MSP125 - SUA, Ménopause & Ostéoporose

Question 1

Médicaments associés à une augmentation du risque d’ostéoporose?

Answer 1

● Glucocorticoïdes (cause la + commune d’ostéoporose causé par Rx) → Inhibe fxns ostéoblastes + ↑apoptose des ostéoblastes + stimule ostéoclastes
● Hormones thyroïdiennes (thyroxine) en fortes doses (↑ remodelage)
● Anticonvulsivants
● Immunosuppresseurs → cyclosporines & tacrolimus
● Inhibiteurs d’aromatase → ↓conversion d’androgènes en œstrogènes.
● ISRS
● Heparin
● Lithium (entraine hyperparathyroïdie)
● Aluminium
● Agonistes de la GnRH
● Certaines Rx pour le diabète (Thiazolidinediones)
● IPP (utilisation à long terme)
● Thérapie de déprivation androgénique (Tx cancer prostate)

Question 2

Signes/Sx de l’hypercalcémie?

Answer 2

HYPERCALCÉMIE LÉGÈRE (JUSQU’À 11-11.3 mg/dL):
● Généralement asymptomatique ++++
Mais si symptomatique:
● Fatigue (le + fréquent)
● Autres Sx neuropsychiatriques (↓ concentration, changement personnalité, dépression)
● Néphrolithiase
● Ulcères peptiques
● ↑Risque de fractures pathologiques et douleur osseuse (2aire à résorption osseuse)*

HYPERCALCÉMIE SÉVÈRE (> 12-13 mg/dL) SURTOUT SI ↑ RAPIDE:
● Léthargie, stupeur, coma
● Sx GI (No/Vo, anorexie, constipation, pancréatite)

AUTRES SX D’HYPERCALCÉMIE
● Polyurie & polydipsie (diabète insipide) → pcq hypercalcémie ↓capacité des reins à concentrer l’urine
● Sx ♥ :
- Bradycardie
- Bloc AV
- ↓intervalle QT

Question 3

Signes/Sx de l’hypocalcémie?

Answer 3

**SI HYPOCALCÉMIE LÉGÈRE & CHRONIQUE:
● Asymptomatique +++
● ou complications sévères (menace vie)

SI HYPOCALCÉMIE MODÉRÉE À SÉVÈRE:
● Paresthésie: doigts, orteils, péri-orales → Causée par une irritabilité de la jonction neuromusculaire
● Signe de Chvostek + (= percussion légère du nerf facial devant l’oreille induit contraction des muscles péri-orales)
● Signe de Trousseau + (= Spasme carpal induit pas inflation du brassard à (pression systolique + 20mmHg) pendant 3 min)

HYPOCALCÉMIE SÉVÈRE: (CATs go NUMB)
● Convulsions
● (Arythmies) = ↑ intervalle QT
● Tétanie (spasmes musculaires douloureux et involontaires) & hyperréflexie
- Signe de Chvostek +
- Signe de Trousseau +
- Spasmes laryngés
- Spasmes carpopédals (mains & pieds)
- Bronchospasmes
● Paresthésies (péri-orales, mains, pieds)

Question 4

Quelles sont les catégories principales des saignements utérins anormaux?

Answer 4

Acronyme PALM-COEIN

Causes structurelles et histologiques (Dx par imagerie ou biopsie)
● Polype
● Adénomyose
● Léiomyome
● Malignité et hyperplasie

Causes non-structurelles (troubles médicaux sous-jacents = tests sanguins)
● Coagulopathie
● Ovulation (dysfonction)
● Endomètre (dysfonction)
● Iatrogénique (relié à la médication)
● Non-classé (corps étrangers et trauma, ex : cicatrice de césarienne)

Question 5

Tests paracliniques en présence d’un saignement utérin anormal

Answer 5

● FSC
→ si anormal: dosage de Ferritine sérique (bilan martial)
● β-hCG (si en âge reproductif)
● TSH → si signes/Sx de troubles thyroïdiens
● Bilan de coagulation → Si 1 de:
- ATCD saignements menstruels abondants remontant à la ménarche
- ATCD hémorragie postpartum ou post-extraction de dent
- Sx d’autres troubles hémostatiques
- ATCD familiaux de trouble coagulation

Question 6

Utilité & indications de la biopsie de l’endomètre chez femme présentant un saignement utérin anormal?

Answer 6

UTILITÉ:
● Détection de 90% des cas de cancer de l’endomètre
● Peut aussi déterminer probabilité d’un cancer coexistant ou futur
● Ne peut PAS détecter une lésion focale (pcq est effectué à l’aveugle)
→ Prélèvement dirigé par hystéroscopie est recommandée lorsque présence d’une lésion focale a été déterminée par échographie

INDICATIONS DE BIOPSIE ENDOMÉTRIALE POUR SUA:
● Âge > 40 ans
● Échec du Tx médical
● Jeunes femmes avec des FDR de cancer de l’endomètre:
- Âge
- Obésité (IMC > 30)
- Nulliparité
- SOPK (ATCD de)
- Diabète
- ATCD perso ou familial de HNPCC (cancer colique héréditaire sans polypose)
● Saignement inter-menstruel (métrorragie) significatif
● À envisager chez femmes avec cycles anovulatoires (œstrogène non opposés) : Selon la durée de l’anovulation même si jeune

Question 7

Indications & options du Tx chirurgical chez les femmes qui présentent des saignements utérins anormaux (SUA)?

Answer 7

INDICATIONS:
● Échec du Tx médical
● Anémie significative
● Contre-indication au Tx médical
● Effets sur la qualité de vie
● Présence d’une pathologie utérine concomitante (gros fibromes utérines et hyperplasie endométriale)

OBJECTIF: L’amélioration de la qualité de vie (via euménorrhée ou aménorrhée)

OPTIONS CHIRURGICALES:
● Dilatation-curetage utérin (plutôt pour le Dx)
● Ablation de l’endomètre
● Hystéroscopie opératoire (Myomectomie ou résection de polype, i.e., polypectomie)
● Hystérectomie.

Question 8

Prise en charge des saignements utérins aigus?

Answer 8

(1) STABILISATION:
● Signes vitaux (TA, FC, cognition)
● Si signes d’hypovolémie → Réanimation volémique = soluté IV ± produits sanguins (transfusion)
● Si anémie significative : supplémentation en fer

(2) EXAMENS/DX RAPIDE:
● Éliminer grossesse : doser β-hCG
● Bilans sanguins : recherche d’anémie (si perte sanguine importante: rechercher coagulation intravasculaire disséminée)
● Estimer les pertes sanguines : hémodynamie, hypovolémie, FSC
● Échographie → recherche présence de fibromes, de pathologie ovarienne ou autre cause de saignements
*NOTE: Pas de biopsie de l’endomètre en aigu (en 2e temps car pas utile quand trop de saignement)

(3) TX AIGU:
1ère intention:
● Œstrogènes conjugués IV aux 6 heures.

2e intention:
● Contraceptifs oraux combinés à haute dose (2 comprimés pendant 5 jours, suivi d’un comprimé/jour après) → peut accompagner Tx oestro IV (mentionné ci-haut)
● Acide tranexamique (= Antifibrinolytiques) peut aussi être ajouté
● Alternative aux Tx ci-haut = Progestatifs hautes doses (acétate de mégestrol ou AMP)

3e intention: chirurgie (si échec ou C-I au Tx médical = dernier recours)

(4) TX D’ENTRETIEN
● Tx quotidien de COC ou Acide tranexamique
→ jusqu’à réévaluation par biopsie endométriale ou par échographie
● Au besoin: agonistes GnRH + COC (juste pendant les premiers 7 à 10 jours, puis retirer COC) → permet soulagement Sx + délai nécessaire pour correction de l’anémie (temporaire) via suppression endomètre, jusqu’à prise de décision thérapeutique finale

Question 9

Épidémiologie, physiopathologie (histologie) &
Signes/Sx de l’adénomyose?

Answer 9

PHYSIOPATHOLOGIE:
● Présence de tissu endométrial ectopique (glandes endométriale & stroma) dans myomètre → entraîne hypertrophie et hyperplasie du myomètre → élargissement diffus de l’utérus
● Peut être diffus ou confiné à nodules distincts (adénomyomes)

ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Pic dans la 50aine
● Multiparité = FDR le + important
● Autre FDR: N’importe quel processus permettant la pénétration de l’endomètre (D&C, accouchement césarienne, avortement spontané)

SX:
● Ménorragie (cycles réguliers, mais longs)
● Dysménorrhée
*Triade classique = Multiparité, Ménorragies & Dysménorrhée

SIGNES:
● Examen physique: Élargissement asymétrique (1) de l’utérus (élargissement globulaire) + sensible (2), mobile (3) et molasse (4) à la palpation
● Utérus élargi et asymétrique (à l’écho et/ou IRM)
● Échographie transvaginal: Pathognomonique = kyste anéchogène avasculaire (dispersé dans myomètre)
● IRM (+ sensible, mais + couteux): épaississement (>12 mm) de la zone jonctionnelle (entre myomètre et endomètre)

Dx définitif est histologique

Question 10

Chronologie des changements hormonaux survenant à la périménopause (inhibine B, FSH, LH, estradiol, progestérone)?

Answer 10

PHASE FOLLICULAIRE COURTE → SAIGNEMENT UTÉRIN ANORMAL OVULATOIRE:
(1) ↓Inhibine B = ↑FSH
● Les follicules commencent à produire moins d’inhibine B à cause de l’atrésie
● Entraîne croissance plus rapide du follicule dominant et pic de LH plus tôt = phase folliculaire courte

CYCLE “S’ALLONGE” → OLIGOMÉNORRHÉE DE LA PÉRIMÉNOPAUSE
(2) ↓Estradiol
● Désensibilisation des follicules à FSH → peu de production d’estradiol
(3) ↓Progestérone
● Lors des cycles anovulatoires +++

Question 11

Contre-indications à l’hormonothérapie?

Answer 11

ŒSTROGÈNES:
1. Saignements vaginaux inexpliqués
2. Dysfonctionnement hépatique aigu
3. Cancer œstrogénodépendant (endomètre, sein)
4. Coronaropathie
5. AVC
6. Maladie thromboembolique

PROGESTATIFS:
1. Saignements vaginaux inexpliqués
2. Cancer du sein (présence connue ou soupçonnée)
3. Allergie aux arachides (traitement à la progestérone micronisée seulement)

ANDROGÈNES:
1. Maladie cardiaque, hépatique ou rénale étendue

Question 12

Expliquer la conversion périphérique d’androgènes comme source d’oestrogènes

Answer 12

● Source d’œstrogène en post-ménopause = conversion périphérique des androgènes surrénaliens

=Aromatisation périphérique androstènedione → estrone → estradiol
● Taux de conversion en estrone double en ménopause (estrone = [o] principal en ménopause) (avant la ménopause = estradiol qui est l’oestrogène le + actif

Question 13

Sx & Tx de l’insuffisance/incompétence du corps jaune?

Answer 13

SYMPTÔMES:
● Cycles menstruels court → Car phase
lutéale plus courte (< 11 jours)
● Tachetures prémenstruelles (métrorragies en fin de cycle) → manque de support de l’endomètre par les sécrétions hormonales
● Perte de grossesse précoce

TX:
● Progestatif en fin de cycle
● Contraceptif hormonaux
● Si grossesse est désirée → stimulation ovarienne pharmacologique

Question 14

Physiopathologie de la ménorragie essentielle?

Answer 14

= débalancement entre prostaglandines (PG) vasoconstrictrices/myocontractante & vasodilatatrice

RÔLE DES PROSTAGLANDINES DANS SAIGNEMENTS UTÉRIN:
● Défense contre saignement utérin → formation d’un bouchon plaquettaire & contraction myomètre
● PG vasoconstrictrices : PGF2α (contraction du myomètre)
● PG vasodilatatrices:
- Prostacyclin (oppose adhésion plaquettaire & contraction utérine)
- PGE

**DONC, excès de PGE ou déficience de PGF2α dans l’utérus → saignement anormaux (excessif)

**ATTENTION: ménorragie essentielle est TOUJOURS ovulatoire (nécessite progestérone)

Question 15

Origine histologique & localisation des leiomyomes (fibromes)?

Answer 15

ORIGINE HISTOLOGIQUE:
● Leiomyome = Tumeur bénigne (tumeur monoclonale) des ₵ musculaires lisses du myomètre

LOCALISATIONS DES LEIOMYOMES:
● Sous-muqueux → Intérieur de la cavité utérine
● Intra-mural → Dans le myomètre
● Sous-séreux → surface séreuse/extérieur de l’utérus

Question 16

Physiopathologie de l’hyperplasie de l’endomètre & de la néoplasie de l’endomètre?

Answer 16

HYPERPLASIE ENDOMÉTRIAL:
= hyperplasie sans atypie 2aire à anovulation ou exposition prolongée aux œstrogènes

● Excès chronique d’œstrogènes non opposé → Prolifération endométriale menant à une hyperplasie → prédispose aux néoplasies endométriales
- ↑Œstrogène cause prolifération
- ↓ ou absence progestérone (2aire à anovulation) empêche régression de la prolifération
● RÉSULTAT: Épaississement bénin de l’endomètre avec prolifération irrégulière des glandes endométriales (↑ ratio glandes : stroma)

NÉOPLASIE ENDOMÉTRIAL:
= Néoplasie intraépithéliale endométriale (NIE) →
2aire à des mutations
● Atypie = Présence de noyaux atypiques dans les ¢ de la glande (anomalie cytologique) → l’hyperplasie avec atypie est considérée comme une lésion pré-maligne.

Question 17

FDR de l’ostéoporose?

Answer 17

● ATCD fracture > 40 ans suite à traumatisme léger (excluant Fx mains, pieds & os cranio-faciaux)
● Fracture de la hanche chez un parent
● ≥ 2 chutes dans dernière année
● Glucocorticoïdes (> 3 mois au cours de la dernière année, > 5 mg/j de prednisone)
● IMC < 20 kg/m2
● Tabagisme actif
● ≥ 3 verres d’alcool/jour
● Ostéoporose secondaire

Question 18

Indications de l’ostéodensitométrie?

Answer 18

*Chez femmes ménopausées et hommes ≥ 50 ans:

(1) 50–64 ANS SI:
● ATCD fracture > 40 ans suite à traumatisme léger (excluant Fx mains, pieds & os cranio-faciaux)
OU
● ≥ 2 facteurs de risque

(2) 65-69 ANS SI:
● 1 facteur de risque

(3) ≥ 70 ANS (sans FDR)

*ATTENTION: si ATCD fracture de la hanche ou du rachis OU ≥ 2 fractures de fragilisation → pas d’ODM!
● Directement risque de fracture élevé & on recommande d’emblée Tx pharmacologique

FACTEURS DE RISQUE OSTÉOPOROSE:
● ATCD fracture de fragilisation → >40 ans suite à traumatisme léger (excluant Fx mains, pieds & os cranio-faciaux)
● Fracture de la hanche chez un parent
● ≥ 2 chutes dans dernière année
● Glucocorticoïdes (> 3 mois au cours de la dernière année, > 5 mg/j de prednisone)
● IMC < 20 kg/m2
● Tabagisme actif
● ≥ 3 verres d’alcool/jour
● Ostéoporose secondaire

Question 19

Interprétation des scores de l’ostéodensitométrie et des outils de calculs FRAX ou CAROC?

Recommandations pour le Tx selon ces résultats?

Answer 19

RISQUE FAIBLE:
● Score T > –2,5
OU
● Risque de fx sur 10 ans: < 15%

RISQUE MODÉRÉ:
● Score T ≤ –2,5 + âge < 70 ans
OU
● Risque de fx sur 10 ans: 15% à 19,9%

RISQUE ÉLEVÉ:
● Score T ≤ –2,5 + âge ≥ 70 ans
OU
● Risque de fx sur 10 ans: ≥ 20 %

Ostéoporose à partir de -2,5 (critère)
Ostéopénie (os fragile) = T entre ⊏-1 et -2,5⊏
Os N = T > -1

PRISE EN CHARGE SELON RÉSULTAT:
● Risque faible: Pas Tx recommander → réévaluer dans entre 5 et 10 ans (si <10 %) ou dans 5 ans (si entre 10 & 15%)
● Risque modéré: Suggéré Tx pharmacologique
● Risque élevé: Recommander Tx pharmacologique

**Dans tous les cas, recommander en plus:
● ≥ 2 séances hebdomadaires d’exercices d’équilibre et de renforcement musculaire
● Alimentation riche en calcium et en protéines
● Supplémentation en vitamine D d’au moins 400 UI/j

Question 20

Mécanismes d’action des grandes classes de Tx pour l’ostéoporose?

Answer 20

*2 grandes classes de Tx pour l’ostéoporose → Antirésorptifs & Anabolisant

(1) RX ANTIRÉSORPTIFS: inhibent l’activité ostéoclastique
● Bisphosphonates = 1ère ligne
● Dénosumab (Inhibiteur de RANKL) = 2e ligne
● Hormonothérapie = Seulement chez les femmes ménopausées
- Hormonothérapie substitutive
- Raloxifène (MSRE)

(2) RX ANABOLISANT: stimulent la différenciation et l’activité des ostéoblastes
● Analogue de l’hormone parathyroïdienne (Tériparatide)
● Inhibiteur de la sclérostine (Romosozumab)

Question 21

Mécanisme d’action, effets secondaires & risques des biphosphonates (Tx 1ère ligne d’ostéoporose)?

Answer 21

MÉCANISME D’ACTION:
● Inhibe et favorise apoptose des ostéoclastes en se liant aux cristaux d’hydroxyapatite au site de la résorption osseuse

EFFETS SECONDAIRES:
● Intolérance digestive
● œsophagite (rester debout 30 min après avoir pris)
● Douleurs musculosquelettiques
● Sx pseudogrippaux (si par voie IV)
● Hypocalcémie transitoire (patient doit avoir apport suffisant en Ca et vit D)

**Rare mais sévères:
● Ostéonécrose de la mâchoire
● Fracture atypique du fémur (si prise prolongée entre 3-10 ans… Red flag: patient se plaint de nouvelles douleurs au niveau de la cuisse)

Question 22

Rôle des oestrogènes dans le métabolisme osseux?

Answer 22

RÔLE ANTI-RESORPTIFS
(1) Oestrogène induit expression d’osteoprotegerin (OPG) par les ostéoblastes

(2) OPG lie & neutralise RANKL (aussi exprimé par ostéoblastes)
● Normalement, RANKL lie récepteur membranaire RANK sur précurseurs des ostéoclastes → favorise différenciation, activation & survie des ostéoclastes (qui font résorption osseuse)

(3) DONC, inhibition de la différentiation des précurseurs d’ostéoclastes & diminution de survie des ostéoclastes préexistants
● car lorsque OPG est lié, RANKL ne peut plus aller lié RANK

Question 23

Expliquer sommairement les options chirurgicales pour les SUA

Answer 23

(1) DILATATION & CURETAGE:
● = Gratter l’endomètre avec une lame afin de stimuler le processus de réparation épithéliale
→ Destruction de couche fonctionnelle uniquement
● Aussi une méthode Dx → permet de recueillir matériel qui pourra être envoyé au pathologiste
● Plus vrm utilisé → à cause des risques associés & autres méthodes/techniques + efficaces
● Indication: peut être indiquée dans cas très réfractaire, grave et aigu
● N’affecte pas la fertilité

(2) ABLATION DE L’ENDOMÈTRE:
Hystéroscopique & non-hystéroscopique
● = Destruction complète de l’endomètre (couche fonctionnelle ET basale)
● AVANTAGE: Moins longue & moins invasive qu’hystérectomie pour SUA d’origine inconnue quand Tx médical est inefficace, rejeté ou mal toléré. *
*● DÉSAVANTAGE: Moins efficace à long terme que l’hystérectomie (30% nécessiteront hystérectomie dans délai de 4 ans due à récurrence)
● Favoriser intervention non-hystéroscopique vs hystéroscopique quand possible
- Procédure est moins longue
- Moins de risque de : surcharge liquidienne, perforation utérine, lacérations cervicales, hématomètre
● NOTE: Femmes doivent utiliser méthode contraception après une endométrectomie (car ne stérilise pas efficacement), MAIS, désire de grossesse future est une C-I à l’ablation endométriale!!!!
● Risques: Perforation utérine (<1%), Infection, Hémorragie, Lésions intestinales ou vésicales , syndrome post-ablation**

(3) HYSTÉROSCOPIE OPÉRATOIRE:
● = Intervention par scopie avec visualisation directe → Permet d’éliminer lésions focales pouvant être réséquées (polypectomie, myomectomie = Prise en charge des SUA attribuables à des fibromes sous-muqueux)
● Myomectomie permet de conserver fertilité
● Risques + élevés

(4) HYSTÉRECTOMIE
● = Retrait de l’utérus par voie vaginale, abdominale ou laparoscopique
**Pas de possibilité de grossesse (∅utérus)
● AVANTAGE: Tx définitif et seul Tx garantit à 100% (Taux élevés de satisfaction)
● DÉSAVANTAGE → Chirurgie invasive:
- Nécessite hospitalisation de quelques jours
- Anesthésie générale ou rachidienne
- Convalescence de quelques semaines
- Complications possibles (+ de risques)
- Risques: Hémorragie, infection, trauma tractus urinaire ou digestif, évènements thromboemboliques.

Question 24

Interpréter la mesure de l’épaisseur de l’endomètre

Answer 24

= Épaisseur antérieure-postérieure maximale sur une vue longitudinale transvaginale

FEMME PRÉ-MÉNOPAUSÉE:
→ Varie selon le cycle
● Phase folliculaire ≈ 4mm
● Phase lutéale ≈ 16mm

FEMME MÉNOPAUSÉE:
● N < 5mm
● Anormal: > 5mm → Nécessite biopsie

Question 25

Utilité de l’échographie transabdominale et/ou endovaginale?

Answer 25

*Imagerie de 1ère intention pour SUA
*Endovaginale procure meilleure résolution

(1) Détection de plusieurs anomalies anatomiques de l’utérus et de l’endomètre :
● Adénomyose
● Léiomyomes
● Polypes endométriaux
● Anomalies utérines
● Épaississement endométrial (hyperplasie, néoplasie)

(2) Mesure de l’épaisseur de l’endomètre
(3) Permet aussi d’évaluer les structures annexes (trompes, col, ovaires)

Question 26

Principe généraux & utilité de l’hystéroscopie?

Answer 26

PRINCIPES GÉNÉRAUX:
● Visualisation directe de la cavité utérine par l’insertion d’un scope par le col utérin
● Peut être fait en cabinet ou en salle d’opération avec anesthésie minimale

UTILITÉ:
(1) Outil Dx:
● Gold standard pour l’évaluation des pathologies de la cavité utérine
● Permet de faire biopsies dirigées par visualisation directes (donc utile pour les lésions focales) en même temps que l’observation
● Indiqué si biopsie endométriale est non conclusive

(2) Comme Tx:
● Exérèse de polypes, éiomyomes, adhésions, septum
● Ablation endomètre

RISQUES:
● Perforation de l’utérus
● Lacération cervicale
● Infection
● Créations de fausses routes
● Surcharge liquidienne (absorption du médium de distension)

Question 27

Principes généraux & indications/utilités de l’hystérosonographie?

Answer 27

PRINCIPES GÉNÉRAUX:
● = Échographie endovaginale (echohystérographie) avec injection de liquide salin intra-utérin
→ Liquide entraine une expansion de la cavité endométriale → meilleure visualisation des contours avec l’écho
● Permet d’éviter l’IRM (même sensibilité) et l’hystéroscopie Dx

INDICATIONS:
(1) Caractérisation des anomalies intra-utérines discrètes (polypes, fibromes sous-muqueux)
● Permet de bien déterminer leur emplacement et leur relation avec la cavité utérine
(2) Trouvailles incertaines à l’échographie transvaginale
(3) Évaluation pré-intervention par hystéroscopie ou laparoscopie pour anomalies utérines