Nefrologie

Question 1

Azotemia =

Answer 1

Er zit veel stikstof in het bloed, doordat ureum niet goed gefilterd wordt.

Question 2

Oligurie =

Answer 2

Weinig plassen

Question 3

Oorzaken prerenale nierinsufficiëntie:

Answer 3

1. Hypotensie / hypoperfusie:
   - verminderde vochtinname
   - extern verlies: braken, diarree, brandwond
   - intern verlies: bloeding
   - perifere vasodilatatie: septische shock, allergische reactie
2. Verminderd hartminuutvolume
   - hartfalen
   - stoornissen in autoregulatie
   - preglomerulaire vasoconstrictie: NSAID’s
   - postglomulaire vasodilatatie: ACE-remmers
   - hepatorenaal syndroom

Question 4

Oorzaken renale nierinsufficiëntie:

Answer 4

1. Vasculair
   - (thrombo)embolie / stenose
   - trombotische micro-angiopathie
2. Glomerulonefritis
3. Tubular / interstitieel
   - acute tubules necrose (ATN)
   - tubule-interstitiële nefritis (TIN)
   - Verzamelbuis: obstructie

Question 5

Meest voorkomende oorzaken (6) van acute tubules necrose (ATN) in het ziekenhuis:

Answer 5

1. Ischemisch
2. Renale vaatocclusie
3. Neurotoxische medicatie
4. Pigmentletsel
5. Kristalletsel
6. Metabole oorzaken

Question 6

Oorzaken postrenale nierinsufficiëntie:

Answer 6

1. Urethra obstructie
2. Blaasontledigingsstoornis
   - prostaathypertrofie
   - neurogenic blaas
3. (bilaterale) Ureterstenose
   - stenen
   - retroperitonale massa
   - endometriose

Question 7

Definitie chronische nierschade:

Answer 7

Indien minstens 3 maanden sprake is van:
- structurele afwijkingen
- óf een verminderde nierfunctie (eGFR) van < 60 m//min/1,73 m2

Question 8

Structurele nierafwijkingen (4x) bij chronische nierschade:

Answer 8

1. Albuminurie
2. Sedimentsafwijkingen (bv hematurie)
3. Electrolytenstoornissen
4. Structurele afwijkingen (bijv. Cystenieren)

Question 9

Welke 2 metingen worden gebruikt bij het stadieren van chronische nierinuffiecientie?

Welke 4 risicogroepen ontstaan hieruit, en door wie worden deze behandeld?

Answer 9

1. GFR: G1 (>90, normaal) tot G5 (<15, nierfalen)
2. Albumiurie: A1 (<30 mg/g, normaal) tot A3 (>300 mg/g, ernstig verhoogd)

Risicogroepen:
- Groen: geen chronische nierschade > HA
- Geel: mild verhoogd risico > HA
- Oranje: matig verhoogd risico > nefroloog
- Rood: sterk verhoogd risico > nefroloog

Question 10

Groepen aandoeningen (5x) die kunnen leiden tot chronische nierschade:

Answer 10

1. Diabetes mellitus
2. Hypertensie
3. Atherosclerose (renovasculaire neuropathie)
4. Stofwisselingsziekten
5. Structurele afwijkingen: cystenieren, congenitale urologische afwijkingen, syndroom van Alport

Question 11

AKI met castnefropathie als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 11

• bekend met multiple myeloom
• discrepantie AKI bij milde dehydratie
• proteïnurie

Question 12

AKI met cholesterolembolieën als ziektebeeld. Welke diagnostische clue past hierbij?

Answer 12

• Paars verkleurde extremiteiten, met name na endovasculaire interventie

Question 13

AKI met cryoglobulinemische vasculitits als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 13

• hepatitis C
• vasculitis
• hematurie
• proteïnurie
• positieve cryoglobulines

Question 14

AKI met een glomerulaire nierziekte als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 14

Neurotische syndroom
- hypoalbuminemie
- oedeem
- proteïnurie
- hyperlipidemie

Question 15

AKI met het Hanja-virus als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 15

Koorts
Spier- en hoofdpijn
Bloedingen
ARDS
Trombopenie
Weinig urine afwijkingen

Question 16

AKI met hemolytisch uremisch syndroom (HUS) / trombocytopenische purpura (TTP) als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 16

Bloederige diarree
Neurologische stoornissen
Hemolytische anemie
Trombopenie
Fragmentocyten

Question 17

AKI met leptospirose infectie als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 17

Conjunctivitis
Icterus
Aseptische meningitis
+ de clues van Hanta-virus: koorts, spie- en hoofdpijn, bloedingen, ARDS, Trombopenie, weinig urineafwijkingen

Question 18

AKI met nierarteriestenose als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 18

• Flashoedeem
• Hypertensie
• Hypokaliëmie
• Eerder een forse nierfunctie verslechtering na RAAS remmers

Question 19

AKI met paraproteine-geassocieerde nierziekte als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 19

• M-protein/lichte ketens in serum of urine
• bekende hematologische maligniteit

Question 20

AKI met tubule-interstitiële nefritis als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 20

• huidafwijkingen (rash)
• artralgie
• eusinofilie
• leucocyturie
• glucosurie
• hypofosfatemie

Question 21

AKI met vasculitis/glomerulitis (anti-GBM, ANCA-vasculitis, SLE-nefritis) als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?

Answer 21

• huidafwijkingen (vasculitis, purpura)
• longafwijkingen
• hemoptoë
• (macroscopische) hematurie
• proteïnurie

Question 22

Welke aspecten vraag je uit bij het vermoeden van AKI?

Answer 22

• algemene ziekteverschijnselen (koorts malaise, misselijkheid/braken, duizeligheid)
• vochtverlies (dorst, braken, diarree, brandwonden) —> deze klachten passen bij dehydratie en dus prerenale oorzaak
• oedeem
• dyspnoe/hoesten —> past bij overvullling. Alhoewel hoesten, met name met hemoptie, kan duiden op renale oorzaak (vasculitis)
• flankpijn, mictieklachten, LUTS-klachten —> passen bij nierstenen/prostaathypertrofie, dus bij postrenale oorzaak
• urineafwijkigen: hematurie, proteïnurie, kleur en concentratie
• Recent epileptisch insult, train, spierpijn of ischemie ledemaat —> gaat hierbij om de kans op rabomyolyse, en hiermee ATN
• recent medicatiehistorie (met name NSAID’s, RAAS-remmers en AB)
• recent gebruik van rontgencontrast (ATN)
• recente operaties of ingrepen (blaasintrument en catherisaties)
• Voorgeschiedenis met cardinal of leverlijden

Question 23

Waar let je op bij LO bij AKI?

Answer 23

• bloeddruk
• hydratietoestand (oedemen)
• tekenen van vasculitis (rash, lived reticularis)
• blaasdemping

Question 24

Welk AO vraag je aan bij een AKI?

Answer 24

Urineonderzoek
- stick
- kwantitatief onderzoek

Echo van de nieren
- grootte in cm
- hydronefrose
- Schors-merg-differentiatie

Gericht bloedonderzoek:
- antistoffen
- CK
- M-proteine
- Uraat
- LDH
- Etc.

Question 25

Tot welke problemen leiden stoornissen van de nierfunctie?

Answer 25

1. Uitscheiding van afvalstoffen
   - uremie
   - jicht
   - hyperkaliemie
   - hyperfosfatemie
2. Volumeregulatie
   - Overvulling, door het niet goed functioneren van het RAAS-systeem en de baroreceptoren
3. Osmoregulatie
   - d.m.v. ADH en aquaporines.
   - problemen leiden tot electrolytstoornissen
   - proteïnurie (in geval van neurotisch syndroom)
4. Zuur-base evenwicht
   - HCO3- wordt normaal gereabsorbeerd via koolzuuranhydrase in de proximale tubulus
   - H+ wordt normaal gesecreteerd via intercalaire cellen van de verzamelbuis

Question 26

Welke 4 hormonen maakt de nier aan en tot welke probleem kan dit leiden bij stoornissen van de nierfunctie?

Answer 26

Erytropoëtine
- renale anemie

Renine
- bloeddruk

Vitamine D
- hypocalciemie
- hyperparathyreodie (renale osteomalacia)

Prostaglandines
- verstoring autoregulatie perfussiedruk nier

Question 27

Hoe ziet de behandeling van chronische nierschade eruit?

Answer 27

• behandelen onderliggende ziekte
• vermijden van nefrotoxische medicatie, zoals NSAIDs, ARB, ACE-remmers en evt diuretica
• liever geen contrast
• bloeddruk behandeling en zoutbeperkt dieet
• hyperkalemie behandeling (dieet, kaliumbinders)
• dyslipidemie (dieet, medicatie)
• hyperfosfatemie (dieet, fosfaatbinders)
• anemie (ijzer, epo)
• acidosis (natriumcarbonaat)

Question 28

Behandeling van AKI verloopt via het ABCDE, omdat dit vaak een acuut noodgeval is waarbij directe actie is vereist om herstel mogelijk te maken en overlijden aan complicaties te voorkomen. Wat wordt verstaan onder deze ABCDE?

Answer 28

A: is er nog diurese?
- indien ja: overvulling (en eventuele ernstige hyperkaliemie) bestrijden met diuretica
- indien nee (diuretica resistente overvulling): andere maatregelen, zoals dialyse of eventueel introspectieve bij pat met hartfalen

B: is er een acute dialyse indicatie?
- Diuretica resistente overvulling
- Afwijkende electrolyten, met name hyperkaliemie met ECG afwijkingen (K > 8-9 mol/l), zelden bij hyperfosfatemie bij kans op fosfaat nefropathie (tumorlysis)
- ernstige acidose (niet corrigeerbaar middels bicarbonaat wegens overvulling)
- ernstige intoxicaties (vooral bij medicijnen die renaal geklaard worden , nauwelijks eiwitgehalten zijn en permeabel zijn door het dialyse filter)
- uremische (bloederige) pericarditis
Bij indicaties: denk aan of pat hemodynamisch stabiel is en schakel direct nefroloog in.

C: kan er sprake zijn van een (anti-GBM) glomerulonefritis?
- Deze diagnose vereist directe diagnostiek (anti-GBM titers) én behandeling met plasmaferese, anders treedt onherstelbare schade op.

D: medicatie controle en aanpassing aan sterk afgenomen GFR (denk aan digoxine, diverse AB, LMWH)

E: adequate (na)zorg op ingezet beleid via nefroloog of internist (van vitale parameters, urineproductie en bloedonderzoek).

Question 29

Het onderscheid maken tussen AKI en chronische nierschade kan lastig zijn. Wat past bij chronische nierschade?

Answer 29

• kleine nieren op een echo
• anemie, niet anders te verklaren dan door EPO tekor/resistentie
• een combinatie van hypocalciemie, hyperfosfatemie en een verhooogd parathyreoid hormoon
• langer bestaande urineafwijkingen
• veranderingen te opzichten van oude nierfunctiewaarden

Question 30

Wanneer verwijst een HA een risicopatient bij de jaarlijkse meting van GFR en albuminurie naar de nefroloog?

Answer 30

• verdenking nierziekte
• snelle nierfunctie achteruitgang ( >5 ml/min/jaar)
• GFR < 30
• proteïnurie

Question 31

Wat zijn risicofactoren voor AK die specifiek zijn voor klinische patiënten?

Answer 31

• acuut ziek zijn/ hoge koorts
• acute interventies (chirurgisch, geneesmiddelen)
• diarree
• rontgencontrast
• verwijderen blaaskatheter

Kan op nierschade kan verkleind worden door de risicofactoren te onderkennen en hierop een beleid te maken (vochtbeleid, aanpassing medicatie dosering)