Hematúria Flashcards
Qual a definição de hematúria/hematúria anormal?
A hematúria pode ser visível a olho nu (chamada hematúria macroscópica) ou detectável apenas no exame do sedimento urinário por microscopia (chamada hematúria microscópica)
Embora a hematúria anormal/Microscópica seja comumente definida como a presença de três ou mais hemácias por campo de alta potência em um sedimento de urina centrifugado,
Como é a hematúria macroscópica?
Hematúria macroscópica – suspeita-se de hematúria macroscópica devido à presença de urina vermelha ou marrom. A mudança de cor não reflete necessariamente o grau de perda de sangue, uma vez que apenas 1 mL de sangue por litro de urina pode induzir uma mudança de cor visível. Além disso, a excreção intermitente de urina vermelha a marrom pode ser observada em uma variedade de condições clínicas além de sangramento no trato urinário .
A hematúria macroscópica com a passagem de coágulos geralmente indica uma fonte do trato urinário inferior, mas pode ser observada em algumas formas de sangramento intrarrenal (p Como a contaminação com sangue é uma possibilidade em mulheres menstruadas e pós-parto, a urina para análise é melhor obtida quando a outra causa de sangramento cessou. Se isso não for possível, um tampão pode ser inserido e o exame de urina pode ser obtido após a limpeza do períneo.
Qual o passo inicial na avaliação de pacientes com urina vermelha?
O passo inicial na avaliação de pacientes com urina vermelha é a centrifugação da amostra para verificar se a cor vermelha ou marrom está no sedimento urinário ou no sobrenadante ( algoritmo 2).
A hematúria é responsável se a cor vermelha a marrom é vista apenas no sedimento urinário, com o sobrenadante sendo claro. Uma rara exceção é que a lise de glóbulos vermelhos (RBCs) em pacientes com hematúria macroscópica e urina muito diluída pode resultar em sobrenadante vermelho.
Se, por outro lado, é o sobrenadante que é vermelho a marrom, então o sobrenadante deve ser testado para heme (hemoglobina ou mioglobina) com uma vareta de urina:
Um sobrenadante vermelho a marrom negativo para heme (hemoglobina ou mioglobina) é um achado raro que pode ser observado em várias condições, incluindo porfiria ( tabela 1), uso do analgésico vesical
Um sobrenadante vermelho a marrom que é positivo para heme é devido a mioglobinúria ou hemoglobinúria. Como esses distúrbios podem ser distinguidos é discutido em outro lugar
Lesão renal aguda — A hematúria macroscópica (visível) que ocorre em pacientes com doença glomerular subjacente tem sido associada ao desenvolvimento de lesão renal aguda transitória. A biópsia renal mostra distensão de muitos túbulos renais por hemácias intratubulares e lesão de células tubulares consistente com necrose tubular aguda. Essa associação foi melhor descrita em pacientes com nefropatia por IgA, mas também foi observada em relatos de casos de pacientes com doença da membrana basal fina e nefrite lúpica que foram super anticoagulados com varfarina (razão normalizada internacional [INR] > 4,0) ou outros anticoagulantes, como dabigatrana [5-8].
Como é a hematúria microscópica
A hematúria microscópica refere-se ao sangue detectável apenas no exame do sedimento urinário por microscopia.
A hematúria microscópica pode ser descoberta incidentalmente quando sangue (eritrócitos ou hemoglobina) é encontrado em um exame de urina ou tira reagente feito para outros fins. Embora a hematúria anormal seja comumente definida como a presença de três ou mais hemácias por campo de alta potência em um sedimento de urina centrifugado, não há limite inferior “seguro” abaixo do qual doença significativa possa ser excluída ( figura 1) [9]. Reduzindo o valor de corte de RBCs escolhidos para definir resultados de hematúria em um número maior de resultados de teste falso-positivos (ou seja, nenhuma anormalidade subjacente é encontrada). Por outro lado, se forem escolhidos valores de corte mais altos, é mais provável que o teste perca a presença de anormalidades significativas.
Quais são as etiologias mais comuns da hematúria?
A hematúria pode ser um sintoma de uma doença subjacente, algumas das quais são fatais e outras são tratáveis ( figura 1). As causas variam com a idade, sendo as mais comuns inflamação ou infecção da bexiga, cálculos e, em pacientes mais velhos, malignidade do rim ou do trato urinário ou hiperplasia benigna da próstata (HBP)
Raramente, a hematúria é factícia, com sangue adicionado a uma amostra de urina não testemunhada após a micção (por exemplo, de uma picada no dedo) [20]. A hematúria factícia pode ser documentada pela ausência de hematúria em uma amostra de urina obtida sob observação direta.
***Avaliação inicial da hematúria
O primeiro passo na avaliação de pacientes com fita reagente para heme ou com urina vermelha ou marrom é confirmar a presença de hematúria por análise microscópica de uma amostra fresca e centrifugada** ( algoritmo 1). Como observado acima, **a hematúria é definida como 3 ou mais glóbulos vermelhos (RBCs) por campo de alta potência em um sedimento de urina centrifugado**. Em pacientes com urina vermelha ou marrom_, a presença de hematúria pode ser confirmada se o sedimento estiver vermelho ou marrom após a centrifugação da amostra_**
A hematúria microscópica identificada em uma mulher durante a menstruação, ou em uma paciente logo após exercício vigoroso ou trauma agudo, deve ser confirmada pela repetição do exame de urina. Em mulheres menstruadas, o exame de urina deve ser repetido mais tarde no ciclo, uma vez que o sangramento menstrual tenha cessado. Se isso não for possível, um tampão pode ser inserido e o exame de urina pode ser obtido após a limpeza do períneo. Em pacientes que tiveram hematúria identificada no contexto de exercício vigoroso, o exame de urina deve ser repetido aproximadamente quatro a seis semanas depois, durante um período sem exercício. Pacientes com trauma agudo e hematúria microscópica devem ter um exame de urina confirmatório após seis semanas.
Os pacientes que apresentam hematúria e dor unilateral no flanco sugestiva de nefrolitíase obstrutiva devem ser submetidos a exames de imagem (tomografia computadorizada [TC] sem contraste ou ultrassonografia com ou sem radiografia abdominal) como primeiro exame na avaliação (consulte “Cálculos renais em adultos: diagnóstico e tratamento de suspeita de nefrolitíase”, seção sobre ‘Diagnóstico por imagem’). Características históricas e sinais ou sintomas que fornecem pistas para causas específicas de hematúria são apresentadas abaixo (veja ‘Pistas históricas’ abaixo). Em outros pacientes com hematúria, adotamos a seguinte abordagem para a avaliação ( algoritmo 1):
Sangramento glomerular vs não glomerular
A identificação dos glomérulos como fonte de sangramento pode otimizar a avaliação subsequente. Em particular, pacientes com evidência clara de hematúria glomerular podem não precisar ser avaliados para doença urológica potencialmente grave, a menos que haja algum outro motivo para fazê-lo [26]. Embora a identificação de hemácias dismórficas, proteinúria, cilindros celulares e/ou comprometimento da função renal justifique uma avaliação nefrológica, eles não excluem necessariamente a necessidade de uma investigação urológica
A hematúria glomerular pode resultar de lesão imunomediada na parede capilar glomerular ou, em glomerulopatias não inflamatórias, como nefropatia da membrana basal fina, de lacunas localizadas na parede capilar glomerular
Os sinais de sangramento glomerular (melhor identificados por um nefrologista ou outro examinador experiente) incluem cilindros de hemácias, aparência dismórfica de algumas hemácias e, em pacientes com hematúria macroscópica, urina marrom, cor de cola** ( tabela 2 e figura 2A-C) . O sangramento **glomerular é indicado por proteinúria superior a 500 mg/dia que está temporalmente relacionada ao início da hematúria; no entanto, hematúria de início recente no contexto de proteinúria crônica prévia deve suscitar a consideração de uma fonte não glomerular ou urológica
Cilindros eritrocitários — A presença de cilindros eritrocitários é virtualmente diagnóstica de glomerulonefrite ou vasculite, embora tais cilindros sejam raramente vistos na nefrite intersticial aguda A ausência desses cilindros, no entanto, não exclui hematúria glomerular.
Morfologia dos glóbulos vermelhos — A avaliação da morfologia dos glóbulos vermelhos pode ser útil para identificar a causa de hematúria. As hemácias são tipicamente uniformes e arredondadas (como em um esfregaço de sangue periférico) com sangramento extrarrenal, mas geralmente têm uma aparência dismórfica com lesões renais [30-32], particularmente, mas não apenas em doenças glomerulares [32]. Essa mudança na morfologia é manifestada por bolhas, brotamento e perda segmentar da membrana, resultando em variabilidade acentuada na forma dos eritrócitos e redução no tamanho médio dos eritrócitos ( figura 2B-C) [33]. A lesão de hemácias neste cenário pode ser devida tanto a trauma mecânico, quando as células passam através de fendas na membrana basal glomerular, quanto a trauma osmótico, à medida que as células fluem através do néfron
A importância potencial da morfologia dos eritrócitos foi ilustrada em um relatório no qual eritrócitos isomórficos (ou normomorfos) foram vistos em todos os 30 pacientes com sangramento não glomerular, mas apenas 1 de 87 pacientes com glomerulonefrite comprovada [31]. Uma predominância de hemácias de formato normal (e tamanho) pode ocasionalmente ser observada em pacientes com glomerulonefrite que sofrem diurese forçada ou têm insuficiência renal avançada ou hematúria macroscópica
Tem sido sugerido que a magnitude da hematúria dismórfica é melhor expressa em termos absolutos do que em porcentagem de hemácias urinárias. Se, por exemplo, apenas 25% das hemácias urinárias forem dismórficas, mas o paciente estiver excretando 100.000 hemácias/mL (o normal é inferior a 8.000/mL na urina centrifugada e inferior a 13.000/ mL na urina não centrifugada) [30,31], então há 25.000 hemácias dismórficas/mL, indicando a presença de doença glomerular No entanto, tais testes quantitativos raramente são realizados na prática de rotina.
Acantócitos — O tipo de eritrócitos dismórficos pode ter importância diagnóstica. Dentro Em particular, os eritrócitos dismórficos sozinhos podem ser preditivos apenas de sangramento renal, enquanto os acantócitos (eritrócitos em forma de anel com saliências em forma de vesícula que são mais bem vistos em microscopia de contraste de fase) parecem ser mais preditivos de doença glomerular ( figura 2BC) [35,36]. Em um estudo, por exemplo, a presença de acantócitos compreendendo ÿ 5% das hemácias excretadas teve sensibilidade e especificidade para doença glomerular de 52 e 98%, respectivamente [36]. Independentemente do número absoluto ou percentual, a presença de acantócitos na urina deve levar o clínico a considerar a consulta de nefrologia em vez de uma longa avaliação urológica.
Urina vermelha a marrom – Uma mudança na cor da urina com hematúria macroscópica é um achado adicional que pode ser útil. A urina é tipicamente vermelha a rosa com sangramento não glomerular Embora a urina vermelha também possa ser observada com sangramento glomerular (particularmente em urina), a combinação de tempo de trânsito prolongado através do néfron e pH urinário ácido pode resultar na formação de metemoglobina, que tem uma cor marrom esfumaçada ou cola
Coágulos sanguíneos — Os coágulos sanguíneos, se presentes, são quase sempre devidos a sangramento não glomerular.
*Quais são as indicações de biópsia renal na hematúria?
Indicações — A principal indicação para a realização de uma biópsia renal em pacientes com hematúria glomerular (definida pela presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros de hemácias) é a presença de fatores de risco para doença progressiva, como proteinúria e/ou elevação da creatinina sérica concentração [41-43]. Normalmente, realizamos biópsia de pacientes com hematúria glomerular e excreção urinária de albumina acima de 30 mg/dia, exceto para aqueles com apresentação clínica compatível com nefropatia diabética hipertensão de início recente ou elevação da pressão arterial acima de uma linha de base estável anterior que não excede 140/90 mmHg (por exemplo, de 100/60 a 130/80 mmHg) também está associada a uma maior probabilidade de doença progressiva, mas é observada principalmente em pacientes que também têm um ou ambos os outros preditores adversos
Quando a biópsia renal não é indicada?
A biópsia renal geralmente não é realizada para hematúria glomerular isolada (ou seja, sem proteinúria anormal [ou albuminúria e um resultado negativo ou com vareta de teste], sem elevação da creatinina sérica, sem elevação da pressão arterial em relação a uma linha de base estável anterior e sem manifestações sistêmicas ou história familiar de doença renal), uma vez que não há terapia específica para essas condições e que o prognóstico renal é excelente desde que não haja evidência de doença progressiva [41,43]. Além disso, o manejo desses pacientes geralmente não é afetado pelos resultados da biópsia [43,44]. Em um estudo, por exemplo, o resultado da biópsia alterou o manejo em apenas 1 de 36 pacientes com hematúria isolada em comparação com 9 de 28 pacientes com hematúria e proteinúria (3 versus 32 por cento)
Quando a biópsia renal é realizada nesses pacientes, os achados mais comuns são uma biópsia normal ou um dos quatro distúrbios: nefropatia por IgA, doença da membrana basal fina (hematúria familiar benigna), anormalidades glomerulares inespecíficas leves e nefrite hereditária (síndrome de Alport) [43]. ]. Entre as doenças glomerulares, a nefropatia por IgA é a causa mais comum em todo o mundo, particularmente em toda a Ásia
A biópsia renal também não é indicada em pacientes com hematúria não glomerular persistente e isolada (ou seja, sem hemácias dismórficas ou cilindros de hemácias, sem proteinúria). Esses pacientes, principalmente aqueles com malignidade, necessitam de uma avaliação completa com exames de imagem e/ou cistoscopia. Essas questões são discutidas a seguir
Fatores de risco para malignidade
TRIAGEM PARA HEMATURIA
Não é recomendado o rastreamento populacional ou de consultório para hematúria em pacientes que não apresentam sintomas sugestivos de doença do trato urinário e que não têm fatores de risco conhecidos para malignidades uroteliais ou doença glomerular hereditária. O argumento mais plausível para a triagem seria a detecção precoce e o tratamento de câncer de rim, sistema coletor ou bexiga em adultos mais velhos. No entanto, essas e outras doenças que causam hematúria não atendem aos critérios básicos para triagem: A prevalência de doença precoce não detectada, assintomática é relativamente baixa
Assim, grupos de especialistas como o US Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre o exame periódico de saúde não recomendam a triagem para hematúria
