Module 6

Question 1

Qu’est-ce qu’une étude cas-témoins?

Answer 1

Étude d’observation de l’association entre une exposition et une maladie, dans laquelle l’exposition antérieure est déterminée dans des groupes définis par l’état de santé des individus

Question 2

L’étude cas-témoins nous permet de quoi?

Answer 2

• Quantifier le lien entre 2 facteurs
• Observer l’effet des expositions nuisibles (ou bénéfiques) - comme dans l’étude de cohorte
• Particulièrement utile pour les maladies rares ou qui se développent lentement - contrairement à l’étude de cohorte

Question 3

Comment sont les populations lors d’étude de cohorte comparé aux études cas-témoins?

Answer 3

Étude de cohorte

• Population source composée d’individus qui sont exposés ou non. Ils ne sont pas malades, mais sont tous à risque de développer l’issue. On les suit, puis on compte le nombre de cas de maladie chez les exposés et les non-exposés

Étude cas-témoins

• On a une population de base bien délimitée. On trouve qui sont malades parmi cette population, et on détermine l’importance d’une exposition X chez un échantillon de cas, tout en comparant avec l’échantillon des témoins de la population de base
• On fait le même travail de comparaison. Mais on prend des échantillons dans la population de base et pas toute la population

Question 4

Dans l’étude cas-témoins, peut-on calculer directement des risques de maladie et un RR?

Answer 4

Non, car nous choissons nous-mêmes la taille relative des groupes cas et témoins ce qui affecte directement les risques de maladie et donc le RR

Question 5

Qu’est-ce que le odds ratio (OR)?

Answer 5

= rapport de cotes = produit croisé

Il s’agit d’un rapport d’inégalité des expositions entre cas et témoins. On le calcule à partir des “odds” (cotes) :

• Odds d’exposition = Prob(être exposé)/Pro(être non exposé) dans un groupe

Odds ratio = Odds d’exposition cas/Odds d’exposition témoin

Question 6

Le OR est souvent équivalent à un … ou à un …

Answer 6

RR
TIR

Question 7

Interprétez un OR de 1,31 chez les travailleurs exposés à l’amiante et le cancer du poumon.

Answer 7

Les travailleurs exposés à l’amiante ont 1,31 fois plus de chances de développer un cancer du poumon que les autres.

Question 8

Dans quel cas le OR constitue une estimation biaisée du RR?

Answer 8

Lorsque la maladie est trop fréquente

Question 9

Vrai ou faux?
Il n’est pas possible de calculer le OR dans une étude de cohorte.

Answer 9

Faux, c’est possible et cela nous permet d’ailleurs de faire des liens entre certaines études de cohorte et certaines études cas-témoins

Question 10

Comment se fait les choix des cas dans l’étude cas-témoins?

Answer 10

Tous les cas d’une certaine population de base qu’on peut définir (au moins théoriquement)

Il peut s’agir de cas incidents (nouvellement diagnostiqués) ou prévalents

Il peut s’agir de cas tirés de la population générale : recrutement peut être coûteux et complexe, mais permet d’éviter certains biais de sélection qui peuvent se produire quand on recrute des cas hospitalisés

Il peut s’agir de cas hospitalisés : choix plus commun, facilement disponibles, peu coûteux

Question 11

Pourquoi les cas incidents sont-ils préférables aux cas prévalents?

Answer 11

Cas incidents :

• Plus proches de la période d’exposition : se souviennent mieux
• De meilleures chances que l’exposition ait prédédé la maladie
• Constituent l’ensemble des cas, mais…
• Quand la maladie étudiée est rare, on doit attendre longtemps avant d’avoir suffisamment de cas

Cas prévalents :

• Sont immédiatement disponibles, donc grand échantillon de cas rapidement, mais…
• Sont un sous-groupe de l’ensemble de cas (les cas “survivants”)
• Dépendent de la durée de la maladie et de son incidence : l’interprétation d’une association devient difficile, car l’exposition peut alors être liée au risque de maladie et/ou au pronostic de la maladie
• Sont parfois assez éloignés de la période d’exposition
• L’exposition a-t-elle bel et bien précédé la maladie?

Question 12

Comment se fait le choix des témoins dans les études cas-témoins?

Answer 12

• Exempts de la maladie
• Doivent être tirés de la même population de base (à risque) que les cas. S’ils avaient développé la maladie, ils auraient été choisis comme cas
• Les témoins sont choisis indépendemment de l’exposition (échantillonage aléatoire)
• Dans certains types d’études cas-témoins, les témoins peuvent être, ou éventuellement devenir, des cas
• Possibilité de choisir plusieurs groupes témoins et plusieurs témoings pour chaque cas (1:1 vs 4:1)

Question 13

Vrai ou faux?
Les critères d’inclusions et d’exclusions s’appliquent aux témoins aussi

Answer 13

Vrai : les témoins n’ont pas être être représentatif de la totalité de la population exempte de la maladie, mais seulement des cas éventuels

Question 14

D’ou proviennent les cas témoins?

Answer 14

De l’hôpital

• Un “proxy” de la population de base fournissant les cas
• Recrutement facile et peu coûteux
• Souvenir des expositions passées comparables à celui des cas
• Coopératifs
• Possiblement soumis au même “processus de sélection” que les cas
• Choix le plus commun
• Mais : comme ils sont maladies, leur exposition n’est pas nécessairement comparable à celle de la population de base ayant fourni les cas

De la population générale

• Représentatifs (en termes d’exposition) de la population de base fournissant les cas
• Mais : identification et interrogatoire des témoins plus difficiles qu’à l’hôpital, souvenir des expositions passées peuvent être affaibli, moins enthousiastes donc baisse du taux de participation

S’ils sont parents, conjoints, amis, voisins

• Représentatifs (en termes d’exposition) de la population de base fournissant les cas
• Plus coopératifs que des inconnus -> meilleure participation
• Contrôle “naturel” de certains facteurs de confusion
• Mais des individus associés ont probablement des expositions trop semblable -> sous-estimation de l’effet réel de l’exposition?

Question 15

Quelle est l’étape la plus difficile de l’étude cas-témoins?

Answer 15

Le choix d’un groupe témoins

Question 16

Comment évaluée l’exposition lors d’études cas-témoins?

Answer 16

• L’exposition l’intérêt est celle survenue AVANT la maladie
• Définition dépend du lien biologique avec maladie : dose et durée minimale d’exposition, fenêtre chronologique d’exposition en rapport avec celle de la maladie
• Doit être mesurée de la même façon chez les cas et les témoins

Question 17

Quelles sont des sources de données sur l’exposition?

Answer 17

Sujets
Proches
Dossier médical ou base de données
Peut être utile d’obtenir l’exposition d’une source ayant recueilli cette info avant la maladie

Question 18

Quel est le biais de sélection dans l’étude cas-témoins?

Answer 18

L’association observée dans l’échantillon n’est pas celle qui aurait été obtenue si tous les sujets potentiels avaient été inclus

• La sélection des cas/témoins ne s’est pas faite indépendemment du risque d’exposition ou
• Le taux de participation des cas/témoins sélectionnés n’est pas indépendant du risque d’exposition

Question 19

Quels sont les 2 problèmes de sélection des témoins?

Answer 19

Biais lié au choix du groupe témoins : l’exposition des témoins choisis n’est pas représentative de celle de l’ensemble des témoins potentiels

Biais lié à la non-participation des témoins : l’exposition des participants diffère de celle des non-participants et de celle des sujets qu’on ne parvient pas à contacter

Question 20

Quels sont les 2 problèmes de sélection des cas?

Answer 20

Biais de survie : les cas dont la maladie est courte et fatale sont moins susceptibles d’être sélectionnés. Ils peuvent avoir été plus ou moins exposés

• Le fait que leur maladie soit courte et fatale a un lien avec le degré d’exposition. Donc, on a les cas d’évolution lente

Biais de référence : la connaissance de l’exposition par le médecin peut augmenter la susceptibilité du patient à être testé pour la maladie et, éventuellement diagnostiqué. Chez les cas diagnostiqués, excès d’exposition

• Les cas à l’hôpital sont un échantillon biaisé. Supposons que le MD sait que vous être exposé et que lui dans sa tête il sait que cette exposition peut avoir un lien, alors il sera plus attentif

Question 21

Comment prévenir les biais de sélection dans l’étude cas-témoins?

Answer 21

• Connaître les mécanismes de référence et de diagnostic des patients
• Maximiser le taux de participation
• Si possible, comparer l’exposition des sujets sélectionnés avec celles des sujets non sélectionnés

Question 22

Le biais d’observation est généralement le résultat d’une erreur de classification … de l’exposition.

Answer 22

différentielle

Question 23

Nommer 2 exemples de biais d’observation dans l’étude cas-témoins.

Answer 23

Biais de mémoire : les cas ont tendance à mieux se remémorer les expositions antérieures que les témoins

Biais de connaissance de l’état de santé : peut influencer la recherche de l’exposition

Question 24

Qu’est-ce que les oublis non-différentiels?

Answer 24

Affectent uniformément les cas et témoins
Communs
Effet prévisible

Question 25

Comment prévenir les biais d’observation dans l’étude cas-témoins?

Answer 25

• Information sur l’exposition obtenue d’une source indépendante de la mémoire
• Entrevues ou recueil d’information à l’aveugle
• Questionnaires standards utilisés pour mesurer l’exposition

Question 26

Concernant les facteurs de confusion, une des méthodes pour en détecter un est de comparer l’effet dans chaque “strate” du facteur de confusion soupçonné à l’effet brut (global). Expliquer.

Answer 26

Le OR global est pas mal plus élevé que les OR de chacune des strates, car dans l’association globale, le tabagisme est un facteur de confusion. Il est venu confondre l’association entre l’exposition à l’amiante et le cancer du poumon. On se rend compte que les gens exposés à l’amiante sont souvent des fumeurs aussi. On observe l’effet de l’amiante à l’effet du tabagisme.

Si l’OR global est une sorte de moyenne entre les 2 strates, on peut se dire qu’on a pas de facteur de confusion. Si l’OR global a pas rapport avec les OR par strate, on pense à un potentiel facteur de confusion

Question 27

Comment prévenir les facteurs de confusion dans l’étude cas-témoins?

Answer 27

Restriction de l’étude à une seule catégorie du facteur de confusion

Appariement avec analyse statistique appropriée

• L’appariement avec lui seul ne suffit pas car :
• Ici ce sont cas et témoins (et non exp/non exp) qu’on apparie sur un facteur de confusion
• Par définition, FC~E
• Les cas et les témoins deviennent donc artificiellement semblables quant à leur exposition, diminuant du coup la possibilité de détecter un effet de l’exposition sur la maladie : l’association sera sous-estimés à moins d’une analyse spéciale

Analyse stratifiée

Analyse multivariée

Question 28

Quels sont les avantages de l’étude cas-témoins?

Answer 28

• Utile quand la maladie est rare
• Permet d’étudier l’effet de plusieurs expositions simultanément sur une maladie
• Est plus petite et moins coûteuse
• Est plus rapide

Question 29

Quels sont les désavantages de l’étude cas-témoins?

Answer 29

• Pas d’estimation directe du risque de maladie dans les groupes
• Peu utile avec expositions rares
• Chronologie “exp-maladie” parfois ambigue
• Biais de sélection

Question 30

Comparer les études cas-témoins et de cohorte sur les bénéfices/désavantages.

Answer 30

Cohorte :

• Nécessite de grands échantillons, donc coûteuse
• Peut être très longue
• Mesure directe de l’incidence de maladie dans les groupes
• Peu utile avec maladies rares
• Biais des perdus de vue
• Relation chronologique facilement identifiable

Question 31

Quand l’association entre une exposition et une maladie varie entre les strates/groupes d’une 3e variable, on dit que cette 3e variable a un effet …

Answer 31

modifiant

Question 32

Différencier facteur de confusion et facteur modifiant.

Answer 32

Facteur de confusion = défaut dans l’étude. Biais qu’on doit corriger

Facteur modifiant = résultat d’étude qu’il faut documenter

Question 33

La régression linéaire permet d’estimer l’association entre plusieurs variables et une issue …, alors que la régression logistique permet d’estimer l’association entre plusieurs variables et une issue …

Answer 33

continue
dichotomique

Question 34

Imagine il y a un OR ajusté avec IC 95% pour âge, province et IMC qui est le suivant : 1.2 (1.0-1.4), pour la catégorie de personnes ayant déjà été exposées à l’amiante. (p/r à la présence ou pas de cancer du rein)
Interprétez-le.

Answer 34

Quand on contrôle pour l’âge, la province et l’IMC, on est sûrs à 95% que les odds d’avoir été exposé à l’amiante chez les travailleurs souffrant d’un cancer du rein sont entre 1.0 et 1.4 fois ceux d’un travailleur n’en souffrant pas.