MONITORIZAÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Flashcards
Quais são os três padrões de estímulos utilizados para avaliar bloqueio neurmuscular residual nos pacientes?
- Estímulo isolado
- Estimulação tetânica
- Contagem pós tetânica (CPT)
- Sequência de quatro estímulos (TOF)
- A estimulação por dupla salva ou double-burst.
O que consiste a estimulação TOF? (Train of Four)
A estimulação por TOF consiste na aplicação de quatro
estímulos supramáximos a cada 0,5 segundos correspondendo uma frequência de 2 Hz.
O bloqueio pode assim ser avaliado pelo número de respostas que aparecem à
estimulação SQE e através da relação entre a amplitude da quarta e da primeira resposta da seqüência (proporção da seqüência de quatro estímulos = T4/T1
A presença de apenas uma contração muscular significa 90% de bloqueio na altura da contração (T1 = 10% de seu valor controle), de duas, 80% de bloqueio e de três, 75% de bloqueio.
Como ocorre com a estimulação isolada, a ausência de qualquer resposta
(perda de T1) significa bloqueio total. Uma ou duas respostas, em geral são indicativas de um grau adequado de relaxamento cirúrgico
O que consiste a estimulação tetânica?
A estimulação tetânica é composta por uma série de estímulos extremamente rápidos
(geralmente 50 ou 100 Hz) geralmente aplicados por mais de 5segundos
Com freqüência igual ou superior a 100Hz pode ser observado o fenômeno de fadiga, mesmo não tendo sido administrado um BNM.
Como a contração muscular é um fenômeno de “tudo ou nada”, quando a adução do
polegar decai, significa que algumas fibras estão se contraindo enquanto outras ainda estão bloqueadas, ou seja, quanto maior a resposta menos fibras bloqueadas existem.
Assim, o grau de decaimento da contração muscular (fadiga) depende da extensão do bloqueio, da freqüência e da duração da estimulação tetânica.
O que consiste a estimulação por dupla salva ou double-burst?
A estimulação por dupla salva ou double-burst consiste na aplicação de duas rajadas curtas de estímulos tetânicos de 50 Hz separados por 750 ms.
É um método de estimulação nervosa que foi desenvolvido com o intuito de avaliar bloqueio residual, com precisão, quando o método de avaliar a intensidade da contração
muscular é subjetivo: visual ou tátil.
O que a fadiga representa frente a esses padrões de estimulação?
Recuperação neuromuscular incompleta.
Qual estímulo é melhor para avaliar fadiga?
Médicos que usam a estimulação por TOF são incapazes de detectar a fadiga quando as razões TOF estão entre 0,30 e 0,4.
Da mesma forma, na estimulação tetânica por 5 segundos a 50 Hz, é difícil observar a fadiga quando as razões de TOF são maiores do que 0,30.
A habilidade dos médicos em detectar a fadiga é melhor com a estimulação por dupla salva ou double-burst; o limiar para a detecção da fadiga é de aproximadamente 0,6 a 0,7 usando esta modalidade de estimulação.
Como observar a recuperação neuromuscular com o TOF?
Durante a recuperação, valor de T4/T1 > 0,7 sugere que o paciente não desenvolverá dificuldade respiratória significativa, entretanto, não é suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico ou obstrução de vias aéreas.
Valor de T4/T1 ≥ 0,8 (A capacidade de manter a cabeça elevada
durante cinco segundos), é mais seguro porque geralmente representa
que a de capacidade do paciente gerar volume corrente, fluxo inspiratório e expiratório e ventilação voluntária máxima é ≥ 90% dos seus valores de controle.
O aparecimento de fadiga na resposta da seqüência de quatro estímulos, depois da
injeção de succinilcolina significa o desenvolvimento de bloqueio fase II.
O que consiste a Contagem Pós Tetânica?
Permite estimar a profundidade do bloqueio quando não há resposta ao estímulo
isolado, ou seja, permite avaliar a profundidade do bloqueio com mais de
95% dos receptores ocupados.
Na vigência de um bloqueio neuromuscular intenso, não há resposta muscular. É possível, contudo, quantificar a intensidade deste bloqueio neuromuscular observando-se a resposta pós-tetânica a estímulos isolados de 1Hz aplicados após três segundos do término de uma estimulação tetânica de 50Hz mantida por cinco segundos.
Se o bloqueio for muito intenso, não haverá resposta (contração muscular) seja à estimulação tetânica ou aos estímulos isolados após o tétano (CPT = 0).
A principal aplicação clínica da CPT é a avaliação do grau de bloqueio neuromuscular quando não há resposta à seqüência de quatro estímulos ou, para assegurar um bloqueio neuromuscular profundo que impossibilite
qualquer movimento durante determinados procedimentos
O que consiste a Dur95 ou Duração farmacológica ?
Tempo para retornar 95% da altura da contração inicial. Este valor, em geral, é aproximadamente duas vezes o da Dur25.
Considerando que a fadiga é a base para a avaliação da recuperação do bloqueio neuromuscular, T4 geralmente torna-se detectável quando T1 já recuperou 20-30% da altura da contração inicial (Dur25).
O que consiste a Dur25 ou Duração clínica?
Tempo entre o término da injeção do BNM até recuperação de 25% da função neuromuscular (T1 = 25%). Identifica o momento no qual deve ser realizada dose suplementar do BNM ou quando é possível realizar a reversão do bloqueio
facilmente.
Como devemos posicionar os eletrodos para monitorização do BNM?
A escolha do local de estimulação (colocação do elétrodo) deve considerar o uso de um nervo motor próximo da superfície da pele cuja ação seja em um músculo facilmente monitorizado.
O nervo ulnar e o músculo adutor do polegar são as unidades motoras mais utilizadas
já que a estimulação deste nervo causa movimentação do polegar (adução) por estimulação do nervo e não por estimulação direta do músculo.
Na disponibilidade de acesso, outras unidades motoras têm sido utilizadas: nervo facial e músculo orbicular do olho, tibial posterior eflexor do hálux.
O elétrodo positivo (ânodo) é denominado “elétrodo indiferente” e o mais
habitual é que seja colocado proximal ao elétrodo negativo a uma distância de dois a cinco centímetros.
