Módulo 1 - Sistemas de Saúde Flashcards
Modelo de saúde no Brasil Colônia e Império
Colônia (1500-1816): prof de saúde europeus atendem doenças passadas pelos europeus + Santa Casa para urgências
Império (1816-1889): escolas de saúde RJ e BA + preocupação com epidemias/sanitarismo
1904 - Revolta da Vacina de Oswaldo Cruz (vacina compulsória Varíola)
Modelo de Saúde no Brasil República (1889 - Atual)
23/43/53 | 60/64/88/99
1923 - CAP (caixa de pensão): fundo empresarial para aposentadoria, assistência e medicamentos
1943 - CLT (Consolid Leis Trabalhistas) na Era Vargas: Férias, 13°, Aposent
1953 - Ministério da Saúde
1960 - INPS (União das CAPs)
1964-87 - INAMPS (Previdência e Assistência Médica)
88 - SUS
99 - ANVISA (Vigilância de Equipamentos, Medicamentos, Alimentos)
Evolução do SUS a partir de 2000
Emenda Constitucional 29 -> Sistema Tripartite (Financiamento União + Estados + Municípios)
PNI (19 vacinas), DRC, HIV, TB
RESULTADO: menor mortalidade infantil, maior expectativa e capilaridade
PROBLEMA: tempo para encaminhamento
Saúde Suplementar - História
Todas as empresas são OPERADORAS REGISTRADAS NA ANS 24/7
1944 - CAP BB
1950 - Planos Comerciais
1960 - Saúde Suplementar
Evolução da ANS
2004 - Rol de procedimrntos
2005 - Promoção e prevenção de saúde
2010 - NIP (Notificação de Investigação Preliminar; Cliente vs Operadora)
2011 - Ressarcimento SUS
2013 - Assistência 24/7
Tipos de Planos
Individual/Familiar: PF, contratação direta com operadora, reajuste ANS
Coletivo Adesão: entidade de classe, contratação com representante/corretor, reajuste negociado, SELEÇÃO REVERSA (SÓ FICAM DOENTES)
Coletivo Empresarial: negociação e reajuste entre empresa e operadora. PMEs (até 29 vidas) negociados em bloco.
Componentes dos Planos
Abrangência: Municipal, Estadual, Nacional
Coparticip: somente para ambulatório e pequenos exames
Franquia: procedimentos fora do rol
Pagamento pré ou pós (somente Coletivo): pós + usado se fluxo grande de caixa
Modelos de Operadoras de Saúde
COM FINS LUCRATIVOS
1. Seguradoras (13%): livre escolha de cobertura e reembolso, NÃO PODE TER REDE PRÓPRIA. Sulamérica, Porto, Bradesco
2. Med de Grupo (40%): rede própria com ACESSO CONTROLADO. + chance de planos individuais. Notredame Hapvida, Amil, Prevent, Care Plus, Omint
SEM FINS LUCRATIVOS
3. Cooperativas (36%): lucro repartido entre médicos. Capilaridade pelo intercâmbio. Rede Própria e/ou Credenciada. Confederação (Federal), Federação (Estadual), Singular (Municipal)
4. Autogestão (9%): NÃO COMERCIALIZA, feita para funcionários de empresas. Mais paternalista. NÃO TEM REDE PRÓPRIA (“especialista em outra coisa”). Faz parceria com outras do ramo (autogestão multipatrocinada) para maior barganha.
5. Filantrópicas (2%): comercializam na região de localização. Santas Casas financiadas por doações e repasses públicos. Tem rede própria, mas pouca capilaridade.
Características específicas das Operadoras
Autogestão não tem pré-pago (não comercializa).
Franquia ausente na autogestão e filantrópicas (quebradas demais).
Ressarcimento de Operadoras ao SUS
Serve para PS, Consultas, Internação -> cruzamento pelo CPF (APAC/Alta Complexidade) e AIH/Internação)
Ps: saúde suplementar -> privado como alternativa
Saúde complementar -> SUS contrata privado (normalmente situações emergenciais)
Modelos de Saúde no Mundo
- Universalista (+ Estado): financiamento com impostos. Acesso universal. Prestadores (hospitais, funcionários públicos). Reino Unido, Brasil, Canadá.
- Seguro Social: financiado por empresas e empregados (metade/metade), governo dá o BÁSICO PARA MAIORIA (APS, Vacina). Cobertura para contribuintes e familiares. Alemanha, Argentina
- Seguro Privado: descentralizado, predomínio privado, BÁSICO PARA MINORIA. EUA, BÉLGICA
- Assistencialista: Estado só cobre infraestrutura (hospital) e incapazes. Obrigatório ter plano. SUÍÇA
Exemplos de modelos de saúde ao redor do mundo
Reino Unido (Universalista): APS como Gatekeeper, resolve 80% das demandas. Saúde suplementar para compra de itens faltantes (ex: oncologia, estética).
EUA: maior gasto em saúde per capita, porém ineficaz. Saúde judicializada.
Cobertura para > 65a (Medicare), Famílias < 12k dol/ano (Medicaid), Crianças fora do Medicaid.
ObamaCare queria, mas não conseguiu ampliar faixas do público.
Privado com pouca prevenção quaternária (muitos exames por medo de processo jurídico).
Saúde no Brasil
Universalista, diz usar 9% do PIB, porém só 3,5% vem do Estado na prática (5,5% famílias e filantropia).
Indicadores: Expectativa de vida, mortalidade infantil e materna -> MELHORAM COM PREVENÇÃO
Órgãos de saúde no Brasil
CONITEC: tecnologias
ANVISA: medicamentos e medidas sanitárias
ANS: saúde suplementar
AMB: Associação Médica Brasileira - Projeto Diretrizes baseado em evidências internacionais
Economia da Saúde
Análise de custo-efetividade, custo-utilidade e impacto orçamentário/sustentabilidade.
Tendências: pagamento por desempenho de indicadores permite compartilhamento de riscos.
Precificação de serviços em saúde / Willingness to Pay
Baseado no índice QALY -> avaliação de uma tecnologia com base no potencial de aumentar 1 ano de vida com saúde.
Ex: 5 anos de vida com utilidade 0,8 = 4 QALYs
Como evitar Conflitos de Interesse?
Diretrizes Rígidas + Conscientização Ética + Divulgação de Conflitos existentes
Uso de Medicina Baseada em Evidência:
- Metodologia rigorosa
- Amostra representativa
- Divulgação de conflitos
- Reprodutibilidade em outras pesquisas
- Longos períodos
- Duplo-Cego e randomizado
- Revisão independente por pares
Avaliação de Ensaio Clínico na MBE
PICO
Problema
Intervenção
Controle
Outcome/Desfecho
1 a 5; A a D; 1A maior evidência
Organização dos Sistemas de Saúde
Envelhecimento aumenta carga de doença e encarece planos.
Tendência mundial para diminuição da natalidade e aumento da expectativa de vida -> Pirâmide Barril
Transição demográfica (reduz natalidade e mortalidade, aumenta expectativa de vida)
Transição epidemiológica (reduz infecções, aumenta doenças crônicas não transmissíveis)
PSF/ESF
Uma das estratégias de organização da APS que promove aumento de resolutividade (80% das demandas).
Médico generalista ou MFC + Enf generalista ou MFC + Técnico ou Auxiliar + ACS (orienta, descreve, busca pacientes graves)
SAMU
Aumento da cobertura
Resolução 2110/2014 CFM -> hospital público mais próximo, vaga zero como responsabilidade do médico regulador
Médico do SAMU constata, mas não atesta óbito
Governança e Financiamento do SUS
Governança: Ministério da Saúde (Federação), CONASS (Secretários de Saúde estaduais), CONASEMS (Secretários Municipais de Saúde)
+ Conselhos e Conferências (participação de usuários do SUS e prestadores de serviço também)
Financiamento - Tripartite (Fed/Est/Mun)
- Custos:
— Profissionais (concurso público)
— Mat/Med (licitação pública)
— Procedimentos (APAC)
— Internações (AIH)
Tabela SUS: Grupo, Subgrupo, Organização, Procedimento
Financiamento da Saúde Suplementar
Mutualismo: saudáveis sustentam minoria de doentes.
Métrica de mutualismo: Sinistralidade
Sinistralidade = Custo assistencial / investimento (prêmio) -> Máx 75%
Custo assistencial = Preço x Frequência
Filantropia e Med Grupo tem menor sinistralidade por rede própria. Autogestão sofre pela menor barganha.
Gastos das Operadoras
PEONA - gastos ainda não notificados da rede ou do SUS -> estimativa via análise retrospectiva (Triângulo de Run-Off)
PESL: gastos já notificados e com data de pagamento
LASTRO (Margem de Solvência): baseado na PEONA
PROMOPREV: operadoras que atingem metas de prevenção ganham redução da PEONA/LASTRO.
IDSS: operadoras com alto índice de qualidade também ganham redução de PEONA/LASTRO.
Remuneração na Saúde Suplementar
1) Tabela AMB Bianual -> baseada no número de CHs (Coeficientes Honorários)
2) CBHPM -> Classif Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos -> 14 portes e 3 subportes (ABC) + UCO (Unidade de Custo Operacional = 24,24 reais)
Preço = x * Porte e Subporte + UCO x Custo Operacional
3) ANS -> Padrão TISS: padronização de guias e infos obrigatórias entre ANS, Operadoras e Prestadores.
TUSS: códigos para Mat, Med, Procedimentos, Diárias entre Operadoras e Prestadores.
Cobertura na saúde suplementar
Suficiência de rede: mínimo 1 hospital com 1 clínico, 1 GO e 1 Pediatra.
Faixas de classificação de suficiência em relação à Mediana.
Prazos de atendimento ao beneficiário: multa se não são atendidos.
Reajuste de Operadoras
3 Índices:
INPC (1 - 5 salários mínimos) e IPCA (1 - 40 salários mínimos) via IBGE
IGPM (Construção Civil e Financiamentos) via FGV
Índice de Saúde Suplementar: definido pela ANS baseado em mat, med, opme (próteses) e diárias.
Reajuste em Planos empresariais:
- Somente IPCA se estiver abaixo da sinistralidade definida (75% do investimento)
- 0,8 VCMH + 0,2 IPCA se estiver acima da sinistralidade
VCMH = Variação dos Custos Médicos Hospitalares = Custo x Frequência de Uso
Ps: valor acima de 59a pode ser no máx 6x o valor de 1-18a
Qualidade da Operadora e Portabilidade
IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar): 0 a 1, média 0,81
Melhora com gestão, prevenção, garantia de acesso.
QUANTO MAIOR, MENOR O LASTRO.
Portabilidade: prazo mínimo de 2 anos
Modelos de Remuneração na Saúde Suplementar
1) Fee for service: pelo número de procedimentos -> desperdício ruim para a operadora
2) Pacotes/Diária Global: mat + med + procedimentos + SADT/exames -> ruim para prestador, paciente é prejudicado
3) Performance (Capitation, Bundled Services, DRG, VBHC)
Tipos de Remuneração por Performance na Saúde Suplementar
1) Capitation: APS como gatekeeper (aumenta resolutividade)
2) Bundled Services: pagamento por episódio de baixo, médio, alto risco -> necessidade de definição da jornada de doença
3) DRG (Diagnosis Related Group): agrupamento de patologias com recursos e tratamento semelhantes.
Problema: no Brasil o uso do CID não é feito corretamente e há variação de comorbidades.
4) VBHC (Value-Based HealthCare): baseado em desfecho relevante para o paciente.
- PREM (Patient Reported Experience): NPS
- PROM (Patient Reported Outcome): ganho de funcionalidade. Ex: depressão -> volta ao trabalho
VBHC = (Desfechos/Custo) x Pertinência
Gestão Populacional: Níveis de prevenção e de atenção
Prevenção: primária (antes da doença), secundária (diagnóstico precoce), terciária (evitar complicações), quaternária (evitar excesso de invasão)
Atenção: primária (ESF 80% resolutividade), secundária (pequenos procedimentos e baixa complexidade), terciária (média e alta complexidade, UTI)
Agenda 2030 - Metas de Saúde no Brasil
Aumento da expectativa de vida
Redução da mortalidade infantil
Redução da disparidade entre média de expectativa de vida e expectativa de vida na região de menor valor
Sugestões: prontuário eletrônico universal, telemedicina, gestão de hospitais com indicadores, aumento de ESF
Tendências de Administração na Saúde
Concessões especiais na Parceria Público Privada: PPP administrativa (OS conduzindo hospitais)
Representantes do 3° setor (ONGS):
— OS: ONG que recebe recursos do Estado. SPDM é a maior
— OSCIP: recebem recursos da iniciativa privada (2° setor)
Autarquias: PJ criada pelo governo, mas que não depende dele para gestão (autoadministração). ANS, ANVISA, IBGE, ANATEL
Fundações: PJ criada com patrimônio público (FAPESP, FUNAI) ou privado (FAAP, Ayrton Senna)
Tendências de Transformação Digital
Foco no consumidor, feedback constante, agilidade
EMR, Telemedicina, Wearables, Big Data, IA, Interoperabilidade (tradução de dados em insights)
Block Chain: armazenamento de blocos de dados criptografados na nuvem
