MSP125 - Troubles mictionnels & relâchement pelvien Flashcards

1
Q

Étiologie des infection urinaires?

A

BACTÉRIES UROPATHOGÈNES

BÂTONNETS GRAM-NÉGATIFS:
● Escherichia coli (80-85% des cystite non-compliqué, 85-90% pyelonéphrite non-compliquée & 50% nocosomiale)
● Klebsiella pneumoniae
● Proteus mirabilis
● Enterobacter sp.
*autre qui n’est pas une entérobactérie:
● Pseudomonas aeruginosa

COCCI À GRAM-POSITIF:
● Staphylococcus aureus
● Staphylococcus saprophyticus (5-15% cystite non-compliqué)
● Aerococcusurinae
● Enterococcus sp.

*SGB est rarement à l’origine d’une infection urinaire → peut provenir d’une contamination ou indiquer colonisation vaginale.

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2
Q

FDR qui définissent une infection urinaire COMPLIQUÉE?

A

● Anomalie fonctionnelle ou anatomique du tractus urinaire
● Homme
● Diabète mal contrôlé
● Immunosuppression
● Manipulation urologique au cours des 2-4 semaines
● Pathologie rénale chronique
● Cathéter à demeure ou instrumentation du tractus urinaire
● Obstruction des voies urinaires (ex. : calcul rénal)
● Grossesse

*Autres dans autre référence qui suggère infx urinaire compliquée:
● Infection nocosomiale
● Utilisation récente d’ATB
● Infection urinaire à l’enfance

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3
Q

Épidémiologie & FDR des infections urinaires (UTI pour simplifier)?

A

ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Femme (50% en auront une)
● Incidence augmente fin d’adolescence, dans le 20aine & la 40aine
● 25-30% des femmes entre 20 & 40 ans ont histoire de UTI
● Jeunes hommes → vraiment moins fréquent que filles, mais possible

FDR:
● Relations sexuelles
● Obstruction de l’écoulement (ex.: calcul)
● Ménopause = ↓Oestrogène → ↑adhérence
● Prise d’ATB (↓flore)
● Cathétérisme
● Incontinence urinaire et/ou fécale
● Constipation
● Vidange vésicale incomplète
Mauvaise habitudes
● Hydratation inadéquate (déshydratation)
● Utilisation de spermicides (= ↑adhérence)
● Hygiène inadéquate
● Mauvaises habitudes mictionnelles (mictions retenues)

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4
Q

Tx de l’hyperplasie bénigne de la prostate?
Effets secondaires principaux?

A

(1) ALPHA BLOQUANTS:
● Tx de 1ère intention pour hommes présentant Sx incommodants
● Soulagement après 1-2 semaines
● Ne modifient ∅ évolution naturelle de l’HBP (= peu d’effet sur croissance de la prostate, risque de rétention urinaire ou nécessité d’une chirurgie)
● MA: Antagonistes des récepteurs α1 a/n muscle lisse de la prostate et col vésical →Relachement des muscles lisses de la prostate (composante dynamique) & de la vessie (sphincter interne)

*Effets secondaires:
● Étourdissements (2-10%) → ES le + fréquemment rapporté
● Trouble d’éjaculation
● Syndrome de l’iris flasque

(2) INHIBITEUR DE 5-α-RÉDUCTASE:
● INDICATION: patients avec Sx du bas appareil urinaire associés à hypertrophie prostatique
observable
● Soulagement après 3-6 mois & efficacité maximale en 1 an
● MA: Empêche conversion testostérone en DHT (stimulus majeur de la prolifératio & différentiation ₵) → ↓volume prostate graduelle (composante mécanique) + prévient la progression des Sx
● Modifie évolution naturelle de l’HBP:
- Réduction modeste (25 à 30 %) du volume de la prostate
- ↓Risque de rétention urinaire aigüe
- ↓Risque de nécessité chirurgie

*Effets secondaires:
● Troubles érectiles
● ↓libido
● Troubles d’éjaculation
● Rare: gynécomastie & syndrome post-finastéride

(3) TX D’ASSOCIATION (ALPHA BLOQUANT + 5-α-RÉDUCTASE):
● INDICATION: Sx bas appareil urinaire symptomatiques associés à une hypertrophie prostatique (>30 mL)
● Améliore significativement le score
des Sx et débit urinaire maximal comparé à monothérapie
● ↓Risque de rétention & de nécessité chirurgie
***Envisager retrait de alpha-bloquant après 6 à 9 mois si succès du Tx de bithérapie (avec possibilité de reprise si Sx réapparaissent)

*Effets secondaires:
● Additifs!! (surtout pour troubles d’éjaculation)

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5
Q

Indication pour le dosage de l’antigène spécifique prostatique (APS)?

A

INESSS (2018) = Pas proposer systématiquement
(1) Hommes asymptomatiques qui en font la demande si:
● Entre 55 & 69 ans
● Espérance de vie de > 10 ans
● Maintient le désir d’avoir le test après avoir été informés sur les risques et les bénéfices

(2) Si présence de FDR : À partir de 40-45 ans si race noire ou parent de 1er degré avec cancer prostate

NOUVEAU GUIDELINES 2023 AMERICAL UROLOGICAL ASSOCIATION:
(1) Discussion avec patients & décision partagée:
● Si risque moyen de cancer → débuter à 45-50 ans
● Si risque élevé* de cancer → débuter à 40-45 ans

(2) Si APS est normale:
● Offrir le dépistage à tous les 2-4 ans chez 50-69 ans
OU
● Personnaliser intervalle de dépistage ou discontinuer selon risque, préférence du patient, espérance de vie,

(3) Si APS anormale → 2e dosage APS + toucher rectal
● Refaire dosage APS pour confirmer (avant de faire échographie transrectal ou biopsie)
● Ajouter le toucher rectale (si PSA > 2 ng/ml)

FDR DÉFINISSANT RISQUE ÉLEVÉ SELON AUA (2023):
● Race noire
● Mutation germinale (héréditaire)
● Au moins 1 élément suivant chez 1 frère/père OU 2 membres de la parenté:
- Dx cancer prostate <60 ans
- Décèdé du cancer de la prostate
- Cancer de la prostate métastatique
● ATCD familiaux de ≥ 2 cancer du sein ou ovarien héréditaires ou syndrome de lynch

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6
Q

Épidémiologie du cancer de la prostate?

A

ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 1/7 homme
● 21,000 nouveau cas au Canada
● 2e cancer en terme de mortalité
→ 25% vont en mourir
→ 4000 décès/an au Canada
*statistiques sont comparable à ceux du cancer du sein chez la femme
● 60% des Dx sont >65 ans
● 1% des Dx avant 40 ans
● On considère risque significatif ≥ 50 ans, SAUF chez homme à la peau noire → ≥ 40 ans
● FDR:
- Âge
- ATCD familiaux
- Homme à la peau noir
- Nord-Américains
- Alimentation riche en gras animal

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7
Q

FDR du cancer de la prostate?

A

FACTEURS DE RISQUE:
(1) ÂGE:
● On considère risque significatif ≥ 50 ans, SAUF chez homme à la peau noire → ≥ 40 ans
● 1% des Dx avant 40 ans VS 60% des Dx sont >65 ans

(2) ATCD FAMILIAUX:
● Parent 1er degré → risque x2-2.4
● Parent 2e degré → risque x1.7-2.1
● Parent 1er degré + parent 2e degré → risque x8.8
*association potentiel entre cancer prostate & du sein dans certaines familles

(3) ORIGINE ETHNIQUE:
● Prévalence la + élevée = Hommes à la peau noir (afro-américains ++)
● Prévalence la + faible = Chinois
**Risque pour Afro-américains jusqu’à 120x celui d’un chinois

(4) MILIEU DE VIE:
● Risque 35x + élevé pour Nord-Américains (comparé aux habitants de l’Asie ou l’Europe de l’Est)
● Risque d’un immigrant se rapproche du risque observé dans pays d’accueil

(5) ALIMENTATION:
● Alimentation riche en gras animal peut contribuer à l’émergence de la maladie
● Protecteurs (5) : zinc, lycopènes, vitamine E, oméga-3, antioxydants (mais demeure controversé)

(6) VASECTOMIE: boff…
● Étude récente ont conclu que lien entre vasectomie & cancer de la prostate est IMPROBABLE

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8
Q

Interprétation d’une élévation de l’antigène spécifique prostatique (APS)?

A

ÉLÉVATION DE L’APS ≠ SPÉCIFIQUE AU CANCER DE LA PROSTATE:
*Causes possible de ↑APS:
● Hyperplasie bénigne de la prostate
● Prostatite
● Cystite
● Infarctus prostatique
● Biopsie prostatique
● Cytoscopie
● Cathétérisme urétral

VALEURS DE RÉFÉRENCE DE L’APS & RISQUE DE NÉOPLASIE:
● Normal = 0-4 ng/ml → risque faible
*20% de cancer de la prostate ont APS normale
● Zone grise = 4-10 ng/ml →40% risque
● > 10 ng/ml → Risque dépasse 60%
● Inquiétant: Élévation annuelle >0.75 ng/ml (même si chiffre absolue demeure dans les limites normales)
● Risque métastase osseuse non négligeable : >20 ng/ml
● Dissémination métastatique presque certaine : >50 ng/ml

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9
Q

Fonctions des reins?

A

(1) Excrétion des produits de dégradation
(2) Régulation des volumes liquidiens
(3) Régulation de l’équilibre acido-basique & électrolytique
(4) Sécretions de substances
- Erythropoïétine
- Prostaglandines
- Rénine (contrôle de la TA)
(5) Formation de l’urine (mais va un peu avec 1)

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10
Q

Composantes de l’appareil urinaire supérieur & inférieur?
Couches des parois?

A

APPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR:
● Les calices
● Le bassinet
● L’uretère
APPAREIL URINAIRE INFÉRIEUR:
● Vessie
● Urètre

COUCHES DE LA PAROI (INTÉRIEUR VERS EXTÉRIEUR):
● Urothélium (vessie, uretère, cavités pyelocalicielles & urètre proximal)
● Lamina propria
● Couches musculaires lisses
● Couche adventicielle

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11
Q

Tx de l’incontinence par urgenturie/vessie hyperactive?

A

TX 1ÈRE INTENTION (NON-PHARMACO):
= Éducation, les modifications des HDV & la rééducation pelvipérinéale et vésicale
● Rééducation vésicale → uriner chaque 2h et retenir envies entre miction puis ↑intervalle à 3-4h
● Contrôle des apports liquidiens (surtout en soirée)
● ↓Consommation des irritants vésicaux (café, thé & boissons gazeuses)
**Contribue à l’atténuation des Sx:
● Perte de poids
● Pratique d’activité physique régulière
● Tx de constipation
**
Pour diminuer nycturie:
● Si œdème des membres inférieurs → bas de compression
● Si apnée du sommeil → appareil à pression positive continue (CPAP)

TX 2E INTENTION (PARMACOLOGIQUE):
*anticholinergiques & B3-agonistes ont efficacités similaires
(1) ANTICHOLINERGIQUES (ANTIMUSCARINIQUES)
● Agit sur récepteurs muscariniques M2 et M3 (surtout M3) → inhibe contraction du détrusor
Effets secondaires:
● Visuel : Mydriase et ↓accommodation
● Sécrétion : ↓salivation (xérostomie), ↓sécrétions bronchiales, ↓sudation, ↓larmes (xérophtalmie)
● Cœur : tachycardie, allongement intervalle QT
● Excrétion : ↓fxn détrusor et ↓motilité gastro-intestinale (constipation & dyspepsie)
Contre-indications absolues (5):
● Hypersensibilité, glaucome à angle aigu non-contrôlé, rétention gastrique & rétention urinaire

(2) B3-AGONISTES (MIRABÉGRON)
● Relaxation du détrusor = ↑capacité de stockage de la vessie
● ↓Activité des fibres Aꝺ et C afférentes = ↓contractions involontaires de la vessie et sensation d’impériosité quand elle se remplit
Effets secondaires:
● Hypertension, nasopharyngite, céphalée et infections urinaires.
● !!!!Mesurer PA avant administration!!!
Contre-indications absolues (2):
● Hypersensibilité & HTA non-controlée

**AUTRES TX FACULTATIF:
● Tx nycturie causée par polyurie nocturne: desmopressine (=antidiurétique homologué)

TX 3E INTENTION (CAS RÉFRACTAIRES):
(1) INJECTION INTRAVÉSICALES DE NEUROTOXINE BOTULINIQUE A:
● Dans les cas vessies neurogène et idiopathique
● Tous les six à douze mois
● 60% à 80% des patients répondront favorablement
● Complications: hématurie, infections urinaire (injection) et risque de rétention urinaire

(2) NEUROMODULATION (Cx)
● Électrode permanente à la racine S3 → stimule afférences sensitives de l’innervation vésicale

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12
Q

Causes réversibles d’incontinence (à éliminer avant de commencer un Tx pharmacologique)?

A

DIAPPERS:
● Délirium
● Infection (urinaire)
● Atrophie vaginale
● Pharmacologie
● Problème psychologique
● Excrétion excessive d’urine/Endocrinologique
● Restriction motrice
● Selles enclavées (fécalome)

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13
Q

Évaluation/investigation & Dx pour patient(e) présentant une incontinence urinaire?

A

DX = CLINIQUE

(1) ANAMNÈSE:
● Type d’incontinence
● Intensité de l’incontinence (Nb de protection/jour)
● Éliminer une maladie concomitante:
- Trauma obstétrical
- Accouchement
- DIAPPERS : Démence/délirium, Infection, Atrophie vaginale, Pharmacologie, Psychologique, Excrétion excessive d’urine/Endocrinologique, Restriction motrice, Selles enclavées
● Éliminer un Rx causant incontinence
● Habitudes de vie
● Impact des Sx sur la vie quotidienne

(2) EXAMEN PHYSIQUE:
● Rechercher présence de:
- Globe vésical
- Masse abdominale
- Oedème des membres inférieurs
● Examen gynécologique:
- Atrophie vaginale
- Prolapsus génital
- Incontinence d’effort (toux ou manœuvre Valsalva)
● Toucher rectal → évaluer tonus anal et la prostate
● Examen neurologique sommaire
- Vérifier intégrité des racines sacrées (sensations S2-S4, réflexe bulbo-caverneux)
- Vérifier l’activité du sphincter urétral externe
(Réflexe anocutané « anal wink »)

(3) ANALYSE D’URINE SOMMAIRE:
→ Éliminer causes d’incontinence secondaire (infection, hématurie)
● Nitrites
● Leucocytes, bactéries
● pH
● Hématurie
● Glycosurie
● Protéinurie
● Pyurie
***Culture d’urine n’est pas nécessaire en l’absence de signe d’infection sur le sommaire (nitrites, leucocytes, bactéries)

(4) MESURER RÉSIDU POST-MICTIONNEL (PAR ÉCHOGRAPHIE OU CATHÉTÉRISME):
= Volume d’urine restant dans la vessie après une miction habituelle
● Indication selon Le Médecin du Québec, 2018: Si risque de rétention avant de commencer une pharmacothérapie, soit chez ceux qui ont:
- Problème neurologique
- Sx urinaires « obstructifs »
- ATCD de chirurgie anti-incontinence
● Indication selon Wein, A. J., Kavoussi, L. R., et al. (2021): Évaluation de tous les cas d’incontinence
Résultats
● Résidu ≤100 ml → « normal ».
● Résidu ≤200 ml → « acceptable »
● Résidu >400 ml → on s’inquiéte d’une incontinence par regorgement.
*Certaines références: ≤50 ml = normal & >200 ml = concernant

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14
Q

Pour les Sx du bas appareil urinaire, distinguer ceux de la phase de remplissage VS la phase mictionnelle VS la phase post-mictionnelle?

A

PHASE DE REMPLISSAGE:
● Pollakiurie diurne (↑fréquence durant journée)
● Nycturie (besoin d’uriner qui réveille)
● Urgenturie (désir soudain, impérieux et fré- quemment irrépressible d’uriner)
● Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
- À l’effort (physique, toux, éternuement)
- Par urgenturie
- Mixte
- Incontinence permanente
● Énurésie (miction involontaire pendant le sommeil)
● Sensibilité vésicale: normal, augmenté, réduite, ou absente

PHASE MICTIONNELLE:
● Faiblesse du jet (diminution de la force du jet urinaire pendant la miction)
● Jet en arrosoir (spraying)
● Jet haché (miction interrompue à une
ou plusieurs reprises)
● Jet hésitant (retard à l’initiation de la miction)
● Miction par poussée (jet urinaire obtenu avec
une poussée abdominale concomitante)
● Gouttes terminales, miction traînante (achèvement progressif et lent de miction qui se termine par écoulement en goutte à goutte)

PHASE POST-MICTIONNELLE:
● Sensation de vidange vésicale incomplète
● Gouttes retardataires (= perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction → souvent: en quittant toilettes pour homme ou en se levant des toilettes pour la femme)

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15
Q

Contre-indications & effets secondaires principaux des anticholinergiques (Tx incontinence urinaire par urgenturie)?

A

EFFETS SECONDAIRES:
● Visuel : Mydriase et ↓accommodation
● Sécrétion : ↓salivation (xérostomie), ↓sécrétions bronchiales, ↓sudation, ↓larmes (xérophtalmie)
● Cœur : tachycardie, allongement intervalle QT
● Excrétion : ↓fxn détrusor et ↓motilité gastro-intestinale (constipation & dyspepsie)

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES:
● Rétention urinaire
● Rétention gastrique
● Glaucome à angle étroit non maîtrisé
● Hypersensibilité connue

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES:
● Obstacle partiel sur les voies excrétrices (résidus post-mictionnels limites ou élevés)
● Glaucome à angle étroit maîtrisé
● Altération de la fonction cognitive
● Fonction rénale ou hépatique atténuée
● Consommation concomitante d’une quantité excessive d’alcool (effets sédatifs ajoutés)
● Atténuation de la motilité gastro-intestinale
● Constipation
● Myasthénie grave

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16
Q

FDR de l’incontinence urinaire (en général)

A

(1) ÂGE:
● Changements physiologiques : capacité totale et habileté à repousser les mictions diminuent, atrophie de la muqueuse urétérale avec ménopause

(2) RACE:
● D’effort : Caucasien > autres
● D’urgence : Afro-américain > autres

(3) IMC
● ↑Pression intra-abdominale coïncide avec augmentation pression intra-urétérale
● ↑Risque de 3x chez personne obèse

(4) MÉNOPAUSE
● Semble augmenter incontinence
● Beaucoup de récepteurs d’œstrogène dans l’urètre, le muscle pubococcygien et le trigone

(5) ACCOUCHEMENT & GROSSESSE
● Blessure directe aux muscles pelviens et aux attachements de tissus conjonctifs
● Bébé macrosome

(6) ATCD FAMILIAUX D’INCONTINENCE
● Pour incontinence par urgenturie ++

(7) TABAGISME
(8) DÉFICIENCE COGNITIVE & FONCTIONNELLE
(9) ↑CHRONIQUE DE PRESSION ABDOMINALE:
● Constipation
● Toux chronique (MPOC)
● Lourdes charges

17
Q

DDx des problèmes de dysurie et de pollakiurie?

A

● Cystite (infection urinaire basse)
● Pyelonéphrite argue (parfois Sx d’infx urinaire basse, mais pas tjrs)
● Syndrome vésical douloureux → Sx depuis > 6 semaines en l’absence d’infection urinaire (pollakiurie, dysurie, urgenturie, nycturie, dlr pelvienne)

*Causes génitales externes → Brûlure lors de la miction a/n des organes génitaux
● Vulvovaginite/dermatite vulvaire
● Balanite chez H (inflammation du gland)
● Herpès (chez H et F)

18
Q

Sx de l’hyperplasie de la prostate?

A

SX DE PHASE DE REMPLISSAGE:
***Pas tjrs présent → ces Sx reflètent hyperactivité vésicale
● Pollakiurie
● Urgenturie
● Nycturie
● Incontinence par urgenturie

SX DE PHASE MICTIONNELLE:
● Rétention urinaire
● Affaiblissement du jet urinaire
● Jet hésitant (retard à amorcer de la miction)
● Miction en 2 temps (jet haché)
● Gouttes-à-gouttes terminales
● Sensation de vidange incomplète
● Incontinence par regorgement

SIGNES AU TOUCHER RECTAL:
● Prostate élargie, non sensible, ferme et lisse avec disparition du sillon médian

*ANALYSE D’URINE: hématurie asymptomatique possible

19
Q

Signes/Sx de la néoplasie prostatique?

A

SYMPTÔMES:
*Maladie remarquablement silencieuse au début → Sx apparaissent à mesure que tissu néoplasique prend expansion

*Sx de la phase mictionnelle (obstructifs) sont présentation clinique la + fréquente:
● Rétention urinaire
● Affaiblissement du jet urinaire
● Jet hésitant (retard à amorcer de la miction)
● Miction en 2 temps (jet haché)
● Gouttes-à-gouttes terminales
● Sensation de vidange incomplète
● Incontinence par regorgement
*Autres Sx:
● Hématurie
● Incontinence (par urgenturie)
● Insuffisance rénale post-rénale
● Dysfonction érectile
● Sx systémiques : asthénie, perte de poids, douleur osseuse (métastases)

SIGNES:
(1) Toucher rectal:
● Rechercher induration (ligneuse, comme du bois), nodules, irrégularité, asymétrie de la glande prostatique
(2) ↑APS:
*Mais 20% des cancer prostate ont APS N
● 0-4 ng/ml →Risque faible
● 4-10 ng/ml (zone grise) →40% risque
● >10 ng/ml →Risque dépasse 60%
● >20 ng/ml →Risque métastase osseuse non négl.
● >50 ng/ml →Dissémination métastatique presque certaine
(3) Échographie transrectale:
● Indication: juste si toucher rectal ou APS sont anormal!!!
● Toujours donner ATB en prophylaxie pour ↓risque de septicémie
● Permet d’évaluer aspect du tissu prostatique, calculer la densité de l’APS (Taux sérique APS/volume prostate mesuré) et diriger biopsies
- Densité N (hyperplasie) →0.3 ng/ml par g de tissu
- Densité cancer →3 ng/ml par g de tissu (10x plus)

20
Q

Classes de Rx qui peuvent causer une vidange vésicale incomplète?

A

● Anticholinergiques
● Opiacés
● Antidépresseurs tricycliques (agonistes α1)
● Décongestionnants (épinéphrine)
● Rx pour diabète (hypoglycémiants)