MSP125 - Troubles mictionnels & relâchement pelvien Flashcards
Étiologie des infection urinaires?
BACTÉRIES UROPATHOGÈNES
BÂTONNETS GRAM-NÉGATIFS:
● Escherichia coli (80-85% des cystite non-compliqué, 85-90% pyelonéphrite non-compliquée & 50% nocosomiale)
● Klebsiella pneumoniae
● Proteus mirabilis
● Enterobacter sp.
*autre qui n’est pas une entérobactérie:
● Pseudomonas aeruginosa
COCCI À GRAM-POSITIF:
● Staphylococcus aureus
● Staphylococcus saprophyticus (5-15% cystite non-compliqué)
● Aerococcusurinae
● Enterococcus sp.
*SGB est rarement à l’origine d’une infection urinaire → peut provenir d’une contamination ou indiquer colonisation vaginale.
FDR qui définissent une infection urinaire COMPLIQUÉE?
● Anomalie fonctionnelle ou anatomique du tractus urinaire
● Homme
● Diabète mal contrôlé
● Immunosuppression
● Manipulation urologique au cours des 2-4 semaines
● Pathologie rénale chronique
● Cathéter à demeure ou instrumentation du tractus urinaire
● Obstruction des voies urinaires (ex. : calcul rénal)
● Grossesse
*Autres dans autre référence qui suggère infx urinaire compliquée:
● Infection nocosomiale
● Utilisation récente d’ATB
● Infection urinaire à l’enfance
Épidémiologie & FDR des infections urinaires (UTI pour simplifier)?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Femme (50% en auront une)
● Incidence augmente fin d’adolescence, dans le 20aine & la 40aine
● 25-30% des femmes entre 20 & 40 ans ont histoire de UTI
● Jeunes hommes → vraiment moins fréquent que filles, mais possible
FDR:
● Relations sexuelles
● Obstruction de l’écoulement (ex.: calcul)
● Ménopause = ↓Oestrogène → ↑adhérence
● Prise d’ATB (↓flore)
● Cathétérisme
● Incontinence urinaire et/ou fécale
● Constipation
● Vidange vésicale incomplète
Mauvaise habitudes
● Hydratation inadéquate (déshydratation)
● Utilisation de spermicides (= ↑adhérence)
● Hygiène inadéquate
● Mauvaises habitudes mictionnelles (mictions retenues)
Tx de l’hyperplasie bénigne de la prostate?
Effets secondaires principaux?
(1) ALPHA BLOQUANTS:
● Tx de 1ère intention pour hommes présentant Sx incommodants
● Soulagement après 1-2 semaines
● Ne modifient ∅ évolution naturelle de l’HBP (= peu d’effet sur croissance de la prostate, risque de rétention urinaire ou nécessité d’une chirurgie)
● MA: Antagonistes des récepteurs α1 a/n muscle lisse de la prostate et col vésical →Relachement des muscles lisses de la prostate (composante dynamique) & de la vessie (sphincter interne)
*Effets secondaires:
● Étourdissements (2-10%) → ES le + fréquemment rapporté
● Trouble d’éjaculation
● Syndrome de l’iris flasque
(2) INHIBITEUR DE 5-α-RÉDUCTASE:
● INDICATION: patients avec Sx du bas appareil urinaire associés à hypertrophie prostatique
observable
● Soulagement après 3-6 mois & efficacité maximale en 1 an
● MA: Empêche conversion testostérone en DHT (stimulus majeur de la prolifératio & différentiation ₵) → ↓volume prostate graduelle (composante mécanique) + prévient la progression des Sx
● Modifie évolution naturelle de l’HBP:
- Réduction modeste (25 à 30 %) du volume de la prostate
- ↓Risque de rétention urinaire aigüe
- ↓Risque de nécessité chirurgie
*Effets secondaires:
● Troubles érectiles
● ↓libido
● Troubles d’éjaculation
● Rare: gynécomastie & syndrome post-finastéride
(3) TX D’ASSOCIATION (ALPHA BLOQUANT + 5-α-RÉDUCTASE):
● INDICATION: Sx bas appareil urinaire symptomatiques associés à une hypertrophie prostatique (>30 mL)
● Améliore significativement le score
des Sx et débit urinaire maximal comparé à monothérapie
● ↓Risque de rétention & de nécessité chirurgie
***Envisager retrait de alpha-bloquant après 6 à 9 mois si succès du Tx de bithérapie (avec possibilité de reprise si Sx réapparaissent)
*Effets secondaires:
● Additifs!! (surtout pour troubles d’éjaculation)
Indication pour le dosage de l’antigène spécifique prostatique (APS)?
INESSS (2018) = Pas proposer systématiquement
(1) Hommes asymptomatiques qui en font la demande si:
● Entre 55 & 69 ans
● Espérance de vie de > 10 ans
● Maintient le désir d’avoir le test après avoir été informés sur les risques et les bénéfices
(2) Si présence de FDR : À partir de 40-45 ans si race noire ou parent de 1er degré avec cancer prostate
NOUVEAU GUIDELINES 2023 AMERICAL UROLOGICAL ASSOCIATION:
(1) Discussion avec patients & décision partagée:
● Si risque moyen de cancer → débuter à 45-50 ans
● Si risque élevé* de cancer → débuter à 40-45 ans
(2) Si APS est normale:
● Offrir le dépistage à tous les 2-4 ans chez 50-69 ans
OU
● Personnaliser intervalle de dépistage ou discontinuer selon risque, préférence du patient, espérance de vie,
(3) Si APS anormale → 2e dosage APS + toucher rectal
● Refaire dosage APS pour confirmer (avant de faire échographie transrectal ou biopsie)
● Ajouter le toucher rectale (si PSA > 2 ng/ml)
FDR DÉFINISSANT RISQUE ÉLEVÉ SELON AUA (2023):
● Race noire
● Mutation germinale (héréditaire)
● Au moins 1 élément suivant chez 1 frère/père OU 2 membres de la parenté:
- Dx cancer prostate <60 ans
- Décèdé du cancer de la prostate
- Cancer de la prostate métastatique
● ATCD familiaux de ≥ 2 cancer du sein ou ovarien héréditaires ou syndrome de lynch
Épidémiologie du cancer de la prostate?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 1/7 homme
● 21,000 nouveau cas au Canada
● 2e cancer en terme de mortalité
→ 25% vont en mourir
→ 4000 décès/an au Canada
*statistiques sont comparable à ceux du cancer du sein chez la femme
● 60% des Dx sont >65 ans
● 1% des Dx avant 40 ans
● On considère risque significatif ≥ 50 ans, SAUF chez homme à la peau noire → ≥ 40 ans
● FDR:
- Âge
- ATCD familiaux
- Homme à la peau noir
- Nord-Américains
- Alimentation riche en gras animal
FDR du cancer de la prostate?
FACTEURS DE RISQUE:
(1) ÂGE:
● On considère risque significatif ≥ 50 ans, SAUF chez homme à la peau noire → ≥ 40 ans
● 1% des Dx avant 40 ans VS 60% des Dx sont >65 ans
(2) ATCD FAMILIAUX:
● Parent 1er degré → risque x2-2.4
● Parent 2e degré → risque x1.7-2.1
● Parent 1er degré + parent 2e degré → risque x8.8
*association potentiel entre cancer prostate & du sein dans certaines familles
(3) ORIGINE ETHNIQUE:
● Prévalence la + élevée = Hommes à la peau noir (afro-américains ++)
● Prévalence la + faible = Chinois
**Risque pour Afro-américains jusqu’à 120x celui d’un chinois
(4) MILIEU DE VIE:
● Risque 35x + élevé pour Nord-Américains (comparé aux habitants de l’Asie ou l’Europe de l’Est)
● Risque d’un immigrant se rapproche du risque observé dans pays d’accueil
(5) ALIMENTATION:
● Alimentation riche en gras animal peut contribuer à l’émergence de la maladie
● Protecteurs (5) : zinc, lycopènes, vitamine E, oméga-3, antioxydants (mais demeure controversé)
(6) VASECTOMIE: boff…
● Étude récente ont conclu que lien entre vasectomie & cancer de la prostate est IMPROBABLE
Interprétation d’une élévation de l’antigène spécifique prostatique (APS)?
ÉLÉVATION DE L’APS ≠ SPÉCIFIQUE AU CANCER DE LA PROSTATE:
*Causes possible de ↑APS:
● Hyperplasie bénigne de la prostate
● Prostatite
● Cystite
● Infarctus prostatique
● Biopsie prostatique
● Cytoscopie
● Cathétérisme urétral
VALEURS DE RÉFÉRENCE DE L’APS & RISQUE DE NÉOPLASIE:
● Normal = 0-4 ng/ml → risque faible
*20% de cancer de la prostate ont APS normale
● Zone grise = 4-10 ng/ml →40% risque
● > 10 ng/ml → Risque dépasse 60%
● Inquiétant: Élévation annuelle >0.75 ng/ml (même si chiffre absolue demeure dans les limites normales)
● Risque métastase osseuse non négligeable : >20 ng/ml
● Dissémination métastatique presque certaine : >50 ng/ml
Fonctions des reins?
(1) Excrétion des produits de dégradation
(2) Régulation des volumes liquidiens
(3) Régulation de l’équilibre acido-basique & électrolytique
(4) Sécretions de substances
- Erythropoïétine
- Prostaglandines
- Rénine (contrôle de la TA)
(5) Formation de l’urine (mais va un peu avec 1)
Composantes de l’appareil urinaire supérieur & inférieur?
Couches des parois?
APPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR:
● Les calices
● Le bassinet
● L’uretère
APPAREIL URINAIRE INFÉRIEUR:
● Vessie
● Urètre
COUCHES DE LA PAROI (INTÉRIEUR VERS EXTÉRIEUR):
● Urothélium (vessie, uretère, cavités pyelocalicielles & urètre proximal)
● Lamina propria
● Couches musculaires lisses
● Couche adventicielle
Tx de l’incontinence par urgenturie/vessie hyperactive?
TX 1ÈRE INTENTION (NON-PHARMACO):
= Éducation, les modifications des HDV & la rééducation pelvipérinéale et vésicale
● Rééducation vésicale → uriner chaque 2h et retenir envies entre miction puis ↑intervalle à 3-4h
● Contrôle des apports liquidiens (surtout en soirée)
● ↓Consommation des irritants vésicaux (café, thé & boissons gazeuses)
**Contribue à l’atténuation des Sx:
● Perte de poids
● Pratique d’activité physique régulière
● Tx de constipation
**Pour diminuer nycturie:
● Si œdème des membres inférieurs → bas de compression
● Si apnée du sommeil → appareil à pression positive continue (CPAP)
TX 2E INTENTION (PARMACOLOGIQUE):
*anticholinergiques & B3-agonistes ont efficacités similaires
(1) ANTICHOLINERGIQUES (ANTIMUSCARINIQUES)
● Agit sur récepteurs muscariniques M2 et M3 (surtout M3) → inhibe contraction du détrusor
Effets secondaires:
● Visuel : Mydriase et ↓accommodation
● Sécrétion : ↓salivation (xérostomie), ↓sécrétions bronchiales, ↓sudation, ↓larmes (xérophtalmie)
● Cœur : tachycardie, allongement intervalle QT
● Excrétion : ↓fxn détrusor et ↓motilité gastro-intestinale (constipation & dyspepsie)
Contre-indications absolues (5):
● Hypersensibilité, glaucome à angle aigu non-contrôlé, rétention gastrique & rétention urinaire
(2) B3-AGONISTES (MIRABÉGRON)
● Relaxation du détrusor = ↑capacité de stockage de la vessie
● ↓Activité des fibres Aꝺ et C afférentes = ↓contractions involontaires de la vessie et sensation d’impériosité quand elle se remplit
Effets secondaires:
● Hypertension, nasopharyngite, céphalée et infections urinaires.
● !!!!Mesurer PA avant administration!!!
Contre-indications absolues (2):
● Hypersensibilité & HTA non-controlée
**AUTRES TX FACULTATIF:
● Tx nycturie causée par polyurie nocturne: desmopressine (=antidiurétique homologué)
TX 3E INTENTION (CAS RÉFRACTAIRES):
(1) INJECTION INTRAVÉSICALES DE NEUROTOXINE BOTULINIQUE A:
● Dans les cas vessies neurogène et idiopathique
● Tous les six à douze mois
● 60% à 80% des patients répondront favorablement
● Complications: hématurie, infections urinaire (injection) et risque de rétention urinaire
(2) NEUROMODULATION (Cx)
● Électrode permanente à la racine S3 → stimule afférences sensitives de l’innervation vésicale
Causes réversibles d’incontinence (à éliminer avant de commencer un Tx pharmacologique)?
DIAPPERS:
● Délirium
● Infection (urinaire)
● Atrophie vaginale
● Pharmacologie
● Problème psychologique
● Excrétion excessive d’urine/Endocrinologique
● Restriction motrice
● Selles enclavées (fécalome)
Évaluation/investigation & Dx pour patient(e) présentant une incontinence urinaire?
DX = CLINIQUE
(1) ANAMNÈSE:
● Type d’incontinence
● Intensité de l’incontinence (Nb de protection/jour)
● Éliminer une maladie concomitante:
- Trauma obstétrical
- Accouchement
- DIAPPERS : Démence/délirium, Infection, Atrophie vaginale, Pharmacologie, Psychologique, Excrétion excessive d’urine/Endocrinologique, Restriction motrice, Selles enclavées
● Éliminer un Rx causant incontinence
● Habitudes de vie
● Impact des Sx sur la vie quotidienne
(2) EXAMEN PHYSIQUE:
● Rechercher présence de:
- Globe vésical
- Masse abdominale
- Oedème des membres inférieurs
● Examen gynécologique:
- Atrophie vaginale
- Prolapsus génital
- Incontinence d’effort (toux ou manœuvre Valsalva)
● Toucher rectal → évaluer tonus anal et la prostate
● Examen neurologique sommaire
- Vérifier intégrité des racines sacrées (sensations S2-S4, réflexe bulbo-caverneux)
- Vérifier l’activité du sphincter urétral externe
(Réflexe anocutané « anal wink »)
(3) ANALYSE D’URINE SOMMAIRE:
→ Éliminer causes d’incontinence secondaire (infection, hématurie)
● Nitrites
● Leucocytes, bactéries
● pH
● Hématurie
● Glycosurie
● Protéinurie
● Pyurie
***Culture d’urine n’est pas nécessaire en l’absence de signe d’infection sur le sommaire (nitrites, leucocytes, bactéries)
(4) MESURER RÉSIDU POST-MICTIONNEL (PAR ÉCHOGRAPHIE OU CATHÉTÉRISME):
= Volume d’urine restant dans la vessie après une miction habituelle
● Indication selon Le Médecin du Québec, 2018: Si risque de rétention avant de commencer une pharmacothérapie, soit chez ceux qui ont:
- Problème neurologique
- Sx urinaires « obstructifs »
- ATCD de chirurgie anti-incontinence
● Indication selon Wein, A. J., Kavoussi, L. R., et al. (2021): Évaluation de tous les cas d’incontinence
Résultats
● Résidu ≤100 ml → « normal ».
● Résidu ≤200 ml → « acceptable »
● Résidu >400 ml → on s’inquiéte d’une incontinence par regorgement.
*Certaines références: ≤50 ml = normal & >200 ml = concernant
Pour les Sx du bas appareil urinaire, distinguer ceux de la phase de remplissage VS la phase mictionnelle VS la phase post-mictionnelle?
PHASE DE REMPLISSAGE:
● Pollakiurie diurne (↑fréquence durant journée)
● Nycturie (besoin d’uriner qui réveille)
● Urgenturie (désir soudain, impérieux et fré- quemment irrépressible d’uriner)
● Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
- À l’effort (physique, toux, éternuement)
- Par urgenturie
- Mixte
- Incontinence permanente
● Énurésie (miction involontaire pendant le sommeil)
● Sensibilité vésicale: normal, augmenté, réduite, ou absente
PHASE MICTIONNELLE:
● Faiblesse du jet (diminution de la force du jet urinaire pendant la miction)
● Jet en arrosoir (spraying)
● Jet haché (miction interrompue à une
ou plusieurs reprises)
● Jet hésitant (retard à l’initiation de la miction)
● Miction par poussée (jet urinaire obtenu avec
une poussée abdominale concomitante)
● Gouttes terminales, miction traînante (achèvement progressif et lent de miction qui se termine par écoulement en goutte à goutte)
PHASE POST-MICTIONNELLE:
● Sensation de vidange vésicale incomplète
● Gouttes retardataires (= perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction → souvent: en quittant toilettes pour homme ou en se levant des toilettes pour la femme)
Contre-indications & effets secondaires principaux des anticholinergiques (Tx incontinence urinaire par urgenturie)?
EFFETS SECONDAIRES:
● Visuel : Mydriase et ↓accommodation
● Sécrétion : ↓salivation (xérostomie), ↓sécrétions bronchiales, ↓sudation, ↓larmes (xérophtalmie)
● Cœur : tachycardie, allongement intervalle QT
● Excrétion : ↓fxn détrusor et ↓motilité gastro-intestinale (constipation & dyspepsie)
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES:
● Rétention urinaire
● Rétention gastrique
● Glaucome à angle étroit non maîtrisé
● Hypersensibilité connue
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES:
● Obstacle partiel sur les voies excrétrices (résidus post-mictionnels limites ou élevés)
● Glaucome à angle étroit maîtrisé
● Altération de la fonction cognitive
● Fonction rénale ou hépatique atténuée
● Consommation concomitante d’une quantité excessive d’alcool (effets sédatifs ajoutés)
● Atténuation de la motilité gastro-intestinale
● Constipation
● Myasthénie grave