Módulo 1 - Sistemas de Saúde

Question 1

Modelo de saúde no Brasil Colônia e Império

Answer 1

Colônia (1500-1816): prof de saúde europeus atendem doenças passadas pelos europeus + Santa Casa para urgências

Império (1816-1889): escolas de saúde RJ e BA + preocupação com epidemias/sanitarismo
1904 - Revolta da Vacina de Oswaldo Cruz (vacina compulsória Varíola)

Question 2

Modelo de Saúde no Brasil República (1889 - Atual)

23/43/53 | 60/64/88/99

Answer 2

1923 - CAP (caixa de pensão): fundo empresarial para aposentadoria, assistência e medicamentos

1943 - CLT (Consolid Leis Trabalhistas) na Era Vargas: Férias, 13°, Aposent

1953 - Ministério da Saúde

1960 - INPS (União das CAPs)

1964-87 - INAMPS (Previdência e Assistência Médica)

88 - SUS

99 - ANVISA (Vigilância de Equipamentos, Medicamentos, Alimentos)

Question 3

Evolução do SUS a partir de 2000

Answer 3

Emenda Constitucional 29 -> Sistema Tripartite (Financiamento União + Estados + Municípios)

PNI (19 vacinas), DRC, HIV, TB

RESULTADO: menor mortalidade infantil, maior expectativa e capilaridade

PROBLEMA: tempo para encaminhamento

Question 4

Saúde Suplementar - História

Todas as empresas são OPERADORAS REGISTRADAS NA ANS 24/7

Answer 4

1944 - CAP BB
1950 - Planos Comerciais
1960 - Saúde Suplementar

Question 5

Evolução da ANS

Answer 5

2004 - Rol de procedimrntos
2005 - Promoção e prevenção de saúde
2010 - NIP (Notificação de Investigação Preliminar; Cliente vs Operadora)
2011 - Ressarcimento SUS
2013 - Assistência 24/7

Question 6

Tipos de Planos

Answer 6

Individual/Familiar: PF, contratação direta com operadora, reajuste ANS

Coletivo Adesão: entidade de classe, contratação com representante/corretor, reajuste negociado, SELEÇÃO REVERSA (SÓ FICAM DOENTES)

Coletivo Empresarial: negociação e reajuste entre empresa e operadora. PMEs (até 29 vidas) negociados em bloco.

Question 7

Componentes dos Planos

Answer 7

Abrangência: Municipal, Estadual, Nacional
Coparticip: somente para ambulatório e pequenos exames
Franquia: procedimentos fora do rol

Pagamento pré ou pós (somente Coletivo): pós + usado se fluxo grande de caixa

Question 8

Modelos de Operadoras de Saúde

Answer 8

COM FINS LUCRATIVOS
1. Seguradoras (13%): livre escolha de cobertura e reembolso, NÃO PODE TER REDE PRÓPRIA. Sulamérica, Porto, Bradesco
2. Med de Grupo (40%): rede própria com ACESSO CONTROLADO. + chance de planos individuais. Notredame Hapvida, Amil, Prevent, Care Plus, Omint

SEM FINS LUCRATIVOS
3. Cooperativas (36%): lucro repartido entre médicos. Capilaridade pelo intercâmbio. Rede Própria e/ou Credenciada. Confederação (Federal), Federação (Estadual), Singular (Municipal)
4. Autogestão (9%): NÃO COMERCIALIZA, feita para funcionários de empresas. Mais paternalista. NÃO TEM REDE PRÓPRIA (“especialista em outra coisa”). Faz parceria com outras do ramo (autogestão multipatrocinada) para maior barganha.
5. Filantrópicas (2%): comercializam na região de localização. Santas Casas financiadas por doações e repasses públicos. Tem rede própria, mas pouca capilaridade.

Question 9

Características específicas das Operadoras

Answer 9

Autogestão não tem pré-pago (não comercializa).
Franquia ausente na autogestão e filantrópicas (quebradas demais).

Question 10

Ressarcimento de Operadoras ao SUS

Answer 10

Serve para PS, Consultas, Internação -> cruzamento pelo CPF (APAC/Alta Complexidade) e AIH/Internação)

Ps: saúde suplementar -> privado como alternativa

Saúde complementar -> SUS contrata privado (normalmente situações emergenciais)

Question 11

Modelos de Saúde no Mundo

Answer 11

1. Universalista (+ Estado): financiamento com impostos. Acesso universal. Prestadores (hospitais, funcionários públicos). Reino Unido, Brasil, Canadá.
2. Seguro Social: financiado por empresas e empregados (metade/metade), governo dá o BÁSICO PARA MAIORIA (APS, Vacina). Cobertura para contribuintes e familiares. Alemanha, Argentina
3. Seguro Privado: descentralizado, predomínio privado, BÁSICO PARA MINORIA. EUA, BÉLGICA
4. Assistencialista: Estado só cobre infraestrutura (hospital) e incapazes. Obrigatório ter plano. SUÍÇA

Question 12

Exemplos de modelos de saúde ao redor do mundo

Answer 12

Reino Unido (Universalista): APS como Gatekeeper, resolve 80% das demandas. Saúde suplementar para compra de itens faltantes (ex: oncologia, estética).

EUA: maior gasto em saúde per capita, porém ineficaz. Saúde judicializada.
Cobertura para > 65a (Medicare), Famílias < 12k dol/ano (Medicaid), Crianças fora do Medicaid.

ObamaCare queria, mas não conseguiu ampliar faixas do público.
Privado com pouca prevenção quaternária (muitos exames por medo de processo jurídico).

Question 13

Saúde no Brasil

Answer 13

Universalista, diz usar 9% do PIB, porém só 3,5% vem do Estado na prática (5,5% famílias e filantropia).

Indicadores: Expectativa de vida, mortalidade infantil e materna -> MELHORAM COM PREVENÇÃO

Question 14

Órgãos de saúde no Brasil

Answer 14

CONITEC: tecnologias
ANVISA: medicamentos e medidas sanitárias
ANS: saúde suplementar
AMB: Associação Médica Brasileira - Projeto Diretrizes baseado em evidências internacionais

Question 15

Economia da Saúde

Answer 15

Análise de custo-efetividade, custo-utilidade e impacto orçamentário/sustentabilidade.

Tendências: pagamento por desempenho de indicadores permite compartilhamento de riscos.

Question 16

Precificação de serviços em saúde / Willingness to Pay

Answer 16

Baseado no índice QALY -> avaliação de uma tecnologia com base no potencial de aumentar 1 ano de vida com saúde.

Ex: 5 anos de vida com utilidade 0,8 = 4 QALYs

Question 17

Como evitar Conflitos de Interesse?

Answer 17

Diretrizes Rígidas + Conscientização Ética + Divulgação de Conflitos existentes

Uso de Medicina Baseada em Evidência:
- Metodologia rigorosa
- Amostra representativa
- Divulgação de conflitos
- Reprodutibilidade em outras pesquisas
- Longos períodos
- Duplo-Cego e randomizado
- Revisão independente por pares

Question 18

Avaliação de Ensaio Clínico na MBE

Answer 18

PICO
Problema
Intervenção
Controle
Outcome/Desfecho

1 a 5; A a D; 1A maior evidência

Question 19

Organização dos Sistemas de Saúde

Answer 19

Envelhecimento aumenta carga de doença e encarece planos.

Tendência mundial para diminuição da natalidade e aumento da expectativa de vida -> Pirâmide Barril

Transição demográfica (reduz natalidade e mortalidade, aumenta expectativa de vida)
Transição epidemiológica (reduz infecções, aumenta doenças crônicas não transmissíveis)

Question 20

PSF/ESF

Answer 20

Uma das estratégias de organização da APS que promove aumento de resolutividade (80% das demandas).
Médico generalista ou MFC + Enf generalista ou MFC + Técnico ou Auxiliar + ACS (orienta, descreve, busca pacientes graves)

Question 21

SAMU

Answer 21

Aumento da cobertura
Resolução 2110/2014 CFM -> hospital público mais próximo, vaga zero como responsabilidade do médico regulador

Médico do SAMU constata, mas não atesta óbito

Question 22

Governança e Financiamento do SUS

Answer 22

Governança: Ministério da Saúde (Federação), CONASS (Secretários de Saúde estaduais), CONASEMS (Secretários Municipais de Saúde)
+ Conselhos e Conferências (participação de usuários do SUS e prestadores de serviço também)

Financiamento - Tripartite (Fed/Est/Mun)
- Custos:
— Profissionais (concurso público)
— Mat/Med (licitação pública)
— Procedimentos (APAC)
— Internações (AIH)

Tabela SUS: Grupo, Subgrupo, Organização, Procedimento

Question 23

Financiamento da Saúde Suplementar

Answer 23

Mutualismo: saudáveis sustentam minoria de doentes.

Métrica de mutualismo: Sinistralidade

Sinistralidade = Custo assistencial / investimento (prêmio) -> Máx 75%

Custo assistencial = Preço x Frequência

Filantropia e Med Grupo tem menor sinistralidade por rede própria. Autogestão sofre pela menor barganha.

Question 24

Gastos das Operadoras

Answer 24

PEONA - gastos ainda não notificados da rede ou do SUS -> estimativa via análise retrospectiva (Triângulo de Run-Off)

PESL: gastos já notificados e com data de pagamento

LASTRO (Margem de Solvência): baseado na PEONA

PROMOPREV: operadoras que atingem metas de prevenção ganham redução da PEONA/LASTRO.

IDSS: operadoras com alto índice de qualidade também ganham redução de PEONA/LASTRO.

Question 25

Remuneração na Saúde Suplementar

Answer 25

1) Tabela AMB Bianual -> baseada no número de CHs (Coeficientes Honorários)

2) CBHPM -> Classif Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos -> 14 portes e 3 subportes (ABC) + UCO (Unidade de Custo Operacional = 24,24 reais)
Preço = x * Porte e Subporte + UCO x Custo Operacional

3) ANS -> Padrão TISS: padronização de guias e infos obrigatórias entre ANS, Operadoras e Prestadores.

TUSS: códigos para Mat, Med, Procedimentos, Diárias entre Operadoras e Prestadores.

Question 26

Cobertura na saúde suplementar

Answer 26

Suficiência de rede: mínimo 1 hospital com 1 clínico, 1 GO e 1 Pediatra.
Faixas de classificação de suficiência em relação à Mediana.

Prazos de atendimento ao beneficiário: multa se não são atendidos.

Question 27

Reajuste de Operadoras

Answer 27

3 Índices:
INPC (1 - 5 salários mínimos) e IPCA (1 - 40 salários mínimos) via IBGE
IGPM (Construção Civil e Financiamentos) via FGV

Índice de Saúde Suplementar: definido pela ANS baseado em mat, med, opme (próteses) e diárias.

Reajuste em Planos empresariais:
- Somente IPCA se estiver abaixo da sinistralidade definida (75% do investimento)
- 0,8 VCMH + 0,2 IPCA se estiver acima da sinistralidade

VCMH = Variação dos Custos Médicos Hospitalares = Custo x Frequência de Uso

Ps: valor acima de 59a pode ser no máx 6x o valor de 1-18a

Question 28

Qualidade da Operadora e Portabilidade

Answer 28

IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar): 0 a 1, média 0,81
Melhora com gestão, prevenção, garantia de acesso.
QUANTO MAIOR, MENOR O LASTRO.

Portabilidade: prazo mínimo de 2 anos

Question 29

Modelos de Remuneração na Saúde Suplementar

Answer 29

1) Fee for service: pelo número de procedimentos -> desperdício ruim para a operadora

2) Pacotes/Diária Global: mat + med + procedimentos + SADT/exames -> ruim para prestador, paciente é prejudicado

3) Performance (Capitation, Bundled Services, DRG, VBHC)

Question 30

Tipos de Remuneração por Performance na Saúde Suplementar

Answer 30

1) Capitation: APS como gatekeeper (aumenta resolutividade)

2) Bundled Services: pagamento por episódio de baixo, médio, alto risco -> necessidade de definição da jornada de doença

3) DRG (Diagnosis Related Group): agrupamento de patologias com recursos e tratamento semelhantes.
Problema: no Brasil o uso do CID não é feito corretamente e há variação de comorbidades.

4) VBHC (Value-Based HealthCare): baseado em desfecho relevante para o paciente.
- PREM (Patient Reported Experience): NPS
- PROM (Patient Reported Outcome): ganho de funcionalidade. Ex: depressão -> volta ao trabalho

VBHC = (Desfechos/Custo) x Pertinência

Question 31

Gestão Populacional: Níveis de prevenção e de atenção

Answer 31

Prevenção: primária (antes da doença), secundária (diagnóstico precoce), terciária (evitar complicações), quaternária (evitar excesso de invasão)

Atenção: primária (ESF 80% resolutividade), secundária (pequenos procedimentos e baixa complexidade), terciária (média e alta complexidade, UTI)

Question 32

Agenda 2030 - Metas de Saúde no Brasil

Answer 32

Aumento da expectativa de vida
Redução da mortalidade infantil
Redução da disparidade entre média de expectativa de vida e expectativa de vida na região de menor valor

Sugestões: prontuário eletrônico universal, telemedicina, gestão de hospitais com indicadores, aumento de ESF

Question 33

Tendências de Administração na Saúde

Answer 33

Concessões especiais na Parceria Público Privada: PPP administrativa (OS conduzindo hospitais)

Representantes do 3° setor (ONGS):
— OS: ONG que recebe recursos do Estado. SPDM é a maior
— OSCIP: recebem recursos da iniciativa privada (2° setor)

Autarquias: PJ criada pelo governo, mas que não depende dele para gestão (autoadministração). ANS, ANVISA, IBGE, ANATEL

Fundações: PJ criada com patrimônio público (FAPESP, FUNAI) ou privado (FAAP, Ayrton Senna)

Question 34

Tendências de Transformação Digital

Answer 34

Foco no consumidor, feedback constante, agilidade

EMR, Telemedicina, Wearables, Big Data, IA, Interoperabilidade (tradução de dados em insights)
Block Chain: armazenamento de blocos de dados criptografados na nuvem