Nefrolitíase Flashcards
O que é a litíase renal?
A litíase renal (nefrolitíase) é um problema comum na prática da atenção primária. Os pacientes podem apresentar os sintomas clássicos de cólica renal e hematúria. Outros podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas atípicos, como dor abdominal vaga, dor abdominal ou no flanco aguda, náusea, urgência ou frequência urinária, dificuldade para urinar, dor peniana ou dor testicular.
Do que são compostos os cálculos renais?
A maioria dos cálculos é composta de oxalato de Ca. Podem estar associados à hipercalciúria e/ou hiperoxalúria. A hipercalciúria pode ser observada em associação a uma dieta muita rica em Na, terapia com diuréticos de alça, acidose tubular renal (ATR) distal (tipo I), sarcoidose, síndrome de Cushing, excesso de aldosterona ou distúrbios associados à hipercalcemia (p. ex., hiperparatireoidismo primário, excesso de vitamina D, síndrome de leite-álcali), ou pode ser idiopática.
A hiperoxalúria pode ser observada na presença de síndromes de má absorção intestinal (sobretudo ileal) (p. ex., doença inflamatória intestinal, pancreatite), devido à secreção intestinal reduzida de oxalato e/ou ligação do Ca intestinal pelos ácidos graxos existentes no lúmen intestinal, com absorção aumentada de oxalato livre e hiperoxalúria. Os cálculos de oxalato de Ca também podem formar-se em consequência de (1) deficiência de citrato urinário, um inibidor da formação de cálculos, que é excretado em quantidades insuficientes na acidose metabólica; e (2) hiperuricosúria (ver adiante). Os cálculos de fosfato de Ca são muito menos comuns e tendem a ocorrer no contexto de um pH urinário anormalmente alto (7 a 8), em geral em associação à ATR distal completa ou parcial.
Os cálculos de estruvita formam-se no sistema coletor**, na presença de infecção por microrganismos que desdobram a ureia. **A estruvita constitui o componente mais comum dos cálculos coraliformes e da obstrução. Os fatores de risco incluem ITU prévia, nefrolitíase de outras causas (não estruvita), cateteres urinários, bexiga neurogênica (p. ex., com diabetes ou esclerose múltipla) e instrumentação.
Os cálculos de ácido úrico desenvolvem-se quando a urina fica saturada com ácido úrico, na presença de um pH urinário ácido. Os pacientes costumam apresentar síndrome metabólica subjacente e resistência à insulina, frequentemente com clínica de gota, associada a um defeito relativo na amoniagênese e a um pH urinário < 5,4 e, com frequência, < 5,0. Os pacientes com distúrbios mieloproliferativos e outras causas de hiperuricemia e hiperuricosúria secundárias por aumento da biossíntese de purinas e/ou da produção de urato apresentam risco de formação de cálculos, se houver diminuição do volume urinário. A hiperuricosúria na ausência de hiperuricemia pode ser observada em associação a certos fármacos (p. ex., probenecida, salicilatos em altas doses).
Os cálculos de cistina resultam de um defeito hereditário raro do transporte renal e intestinal de vários aminoácidos dibásicos; a excreção excessiva de cistina (dissulfeto de cisteína), que é relativamente insolúvel, leva à nefrolitíase**. Os cálculos começam a se formar na infância e constituem uma causa rara de cálculos coraliformes; em certas ocasiões, levam à doença renal em estágio terminal. **Os cálculos de cistina têm mais tendência a se formar na presença de pH urinário ácido.
Quais as etiologias do cálculo renal?
Oitenta por cento dos pacientes com nefrolitíase formam cálculos de cálcio**, a maioria dos quais é composta **principalmente de oxalato de cálcio ou, menos frequentemente, de fosfato de cálcio** [1,2]. Os outros **tipos principais incluem ácido úrico, estruvita (fosfato de magnésio e amônia) e cálculos de cistina. O mesmo paciente pode ter um cálculo que contém mais de um tipo de cristal (por exemplo, oxalato de cálcio e ácido úrico)
Qual a patogênia da formação dos cálculos renais?
Existem diferentes teorias sobre a formação de cálculos de cálcio, e os diferentes tipos de cálculos podem ter diferentes eventos de iniciação. A formação de cálculos ocorre quando o material normalmente solúvel (por exemplo, cálcio, oxalato) supersatura a urina e inicia o processo de formação de cristais (por exemplo, cristal de oxalato de cálcio). Para alguns cálculos de cálcio, particularmente oxalato de cálcio, parece que um importante evento inicial ocorre no interstício medular renal [4-6]. Cristais de fosfato de cálcio podem se formar no interstício e eventualmente erodir através do epitélio papilar renal, formando a clássica placa de Randall [
Cristais de oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio podem então se depositar no topo desse nidus, permanecendo presos à papila. Os cálculos de fosfato de cálcio também podem se formar inicialmente nos ductos dilatados de Bellini e depois crescer no espaço urinário.
Quais são as manifestações clínicas dos cálculo renais assintomáticos?
Cálculos assintomáticos — Os pacientes podem ocasionalmente ser diagnosticados com nefrolitíase assintomática quando um exame de imagem do abdome é realizado para outros fins ou quando a imagem de vigilância é realizada naqueles com história prévia de cálculos
A fase assintomática tem maior probabilidade de persistir naqueles que nunca tiveram um episódio clínico de cólica renal. Um estudo de 107 pacientes com cálculos assintomáticos, por exemplo, descobriu que quase 70% permaneceram livres de sintomas durante os 31 meses de acompanhamento; observou-se uma associação linear entre o desenvolvimento de um evento sintomático e o número de cálculos prévios
Quais são as manifestações clínicas dos cálculos renais sintomáticos?
1)Dor** — Os sintomas podem se desenvolver quando os cálculos passam inicialmente **da pelve renal para o ureter**. A dor é o sintoma mais comum e varia de uma dor leve e quase imperceptível a um desconforto tão intenso que requer analgésicos parenterais. A dor geralmente aumenta e diminui em gravidade e se desenvolve em ondas ou paroxismos. Paroxismos de dor intensa geralmente duram de 20 a 60 minutos. **Acredita-se que a dor ocorra principalmente por obstrução urinária com distensão da cápsula renal. Consequentemente, a dor devido a uma pedra nos rins geralmente se resolve rapidamente após a passagem da pedra.
O local da obstrução determina a localização da dor. A obstrução ureteral superior ou pélvica renal causa dor ou sensibilidade no flanco, enquanto a obstrução ureteral inferior causa dor que pode irradiar para o testículo ou lábio ipsilateral. A localização da dor pode mudar à medida que a pedra migra. Muitos pacientes familiarizados com os sintomas são capazes de prever se o cálculo passou pelo ureter. No entanto, os cálculos impactados ou que não migram não podem ser localizados com certeza com base apenas nos sintomas. Além disso, uma localização variável da dor pode ser enganosa e, ocasionalmente, imita um abdome agudo ou um aneurisma dissecante. Em alguns pacientes com dor lombar crônica, o diagnóstico de cólica aguda pode ser difícil sem um exame de imagem
Ocasionalmente, os pacientes apresentam-se após terem passado por cascalho ou pedra. Os pacientes que formam cálculos de ácido úrico frequentemente descrevem a passagem de cascalho, mas os cálculos de ácido úrico também podem produzir obstrução aguda.
2) Hematúria** — A hematúria **macroscópica ou microscópica ocorre na maioria dos pacientes que apresentam nefrolitíase sintomática (mas também está frequentemente presente em pacientes assintomáticos).** Além da passagem de uma pedra ou cascalho, este é um dos preditores mais discriminativos de uma pedra nos rins em pacientes que apresentam dor no flanco unilateral. Um estudo, por exemplo, descobriu que **dois terços dos pacientes com cálculo ureteral apresentavam hematúria [10]. (Consulte ‘Imagens de diagnóstico’ abaixo.)
Por outro lado, a ausência de hematúria no quadro de dor aguda no flanco não exclui a presença de nefrolitíase [3,11]. A hematúria não é detectada em aproximadamente 10 a 30 por cento dos pacientes com nefrolitíase documentada [10,12,13]. Um fator que pode comprometer a sensibilidade da hematúria é o intervalo entre o início da dor aguda até o momento do exame de urina. Em um estudo retrospectivo de mais de 450 pacientes com ureterolitíase aguda documentada por tomografia computadorizada (TC), hematúria estava presente em 95 por cento no dia 1 e 65 a 68 por cento nos dias 3 e 4 [
3) Outros sintomas – Outros sintomas que são comumente vistos incluem náuseas, vômitos**, **disúria e urgência urinária. As duas últimas queixas geralmente ocorrem quando o cálculo está localizado no ureter distal.
Quais são as complicações causadas pela nefrolitíase?
Complicações – A nefrolitíase pode levar à obstrução renal persistente, que pode causar danos permanentes nos rins se não for tratada. Se a urina estiver infectada próximo ao cálculo obstrutivo, esta é uma emergência urológica que requer descompressão rápida por um stent ureteral ou um tubo de nefrostomia**. Esta é uma situação em que um paciente pode se tornar **séptico muito rapidamente se não for tratado
Os cálculos de chifre de veado normalmente não produzem sintomas, a menos que a pedra resulte em obstrução do trato urinário ou uma infecção seja a causa do cálculo de chifre de veado. No entanto, eles podem levar à insuficiência renal ao longo dos anos se estiverem presentes bilateralmente. Um estudo descobriu que a deterioração da função renal ocorreu em 28% dos pacientes com cálculos staghorn durante um período de oito anos.
AVALIAÇÃO DE SUSPEITA DE NEFROLITÍASE
O diagnóstico de nefrolitíase deve ser suspeitado em qualquer paciente que apresente cólica renal ou dor no flanco, com ou sem hematúria, particularmente se o paciente tiver história prévia de litíase. Esses pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais e de imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de um cálculo e avaliar sinais de obstrução urinária
Exames laboratoriais na nefrolitíase
Exames laboratoriais — Todos os pacientes com suspeita de nefrolitíase devem ser submetidos a exames laboratoriais básicos. Obtemos um painel metabólico básico para avaliar a função renal e um exame de urina para avaliar hematúria e sinais de infecção do trato urinário**. Embora a piúria possa estar presente mesmo na ausência de bacteriúria_, a combinação de piúria e teste positivo para nitritos no exame de urina_** deve levantar a suspeita de infecção concomitante do trato urinário.
Diagnóstico por imagem na nefrolitíase.
Diagnóstico por imagem — Os pacientes com suspeita de nefrolitíase devem ser submetidos a um estudo de imagem para determinar se há um cálculo renal e para avaliar sinais de obstrução urinária (por exemplo, hidronefrose) ( algoritmo 2). Se um cálculo for detectado, o tamanho e a localização do cálculo são usados para prever a probabilidade de passagem espontânea e o manejo do guia ( algoritmo 1) [15]. Além disso, a densidade e a aparência de um cálculo na tomografia computadorizada (TC) às vezes podem ser usadas para prever sua composição mineral, o que é importante para informar o tratamento. A passagem recente de um cálculo ureteral também pode ser sugerida por achados de imagem de dilatação pieloureteral, às vezes acompanhada de encalhe perinéfrico.
Quais são os exames de imagem de escolha para nefrolitíase?
Seleção da modalidade — TC de abdome e pelve sem contraste realizada com protocolos de baixa dose de radiação é o exame preferido para a maioria dos adultos com suspeita de nefrolitíase**. Se a tecnologia de TC não estiver disponível, **a ultrassonografia dos rins e da bexiga, às vezes em combinação com a radiografia abdominopélvica, é a opção de segunda linha para a imagem inicial**. Essa escolha é determinada por considerações de precisão diagnóstica, dose cumulativa de radiação ao longo do tempo e a necessidade de informações sobre o planejamento do tratamento caso o exame seja positivo. Outras modalidades disponíveis, mas menos utilizadas, para avaliar pacientes com suspeita de nefrolitíase incluem **pielografia intravenosa (PIV) e ressonância magnética (RM) do abdome e pelve ( tabela 1); tais modalidades só devem ser usadas se a TC e a ultrassonografia não estiverem disponíveis.
OBS: Paciente que podem estar grávidas devem ser submetidas a triagem para gravidez (ou seja, teste de gravidez de urina ou soro
O que a TC de abdome e pelve identificam e quando a ultrassonografia dos rins e bexiga está indicada?
A TC de abdome e pelve sem contraste realizada com tecnologia de varredura de baixa dose de radiação é o exame preferido para a maioria dos adultos**, pois detecta de forma confiável a **hidronefrose e demonstra a mais alta precisão diagnóstica para nefrolitíase.
Este exame está disponível na maioria dos sites. Se positivo, a TC também descreve com precisão o tamanho e a localização do cálculo para o planejamento do tratamento. Ele também fornece informações precisas sobre o tamanho e o número de outras pedras nos rins.
Determinação da composição do cálculo — A aparência, densidade e localização de um cálculo na TC podem sugerir sua composição. Em geral, cálculos de ácido úrico, cistina e estruvita podem ser diferenciados dos cálculos de oxalato de cálcio. A densidade é medida em unidades Hounsfield desenhando regiões de interesse em imagens de TC.
Ultrassonografia dos rins e bexiga** – A ultrassonografia dos rins e bexiga detecta de forma confiável a hidronefrose e não envolve radiação ionizante. **É a modalidade de imagem inicial preferida em pacientes grávidas. Em ambientes de prática onde a tecnologia de tomografia computadorizada de baixa dose de radiação não está disponível_, a ultrassonografia pode representar uma alternativa razoável à tomografia computadorizada de dose padrão do abdome e pelve sem contraste. Isso minimiza a dose de radiação cumulativa em pacientes submetidos a múltiplos episódios de imagem para nefrolitíase._
Razões para não realizar uma dose baixa TC, mesmo se disponível, são os seguintes (2)
- Se o paciente tiver um índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m ou pesar mais de 130 kg (masculino) ou 115 kg (feminino), é realizada uma TC de dose padrão
- Se a paciente estiver grávida , um ultrassom é a modalidade preferida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de nefrolitíase
Várias condições podem imitar a dor no flanco causada por nefrolitíase
O sangramento dentro do rim pode produzir coágulos que se alojam temporariamente no ureter. Assim, o carcinoma de células renais pode apresentar cólica renal [49]. Em comparação, o sangramento glomerular não leva à formação de coágulos ou sintomas de cólica renal.
A pielonefrite frequentemente se apresenta com dor no flanco, febre e piúria. A febre é incomum em pacientes com litíase não complicada.
A dor devido a uma gravidez ectópica pode ocasionalmente ser confundida com cólica renal. A causa subjacente da dor geralmente pode ser esclarecida através da obtenção de uma ultrassonografia renal e pélvica
Ruptura ou torção de cisto ovariano pode apresentar dor no flanco
A dismenorreia, que raramente se apresenta com dor no flanco, começa imediatamente antes ou concomitante ao início da menstruação. No cenário clínico correto, a dismenorreia é diagnosticada após a exclusão de outros distúrbios.
Pacientes com aneurisma da aorta raramente são diagnosticados erroneamente como tendo cólica renal
Obstrução intestinal aguda, diverticulite ou apendicite podem se apresentar com cólica, mas geralmente não em associação com hematúria. Além disso, náuseas e vômitos são característicos de obstrução intestinal e cólica renal, enquanto a dor abdominal é característica da diverticulite e apendicite , mas não de nefrolitíase
A cólica biliar e a colecistite podem estar associadas à dor no flanco, mas geralmente não estão associadas à hematúria.
A isquemia mesentérica aguda raramente produz dor abdominal que pode ser confundida com cólica renal; além disso, a isquemia mesentérica está frequentemente associada à acidose metabólica, mas não à hematúria
Indivíduos que procuram atenção ou narcóticos podem fingir ter cólica renal e podem ter hematúria autoinfligida [52]. Além disso, pode haver indivíduos em busca de drogas que realmente têm pedras nos rins, mas estão no rim e não estão obstruindo
A nefrolitíase geralmente pode ser distinguida dos distúrbios listados acima após a realização de um teste radiológico confirmatório (geralmente uma tomografia computadorizada sem contraste [TC]).
Como é a triagem de pacientes com nefrolitíase? Quando a hospitalização se torna necessária? Quando a consulta urológica de urgência é necessária?
Muitos pacientes com cólica renal aguda podem ser tratados de forma conservadora com medicação para dor e hidratação até que o cálculo passe ( algoritmo 1). Em geral, os pacientes podem ser tratados em casa se puderem tomar medicamentos orais e líquidos
A hospitalização é necessária para aqueles que não toleram a ingestão oral ou que apresentam dor ou febre incontroláveis.
A consulta urológica urgente é necessária em pacientes com infecção do trato urinário, lesão renal aguda, anúria e/ou dor persistente, náusea ou vômito.
Quais são as medidas de suporte no tratamento da nefrolitíase?
Controle da dor — Durante um episódio agudo de cólica renal, o manejo é focado no controle da dor. Tanto os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs)** quanto **os opioides** têm sido tradicionalmente usados para o controle da dor em pacientes com cólica renal aguda. **Sugerimos AINEs em vez de opioides como a escolha inicial para o controle da dor na maioria dos pacientes com cólica renal aguda. Reservamos os opioides para pacientes que têm contraindicações aos AINEs, têm comprometimento grave da função renal (ou seja, taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]
Geralmente administramos cetorolaco para pacientes que chegam ao pronto-socorro com cólica renal. O tratamento geralmente alivia os sintomas dentro de 10 a 30 minutos. Os pacientes são então prescritos com AINEs orais (por exemplo, ibuprofeno) para ataques subsequentes que podem ocorrer enquanto o paciente aguarda a passagem do cálculo ou a remoção cirúrgica do cálculo. Em pacientes cuja cólica renal está sendo tratada em casa (e não no pronto-socorro), alguns colaboradores deste tópico administram AINEs orais de curto prazo se o paciente estiver saudável, capaz de comer e beber e urinar sem dificuldade, enquanto outros os contribuintes preferem não prescrever AINEs orais a pacientes ambulatoriais até que o paciente tenha uma avaliação da função renal (por exemplo, creatinina sérica ou eGFR). Pacientes que são tratados ambulatorialmente devem ser instruídos a relatar ao departamento de emergência se a dor não desaparecer dentro de quatro horas após o início da dor.
OBS: Os AINEs devem ser interrompidos três dias antes da litotripsia por ondas de choque (SWL) prevista para minimizar o risco de sangramento.
Várias meta-análises examinaram a eficácia de diferentes analgésicos usados no tratamento da cólica renal aguda [55-57]. Coletivamente, esses estudos sugerem que os AINEs são pelo menos tão eficazes quanto os opioides e outros medicamentos não opioides e têm menor incidência de efeitos adversos (particularmente náuseas e vômitos) em comparação com os opioides.
Os AINEs têm a possível vantagem de diminuir o tônus da musculatura lisa ureteral, tratando diretamente o mecanismo pelo qual se pensa que a dor ocorre (espasmo ureteral) [58]. Além disso, o tratamento com AINEs desencoraja os pacientes que procuram opióides que podem apresentar sintomas de cólica renal de forma espúria. Por outro lado, em pacientes com doença renal preexistente ou depleção de volume grave, os AINEs podem interferir na resposta autorreguladora do rim à obstrução aguda e induzir lesão renal aguda.
Qual a Terapia médica expulsiva? – Várias terapias médicas expulsivas (TEM) aumentam a taxa de passagem de cálculos ureterais, incluindo alfabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e agentes antiespasmódicos, que têm sido usados em combinação com ou sem glicocorticóides ?
Em pacientes com cálculos ureterais >5 mm e ÿ10 mm de diâmetro, sugerimos o tratamento com o alfabloqueador tansulosina (0,4 mg uma vez ao dia) por até quatro semanas para facilitar a passagem espontânea de cálculos. Se a tansulosina não estiver disponível, o uso de outro alfabloqueador (como terazosina, doxazosina, alfuzosina, ou silodosina) é razoável. Embora a maioria das evidências exista para cálculos ureterais distais, dado o baixo perfil de efeitos colaterais dos alfabloqueadores, optamos por administrar alfabloqueadores a pacientes com cálculos > 5 mm e ÿ 10 mm em qualquer local do ureter**. Os pacientes são então reimaginados se a passagem espontânea não tiver ocorrido .**Não administramos um alfabloqueador ou qualquer outra forma de TEM em pacientes com cálculos ureterais ÿ 5 mm ou > 10 mm de diâmetro.
Nossa abordagem é baseada em dados que sugerem taxas mais altas de passagem de cálculos com alfabloqueadores versus terapia conservadora isolada, particularmente entre pacientes com cálculos ureterais >5 e ÿ10 mm de diâmetro. Como o custo desse tratamento é baixo e efeitos colaterais significativos são incomuns, acreditamos que há pouca desvantagem em tentar TEM com tansulosina nesses pacientes, desde que o paciente tenha controle suficiente da dor e esteja sem febre. Preferimos os bloqueadores alfa aos bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, nifedipina), dados que sugerem taxas mais altas de expulsão de cálculos e passagem mais rápida de cálculos com um bloqueador alfa [81]. Uso rotineiro de outro TEM, como tadalafil (um inibidor da fosfodiesterase tipo 5) e glicocorticóides, não é recomendado, dependendo de mais dados que demonstrem segurança e eficácia.
AVALIAÇÃO E GESTÃO SUBSEQUENTES
Assim que o episódio agudo de cálculo tiver terminado e o cálculo, se recuperado, for enviado para análise, o paciente deve ser avaliado para possíveis causas subjacentes da doença litúrgica. Como e quando esta avaliação deve ser realizada é discutido em outro lugar. Se o evento apresentado foi o primeiro episódio de passagem de cálculos, a presença de outros cálculos no rim demonstra a formação recorrente de cálculos e o paciente deve ser submetido a avaliação adicional.
A terapia subsequente é baseada no tipo de cálculo e nas anormalidades bioquímicas presentes. Essas questões são discutidas com mais detalhes em outro lugar.
Coar a urina — Os pacientes devem ser instruídos a coar a urina por vários dias e trazer qualquer cálculo que passe para análise. Isso permitirá que o clínico planeje melhor a terapia preventiva
As opções atuais para a terapia de cálculos que não passam incluem:
As opções atuais para a terapia de cálculos que não passam incluem SWL, ureteroscopia (URS) com litotripsia a laser, nefrolitotomia percutânea (PNL) e, em casos raros, remoção laparoscópica de cálculos. A remoção cirúrgica aberta do cálculo raramente é necessária. Tanto a URS quanto a SWL podem ser consideradas opções de tratamento de primeira linha para cálculos ureterais que requerem remoção. Múltiplo estudos documentaram que a URS oferece taxas mais altas de livre de cálculos, mas com uma incidência ligeiramente maior de complicações em relação à SWL
Para paciente com cálculos renais maiores (p. a fragmentação do cálculo com URS ou PNL é preferida
terapia crônica para cada tipo de cálculo renal.
Condutas na litíase complicada
