module 6 Flashcards
exemple de situation clinique étape 1
1) Afin de sélectionner des tests diagnostiques ou de suivi pour cette personne, vous devez tout d’abord établir une liste d’hypothèses d’atteintes selon les données de l’histoire.
étape 2
À partir de son expérience, le clinicien peut définir des probabilités pré-tests pour chacun des diagnostics potentiels. Les probabilités pré-tests sont donc principalement subjectives. Par la suite, il peut conclure sur les diagnostics pré-tests les plus probables. Ce serait le syndrome du canal carpien
étape 3
Toutefois, il y a des éléments qui pourraient suggérer qu’elle présente une atteinte concomitante ou différente de l’hypothèse principale (canal carpien avec probabilité pré-test à 75%) :
* Elle présente des douleurs cervicales. Par conséquent, la douleur à l’avant- bras et l’engourdissement pourraient provenir d’une radiculopathie cervicale (35%);
* La douleur à l’avant-bras pourrait suggérer une tendinopathie des fléchisseurs du poignet. (20%)
* Les nodules d’Heberden sont souvent associés à de l’ostéoarthrite. (10%)
À partir de ces probabilités pré-tests, le clinicien doit identifier des tests diagnostiques et de suivi qui aideront à établir le diagnostic et à faire le suivi.
Les 5 étapes de la pratique basée sur des données probantes
- Formuler une question précise à partir d’une problématique clinique;
- Trouver les données les plus probantes pour résoudre la question clinique;
- Effectuer une évaluation critique de la validité et de l’applicabilité des données trouvées;
- Intégrer les données les plus probantes à l’expérience clinique et aux valeurs de l’usager pour appliquer les résultats dans la pratique;
- Évaluer la performance de l’application clinique des données.
1- Formuler une question précise à partir d’une problématique clinique
-Déterminer l’information requise pour l’usager;
-Formuler une question clinique;
-Déterminer les détails importants à inclure dans la question.
Les 4 éléments d’une question clinique (PICO)
P : est utilisé pour patient ou population.
I : est utilisé pour l’intervention. Toutefois, lors de la recherche de tests diagnostiques ou de suivi, le I correspond au test qui est sous évaluation. En anglais, l’expression « test under review » est utilisée.
C : est utilisé pour comparateur. En fait, il s’agit du test de référence (aussi appelé gold standard) à partir duquel le test sous évaluation sera comparé.
O : est utilisé pour « outcome ». C’est la qualité métrologique qui est évaluée (par exemple, la sensibilité ou la fidélité).
Exemple de questions clinique plus large et non spécifique à un test avec le syndrome du canal carpien (voir diapo 2)
Lorsque comparés au test électrodiagnostique, quels tests diagnostiques ont le niveau de sensibilité et de spécificité le plus élevé pour déterminer si une femme de 58 ans avec des signes et symptômes compatibles à un syndrome du canal carpien présente effectivement ce syndrome?
Dans cette question clinique, PICO correspond à :
P : Femme de 58 ans avec signes et symptômes d’un syndrome du canal carpien.
I : Tests diagnostiques (« tests under review »). C : Test électrodiagnostique (« gold standard »).
O : La sensibilité et la spécificité.
Exemple de questions clinique spécifique à un test et à une qualité métrologique avec le syndrome du canal carpien (voir diapo 2)
Lorsque comparé au test électrodiagnostique, quelle est la sensibilité du test de Tinel pour déterminer si une femme de 58 ans qui présente des signes et symptômes d’un syndrome du canal carpien présente effectivement ce syndrome?
Dans cette question clinique, PICO correspond à :
P : Femme de 58 ans avec signes et symptômes d’un syndrome du canal carpien.
I : Test de Tinel (« tests under review »).
C : Test électrodiagnostique (« gold standard »).
O : Sensibilité.
2- Trouver les données les plus probantes pour résoudre la question
-Une fois la question clinique formulée, le clinicien doit rechercher les données les plus probantes afin d’y répondre.
- Trouver les évidences pour répondre à la question clinique;
- Si possible, rechercher les niveaux d’évidence les plus élevés (niveaux 1 et 2);
- Recherche se fait normalement dans des bases de données.
données probantes : 2 types de bases de données
1)Il y a les bases de données qui présentent un sommaire des résultats et une évaluation critique de la qualité des études. Les études présentées dans ces bases de données ont habituellement été évaluées par un comité d’experts selon une grille standardisée. Une cote de qualité est normalement donnée à l’étude. Voici quelques exemples : Cochrane Library, PEDro (version française disponible), Info AVC/Stroke engine.
2) Il y a les bases de données plus générales pour lesquelles aucune évaluation critique des études n’est fournie. Voici des exemples, dont certains se trouvent à la section Matériel du plan de cours : Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase.
Données probantes : stratégie de recherche
Il est important que le clinicien développe une stratégie de recherche efficace afin de trouver les données les plus probantes. Habituellement, un ou plusieurs mots clés sont utilisés afin de structurer la recherche dans les bases de données. Les mots-clés sont des termes ou des mots qui permettront de spécifier la recherche.
Exemple de mot clés avec la mise en situation des canal carpien :
-Pour des tests diagnostiques sensibles et/ou spécifiques : “carpal tunnel syndrome” AND diagnosis AND (sensitivity OR specificity).
- Pour des tests pour le suivi de l’usager qui seront valides, fidèles et sensibles aux changements : “Carpal tunnel syndrome” AND Questionnaire AND (reliability OR validity OR responsiveness OR “minimal detectable change” OR “minimal clinically important difference”).
données probantes : niveaux d’évidence
Les niveaux d’évidence les plus élevés se retrouvent dans les revues systématiques, alors que les opinions d’experts se trouvent au niveau le plus faible. Lors d’une revue de la littérature, le clinicien devrait rechercher les études avec le niveau d’évidence le plus élevé.
VOIR diapo 12 pour le tableau des niveau d’évidence d’oxford
3- Effectuer une évaluation critique des données trouvées
- La qualité des études trouvées est variable;
- L’évaluation critique des données trouvées est nécessaire afin de déterminer :
> La validité des résultats, c’est-à-dire la crédibilité et l’utilité des résultats de recherche (Balthazar et Vendrely, 2022 ; p. 75);
> L’applicabilité des résultats. - Les recherches dans des bases de données peuvent résulter en un grand nombre d’études;
> L’évaluation critique demande un certain temps;
> Les revues systématiques et les méta-analyses peuvent aider les cliniciens à diminuer leur temps de recherche.
aspect à vérifier lorsque le clinicien effectue une analyse critique des articles
- Les résultats sont-ils valides et reproductibles?
- Existe-t-il un consensus sur le “gold standard”?
- L’échantillon évalué est-il représentatif de la population?
- Les données trouvées sont-elles transférables à la population et
l’environnement clinique? - Le test est-il décrit avec assez de détails pour être reproduit en clinique?
- Les évaluateurs étaient-ils à l’aveugle?
- Etc.
L’analyse critique est une étape essentielle afin de s’assurer que les changements que le clinicien apportera à sa pratique ne seront pas basés sur des études invalides ou impertinentes ou sur des idées qui n’ont jamais été testées.
évaluation critique des données : précision d’un test diagnostique
Qualités métrologiques à rechercher :
- Sensibilité, spécificité
- Valeurs prédictives
- Fidélité
Le test doit être comparé à une référence acceptée par la communauté scientifique (« gold standard »). Pour le syndrome du canal carpien, le test électrodiagnostique est souvent considéré comme le « gold standard ».
Si une équipe de recherche veut évaluer la précision diagnostique du test de Tinel, elle devra le comparer au test électrodiagnostique et à l’aide d’une table 2 X 2. À partir de cette table, la spécificité, la sensibilité et les valeurs prédictives positives et négatives du test de Tinel pourront être établies.
