NEFRO 4 Flashcards
Definição IRA (3)
- Aumento da Cr > ou = a 0,3mg/dl em 48h;
- Aumento da Cr > ou = a 1,5x o valor de base em 7d;
- Débito urinário < 0,5ml/kg/h por mais de 6h.
Definição IRA oligúrica, anúrica e não-oligúrica
- Oligúrica: débito < 400-500ml/24h
- Anúrica: débito < 50-100ml/24h
- Não-oligúrica: débito > 400-500ml/24h
O que é azotemia?
Elevação de Ur e Cr plasmáticas (escórias nitrogenadas)
O que é Insuficiência renal? Como ela se relaciona com a azotemia?
É queda na TFG. Azotemia só ocorre quando a TFG já está pelo menos 50% reduzida. Ou seja: mesmo sem elevação de Ur e Cr pode haver IR.
Quais são as principais funções dos rins? (3)
- Excreção de escórias
- Regulação hidroeletrolítica
- Função endócrina - produção de eritropoetina e calcitriol
Como correlacionar sd urêmica com função renal?
A uremia ocorre quando há injúria renal grave, geralmente com TFG < 15-30ml/min e Cr>4
Qual a TFG normal?
Depende de sexo, idade e tamanho do indivíduo, mas normalmente gira em torno de 120ml/min
Qual é o método mais fidedigno para avaliação da função renal?
Clearance de Inulina e Iotalamato
Como é formada a ureia?
No fígado a partir da amônia, que é produzida a partir do metabolismo proteico e pelas bactérias da microbiota intestinal
Quando a ureia se torna tóxica e quais as repercussões?
Só a partir de 380mg/dl. Causa sintomas do TGI (anorexia, náuseas e vômitos) e disfunção plaquetária.
A ureia nem sempre é fidedigna a função renal. O que pode influenciar os níveis de ureia que nem sempre refletem uma função renal alterada? (5)
- Hipovolemia (aumento da reabsorção de Ur) - diuréticos!
- Sangramento digestivo (alta produção de amônia pela microbiota intestinal)
- Estados hipercatabólicos (como sepse, pelo aumento de amônia)
- Corticoesteróides/ tetraciclinas
- Dieta hiperproteica
Quais são os valores de referência da Cr?
Homens: <1,5
Mulheres: < 1,3
Quais são os medicamentos que retardam a progressão da DRC?
BRA e IECA.
Quais são os fatores que influenciam do aumento fisiológico da Cr? (4)
- Jovens
- Negros
- Grande massa muscular
- Grande ingesta de carne
Quais as drogas principais que podem aumentar os níveis de Cr sem necessariamente diminuir a TFG? (4)
- Penicilinas
- Cimetidina
- Trimetoprim
- Cefoxitina
Qual é o método mais utilizado para estimar a TFG? Qual seu valor de referência?
ClCr. VR: 80-150ml/min
O que torna o ClCr menos fidedigno?
Superestima a TFG em 10-15% pois a Cr, além de filtrada, também é secretada pelos túbulos renais.
Em quais situações deve-se usar o ClCr? E por que?
APENAS EM DRC! Na IRA a função renal ainda é instável e no momento do cálculo a Cr pode não ter se elevado totalmente, superestimando TFG.
Podemos usar o ClCr em qualquer estágio de IR?
Não se deve usar na DRC avançada porque o cálculo passa a superestimar a TFG de forma exagerada, em até 35%.
Quais são os métodos para calcular o ClCr? Qual é o preconizado?
- Urina 24h
- Cockcroft-Gault
- MDRD
- CKD-EPI (preconizada)
Qual é a fórmula de Cockcroft-Gault?
(140-idade)xPeso/72xCr. x0,85 se mulher.
Qual é fórmula para estimar o ClCr em crianças?
Fórmula de Schwartz: K (constante) x Altura em cm / Cr
Quais são as classificações de IRA? E qual a frequência delas?
- Pré-renal - hipofluxo renal (+ frequente)
- Renal/Intríseca - 90% NTA
- Pós-renal - obstrutiva ( - frequente)
Como funciona a autorregulação renal? Para que serve e qual seu limite?
Ocorre vasodilatação quando a PAM cai, diminuindo a resistência vascular e melhorando a TFG. Só funciona em PAS > 80mmHg. Pode estar alterada em pacientes hipertensos crônicos e diabéticos, o que leva a azotemia mesmo em PAS > 80mmHg.
Quais drogas podem prejudicar a autorregulação renal, causando queda da TFG em estados de hipofluxo? Por que esse fenômeno ocorre? (3)
- AINEs
- IECA
- BRA
Geram vasconstricção renal, diminuindo a TFG e causando uma azotemia pré-renal.
Como é a urina de um paciente com pré-renal? (3)
- Oligúria
- Urina superconcentrada
- Baixo Na urinário (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona)
Qual a diferença mais importante entre IRA pré-renal e Sd hepatorrenal?
Sd hepatorrenal NÃO responde a reposição volêmica. Só pode ser resolvida quando excluída a causa (cirrose) - ou seja: só com transplante (na cirrose) ou cura (hepatite aguda)
Qual a fisiopatologia da sd hepatorrenal?
Vasoconstricção das arteríolas pré-glomerulares (isquemia cortical). Lembrando que não há alteração estrutural, apenas funcional.
Qual a diferença entre sd hepatorrenal tipo I e tipo II?
Tipo I - “aguda”. Cr dobra de valor (>2,5) em menos de duas semanas. Péssimo prognóstico (mortalidade > 90%). Quadro de IRA oligúrica. Geralmente há um fator agudo desencadeante.
Tipo II - “crônica”. Cr aumenta paulatinamente, levando mais de duas semanas para ultrapassar 2,5. Geralmente NÃO há um fator desencadeante. Prognóstico um pouco melhor que a tipo I. Quadro de ascite refratária.
Qual o evento agudo deflagrador de sd hepatorrenal mais importante?
PBE
Critérios diagnósticos de sd hepatorrenal (6)
- Hepatopatia grave com hipertensão portal
- Cr> 1,5
- Ausência de melhora com reposição volêmica com albumina IV 1g/kg, passados no mínimo dois dias sem diurético
- Ausência de choque circulatório
- Ausência de uso de drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, aines, etc)
- Ausência de doença parenquimatosa renal
Cite 6 causas de NTA
- Isquêmica (choque, sepse, pós-op)
- Rabdomiólise
- Hemólise intravascular
- Drogas: aminoglicosídeos, anfo B, contraste iodado, ciclosporina, aciclovir, foscarnet, ifosfamida, etc)
- Venenos
- Sd lise tumoral
Como é feito o diagnóstico de rabdomiólise?
- História clínica compatível
- Elevação sérica de enzimas musculares (LDH, aldolase, TGO e CPK). Pode haver também elevação de potássio, fosfato e lactato.
- Mioglobinúria no EAS
Qual a conduta na rabdomiólise?
Nas primeiras 24-48h: hidratação com SF 0,9%
Após débito 3ml/kg/h: manitol + bicarbonato de sódio + SF 0,45%
Qual é o principal exame para elucidação etiológica da IRA?
Sumário de urina
Eosinofilúria - pensar em…
Nefrite intersticial alérgica (NIA) ou ateroembolismo
Cilindros hialinos - pensar em…
IRA pré-renal
Cilindros granulosos - pensar em…
NTA
Cilindros hemáticos - pensar em…
sd nefrítica/ glomerulonefrite
Cilindros pigmentados/marrons - pensar em…
rabdomiólise
Em que situações ocorre IRA com potássio baixo? (4)
- Leptospirose (sd de Weil)
- Aminoglicosídeos
- Anfo B
- Nefrosclerose hipertensiva maligna
A sd urêmica é caracterizada por… (3)
- Azotemia (retenção de escórias)
- DHE e distúrbio ácido-básico
- Disfunção endócrino-metabólico (+ exuberante na DRC)
A azotemia causa…
pericardite, encefalopatia/neuropatia, soluços incoercíveis, gastrite e sintomas do TGI, disfunção plaquetária
Os DHE da IRA são (7)
- Hipervolemia: hipertensão / EAP / anasarca
- HiperK
- HiperMg
- HiperP
- HipoCa (o excesso de fosfato quela o cálcio)
- HipoNa
- Acidose metabólica
A disfunção endócrino/metabólica da IR é devido a… (3)
- Diminuição de eritropoetina (produção renal): anemia
- Diminuição de calcitriol (produção renal):
- Dislipidemia/aterogênese
Qual é a causa mais comum de IRA pós-renal?
HPB
Para o desenvolvimento de sd urêmica, normalmente a Ur e Cr estão acima de…?
Ur > 120
Cr > 4
Quais são as etiologias de DRC com tamanho renal normal/aumentado ao USG?
- DM
- HIV
- Rins policísticos
- Anemia falciforme
- Amiloidose
- Mieloma múltiplo
- Nefropatia obstrutiva crônica
- Esclerodermia
Definição de DRC? (2)
- albuminúria > = 30mg/dl e/ou
- TFG < 60ml/h
Por mais de 3 meses
Qual a causa de IRA por sd da lise tumoral?
Liberação de ácido úrico e formação e deposição de cristais, gerando NTA.
Como diagnosticar a sd da lise tumoral pelo sumário de urina?
Relação urinária ácido úrico/Cr > 1
Como diferenciar pré-renal de NTA? (5)
- Na urinário (<20 na pré-renal e >40 na NTA)
- Ur/Cr (>40 na pré-renal e <20-30 na NTA)
- Cilindros hialinos na pré-renal e granulosos pigmentares na NTA
- Osmolaridade urinária (>500 na pré-renal e <350 na NTA)
- Fração de excreção de Na (<1% na pré-renal e >1% da NTA)
Como estadiar a DRC de acordo com a TFG?
G1 - >90 (normal) G2 - 60-89 (leve) G3a - 45-59 (leve-moderada) G3b - 30-44 (moderada-grave) G2 - 15-29 (grave) G1 - <15 (terminal/falência renal)
Como estadiar a DRC de acordo com a albuminúria?
A1 - <30 (normal)
A2 - 30-300 (moderado)
A3 - >300 (grave)
Qual é o benefício d uso de IECA/BRA na DRC?
Diminuição importante da proteinúria por vasodilatação glomerular
Quais são os dois pilares e suas metas para o tratamento de DRC?
Controle da proteinúria para níveis inferiores a 0,5-1g/dia e controle da PA para níveis menores que 140x90, preferencialmente menores de 130x80mmHg.
Quais são as principais etiologias de DRC no Brasil e no Mundo?
Brasil: 1. Nefroesclerose hipertensiva 2. Glomeruloesclerose diabética No Mundo: 1. Glomeruloesclerose diabética 2. Nefroesclerose hipertensiva
Cite as manifestações da DRC que não respondem a diálise (8)
- Anemia
- Osteodistrofia renal
- Distúrbios do cálcio e fósforo
- Prurido
- Aterosclerose acelerada/ DAC
- Dislipidemia
- Estado hipercatabólico - desneutrição proteica
- Depressão imunológica
Qual é o tipo de dislipidemia relacionada a DRC?
Hipertrigliceridemia com HDL baixo (dislipidemia tipo IV)
A acidose da DRC terminal é…?
Hiperclorêmica (diminuição da produção de amônia pelos rins e retenção de H+)
A acidose da DRC agudizada/IRA é…?
De ânion-Gap elevado (retenção de sulfato)
Qual é a indicação de reposição de bases na DRC?
BIC < 20
Apesar de geralmente benéficos, os IECA/BRA podem ter efeitos deletérios. Quando isso ocorre? Qual indicação de suspender esse medicamentos?
Em pacientes com TFG muito baixa ou quando há doença renovascular importante os IECA/BRA podem induzir IRA e hipercalemia.
Devem ser suspensos se houver aumento da Cr em 30% ou se hipercalemia importante em até duas semanas do início da medicação.
Como é a resposta a diuréticos dos pacientes com DRC?
Sempre boa para diuréticos de alça e reduzida a tiazídicos se TFG < 30ml/min
Qual cuidado deve-se ter no tratamento da pericardite urêmica?
O tratamento é diálise. Deve-se atentar para o considerável risco de tamponamento, que pode ser precipitado pelo uso de heparina no circuito ou pela hipovolemia desencadeada na sessão.
A anemia da DRC é de que tipo?
normo normo
Temos sempre que avaliar a cinética do ferro para excluir um componente carencial. Qual a indicação de Fe IV?
saturação de transferrina < 20%
ferritina < 100
Qual o tratamento e o alvo de Hb na anemia da DRC?
eritropoetina/darbepoetinaAlvo de Hb entre 10 e 12
Quais são as outras causas de anemia no paciente renal crônico e como diferenciá-las da anemia da DRC?
- Ferroprina - não responde a eritropoetina + cinética do ferro alterada
- Hemólise - presença de reticulocitose + elevação de LDH
- Lesão medular - presença de leucopenia
- Carência de folato/ vit B12 - macrocitose
Quais são as características laboratoriais da osteíte fibrosa cística?
- Hiperfosfatemia > 6,5 (acúmulo pela redução da TFG)
- Hipocalcemia (Diminuição da produção renal de calcitriol + fosfato quela cálcio)
- Hiperparatireoidismo (elevação de PTH > 450) secundário (resposta à hipocalcemia + diminuição de calcitriol)
- Aumento da fosfatase alcalina
Qual é a clínica da osteíte fibrosa cística?
dor lombar, faturas patológicas, fraqueza, prurido
Qual é o sinal radiológico patognomônico de osteíte fibrose cística?
reabsorção subperiosteal das falanges
O que te faz suspeitar em hiperparatireoidismo terciário? E qual seria o tratamento?
DRC + elevação do cálcio. Tto = paratireoidectomia subtotal
O tratamento da osteíte fibrose cística é dividido em 2 etapas. São elas..?
- Restrição de fósforo na dieta
2. Quelantes do fósforo: carbonato de cálcio/ Sevelâmer
O uso de calcitriol é restrito como tratamento e só deve ser usado se..? Por que?
Só deve ser usado se vit D baixa e fosfato normal - risco de, devido a quelação fósforo+cálcio, haver deposição de cristais, causando pneumopatia intersticial e pericardite.
Qual o tratamento da dislipidemia na DRC?
fibrato, podendo ser associado a atorvastatina para diminuição global do RCV
Qual a peculiaridade da vacinação nesses pacientes?
Hepatite B deve ser dada em dose dobrada, em 4 tomadas
Quais são as principais complicações das FAVs?
- Não maturação da FAV
2. Estenose do componente venoso proximal
Quais são as indicações de diálise de urgência? (6)
- Encefalopatia
- Pericardite
- Hipervolemia refratária (EAP)
- Acidose refratária (ph < 7,10)
- Hipercalemia refratária (K > 6,5)
- Disfunção plaquetária com sangramento grave e refratário.
Qual acesso escolher para diálise de urgência?
VJI direita
Quais são as indicações de transplante? (3)
- TFG<10
- G5 com menos de 18 anos
- Pcts que já estão em diálise e progridam para G5
