Miscelânea

Question 1

O que ocorre devido à deposição de cristais nas articulações? Por que isso ocorre?

Answer 1

A deposição de cristais em articulações pode promover diferentes graus de inflamação (sinovite) a partir da interação entre os cristais e neutrófilos intra-articulares, o que depende do tipo, da velocidade e da quantidade do depósito.

Question 2

Quais os principais tipos de cristais que podem se depositar nas articulações?

Answer 2

Quatro principais tipos de cristais podem se depositar em articulações, a saber:
• Cristais de urato monossódico (gota)
• Cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota)
• Cristais de fosfato de cálcio básico (hidroxiapatita)
• Cristais de oxalato de cálcio

Question 3

Qual a epidemiologia da gota e da hiperuricemia?

Answer 3

A gota é uma doença que acomete mais comumente homens entre 40 e 50 anos de idade, sendo rara antes dos 30 anos. Em geral, embora a doença acometa principalmente homens de meia idade, os quadros de hiperuricemia tendem a ser observados já durante a adolescência, visto que são necessários anos para a deposição de cristais nas articulações.

Question 4

Qual a tendência de desenvolvimento de gota em mulheres? Por quê?

Answer 4

Tem se observado ainda um crescimento na incidência de gota em mulheres, sendo que nestas a doença tende a se manifestar mais tardiamente (após a menopausa) e em menor proporção devido ao efeito uricosúrico do estrogênio.

Question 5

Qual o perfil principal das mulheres acometidas por gota?

Answer 5

Sendo assim, a maioria das mulheres que desenvolvem gota são idosas em uso de diuréticos tiazídicos.

Question 6

O que tem ocorrido com a prevalência de gota? Quais as regiões mais afetadas por isso?

Answer 6

Além disso, observa-se que a prevalência de gota tem aumentado, sobretudo em países desenvolvidos, o que se relaciona aos seus importantes fatores de risco

Question 7

Quais os principais fatores de risco de gota?

Answer 7

uso de diuréticos tiazídicos (que reduzem a uricosúria, promovendo hiperuricemia) e consumo excessivo de carnes, frutos do mar e cerveja (alimentos ricos em purinas, as quais são metabolizadas em ácido úrico).

Question 8

Qual o principal fator de proteção de gota?

Answer 8

Por outro lado, o principal fator de proteção contra gota corresponde ao consumo de laticínios com baixo teor de gordura.

Question 9

Como diferenciar quadros de gota e de hiperuricemia?

Answer 9

É importante diferenciar quadros de hiperuricemia e gota. Nesse sentido, praticamente todos os pacientes com gota apresentaram hiperuricemia (ácido úrico > 7mg/dL) em algum momento da vida, mas apenas uma pequena parcela de pacientes com hiperuricemia evolui para o desenvolvimento de gota.

Question 10

Como pode surgir os quadros de hiperuricemia? Quais os dois mecanismos possivelmente envolvidos?

Answer 10

A hiperuricemia pode ser decorrente de excesso na produção ou, mais comumente, falha na excreção de ácido úrico.

Question 11

Como se dá o metabolismo de ácido úrico no organismo?

Answer 11

De fato, essa substância é formada pelo metabolismo celular de purinas (obtidas comumente na dieta), processo do qual participa a enzima xantina oxidase. A eliminação de ácido úrico, por sua vez, é feita por via urinária (2/3) ou pelo TGI (1/3).

Question 12

Qual a principal causa de hiperuricemia primária? Esses quadros se relacionam a quê?

Answer 12

A grande maioria dos quadros de hiperuricemia primária decorre de déficit na eliminação de ácido úrico, geralmente associada a predisposição genética,

Question 13

Como suspeitar de hiperuricemia primária por excesso de produção endógena de ácido úrico?

Answer 13

suspeitados por uma usicosúria > 800mg/dia

Question 14

Qual a conduta diante de suspeita de hiperuricemia primária por excesso de produção endógena de ácido úrico?

Answer 14

Deve-se investigar a possibilidade de neoplasias hematológicas ou defeitos enzimáticos

Question 15

Como se caracteriza a hiperuricemia primária decorrente de deficiências enzimáticas?

Answer 15

Casos extremamente raros, sendo suspeitados em condições de gota que se iniciam em jovens adultos com associação a múltiplos episódios de nefrolitíase por ácido úrico.

Question 16

Entre as deficiências primárias que cursam com hiperuricemia, qual merece destaque? Quais suas principais manifestações?

Answer 16

Entre as deficiências enzimáticas, destaca-se a síndrome de Lesch-Nyhan, que cursa com hiperuricemia, retardo mental, espasticidade, coreoatetose e automutilação.

Question 17

Quais as causas secundárias de hiperuricemia?

Answer 17

Além disso, a hiperuricemia também pode ser decorrente de causas secundárias, entre as quais se destacam: (a) álcool (o qual reduz a eliminação e aumenta a produção de ácido úrico); (b) obesidade (reduz a excreção); (c) diuréticos, sobretudo tiazídicos e, em menor proporção, de alça (reduzem a eliminação); (d) HAS; (e) triglicerídeos (aumenta a produção); e (f) síndrome metabólica (devido, principalmente, à resistência insulínica, que reduz a eliminação de ácido úrico).

Question 18

Como se distribuem as manifestações clínicas típicas de gota?

Answer 18

As manifestações clínicas características de gota podem se dividir em quatro fases principais na história natural da doença:

Question 19

Quais os quatro estágios da história natural de gota?

Answer 19

• Hiperuricemia assintomática
• Artrite gotosa aguda
• Gota intercrítica
• Gota tofosa crônica

Question 20

Quando pode se desenvolver nefrolitíase por ácido úrico na história natural de gota?

Answer 20

A nefrolitíase pode se manifestar em qualquer uma dessas etapas, com exceção da primeira.

Question 21

Como se caracteriza a hiperuricemia assintomática?

Answer 21

A hiperuricemia assintomática é marcada por grandes concentrações de ácido úrico no plasma sanguíneo, de modo que não é possível a diluição completa dessa substância sangue e o excesso acaba sendo depositado em tofos em articulações, sem que haja manifestação de qualquer sintoma. Em geral, a hiperuricemia assintomática pode permanecer por toda a vida sem acarretar problemas, mas o risco de artrite gotosa e nefrolitíase aumenta progressivamente em função do grau e da duração da hiperuricemia.

Question 22

A hiperuricemia assintomática evolui invariavelmente para artrite gotosa aguda?

Answer 22

Não. Em geral, a hiperuricemia assintomática pode permanecer por toda a vida sem acarretar problemas, mas o risco de artrite gotosa e nefrolitíase aumenta progressivamente em função do grau e da duração da hiperuricemia.

Question 23

Como ocorre a artrite gotosa aguda?

Answer 23

A artrite gotosa aguda, por sua vez, decorre da fagocitose de cristais recém-liberados no espaço sinovial a partir de microtofos por neutrófilos intra-articulares, desencadeando um processo inflamatório intenso, que cursa com artrite extremamente dolorosa.

Question 24

Qual o padrão de artrite gotosa?

Answer 24

Em geral, os episódios iniciais de artrite gotosa aguda caracterizam-se como uma monoartrite súbita, sem sintomas sistêmicos ou podrômicos, com duração autolimitada de 3 a 10 dias.

Question 25

Quando se inicia mais comumente as crises de artrite gotosa?

Answer 25

Período noturno

Question 26

Quais os fatores desencadeantes de artrite gotosa aguda?

Answer 26

desencadeadas por gatilhos, como trauma articular, consumo excessivo de carnes ou cerveja, pós-operatório e diversas doenças clínicas agudas (como IAM ou AVC) e uso de medicamentos que alteram consideravelmente os níveis séricos de ácido úrico, como alopurinol ou diuréticos tiazídicos.

Question 27

Quais as articulações mais comumente acometidas por artrite gotosa?

Answer 27

As articulações mais comumente acometidas pelo quadro incluem podagra (primeira articulação metatarsofalangiana), seguida então de tornozelos, calcanhares e joelhos. De fato, a gota apresenta predileção por articulações mais distais dos membros inferiores

Question 28

Quais os marcadores de gravidade e cronicidade de artrite gotosa?

Answer 28

O envolvimento de articulações mais centrais, como ombro, quadril, coluna e mandíbula, é um marcador de gravidade e cronicidade da doença.

Question 29

Como se manifestam, em geral, os episódios recorrentes de artrite gotosa?

Answer 29

Nos quadros recorrentes de artrite gotosa, pode-se observar a ocorrência de febre e leucocitose com desvio à esquerda (diagnóstico diferencial com artrite séptica), bem como o desenvolvimento de quadros de oligo ou poliartrite.

Question 30

O que ocorre após a resolução dos quadros de artrite gotosa aguda?

Answer 30

As crises de artrite gotosa aguda são autolimitadas, sem sequelas, de modo que sua resolução determina o início de um período assintomático, chamado de período intercrítico.

Question 31

Com a evolução da gota, o que ocorre com as manifestações de artrite gotosa aguda? E com o período intercrítico?

Answer 31

Com a evolução da doença, as crises de artrite se tornam mais frequentes, duradouras e graves, podendo inclusive deixar sequelas, e o período intercrítico passa a ter menor duração.

Question 32

O que ocorre em casos de hiperuricemia persistente não tratada após atrite gotosa? Como se chama essa fase da doença?

Answer 32

Nos quadros de hiperuricemia não tratada, pode haver depósito de tofos (cristais de urato monossódico cercados por tecido granulomatoso) em cartilagens, tendões e partes moles, caracterizando a chamada gota tofosa crônica.

Question 33

Qual o local mais classicamente afetado por tofos extra-articulares de ácido úrico? Esse é o local mais frequente?

Answer 33

Nesses casos, o local mais clássico de deposição de tofos corresponde ao pavilhão articular, embora não seja o mais frequente.

Question 34

O que pode ocorrer com os tofos extra-articulares de ácido úrico?

Answer 34

Destaca-se que tais tofos podem ulcerar, resultando na eliminação de material pastoso rico em cristais de urato monossódico.

Question 35

Qual a relação entre os tofos extra-articulares de ácido úrico e as manifestações articulares?

Answer 35

É importante ressaltar ainda que os pacientes que apresentam grande número de tofos em tecidos extra-articulares, em geral, cursam com manifestações articulares mais benignas e menos frequentes.

Question 36

O que ocorre em caso de deposição de tofos de ácido úrico no interstício renal?

Answer 36

Quando os tofos acometem o interstício renal, pode haver o desenvolvimento da chamada nefropatia gotosa por urato, a qual leva a uma lenta progressão de doença renal crônica.

Question 37

Qual outra manifestação renal, além da nefropatia gotosa por urato, se associa à gota? O que favorece sua ocorrência?

Answer 37

Ainda nos rins, a gota pode se associar a quadros de nefrolitíase por ácido úrico, os quais são favorecidos por pH urinário ácido (< 5,5) e uricosúria (> 800/dia em homens e > 750mg/dia em mulheres).

Question 38

Os quadros de artrite gotosa podem ocorrer com níveis séricos normais de ácido úrico?

Answer 38

A artrite gotosa aguda pode ocorrer com níveis séricos de ácido úrico normais, visto que depende apenas de quadros prévios de hiperuricemia por tempo suficiente para que tenha havido grande depósito de tofos nas articulações.

Question 39

Como deve se suspeitar do diagnóstico de gota/artrite gotosa? Qual a conduta nesses casos?

Answer 39

O diagnóstico de gota deve ser suspeitado a partir de quadros de monoartrite súbita, sobretudo em articulações distais de membros inferiores, o que indica a punção do líquido articular.

Question 40

Como deve se confirmar o diagnóstico de gota/artrite gotosa?

Answer 40

A confirmação de artrite gotosa aguda (e, consequentemente, de gota) é feita pela presença de cristais de urato monossódico no interior de leucócitos intra-articulares, evidenciada por forte birrefringência negativa no líquido sinovial sob luz polarizada.

Question 41

A confirmação do diagnóstico de gota exclui a possibilidade de outras artropatias associadas?

Answer 41

Por outro lado, a confirmação diagnóstica não impede que outras artropatias possam estar associadas, sendo sempre importante afastar quadros de artrite séptica pela bacterioscopia no líquido sinovial.

Question 42

A ausência de forte birrefringência negativa exclui o diagnóstico de gota?

Answer 42

Destaca-se, todavia, que a ausência de tal achado não exclui o diagnóstico de gota.

Question 43

O que fazer na impossibilidade de punção do líquido sinovial para o diagnóstico de gota?

Answer 43

Na impossibilidade de se realizar punção de líquido sinovial, o diagnóstico de gota pode se dar como altamente provável diante da presença de quadro clínico característico, hiperuricemia e resposta significativa à administração de colchicina.

Question 44

Exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico de gota? Por quê?

Answer 44

Além disso, os exames de imagem também podem auxiliar no diagnóstico, sendo que os achados radiológicos característicos ocorrem durante a fase de gota tofosa crônica e incluem erosões em “saca-bocado” (mordida) e com margens escleróticas e proeminentes (sinal de Martel), preservação do espaço articular e ausência de osteopenia justarticular.

Question 45

Como deve ser feita a investigação dos quadros de gota?

Answer 45

Assim, na investigação diagnóstica de gota, é importante realizar punção de líquido sinovial para pesquisa de cristais de ácido úrico sob luz polarizada e cultura do material (para afastar artrite séptica), radiografia da articulação acometida e pesquisa de ácido úrico em urina de 24.

Question 46

Como deve ser feita a investigação de hiperuricemia assintomática?

Answer 46

Pesquisa de ácido úrico em urina de 24 horas a fim de auxiliar na identificação da causa do quadro.

Question 47

Qual a importância da pesquisa de ácido úrico em urina de 24 horas para a gota?

Answer 47

Esse exame auxilia a guiar o tratamento

Question 48

Como é feito o tratamento agudo das crises de artrite gotosa?

Answer 48

O tratamento agudo da crise gotosa aguda deve ser realizado com AINES (primeira linha), com destaque para a indometacina. Outras possibilidades terapêuticas incluem a colchicina (segunda linha), os corticoides (terceira linha) intra-articulares ou sistêmicos e o anakinra (agente biológico). Medidas não farmacológicas também podem ser adotadas, como repouso articular e aplicação de compressas frias.

Question 49

Quais fármacos não podem ser utilizados no tratamento agudo de artrite gotosa? Por quê?

Answer 49

Destaca-se que não deve haver uso de AAS ou alopurinol no tratamento agudo das crises, visto que tais fármacos alteram consideravelmente os níveis séricos de ácido úrico, podendo exacerbar o quadro.

Question 50

Como é o mecanismo de ação da colchicina? Quais seus efeitos adversos principais?

Answer 50

A colchicina tem efeito anti-inflamatório por promover paralisação dos leucócitos intra-articulares, mas pode estar associada a importantes efeitos adversos gastrointestinais, à mielotoxicidade e à rabdomiólise. Suas doses devem ser ajustadas de acordo com a função renal do paciente.