module 2 Flashcards
Critère de résultat principal (CRP) - description
Un critère de résultat est une variable clinique mesurée sur un participant/patient dans un essai
clinique. Ex : taux de cholestérol, tension artérielle, statut VIH (positif/négatif), etc.
Comme un ECR est une expérience conçue pour répondre à une question spécifique, le critère de résultat principal (CRP), aussi appelé critère de jugement principal ou critère d’évaluation principal, est celui qui est utilisé dans la construction de l’analyse de la réponse. À noter que le CRP est le « O » de la méthode PICO (PICODE). Le CRP n’est pas une réponse à la question de recherche clinique. C’est bien une mesure sur un participant/patient. Le choix de cette mesure, s’il est approprié, permettra de répondre à la question de recherche de l’essai clinique.
Types de CRP + explications:
- Dichotomique (deux valeurs possibles)
Ex : succès/échec au traitement - Continue
Ex : tension artérielle, en mm Hg - Incidence (temps de survenue des événements)
- Ordinale (Une variable ordinale exprime le rang; c’est l’ordre qui confère une information, non la valeur. Par exemple, le stade d’un cancer décrit l’étendue de la maladie dans le corps. On utilise souvent 4 stades pour le cancer. Le stade 1 désigne typiquement une tumeur unique de petite taille, le stade 2 un volume plus important, le stade 3 un envahissement des ganglions lymphatiques et/ou des tissus avoisinants, et le stade 4 une étendue plus large dans l’organisme sous forme de métastases. Les chiffres 1, 2, 3, 4 n’ont pas d’information numérique; en fait, on pourrait utiliser les chiffres 0, 2, 5, et 10. Par contre, l’ordre ou le rang est important; 4 est un stade pire que 3, etc. L’information sur le rang peut être utilisée au niveau statistique.)
- Catégorielle
L’ordre (le rang) ainsi que la valeur ne confèrent aucune information pour une variable catégorielle. Cette variable est qualitative, pas quantitative. À noter qu’une variable catégorielle avec seulement 2 catégories est une variable dichotomique. Il est relativement rare que le CRP d’une étude clinique soit de cette nature. L’exemple classique d’une variable catégorique est le groupe sanguin (0, A, B, et AB).
CRP - incidence - description:
Ce CRP est particulier car on s’intéresse à la fois à la survenue d’un événement spécifique durant le suivi d’un participant (ex : événement cardiovasculaire, infection au VIH, rémission cancer, décès, etc.) et au moment de la survenue de l’événement (ex : 1 an après le début des traitements).
Dans certaines situations cliniques, le bénéfice d’une intervention est de retarder l’événement d’intérêt. Par exemple, les patients en phase terminale vont tous être décédés en moins de 2 mois. Par contre, un traitement bénéfique pourrait prolonger la survie à 9 mois. Pour capturer ce bénéfice, il est nécessaire d’avoir un CRP qui inclut le temps de survie. Si l’intérêt porte seulement sur la survenue (et non le temps) alors ce CRP devient dichotomique.
Les études qui utilisent un CRP d’incidence ont certaines particularités qui les distinguent des autres … :
Pour des raisons éthiques, logistiques, et économiques, le suivi des participants ne pourrait pas se faire sur une assez longue période de temps (ex : 30 ans) et/ou jusqu’au décès du participant. Le suivi des participants aura donc une durée maximale, après laquelle l’étude se terminera.
Cet arrêt de suivi sous-entend 2 groupes de participants :
1. Un groupe dont le CRP est survenu avant la fin de l’étude
2. Un groupe dont le CRP n’est pas survenu avant la fin de l’étude
Pour les participants du groupe 2, le CRP pourrait possiblement survenir (ou pas) après la fin de l’étude, mais on ne le saura pas.
vrai ou faux.
Le CRP va influencer le type de réponse qui peut être donnée à la question de recherche clinique. + expliques ta réponse:
Ceci principalement parce que les mesures résumées sur l’ensemble des patients varieront selon la nature du CRP. Par exemple, on peut utiliser une proportion pour un CRP dichotomique (ex : proportion de patients dont le traitement a été un succès) et une moyenne pour un CRP continu (ex : moyenne de tension artérielle systolique).
types de réponses à la question de recherche
Réponse qualitative et quantitative
La réponse sera quantitative; l’amplitude (ampleur, taille) de l’effet sera estimée (et souhaitée). Selon l’amplitude, on pourra déduire une réponse qualitative (est-ce que le traitement est efficace? oui/non), mais clairement l’amplitude de la réponse est importante pour la pratique clinique.
réponse à la question de recherche est une différence entre les groupes
Différence d’incidences :
Lors du suivi du participant après le recrutement, on mesure la survenue d’un ou plusieurs événements spécifiques pour chacune des interventions, après quoi on les compare. On mesure l’incidence des événements pour chacune des interventions. L’unité de cette mesure est le nombre d’événements (ex : décès, survenue d’un cancer, infection au virus, etc.) par personne- année. Par exemple, si on suit 100 participants VIH-négatifs au début de l’étude, et qu’après un an, 10 participants sont infectés au VIH, l’incidence du VIH est de 10 infections pour 100 personnes-années. L’incidence est aussi appelée le taux d’incidence.
réponse à la question de recherche est une différence entre les groupes
Différence de moyennes
Différence de moyennes
Après une période suivant le recrutement, on mesure quantitativement une variable biologique (ex : tension artérielle, cholestérol, etc.). L’unité de cette mesure hérite de l’unité de la variable biologique (mm Hg pour la tension artérielle). La moyenne sur tous les patients est calculée pour chacune des interventions et ces moyennes sont comparées.
réponse à la question de recherche est une différence entre les groupes
Différence de proportions
Différence de proportions
Après une période suivant le recrutement, on mesure quantitativement une variable biologique dichotomique (ex : succès/échec au traitement, selon une définition spécifique). Cette mesure est une proportion. La proportion sur tous les patients est calculée pour chacune des interventions et ces proportions sont comparées. Par exemple avec un ECR avec 2 groupes, un avec un traitement expérimental et l’autre un placebo. Si le CRP est le décès (CRP dichotomique), la différence de proportions est la différence entre la proportion de décès observé dans le groupe expérimental et la proportion de décès observée dans le groupe placebo.
vrai ou faux
Le taux d’incidence n’est pas une proportion. + pk?
vrai
taux d’incidence n’est pas une proportion. Pour revenir à l’exemple avec 10 infections par 100 personnes-années, nous avons bien 10 % des participants (10 sur 100) qui sont infectés en 1 an : le nombre de cas cumulés sur 1 an divisé par le nombre de participants au départ. Par contre, le calcul précis d’une incidence utilise le temps où les événements surviennent
On voit l’importance de cette distinction pour des événements qui vont arriver sur tous les participants éventuellement et des suivis très longs. Par exemple, si l’événement d’intérêt est le décès/survie, éventuellement, tous les patients décèdent. Si bien qu’en proportion, on obtient 100 % de décès pour chacune des interventions.
qu’est-ce que l’incidence cumulée?
On désigne une incidence cumulée lorsqu’on cumule les événements sur une période de temps et qu’on utilise une proportion pour résumer l’information. L’incidence cumulée possède toujours une unité de période (ex : proportion de survie à 5 ans pour un cancer). L’incidence cumulée est une proportion. La proportion de l’exemple sur la tension artérielle n’a pas d’unité de période.
La relation entre l’incidence et la prévalence dans une population est complexe.
L’incidence peut varier dans le temps ainsi que la prévalence. L’incidence peut augmenter dans le temps tandis que la prévalence peut diminuer (ex : si on introduit de nouveaux traitements dans la population). Paradoxalement, l’incidence peut diminuer dans le temps et la prévalence augmenter (ex : si les nouveaux traitements augmentent la survie).
Trois designs d’étude fréquemment utilisés
Design 1: Essai clinique randomisé et contrôlé avec 2 groupes parallèles
- explication
Ce design d’étude est le plus utilisé en pratique. Il consiste à comparer 2 interventions, dont une est l’intervention d’intérêt (ex : nouveau traitement expérimental) et l’autre est l’intervention contrôle (placebo ou contrôle actif). L’allocation des traitements aux participants se fait aléatoirement (randomisation).
Trois designs d’étude fréquemment utilisés
Design 2: Essai clinique randomisé et contrôlé avec 3 groupes parallèles - description
Ce design d’étude est une extension du design 1, où l’essai clinique évalue 3 interventions (ou plus) : 2 pourrait avoir 2 dosages d’intérêt qui sont comparés au placebo (ou au traitement standard). Par Dans cet ECR, le traitement standard est : (Ibuprofène + Placebo). Les deux traitements expérimentaux était (1) de comparer le traitement (Morphine + Ibuprofène) au traitement (Ibuprofène + Placebo) et (2) secondaire est de comparer les deux traitements avec de la morphine : (Morphine + Placebo) versus placebo aux traitements avec un seul traitement. Il n’est pas possible de masquer le traitement Ibuprofène).
Ibuprofène seul et le traitement Morphine seul avec un groupe avec deux traitements (Morphine + (Morphine + Ibuprofène). À noter qu’afin d’assurer le masquage des traitements, on doit inclure un de comparer le traitement (Morphine + Placebo) au traitement (Ibuprofène + Placebo). Un objectif sont : (Morphine + Ibuprofène) et (Morphine + Placebo). Les deux objectifs principaux de cette étude exemple, voir l’ECR OUCH. interventions expérimentales versus un placebo. Alternativement, l’intervention expérimentale Design 2: Essai clinique randomisé et contrôlé avec 3 groupes parallèles
Design 3: Essai clinique croisé - description
(Nous verrons dans les sections subséquentes l’importance de créer des groupes comparables pour les intervention ou l’autre : même âge, même statut socio-économique, même présentation clinique, etc. le meilleur comparateur est lui-même.)
Le design 3 utilise chaque patient comme son propre contrôle. Avec ce design :
Cette comparabilité est obtenue à l’aide de la randomisation. Alternativement, pour un patient donné, designs 1 et 2. La comparabilité se situe au niveau de la similarité des groupes recevant une
Chaque patient est exposé à plus d’une intervention
Dans le cas de 2 interventions, chaque patient est exposé aux 2 interventions, une après l’autre (2 périodes de temps)
Une période de sevrage est nécessaire afin d’éliminer tous les effets (néfastes ou bénéfiques) d’une intervention avant de débuter une autre intervention
L’ordre dans lequel un patient reçoit les interventions est randomisé (placebo avant expérimentale ou expérimentale avant placebo). Ceci est différent des designs 1 et 2 où l’allocation des traitements aux participants est randomisée.
À noter que le design 3 ne peut pas être utilisé avec des critères de résultats « terminaux » (comme le décès ou l’infection au VIH) car le patient doit revenir à son état initial après la période de sevrage. Puisque le patient doit revenir à son état initial après le sevrage, le design 3 ne peut pas être utilisé lorsque les traitements ont le potentiel de guérir complètement le patient. Ces contraintes peuvent paraître très limitatives mais il y a plusieurs conditions médicales pour lesquelles ce design est approprié (ex : tension artérielle).
Il n’y a pas de processus de sélection dans l’ECR typique. qu’est-ce qu’il y a à la place?
+ explication de la participation
Plutôt des critères d’inclusions et d’exclusions qui vont déterminer les participants éligibles pour inclusion dans un ECR. Typiquement, un clinicien approche un patient potentiellement éligible et détermine s’il est intéressé à participer à un ECR. S’il est intéressé, on détermine s’il est éligible et qu’il satisfait les critères d’inclusion et d’exclusion de l’ECR. Si éligible, on doit faire un consentement éclairé ce qui revient à expliquer au patient les risques de participer à l’ECR et lui donne l’implication de sa participation (tests qui seront fait, visites à la clinique, durée de la participation, etc). En bout de ligne, c’est le patient qui décide s’il va participer ou non à l’ECR.
vrai ou faux. un patient peut se retirer d’un ECR n’importe quand et peut même exiger qu’on détruise et efface ses données (ce qui arrive en pratique).
vrai
qu’est-ce que La randomisation?
la randomisation ‘fonctionne’ presqu’assurément en terme de bien balancer les groupes en créant des groupes comparables et ainsi éliminer le risque des biais de confusion. Mais ce n’est pas une garantie et quelques fois nous sommes malchanceux et la randomisation peut créer des groupes débalancés.
randomisation est exécutée selon quoi + explication de ce concept:
La randomisation est exécutée selon le plan d’allocation. Par exemple, si on désire 2 groupes avec le même nombre de patient/participants on utilise une allocation 1A : 1B où un participant à une chance sur 2 de recevoir le traitement A (allocation qu’on appelle 1 :1).
On utilise différentes techniques pour ‘prouver’ que l’allocation des participants aux traitements était vraiment aléatoire (sujet hors de la portée de ce cours). Il n’est pas nécessaire d’obtenir exactement la moitié des participants dans chaque groupe car il y a très peu de gain en terme de puissance statistique (la puissance d’un ECR sera discutée dans les modules subséquents).
Dans le cas de 2 groupes, l’allocation K:1 peut être utilisée avec K qui est rarement > 4. Une allocation K=1:1 implique que la randomisation va former 2 groupes avec (environ) le même nombre de participants dans chaque groupe. Avec K=2 (allocation 2:1), implique que la randomisation va former 2 groupes dont les 2/3 se retrouvent dans un groupe et l’autre 1/3 se retrouve dans l’autre groupe.
En général, K=1 est l’allocation la plus efficace qui requiert le moins de patients
En pratique l’allocation est dissimulée (masquée ou cachée), c’est à dire que le personnel qui recrute les participants/patients ne connaissent pas les allocations futures. Ceci afin d’éviter la sélection de patients plus aptes à répondre aux traitements. Par exemple, un clinicien qui recrute un patient sachant que la prochaine allocation est le traitement placebo pourrait être influencé à retarder le recrutement afin de faire bénéficier son patient du traitement actif. De plus, les ‘bons’ systèmes de randomisation ne permettent pas d’annuler une randomisation et ainsi empêchent de ré-randomiser un patient afin d’obtenir le traitement voulu par le clinicien.
Masquage des traitements
l’allocation est anonymisée où l’information sur le contenu (nommes les différents types de masquage):
- n’est pas transmise aux patients (ECR à simple insu),
- n’est pas transmise aux patients, aux cliniciens, et au personnel de l’étude (ECR à double insu),
- n’est pas transmise aux aux patients, aux cliniciens, au personnel de l’étude, et au statisticien qui fera les analyses (ECR à triple insu). => La masquage de l’analyste (triple insu) a pour but d’éviter la subjectivité dans les analyses (sujet qui sera discuté dans les modules subséquents).
utilité du masquage
Le masquage permet d’éviter principalement le biais d’information. Il n’est pas toujours possible de masquer les interventions
éventualité où le masquage n’est pas possible - ça mène à quoi:
Le masquage n’est pas possible. Dans ce cas, on dit que l’ECR est ouvert (en anglais “open label”). Clairement, les ECRs ouverts sont plus susceptibles à des biais d’informations
(Par exemple, si on désire comparer la chirurgie pour une hernie discale à un traitement de physiothérapie)
1. Biais et précision
qu’est-ce que le biais et la précision?
Le biais est une erreur systématique tandis que la précision (variabilité) est une erreur aléatoire.
la précision influence quoi?
La précision va influencer le niveau de confiance que nous avons sur la réponse. Cette précision dépendra de plusieurs sources de variabilité, dont la plus importante se situe au niveau des patients/participants de l’étude.
