Miles Davis Flashcards
GNRP: definicao e tipos
TIPO 1 (10%):
-> Definicao: Lesao glomerular com perda da funcao renal em dias a meses (Sindrome nefritica) / > 50% dos glomerulos com crescentes (fibrocelulares)
-> GNDA + Azotemia
-> BX
-> TTO: CCs + Ciclofosfamida / Plasmaferese (Goodpasture)
-> Tipos:
- Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) e alveolar
- IF: padrao linear e continuo
# Doenca de Goodpasture: - Pulmao-Rim: hemoptise + glomerulonefrite / Tabagismo
- Imunocomplexos
- IF: padrao granular
# Lupus (nefrite lupica proliferativa difusa - IV): FAN + anti-DNA / HIPOCOMPLEMENTO
# GNPE
# Berger
# Endocardite subaguda
- Pauci-imunes
- IF: pouco visivel
- Vasculites ANCA +:
# p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear): Poliangeite Microscopica / Granulomatose Eosinofilica com Poliangeite (Churg-Strauss)
# c-ANCA (Citoplasmatico / Antiproteinase 3): Granulomatose com Poliangeite (Wegener)
Sindrome Nefrotica: definicao, complicacoes, quando nao é necessario bx, diureticos?
Outros:
-> DEFINICAO: Proteinuria > 3,5 g/d ou > 50 mg/kg/d em criancas (nefrotica) OU Relacao Ptn/Cr urinaria > 3 (2 em criancas)
- Edema (periorbitario pela manha, MMII ao fim do dia)
- Hipoalbuminemia / Hipoproteinemia
- Hiperlipidemia / Lipiduria (cilindros graxos)
-> COMPLICACOES:
- PBE por Pneumococo / Infeccoes (reducao de IgG) -> SEPSE: Ceftrixona + Albumina (nao realizar CCs e DIU)
- Aterogenese acelerada (dislipidemia)
- Reducao de T4 e Ca
- Anemia Ferropriva (reducao da transferrina)
- TEP (reducao de Antitrombina 3, Proteinas C e S) / Trombose de veia renal (varicocele subita no homem) - Membranosa; Membranoproliferativa; Amiloidose / Trombose de seio venoso cerebral
- Hipoalbuminemia: desnutricao; linhas de Muehrcke (unhas)
- Alfa-2-globulina aumenta (muito grande)
-> Nao necessario BX: idosos (DM), criancas pequenas (Lesoes Minimas)
-> Cuidado com DIU (pode piorar)
Trombose de Veia Renal: clinica, onde drena veia gonadal direita e esquerda, causas, conduta
CLINICA: dor lombar, hematuria, proteinuria, IRA, varicocele subita a esquerda
- Veia gonadal esquerda -> Veia renal esquerda
- Veia gonadal direita -> Veia cava
Sindrome Nefrotica: tipos
LESOES MINIMAS:
- Criancas (1-8a) - mais comum
- BX: Fusao e retracao podocitaria
- Clinica: Proteinuria intermitente / Hematuria eventual; proteinuria-nada
- AINEs / Linfoma Hodgkin
- TTO: CCs (resposta dramatica) +/- Albumina com Furosemida
- Risco: PBE por Pneumococo
- Complemento normal
- Adultos (mais comum)
- BX: esclerose em < 50% dos glomerulos, em partes
- Clinica: Nefrotica
- HAS / HIV (colapsante) / Obesidade / Nefropatia de refluxo
- TTO: CCs
- Complemento normal
- Hematuria
- Lupus
- Adultos (2 mais comum)
- BX: Espessamento da MB
- Clinica: Maior proteinuria / Sinal inicial do LES / Pesquisar neoplasias
- Hepatite B / Neoplasias solidas / Sais de ouro / iECA / D-penicilamina / Sifilis / Esquistossomose / Malaria / Hanseniase
# Imunofluorescencia: depositos granulares de IgG e C3 - TTO: CCs / Heparina
- Risco: Trombose de veia renal (mais comum)
- Complemento normal
- Crianca / Adulto jovem
- BX: Expansao mesangial / Duplo contorno
- Clinica: “GNPE” + Nefrotica + Hipocomplemento > 8s
- Hepatite C / Crioglobulinemia
- TTO: CCs / Antiviral
- Risco: Trombose de veia renal
- Complemento cai (C3)
Sindrome Nefritica: clinica; causas; diagnostico e manejo
CLINICA:
- Edema
- Hipertensao / Encefalopatia hipertensiva
- Oliguria
- Hematuria Dismorfica (celulas em formato de Mickey / acantocitos / nao exclui hematuria glomerular se ausente): Hematuria + Proteinuria > 500 = Hematuria glomerular
-> Outros:
- Piuria
- Cilindros hematicos
- Cilindros piocitarios
- Proteinuria subnefrotica: 150mg - 3,5g / 24h
- Elevacao de Ur e Cr
-> GNPE (S. pyogenes):
# Quadro: SN pura / 3-15a / otimo prognostico
- Oliguria ate 7d (fase aguda)
- Queda do Complemento (C3 / CH50) ate 8s
- Hematuria microscopica ate 1-2a
- Proteinuria leve ate 3-5a
1 - Hematuria glomerular (cilindros hematicos / dismorfica)
2 - Queda transitoria do C3
3 - Infeccao com incubacao compativel (faringoamigdalite 1-3s; piodermite 2-6s)
4 - Confirmacao estreptococica: ASLO (+ para via faringea) / Anti-DNAse B (+ para via cutanea)
- Anuria / Azotemia
- Oliguria > 1s
- Hipocomplemento > 8s
- Proteinuria nefrotica
- HAS ou Hematuria macroscopica > 4s
- Doenca sistemica
-> Internar apenas graves
- Repouso / Restricao hidrossalina
- Furosemida / Hidralazina
- Avaliar iECA e BCC
- Avaliar Dialise
- ATB: Penicilina / Macrolideo (erradicar cepa)
- Nao usar CCs
-> Outras causas:
# Berger (nefropatia por IgA): complemento normal / sincronica com infeccao
# Endocardite infecciosa
# Lupus
Doenca de Berger: epidemiologia, apresentacoes; DX; TTO; Berger sistemico; associações
Epidemiologia: Homens 10-40a / Logo apos IVAS ou infeccao TGI ou estresse ou atividade fisica extenuante
- Nefropatia mesangial por IgA (glomerulopatia primaria mais comum); hematuria - nada
- Hematuria macroscopica intermitente (dismorfica): 50%
- Hematuria microscopica persistente (dismorfica): 40%
- Sindrome Nefritica (complemento normal): 10%
# Biopsia renal se: HAS; proteinuria > 1g/d; IRA
- Graves: CCs +/- Ciclofosfamida
-> Berger sistemico: Purpura de Henoch-Schonlein
-> Associacoes: Cirrose; Celiaca; HIV
Glomerulopatias com queda de Complemento
- GN pos-infecciosa
- GN Membranoproliferativa
- Lupus
- Crioglobulinemia
- Endocardite subaguda
Nefropatia diabetica
BX:
- Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico - Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria) - Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica - Elevacao da Cr
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
Amiloidose: DX, CLINICA, TTO
DX: BX com VERMELHO DO CONGO (ficam verdes)
Necrose Tubular Aguda: fisiopatologia, causas, tipo de IRA, tipo de cilindro, TTO e prevenção
NECROSE TUBULAR AGUDA:
Fisiopatologia: Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica
-> Causas:
- Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
- Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado
- IRA renal
- Cilindros granulosos ou epiteliais
-> TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria
-> Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3
Nefrite Intersticial Aguda: causas, clinica, LAB, DX, TTO
Causas: (SABeFeRir)
Sulfas
AINE
Beta-lactamicos
Fenitoina
Rifampicina
- IRA oligurica (compressao tubular pelo edema)
- Febre (inflamacao)
- Rash (alergia medicamentosa)
- Dor lombar (distensao renal)
- Eosinofilia
- Eosinofiluria
- IgE elevada
- Hematuria nao dismorfica
- Piuria
- Proteinuria subnefrotica
- NaUr elevado / Urina diluida
Clinica + LAB +/- BX
Necrose de Papila Renal: causas, clinica, DX, TTO
CAUSAS: (PHODA)
- Pielonefrite
- Hemoglobinopatia S (Falciforme)
- Obstrucao
- DM
- Analgesicos / Alcoolismo
- Dor lombar
- Hematuria
- Febre
- Urografia Excretora: Ring Shadow (Sombras em Anel)
Disturbios do Ducto Coletor
Funcao:
- Cortical: Reabsorcao de Na em troca de H ou K (Aldosterona) - “corticaldosterona”
- Medular: Reabsorcao de agua pura (ADH) - “medulADH”
- Falha na secrecao de H (secreta mais K)
- Acidose + pH urinario elevado (> 5,5 - urina alcalina) / AG urinario positivo
- Acidose HiperCl
- HipoK
- Hipercalciuria
- Sjogren / AR
- TTO: BIC +/- Citrato de K
- Hipoaldosteronismo (absoluto ou relativo): Reabsorve menos Na e retem mais K e H
- pH urinario < 5,5 / AG urinario positivo
-> Primario: deficiencia na secrecao - Addison / DM (lesao do glomerulo e menos secrecao de renina)
-> Secundario: resistencia do tubulo - NIC / Espironolactona - Acidose HiperCl
- HiperK
- TTO: Expansao +/- Furosemida +/- Fludrocortisona (verdadeiro)
- Quadro de Hiperaldosteronismo (celulas mais sensiveis) com niveis de Aldosterona abolidos
- Inverso da ATR 4
- TTO: Amilorida / Triantereno
- AG ur: Na + K - Cl (diferencia excrecao adequada de H renal - perda digestiva de BIC - de excrecao inadequada de H renal - ATR)
-> Positivo: ATR 1 e 4 / Negativo: ATR 2
Disturbios do Tubulo Contorcido Proximal
Funcao: reabsorcao (glicose, BIC, aminoacidos, fosfato, acido urico)
- Falha na absorcao de glicose
- Glicosuria sem Hiperglicemia
- Falha na reabsorcao de BIC - Bicarbonaturia
- Inicio pH urinario elevado (> 7), apos deplecao de BIC abaixa (< 5,5) / AG urinario negativo
- Acidose HipoCl
- HipoK
- Fanconi (Mieloma multiplo / Intoxicacao por Pb)
- TTO: BIC (teste do BIC) +/- Citrato de K
- Glicosuria sem Hiperglicemia
- Bicarbonaturia (ATR 2)
- Aminoaciduria
- Hiperfosfaturia com Hipofosfatemia
- Hiperuricosuria com Hipouricemia
- CLINICA: Raquitismo / Osteomalacia (deficiencia de Vitamina D associada)
- CAUSAS: Idiipatica / Mieloma Multiplo / Acetazolamida (inibidor da anidrase carbonica) / Intoxicacao por Pb
- TTO: Fosfato (nao usar no MM) + Calcitriol (nao usar no MM)+ Citrato de K
Disturbios do Tubulo Contorcido Distal
Funcao: Reabsorcao de Na ou Ca
# Doenca: Inibicao da reabsorcao de Na
- Hipocalciuria (nao reabsorve Na e reabsorve Ca - menos calculos)
- Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- 4 Hipo: Volemia (menos grave que disturbios na alca pois nao ha perda da concentracao do intersticio), Na, K, Mg
- Sindrome de Gitelman
- Tiazidicos / 3 Hiper: uricemia, lipidemia, glicemia
Disturbios da Alca de Henle
Funcao: Concentrar medula - Reabsorve Na-K-2Cl e pouca agua - Possibilita reabsorcao de agua pelo Coletor sob acao de ADH
# Doenca: Inibicao do transportador Na-K-2Cl (ramo ascendente espesso)
- Poliuria (nao concentra medula e ADH nao age) / Hipovolemia
- HipoK + Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- Hipercalciuria (calculos)
- Sindrome de Bartter
- Furosemida
Estenose de Arteria Renal: clinica e LAB; imagem; causas e manejo
Causas e manejo:
-> Clinica e LAB:
# HAS refrataria
# HipoK (secundaria nem sempre - principalmente se paciente usa iECA)
# Alcalose
# Piora com iECA
# Relacao aldosterona/renina baixa
# Azotemia pos iECA
# Sopros
-> Imagem:
# Cintilografia / US / AngioTC / AngioRM / Angiografia (duvida ou intervencao)
-» ATEROSCLEROSE (90%):
– Idosos e Proximal
– TTO: iECA/BRA (nao usar se estenose bilateral ou estenose em rim unico - Revascularizacao) / Angioplastia
-» DISPLASIA FIBROMUSCULAR (10%):
– Mulheres jovens e Distal
– Imagem: colar de contas
– TTO: Angioplastia (sem stent)
ATEROEMBOLISMO: causas, clinica, LAB, TTO
INFARTO RENAL: causa, clínica, diagnóstico, TTO
Clinica:
->Ateroembolismo:
# Causas:
- Procedimentos vasculares (diferenciar de IRA por contraste, que apresenta Azotemia apos 12h e pouca clinica)
- Hemorragia intra-placa (INR elevado)
- Rim: IRA (BX: Fissuras biconvexas)
- Pele: Livedo reticular (oclusao + dilatacao de vasos nao afetados)
- Extremidades: Sindrome do dedo azul- Retina: Placas de Hollenhorst
- Confusao / Reducao de pulsos / Dor abdominal
-> INFARTO RENAL:
#Causa:
-Fonte emboligenica
- Dor subita + HAS + Febre + LDH elevado
- TC / Cintilografia
- Anticoagulacao +/- Revascularizacao
Sindrome da Lise Tumoral: fatores de risco; DX; TTO; pode ser espontanea?
Fatores de risco: grandes massas; sexo M; jovem; doencas linfoproliferativas apos QT (CCs podem tambem - diversos linfomas sao corticossensiveis)
-> 2:
- HiperP
- HiperK
- HipoCa
- Hiperuricemia (IRA / NTA)
-> + 1:
- Cr elevada
- Arritmia
- Morte subita abortada
- Crise convulsiva
=> Outros:
- Acidose metabolica
- IRA oligurica
-> Pode ser espontanea (leucemias)
Obs.: LDH aumenta
Nefropatia por contraste: tipo de lesao, FR, clinica, prevenção; lesoes renais por drogas
NEFROPATIA POR CONTRASTE:
-> NTA / Vasoconstricao arteriolar
-> Fatores de risco: DRC; DM com nefropatia; ICC avancada; Altas doses de contraste; Contrastes ionicos 1 geracao (hiperosmolares); MM
-> Clinica: Azotemia apos 12h e poucos sintomas (IRA nao oligurica)
-> Prevencao: hidratacao
- Vasoconstricao
Acidose Metabolica: pH e BIC; calculo de compensacao; calculo AG; Acidose Metabolica Hipercloremica
1) Acidose Metabolica:
- pH < 7,35: Acidemia
- BIC < 22: Metabolica
2) pCO2 esperada: (1,5 x BIC) + 8 +/-2
- pCO2 dentro do esperado: Acidose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Acidose Mista
- pCO2 abaixo do esperado: Acidose Metabolica com Alcalose Respiratoria
3) AG = Na - Cl - HCO3
-> Estado Hiperglicemico: Nacorrigido = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
-> Cada ponto de Albumina abaixo de 4, somar 2,5 ao AG
8 - 12: Normal (Hipercloremica) (Perda de base: HCO3)
- Perda de BIC intestinal: Diarreia / Fistula / Ureterossigmoidostomia
- Perda de BIC renal: ATR / Acetazolamida / Cetoacidose em correcao / iECA / HiperK / DRC / Hipoaldosteronismo / Espironolactona
-> TTO: Repor bases - Citrato de K VO
Acidose Metabolica com AG elevado: ΔΔ e suas interpretações; causas e seus tratamentos
CETOACIDOSES: Diabetica, Alcoolica, Euglicemica (ISGLT-2)
4) ΔΔ = ΔAG / ΔBIC = (AG - 10) / (24 - BIC)
Se o ΔΔ for:
< 1: Acidose Metabolica com AG elevado + Acidose Hipercloremica
1 - 2: Acidose Metabolica com AG elevado apenas
> 2: Acidose Metabolica com AG elevado + Alcalose Metabolica
-> CAUSAS:
-> METANOL (acido formico): Destilados clandestinos (Neurotoxicidade lateral aos nucleos da base na RM)
-> ETILENOGLICOL (acido oxalico - cristais de oxalato na urina; IRA com acidose metabolica com AG aumentado e GAP osmolar, além de sintomas neurologicos graves): Anticongelantes (radiadores)
-> DIETILENOGLICOL: Resfriamento de cerveja
-> AAS
- TTO: Dialise +/- BIC +/- Fomipezol (Etilenoglicol) +/- Etanol (Metanol)
- TTO: Cristaloides / BIC se pH < 7,1
- TTO: Dialise / BIC se pH < 7,1 (Colaterais: HiperNa, Hipervolemia, HipoCa, Alcalose, EAP)
Gasometria Arterial: paramatros normais e disturbios respiratorios
Gasometria Arterial e LAB normal:
- pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar disturbio primario - nao avalia compensacao)
- pO2: 83 - 100
- pCO2: 35 - 45
- HCO3: 22 - 26
- BE: -3 - +3 (indica se agudo ou cronico EM DISTURBIOS RESPIRATORIOS PRIMARIOS)
- SATO2: 92 - 98
- Cl: 95 - 105
- AG: 8 - 12
- DD: 1 - 1,6 (2)
# Agudos: BIC = 0,2 x Δ pCO2
# Cronicos: BIC = 0,4 X Δ pCO2
-> ACIDOSE RESPIRATORIA:
- pH < 7,35: Acidemia
- pCO2 > 45: Respiratoria
- Causas: Fadiga respiratoria, DPOC, Intoxicacoes
- TTO: IOT + VM
-> ALCALOSE RESPIRATORIA:
- pH > 7,45: Alcalemia
- pCO2 < 35: Respiratoria
- Causas: TAG, Embolia, Anemia, Gestacao, PNM, Asma
- TTO: causa
Alcalose Metabolica: definicao, pCO2 esperada, causas, consequencia, manejo
1) Alcalose Metabolica:
- pH > 7,45: Alcalemia
- BIC > 26: Metabolica
2) pCO2 esperada: BIC + 15
- pCO2 dentro do esperado: Alcalose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Alcalose Metabolica com Acidose Respiratoria
- pCO2 abaixo do esperado: Alcalose Mista
-> Causas:
- Hipovolemicas: vomitos, perdas acima do piloro, adenoma viloso de colon
- HipoK / HipoCl / HipoMg
- Tiazidicos / Furosemida / Bartter / Gitelman
- Hiperaldosteronismo / Cushing / Liddle
- Hemotransfusao macica (Citratos)
-> Consequencia: Aciduria paradoxal (hipovolemia mantem Alcalose: rins reabsorvem BIC junto de Na no proximal)
- Sintomas neurologicos
-> Manejo:
- Hipovolemia: SF 0,9% +/- KCl (se hipoK)
- Normovolemia / Hipervolemia (Hiperaldosteronismo): Tratar causa (CX / Espironolactona / iECA / Revasc)
Formula de Cockroft-Gault
Formula da Osmolaridade Plasmatica; GAP osmótico
COCKROFT-GAULT:
(140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72
-> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3)
(NL: 285-295)
-> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18
-> GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica
- Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena
HipoNa: clinica (aguda e cronica), avaliacao e manejo (aguda e cronica)
CLINICA - EDEMA NEURONAL:
HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma
HipoNa cronica (> 48h): assintomatico
- ABCDE / MOV
- Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico)
- LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal
- Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d)
- HIPOVOLEMICA: Salina 0,9%
- EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos
- HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise
-> Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona
-> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h
-> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h
# Aguda (24h) / Sintomaticos:
-> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos):
890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3%
1 L NaCl 3% ——- 511 mEq
-> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso
-> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real)
-> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL!
-> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir /
-> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na
HipoNa (Na < 135): causas
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
- Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
- Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
-> Causas: - ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
-> VCE aumentado: IRA / DRC
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20): - VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia) - SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
## DIURESE HIPOTONICA:
- Osmu < 100 / Nau < 25
-> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy
## DIURESE HIPERTONICA:
- ADH inapropriado -> BNP
- ACT e VCE mantidos
- Nau > 30-40
- Osmu > 100
- Causas:
-> HIPOTIREOIDISMO (mixedema)
-> INSUFICIENCIA CCs
-> SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
-> GENETICA (alteracao no receptor V2)
HiperNa: definicao, causas, clinica, TTO
DEFINICAO: Na > 145 / Deficiencia de agua
- Incapacidade de beber liquidos (coma / RN / idosos)
- Diabetes Insipidus (Central / Nefrogenico)
- Diarreia aguda (perda de liquidos hipotonicos) / Suor
- Desidratacao neuronal: sede; cefaleia; hemorragia; coma
- Agua potavel (VO, SNE)
- SF 0,9% (corrige desidratacao)
- Reduzir Na em 8 mEq/L em 24h
-> Calcular DAL = 0,5 (0,4 F) x Peso x [(Na / 140) - 1]
-> Calcular por regra de 3 quantidade necessaria para reduzir Na em 10 meq (24h)
-> SG 5% ou NaCl 0,45% EV
- Edema cerebral (reposicao rapida)
HipoK: causas, clinica, ECG, manejo
Causas:
- Normal: 3,5 - 5,5
-> Entrada de K na celula: pH alcalino; adrenalina; insulina; B12
-> Aldosterona: perda de K ou H no Ducto Coletor em troca de Na e Agua
- Influxo celular: Alcalose / B-2-Agonista / Cetoacidose em correcao (insulina) / Vitamina B12
- Perda: Hiperaldosteronismo (1 e 2) / Diureticos / Vomitos e Diarreia / Anfotericina B / Aminoglicosideos / ATR 1 e 2
- Suspensao de precipitantes
- KCl VO (3-6g/d)
- Intolerancia ou K < 3: NaCl 0,45% + KCl
-> Evitar SG
-> Refratarios: corrigir HipoMg
HiperK: causas, ECG, manejo
Causas:
- Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina
- Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina
- Ingestao excessiva: Soro
– PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV
- Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES)
- Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina)
-> Influxo celular:
- Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante)
- Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol
- B-2-agonista inalatorio de curta acao
-> Reducao do pool:
- Furosemida (se perda renal)
- Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica
- Hemodialise (refratarios)
HiperCA: clinica, manejo
CLINICA:
- Assintomatico
- Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite
- Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica
- HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos
- Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma
- Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea)
- Pseudogota / Condrocalcinose
-> Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico)
- Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao)
- Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC)
- CCs (se hiper-hidroxilacao)
- Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado)
- Hemodialise (refratario)
- Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC)
- Calcimimeticos (Cinacalcet)
HiperCa: algoritmo DX
DX:
-> Ca total > 10,5
-> Cai > valor de referencia
# Ca = Ca + 0,8 x (4 - Albumina)
# Confirmar 2x
-> Ca urinario alto (Hipofosfatemia):
- Hiperparatireoidismo Primario
- Hiperparatireoidismo Terciario (DRC)
-> Ca urinario baixo:
- Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar
- Intoxicacao por Litio
- Malignidade (varia P): CEC (cabeca, pescoco, esofago, colo uterino, pulmoes, pancreas) / Carcinoma de rim, bexiga, ovario, endometrio, mama
- Doencas granulomatosas: Sarcoidose, Tb, Hanseniase, Wegener, Churg-Strauss, Histoplasmose
- Linfoma
- Intoxicacao por Vitamina D
- Intoxicacao por Vitamina D (Hiperfosfatemia)
- Mieloma Multiplo
- Metastases osteoliticas
- Hipertireoidismo (aumento do turnover)
- Addison
- Feocromocitoma
- Paget
- Acromegalia
- Intoxicacao por Vitamina A
- Tiazidicos
HipoCa: clinica, ECG, investigacao e manejo
HipoMg
Clinica:
- Formigamento perioral e de extremidades
- Tetania / Contracoes musculares
- Convulsoes / Arritmias
- Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial)
- Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m)
- Parkinsonismo / Coreia / Ataxia
- Ca total < 8,5
- Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8]
- Ca ionizado < 1
-> PTH baixo (< 10):
- Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal (Ca baixo, PTH baixo, P normal/aumentado)
- Fome óssea: Ca baixo; PTH baixo; P baixo
-> PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2:
- Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol)
- DRC (Ca quelado)
- Resistencia ao PTH (HipoMg)
- Pancreatite aguda
- Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral
- Alcaloses
- Tratar causa
- Gluconato de Ca EV
- Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3- Sulfato de Mg (se hipomagnesemia)
-> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria
-> HipoMg:
- Alcoolismo / IBP / DIU
- Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias
- TTO: Sulfato de Mg
IRA: Pre-Renal X Renal
TTO: Volemia
-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na):
# Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao)
- Na urinario < 20
- FE Na < 1%
- Osm urinaria > 500
- Relacao Ur/Cr sericas > 40
- Cilindros hialinos
- Densidade urinaria > 1020
- FE Ureia < 35%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40
Obs.: na DRC, a hipoperfusao renal pode cursar com Naur, FEna e FEur aumentados
-> RENAL (urina diluida com mais Na):
# Causas: NTA / NIA / GNDA
- Na urinario > 40
- FE Na > 1%
- Osm urinaria < 350
- Relacao Ur/Cr sericas < 20
- Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares
- Densidade urinaria < 1015
- FE Ureia > 50%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20
-> POS-RENAL:
# Causas: prostata; calculo
# EAS / US
# TTO: Desobstrucao
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
AGUDA:
-> Sem anemia ou doenca ossea
-> Cr previa normal
-> USG renal normal
-> Com anemia ou doenca ossea
-> Cr previa alterada
-> USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
CAUSAS:
- HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias
- TFG < 60 ml/min
OU - Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g
- G1: TFG >= 90 ml/min
- G2: TFG 60-89 ml/min
-> Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas - G3a: TFG 45-59 ml/min
- G3b: TFG 30-44 ml/min
-> Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica - G4: TFG 15-29 ml/min
-> Preparar Dialise; TX - G5: TFG < 15ml/min
-> Dialise; TX - A1: Albuminuria < 30 mg/dia
- A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
- A3: Albuminuria > 300 mg/dia
-> Serve relacao Alb/Cr urinaria
Doenca Renal Cronica: Azotemia; Disturbios Hidroeletroliticos e Acidobasicos; Anemia
DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA:
- Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas
- Pericardite hemorragica
- Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina
- Encefalopatia
- Resistencia insulinica
- Nocturia
- Polineuropatia
- Doenca coronariana (principal causa de morte)
- Hipervolemia (edema, congestao, HAS)
- Elevados: K, P, H (acidose), FA
- Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia) (BaCaNa)
- Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte)
- Calcifilaxia (necrose da pele)
- Geralmente a partir do estagio G3
- Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI
- LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas
- Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM)
- TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (condicao para EPO: Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%; se nao ocorrer: dar ferro antes) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento “doente”
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
Terapias de Substituicao Renal
TRANSPLANTE:
-> Indicacoes: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) + Sobrevida > 5a + Ausencia de CA e infeccoes ativas incuraveis
- Imunossupressao: CCs + Inibidor da Calcineurina (TACROLIMUS ou Ciclosporina) + Antiproliferativo (MICOFENOLATO ou Azatioprina)
-> Indicacoes:
- Aguda:
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
- Cronica: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM)
-> Corrige: hipervolemia; hiperK; hipoNa; acidose; sintomas TGI; sintomas neurologicos; HAS; sintomas cardiacos, pulmonares; disfuncao plaquetaria
-> Nao corrige: anemia; osteodistrofia; disturbios da Ca e P; aterosclerose; alteracoes em pele e articulacoes; depressao imunologica
- Complicacoes: instabilidade; SCA; hemorragias; anemia; trombose e infeccao da FAV; endocardite; amiloidose
- Complicacoes: lesao visceral; peritonite; hernias
Lesao Renal Aguda: definicao; investigacao; diferenciacao e manejo
DEFINICAO:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU - Elevacao Cr >=50% em 7d
OU - Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h
-> Urina 1:
- Cilindros hialinos: Pre-renal / Pos-renal / DRC
- Cilindros granulosos ou epiteliais: NTA
- Leucocituria: Inflamacao (ITU; NIA; calculo)
- Hematuria com dismorfismo: Doenca glomerular
- Proteinuria macica: DM; GEFS
- Cilindros lipoides: Nefrotica
-> USG:
- DRC: ausencia de diferenciacao corticomedular; aumento da ecogenicidade; diminuicao do tamanho
- Pielonefrite
- Pos-renal: hidronefrose; calculos
-> Prova de volume: padrao-ouro para diferenciar NTA (recuperacao tardia) de Pre-renal (recuperacao em 24-72h)
-> Outros: eletrolitos; hemograma; gasometria; cpk; urocultura / Biopsia
- ABCD
- Corrigir disturbios hidroeletroliticos e acidobasicos
- Se Hipovolemia: Cristaloide 1L
- Se Hipervolemia e Oliguria: Furosemida 80-200mg
- Considerar SVD (obstrucao)
- Considerar dialise de urgencia (sem heparina):
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
Artrite Reumatoide: epidemiologia; fisiopatologia; mecanismo; DX; TTO
EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade
-> HLA-DR4
-> Anticorpos:
- FR: IgM contra IgG
- ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade
- Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD)
- Sorologias (FR; anti-CCP)
- Inflamacao (VHS; PCR)
- Duracao (6s)
-> Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose)
-> DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina
-> BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente)
-> SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral):
- HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19
- DX: Excluir AR + Sorologia viral
- TTO: sintomatico
Poliartrite: definicao e diferenciais
ARTRITE REUMATOIDE: aditiva / pequenas articulacoes
-> Acometimento de 5 ou mais articulacoes
# SINDROME REUMATOIDE: parece AR
# FEBRE REUMATICA: migratoria / grandes articulacoes
# COLAGENOSES (ARTRITE LUPICA): migratoria / pequenas articulacoes
# ARTRITE GONOCOCICA (fase inicial): lesao cutanea
Artrite Reumatoide: clinica; sindrome de Felty; sindrome da hiperativação macrofágica
CLINICA:
-> ARTRITE:
- Poliartrite (>=5) Simetrica Distal Aditiva
- Rigidez matinal > 1h
- Pequenas articulacoes perifericas: maos, pes, punhos
- POUPA IFD DA ARTRITE
—-> MAOS:
-> Desvio ulnar
-> Dedo em abotoadura (hiperflexao das IFP e hiperextensao das IFD)
-> Pescoco de cisne (hiperextensao das IFP e hiperflexao das IFD)
—-> PES: Cisto de Baker (simula TVP se roto) / Pe chato / Erosoes plantares
—-> PUNHOS: Dorso de camelo (risco de Sindrome do Tunel do Carpo - compressao do Nervo Mediano)
—-> PESCOCO: Subluxacao atlanto-axial (C1 x C2) - dor cervical com risco de compressao medular (morte subita) / Cricoaritenoides (laringe) - dor + rouquidao
-> SISTEMICOS:
- Sintomas gerais: febre, astenia / Anemia normo-normo; Trombocitose; Eosinofilia
- Altos titulos de FR e anti-CCP (relacao prognostica)
PEricardite - mais comum
NOdulos reumatoides (subcutaneos; cardiacos)
SJOgren - ocular
DErrame pleural - glicose baixa
VASculite
CAplan - pneumoconiose reumatoide
-> Fibrose pulmonar + Nefrotica (Amiloidose)
-> Sindrome de Felty: AR + Esplenomegalia + Pancitopenia + FR elevado
-> Sindrome da Hiperativacao Macrofagica: Pancitopenia + Ferritina elevada + Hemofagocitose no aspirado
Artrite idiopática juvenil (AIJ)
Forma pauciarticular (<=4 articulações): forma mais comum; meninas <= 4 anos; FR - ; se FAN + : uveite anterior
ESPONDILOARTROPATIAS: Artrite Reativa, Artrite Enteropatica
ARTRITE REATIVA:
-> HLA-B27
- ARTRITE PSORIASICA
- ESPONDILITE ANQUILOSANTE
- 1-4s apos infeccao: genital (Chlamydia); intestinal (Shigella, Salmonella)
- Monoartrite ou Oligoartrite assimetrica com predominio em MMII / pode pegar coluna assimetricamente
- Sacroileite / Dactilite (dedo em salsicha) / Tendinite / Fasciite plantar
- Balanite circinada; Uveite; Ceratoderma blenorragico
- TTO: sintomatico + ATB / evitar CCs
-> Sindrome de Reiter:
- Artrite + Conjuntivite + Uretrite nao gonococica
- Espondiloartropatia soronegativa
- Crohn / RCU / Celiaca / Whipple
- TTO: doenca de base
-> Uveite Anterior: aguda, recorrente, fotofobia e olho vermelho, miose, PIO diminuida
Espondilite Anquilosante: definicao; epidemiologia; clinica; DX; TTO
Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica
- Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso
- Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida)
- Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal)
- Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) /
- Doencas inflamatorias intestinais (independente)
- Insuficiencia Aortica / Arritmias
- Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal
- Serosite NAO
- Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano
- Nefropatia por IgA
- Clinica (> 3m) / Teste de Schober
- RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes)
- Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa)
- LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA
- Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina
- Anti-TNFa (Infliximabe)
- NAO USAR CCs
Lupus: anticorpos
Anti-DNA:- Sensibilidade / Especificidade- Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas)
-> FAN - padroes:
- Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite)
- Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP
- Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La
— Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos)
- Sjogren
- Lupus neonatal (BAV congenito)
- LES no idoso
- FAN negativo (nao considerar mais)
- Fotossensibilidade
- Lupus Cutaneo Subagudo
- Menor acometimento renal
- Sjogren
- Menor acometimento renal
- Lupus farmacoinduzido (Procainamida; Hidralazina; D-Penicilamina; Fenitoina; Inoniazida)
# Anti-P:
- Psicose
# Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina
# Anti-Neuronio
# Anti-Hemacia
# Anti-Linfocito
# Anti-Plaqueta
Lupus: DX
CLINICOS:
FAN + 1 clinico + 10 pts
- CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts)
- HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts)
- PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts)
- RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts)
- SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts)
- ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts)
- NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts)
- ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts)
- COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts)
- AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts)
-> Sempre contar o maior valor
-> Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios
-> 11 criterios: FAN / RASH /
Febre
Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm)
Neurologico
Diminuicao do Complemento
Antifosfolipideos
Renal
Artrite
Serosite
Hematologico
Lupus: Epidemiologia; Artropatia; AVEi; Nefrites; Classificacao e TTO
EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes
- Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso)
- Fotossensibilidade (anti-Ro)
- Subagudo: Lesao circinada com centro normal
- nao acomete face
- Discoide: placa fibrotica / alopecia
- Vasculite lupica
- Embolia
- Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral
- SAAF
- nao usar AINEs:
III - FOCAL
IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO
V - MEMBRANOSA: Nefrotica / Trombose da veia renal / SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento
-> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso
TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria)
-> Moderado (penias sanguineas):TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora)
-> Grave (rim; cabeca)TTO: Imunossupressao
Sjogren: clinica; LAB; DX; TTO; Risco
Clinica: Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld
Síndrome de anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial
-Clínico: .trombose (arterial ou venosa)
.morbidade gestacional:
1)>=3 abortos <10sem
2)aborto > 10sem
3)prematuridade <=34sem
-Laboratorial: .anticardiolipina IgM/IgG
.anti-B2-glicoproteina IgM/IgG
.anticoagulante lupico
Obs: fazer e repetir em >=12 semanas para confirmar
Esclerodermia localizada
ESCLERODERMIA LINEAR:
- Lesao em golpe de sabre
- Morfeia
- Esclerodermia linea
Esclerose sistemica: QC; DX; TTO
F 30-50a
# Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda
- 1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA
- 2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST
-> Risco de CA de pulmao
-> Nao responsiva a medicamentos
-> Padrao restritivo
-> Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos)
- Esclerodactilia (espessamento; mao em garra)
- Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal)
- Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos
- Telangiectasias
- Raynauld (principal causa - Doenca de Raynauld) - BCC
Esclerose sistemica: formas
Visceral
- FAN
- Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
- Crise renal
- Alveolite; Fibrose (doenca intersticial)
- FAN
- Anticentromero
- CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia
- Hipertensao pulmonar
Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
DX:
- Clinica
- Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
- Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
- Eletroneuromiografia (miopatia)
- Biopsia muscular
- Fotoprotecao (Dermatomiosite)
- CCs dose alta + Imunossupressao
- Imunoglobulina (refratarios)
Polimiosite X Dermatomiosite
-> Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia
-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
# Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)
- DERMATOMIOSITE:
# Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
# Lesoes cutaneas: - Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
- Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
- Rash malar
- Rash em V
- Mao do mecanico (fissura e descamacao)
# Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
- Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR (MELAR)
- Anti-RNP
- Neuralgia do trigemeo
- Pouco comprometimento renal
- Hipertensao Pulmonar: causa de morte
- TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs
Arterites de Celulas Gigantes: epidemiologia; vasos; clinica; complicacao; LAB; DX; TTO
Epidemiologia: mulheres idosas (> 50a)
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal (febre de origem obscura)
- Cefaleia
- Claudicacao de mandibula
- Polimialgia reumatica (dor e rigidez em cintura escapular e pelvica) - nao eleva CPK
Arterite de Takayasu: epidemiologia; vasos; clinica; complicacoes; DX; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
- Claudicacao em MMSS
- Reducao da amplitude de pulso / Reducao de pulso em MMSS
- Diferenca de pressao entre MMSS (coarctacao invertida)
- Sopros em subclavias
PAN: epidemiologia; patogenese; clinica; DX
Epidemiologia: Homens de meia-idade
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
- Lesoes cutaneas: livedo reticular, nodulos, ulceras
- Mononeurite multipla (vasa nervosum)
- Orquite (dor testicular)
- HAS renovascular e IRA - Aneurismas renais (unica vasculite que faz aneurisma dentro do orgao)
- Sintomas GI (angina mesenterica)
-> Poupa pulmao e glomerulo
Sindrome Pulmao-Rim: causas gerais e vasculites causadoras
WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE):
-> SINDROME PULMAO-RIM:
- Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite
-> Wegener
-> Poliangeite Microscopica
-> Goodpasture
-> Leptospirose
-> Lupus
- Nao utiliza imunoglobulina
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar
- IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite
- c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim
- Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla
- p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)
Crioglobulinemia: tipos; clinica; LAB e DX; TTO
Tipos:
Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos
- I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM)
- II (mista - mais associada a vasculite): HCV
- III (policlonal): HCV
- Purpura palpavel
- Artralgia
- Neuropatia
- Raynauld
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao)
- Clinica
- Crioglobulinas elevadas
- HIPOCOMPLEMENTO (C4)
- FR elevado
-> BX
- Antivirais
- Plasmaferese
- CCs + Ciclofosfamida
Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante): clínica, vasos acometidos, lab, diagnostico, TTO
Clínica: homem adulto, tabagista; necrose de extremidades; Raynaud; tromboflebite migratoria
Doenca de Behcet: clinica; diagnostico; LAB; TTO
Clinica:
- Ulceras orais dolorosas e recorrentes
- Ulceras genitais indolores e recorrentes
- Uveite anterior/posterior (bilateral) / Hipopio (pus esteril)
- Pseudofoliculite (acne)
- Patergia (>= 2mm em 48h): papulas, pustulas
-> Eventuais: Artrite / Hemoptise (aneurisma pulmonar) / Tromboflebite / SNC (convulsoes) / Eritema nodoso - HLA-B51
- ASCA: fases tardias
Gota: fisiopatologia; clinica; DX
Fisiopatologia: Hiperuricemia -> Precipitacao de AU -> Variacao da Uricemia OU Trauma -> Leucocitos fagocitam AU precipitado -> Inflamacao
- Etilismo -> Hiperuricemia
- Fator precipitante: Variacao da Uricemia / Trauma
- Mono/Oligoartrite intensa - podagra (distal) - AU pode estar normal no momento da artrite (nao dosar)
- Hiperuricemia Assintomatica -> Podagra -> Periodo Intercritico -> Gota Tofosa Cronica (maleolo, auricular) -> Nefropatia por Urato
- Nefrolitiase / NIC
- Leitoso / Leucocitose / Cristais de monourato de sodio no interior de leucocitos com Birrefringencia Negativa
Gota: TTO
TTO Agudo:
- AINEs (Naproxeno; Indometacina)
- Colchicina
- CCs intra-articulares (excluir artrite septica antes)
- ACTH IM
- NAO FAZER ALOPURINOL, AAS E URICOSURICOS
- NAO RETIRAR ALOPURINOL
- Afastar fatores de risco: Dieta / Exercicios / Cessar alcool, tabagismo, HTZD
- Colchicina -> Depois, reduzir uricemia:
-> Alopurinol (diminuicao da sintese)
-> Probenecida (aumento da eliminacao urinaria) - dosar acido urico na urina de 24h (evitar formacao de calculos)
—> Assintomaticos: TTO medicamentoso se AU >= 13 H (>= 10 F) / Lise tumoral (prevencao)
Monoartrites / Oligoartrites agudas: diferenciais
SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite
-> Monoartrite: 1 articulacao
-> Oligoartrite: 2-4 articulacoes
-> Agudas (< 6s):
-> Primeiro episodio: ARTROCENTESE
-> Jovem: Gonococica x Reiter
-> Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese
-> Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos
Monoartrites / Oligoartrites cronicas: diferenciais
ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a
- CRONICAS: >= 6s
Osteoartrose (Osteoartrite): fisiopatologia, clinica, articulacoes, rx, TTO
FISIOPATOLOGIA:
Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos
> 45a / Obesidade / HF
Tabagismo e Osteoporose protegem
- Dor cronica que MELHORA com repouso
- Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao
- Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA
- Sem manifestacoes sistemicas
- Exames normais (VHS e FR)
- Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos)
- Cervical e Lombar
- Quadril
- Joelhos
- IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas
- Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem)
- Cistos / Esclerose subcondral (osso + branco)
- Osteofitos marginais
- Reducao de carga - perda de peso
- Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia)
- Abortivo: AINEs / Tramadol
- CX
Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta
CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson)
- Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico)
- RDW elevado (anisocitose) (> 14%)
- Trombocitose
- Reticulopenia
- Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda)
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina alta / TIBC alto
- Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre)
- Hepcidina baixa
# Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos
# BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe)
-> Investigar:
- Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia)
- Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia)
-> Sulfato ferroso:
- 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x
- Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m
- Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)
Anemia de Doenca Cronica
CLINICA:
Doencas cronicas (infecciosas; inflamatorias; neoplasicas) -> Inflamacao cronica: elevacao de Hepcidina e Ferritina (aprisionamento do Fe) / Reducao da resposta medular a EPO
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Normo-Normo / Hipo-Micro
- RDW normal
- Reticulopenia
- Nao eleva marcadores de hemolise
- Marcadores inflamatorios elevados
- Ferritina elevada
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina baixa / TIBC baixo (proteinas de fase aguda negativas)
- Hepcidina elevada
- Tratar doenca de base
- Eritropoietina
Anemia Megaloblastica: causas; clinica
CAUSAS:
- Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina)
- Deficiencia de COBALAMINA (B12): desnutricao (veganos), anemia perniciosa (a + comum; deficiencia de fator intrinseco; autoimune - vitiligo; cancer); CX; doenca ileal; pancreatite cronica; Diphyllobothrium latum (tenia do peixe); metformina
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: quielite angular; glossite
- TGI: diarreia, perda ponderal
-> Deficiencia de B12:
- Hiperpigmentacao da pele
- Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA)
-> Degeneracao combinada (mielopatia):
- Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia
- Feixe piramidal lateral: Sindrome Piramidal
Anemia Megaloblastica: LAB; TTO
LAB:
- Anemia: VCM alto / RDW alto / Normocromia
- LAB Fe normal
- LDH e BI altos (eritropoese ineficaz)
- Reticulopenia
- Leucopenia e Plaquetopenia (Pancitopenia leve)
- Homocisteina alta
- Gastrina alta (se gastrite atrofica / anemia perniciosa)
-> Deficiencia de B12: Acido Metilmalonico alto (mais especifico que dosagem de B12) (B12 converte acido metilmalonico em succinil-CoA)
- Neutrofilos Hipersegmentados (Pleocariocitos)
- Macro-ovalocitos
- Repor B12 IM
- Repor Folato VO
-> Risco: HipoK
Anemia Sideroblastica
Clinica: Anemia / Hemocromatose
-> Falha na sintese do Heme (falha na incorporacao do Fe a Protoporfirina) -> Acumulo de Fe
- Causas: alcool; chumbo; mielodisplasia; hereditaria; rifampicina; isoniazida
- Hipo-Micro
- RDW pode estar elevado (Eritropoese ineficaz)
- Fe serico alto / Hemocromatose secundaria
- Ferritina alta
- IST alto
- Transferrina normal / TIBC normal
- Reticulopenia
- Elevacao de LDH; BI (Eritropoese ineficaz)
- Mielograma / BX: > 15% de Sideroblastos em anel (eritroblastos com granulos de Fe perinucleares)
- Sangue periferico: Corpusculos de Pappenheimer - Granulos de Fe nas mitocondrias de eritrocitos em maturacao (nao incorporados nas moleculas de Hb)
- Causa base
- Vitamina B6 (Piridoxina)
- Transfusao
- Desferoxamina (quelante de Fe)
Hemograma: Serie Vermelha, Reticulocitos e LAB Fe
Hb: 12 - 17 g/dL
# Ht: 35 - 50 %
# Eritrocitos: 4 - 6 milhoes
- ALTO: Policitemia Vera / DPOC e outras doencas respiratorias / Tumor produtor de EPO / Hemoconcentracao
- BAIXO: Anemias
- MACROCITOSE: Megaloblasticas / Sideroblastica (adquirida) / Hipertireoidismo / Etilismo cronico
- NORMOCITOSE: Ferropriva / Doenca cronica / DRC / Anemias hemoliticas / Anemia aplasica
- MICROCITOSE: Ferropriva (Fe baixo) / Doenca cronica (Fe baixo) / Talassemias (reticulocitose) / Sideroblastica hereditaria (Fe alto)
- ALTO: Esferocitose
- ALTO: Ferropriva / Megaloblastica
> 2% (Reticulocitose): Hemolise ou Sangramento
-> Corrigir: % Reticulocitos x Ht / 40 (se Ht < 30, dividir por 2)
-> Reticulocitose eleva VCM e RDW (nao necessariamente a Anemia relacionada tera esses achados)
- Fe serico: 50 - 170
- TIBC: 250 - 370
- SAT Transferrina: 15 - 50%
- Ferritina: 15 - 250
Anemias Hemoliticas
Negativo - ESFREGACO PERIFERICO:
-> ANEMIA HEMOLITICA:
- ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose)
- BI (Ictericia - Litiase biliar)
- RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia)
- LDH elevado
- HAPTOGLOBINA reduzida
- Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria
- Extravascular: Esplenomegalia
-> COOMBS DIRETO:
# Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos)
- ESFEROCITOSE HEREDITARIA
- PTT
- SHU
- CIVD
- PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
- HIPERTENSAO ACELERADA
- PROTESE VALVAR
- TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina)
- ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina)
- G6PD
- INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium
Esfregaco periferico
Esfrecaco:
- Macro-ovalocitos: Megaloblastica
- Drepanocitos: Falciforme
- Micro-esferocitos: Esferocitose / AHAI
- Esquizocitos: AHM
- Equinocitos (crenadas): Uremia
- Acantocitos (espiculadas): Hepatopatia
- Dacriocitos (lagrima): Mielofibrose
- Codocitos / Leptocitos (alvo): Talassemias
- Eliptocitos (oval): Eliptocitose
- Estomatocitos: Estomatocitose
- Mordidas: G6PD
- Charuto e Lapis: Ferropriva
- Howell-Jolly: Asplenia
- Heinz: G6PD
- Pappenheimer: Sideroblastica
- Pontilhado basofilico: Saturnismo
- Aneis de Cabot: AHAI
- Roulleaux: MM
- Neutrofilos plurissegmentados: Megaloblastica
- Policromatofilia: Hemolise e Sangramento
- Parasitas: Malaria
Eletroforese de Hb
- Normal: predomina HbA (FA)
- Traco falciforme: HbA + HbS (FAS)
- Falciforme: HbF + HbS (FS) / Hbs >= 85%
- Talassemia: aumento de HbA2
Anemia Falciforme: terapia cronica
Profilaxia contra PNEUMOCOCO:
- PEN V VO (3m-5a)
- Vacinacao: pneumo; hemophilus; meningo; influenza; HBV
- Reativacao de HbF / Diminuicao da inflamacao
-> Indicacoes: - Anemia grave
- STA / Priapismo / AVE
- Crises algicas (>= 3/ano com internacao)
- Doppler transcraniano alterado ou AVE previo
- Meta: Hb 10 / HbS < 30
Anemia Falciforme: crises vaso-oclusivas e infeccoes
TTO:
- Apos 6m de idade (HbF protege)
- Elevacao de PCR, VHS, LDH
-> Sindrome Mao-Pe (Dactilite):
- 6m-3a
- Isquemia aguda dos ossos das maos e pes
- Dor, hiperemia edema em bilateralmente
-> Crises Algicas:
- Desencadeantes: hipoxia, frio, baixa umidade, desidratacao, infeccao, acidose, estresse, menstruacao, alcool
- Ossos longos, vertebras, arcos costais
- Dor abdominal
- Hepatite isquemica aguda
-> Priapismo
-> AVEi (< 15a) / AVEh (adultos)
-> Sindrome Toracica Aguda (multifatorial):
- Principal causa de obito
- Infiltrados pulmonares novos + 1: febre, tosse, dispneia, taquipneia, dor, hipoxemia, secrecao purulenta
-> Infeccoes (principal causa de obito em < 5a):
- Sepse por Pneumococo
- Osteomielite por Salmonella
-> Todos:
- ABCD / MOV
- Colher exames e hemoculturas
- Tratar causa subjacente
- Hidratacao (nao hiper-hidratar)
- Sat >= 94%
- Analgesia escalonada (AINES; opioides)
- Transfusao: se Hb em queda acentuada ou refrataria ou instabilidade (risco de Hemocromatose; crise Hiper-hemolitica)
- Fisioterapia respiratoria (Espirometria de incentivo - evita atelectasia, principalmente em usuarios de opioides)
-> Priapismo: considerar Hidroxiureia e drenagem de corpo cavernoso
-> Febre: ATB (Cefa 3) / Internar se: < 3a; Hb < 5; graves
-> AVEi: TC sem contraste / Hemotransfusao (Hb = 10)
-> STA:
- ATB (Cefa 3)
- Avaliar Broncodilatadores e CCs (asmaticos) e Fisioterapia respiratoria
- Exsanguineotransfusao: Hb = 10 / HbS < 30%
Anemia Falciforme: fisiopatologia, DX, LAB
DX: Eletroforese de Hb: HbS > 85% / HbA2 < 3% (se maior, associacao com talassemia)
- Cromossomo 11 - Defeito qualitativo da Hb (cadeia B: Acido Glutamico por Valina) - HbS
-> Heterozigoto (traco): AS - Hematuria e risco de infarto esplenico em grandes altitudes (FAS)
-> Homozigoto: SS (FS) - Estresse (hipoxia; desidratacao; acidose) -> Polimerizacao / Afoicamento -> Hemacias em Foice (Drepanocitos) -> Hemolise, Inflamacao e Vaso-oclusao cronica (isquemia)
- Anemia normo-normo (VCM baixo: Talassemia associada)
- Reticulocitose / VCM elevado
- Trombocitose
- Leucocitose neutrofilica
- Elevacao de BI e LDH / Haptoglobina baixa
-> Hemacias em foice (Drepanocitos)
-> Corpusculo de Howell-Jolly - hipoesplenismo (nucleo nao removido)
Anemia Falciforme: manifestacoes cronicas
- Anemia hemolitica cronica / Litiase biliar
- Atraso no crescimento
- Autoesplenectomia ate 5a - risco de sepse por encapsulados (se baco palpavel em > 5a: pensar em outra doenca falciforme: S-talassemia) / Nao indicar esplenectomia (exceto crise de sequestro)
- GEFS / Necrose de Papila (hematuria - unica alteracao em traco falciforme)
- Retinopatia - Hemoglobinopatia SC
- Osteonecrose (femur) - Hemoglobinopatia SC / Vertebras em H
- Ulceras cutaneas (maleolares)
- Hepatopatia
- Doenca cardiovascular
- AVEs / Moyamoya
Anemia Hemolitica Autoimune (AHAI): clinica, lab, anticorpos quentes, anticorpos frios
Clinica:
- Mulher
- Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
- Hemolise: ictericia; litiase
- Esplenomegalia
-> Sindrome de Evans: AHAI + Plaquetopenia imune (Lupus; Linfoma) / TTO: CCs
- Anemia
- Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina / VCM normal ou elevado
- Coombs Direto POSITIVO
-> Esfregaco: Esferocitos
- Extravascular - baco
- Idiopatica / Lupus / Linfoma / Drogas (penicilinas; sulfas; metildopa) / LLC
- TTO: CCs / Esplenectomia / Folato
- Extravascular - figado / Intravascular
- Idiopatica / Mycopalsma / Mieloma
- TTO: Rituximabe / Evitar frio / Folato
Hemoglobinas e Alfa-Talassemia
α-TALASSEMIA:
4 Heme + 4 Globina -> Hb
# ααββ: HbA (97%)
# ααδδ: HbA2 (2%)
# ααγγ: HbF (1%) - ate 6m
- Clinica, LAB, TTO semelhantes a β-Talassemia
- Delecao de 1 ou + genes α (normal: 4)
- Hemacias pequenas com sobrecarga de β, γ (toxicas)
-> Assintomatico (ααα-)
-> α-Talassemia minor (αα–): Hipo-Micro / Eletroforese de Hb normal
-> α-Talassemia Intermedia (α—): Doenca da hemoglobina H / Anemia hemolitica moderada a grave / Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H
-> Hidropsia fetal (—-): Incompativel com a vida / Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart
Deficiencia de G6PD: definicao, clinica, lab, desencadeantes, TTO
DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente)
- Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo
- Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada)
- Hemacias mordidas (bite cells)
- Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina
- Estresse / Infeccoes
Beta-talassemia
β-TALASSEMIA:
- 2 genes (autossomica recessiva): β: normal / β+: producao parcial de cadeias β / βo: nao produz cadeias β
- Eritropoiese ineficaz (hemolise na MO) / Hemolise (baco e figado)
- LAB: Hipo-Micro / RDW normal / Leptocito (hemacia em alvo) / Acumulo de Fe / Reticulocitose e demais marcadores de hemolise
- DX: Eletroforese de Hb: diminuicao de HbA / elevacao de HbA2 e HbF
-> β-Talassemia Major (βoβo OU βoβ+) - Anemia de Cooley:
- Anemia hemolitica grave apos 6m de idade (predominio de HbF nos primeiros meses) / Ictericia
- Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura / Deficiencia de imunidade
- Expansao da MO: Fascies em esquilo / Cranio em cabeleira (medular ultrapassa cortical)
- TTO: Transfusao cronica / Acido folico / Quelante Fe (Hemocromatose eritropoietica) / Esplenectomia / TXMO
-> β-Talassemia Intermedia (β+β+):
- Clinica mais branda / DX no adulto
- TTO: Acido folico / Quelante Fe
-> β-Talassemia Minor (β+β OU βoβ) - Traco:
- Assintomatico OU Anemia Hipo-Micro
- TTO: acompanhamento
Pancitopenia: causas
MO Hipocelular:
- Anemia aplasica
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose / Mieloftise
- Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo
- Linfoma / Neoplasia (invasao)
- Tb / MAC
- Sarcoidose / Brucelose / LES / AR
- Anemia Megaloblastica
- Alcool / Desnutricao
- Leishmaniose / Histoplasmose
- Sepse
- Infeccoes virais
-> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao
Leucemia Mieloide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
- Leucemia Mieloide mais comum
- Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Perda ponderal
- Dor ossea
- Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios)
- CIVD (M3)
- Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5)
- Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese
- Lise tumoral (espontanea ou induzida)
- Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4
- Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
- Citogenetica:
-> M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico
-> M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico
-> M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular
-> M7: Down / prognostico ruim
– Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica
Leucemia Mieloide Cronica: definicao; clinica e LAB; DX; TTO
CLINICA E LAB:
- Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos
- Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia)
- Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia
- Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos)
- Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente
- Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico)
- Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide)
- Elevacao de B12
-> Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico)
-> Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle
Fodeu - Crise Blastica
Ingua NAO
Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia
Aumento de plaquetas
Do 9 foi pro 22
Esplenomegalia gigante
Leucostase
Fosfatase alcalina leucocitaria baixa
Imatinibe
Anemia
Leucemia Linfoide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Dor ossea
- Perda ponderal
- Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo
- Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO
- Citoquimica: PAS positivo
- Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT)
- Citogenetica: t(9;22), t(8;14)
- L1: infantil - prognostico bom
- L2: adulto - prognostico ruim
- L3: Burkitt-like (EBV)
- T: rara
# TTO: QT (pode usar MTX) / TMO
Leucemia Linfoide Cronica: definicao; clinica; DX; TTO
Clinica:
- Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito
- Leucemia mais comum
- Idoso
- Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes
- Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia)
- Associacao com PTI e AHAI
-> Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma
- Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula
- > = 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5
-> Nao e necessaria BX
-> Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado)
Linfocito B nao se diferencia
Linfoma (Richter)
CCs (AHAI / PTI)
Comum / Idoso
Caroco (Linfadenomegalia)
Parasitas (infeccoes)
Mieloma Multiplo
DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)
- Homem, idoso, negro
-> HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
-> Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
-> Rim:
- Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
- Nefrocalcinose / DI nefrogenico
- Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
- Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)
-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)
-> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
-> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
-> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
-> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
-> Hipercoagulabilidade
- Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma
+ - Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%
- Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
- Imunoeletroforese urinaria
- Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos
- Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)
- QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
- TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
Gamopatias e Sindrome POEMS
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO / Observar - pode evoluir para MM em curto-médio prazo
Linfoma Hodgkin: clinica, patologia, subtipos
Clinica:
- Linfadenomegalia firme e endurecida
- Sintomas B: febre + sudorese noturna + perda ponderal
- Dolorosa apos ingestao de alcool
- Acometimento mediastinal (centralizado) / Contiguidade / Extranodal incomum
- Prurido / Eosinofilia
- Febre irregular (pel-Ebstein)
- Jovens / Bom prognostico
-> Celulas B aberrantes - celulas de Reed-Sternberg (olhos de coruja) - Nao e patognomonica (mononucleose; carcinomas): pano de fundo reacional
-> LH Classico (CD15, CD30):
- Esclerose Nodular: mais frequente / mulheres jovens
- Celularidade Mista: HIV/EBV / homens adultos / eosinofilos
- Rico em Linfocitos: melhor prognostico
- Deplecao Linfocitaria: pior prognostico
-> LH com Predominio Linfocitario (CD 20)
Linfoma nao-Hodgkin: clinica, subtipos principais
Clinica:
- Linfadenomegalia firme e endurecida
- Sintomas B (mais frequentes que no Hodgkin): febre + sudorese noturna + perda ponderal
- Acometimento epitroclear (periferico) / Extranodal comum - Abdome; Waldeyer / Hematogenica
- Prurido discreto
- Febre continua
- Idosos / Prognostico ruim
-> Mais relacionado ao HIV
-> Indolente (sobrevida: anos):
- Folicular (Centrocitos): 2 mais comum / idosa / DX tardio / TTO paliativo (baixa chance de cura)
-> Agressivo (sobrevida: meses):
- Difuso de Grandes Celulas B (Centroblastos): mais comum / idoso / TTO curativo (40-60%)
-> Altamente Agressivo (sobrevida: semanas):
- Burkitt: criancas (massas faciais e abdominais) / HIV/EBV / TTO curativo (50-80%)
- Linfoblastico de celulas pre-T: criancas / mediastino / TTO curativo (50-80%)
Linfoma: estadiamento, TTO e complicacoes, prognostico
Estadiamento (Ann-Arbor):
I: 1 cadeia linfonodal ou 1 orgao linfoide
II: >= 2 cadeias do mesmo lado do diafragma
III: ambos os lados do diafragma
- III1: andar superior
- III2: andar inferior
IV: acometimento extranodal distante (figado; MO)
A: sem sintomas B
B: com sintomas B
- I e II: QT + RT
- III e IV: QT
- Recidivas: TMO
-> Complicacoes da QT:
- Nauseas/Vomitos: Ondansetrona / Dexametasona
- Lise tumoral
- Mielotoxicidade
- Cardiotoxicidade (antraciclinas): ECO pre-QT
Hemostasia Primaria
AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1)
- 1: LESAO ENDOTELIAL: Endotelina (vasoconstricao) + vasoespasmo
- 2: EXPOSICAO: FVW liga-se ao colageno exposto
- 3: ADESAO: plaquetas aderem ao FVW pela GP1B
- 4: ATIVACAO: plaquetas ligadas ao FVW se ativam -> Liberacao de FVW (recrutamento plaquetario), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) - Exposicao plaquetaria de GPIIB/IIIA / Prostaciclinas e NO: acao inversa
- 5: AGREGACAO: receptores GPIIB/IIIA unem as plaquetas pelo Fibrinogenio (tampao plaquetario)
# Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP
# Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA
-> TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal
-> Plaquetas: 150-450mil (quantitativo)
-> Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa
-> Causas:
— Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao
— Disfuncao plaquetaria:
- Deficiencia de FVW
- Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier)
- Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann)
- Adquirido: uremia; antiplaquetarios
Hemostasia Secundaria: disturbios das vias Extrinseca e Comum
VIA EXTRINSECA:
- Fator 7: menor meia-vida (primeiro a cair)
- Eleva TAP e INR
-> DEFICIENCIA DE VITAMINA K: (2, 7, 9, 10):
- Causas: Colestase / Disabsorcao (ADEK)
-> CUMARINICO (Warfarin - antagoniza vitamina K):
- Efeito terapeutico: INR 2-3
-» TTO:
- Sangramento OU INR > 9: Vitamina K
- Sangramento grave: Complexo Protrombinico (melhor) (2, 7, 9, 10) / Fator VIIa / PFC (sem evidencia)
-> Inibidor do Fator Xa: Fondaparinux / Rivaroxaban / Edoxaban / Apixaban
-> Inibidor da Trombina: Dabigatran / Argatroban
## CIVD
## Insuficiencia Hepatica: alarga TAP, PTTa, Plaquetopenia
Hemostasia Secundaria: disturbios da Via Intrinseca
VIA INTRINSECA:
-> HEMOFILIA:
- A (mais comum): 8
- B: 9
- C: 11
- Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma)
- Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas
- LAB: PTTa alargado
- DX: Dosagem dos fatores
-» TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS
-> Doenca de von Willebrand
-> HEPARINA:
- Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno)
-> HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U)
-> HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC
Hemostasia Secundaria: fisiologia
VIA EXTRINSECA:
Lesao endotelial -> Fator tecidual (Tromboplastina / III) -> VIIa-FT-Ca cliva X em Xa
-> TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14s
- INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
Xa cliva V em Va -> Complexo VaXaCa (Protrombinase) cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina) -> IIaCa: Ativacao plaquetaria / Ativacao de V, VIII, XI / Clivagem de I (Fibrinogenio) em Ia (Fibrina) / Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA nao avaliam Fator XIII)
-> XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coagulo
Plaquetas ativadas / Colageno subendotelial -> XII em XIIa -> XIIa cliva XI em XIa -> XIaCa cliva IX em IXa -> IXaVIIIaCa cliva X em Xa
PS: VIII rapidamente degrada se nao estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotelio durante hemostasia primaria)
-> TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa): 24-40s
## ANTICOAGULACAO / FIBRINOLISE:
- Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina -> Inibem fatores V e VIII
- Antitrombina (Antitrombina III) inibe Trombina e X / Em menor proporcao: VII, IX, XI, XII (Heparina aumenta afinidade)
- Plasminogenio -> (tPA) -> Plasmina (Fibrinolise - aumenta D-dimero)
Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
DEFINICAO:
-> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
-> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)
- Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
- Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados
- Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
- LAB NORMAL! (TIPO 1)
- Anemia Ferropriva (sangramento)
- TTPA / TS alargados
- Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)
- Desmopressina (estimula producao de FVW)
- Fator VIII
- Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
- PFC (todos os fatores)
- Acido Tranexamico
- EVITAR AAS
-> DvW adquirida: Policitemia Vera
Purpura Trombocitopenica Imune: fisiopatologia, clinica, LAB, TTO
Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco
-> Idiopatica:
- Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada) / Mulheres jovens (cronica e recorrente)
- Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia
- Plaquetopenia e mais nada!
- Excluir outras causas
- Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia)
- Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos
- Presença de plaquetas imaturas no sangue periferico
- Suporte
- CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Aguda: < 10.000)
- IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI)
- Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria)
- Evitar transfusao de plaquetas
PTT
PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
Anemias Hemoliticas Microangiopaticas
PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
-> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
-> CLINICA:
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
-> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
-> SHU por Pneumococo: Anemia CD +
-> Causas: Sepe / DPP / Neoplasia
-> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria
-> CLINICA:
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- Plaquetopenia
- Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar)
-> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado
-> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC
-> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao
SHU
SHU:
-> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
-> CLINICA:
- Tríade: anemia hemolitica, plaquetopenia e insuficiencia renal
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
-> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
-> SHU por Pneumococo: Anemia CD +
4 grupos de medicamentos hepatotoxicos
PARACETAMOL
- Lesao hepatocelular
- TTO: suspender o esquema e reintroduzir
# CLAVULIN: Colestase
# ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular
# ERITROMICINA: Colestase + Hepatite
# HALOTANO: Lesao hepatocelular
# FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro
# ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose
ACO
Paracetamol
Alfametildopa
RIP
Eritromicina
Clavulin
Ina (Fenitoina)
Depakene
Amiodarona
Halotano
Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante
- Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
- Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
- Tipo 3: Anti-SLA
Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva
Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH
Hepatite com padrao de necrose periportal
Viral
Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
Incubacao: 4s
-> Transmissao: oral-fecal
-> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)
-> Padroes:
- Assintomatico
- Sintomatico classico
- Colestatico
- Recidivante
- Fulminante
- Afastamento das atividades por 1-2s
-> Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
-> Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual): - Vacina: >= 9m
- IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal
# Fulmina: B (maior infectividade) e A
# Colestase: A
# DNA: B
# Oral-fecal: A / E
# Mais grave em gestantes: E
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
Incubacao:
- 8-12s (mesma da hepatite D)
-> DNA virus
-> Hepatite que mais fulmina
-> Raramente cronifica
-> Pode evoluir diretamente para CHC
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
-> PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Obs.: sorologias “duvidosas”: repetir exames; solicitar HBV-DNA
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
-> TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao (Obs.: via de parto nao modifica o risco)
Obs.: HBIG em RN mae HBsAg +, acidente ocupacional (anti-HBs -), contato sexual hepatite B aguda (anti-HBs negativo), imunodeprimido exposto, mesmo vacinado
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
-> Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
Hepatite B CRONICA: tratamento
Quando tratar:
-> Cronica: HbsAg > 6m
-> CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
- Fibrose
- TENOFOVIR: primeira linha
- ENTECAVIR: opção; CI ao TDF, prevenção de reativação
-> AGUDA: tratar se grave (coagulopatia)
Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
Incubacao: 7 semanas
-> Hepatite que mais cronifica
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Crioglobulinemia
- Liquen plano
- Porfiria cutanea tardia
- Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
- Linfoma marginal (nodais e esplenicos)
- anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)
- Sempre!
- Objetivo: zerar HCV-RNA - resposta viral sustentada
- Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
-> Nao realizar durante gestacao
Cirrose: definicao e clinica
Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao
- Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
- Encefalopatia
- Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
- Esplenomegalia
-> Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
-> Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes
Obs.: sempre vasodilatados (circulacao periferica e esplancnica - estado de hipovolemia relativa (reducao de VCE), assim, qualquer insulto sistemico com potencial de alterar a hemodinamica pode agravar de forma abrupta o estado hemodinamico, sobrepondo algum grau de vasodilatacao sistemica mediada por citocinas por-inflamatorias (insuficiencia hepatica cronica descompensada - agudizada)
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
MELD: parametros e utilidade
Fila do transplante
- Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
-> Abstinencia: BZD / Dissulfiram
-> PREDNISOLONA por 4 semanas se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
-> Pentoxifilina
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- Imagem: US em geral - detecta esteatose
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Liraglutida / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
Doenca de Wilson: Definicao; Clinica; DX e TTO
- Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile); mutação no gene ATP7B
- Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos
- DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro) - aneis vistos pelo exame da lampada de fenda
- TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX
Hemocromatose hereditaria: definicao, clinica, exame laboratorial, padrao-ouro e tratamento
Homens de meia-idade
- Hepatopatia
- Heart (cardiopatia)
- Hiperglicemia
- Hipogonadismo
- Hiperpigmentacao cutanea
- HArtite
— Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas)
— Fanconi
# Outros: RM, BX
# Padrao-ouro: Teste genetico
Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO
Clinica (mulheres de meia idade):
- Prurido
- Ictericia (colestatica)
- Fadiga
- Hiperpigmentacao
- Hipercolesterolemia (Xantomas)
- Esteatorreia (deficiencia ADEK)
- US normal (lesao dos canaliculos microscopicos)
- Aumento de FA, GGT e BD (tardio)
- Aumento de anticorpo anti-mitocondria (AMA)
-> Associacao com outras doencas autoimunes (Sjogren, Hashimoto)
Intoxicacao: Paracetamol
Clinica:
-> Citocromo P450 -> Acumulo de NADPQI (falta de Glutation)
-> Lesao hepatocelular / Lesao renal (NTA)
-> Dose maxima: 4g/dia
-> Dose-dependente > 12g/dia
-> Sintomas gerais inespecificos
-> INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE: discrasia + hepatopatia em ate 8s
- Lesao renal aguda
- Suporte
- Carvao ativado (ate 4h)
- N-ACETILCISTEINA (ate 8h)
- TX
Deficiencias de Tiamina (B1)
TTO: Tiamina (B1) (Wernicke: 500mg 8/8h até melhora dos sintomas) + Glicose
-> Sindrome de Wernicke:
# Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
-> Reversivel
-> Sindrome de Korsakoff:
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel
-> BERIBERI:
- Alcoolatras e desnutridos
- Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
-> SINDROME DE LEIGHT:
- Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
Alfa feto proteina: niveis normal, altamente sugestivos de malignidade, indicativos de presença de neoplasia, principal papel
- Normal: 5-15 ng/mL
- Altamente sugestivos de malignidade: >500
- Indicativos de presença de neoplasia: >1000
Tem como principal papel o diagnostico de CHC, em conjunto com US abdominal; tambem auxilia na monitorizacao da terapia para carcinoma de testiculo
Causas de Hipertensao Porta
- Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Trombose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)
- Hepatica:
#Pre-sinusoidal: Esquistossomose
#Sinusoidal: Cirrose
#Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica - Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
-> Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
-> Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento
- Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal
- Pancreatite cronica
- Esplenectomia
Cirurgias para alivio de hipertensao porta
Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA:
-> F2/F3 (calibre medio >= 5mm / grosso > 20mm)
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada (geralmente se paciente nao tolera BB) - SECUNDARIA (ja sangrou): BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
Apos 2 EDA sangramento persiste:
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa); suspender beta-bloqueadores; iniciar procineticos
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
- Esofago: ligadura elastica
- Balao de Sengstaken-Blakemore: sangramento incontrolavel por EDA + drogas
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: ICC, cistos hepaticos, encefalopatia previa ou atual; hipertensao pulmonar/ICC/insuficiencia hepatica graves
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
-> TTO:
- Restricao de Na
- Restricao hidrica - se Na < 125
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
Tratamento da ascite refrataria
- TTO inicial: suspender beta-bloqueador; midodrina VO
- Em caso de falha: paracenteses terapeuticas seriadas; TIPS, transplante
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
- DX: Liquido ascitico:
-> Proteina total >= 1
-> Glicose < 50
-> LDH elevado
-> Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA - Causas: Abscesso / Perfuracao
- Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
CLASSIFICACAO:
- 0: normal
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
-> Profilaxia: controversa
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
- Hepatopatia aguda ou cronica com insuficiencia hepatica e hipertensao porta
- IRA
- Sedimento urinario inocente e US de rins e vias urinarias normal
- Ausencia de melhora da creatinina apos 2 dias de retirada de diureticos (se paciente fazia uso) e expansao volemica com albumina
Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar
Insuficiencia hepatica fulminante
- Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas apos o inicio dos sintomas em pacientes nao hepatopatas previos;
- Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas apos o inicio da ictericia, em pacientes hepatopatas previos
- Transplante? -> criterios do Kings College - nao usa MELD (cronico)
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose, ACO
# FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / séssil ou base de inserção larga / longo pediculo / localizados no infundibulo / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
-> Gestantes: CX no 2 semestre
-> Risco CX elevado: Ursacol
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
-> A:
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
-> B: Febre / Leucocitose / PCR
-> C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
- US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
- TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
- Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
- Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
- Mirizzi
Obs.: bacterias associadas: gram -: Escherichia, Klebsiela, Enterobacter. Gram +: Enterococcus
Colecistite Calculosa Aguda: TTO
- Internacao + D.ZERO + Analgesia + HVM + ATB (Gram- e Anaerobios) +/- SNG
-> Nao preenche criterios de gravidade
-> TTO:
– ATB (periodo perioperatorio) + CVLP precoce (24-72h)
OU
– Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
-> 1: Leucocitose > 18.000 / Massa palpavel (plastrao) / > 72h / Inflamacao local (abscesso)
-> TTO:
– ATB (periodo perioperatorio) + CVLP precoce (24-72h)
OU
– Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
– Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
-> 1: Disfuncao organica
-> TTO:
– ATB (4-7 dias, apos o controle do foco infeccioso) + Suporte + CVLP (se melhora clinica)
OU
– Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
– Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
- DM, idosos, UTI
- Clostridium perfringens; Clostridium welchii
- Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida
- TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede
- TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol)
- Mais grave que litiasica
- 5-10%
- Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica
- Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda
- US / Cintilografia
- TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
Ileo biliar: local, clinica, imagem
- Ileo terminal
- Dor abdominal + Obstrucao intestinal +/- Colelitiase
- AEROBILIA + distensao delgado + calculo ectopico (TRIADE DE RIGLER)
- Suporte + CX +/- Colecistectomia
SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula
- I - Sem fistula
- II - Fistula que envolve 1/3 do ducto
- III - Fistula que envolve 2/3 do ducto
- IV - Fistula que envolve todo o ducto
Coledocolitiase X Tumor biliar: 3 diferenciais
Tumor:
- Perda ponderal
- Ictericia progressiva
- Sinal de Courvoisier (vesicula palpavel)
Coledocolitiase: clinica, LAB, complicacoes, DX
Clinica: Dor biliar + Ictericia flutuante + Coluria + Acolia fecal
- Colangite bacteriana aguda
- Colangite bacteriana aguda grave
- Pancreatite aguda biliar
- Abscesso hepatico piogenico
- Cirrose biliar secundaria
- Sangramento
- Hemobilia
Coledocolitiase: TTO
TTO:
-> Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG (COF: CPRE)
- Colangite (COF: CPRE)
- BT > 4 (COF: colangioRM)
-> Preditores Fortes: (COF: ambos: colangio RM (melhor) ou colangio intraoperatoria)
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
-> Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia) (COF: colangio RM)
- Idade > 55 (COF: colangio intraoperatoria)
- Clinica de pancreatite aguda biliar (COF: colangio intraoperatoria)
- CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
- Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
- CVLP
- D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
- Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
- Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
- Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
Colangite aguda: micro-organismos, FR, clinica e LAB
Micro-organismos:
E. coli > Klebsiella > Clostridium > Bacterioides > Proteus
-> Triade de Charcot: Ictericia Colestatica + Dor em HD + Febre
-> Pentade de Reynolds: Anteriores + Hipotensao + Confusao (Colangite supurativa, toxica)
Colangite Aguda: DX e Manejo
DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C)
-> A (Inflamacao):
- A1: Febre (> 38) / Calafrios
- A2: Leucocitos < 4.000 / Leucocitos > 10.000
- PCR >= 1
-> B (Colestase):
- B1: Ictericia (BT > 2)
- B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x LSN)
-> C (Imagem):
- C1: Dilatacao de via biliar
- C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent)
- Grau I: sem criterios de gravidade
- Grau II: >=2: Leucocitos < 4.000 ou > 10.000 / Febre (>= 39) / Idade >= 75 / BT >= 5 / Albumina baixa
- Grau III: disfuncao organica
- Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso
- Descompressao (CPRE / CX):
– Grau I: 24-48h
– Grau II: < 24h
– Grau III: Urgente
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
- Ictericia colestatica progressiva + prurido
- Perda ponderal
- Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- Linfadenomegalia
-> Cabeca de pancreas (CA 19-9)
-> Colangiocarcinoma distal
-> Papila (Ictericia flutuante / Melena)
-> Duodeno
- Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
- Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
- Derivacao biliodigestiva
- Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
Tumor de Klatskin: Classificacao de Bismuth-Corlette
CA DE VESICULA
CA DE VESICULA:
I - Hepatico comum apenas
II - Hepatico comum e bifurcacao
IIIa - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico direito
IIIb - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico esquerdo
IV - Hepatico comum, bifurcacao e ambos os hepaticos
-> Klatskin (colangiocarcinoma proximal): nao distende vesicula; ictericia progressiva; vesicula impalpavel; USG: vesicula murcha, dilatacao intra-hepatica
- FR: Colelitiase
- Clinica: PP; Massa em HD; Piora de doenca biliar previa
- TTO: Colecistectomia / Paliativo
RM das vias biliares: precisa de contraste?
Nao
Dreno de Kehr e dreno de Penrose
- Kerh: guia a saida de bile e impede estenoso do coledoco; antes de retirar, avaliar perviadede da VB principal por colangiografia
- Penrose: para vigilancia de fistula biliar; deve ser retirado posteriormente ao dreno de Kerh
Hemobilia: FR, clinica, DX, TTO
- FR: trauma ou manipulacao da via biliar
- Triade de Sandbloom (Dor em HD + Ictericia + Hemorragia digestiva)
- DX: angiografia / angioTC
- TTO: embolizacao
Tumores hepaticos benignos
HEMANGIOMA:
- Mais comum
- Mulheres jovens
- Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD
- Pre-contraste: Hipodenso
- Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta, lenta, globuliforme
- Sem Washout
- US: hiperecogenico
- RM: brilha em T2
- TTO: Conservador / CX se grandes
- 2 mais comum
- Mulheres jovens / ACO
- Pre-contraste: Isodenso
- Fase Arterial: Cicatriz central em estrela
- Sem Washout (pode ter)
- RM: brilha no Primovist
- TTO: Conservador
- Mulheres adultas
- ACO e Anabolizantes
- Riscos: Ruptura e Malignizacao
- Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue)
- Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo)
- WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia)
- Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX
=< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar
> 5cm: CX (tambem CX se: homem, sintomas/sangramento) - Sangramento: instavel - CX; estavel: angioembolização e apos um tempo - CX
- Subtipos: inflamatorio (+ comum; sangra; T2: sinal do atol); HNF-1-α mutacao; mutacao da β-catenina (homens; maior risco de transformação maligna)
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
- Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
-> Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m - TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
– DX: Imagem + AFP +/- BX - TTO:
– Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
– Child B-C COM Criterios de Milao : TX
– Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
-> Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
-> CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
Sepse em adultos: definicoes e manejo precoce
SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada
-> Aumento de 2 pontos no SOFA: Plaquetas / Glasgow; / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao / Cr ou DIU
-> Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva):
- FR > 22
- GLASGOW < 15
- PAS =< 100
-> Na 1 hora:
- ABCDE
- MOV + Exames gerais: Hemograma; Coagulograma; Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia; Bilirrubinas; Gasometria venosa e arterial; outras culturas
- 30ML/KG RINGER
- DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2
- MONITORIZAR DU (CATETER)
- 2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB
- O2 SE SAT < 94%
- ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA)
- INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME)
–> SE NECESSARIO: ADICIONAR VASOPRESSINA OU ADRENALINA
- REFRATARIOS: HIDROCORTISONA / HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7
- SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA
- MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG
- REAVALIACOES FREQUENTES
- SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida
DO2 e VO2
- DO2: oferta de O2 do sangue para os tecidos - será maior quanto maior for o volume de sangue ofertado (ex.: hidratacao, aminas vasoativas, dobutamina)
- VO2: demanda tecidual de oxigenio
Lesao dos nervos laringeos recorrentes: funcao dos nervos, paralisia unilateral, paralisia bilateral
Nervo laringeo superior: funcao
Funcao: aducao e abducao das cordas vocais
Obs.: n largingeo superior: estiramento das cordas vocais; lesao: a. tir. sup.; alteracao no timbre da voz
Efeitos de Jod-Basedow e Wolff-ChaikOFF
- Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender
- Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter
Fisiologia da Adeno-Hipofise
- PROLACTINA: Lactotrofos - estimulados pelo TRH (Hipotireoidismo) e inibidos pela Dopamina continua na circulacao porta-hipofisaria / Inibe GnRH (nao interromper amamentacao) / Impede maturacao do foliculo / Excesso: infertilidade em ambos os sexos / Hipoprolactinemia: drogas; Sheehan
- GH: Somatotrofos - estimulados pelo GHRH circadiano e estresse periferico e inibidos pela Somatostatina hipotalamica / Efeitos mediados pelo IGF-1 / Hiperglicemia inibe
- ACTH: Corticotrofos - estimulados pelo CRH e estresse periferico / Sintetizados juntos de Melanocorticotropina / Estimula secrecao de Cortisol
- FSH e LH: Gonadotrofos - dessensibilizacao com GnRH continuo / Estimulacao; Liberacao de foliculo / Sertoli; Leydig
- TSH: Tireotrofos - estimulados por TRH / Estimulam tireoide
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
Clinica:
- Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
-> Medicamentoso:
– BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
-> Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
-> Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
-> Manifestacao cardiovascular é a taquicardia sinusal
Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas
- DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares
- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
# Avaliar uso correto
- Controverso: Doenca cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar
Obs.: em pacientes internados recentemente, sobretudo os casos graves, nao se deve dosar perfil hormonal tireoidiano, pela sindrome do eutireoideo doente, na qual ha alteracao combinada do TSH, T3 e T4; pedir exames apos 1-2 meses da alta
Tireoidites: Riedel, Linfocitica, Aguda
TIREOIDITE DE RIEDEL:
- Tireoidite cronica (fibrose e endurecimento da tireoide com destruicao difusa)
- Clinica: massa cervical indolor; disfagia; dispneia; fibrose retroperitoneal e pulmonar; colangite esclerosante; pseudotumor orbitario
- LAB: funcao glandular normal ou baixa
- TTO: conservador (CX se massa grande)
Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para…
- Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio / galactorreia (hiperprolactinemia) / amenorreia
- Mulheres velhas
- DX: Clinica + anti-TPO positivo + anti-tireoglobulina + Lab tireoide
Histopatologia -> celulas de Askanazy (patognomonico) - TTO:
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa - Risco: Linfoma de tireoide
Tireoidite de Quervain (Granulomatosa Subaguda)
-> Clinica:
- Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor)
- Dor cervical, mandibulas, orelha
- Inicial: Tireotoxicose
- Apos: Hipotreoidismo (15% permanente)
-> LAB:
- Leucocitose + VHS elevado
- Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina
- Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH
- Anticorpos negativos
-> TTO:
- Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina
Tireoidites subagudas: cintilografia e RAIU
Cintilografia: hipocaptacao
Bocio multinodular toxico
Multiplos nodulos hiperfuncionantes
Mulheres > 50 anos
Doença de Plummer (adenoma toxico): definicao, diagnostico, TTO
Diagnostico: cintilografia
Nodulo hiperfuncionante
Hemoglobinuria Paroxistica Noturna
Hiperesplenismo
HPN:
- Ausencia de proteinas que inativam o complemento na superficie das hemacias -> Hemolise intravascular (principalmente durante a noite)
- Clinica: hEMOGLOBINURIA (hemolise noturna) / Pancitopenia / Hipercoagulabilidade (TROMBOSE)
- LAB: Anemia / Hemolise / Pancitopenia / Ferropenia / Hemoglobinuria / Hemossiderinuria
- DX: Citometria de Fluxo - Reducao de CD 55 e 59 / Teste de HAM
- TTO: Transfusoes / Anticoagulacao / CCs / Eculizumab
1) Esplenomegalia (hipertensao porta)
2) Citopenias
3) Hipercelularidade reacional na MO
4) Melhora apos esplenectomia
Coma mixedematoso
- Expressao extrema do hipotireoidismo
- Hipotireoidismo + Fatores precipitantes (frio; infeccoes)
- Clinica: Hipotermia; Bradicardia; Hipotensao; Insuficiencia respiratoria; Coma; Hipoglicemia
- Manejo: Suporte + T3/T4 EV + Glicocorticoides (evitar insuficiencia adrenal) +/- ATB
Crise tireotoxica
(tempestade tireoidiana)
Clinica e LAB:
- Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao
- ICC
- Bocio
- Encefalopatia
- Disfuncao hepatica
- Ictericia
- TSH baixo e T4L elevado
# BURCH: (escala) TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia)
- Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona)
- BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma)
- PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao)
- Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF)
- CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal
-> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose
Complicacoes cirurgia tireoidiana
- Hematoma cervical: gera insuficiencia respiratoria; TTO: abertura imediata da sutura de pele e fascio-muscular no leito
- Lesao nervo laringeo recorrente: insuficiencia respiratoria
- Hipopara transitorio: hipocalcemia - sinal de Chvostek e Trousseau; TTO: gluconato de calcio
Nodulo de Tireoide: Algoritmo
Anamnese + Exame fisico
- TSH suprimido -> Cintilografia -> Quente -> Adenoma Toxico (Plummer) -> Tratar
- Frio na Cintilografia OU TSH nao suprimido -> USG:
< 1 cm: Acompanhamento
>= 1cm ou Suspeito: PAAF
- Idade (< 30 ou > 60)
- Irradiacao
- Historia familiar
- Crescimento
- Rouquidao
- US: Hipoecoico (principal fator indicador de malignidade) / Irregular / CHAMAS III-V / Microcalcificacoes / Mais alto do que largo / Ausencia de halo
-> BETHESDA:
1 - Insatisfatorio / Repetir
2 - Benigno / Acompanhar
3 - Atipia indeterminada / Repetir
4 - Folicular / CX
5 - Suspeito / CX
6 - Maligno / CX
Obs.: PAAF esta indicada para tumores cisticos da tireoide >1,5 e solidos >1cm; se abaixo desse limiar, acompanhar com exames de imagem
CA de tireoide: Papilifero e Folicular
PAPILIFERO:
- Mais comum
- Mulheres jovens
- Excelente prognostico
- Disseminacao Linfatica
- Associado a irradiacao
- Corpos Psamomatosos
- DX: PAAF
< 1 cm: Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia)
>= 1 cm: Tireoidectomia total
- 2 mais comum
- Mulheres mais velhas
- Bom prognostico
- Disseminacao Hematogenica
- Associado a carencia de Iodo
- Aumento de celulas foliculares
- Risco aumentado: deficiencia de iodo
- Crescimento: rapido
- DX: Histopatologico (PAAF nao!) - a citologia nao diferencia do adenoma
< 2 cm: Tireoidectomia parcial com istmectomia (adenoma: OK / cancer: totalizar)
>= 2 cm: Tireoidectomia total
- Variante do Folicular mais agressiva e menos diferenciada
- Tireoidectomia + Linfadenectomia
-> Seguimento: Supressao de TSH (Levotiroxina) / USG 6m / Tireoglobulina e Cintilografia (se positivos: Ablacao com Iodo
CA de tireoide: Medular e Anaplasico; Linfoma
MEDULAR:
- Celulas C: Calcitonina
- NEM 2A; NEM 2B
- Proto-oncogene RET: pesquisar em familiares e tireoidectomia profilatica
- Massa + Diarreia
- DX: PAAF + Calcitonina
-> TTO: Tireoidectomia + Linfadenectomia
-> Seguimento: Calcitonina
- Pior prognostico
- Raro / Idoso
- Associado a deficiencia de iodo
- DX: PAAF
-> TTO: Traqueostomia + QT/RT
-> Resistentes ao Iodo Radioativo
- Associado a Hashimoto
- Linfoma B de grandes celulas
- TTO: QT / CX
Obs.: massa de rapido crescimento cervical e compressao de estruturas ajacentes: anaplasico ou linfoma de tireoide
Nodulos cervicais congenitos
HIGROMA CISTICO:
- Regiao posterior do pescoco
- Ma formacao linfatica / Doencas cromossomais (Turner)
- Cisto dorsal que cresce e pode comprimir estruturas
- TTO: CX (destelhamento)
- Borda anterior do ECOM (3 arco) / Proximo ao pavilhao auricular
- Restos dos arcos branquiais nao reabsorvidos durante desenvolvimento fetal
- Desde o nascimento
- Cisto homogeneo, hipoecoico / Fistulas
- TTO: Resseccao do cisto e trajeto
- Linha media do pescoco
- Celulas remanescentes da migracao da tireoide da base da lingua ate laringe (forame cego)
- Lesao cistica abaixo do Hioide / Movel a degluticao / Protrusao da lingua / Infeccoes de repeticao com fistulizacao
- DX: TC com contraste
- TTO: CX de Sistrunk (resseccao completa, do seu trajeto ate o osso hioide e forame cego)
- Apresentacao cormica
- Massa palpavel sobre ECOM (aumento idiopatico do tonus) - inclinacao da cabeca para o mesmo lado do musculo e olha para lado contrario
- TTO: Conservador (Fisioterapia)
NEM-1
PPP - em ordem decrescente de ocorrencia:
- Hiperparatireoidismo
- Pancreas (gastrinoma)
- Pituitaria (prolactinoma)
NEM 2
NEM 2A: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primario
- Nodulo + HAS grave + hipercalcemia (NEM 2A + frequente); pode ter diarreia
- Sempre iniciar tratamento pelo Feocromocitoma (tempestade adrenergica dificulta outras abordagens)
Tipos de DM
- DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD
- DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico /
- DM gestacional
- DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY)
-> MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias
DM: DX e rastreamento
2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior):
- Glicemia de jejum >= 126
- Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200
- HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao)
OU
- Jejum: 100 - 125
- 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose)
- HbA1C: 5,7 - 6,4
- Mudanca de habitos
-> METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest.
-> Rastreamento 3/3a:
# Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular)
-> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso
Sindrome metabolica em adultos: DX
3 ou mais:
- Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M)
- HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO
- Triglicerides >= 150 ou em TTO
- Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO
- PA >= 130/85 ou em TTO
Diabetes Insipidus
CENTRAL:
-> Clinica: poliuria, hipostenuria (urina diluida), polidipsia, hiperNa
-> DX: Teste da privacao hidrica (diferencia de polidipsia primaria)
- Deficiencia central de ADH (Familiar, Tumor, Lesao, Sarcoidose, Histiocitose)
- TTO: Desmopressina / Se Osm ur > 50%: Central
- Resistencia do coletor ao ADH: Familiar, Litio, Amiloidose, Sjogren, HiperCa, HipoK, MM
- TTO: Supensao de precipitantes (Litio) / Restricao de Na / AINEs / Amilorida / Tiazidicos
Rastreios
CA DE PULMAO (SUS nao):
- 55 - 80a
- Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano
- Interromper apos 15a de rastreio negativo
- TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual
- Homens / 65 - 75 anos
- Historia de tabagismo
- US ABDOME
## ADA:
- >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR)
- GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c
## USPSTF:
- 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80
## MS
- Mulheres 25-64a com vida sexual
- PAPANICOLAU
## USPSTF:
- Mulheres:
— 21-65a 3/3a Papanicolau
— 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV
## MS:
- Mulheres 50-69a bienal
## USPSTF:
- Mulheres 40(50) - 75a bienal
- 50-75(80)a
- COLONOSCOPIA 10/10a
- RSG 5/5a
- SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a
- H: >= 35 / F: >= 45
- SBC: > 20a
- PERFIL LIPIDICO
- Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura
- Controverso
- Homem 50 - 75a
- TR + PSA
> = 15a
> = 18a (bianual)
DM 1: Tipos de insulina e TTO
-> Metas:
- HbA1C < 7%
- Glicemia pre-prandial: 80-130
- Pos-prandial: < 180 (apos 2h)
->Terapia nao farmacologica sempre
Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia
- LENTAS:
# Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico - INTERMEDIARIAS:
# NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h - RAPIDAS:
# Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h - ULTRARRAPIDAS:
# Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h - Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U
50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U)
# NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U)
# Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U) - Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA
# Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia)
# Lispro imediatamente antes das refeicoes - Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente
DM 2: Drogas
BIGUANIDAS (Metformina):
- Diminuem resistencia a insulina - figado
- Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese
- Diminuem absorcao intestinal de glicose
- OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias
- Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina
- CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal)
- OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias)
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
- Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial
- ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia
- Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2)
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica
- Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso
- ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI
- Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular
- ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatite
DM 2: TTO
Metas:
- HbA1c < 7%
- Jejum: 90-130 (< 100)
- Pre-prandial: < 130
- 2h Pos-prandial: < 140 OU < 180
- PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80)
- AAS: nao indicado (ARCV: considerar)
- Terapia nao farmacologica sempre
- Metformina (500-2000mg)
- 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar:
# Doenca aterosclerotica: AGLP1
# DRC / ICC: ISGLT2
# Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2
# Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona
- NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo)
- Corrigir jejum e pre-prandiais
- Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose)
-> Diretamente Insulinoterapia SE:
- Gestante
- RENAL CRONICO
- HEPATOPATA
- Estresse (CX; Infeccoes)
- HbA1c > 9-10%
- Glicemia >= 300
- Sintomaticos (Cetoacidose…)
-> Evitar insulina se paciente obeso
Hiperglicemia pela manha em paciente DM 1 em insulinoterapia: manejo
Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal
- TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao)
- TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir
