NEURO IMAGERIE lire la ronéo Flashcards
reconnaître un scanner d’une IRM
Pour reconnaître un scanner d’une IRM on va regarder l’os qui va apparaître en blanc au scanner à la différence de l’IRM. Il faut faire attention sur les IRM on a un liseré qui apparait en blanc ce n’est pas l’os c’est la graisse, le scalp plus en extérieur.
La différence gris/blanc en scanner n’est pas très bonne donc ce n’est pas la technique qu’on va privilégier pour l’exploration du cerveau. Cependant, le scanner a l’avantage d’être rapide et disponible, très utile dans un contexte d’urgence.
Les 5 grandes modalités d’imagerie sont :
La tomodensitométrie (TDM, Scanner)
L’imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
L’artériographie (technique invasive : utilise les rayons X via une ponction artérielle et navigation sous scopie à l’intérieur des vaisseaux après injection de PDC iodé jusqu’au vaisseaux intra-cranien)
L’Echo Doppler (qui permet une analyse dynamique en temps réel du flux vasculaire, surtout pour les vaisseaux beaucoup moins pour le cerveau dans la mesure où les US ne passent pas l’os. On a une toute petite fenêtre d’accès au niveau de l’écaille temporale (partie de l’os la plus fine) et on peut l’utiliser chez le bébé au niveau des fontanelles.)
La radiographie conventionnelle (mais elle n’a pas d’indications à l’heure actuelle)
I. Scanner = Tomodensitométrie
rapide (<10s), premier choix en urgence
(pour l’encéphale ++), et pas d’indication et d’utilité pour la zone médullaire disponible presque partout (contrairement à l’IRM, avec un accès plus compliqué). A partir d’une acquisition de quelques secondes on va pouvoir acquérir une imagerie de l’intégralité du corps (contrairement à l’IRM).
Utilise les rayons X donc c’est irradiant (limitant la répétition de cette
technique chez un même patient)Il faudra noter dans les contre-rendus la dose délivrée au patient, c’est médico-légal.
Aujourd’hui on utilise des scanners multi barrettes avec une acquisition volumique c’est à dire qu’on faitune acquisition et après le traitement on va faire une reconstruction 3D (axiale/coronale/sagittale/oblique).
On peut aussi faire des reconstructions multiplanaires, volumiques, angiographiques…
On peut aussi faire des scanners injectés, on va injecter par voie intraveineuse un produit de contraste iodé (les
injections intrathécales pour les Myéloscanners sont de moins en moins fréquentes).
Quand on injecte le PDC par IV, on pourra choisir le temps après lequel on va faire l’acquisition. Donc, si on veut explorer les artères on va faire une acquisition rapide (15-20s) après l’injection, c’est intéressant pour les bilans des AVCs et des malformations vasculaires, des thromboses, des anévrysmes. On peut choisir de la faire de manière plus tardive (40s après l’injection), on fera donc un temps veineux quand on recherche des thromboses veineuses cérébrales. On peut faire des acquisitions encore plus tardives pour visualiser le parenchyme, on laissele PDC « infusé » 1 à 2 minutes, ce qui permet d’étudier des prises de contraste pathologiques de certaines lésions, tumeurs.
Les unités du scanner
Rappel : En scanner on parle de densités, qui ont comme unités les UNITES HOUNSFIELDS qui vont de -1000(noir = l’air) à +1000 (blanc = l’os compact). Entre le blanc/noir on a les nuances de gris avec l’eau pure à 0, la substance blanche et grise …
Scanner - Les reconstructions
- Multiplanaire
Reconstruction dans plusieurs plans : axial, coronal (ou frontal mais de moins en moins utilisé), sagittal. - VolumeRendering(VR)
Plusieurs reconstructions sont possibles, soit osseux soit surfacique.
La reconstruction en VR a également permis de mettre en évidence des stigmates de chirurgie, qui sont difficilement interprétable sur une coupe de scanner classique. - Vasculaire
Reconstruction vasculaire possible : par exemple, pour essayer d’évaluer une sténose vasculaire ou un anévrysme, on voit mieux grâce à la VR.
Ces scanners étant multi barrettes vont permettre de faire des reconstructions multiplanaires en posttraitements dans les 3 plans (axiale, coronale, sagittale), et ce à partir de la même acquisition qui dure 20 à 30 secondes
On peut également faire des reconstructions en volume rendering (3D), c’est le même principe : à partir d’une acquisition qui ne dure que quelques secondes, on va pouvoir aller d’une reconstruction osseuse jusqu’à des reconstructions surfaciques pour voir les déformations (on va pouvoir voir l’os, les vaisseaux …)
L’IRM
Examen long : au moins 20 minutes
Plus couteux mais plus précis : examen de choix.
Pas hélicoïdale
On utilise un champ magnétique puissant
Examen NON irradiant : on peut faire autant d’IRMs que l’on veut.
On utilise des ondes de radiofréquences transitoires qui transmettent de l’énergie aux protons, qui vont remettre une énergie en revenant à leur état initial (= relaxation)
Contre-indication = Il ne faut pas rentrer avec du métal
On a de plus en plus en IRM des coupes multiplanaires / Séquences 3D mais cela reste assez récent.
De plus, il faut aussi choisir la pondération : pour favoriser le signal de tel ou tel tissu. Il existe une 100aine de séquence,
o Echo de spin : T1, T2
o Echo de gradient : T2*
o Echo planar : Diffusion, Perfusion
o STIR/Fat-Sat : Suppression du signal de la graisse o FLAIR : Suppression du signal de l’eau
o Angio-IRM : TOF
o Spectroscopie …
L’IRM cerebrale les sequences les plus utilisées
La famille des Blancs = des T2 : le LCR est blanc, la substance blanche est grise. La substance blanche est plus noire que la substance grise, on parle de séquences inversées. C’est une séquence fonctionnelle.
La séquence anatomique = T1 : le LCR est noir, le gris est gris / le blanc est blanc. On a injecté un produit de contraste.
La famille des mixtes : le LCR est noir (comme en T1) cependant le blanc est plus gris que le gris (comme en T2). En fait c’est une séquence T2 où l’on a rajouté un pulse d’inversion pour éliminer le signal de l’eau = séquence FLAIR => permettant une augmentation du contraste et donc une augmentation des chances de détecter une lésion. Sur l’image en dessous quand on ne voit plus rien en périphérie c’est de la diffusion, de l’échoplannar.
L’IRM cerebrale les sequences les plus utilisées
La famille des Blancs = des T2 : le LCR est blanc, la substance blanche est grise. La substance blanche est plus noire que la substance grise, on parle de séquences inversées. C’est une séquence fonctionnelle.
La séquence anatomique = T1 : le LCR est noir, le gris est gris / le blanc est blanc. On a injecté un produit de contraste.
La famille des mixtes : le LCR est noir (comme en T1) cependant le blanc est plus gris que le gris (comme en T2). En fait c’est une séquence T2 où l’on a rajouté un pulse d’inversion pour éliminer le signal de l’eau = séquence FLAIR => permettant une augmentation du contraste et donc une augmentation des chances de détecter une lésion. Sur l’image en dessous quand on ne voit plus rien en périphérie c’est de la diffusion, de l’échoplannar.
La sequence IRM EN T1
Séquence anatomique
LCR noir
Tout ce qui est substance grise (ruban cortical, noyaux gris centraux …)
est grise /tout ce qui est substance blanche apparaît en blanc
Injection au gadolinium pour étude du rehaussement de certaines lésions
T1 injecté :
o Injection de sels de gadolinium
o Prise de contact : rupture de la barrière Hémato-Encéphalique.
Ex : tumeurs, AVC ischémique, abcès, pathologie inflammatoire en poussée (Sclérose enplaque ).
La sequence IRM en T2
- SéquenceenT2
Séquence fonctionnelle, permettant la détection des lésions car la majorité des lésions apparaissenten hypersignal T2
LCR blanc
Substance grise = blanche / substance blanche = grise
SéquenceenT2*=T2échoderadiant:
Sang +++
Artéfacts en hyposignal en T2* : sang (++), calcifications, os, air.
On a des nouvelles séquences qui sont sensibles aux artéfacts de susceptibilité paramagnétique, on a certains métaux qui vont avoir un effet paramagnétique et qui vont artéfacter la séquence. Notamment les produits de dégradation de l’hémoglobine qui vont se transformer avec le temps en produits (= l’hémosidérine, fortement paramagnétique) qui vont artéfacter la séquence. On fait ces séquences quand on recherche du sang dans le parenchyme.
A gauche on a un T2 classique spin-écho avec une lésion en hyposignal et des petites lésions cribliformes sous corticales en hypersignal très peu visibles.
A droite on a un T2* où l’on voit super bien ces petites lésions.
Ce patient a une cavernomatose = petites malformations vasculaires, critiques en artériographies, ce sont des petits lacs sanguins avec des saignements dans ces lacs sanguins, c’est ce que l’on voit en T2*.
Flair IRM
Regarder le bord des VL qui doivent avoir un contour blanc
Meilleure visibilité des anomalies de la substance blanche (très bon contraste) Ne se fait qu’au niveau cérébrale
FLAIR = Fluid Attenuated Inversion Recovery
T2 + Suppression du signal du LCR (donc les ventricules apparaissent noirs) Récap : On met un pulse d’inversion/récupération permettant d’annuler sélectivement le signal de l’eau et on obtient notre FLAIR pour bien visualiser les lésions périventriculaires / juxta corticales.
Astuce pour reconnaitre : Souvent autour des ventricules il y a un fin liseré blanc que l’on peut repérer.
La diffusion en IRM
Séquence très intéressante (surtout dans les AVC), rapide.
C’est une séquence fonctionnelle qui permet l’étude des
mouvements des molécules d’eau dans les tissus.
On va donc étudier la mobilité de ces petites molécules d’eau dans le secteur interstitiel
Pathologies entrainant une diminution de la mobilité des molécules d’eau = un hypersignal diffusion ( - il y a de place pour que l’eau circule + il y aura un hypersignal) :
1. Œdème cytotoxique = gonflement des cellules, les molécules d’eau ne peuvent plus bouger, donc on va avoir un hypersignal diffusion. En fait dès qu’on a une diminution de la mobilité des molécules d’eau cela va se traduire en imagerie par un hypersignal.
Ex : dans le cas d’un AVC précoce, dans la phase aigu -> du fait d’un thrombus, la
perfusion cérébrale va s’arrêter, les cellules souffrent d’hypoxie, les pompes membranaires potassium/sodique s’arrêtent = gonflement des cellules = les molécules d’eau ne peuvent plus bouger = hypersignal diffusion. Si je fais uniquement un FLAIR, je ne verrais rien car il faut au moins 4h avant que les lésions apparaissent sur les autres séquences. Grâce à cette séquence, on fait un diagnostic rapide et on peut proposer un traitement adapté soit par thrombolyse ou thrombéctomie
2. Hypercellularité = prolifération cellulaire, retrouvée dans les lésions tumorales très sévères entrainant une diminution du volume interstitielle, c’est la particularité du lymphome et du mégaloblastome. (L’eau aura du mal à circuler entre les cellule)
3. Hyperviscosité = on a des cellules altérées et un afflux de macrophages qui arrive, c’est le cas des abcès (le milieu sera tellement visqueux que les molécules ne pourront plus bouger du fait du pus)
Pathologies entrainant une augmentation de la mobilité des molécules d’eau = un hyposignal diffusion
L’œdème vasogénique = afflux des molécules d’eau dans l’espace interstitiel depuis le système vasculaire, donc au contraire ici l’eau va mieux circuler, donc la diffusion va être moins intense.
La nécrose = La cellule meurt donc + d’espace entre les cellules pour que l’eau circule
Le kyste (dans tout ce qui est liquidien pur)
STIR en IRM
Short Time Inversion Recovery
Séquence permettant de supprimer le signal de la graisse
On voit qu’en IRM, la graisse apparaît en hypersignal (que ce soit en T1 ou en T2). Donc si l’on veut étudier l’orbite ou une lésion, avec du blanc sur blanc on ne va rien voir ! Donc on va supprimer le signal de la graisse et si on a une lésion elle va se dévoiler.
L’angio-MR
Bien différencier avec et sans injection +++
Spectroscopie:
Elle permet l’analyse des métabolites présentes au sein du tissu cérébral qui vont résonner à des fréquences différentes. On va vouloir s’affranchir des protons (permettant la formation d’images) et plutôt enregistrer les fréquences de résonnance des métabolites.
Dans le tissu cérébral normal ces derniers seront les suivants :
- Choline : témoin métabolique des membranes cellulaires - Créatine
- Naa : témoin métabolique des neurones
Ce type d’imagerie va nous permettre de déterminer si une lésion a des caractéristiques tumorales ou non qui vont se traduire par la présence de métabolites anormaux :
- Lipides : dues à une nécrose
- Lactate : dû au métabolisme anaérobique des cellules tumorales : présents dans les AVC dus à l’anaérobie
L’IRM de perfusion
C’est l’étude de la perfusion du parenchyme cérébral, sans ou avec injection de produit de contraste.
* Sans PDC -> ASL = Arterial Spin Labelling, on tag les vaisseaux du cou et on récupère les globules rouges tagués au niveau du cerveau
* Avec PDC -> Séquence T2/T2* EPI, ce sont de nombreuses séquences très rapides à moins bonne résolution
C’est une technique permettant de déterminer si une lésion/tumeur cérébrale est hyperperfusée (bcq de néo vaisseaux témoignant de l’agressivité de la lésion) ou si dans le cas d’un AVC on a une hypoperfusion du parenchyme (artère bouchée avec zone de pénombre ischémique)
Pourquoiutilisercettetechniquedanslestumeurs?Alorsqu’onpourraitsedirequ’ensimplement injectant du gadolinium/iode à un endroit, si on a une lésion et qu’elle est hyper-perfusée, cette
dernière va se rehausser. Or on n’est pas d’accord avec ça, car cela voudrait dire que notre séquence
de perfusion ne servirait à rien.
En effet, contrairement aux autres organes, après injection d’un produit de contraste le parenchyme cérébral ne se rehausse pas car les produits de contraste (iodés ou gadolinés) ne passent pas la barrière hémato- encéphalique.
En revanche si l’on a une lésion, le produit va passer la BHE, entrainant un rehaussement de la lésion
Lésion réhaussée = rupture BHE et non pas lésion hyper-vascularisée
En IRM/scanner : la prise de contraste n’est pas un témoin de la vascularisation de la lésion mais un témoin
de l’intégrité de la BHE !
LES 3D
On fait une acquisition puis comme avec le scanner on peut la reconstruire dans les 3 plans de l’espace : axial, coronal, sagittal. Il existe les 3D T1 / 3D T2 / 3D FLAIR …
IRM de la moelle
Pour la moelle c’est pareil que pour le cerveau. En T2 le LCR est en hypersignal, en STIR on observe la disparition de la
graisse sous cutanée, en T1 le LCR est noir et la graisse en hypersignal
Le STIR est intéressant pour explorer l’os car les corps vertébraux sont pleins de graisse : s’il existe une lésion au sein de la graisse, en annulant le signal de la graisse avec STIR on pourra mieux voir les lésions osseuses.
En coupe axiale, en T2 la substance blanche apparait grise alors que la substance grise est blanche on a donc une très bonne corrélation anatomique. On utilise T1 surtout pour l’injection de produit de contraste car on n’a pas cette bonne corrélation anatomique.
Le signal
Le signal et le sang
Les produits de contrastes
- En scanner on utilise l’iode.
- En IRM on utilise le gadolinium.
Il faut retenir que les PDC ne passent pas la BHE et donc le cerveau normal ne se rehausse pas. Prise de contraste au niveau du parenchyme = PATHOLOGIQUE
Chez un sujet sain, le rehaussement se fait : ++++ * Vaisseaux
* Structures dépourvues de BHE (Méninges, Hypophyse, Plexus choroïdes, glande pinéale)
