
sugerem fortemente o diagnóstico.
Acaba sendo um tumor mais agressivo
que se dissemina para linfonodos,
pulmões, ossos e fígado. O tratamento
cirúrgico é a tireoidectomia total e o
esvaziamento cervical é obrigatório
pois essa doença em geral evolui (não responde a radioiodo).

Question 20

CA medular e NEM

Answer 20

O câncer medular de tireoide pode
estar presente tanto na neoplasia
endócrina múltipla (NEM) IIA quanto na
IIB. Na NEM IIA haverá feocromocitoma e
hiperparatireoidismo associado, e na IIB
haverá feocromocitoma, neuroma de
mucosa e hábito marfanoide ( o paciente
com NEM IIB é bem clássico, com
características de fácil diagnóstico).

Question 21

TTO do carcinoma medular de tireoide

Answer 21

Estadiamento pré-operatório com TC e US de pescoço, tórax e abdome. Para o tratamento do carcinoma medular de tireoide é preciso excluir
feocromocitoma no pré-operatório, visto
que é muito comum ter essa associação
por conta da neoplasia endócrina múltipla.
Se na PAAF já tivermos o diagnóstico de
Carcinoma medular indica-se a
tireoidectomia total com esvaziamento
ganglionar cervical, pois esse tumor com
certeza vai dar metástase linfonodal se
você deixar a cadeia ganglionar no pescoço do paciente.

Question 22

CA anaplásico

Answer 22

O cancer anaplásico é maligno,
mais agressivo e resistente, mais
comum em idosos, em geral se
apresenta como uma massa
cervical invadindo estruturas.
Muitas vezes o tratamento do
carcinoma anaplásico é muito mais
de desobstrução do que
propriamente tireoidectomia total
com a resolução do caso do
paciente. Então, na verdade se
tenta retirar a massa, e naqueles
pacientes onde a doença está
muito avançada é necessário fazer a traqueostomia para aliviar a compressão devido ao efeito de
massa do tumor.

Question 23

Outros

Answer 23

Dentre as outras doenças malignas
da tireóide temos o linfoma de
tireoide, que tem uma associação
com tireoidite de Hashimoto
parecendo ser essa uma condição
predisponente. Por conta do seu
crescimento acelerado pode ser
confundido com carcinoma
anaplásico. A maioria dos linfomas
de tireoide é do tipo não-hodgkin, e
ele tem uma boa resposta à quimio e
radioterapia.
Tumores na tireoide também podem ocorrer devido a metástases de cânceres de outros sítios
primários principalmente dos rins, dentre outros como mamas, melanomas, etc.