Nefrologie Flashcards
Azotemia =
Er zit veel stikstof in het bloed, doordat ureum niet goed gefilterd wordt.
Oligurie =
Weinig plassen
Oorzaken prerenale nierinsufficiëntie:
- Hypotensie / hypoperfusie:
- verminderde vochtinname
- extern verlies: braken, diarree, brandwond
- intern verlies: bloeding
- perifere vasodilatatie: septische shock, allergische reactie - Verminderd hartminuutvolume
- hartfalen
- stoornissen in autoregulatie
- preglomerulaire vasoconstrictie: NSAID’s
- postglomulaire vasodilatatie: ACE-remmers
- hepatorenaal syndroom
Oorzaken renale nierinsufficiëntie:
- Vasculair
- (thrombo)embolie / stenose
- trombotische micro-angiopathie - Glomerulonefritis
- Tubular / interstitieel
- acute tubules necrose (ATN)
- tubule-interstitiële nefritis (TIN)
- Verzamelbuis: obstructie
Meest voorkomende oorzaken (6) van acute tubules necrose (ATN) in het ziekenhuis:
- Ischemisch
- Renale vaatocclusie
- Neurotoxische medicatie
- Pigmentletsel
- Kristalletsel
- Metabole oorzaken
Oorzaken postrenale nierinsufficiëntie:
- Urethra obstructie
- Blaasontledigingsstoornis
- prostaathypertrofie
- neurogenic blaas - (bilaterale) Ureterstenose
- stenen
- retroperitonale massa
- endometriose
Definitie chronische nierschade:
Indien minstens 3 maanden sprake is van:
- structurele afwijkingen
- óf een verminderde nierfunctie (eGFR) van < 60 m//min/1,73 m2
Structurele nierafwijkingen (4x) bij chronische nierschade:
- Albuminurie
- Sedimentsafwijkingen (bv hematurie)
- Electrolytenstoornissen
- Structurele afwijkingen (bijv. Cystenieren)
Welke 2 metingen worden gebruikt bij het stadieren van chronische nierinuffiecientie?
Welke 4 risicogroepen ontstaan hieruit, en door wie worden deze behandeld?
- GFR: G1 (>90, normaal) tot G5 (<15, nierfalen)
- Albumiurie: A1 (<30 mg/g, normaal) tot A3 (>300 mg/g, ernstig verhoogd)
Risicogroepen:
- Groen: geen chronische nierschade > HA
- Geel: mild verhoogd risico > HA
- Oranje: matig verhoogd risico > nefroloog
- Rood: sterk verhoogd risico > nefroloog
Groepen aandoeningen (5x) die kunnen leiden tot chronische nierschade:
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Atherosclerose (renovasculaire neuropathie)
- Stofwisselingsziekten
- Structurele afwijkingen: cystenieren, congenitale urologische afwijkingen, syndroom van Alport
AKI met castnefropathie als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
- bekend met multiple myeloom
- discrepantie AKI bij milde dehydratie
- proteïnurie
AKI met cholesterolembolieën als ziektebeeld. Welke diagnostische clue past hierbij?
- Paars verkleurde extremiteiten, met name na endovasculaire interventie
AKI met cryoglobulinemische vasculitits als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
- hepatitis C
- vasculitis
- hematurie
- proteïnurie
- positieve cryoglobulines
AKI met een glomerulaire nierziekte als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
Neurotische syndroom
- hypoalbuminemie
- oedeem
- proteïnurie
- hyperlipidemie
AKI met het Hanja-virus als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
Koorts
Spier- en hoofdpijn
Bloedingen
ARDS
Trombopenie
Weinig urine afwijkingen
AKI met hemolytisch uremisch syndroom (HUS) / trombocytopenische purpura (TTP) als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
Bloederige diarree
Neurologische stoornissen
Hemolytische anemie
Trombopenie
Fragmentocyten
AKI met leptospirose infectie als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
Conjunctivitis
Icterus
Aseptische meningitis
+ de clues van Hanta-virus: koorts, spie- en hoofdpijn, bloedingen, ARDS, Trombopenie, weinig urineafwijkingen
AKI met nierarteriestenose als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
- Flashoedeem
- Hypertensie
- Hypokaliëmie
- Eerder een forse nierfunctie verslechtering na RAAS remmers
AKI met paraproteine-geassocieerde nierziekte als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
- M-protein/lichte ketens in serum of urine
- bekende hematologische maligniteit
AKI met tubule-interstitiële nefritis als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
- huidafwijkingen (rash)
- artralgie
- eusinofilie
- leucocyturie
- glucosurie
- hypofosfatemie
AKI met vasculitis/glomerulitis (anti-GBM, ANCA-vasculitis, SLE-nefritis) als ziektebeeld. Welke diagnostische clues passen hierbij?
- huidafwijkingen (vasculitis, purpura)
- longafwijkingen
- hemoptoë
- (macroscopische) hematurie
- proteïnurie
Welke aspecten vraag je uit bij het vermoeden van AKI?
- algemene ziekteverschijnselen (koorts malaise, misselijkheid/braken, duizeligheid)
- vochtverlies (dorst, braken, diarree, brandwonden) —> deze klachten passen bij dehydratie en dus prerenale oorzaak
- oedeem
- dyspnoe/hoesten —> past bij overvullling. Alhoewel hoesten, met name met hemoptie, kan duiden op renale oorzaak (vasculitis)
- flankpijn, mictieklachten, LUTS-klachten —> passen bij nierstenen/prostaathypertrofie, dus bij postrenale oorzaak
- urineafwijkigen: hematurie, proteïnurie, kleur en concentratie
- Recent epileptisch insult, train, spierpijn of ischemie ledemaat —> gaat hierbij om de kans op rabomyolyse, en hiermee ATN
- recent medicatiehistorie (met name NSAID’s, RAAS-remmers en AB)
- recent gebruik van rontgencontrast (ATN)
- recente operaties of ingrepen (blaasintrument en catherisaties)
- Voorgeschiedenis met cardinal of leverlijden
Waar let je op bij LO bij AKI?
- bloeddruk
- hydratietoestand (oedemen)
- tekenen van vasculitis (rash, lived reticularis)
- blaasdemping
Welk AO vraag je aan bij een AKI?
Urineonderzoek
- stick
- kwantitatief onderzoek
Echo van de nieren
- grootte in cm
- hydronefrose
- Schors-merg-differentiatie
Gericht bloedonderzoek:
- antistoffen
- CK
- M-proteine
- Uraat
- LDH
- Etc.
Tot welke problemen leiden stoornissen van de nierfunctie?
- Uitscheiding van afvalstoffen
- uremie
- jicht
- hyperkaliemie
- hyperfosfatemie - Volumeregulatie
- Overvulling, door het niet goed functioneren van het RAAS-systeem en de baroreceptoren - Osmoregulatie
- d.m.v. ADH en aquaporines.
- problemen leiden tot electrolytstoornissen
- proteïnurie (in geval van neurotisch syndroom) - Zuur-base evenwicht
- HCO3- wordt normaal gereabsorbeerd via koolzuuranhydrase in de proximale tubulus
- H+ wordt normaal gesecreteerd via intercalaire cellen van de verzamelbuis
Welke 4 hormonen maakt de nier aan en tot welke probleem kan dit leiden bij stoornissen van de nierfunctie?
Erytropoëtine
- renale anemie
Renine
- bloeddruk
Vitamine D
- hypocalciemie
- hyperparathyreodie (renale osteomalacia)
Prostaglandines
- verstoring autoregulatie perfussiedruk nier
Hoe ziet de behandeling van chronische nierschade eruit?
- behandelen onderliggende ziekte
- vermijden van nefrotoxische medicatie, zoals NSAIDs, ARB, ACE-remmers en evt diuretica
- liever geen contrast
- bloeddruk behandeling en zoutbeperkt dieet
- hyperkalemie behandeling (dieet, kaliumbinders)
- dyslipidemie (dieet, medicatie)
- hyperfosfatemie (dieet, fosfaatbinders)
- anemie (ijzer, epo)
- acidosis (natriumcarbonaat)
Behandeling van AKI verloopt via het ABCDE, omdat dit vaak een acuut noodgeval is waarbij directe actie is vereist om herstel mogelijk te maken en overlijden aan complicaties te voorkomen. Wat wordt verstaan onder deze ABCDE?
A: is er nog diurese?
- indien ja: overvulling (en eventuele ernstige hyperkaliemie) bestrijden met diuretica
- indien nee (diuretica resistente overvulling): andere maatregelen, zoals dialyse of eventueel introspectieve bij pat met hartfalen
B: is er een acute dialyse indicatie?
- Diuretica resistente overvulling
- Afwijkende electrolyten, met name hyperkaliemie met ECG afwijkingen (K > 8-9 mol/l), zelden bij hyperfosfatemie bij kans op fosfaat nefropathie (tumorlysis)
- ernstige acidose (niet corrigeerbaar middels bicarbonaat wegens overvulling)
- ernstige intoxicaties (vooral bij medicijnen die renaal geklaard worden , nauwelijks eiwitgehalten zijn en permeabel zijn door het dialyse filter)
- uremische (bloederige) pericarditis
Bij indicaties: denk aan of pat hemodynamisch stabiel is en schakel direct nefroloog in.
C: kan er sprake zijn van een (anti-GBM) glomerulonefritis?
- Deze diagnose vereist directe diagnostiek (anti-GBM titers) én behandeling met plasmaferese, anders treedt onherstelbare schade op.
D: medicatie controle en aanpassing aan sterk afgenomen GFR (denk aan digoxine, diverse AB, LMWH)
E: adequate (na)zorg op ingezet beleid via nefroloog of internist (van vitale parameters, urineproductie en bloedonderzoek).
Het onderscheid maken tussen AKI en chronische nierschade kan lastig zijn. Wat past bij chronische nierschade?
- kleine nieren op een echo
- anemie, niet anders te verklaren dan door EPO tekor/resistentie
- een combinatie van hypocalciemie, hyperfosfatemie en een verhooogd parathyreoid hormoon
- langer bestaande urineafwijkingen
- veranderingen te opzichten van oude nierfunctiewaarden
Wanneer verwijst een HA een risicopatient bij de jaarlijkse meting van GFR en albuminurie naar de nefroloog?
- verdenking nierziekte
- snelle nierfunctie achteruitgang ( >5 ml/min/jaar)
- GFR < 30
- proteïnurie
Wat zijn risicofactoren voor AK die specifiek zijn voor klinische patiënten?
- acuut ziek zijn/ hoge koorts
- acute interventies (chirurgisch, geneesmiddelen)
- diarree
- rontgencontrast
- verwijderen blaaskatheter
Kan op nierschade kan verkleind worden door de risicofactoren te onderkennen en hierop een beleid te maken (vochtbeleid, aanpassing medicatie dosering)
