MSP223 - Ictères Flashcards
Vomissement → Principaux médiateurs & Tx pharmacologiques?
PRINCIPAUX MÉDIATEURS:
● Sérotonine (5-HT)
● Dopamine
● Histamine
● Acétylcholine (Ach)
● Substance P
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TX PHARMACOLOGIQUE:
(1) Antagoniste des récepteurs D2
● Exemples:
♦Halopéridol/Dropéridol
♦Métoclopramide (Benzamides)
♦Dompéridone (Benzimidazoles)
● MA: Blocage de récepteurs dopaminergiques dans zone gâchette chimiosensible (aera postrema)
♦Certains agissent aussi a/n périphérique en inhibant directement dopamine sur muscle lisse digestif
(2) Antagoniste des récepteurs histaminiques:
● Dimenhydrinate (Gravol) → Mécanisme d’action (obj):
♦Bloque récepteurs H1 (a/n du noyau du tractus solitaire)
♦Aussi, effets muscariniques a/n vestibulaire (utilité dans mal des transports)
(3) Anticholinergique:
● MA: Antagoniste compétitif sur récepteurs M1 en traversant BHE
(4) Antagonistes des récepteurs 5-HT3:
● Exemples:
♦Ondansétron (dans les obj)
♦Granisétron
♦Dolasétron
● MA (obj): Liaison aux récepteurs 5-HT3 a/n des chimiorécepteurs de zone gâchette chimiosensible + a/n des afférences vagues (provenant du TGI)
● Utilité → Pierre angulaire de pharmacologie prophylactique en chimiothérapie
(5) Antagonistes des récepteurs NK1 (neurokinine-1) de la substance P
(6) Stéroïdes (Dexaméthasone):
● Via effet antagonisme sur voie des prostaglandines
OU
● Via effet analgésique permettant de ↓consommation d’opioïdes en post-OP
OU
● Via effet anti-inflammatoire (prévient libération de sérotonine en provenance du TGI)
**Potentialise l’effet des antagonistes 5-HT3 si utilisée en combinaison
(7) Autres:
● Prokinétiques (dans les obj) → MA = Antagonistes dopaminergiques & sérotoninergiques (↑motilité gastro-intestinale, donc ↓temps de transit, ce qui ↓risque de Vo)
● Cannabinoïdes → MA = inhibition des mécanismes de contrôle du vomissement dans la medulla oblongata
● Produit naturel (gingembre)
Métabolisme de la bilirubine?
**[Bilirubine] plasmatique N <20 µmol/L → Répartie en 2 formes:
● Conjuguée (à l’acide glucuronique) → N ≤5 µmol/L
● Non-conjuguée → N ≤15 µmol/L
MÉTABOLISME BILIRUBINE:
(A) PRÉ-HÉPATIQUE:
● Dégradation de l’hémoglobine (dans système réticulo-endothélial de rate & foie):
♦Hb → Hème → Biliverdine → Bilirubine non-conjuguée (insoluble, donc lié à albumine)
(B) INTRAHÉPATIQUE (au travers de l’hépatocyte):
(1) Captation → Bilirubine NC est captée au pôle sinusoïdal des hépatocytes via transporteur (pas encore été identifié précisément)
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(2) Liaison → Bilirubine se lie à protéines (dans famille des glutathion-transférases) = lui permet de cheminer vers réticulum endoplasmique (RE)
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(3) Conjugaison (= étape obligatoire pour que bilirubine autrement insoluble puisse être excrétée dans la bile)
● Enzyme bilirubine glucuronyltransférase (ou UGTIA1) dans RE permet conjugaison à acide glucuronique → Bilirubine conjuguée est ensuite transportée vers pôle biliaire de l’hépatocyte
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(4) Excrétion → Transport actif par transporteur MRP2 (multidrug resistance- associated protein 2) de bilirubine conjuguée à travers la membrane hépatocytaire dans le canalicule biliaire (i.e., excrétion de bili. conjuguée dans la bile)
(C) POST-HÉPATIQUE:
● Bilirubine conjuguée acheminée à intestin par voies biliaires → elle est réduite par certaines bactéries en:
♦Urobilinogène (20%; incolore) → Une partie de urobilinogène est réabsorbée & parvient, sous forme d’urobiline, après filtration glomérulaire, dans l’urine (donne couleur ambrée)
♦Stercobilinogène (80%) → qui est ensuite transformé en stercobiline = responsable de couleur marron des selles
Ictère → DDx selon localisation hépatique?
PRÉ-HÉPATIQUE:
● ↑Bili NC & tous le reste = N
● Causes:
♦Hémolyse
♦Hématome résorbé
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INTRA-HÉPATIQUE:
(1) CAPTATION:
●↑Bili NC & tous le reste = N
● Causes:
♦Syndrome de Gilbert
♦Rx (Rifampicine & acide flavaspidique)
(2) LIAISON:
● ↑Bil. NC & tous le reste = N
● Causes:
♦Ictères néonatale
♦Syndrome de Gilbert
♦Syndrome congénital de Crigler Najjar
● ↑Bili NC & tous le reste = N
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(3) CONJUGAISON:
● Causes → Hépatites/cirrhose virales, toxiques, auto-immunes
● Résultats:
♦Bili NC = N
♦↑↑↑Bili conj.
♦↑↑↑AST/ALT
♦↑Bili urinaire
♦Phos-alc = N à ↑
(4) EXCRÉTION:
● Causes:
♦Syndrome congénital de Dubin-Johnson
♦Cirrhose biliaire primitive (obstruction voies biliaires intrahépathique)
● Résultats:
♦Bili NC = N
♦↑-↑↑Bili conj.
♦AST/ALT = N
♦↑Bili. urinaire
♦Phos-alc dépend de cause
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POST-HÉPATIQUE (Voies biliaires = dilatées!!):
● Causes → Obstruction voies biliaires extrahépathique:
♦Congénitale (atrésie des voies biliaires)
♦Bénin (sténose ou calcul)
♦Malin (voies biliaires ou pancréatique)
● Résultats:
♦Voies biliaires = dilatées
♦↑↑↑Bili conj.
♦AST/ALT = N à ↑
♦↑Bili urinaire
♦↑↑↑Phos-alc
Mécanismes causant l’ictère physiologique du nouveau-né?
= Accumulation de bilirubine non-conjuguée (hyperbilirubinémie) suite à dégradation de l’hémoglobine → causé par transition entre
♦Stade fœtal (élimination placentaire de la bilirubine non-conjuguée liposoluble)
&
♦Stade adulte (excrétion des © hépatiques au système biliaire & tractus GI de la forme hydrosoluble de la bilirubine conjuguée)
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FACTEURS CONTRIBUTOIRES:
● Masse d’érythrocytes↑ à la naissance → donc + de dégradation = + de bilirubine non-conjuguée
● Durée de vie + courte des GR chez nouveau-né → donc ↑hémolyse
● ↓Captation hépatique
● Immaturité des enzymes hépatiques (manque d’UGT) → foie Ø assez mature pour conjuguer bilirubine & la retirer du sang
● Lent transit intestinal → donc + de déconjuguaison & réabsorption intestinale
● ↑Circulation entéro-hépatique de la bilirubine car ↑β-glucuronidase dans TGI du nouveau-né (car transit lent) → Déconjugue bilirubine → Bilirubine NC est réabsorbée & retournée au foie
♦β-glucuronidase = dans lait maternel
Hyperbilirubinémie conjuguée VS non-conjuguée → Signes/Sx?
HYPERBILI. NON-CONJUGUÉE (INDIRECTE):
● = Forme insoluble
♦Ø de bilirubine NC dans urines (liaison à allbumine empêche de franchir barrière glomérulaire normale) → DONC, Ø d’urines foncées
● Potentiel neurotoxique (puisque forme insoluble)
♦Kernictère → Dépôt de bilirubine insoluble dans les noyaux gris centraux
♦Nouveau-né ++ → Barrière hémato-encéphalique est immature & perméable à la bilirubine
HYPERBILI. CONJUGUÉE (DIRECTE):
● = Forme hydrosoluble
● Urines foncées → excrétion urinaire de bilirubine conjuguée
● Selles pâles acholiques → ↓excrétion fécale de bilirubine conjuguée donc ↓stercobiline = absence de pigments dans les selles
● Prurit → causé par accumulation chronique de sels biliaires dans la peau
Hyperbilirubinémie non-conjuguée → Syndromes génétiques en cause possibles (pathophysio, signes/Sx & Tx)?
SYNDROME DE GILBERT:
● Très fréquente (3-10% de la population)
♦H > F
● Transmission autosomale recessive
● Présentation vers puberté (adolescence) ou chez jeune adulte
♦Mais peut se présenter dès la naissance
(1) Pathophysiologie:
● Mutation menant à ↓activité de glucuronyl transférase (UGT1A1) → ↓conjugaison bili → ↑bilirubine NC dans sang
♦± Défaut de captation de la bilirubine NC chez certaines patient (peut jouer comme mécanisme adjuvant)
(2) Signes/Sx:
● Ictère léger fluctuant (surtout conjonctival)
● Associé à facteurs environnementaux:
♦Jeûne
♦Infection
♦Stress
♦Exercice intense
● Dx:
♦↑Bilirubine NC sérique périodiquement (mais pas bcp)
♦Bilan hépatique N + FSC N (Ø d’hémolyse)
(3) Tx = Réassurance (bénin)
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SYNDROME DE CRIGLER-NAJJAR:
● Transmission autosomale recessive
● Se manifeste dès les premiers jours de vie
(1) Pathophysiologie:
● Déficit complet en glucuronyl transférase → Ø de conjugaison de bilirubine NC en bilirubine conjuguée
(2) Signes/Sx:
● Hyperbilirubinémie marquée dès les premiers jours de vie
● Dx → Séquençage génétique (Gène UGT1A1)
(3) Tx rapide → Exsanguino-transfusions multiples
♦Seul Tx pour éviter ictère nucléaire (kernictère)
Hépatite aiguë → Localisation & signes associés?
**Site prédominant de l’inflammation peut varier
(1) SI INFLAMMATION PRÉDOMINANTE = A/N DU LOBULE HÉPATIQUE:
**Majorité des hépatites aiguës
● = Cytolyse hépocytaire ++ → ↑AST & ↑ALT
● Physiopathologie:
♦Souffrance hépatocytaire → altération de perméabilité membranaire OU nécrose hépatocytaire = cytolyse hépatocytaire → relâchement AST & ALT
(2) SI INFLAMMATION PRÉDOMINANTE = AUTOUR DES CANALICULES BILIAIRE (DANS ESPACE PORTE)
● = Cholestase ++ (Hépatite cholestatique) → ↑Phosphatase alcaline
● Exemples:
♦Hépatite mononucléosique
♦Hépatite A aiguë
♦Hépatite alcoolique & médicamenteuse
Hépatites virales → Étiologie?
VIRUS À TROPISME HÉPATIQUE:
● Hépatite A
● Hépatite B (± D)
● Hépatite C
● Hépatite E
AGENTS VIRAUX SYSTÉMIQUES:
**Peuvent induire dommages hépatiques dans le cadre + large d’une atteinte systémique
● Virus Herpès
♦Herpès simplex
♦Varicella-zoster
♦EBV
♦CMV
● Adénovirus
● Parvovirus B19
● Entérovirus
● VIH
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VIRUS HÉPATITES:
(1) HÉPATITE A:
● Virus à → ARN
● Mécanisme pathologique → Non-cytolytique (Dommages surtout causés par réaction immunitaire = lymphocytes T CD8+)
● Transmission → Fécale-orale ++
♦Réplication dans le foie & virus excrété dans bile pour se retrouver dans les selles
● Évolution:
♦Ø de passage à chronicité
♦Hépatite fulminante = rare (<1/1000 cas)
♦Sévérité clinique ↑ avec âge (↑risque d’ictère avec âge) → Souvent asympto chez enfants
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(2) HÉPATITE B:
● Virus à → ADN (le seul)
♦Peut s’intégrer au génome
● Mécanisme pathologique → Non-cytolytique (Dommages surtout causés par réaction immunitaire = lymphocytes T CD8+)
● Transmission:
♦Sexuelle ++
♦Sanguine (Drogue IV, transfusions, piqûre accidentelle, utilisation de matériel médical non stérilisé)
♦Verticale (mère-enfant)
● Évolution → Infection aiguë auto-résolutive dans 95% des cas (VS 5% de passage à chronicité chez adulte immunocompétent)
♦Si transmission verticale (à la naissance) → 90% de passage à la chronicité
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(3) HÉPATITE C:
● Virus à → ARN
● Mécanisme pathologique → Directement cytopathique pour hépatocytes (Dommage cellulaire n’est Ø médié par réponse immunitaire de l’hôte)
● Transmission:
♦Sanguine ++ → contexte de consommation de drogue IV ou de piqûre accidentelle = 65%
**Reniflage de drogues avec partage de pailles = un mode de contamination reconnu
♦Transmisison sexuelle = rare (surtout en cas de co-infection avec VIH)
● Évolution:
♦Symptomatique dans 30% des cas
♦Évolution vers chronicité dans 70% des cas
♦Présentation aiguë ictérique = associée à meilleures chances d’éradication spontanée
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(4) HÉPATITE D (DELTA):
● Virus à → ARN
♦Besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B
♦ARN & antigène sont recouverts de l’HBsAg
● Évolution → Hépatite D aiguë survient en co-infection avec HepB ou en surinfectant porteur chronique de HepB
♦Co-infection = associée à risque accru d’hépatite fulminante
♦Résolution de HepD en co-infection = en même temps que résolution de HepB
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(5) HÉPATITE E:
● Virus à → ARN (dans famille des herpès)
● Transmission → Fécale-orale ++ (éclosion = consommation d’eau contaminé)
♦Existe réservoir animal (porc, sangliers & chevreuil)
● Surtout vu dans pays à risque:
♦Inde
♦Pakistan
♦Moyen-Orient
♦Asie du Sud-Est
♦Mexique
● Évolution → Autorésolutive +++
♦Chez femme enceinte → 25% de forme fulminante
♦Ø de passage à chronicité (sauf chez immunodéprimé → ex.: VIH, greffe)
Virus hépatites → Résumé de réplication, transmission, pathologie & évolution clinique?
RÉPLICATION:
● Hépatite B → Virus à ADN
● Tous les autres → Virus à ARN
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TRANSMISSION:
● Hépatite A → Fécale-orale ++ (Réplication dans le foie & virus excrété dans bile pour se retrouver dans les selles)
● Hépatite B:
♦Sexuelle ++
♦Sanguine (Drogue IV, transfusions, piqûre accidentelle, utilisation de matériel médical non stérilisé)
♦Verticale (mère-enfant)
● Hépatite C:
♦Sanguine ++ → contexte de consommation de drogue IV ou de piqûre accidentelle = 65%
**Reniflage de drogues avec partage de pailles = un mode de contamination reconnu
♦Transmisison sexuelle = rare (surtout en cas de co-infection avec VIH)
● Hépatite D (selon notes P-M):
♦Transmission parentérale ++ (drogues IV)
♦Sexuelle
♦Périnatale (+ rare)
● Hépatite E → Fécale-orale
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MÉCANISME PATHOLOGIQUE:
● Hépatites A & B → Non-cytolytiques
♦Dommages surtout causés par réaction immunitaire (lymphocytes T CD8+)
● Hépatite C → Directement cytopathique pour hépatocytes
♦Dommage cellulaire n’est Ø médié par réponse immunitaire de l’hôte
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ÉVOLUTION CLINIQUE:
● Hépatite A → Ø de chronicité
● Hépatite E → Peut se chronicisé chez immunodéprimé seulement (ex.: VIH, greffe)
● Chronicité possible:
♦Hépatite B → 5% chez adulte immunocompétent (mais 90% si transmission verticale)
♦Hépatite C (+++ fréquent) → 70% des cas
♦Hépatite D (avec B)
Hépatite B → Sérologie? Tx prophylactique post-exposition?
SÉROLOGIE HÉPATITE B:
● HBsAg → Ag de surface sur enveloppe du VHB
● HBcAg → Ag de nucléocapside (“core”) = Ø à la surface du virus
♦Ø détectable dans le sang (juste à biopsie des hépatocytes)
● HBeAg → Marqueur d’une infection active
(1) Infection aiguë:
● HBsAg ⊕
● HBcAg ⊕
● HBeAg ⊕
● Anti-HBc IgM ⊕
● ↑AST/ALT
(2) Infection résolue VS vaccination:
● Infection résolue
♦HBsAg ⊝
♦IgG Anti-HBc ⊕
♦IgG Anti-HBs ⊕
● Vaccination
♦HBsAg ⊝
♦IgG Anti-HBc ⊝
♦IgG Anti-HBs ⊕
(3) Infection chronique:
● HBsAg ⊕
● IgG Anti-HBc ⊕
● Si infection chronique inactive (Ø de Tx nécessaire):
♦HBeAg ⊝
♦ADN-HBV ⊝
♦Anti-HBe ⊕
♦AST/ALT = N
● Si infection chronique active:
♦HBeAg ⊕
♦ADN-HBV ⊕
♦Anti-HBe ⊝
♦↑AST/ALT
● Si infection chronique en phase de tolérance immune (Ø de Tx nécessaire)
♦HBeAg ⊕
♦ADN-HBV ⊕
♦Anti-HBe ⊝
♦AST/ALT = N
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TX PROPHYLAXIQUE POST-EXPOSITION À HÉPATITE B:
= Immunoglobulines contre hépatite B (HBIG) + vaccin anti-HBV (ou vaccin Twinrix = contre Hép. B & A)
♦Si exposition potentielle au VHB par voie muqueuse, cutanée ou percutanée → Conduite à tenir varie selon statut immunitaire/vaccinal de personne exposée & statut de la source (à haut risque d’être infectée ou non)
**Indiqué:
● Si personne non-vaccinée OU non-répondeuse connue (Anti-HBs faible) → Administrer HBIG + vaccin
● Si nouveaux partenaires sexuels avec exposition récente (<14 jours) → Administrer HBIG + vaccin
● Si ATCD vaccination → doser anti-HBs & compléter vaccination au besoin
**Pas indiqué:
● Immunité naturelle à la suite d’une infection antérieure par VHB
● Déjà eu résultat d’anti‑HBs de ≥ 10 UI/L alors qu’elle était âgée de ≥1 an
Hépatite médicamenteuse → Métabolisme hépatique général & sous-types?
MÉTABOLISME HÉPATIQUE GÉNÉRAL DES RX:
**3 étapes
(1) Oxydation par cytochrome P450 → produit métabolites toxiques ++
(2) Conjugaison:
♦Glucuronidation
♦Sulfatation
OU
♦Inactivation par glutathion
(3) Sécrétion/excrétion dans bile (TGI) OU sang puis urine
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SOUS-TYPES:
(1) HÉPATITE MÉDICAMENTEUSE PAR TOXICITÉ PRÉVISIBLE:
● Réaction:
♦Prévisible
♦Dose-dépendante
♦Peut survenir chez TOUS les sujets prenant dose suffisante
● Mécanisme → nécrose hépatocellulaire directe par Rx (=toxicité directe) ou par ses métabolites (=toxicité indirecte)
● Exemple → Acétaminophène
(2) HÉPATITE MÉDICAMENTEUSE IDIOSYNCRASIQUE:
**Majorité des cas d’hépatites médicamenteuses
● Réaction:
♦Non-prévisible
♦Ø Dose-dépendante
♦Survient chez certains individus seulement
Stéatose alcoolique VS hépatite alcoolique → Signes/Sx?
STÉATOSE ALCOOLIQUE:
= Accumulation de vacuoles lipidiques (formées de triglycérides) dans cytoplasme des hépatocytes
♦Lésion initiale en cas de consommation chronique d’alcool (peut aussi apparaître après 1 épisode isolé d’intoxication alcoolique massive)
♦Totalement réversible avec arrêt complet de consommation d’alcool
(A) SYMPTÔMES:
● Asymptomatique
(B) SIGNES:
(1) Examen physique:
● Signes de consommation chronique d’alcool
● Hépatomégalie
(2) Bilans:
● ↑AST ++ (AST > ALT)
● ↑GGT
● Anomalies liées à consommation d’alcool:
♦↑Triglycérides
♦Hyperuricémie
♦Macrocytose
♦Thrombopénie (réversible avec arrêt de consommation)
(3) Imagerie (Échographie, CT ou IRM):
● Stéatose
● Hépatomégalie (éventuellement)
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HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË:
**Suite à consommation répétée & massive d’alcool chez patient souvent cirrhotique et/ou dénutri, mais possible en présence d’un foie simplement stéatosique
(A) SYMPTÔMES:
● Ictère de novo
● Douleur QSD
● Fièvre modérée (fréquente)
● Altération de l’état général (parfois)
● Ascite → chez 1/3 des patients
(B) SIGNES:
(1) Examen physique (signes possibles):
● Sensibilité hépatique
● Foie dur de type cirrhotique
● Hépatomégalie ferme
● Splénomégalie (possible)
● Signes d’insuffisance hépatique possibles:
♦Angiome stellaire
♦Encéphalopathie hépatique
(2) Bilans:
● ↑Bilirubine conjuguée
● ↑AST modérée (généralement <300 UI/L)
♦Ratio AST/ALT >2
● ↑INR → si hépatite alcoolique aiguë sévère
(3) Biopsie (généralement Ø faite):
● Corps de Mallory
● Œdème, ballonnement & nécrose des hépatocytes
● Infiltration neutrophilique
● Fibrose possible → centrolobulaire ++ (car alcool métabolisé ds cette zone)
***Ces lésions ne sont Ø spécifiques à hépatite alcoolique (aussi présentes dans stéatose hépatique non alcoolique)
Hépatite auto-immune chronique → Épidémiologie, Présentation clinique, Dx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Femmes ++ (3F : 1H)
● Jeune
● Rare (1-20 cas/200,000)
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PRÉSENTATION CLINIQUE:
● Très variable
♦Cytolyse hépatique chronique asympto ou associé à fatigue
♦Cirrhose avec ou sans insuffisance hépatique
♦Hépatite aiguë avec ou sans ictère
♦Hépatite fulminante
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DIAGNOSTIC:
= Cytolyse hépatique (↑AST & ↑ALT) s’associant à:
● Auto-anticorps:
♦Anti-nucléaires
♦Anti-muscle lisse
♦Anti-microsome foie-rein
OU
♦Anti-cytosol hépatique
● Hyper-gammaglobulinémie de type IgG (↑IgG)
● Biopsie → infiltration lympho-plasmocytaire touchant la première rangée d’hépatocytes péri-portaux
**Exclusion des autres causes (sérologies virales négatives, pas d’alcoolisme)
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TRAITEMENT:
● Prednisone + azathioprine
♦Chez non-cirrhotique → Budésonide (au lieu de prednisone) car moins d’ES
● Si insuffisance hépatique au moment du Dx → Greffe hépatique
Cholangite biliaire primitive → Épidémiologie, signes/Sx, Dx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Femme (9F : 1H)
● 45-55 ans ++
● 400 cas/million
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SIGNES/SX:
● Variable
● Sx classiques:
♦Prurit
♦Fatigue (parfois invalidante)
● Ictère (si cas évolué)
● Complication HT portale (rupture de varices œsophagiennes)
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DX:
● ↑Phosphatase alcaline (cholestase) → >1.5x la valeur N = suggestif du Dx
● Anticorps anti-mitochondriaux (Titre >1/80)
**Biopsie hépatique n’est Ø essentielle au Dx
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TRAITEMENT:
● Acide ursodésoxycholique
♦↓Conséquence cholestase
♦↓Inflammation portale & ↓accumulation acides biliaires dans les hépatocytes
● Si échec du Tx ou insuffisance hépatique → Greffe hépatique (excellent résultat)
Cholangite sclérosante primitive (CSP) → Définition, épidémiologie, signes/Sx & Dx?
DÉFINITION:
● Inflammation chronique des voies biliaires intra- & extra-hépatiques + fibrose diffuse de l’arbre biliaire intra- & extra-hépatiques → cause cholestase chronique
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Rare (1 cas/100,000)
● Homme ++ (70% des cas)
● Associé à maladies inflammatoires de l’intestin (MII) → dans 80% des cas
♦Donc Dx de CSP doit nous faire rechercher MII par coloscopie (même si Ø de Sx de MII)
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SIGNES/SX:
● Installation graduelle
♦Initialement → Fatigue, prurit, & perte de poids
♦Puis → ictère
● Sx de MII → Parfois CSP est découverte par hasard lors du bilan pour MII
♦Stéatorrhée
♦Déficit en ADEK
● Complication → cholangiocarcinome (15% des patients)
♦↑CA19-9 à >100 UI/L = fortement suggestif (si Ø en angiocholite)
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DX:
● Hyperbilirubinémie conjuguée
● ↑Phosphatase alcaline (& ↑GGT)
● Imagerie (cholangiographie IRM ++) démontre:
♦Sténoses & dilatations des voies biliaires intra- et/ou extra-hépatique
**Présence de MII est fortement suggestif
**Biopsie n’est Ø nécessaire au Dx, mais détermine stade de fibrose
Stéatopathie métabolique = MASH (non-alcoolique) → Épidémiologie?
**NOUVELLE NOMENCLATURE:
● MASLD « metabolic dysfunction associated steatotic liver disease » (ancien NAFLD)
● MASH « metabolic dysfunction associated steatohepatitis »
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 3-5% de population occidentale
♦donc ≈400,000 personnes au QC
● En voit de devenir 1ère cause de cirrhose & de transplantation aux USA
♦Cirrhose → ≈15% des cas (60,000 cas au QC)
● Stéatose simple est constatée à l’échographie chez ≈30% des gens
Hémochromatose → Étiologie, pathophysiologie & épidémiologie?
ÉTIOLOGIE:
● Maladie génétique autosomale récessive (mais pénétrance variable)
● Mutation génétique touchant protéines du métabolisme ferrique
♦Gène HFE +++ → Mutation C282Y (85-90% des patient)
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PATHOPHYSIOLOGIE:
(1) Fonctionnement N:
● Hepcidine (produit par hépatocytes) → se lie à ferroportine (transporteur de fer à la surface basolatérale entérocytes) → ceci induit son internalisation & protéolyse → Résultat = inhibe absorption intestinale de fer & libération de fer stocké
♦↓Expression d’hepcidine si → Anémie, érythropoïèse inefficace, ou hypoxémie = ↑Absorption de fer
● Mutation du gène HFE → ↓Expression d’hepcidine → donc ↑ferroportine = Absorption accrue & non contrôlée de fer
♦Surplus de fer est entreposé avec la ferritine, puis déborde dans hépatocytes causant dommages cellulaires
♦Éventuellement, excès de fer dépasse son site primaire & ira se déposer dans d’autres organes
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Hommes ++ (10H : 1F)
♦Raison: cycle menstruel & grossesse = facteurs protecteurs
● Entre 40 & 60 ans +++ (si non dépisté)
● 1/250 personnes = homozygote gène d’hémochromatose (C282Y) → mais pénétrance variable
♦70% auront ↑ferritine
♦Seulement minorité d’entres eux seront symptomatiques
Hémochromatose → Signes/Sx, investigation & Dx?
SIGNES/SX:
(1) FOIE:
● Hépatomégalie
● Tardivement → Signes/Sx de cirrhose
♦↑Risque carcinome hépatocellulaire → 15-30% des patients atteints de cirrhose
(2) CUTANÉ:
● Hyperpigmentation (brun bronze) → Localisation maximale:
♦Régions du corps exposées au soleil
♦Organes génitaux
♦Cicatrice
(3) PANCRÉAS:
● Diabète → Polyurie & polydipsie
♦Causé par dépôt de fer sélectif dans © bêta du pancréas endocrine
**Souvent appelé “diabète bronzé”
(4) COEUR (❤️):
**Changement à l’ECG (chez 35% des cas)
● Arythmie
● Insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie (plus rare)
(5) ARTICULATIONS:
● Arthropathies (chez ≈2/3 des patients)
♦Commence classiquement a/n des mains (MCP 2-3 ++)
(6) GONADES → HYPOGONADISME:
● ↓Libido
● Impuissance sexuelle
● Atrophie testiculaire (30-35% des H)
● Aménorrhée (15% des F)
(7) HYPOPHYSE:
● Insuffisance hypophysaire avec:
♦Hypothyroïdie
♦Insuffisance surrénalienne
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INVESTIGATIONS/DX:
(1) Bilan sanguin:
● ↑Fe sérique
● ↑Ferritine (indication réserve de fer -> aussi élevé lors d’inflammation)
♦Ferritine = indice de la réserve de fer
● Saturation de transferrine >45% → Indication de dépistage génétique (car risque d’hémochromatose)
(2) Test génétique = Dx:
● Détection de mutation C282Y
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DÉPISTAGE FAMILIALE:
● Dès qu’on a un Dx, on dépiste parent de 1er degré:
♦Bilan martial (incluant ferritine)
♦Test génétique pour l’hémochromatose (HFE)
**Pour enfants du patient, on peut se limiter à tester l’autre parent (si Ø de mutation, alors Ø de risque pour les enfants)
Lactulose → Mécanisme d’action pour Tx de l’encéphalopathie hépatique?
RÔLE = ↓Ammoniémie par 2 façons:
● Acidification des selles → donc favorise conversion de l’ammoniac (NH3) en ammonium (NH4+) non-absorbable
● Accélère transit intestinal via effet laxatif (osmotique)
Ascite en cirrhose/hypertension portale → Pathophysiologie? Mécanisme de péritonite bactérienne spontanée?
ASCITE → 3 PHÉNOMÈNES CONTRIBUTOIRES:
(1) ↑P hydrostatique du réseau splanchnique (car HT portale) → Lorsque >12 mmHg = transsudation liquide vers milieu extravasculaire → ascite
(2) Hypoalbuminémie (cirrhose) → ↓pression oncotique → œdème périphérique (OMI)
(3) Hypovolémie efficace 2aire à vasodilatation splanchnique par HT portale + 3e espace (ascite, œdème) → hypoperfusion rénale → activation SRAA, ADH, SNS → rétention hydrosodée → ↑ascite & œdème périphérique (OMI)
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MÉCANISME → PÉRITONITE BACTÉRIENNE SPONTANÉE:
● Translocation bactérienne (bactéries de flore intestinale voyagent via réseau lymphatique) favorisée par:
♦Vasodilatation splanchnique
♦↑Perméabilité de la barrière digestive
Hypertension portale → Étiologie?
HYPERTENSION PORTALE:
(1) PRÉ-SINUSOÏDALE:
● Extrahépatique → thrombose, sténose, obstruction portale
● Intrahépatique → granulomatose
(2) SINUSOÏDALE
● Cirrhose
(3) POST-SINUSOÏDALE:
● Intrahépatique → maladie veno-occlusive
● Extrahépatique → syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive
