Miles Davis Flashcards
GNRP: definicao e tipos
TIPO 1 (10%):
-> Definicao: Lesao glomerular com perda da funcao renal em dias a meses (Sindrome nefritica) / > 50% dos glomerulos com crescentes (fibrocelulares)
-> GNDA + Azotemia
-> BX
-> TTO: CCs + Ciclofosfamida / Plasmaferese (Goodpasture)
-> Tipos:
- Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) e alveolar
- IF: padrao linear e continuo
# Doenca de Goodpasture: - Pulmao-Rim: hemoptise + glomerulonefrite / Tabagismo
- Imunocomplexos
- IF: padrao granular
# Lupus (nefrite lupica proliferativa difusa - IV): FAN + anti-DNA / HIPOCOMPLEMENTO
# GNPE
# Berger
# Endocardite subaguda
- Pauci-imunes
- IF: pouco visivel
- Vasculites ANCA +:
# p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear): Poliangeite Microscopica / Granulomatose Eosinofilica com Poliangeite (Churg-Strauss)
# c-ANCA (Citoplasmatico / Antiproteinase 3): Granulomatose com Poliangeite (Wegener)
Sindrome Nefrotica: definicao, complicacoes, quando nao é necessario bx, diureticos?
Outros:
-> DEFINICAO: Proteinuria > 3,5 g/d ou > 50 mg/kg/d em criancas (nefrotica) OU Relacao Ptn/Cr urinaria > 3 (2 em criancas)
- Edema (periorbitario pela manha, MMII ao fim do dia)
- Hipoalbuminemia / Hipoproteinemia
- Hiperlipidemia / Lipiduria (cilindros graxos)
-> COMPLICACOES:
- PBE por Pneumococo / Infeccoes (reducao de IgG) -> SEPSE: Ceftrixona + Albumina (nao realizar CCs e DIU)
- Aterogenese acelerada (dislipidemia)
- Reducao de T4 e Ca
- Anemia Ferropriva (reducao da transferrina)
- TEP (reducao de Antitrombina 3, Proteinas C e S) / Trombose de veia renal (varicocele subita no homem) - Membranosa; Membranoproliferativa; Amiloidose / Trombose de seio venoso cerebral
- Hipoalbuminemia: desnutricao; linhas de Muehrcke (unhas)
- Alfa-2-globulina aumenta (muito grande)
-> Nao necessario BX: idosos (DM), criancas pequenas (Lesoes Minimas)
-> Cuidado com DIU (pode piorar)
Trombose de Veia Renal: clinica, onde drena veia gonadal direita e esquerda, causas, conduta
CLINICA: dor lombar, hematuria, proteinuria, IRA, varicocele subita a esquerda
- Veia gonadal esquerda -> Veia renal esquerda
- Veia gonadal direita -> Veia cava
Sindrome Nefrotica: tipos
LESOES MINIMAS:
- Criancas (1-8a) - mais comum
- BX: Fusao e retracao podocitaria
- Clinica: Proteinuria intermitente / Hematuria eventual; proteinuria-nada
- AINEs / Linfoma Hodgkin
- TTO: CCs (resposta dramatica) +/- Albumina com Furosemida
- Risco: PBE por Pneumococo
- Complemento normal
- Adultos (mais comum)
- BX: esclerose em < 50% dos glomerulos, em partes
- Clinica: Nefrotica
- HAS / HIV (colapsante) / Obesidade / Nefropatia de refluxo
- TTO: CCs
- Complemento normal
- Hematuria
- Lupus
- Adultos (2 mais comum)
- BX: Espessamento da MB
- Clinica: Maior proteinuria / Sinal inicial do LES / Pesquisar neoplasias
- Hepatite B / Neoplasias solidas / Sais de ouro / iECA / D-penicilamina / Sifilis / Esquistossomose / Malaria / Hanseniase
# Imunofluorescencia: depositos granulares de IgG e C3 - TTO: CCs / Heparina
- Risco: Trombose de veia renal (mais comum)
- Complemento normal
- Crianca / Adulto jovem
- BX: Expansao mesangial / Duplo contorno
- Clinica: “GNPE” + Nefrotica + Hipocomplemento > 8s
- Hepatite C / Crioglobulinemia
- TTO: CCs / Antiviral
- Risco: Trombose de veia renal
- Complemento cai (C3)
Sindrome Nefritica: clinica; causas; diagnostico e manejo
CLINICA:
- Edema
- Hipertensao / Encefalopatia hipertensiva
- Oliguria
- Hematuria Dismorfica (celulas em formato de Mickey / acantocitos / nao exclui hematuria glomerular se ausente): Hematuria + Proteinuria > 500 = Hematuria glomerular
-> Outros:
- Piuria
- Cilindros hematicos
- Cilindros piocitarios
- Proteinuria subnefrotica: 150mg - 3,5g / 24h
- Elevacao de Ur e Cr
-> GNPE (S. pyogenes):
# Quadro: SN pura / 3-15a / otimo prognostico
- Oliguria ate 7d (fase aguda)
- Queda do Complemento (C3 / CH50) ate 8s
- Hematuria microscopica ate 1-2a
- Proteinuria leve ate 3-5a
1 - Hematuria glomerular (cilindros hematicos / dismorfica)
2 - Queda transitoria do C3
3 - Infeccao com incubacao compativel (faringoamigdalite 1-3s; piodermite 2-6s)
4 - Confirmacao estreptococica: ASLO (+ para via faringea) / Anti-DNAse B (+ para via cutanea)
- Anuria / Azotemia
- Oliguria > 1s
- Hipocomplemento > 8s
- Proteinuria nefrotica
- HAS ou Hematuria macroscopica > 4s
- Doenca sistemica
-> Internar apenas graves
- Repouso / Restricao hidrossalina
- Furosemida / Hidralazina
- Avaliar iECA e BCC
- Avaliar Dialise
- ATB: Penicilina / Macrolideo (erradicar cepa)
- Nao usar CCs
-> Outras causas:
# Berger (nefropatia por IgA): complemento normal / sincronica com infeccao
# Endocardite infecciosa
# Lupus
Doenca de Berger: epidemiologia, apresentacoes; DX; TTO; Berger sistemico; associações
Epidemiologia: Homens 10-40a / Logo apos IVAS ou infeccao TGI ou estresse ou atividade fisica extenuante
- Nefropatia mesangial por IgA (glomerulopatia primaria mais comum); hematuria - nada
- Hematuria macroscopica intermitente (dismorfica): 50%
- Hematuria microscopica persistente (dismorfica): 40%
- Sindrome Nefritica (complemento normal): 10%
# Biopsia renal se: HAS; proteinuria > 1g/d; IRA
- Graves: CCs +/- Ciclofosfamida
-> Berger sistemico: Purpura de Henoch-Schonlein
-> Associacoes: Cirrose; Celiaca; HIV
Glomerulopatias com queda de Complemento
- GN pos-infecciosa
- GN Membranoproliferativa
- Lupus
- Crioglobulinemia
- Endocardite subaguda
Nefropatia diabetica
BX:
- Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico - Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria) - Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica - Elevacao da Cr
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
Amiloidose: DX, CLINICA, TTO
DX: BX com VERMELHO DO CONGO (ficam verdes)
Necrose Tubular Aguda: fisiopatologia, causas, tipo de IRA, tipo de cilindro, TTO e prevenção
NECROSE TUBULAR AGUDA:
Fisiopatologia: Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica
-> Causas:
- Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
- Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado
- IRA renal
- Cilindros granulosos ou epiteliais
-> TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria
-> Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3
Nefrite Intersticial Aguda: causas, clinica, LAB, DX, TTO
Causas: (SABeFeRir)
Sulfas
AINE
Beta-lactamicos
Fenitoina
Rifampicina
- IRA oligurica (compressao tubular pelo edema)
- Febre (inflamacao)
- Rash (alergia medicamentosa)
- Dor lombar (distensao renal)
- Eosinofilia
- Eosinofiluria
- IgE elevada
- Hematuria nao dismorfica
- Piuria
- Proteinuria subnefrotica
- NaUr elevado / Urina diluida
Clinica + LAB +/- BX
Necrose de Papila Renal: causas, clinica, DX, TTO
CAUSAS: (PHODA)
- Pielonefrite
- Hemoglobinopatia S (Falciforme)
- Obstrucao
- DM
- Analgesicos / Alcoolismo
- Dor lombar
- Hematuria
- Febre
- Urografia Excretora: Ring Shadow (Sombras em Anel)
Disturbios do Ducto Coletor
Funcao:
- Cortical: Reabsorcao de Na em troca de H ou K (Aldosterona) - “corticaldosterona”
- Medular: Reabsorcao de agua pura (ADH) - “medulADH”
- Falha na secrecao de H (secreta mais K)
- Acidose + pH urinario elevado (> 5,5 - urina alcalina) / AG urinario positivo
- Acidose HiperCl
- HipoK
- Hipercalciuria
- Sjogren / AR
- TTO: BIC +/- Citrato de K
- Hipoaldosteronismo (absoluto ou relativo): Reabsorve menos Na e retem mais K e H
- pH urinario < 5,5 / AG urinario positivo
-> Primario: deficiencia na secrecao - Addison / DM (lesao do glomerulo e menos secrecao de renina)
-> Secundario: resistencia do tubulo - NIC / Espironolactona - Acidose HiperCl
- HiperK
- TTO: Expansao +/- Furosemida +/- Fludrocortisona (verdadeiro)
- Quadro de Hiperaldosteronismo (celulas mais sensiveis) com niveis de Aldosterona abolidos
- Inverso da ATR 4
- TTO: Amilorida / Triantereno
- AG ur: Na + K - Cl (diferencia excrecao adequada de H renal - perda digestiva de BIC - de excrecao inadequada de H renal - ATR)
-> Positivo: ATR 1 e 4 / Negativo: ATR 2
Disturbios do Tubulo Contorcido Proximal
Funcao: reabsorcao (glicose, BIC, aminoacidos, fosfato, acido urico)
- Falha na absorcao de glicose
- Glicosuria sem Hiperglicemia
- Falha na reabsorcao de BIC - Bicarbonaturia
- Inicio pH urinario elevado (> 7), apos deplecao de BIC abaixa (< 5,5) / AG urinario negativo
- Acidose HipoCl
- HipoK
- Fanconi (Mieloma multiplo / Intoxicacao por Pb)
- TTO: BIC (teste do BIC) +/- Citrato de K
- Glicosuria sem Hiperglicemia
- Bicarbonaturia (ATR 2)
- Aminoaciduria
- Hiperfosfaturia com Hipofosfatemia
- Hiperuricosuria com Hipouricemia
- CLINICA: Raquitismo / Osteomalacia (deficiencia de Vitamina D associada)
- CAUSAS: Idiipatica / Mieloma Multiplo / Acetazolamida (inibidor da anidrase carbonica) / Intoxicacao por Pb
- TTO: Fosfato (nao usar no MM) + Calcitriol (nao usar no MM)+ Citrato de K
Disturbios do Tubulo Contorcido Distal
Funcao: Reabsorcao de Na ou Ca
# Doenca: Inibicao da reabsorcao de Na
- Hipocalciuria (nao reabsorve Na e reabsorve Ca - menos calculos)
- Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- 4 Hipo: Volemia (menos grave que disturbios na alca pois nao ha perda da concentracao do intersticio), Na, K, Mg
- Sindrome de Gitelman
- Tiazidicos / 3 Hiper: uricemia, lipidemia, glicemia
Disturbios da Alca de Henle
Funcao: Concentrar medula - Reabsorve Na-K-2Cl e pouca agua - Possibilita reabsorcao de agua pelo Coletor sob acao de ADH
# Doenca: Inibicao do transportador Na-K-2Cl (ramo ascendente espesso)
- Poliuria (nao concentra medula e ADH nao age) / Hipovolemia
- HipoK + Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- Hipercalciuria (calculos)
- Sindrome de Bartter
- Furosemida
Estenose de Arteria Renal: clinica e LAB; imagem; causas e manejo
Causas e manejo:
-> Clinica e LAB:
# HAS refrataria
# HipoK (secundaria nem sempre - principalmente se paciente usa iECA)
# Alcalose
# Piora com iECA
# Relacao aldosterona/renina baixa
# Azotemia pos iECA
# Sopros
-> Imagem:
# Cintilografia / US / AngioTC / AngioRM / Angiografia (duvida ou intervencao)
-» ATEROSCLEROSE (90%):
– Idosos e Proximal
– TTO: iECA/BRA (nao usar se estenose bilateral ou estenose em rim unico - Revascularizacao) / Angioplastia
-» DISPLASIA FIBROMUSCULAR (10%):
– Mulheres jovens e Distal
– Imagem: colar de contas
– TTO: Angioplastia (sem stent)
ATEROEMBOLISMO: causas, clinica, LAB, TTO
INFARTO RENAL: causa, clínica, diagnóstico, TTO
Clinica:
->Ateroembolismo:
# Causas:
- Procedimentos vasculares (diferenciar de IRA por contraste, que apresenta Azotemia apos 12h e pouca clinica)
- Hemorragia intra-placa (INR elevado)
- Rim: IRA (BX: Fissuras biconvexas)
- Pele: Livedo reticular (oclusao + dilatacao de vasos nao afetados)
- Extremidades: Sindrome do dedo azul- Retina: Placas de Hollenhorst
- Confusao / Reducao de pulsos / Dor abdominal
-> INFARTO RENAL:
#Causa:
-Fonte emboligenica
- Dor subita + HAS + Febre + LDH elevado
- TC / Cintilografia
- Anticoagulacao +/- Revascularizacao
Sindrome da Lise Tumoral: fatores de risco; DX; TTO; pode ser espontanea?
Fatores de risco: grandes massas; sexo M; jovem; doencas linfoproliferativas apos QT (CCs podem tambem - diversos linfomas sao corticossensiveis)
-> 2:
- HiperP
- HiperK
- HipoCa
- Hiperuricemia (IRA / NTA)
-> + 1:
- Cr elevada
- Arritmia
- Morte subita abortada
- Crise convulsiva
=> Outros:
- Acidose metabolica
- IRA oligurica
-> Pode ser espontanea (leucemias)
Obs.: LDH aumenta
Nefropatia por contraste: tipo de lesao, FR, clinica, prevenção; lesoes renais por drogas
NEFROPATIA POR CONTRASTE:
-> NTA / Vasoconstricao arteriolar
-> Fatores de risco: DRC; DM com nefropatia; ICC avancada; Altas doses de contraste; Contrastes ionicos 1 geracao (hiperosmolares); MM
-> Clinica: Azotemia apos 12h e poucos sintomas (IRA nao oligurica)
-> Prevencao: hidratacao
- Vasoconstricao
Acidose Metabolica: pH e BIC; calculo de compensacao; calculo AG; Acidose Metabolica Hipercloremica
1) Acidose Metabolica:
- pH < 7,35: Acidemia
- BIC < 22: Metabolica
2) pCO2 esperada: (1,5 x BIC) + 8 +/-2
- pCO2 dentro do esperado: Acidose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Acidose Mista
- pCO2 abaixo do esperado: Acidose Metabolica com Alcalose Respiratoria
3) AG = Na - Cl - HCO3
-> Estado Hiperglicemico: Nacorrigido = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
-> Cada ponto de Albumina abaixo de 4, somar 2,5 ao AG
8 - 12: Normal (Hipercloremica) (Perda de base: HCO3)
- Perda de BIC intestinal: Diarreia / Fistula / Ureterossigmoidostomia
- Perda de BIC renal: ATR / Acetazolamida / Cetoacidose em correcao / iECA / HiperK / DRC / Hipoaldosteronismo / Espironolactona
-> TTO: Repor bases - Citrato de K VO
Acidose Metabolica com AG elevado: ΔΔ e suas interpretações; causas e seus tratamentos
CETOACIDOSES: Diabetica, Alcoolica, Euglicemica (ISGLT-2)
4) ΔΔ = ΔAG / ΔBIC = (AG - 10) / (24 - BIC)
Se o ΔΔ for:
< 1: Acidose Metabolica com AG elevado + Acidose Hipercloremica
1 - 2: Acidose Metabolica com AG elevado apenas
> 2: Acidose Metabolica com AG elevado + Alcalose Metabolica
-> CAUSAS:
-> METANOL (acido formico): Destilados clandestinos (Neurotoxicidade lateral aos nucleos da base na RM)
-> ETILENOGLICOL (acido oxalico - cristais de oxalato na urina; IRA com acidose metabolica com AG aumentado e GAP osmolar, além de sintomas neurologicos graves): Anticongelantes (radiadores)
-> DIETILENOGLICOL: Resfriamento de cerveja
-> AAS
- TTO: Dialise +/- BIC +/- Fomipezol (Etilenoglicol) +/- Etanol (Metanol)
- TTO: Cristaloides / BIC se pH < 7,1
- TTO: Dialise / BIC se pH < 7,1 (Colaterais: HiperNa, Hipervolemia, HipoCa, Alcalose, EAP)
Gasometria Arterial: paramatros normais e disturbios respiratorios
Gasometria Arterial e LAB normal:
- pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar disturbio primario - nao avalia compensacao)
- pO2: 83 - 100
- pCO2: 35 - 45
- HCO3: 22 - 26
- BE: -3 - +3 (indica se agudo ou cronico EM DISTURBIOS RESPIRATORIOS PRIMARIOS)
- SATO2: 92 - 98
- Cl: 95 - 105
- AG: 8 - 12
- DD: 1 - 1,6 (2)
# Agudos: BIC = 0,2 x Δ pCO2
# Cronicos: BIC = 0,4 X Δ pCO2
-> ACIDOSE RESPIRATORIA:
- pH < 7,35: Acidemia
- pCO2 > 45: Respiratoria
- Causas: Fadiga respiratoria, DPOC, Intoxicacoes
- TTO: IOT + VM
-> ALCALOSE RESPIRATORIA:
- pH > 7,45: Alcalemia
- pCO2 < 35: Respiratoria
- Causas: TAG, Embolia, Anemia, Gestacao, PNM, Asma
- TTO: causa
Alcalose Metabolica: definicao, pCO2 esperada, causas, consequencia, manejo
1) Alcalose Metabolica:
- pH > 7,45: Alcalemia
- BIC > 26: Metabolica
2) pCO2 esperada: BIC + 15
- pCO2 dentro do esperado: Alcalose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Alcalose Metabolica com Acidose Respiratoria
- pCO2 abaixo do esperado: Alcalose Mista
-> Causas:
- Hipovolemicas: vomitos, perdas acima do piloro, adenoma viloso de colon
- HipoK / HipoCl / HipoMg
- Tiazidicos / Furosemida / Bartter / Gitelman
- Hiperaldosteronismo / Cushing / Liddle
- Hemotransfusao macica (Citratos)
-> Consequencia: Aciduria paradoxal (hipovolemia mantem Alcalose: rins reabsorvem BIC junto de Na no proximal)
- Sintomas neurologicos
-> Manejo:
- Hipovolemia: SF 0,9% +/- KCl (se hipoK)
- Normovolemia / Hipervolemia (Hiperaldosteronismo): Tratar causa (CX / Espironolactona / iECA / Revasc)
Formula de Cockroft-Gault
Formula da Osmolaridade Plasmatica; GAP osmótico
COCKROFT-GAULT:
(140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72
-> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3)
(NL: 285-295)
-> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18
-> GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica
- Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena
HipoNa: clinica (aguda e cronica), avaliacao e manejo (aguda e cronica)
CLINICA - EDEMA NEURONAL:
HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma
HipoNa cronica (> 48h): assintomatico
- ABCDE / MOV
- Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico)
- LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal
- Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d)
- HIPOVOLEMICA: Salina 0,9%
- EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos
- HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise
-> Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona
-> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h
-> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h
# Aguda (24h) / Sintomaticos:
-> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos):
890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3%
1 L NaCl 3% ——- 511 mEq
-> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso
-> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real)
-> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL!
-> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir /
-> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na
HipoNa (Na < 135): causas
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
- Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
- Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
-> Causas: - ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
-> VCE aumentado: IRA / DRC
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20): - VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia) - SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
## DIURESE HIPOTONICA:
- Osmu < 100 / Nau < 25
-> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy
## DIURESE HIPERTONICA:
- ADH inapropriado -> BNP
- ACT e VCE mantidos
- Nau > 30-40
- Osmu > 100
- Causas:
-> HIPOTIREOIDISMO (mixedema)
-> INSUFICIENCIA CCs
-> SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
-> GENETICA (alteracao no receptor V2)
HiperNa: definicao, causas, clinica, TTO
DEFINICAO: Na > 145 / Deficiencia de agua
- Incapacidade de beber liquidos (coma / RN / idosos)
- Diabetes Insipidus (Central / Nefrogenico)
- Diarreia aguda (perda de liquidos hipotonicos) / Suor
- Desidratacao neuronal: sede; cefaleia; hemorragia; coma
- Agua potavel (VO, SNE)
- SF 0,9% (corrige desidratacao)
- Reduzir Na em 8 mEq/L em 24h
-> Calcular DAL = 0,5 (0,4 F) x Peso x [(Na / 140) - 1]
-> Calcular por regra de 3 quantidade necessaria para reduzir Na em 10 meq (24h)
-> SG 5% ou NaCl 0,45% EV
- Edema cerebral (reposicao rapida)
HipoK: causas, clinica, ECG, manejo
Causas:
- Normal: 3,5 - 5,5
-> Entrada de K na celula: pH alcalino; adrenalina; insulina; B12
-> Aldosterona: perda de K ou H no Ducto Coletor em troca de Na e Agua
- Influxo celular: Alcalose / B-2-Agonista / Cetoacidose em correcao (insulina) / Vitamina B12
- Perda: Hiperaldosteronismo (1 e 2) / Diureticos / Vomitos e Diarreia / Anfotericina B / Aminoglicosideos / ATR 1 e 2
- Suspensao de precipitantes
- KCl VO (3-6g/d)
- Intolerancia ou K < 3: NaCl 0,45% + KCl
-> Evitar SG
-> Refratarios: corrigir HipoMg
HiperK: causas, ECG, manejo
Causas:
- Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina
- Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina
- Ingestao excessiva: Soro
– PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV
- Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES)
- Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina)
-> Influxo celular:
- Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante)
- Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol
- B-2-agonista inalatorio de curta acao
-> Reducao do pool:
- Furosemida (se perda renal)
- Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica
- Hemodialise (refratarios)
HiperCA: clinica, manejo
CLINICA:
- Assintomatico
- Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite
- Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica
- HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos
- Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma
- Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea)
- Pseudogota / Condrocalcinose
-> Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico)
- Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao)
- Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC)
- CCs (se hiper-hidroxilacao)
- Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado)
- Hemodialise (refratario)
- Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC)
- Calcimimeticos (Cinacalcet)
HiperCa: algoritmo DX
DX:
-> Ca total > 10,5
-> Cai > valor de referencia
# Ca = Ca + 0,8 x (4 - Albumina)
# Confirmar 2x
-> Ca urinario alto (Hipofosfatemia):
- Hiperparatireoidismo Primario
- Hiperparatireoidismo Terciario (DRC)
-> Ca urinario baixo:
- Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar
- Intoxicacao por Litio
- Malignidade (varia P): CEC (cabeca, pescoco, esofago, colo uterino, pulmoes, pancreas) / Carcinoma de rim, bexiga, ovario, endometrio, mama
- Doencas granulomatosas: Sarcoidose, Tb, Hanseniase, Wegener, Churg-Strauss, Histoplasmose
- Linfoma
- Intoxicacao por Vitamina D
- Intoxicacao por Vitamina D (Hiperfosfatemia)
- Mieloma Multiplo
- Metastases osteoliticas
- Hipertireoidismo (aumento do turnover)
- Addison
- Feocromocitoma
- Paget
- Acromegalia
- Intoxicacao por Vitamina A
- Tiazidicos
HipoCa: clinica, ECG, investigacao e manejo
HipoMg
Clinica:
- Formigamento perioral e de extremidades
- Tetania / Contracoes musculares
- Convulsoes / Arritmias
- Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial)
- Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m)
- Parkinsonismo / Coreia / Ataxia
- Ca total < 8,5
- Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8]
- Ca ionizado < 1
-> PTH baixo (< 10):
- Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal (Ca baixo, PTH baixo, P normal/aumentado)
- Fome óssea: Ca baixo; PTH baixo; P baixo
-> PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2:
- Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol)
- DRC (Ca quelado)
- Resistencia ao PTH (HipoMg)
- Pancreatite aguda
- Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral
- Alcaloses
- Tratar causa
- Gluconato de Ca EV
- Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3- Sulfato de Mg (se hipomagnesemia)
-> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria
-> HipoMg:
- Alcoolismo / IBP / DIU
- Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias
- TTO: Sulfato de Mg
IRA: Pre-Renal X Renal
TTO: Volemia
-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na):
# Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao)
- Na urinario < 20
- FE Na < 1%
- Osm urinaria > 500
- Relacao Ur/Cr sericas > 40
- Cilindros hialinos
- Densidade urinaria > 1020
- FE Ureia < 35%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40
Obs.: na DRC, a hipoperfusao renal pode cursar com Naur, FEna e FEur aumentados
-> RENAL (urina diluida com mais Na):
# Causas: NTA / NIA / GNDA
- Na urinario > 40
- FE Na > 1%
- Osm urinaria < 350
- Relacao Ur/Cr sericas < 20
- Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares
- Densidade urinaria < 1015
- FE Ureia > 50%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20
-> POS-RENAL:
# Causas: prostata; calculo
# EAS / US
# TTO: Desobstrucao
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
AGUDA:
-> Sem anemia ou doenca ossea
-> Cr previa normal
-> USG renal normal
-> Com anemia ou doenca ossea
-> Cr previa alterada
-> USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
CAUSAS:
- HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias
- TFG < 60 ml/min
OU - Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g
- G1: TFG >= 90 ml/min
- G2: TFG 60-89 ml/min
-> Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas - G3a: TFG 45-59 ml/min
- G3b: TFG 30-44 ml/min
-> Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica - G4: TFG 15-29 ml/min
-> Preparar Dialise; TX - G5: TFG < 15ml/min
-> Dialise; TX - A1: Albuminuria < 30 mg/dia
- A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
- A3: Albuminuria > 300 mg/dia
-> Serve relacao Alb/Cr urinaria
Doenca Renal Cronica: Azotemia; Disturbios Hidroeletroliticos e Acidobasicos; Anemia
DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA:
- Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas
- Pericardite hemorragica
- Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina
- Encefalopatia
- Resistencia insulinica
- Nocturia
- Polineuropatia
- Doenca coronariana (principal causa de morte)
- Hipervolemia (edema, congestao, HAS)
- Elevados: K, P, H (acidose), FA
- Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia) (BaCaNa)
- Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte)
- Calcifilaxia (necrose da pele)
- Geralmente a partir do estagio G3
- Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI
- LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas
- Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM)
- TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (condicao para EPO: Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%; se nao ocorrer: dar ferro antes) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento “doente”
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
Terapias de Substituicao Renal
TRANSPLANTE:
-> Indicacoes: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) + Sobrevida > 5a + Ausencia de CA e infeccoes ativas incuraveis
- Imunossupressao: CCs + Inibidor da Calcineurina (TACROLIMUS ou Ciclosporina) + Antiproliferativo (MICOFENOLATO ou Azatioprina)
-> Indicacoes:
- Aguda:
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
- Cronica: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM)
-> Corrige: hipervolemia; hiperK; hipoNa; acidose; sintomas TGI; sintomas neurologicos; HAS; sintomas cardiacos, pulmonares; disfuncao plaquetaria
-> Nao corrige: anemia; osteodistrofia; disturbios da Ca e P; aterosclerose; alteracoes em pele e articulacoes; depressao imunologica
- Complicacoes: instabilidade; SCA; hemorragias; anemia; trombose e infeccao da FAV; endocardite; amiloidose
- Complicacoes: lesao visceral; peritonite; hernias
Lesao Renal Aguda: definicao; investigacao; diferenciacao e manejo
DEFINICAO:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU - Elevacao Cr >=50% em 7d
OU - Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h
-> Urina 1:
- Cilindros hialinos: Pre-renal / Pos-renal / DRC
- Cilindros granulosos ou epiteliais: NTA
- Leucocituria: Inflamacao (ITU; NIA; calculo)
- Hematuria com dismorfismo: Doenca glomerular
- Proteinuria macica: DM; GEFS
- Cilindros lipoides: Nefrotica
-> USG:
- DRC: ausencia de diferenciacao corticomedular; aumento da ecogenicidade; diminuicao do tamanho
- Pielonefrite
- Pos-renal: hidronefrose; calculos
-> Prova de volume: padrao-ouro para diferenciar NTA (recuperacao tardia) de Pre-renal (recuperacao em 24-72h)
-> Outros: eletrolitos; hemograma; gasometria; cpk; urocultura / Biopsia
- ABCD
- Corrigir disturbios hidroeletroliticos e acidobasicos
- Se Hipovolemia: Cristaloide 1L
- Se Hipervolemia e Oliguria: Furosemida 80-200mg
- Considerar SVD (obstrucao)
- Considerar dialise de urgencia (sem heparina):
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
Artrite Reumatoide: epidemiologia; fisiopatologia; mecanismo; DX; TTO
EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade
-> HLA-DR4
-> Anticorpos:
- FR: IgM contra IgG
- ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade
- Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD)
- Sorologias (FR; anti-CCP)
- Inflamacao (VHS; PCR)
- Duracao (6s)
-> Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose)
-> DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina
-> BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente)
-> SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral):
- HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19
- DX: Excluir AR + Sorologia viral
- TTO: sintomatico
Poliartrite: definicao e diferenciais
ARTRITE REUMATOIDE: aditiva / pequenas articulacoes
-> Acometimento de 5 ou mais articulacoes
# SINDROME REUMATOIDE: parece AR
# FEBRE REUMATICA: migratoria / grandes articulacoes
# COLAGENOSES (ARTRITE LUPICA): migratoria / pequenas articulacoes
# ARTRITE GONOCOCICA (fase inicial): lesao cutanea
Artrite Reumatoide: clinica; sindrome de Felty; sindrome da hiperativação macrofágica
CLINICA:
-> ARTRITE:
- Poliartrite (>=5) Simetrica Distal Aditiva
- Rigidez matinal > 1h
- Pequenas articulacoes perifericas: maos, pes, punhos
- POUPA IFD DA ARTRITE
—-> MAOS:
-> Desvio ulnar
-> Dedo em abotoadura (hiperflexao das IFP e hiperextensao das IFD)
-> Pescoco de cisne (hiperextensao das IFP e hiperflexao das IFD)
—-> PES: Cisto de Baker (simula TVP se roto) / Pe chato / Erosoes plantares
—-> PUNHOS: Dorso de camelo (risco de Sindrome do Tunel do Carpo - compressao do Nervo Mediano)
—-> PESCOCO: Subluxacao atlanto-axial (C1 x C2) - dor cervical com risco de compressao medular (morte subita) / Cricoaritenoides (laringe) - dor + rouquidao
-> SISTEMICOS:
- Sintomas gerais: febre, astenia / Anemia normo-normo; Trombocitose; Eosinofilia
- Altos titulos de FR e anti-CCP (relacao prognostica)
PEricardite - mais comum
NOdulos reumatoides (subcutaneos; cardiacos)
SJOgren - ocular
DErrame pleural - glicose baixa
VASculite
CAplan - pneumoconiose reumatoide
-> Fibrose pulmonar + Nefrotica (Amiloidose)
-> Sindrome de Felty: AR + Esplenomegalia + Pancitopenia + FR elevado
-> Sindrome da Hiperativacao Macrofagica: Pancitopenia + Ferritina elevada + Hemofagocitose no aspirado
Artrite idiopática juvenil (AIJ)
Forma pauciarticular (<=4 articulações): forma mais comum; meninas <= 4 anos; FR - ; se FAN + : uveite anterior
ESPONDILOARTROPATIAS: Artrite Reativa, Artrite Enteropatica
ARTRITE REATIVA:
-> HLA-B27
- ARTRITE PSORIASICA
- ESPONDILITE ANQUILOSANTE
- 1-4s apos infeccao: genital (Chlamydia); intestinal (Shigella, Salmonella)
- Monoartrite ou Oligoartrite assimetrica com predominio em MMII / pode pegar coluna assimetricamente
- Sacroileite / Dactilite (dedo em salsicha) / Tendinite / Fasciite plantar
- Balanite circinada; Uveite; Ceratoderma blenorragico
- TTO: sintomatico + ATB / evitar CCs
-> Sindrome de Reiter:
- Artrite + Conjuntivite + Uretrite nao gonococica
- Espondiloartropatia soronegativa
- Crohn / RCU / Celiaca / Whipple
- TTO: doenca de base
-> Uveite Anterior: aguda, recorrente, fotofobia e olho vermelho, miose, PIO diminuida
Espondilite Anquilosante: definicao; epidemiologia; clinica; DX; TTO
Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica
- Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso
- Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida)
- Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal)
- Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) /
- Doencas inflamatorias intestinais (independente)
- Insuficiencia Aortica / Arritmias
- Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal
- Serosite NAO
- Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano
- Nefropatia por IgA
- Clinica (> 3m) / Teste de Schober
- RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes)
- Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa)
- LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA
- Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina
- Anti-TNFa (Infliximabe)
- NAO USAR CCs
Lupus: anticorpos
Anti-DNA:- Sensibilidade / Especificidade- Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas)
-> FAN - padroes:
- Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite)
- Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP
- Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La
— Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos)
- Sjogren
- Lupus neonatal (BAV congenito)
- LES no idoso
- FAN negativo (nao considerar mais)
- Fotossensibilidade
- Lupus Cutaneo Subagudo
- Menor acometimento renal
- Sjogren
- Menor acometimento renal
- Lupus farmacoinduzido (Procainamida; Hidralazina; D-Penicilamina; Fenitoina; Inoniazida)
# Anti-P:
- Psicose
# Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina
# Anti-Neuronio
# Anti-Hemacia
# Anti-Linfocito
# Anti-Plaqueta
Lupus: DX
CLINICOS:
FAN + 1 clinico + 10 pts
- CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts)
- HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts)
- PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts)
- RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts)
- SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts)
- ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts)
- NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts)
- ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts)
- COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts)
- AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts)
-> Sempre contar o maior valor
-> Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios
-> 11 criterios: FAN / RASH /
Febre
Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm)
Neurologico
Diminuicao do Complemento
Antifosfolipideos
Renal
Artrite
Serosite
Hematologico
Lupus: Epidemiologia; Artropatia; AVEi; Nefrites; Classificacao e TTO
EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes
- Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso)
- Fotossensibilidade (anti-Ro)
- Subagudo: Lesao circinada com centro normal
- nao acomete face
- Discoide: placa fibrotica / alopecia
- Vasculite lupica
- Embolia
- Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral
- SAAF
- nao usar AINEs:
III - FOCAL
IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO
V - MEMBRANOSA: Nefrotica / Trombose da veia renal / SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento
-> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso
TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria)
-> Moderado (penias sanguineas):TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora)
-> Grave (rim; cabeca)TTO: Imunossupressao
Sjogren: clinica; LAB; DX; TTO; Risco
Clinica: Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld
Síndrome de anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial
-Clínico: .trombose (arterial ou venosa)
.morbidade gestacional:
1)>=3 abortos <10sem
2)aborto > 10sem
3)prematuridade <=34sem
-Laboratorial: .anticardiolipina IgM/IgG
.anti-B2-glicoproteina IgM/IgG
.anticoagulante lupico
Obs: fazer e repetir em >=12 semanas para confirmar
Esclerodermia localizada
ESCLERODERMIA LINEAR:
- Lesao em golpe de sabre
- Morfeia
- Esclerodermia linea
Esclerose sistemica: QC; DX; TTO
F 30-50a
# Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda
- 1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA
- 2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST
-> Risco de CA de pulmao
-> Nao responsiva a medicamentos
-> Padrao restritivo
-> Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos)
- Esclerodactilia (espessamento; mao em garra)
- Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal)
- Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos
- Telangiectasias
- Raynauld (principal causa - Doenca de Raynauld) - BCC
Esclerose sistemica: formas
Visceral
- FAN
- Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
- Crise renal
- Alveolite; Fibrose (doenca intersticial)
- FAN
- Anticentromero
- CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia
- Hipertensao pulmonar
Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
DX:
- Clinica
- Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
- Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
- Eletroneuromiografia (miopatia)
- Biopsia muscular
- Fotoprotecao (Dermatomiosite)
- CCs dose alta + Imunossupressao
- Imunoglobulina (refratarios)
Polimiosite X Dermatomiosite
-> Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia
-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
# Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)
- DERMATOMIOSITE:
# Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
# Lesoes cutaneas: - Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
- Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
- Rash malar
- Rash em V
- Mao do mecanico (fissura e descamacao)
# Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
- Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR (MELAR)
- Anti-RNP
- Neuralgia do trigemeo
- Pouco comprometimento renal
- Hipertensao Pulmonar: causa de morte
- TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs
Arterites de Celulas Gigantes: epidemiologia; vasos; clinica; complicacao; LAB; DX; TTO
Epidemiologia: mulheres idosas (> 50a)
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal (febre de origem obscura)
- Cefaleia
- Claudicacao de mandibula
- Polimialgia reumatica (dor e rigidez em cintura escapular e pelvica) - nao eleva CPK
Arterite de Takayasu: epidemiologia; vasos; clinica; complicacoes; DX; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
- Claudicacao em MMSS
- Reducao da amplitude de pulso / Reducao de pulso em MMSS
- Diferenca de pressao entre MMSS (coarctacao invertida)
- Sopros em subclavias
PAN: epidemiologia; patogenese; clinica; DX
Epidemiologia: Homens de meia-idade
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
- Lesoes cutaneas: livedo reticular, nodulos, ulceras
- Mononeurite multipla (vasa nervosum)
- Orquite (dor testicular)
- HAS renovascular e IRA - Aneurismas renais (unica vasculite que faz aneurisma dentro do orgao)
- Sintomas GI (angina mesenterica)
-> Poupa pulmao e glomerulo
Sindrome Pulmao-Rim: causas gerais e vasculites causadoras
WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE):
-> SINDROME PULMAO-RIM:
- Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite
-> Wegener
-> Poliangeite Microscopica
-> Goodpasture
-> Leptospirose
-> Lupus
- Nao utiliza imunoglobulina
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar
- IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite
- c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim
- Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla
- p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)
Crioglobulinemia: tipos; clinica; LAB e DX; TTO
Tipos:
Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos
- I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM)
- II (mista - mais associada a vasculite): HCV
- III (policlonal): HCV
- Purpura palpavel
- Artralgia
- Neuropatia
- Raynauld
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao)
- Clinica
- Crioglobulinas elevadas
- HIPOCOMPLEMENTO (C4)
- FR elevado
-> BX
- Antivirais
- Plasmaferese
- CCs + Ciclofosfamida
Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante): clínica, vasos acometidos, lab, diagnostico, TTO
Clínica: homem adulto, tabagista; necrose de extremidades; Raynaud; tromboflebite migratoria
Doenca de Behcet: clinica; diagnostico; LAB; TTO
Clinica:
- Ulceras orais dolorosas e recorrentes
- Ulceras genitais indolores e recorrentes
- Uveite anterior/posterior (bilateral) / Hipopio (pus esteril)
- Pseudofoliculite (acne)
- Patergia (>= 2mm em 48h): papulas, pustulas
-> Eventuais: Artrite / Hemoptise (aneurisma pulmonar) / Tromboflebite / SNC (convulsoes) / Eritema nodoso - HLA-B51
- ASCA: fases tardias
Gota: fisiopatologia; clinica; DX
Fisiopatologia: Hiperuricemia -> Precipitacao de AU -> Variacao da Uricemia OU Trauma -> Leucocitos fagocitam AU precipitado -> Inflamacao
- Etilismo -> Hiperuricemia
- Fator precipitante: Variacao da Uricemia / Trauma
- Mono/Oligoartrite intensa - podagra (distal) - AU pode estar normal no momento da artrite (nao dosar)
- Hiperuricemia Assintomatica -> Podagra -> Periodo Intercritico -> Gota Tofosa Cronica (maleolo, auricular) -> Nefropatia por Urato
- Nefrolitiase / NIC
- Leitoso / Leucocitose / Cristais de monourato de sodio no interior de leucocitos com Birrefringencia Negativa
Gota: TTO
TTO Agudo:
- AINEs (Naproxeno; Indometacina)
- Colchicina
- CCs intra-articulares (excluir artrite septica antes)
- ACTH IM
- NAO FAZER ALOPURINOL, AAS E URICOSURICOS
- NAO RETIRAR ALOPURINOL
- Afastar fatores de risco: Dieta / Exercicios / Cessar alcool, tabagismo, HTZD
- Colchicina -> Depois, reduzir uricemia:
-> Alopurinol (diminuicao da sintese)
-> Probenecida (aumento da eliminacao urinaria) - dosar acido urico na urina de 24h (evitar formacao de calculos)
—> Assintomaticos: TTO medicamentoso se AU >= 13 H (>= 10 F) / Lise tumoral (prevencao)
Monoartrites / Oligoartrites agudas: diferenciais
SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite
-> Monoartrite: 1 articulacao
-> Oligoartrite: 2-4 articulacoes
-> Agudas (< 6s):
-> Primeiro episodio: ARTROCENTESE
-> Jovem: Gonococica x Reiter
-> Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese
-> Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos
Monoartrites / Oligoartrites cronicas: diferenciais
ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a
- CRONICAS: >= 6s
Osteoartrose (Osteoartrite): fisiopatologia, clinica, articulacoes, rx, TTO
FISIOPATOLOGIA:
Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos
> 45a / Obesidade / HF
Tabagismo e Osteoporose protegem
- Dor cronica que MELHORA com repouso
- Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao
- Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA
- Sem manifestacoes sistemicas
- Exames normais (VHS e FR)
- Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos)
- Cervical e Lombar
- Quadril
- Joelhos
- IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas
- Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem)
- Cistos / Esclerose subcondral (osso + branco)
- Osteofitos marginais
- Reducao de carga - perda de peso
- Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia)
- Abortivo: AINEs / Tramadol
- CX
Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta
CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson)
- Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico)
- RDW elevado (anisocitose) (> 14%)
- Trombocitose
- Reticulopenia
- Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda)
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina alta / TIBC alto
- Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre)
- Hepcidina baixa
# Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos
# BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe)
-> Investigar:
- Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia)
- Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia)
-> Sulfato ferroso:
- 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x
- Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m
- Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)
Anemia de Doenca Cronica
CLINICA:
Doencas cronicas (infecciosas; inflamatorias; neoplasicas) -> Inflamacao cronica: elevacao de Hepcidina e Ferritina (aprisionamento do Fe) / Reducao da resposta medular a EPO
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Normo-Normo / Hipo-Micro
- RDW normal
- Reticulopenia
- Nao eleva marcadores de hemolise
- Marcadores inflamatorios elevados
- Ferritina elevada
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina baixa / TIBC baixo (proteinas de fase aguda negativas)
- Hepcidina elevada
- Tratar doenca de base
- Eritropoietina
Anemia Megaloblastica: causas; clinica
CAUSAS:
- Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina)
- Deficiencia de COBALAMINA (B12): desnutricao (veganos), anemia perniciosa (a + comum; deficiencia de fator intrinseco; autoimune - vitiligo; cancer); CX; doenca ileal; pancreatite cronica; Diphyllobothrium latum (tenia do peixe); metformina
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: quielite angular; glossite
- TGI: diarreia, perda ponderal
-> Deficiencia de B12:
- Hiperpigmentacao da pele
- Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA)
-> Degeneracao combinada (mielopatia):
- Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia
- Feixe piramidal lateral: Sindrome Piramidal
Anemia Megaloblastica: LAB; TTO
LAB:
- Anemia: VCM alto / RDW alto / Normocromia
- LAB Fe normal
- LDH e BI altos (eritropoese ineficaz)
- Reticulopenia
- Leucopenia e Plaquetopenia (Pancitopenia leve)
- Homocisteina alta
- Gastrina alta (se gastrite atrofica / anemia perniciosa)
-> Deficiencia de B12: Acido Metilmalonico alto (mais especifico que dosagem de B12) (B12 converte acido metilmalonico em succinil-CoA)
- Neutrofilos Hipersegmentados (Pleocariocitos)
- Macro-ovalocitos
- Repor B12 IM
- Repor Folato VO
-> Risco: HipoK
Anemia Sideroblastica
Clinica: Anemia / Hemocromatose
-> Falha na sintese do Heme (falha na incorporacao do Fe a Protoporfirina) -> Acumulo de Fe
- Causas: alcool; chumbo; mielodisplasia; hereditaria; rifampicina; isoniazida
- Hipo-Micro
- RDW pode estar elevado (Eritropoese ineficaz)
- Fe serico alto / Hemocromatose secundaria
- Ferritina alta
- IST alto
- Transferrina normal / TIBC normal
- Reticulopenia
- Elevacao de LDH; BI (Eritropoese ineficaz)
- Mielograma / BX: > 15% de Sideroblastos em anel (eritroblastos com granulos de Fe perinucleares)
- Sangue periferico: Corpusculos de Pappenheimer - Granulos de Fe nas mitocondrias de eritrocitos em maturacao (nao incorporados nas moleculas de Hb)
- Causa base
- Vitamina B6 (Piridoxina)
- Transfusao
- Desferoxamina (quelante de Fe)
Hemograma: Serie Vermelha, Reticulocitos e LAB Fe
Hb: 12 - 17 g/dL
# Ht: 35 - 50 %
# Eritrocitos: 4 - 6 milhoes
- ALTO: Policitemia Vera / DPOC e outras doencas respiratorias / Tumor produtor de EPO / Hemoconcentracao
- BAIXO: Anemias
- MACROCITOSE: Megaloblasticas / Sideroblastica (adquirida) / Hipertireoidismo / Etilismo cronico
- NORMOCITOSE: Ferropriva / Doenca cronica / DRC / Anemias hemoliticas / Anemia aplasica
- MICROCITOSE: Ferropriva (Fe baixo) / Doenca cronica (Fe baixo) / Talassemias (reticulocitose) / Sideroblastica hereditaria (Fe alto)
- ALTO: Esferocitose
- ALTO: Ferropriva / Megaloblastica
> 2% (Reticulocitose): Hemolise ou Sangramento
-> Corrigir: % Reticulocitos x Ht / 40 (se Ht < 30, dividir por 2)
-> Reticulocitose eleva VCM e RDW (nao necessariamente a Anemia relacionada tera esses achados)
- Fe serico: 50 - 170
- TIBC: 250 - 370
- SAT Transferrina: 15 - 50%
- Ferritina: 15 - 250
Anemias Hemoliticas
Negativo - ESFREGACO PERIFERICO:
-> ANEMIA HEMOLITICA:
- ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose)
- BI (Ictericia - Litiase biliar)
- RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia)
- LDH elevado
- HAPTOGLOBINA reduzida
- Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria
- Extravascular: Esplenomegalia
-> COOMBS DIRETO:
# Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos)
- ESFEROCITOSE HEREDITARIA
- PTT
- SHU
- CIVD
- PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
- HIPERTENSAO ACELERADA
- PROTESE VALVAR
- TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina)
- ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina)
- G6PD
- INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium
Esfregaco periferico
Esfrecaco:
- Macro-ovalocitos: Megaloblastica
- Drepanocitos: Falciforme
- Micro-esferocitos: Esferocitose / AHAI
- Esquizocitos: AHM
- Equinocitos (crenadas): Uremia
- Acantocitos (espiculadas): Hepatopatia
- Dacriocitos (lagrima): Mielofibrose
- Codocitos / Leptocitos (alvo): Talassemias
- Eliptocitos (oval): Eliptocitose
- Estomatocitos: Estomatocitose
- Mordidas: G6PD
- Charuto e Lapis: Ferropriva
- Howell-Jolly: Asplenia
- Heinz: G6PD
- Pappenheimer: Sideroblastica
- Pontilhado basofilico: Saturnismo
- Aneis de Cabot: AHAI
- Roulleaux: MM
- Neutrofilos plurissegmentados: Megaloblastica
- Policromatofilia: Hemolise e Sangramento
- Parasitas: Malaria
Eletroforese de Hb
- Normal: predomina HbA (FA)
- Traco falciforme: HbA + HbS (FAS)
- Falciforme: HbF + HbS (FS) / Hbs >= 85%
- Talassemia: aumento de HbA2
Anemia Falciforme: terapia cronica
Profilaxia contra PNEUMOCOCO:
- PEN V VO (3m-5a)
- Vacinacao: pneumo; hemophilus; meningo; influenza; HBV
- Reativacao de HbF / Diminuicao da inflamacao
-> Indicacoes: - Anemia grave
- STA / Priapismo / AVE
- Crises algicas (>= 3/ano com internacao)
- Doppler transcraniano alterado ou AVE previo
- Meta: Hb 10 / HbS < 30
Anemia Falciforme: crises vaso-oclusivas e infeccoes
TTO:
- Apos 6m de idade (HbF protege)
- Elevacao de PCR, VHS, LDH
-> Sindrome Mao-Pe (Dactilite):
- 6m-3a
- Isquemia aguda dos ossos das maos e pes
- Dor, hiperemia edema em bilateralmente
-> Crises Algicas:
- Desencadeantes: hipoxia, frio, baixa umidade, desidratacao, infeccao, acidose, estresse, menstruacao, alcool
- Ossos longos, vertebras, arcos costais
- Dor abdominal
- Hepatite isquemica aguda
-> Priapismo
-> AVEi (< 15a) / AVEh (adultos)
-> Sindrome Toracica Aguda (multifatorial):
- Principal causa de obito
- Infiltrados pulmonares novos + 1: febre, tosse, dispneia, taquipneia, dor, hipoxemia, secrecao purulenta
-> Infeccoes (principal causa de obito em < 5a):
- Sepse por Pneumococo
- Osteomielite por Salmonella
-> Todos:
- ABCD / MOV
- Colher exames e hemoculturas
- Tratar causa subjacente
- Hidratacao (nao hiper-hidratar)
- Sat >= 94%
- Analgesia escalonada (AINES; opioides)
- Transfusao: se Hb em queda acentuada ou refrataria ou instabilidade (risco de Hemocromatose; crise Hiper-hemolitica)
- Fisioterapia respiratoria (Espirometria de incentivo - evita atelectasia, principalmente em usuarios de opioides)
-> Priapismo: considerar Hidroxiureia e drenagem de corpo cavernoso
-> Febre: ATB (Cefa 3) / Internar se: < 3a; Hb < 5; graves
-> AVEi: TC sem contraste / Hemotransfusao (Hb = 10)
-> STA:
- ATB (Cefa 3)
- Avaliar Broncodilatadores e CCs (asmaticos) e Fisioterapia respiratoria
- Exsanguineotransfusao: Hb = 10 / HbS < 30%
Anemia Falciforme: fisiopatologia, DX, LAB
DX: Eletroforese de Hb: HbS > 85% / HbA2 < 3% (se maior, associacao com talassemia)
- Cromossomo 11 - Defeito qualitativo da Hb (cadeia B: Acido Glutamico por Valina) - HbS
-> Heterozigoto (traco): AS - Hematuria e risco de infarto esplenico em grandes altitudes (FAS)
-> Homozigoto: SS (FS) - Estresse (hipoxia; desidratacao; acidose) -> Polimerizacao / Afoicamento -> Hemacias em Foice (Drepanocitos) -> Hemolise, Inflamacao e Vaso-oclusao cronica (isquemia)
- Anemia normo-normo (VCM baixo: Talassemia associada)
- Reticulocitose / VCM elevado
- Trombocitose
- Leucocitose neutrofilica
- Elevacao de BI e LDH / Haptoglobina baixa
-> Hemacias em foice (Drepanocitos)
-> Corpusculo de Howell-Jolly - hipoesplenismo (nucleo nao removido)
Anemia Falciforme: manifestacoes cronicas
- Anemia hemolitica cronica / Litiase biliar
- Atraso no crescimento
- Autoesplenectomia ate 5a - risco de sepse por encapsulados (se baco palpavel em > 5a: pensar em outra doenca falciforme: S-talassemia) / Nao indicar esplenectomia (exceto crise de sequestro)
- GEFS / Necrose de Papila (hematuria - unica alteracao em traco falciforme)
- Retinopatia - Hemoglobinopatia SC
- Osteonecrose (femur) - Hemoglobinopatia SC / Vertebras em H
- Ulceras cutaneas (maleolares)
- Hepatopatia
- Doenca cardiovascular
- AVEs / Moyamoya
Anemia Hemolitica Autoimune (AHAI): clinica, lab, anticorpos quentes, anticorpos frios
Clinica:
- Mulher
- Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
- Hemolise: ictericia; litiase
- Esplenomegalia
-> Sindrome de Evans: AHAI + Plaquetopenia imune (Lupus; Linfoma) / TTO: CCs
- Anemia
- Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina / VCM normal ou elevado
- Coombs Direto POSITIVO
-> Esfregaco: Esferocitos
- Extravascular - baco
- Idiopatica / Lupus / Linfoma / Drogas (penicilinas; sulfas; metildopa) / LLC
- TTO: CCs / Esplenectomia / Folato
- Extravascular - figado / Intravascular
- Idiopatica / Mycopalsma / Mieloma
- TTO: Rituximabe / Evitar frio / Folato
Hemoglobinas e Alfa-Talassemia
α-TALASSEMIA:
4 Heme + 4 Globina -> Hb
# ααββ: HbA (97%)
# ααδδ: HbA2 (2%)
# ααγγ: HbF (1%) - ate 6m
- Clinica, LAB, TTO semelhantes a β-Talassemia
- Delecao de 1 ou + genes α (normal: 4)
- Hemacias pequenas com sobrecarga de β, γ (toxicas)
-> Assintomatico (ααα-)
-> α-Talassemia minor (αα–): Hipo-Micro / Eletroforese de Hb normal
-> α-Talassemia Intermedia (α—): Doenca da hemoglobina H / Anemia hemolitica moderada a grave / Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H
-> Hidropsia fetal (—-): Incompativel com a vida / Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart
Deficiencia de G6PD: definicao, clinica, lab, desencadeantes, TTO
DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente)
- Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo
- Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada)
- Hemacias mordidas (bite cells)
- Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina
- Estresse / Infeccoes
Beta-talassemia
β-TALASSEMIA:
- 2 genes (autossomica recessiva): β: normal / β+: producao parcial de cadeias β / βo: nao produz cadeias β
- Eritropoiese ineficaz (hemolise na MO) / Hemolise (baco e figado)
- LAB: Hipo-Micro / RDW normal / Leptocito (hemacia em alvo) / Acumulo de Fe / Reticulocitose e demais marcadores de hemolise
- DX: Eletroforese de Hb: diminuicao de HbA / elevacao de HbA2 e HbF
-> β-Talassemia Major (βoβo OU βoβ+) - Anemia de Cooley:
- Anemia hemolitica grave apos 6m de idade (predominio de HbF nos primeiros meses) / Ictericia
- Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura / Deficiencia de imunidade
- Expansao da MO: Fascies em esquilo / Cranio em cabeleira (medular ultrapassa cortical)
- TTO: Transfusao cronica / Acido folico / Quelante Fe (Hemocromatose eritropoietica) / Esplenectomia / TXMO
-> β-Talassemia Intermedia (β+β+):
- Clinica mais branda / DX no adulto
- TTO: Acido folico / Quelante Fe
-> β-Talassemia Minor (β+β OU βoβ) - Traco:
- Assintomatico OU Anemia Hipo-Micro
- TTO: acompanhamento
Pancitopenia: causas
MO Hipocelular:
- Anemia aplasica
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose / Mieloftise
- Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo
- Linfoma / Neoplasia (invasao)
- Tb / MAC
- Sarcoidose / Brucelose / LES / AR
- Anemia Megaloblastica
- Alcool / Desnutricao
- Leishmaniose / Histoplasmose
- Sepse
- Infeccoes virais
-> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao
Leucemia Mieloide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
- Leucemia Mieloide mais comum
- Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Perda ponderal
- Dor ossea
- Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios)
- CIVD (M3)
- Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5)
- Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese
- Lise tumoral (espontanea ou induzida)
- Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4
- Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
- Citogenetica:
-> M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico
-> M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico
-> M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular
-> M7: Down / prognostico ruim
– Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica
Leucemia Mieloide Cronica: definicao; clinica e LAB; DX; TTO
CLINICA E LAB:
- Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos
- Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia)
- Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia
- Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos)
- Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente
- Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico)
- Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide)
- Elevacao de B12
-> Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico)
-> Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle
Fodeu - Crise Blastica
Ingua NAO
Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia
Aumento de plaquetas
Do 9 foi pro 22
Esplenomegalia gigante
Leucostase
Fosfatase alcalina leucocitaria baixa
Imatinibe
Anemia
Leucemia Linfoide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Dor ossea
- Perda ponderal
- Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo
- Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO
- Citoquimica: PAS positivo
- Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT)
- Citogenetica: t(9;22), t(8;14)
- L1: infantil - prognostico bom
- L2: adulto - prognostico ruim
- L3: Burkitt-like (EBV)
- T: rara
# TTO: QT (pode usar MTX) / TMO
Leucemia Linfoide Cronica: definicao; clinica; DX; TTO
Clinica:
- Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito
- Leucemia mais comum
- Idoso
- Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes
- Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia)
- Associacao com PTI e AHAI
-> Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma
- Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula
- > = 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5
-> Nao e necessaria BX
-> Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado)
Linfocito B nao se diferencia
Linfoma (Richter)
CCs (AHAI / PTI)
Comum / Idoso
Caroco (Linfadenomegalia)
Parasitas (infeccoes)
Mieloma Multiplo
DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)
- Homem, idoso, negro
-> HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
-> Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
-> Rim:
- Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
- Nefrocalcinose / DI nefrogenico
- Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
- Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)
-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)
-> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
-> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
-> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
-> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
-> Hipercoagulabilidade
- Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma
+ - Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%
- Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
- Imunoeletroforese urinaria
- Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos
- Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)
- QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
- TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
Gamopatias e Sindrome POEMS
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO / Observar - pode evoluir para MM em curto-médio prazo
Linfoma Hodgkin: clinica, patologia, subtipos
Clinica:
- Linfadenomegalia firme e endurecida
- Sintomas B: febre + sudorese noturna + perda ponderal
- Dolorosa apos ingestao de alcool
- Acometimento mediastinal (centralizado) / Contiguidade / Extranodal incomum
- Prurido / Eosinofilia
- Febre irregular (pel-Ebstein)
- Jovens / Bom prognostico
-> Celulas B aberrantes - celulas de Reed-Sternberg (olhos de coruja) - Nao e patognomonica (mononucleose; carcinomas): pano de fundo reacional
-> LH Classico (CD15, CD30):
- Esclerose Nodular: mais frequente / mulheres jovens
- Celularidade Mista: HIV/EBV / homens adultos / eosinofilos
- Rico em Linfocitos: melhor prognostico
- Deplecao Linfocitaria: pior prognostico
-> LH com Predominio Linfocitario (CD 20)
Linfoma nao-Hodgkin: clinica, subtipos principais
Clinica:
- Linfadenomegalia firme e endurecida
- Sintomas B (mais frequentes que no Hodgkin): febre + sudorese noturna + perda ponderal
- Acometimento epitroclear (periferico) / Extranodal comum - Abdome; Waldeyer / Hematogenica
- Prurido discreto
- Febre continua
- Idosos / Prognostico ruim
-> Mais relacionado ao HIV
-> Indolente (sobrevida: anos):
- Folicular (Centrocitos): 2 mais comum / idosa / DX tardio / TTO paliativo (baixa chance de cura)
-> Agressivo (sobrevida: meses):
- Difuso de Grandes Celulas B (Centroblastos): mais comum / idoso / TTO curativo (40-60%)
-> Altamente Agressivo (sobrevida: semanas):
- Burkitt: criancas (massas faciais e abdominais) / HIV/EBV / TTO curativo (50-80%)
- Linfoblastico de celulas pre-T: criancas / mediastino / TTO curativo (50-80%)
Linfoma: estadiamento, TTO e complicacoes, prognostico
Estadiamento (Ann-Arbor):
I: 1 cadeia linfonodal ou 1 orgao linfoide
II: >= 2 cadeias do mesmo lado do diafragma
III: ambos os lados do diafragma
- III1: andar superior
- III2: andar inferior
IV: acometimento extranodal distante (figado; MO)
A: sem sintomas B
B: com sintomas B
- I e II: QT + RT
- III e IV: QT
- Recidivas: TMO
-> Complicacoes da QT:
- Nauseas/Vomitos: Ondansetrona / Dexametasona
- Lise tumoral
- Mielotoxicidade
- Cardiotoxicidade (antraciclinas): ECO pre-QT
Hemostasia Primaria
AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1)
- 1: LESAO ENDOTELIAL: Endotelina (vasoconstricao) + vasoespasmo
- 2: EXPOSICAO: FVW liga-se ao colageno exposto
- 3: ADESAO: plaquetas aderem ao FVW pela GP1B
- 4: ATIVACAO: plaquetas ligadas ao FVW se ativam -> Liberacao de FVW (recrutamento plaquetario), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) - Exposicao plaquetaria de GPIIB/IIIA / Prostaciclinas e NO: acao inversa
- 5: AGREGACAO: receptores GPIIB/IIIA unem as plaquetas pelo Fibrinogenio (tampao plaquetario)
# Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP
# Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA
-> TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal
-> Plaquetas: 150-450mil (quantitativo)
-> Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa
-> Causas:
— Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao
— Disfuncao plaquetaria:
- Deficiencia de FVW
- Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier)
- Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann)
- Adquirido: uremia; antiplaquetarios
Hemostasia Secundaria: disturbios das vias Extrinseca e Comum
VIA EXTRINSECA:
- Fator 7: menor meia-vida (primeiro a cair)
- Eleva TAP e INR
-> DEFICIENCIA DE VITAMINA K: (2, 7, 9, 10):
- Causas: Colestase / Disabsorcao (ADEK)
-> CUMARINICO (Warfarin - antagoniza vitamina K):
- Efeito terapeutico: INR 2-3
-» TTO:
- Sangramento OU INR > 9: Vitamina K
- Sangramento grave: Complexo Protrombinico (melhor) (2, 7, 9, 10) / Fator VIIa / PFC (sem evidencia)
-> Inibidor do Fator Xa: Fondaparinux / Rivaroxaban / Edoxaban / Apixaban
-> Inibidor da Trombina: Dabigatran / Argatroban
## CIVD
## Insuficiencia Hepatica: alarga TAP, PTTa, Plaquetopenia
Hemostasia Secundaria: disturbios da Via Intrinseca
VIA INTRINSECA:
-> HEMOFILIA:
- A (mais comum): 8
- B: 9
- C: 11
- Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma)
- Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas
- LAB: PTTa alargado
- DX: Dosagem dos fatores
-» TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS
-> Doenca de von Willebrand
-> HEPARINA:
- Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno)
-> HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U)
-> HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC
Hemostasia Secundaria: fisiologia
VIA EXTRINSECA:
Lesao endotelial -> Fator tecidual (Tromboplastina / III) -> VIIa-FT-Ca cliva X em Xa
-> TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14s
- INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
Xa cliva V em Va -> Complexo VaXaCa (Protrombinase) cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina) -> IIaCa: Ativacao plaquetaria / Ativacao de V, VIII, XI / Clivagem de I (Fibrinogenio) em Ia (Fibrina) / Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA nao avaliam Fator XIII)
-> XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coagulo
Plaquetas ativadas / Colageno subendotelial -> XII em XIIa -> XIIa cliva XI em XIa -> XIaCa cliva IX em IXa -> IXaVIIIaCa cliva X em Xa
PS: VIII rapidamente degrada se nao estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotelio durante hemostasia primaria)
-> TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa): 24-40s
## ANTICOAGULACAO / FIBRINOLISE:
- Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina -> Inibem fatores V e VIII
- Antitrombina (Antitrombina III) inibe Trombina e X / Em menor proporcao: VII, IX, XI, XII (Heparina aumenta afinidade)
- Plasminogenio -> (tPA) -> Plasmina (Fibrinolise - aumenta D-dimero)
Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
DEFINICAO:
-> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
-> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)
- Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
- Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados
- Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
- LAB NORMAL! (TIPO 1)
- Anemia Ferropriva (sangramento)
- TTPA / TS alargados
- Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)
- Desmopressina (estimula producao de FVW)
- Fator VIII
- Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
- PFC (todos os fatores)
- Acido Tranexamico
- EVITAR AAS
-> DvW adquirida: Policitemia Vera
Purpura Trombocitopenica Imune: fisiopatologia, clinica, LAB, TTO
Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco
-> Idiopatica:
- Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada) / Mulheres jovens (cronica e recorrente)
- Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia
- Plaquetopenia e mais nada!
- Excluir outras causas
- Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia)
- Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos
- Presença de plaquetas imaturas no sangue periferico
- Suporte
- CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Aguda: < 10.000)
- IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI)
- Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria)
- Evitar transfusao de plaquetas
PTT
PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
Anemias Hemoliticas Microangiopaticas
PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
-> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
-> CLINICA:
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
-> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
-> SHU por Pneumococo: Anemia CD +
-> Causas: Sepe / DPP / Neoplasia
-> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria
-> CLINICA:
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- Plaquetopenia
- Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar)
-> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado
-> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC
-> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao
SHU
SHU:
-> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
-> CLINICA:
- Tríade: anemia hemolitica, plaquetopenia e insuficiencia renal
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
-> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
-> SHU por Pneumococo: Anemia CD +
4 grupos de medicamentos hepatotoxicos
PARACETAMOL
- Lesao hepatocelular
- TTO: suspender o esquema e reintroduzir
# CLAVULIN: Colestase
# ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular
# ERITROMICINA: Colestase + Hepatite
# HALOTANO: Lesao hepatocelular
# FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro
# ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose
ACO
Paracetamol
Alfametildopa
RIP
Eritromicina
Clavulin
Ina (Fenitoina)
Depakene
Amiodarona
Halotano
Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante
- Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
- Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
- Tipo 3: Anti-SLA
Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva
Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH
Hepatite com padrao de necrose periportal
Viral
Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
Incubacao: 4s
-> Transmissao: oral-fecal
-> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)
-> Padroes:
- Assintomatico
- Sintomatico classico
- Colestatico
- Recidivante
- Fulminante
- Afastamento das atividades por 1-2s
-> Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
-> Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual): - Vacina: >= 9m
- IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal
# Fulmina: B (maior infectividade) e A
# Colestase: A
# DNA: B
# Oral-fecal: A / E
# Mais grave em gestantes: E
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
Incubacao:
- 8-12s (mesma da hepatite D)
-> DNA virus
-> Hepatite que mais fulmina
-> Raramente cronifica
-> Pode evoluir diretamente para CHC
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
-> PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Obs.: sorologias “duvidosas”: repetir exames; solicitar HBV-DNA
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
-> TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao (Obs.: via de parto nao modifica o risco)
Obs.: HBIG em RN mae HBsAg +, acidente ocupacional (anti-HBs -), contato sexual hepatite B aguda (anti-HBs negativo), imunodeprimido exposto, mesmo vacinado
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
-> Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
Hepatite B CRONICA: tratamento
Quando tratar:
-> Cronica: HbsAg > 6m
-> CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
- Fibrose
- TENOFOVIR: primeira linha
- ENTECAVIR: opção; CI ao TDF, prevenção de reativação
-> AGUDA: tratar se grave (coagulopatia)
Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
Incubacao: 7 semanas
-> Hepatite que mais cronifica
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Crioglobulinemia
- Liquen plano
- Porfiria cutanea tardia
- Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
- Linfoma marginal (nodais e esplenicos)
- anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)
- Sempre!
- Objetivo: zerar HCV-RNA - resposta viral sustentada
- Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
-> Nao realizar durante gestacao
Cirrose: definicao e clinica
Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao
- Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
- Encefalopatia
- Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
- Esplenomegalia
-> Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
-> Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes
Obs.: sempre vasodilatados (circulacao periferica e esplancnica - estado de hipovolemia relativa (reducao de VCE), assim, qualquer insulto sistemico com potencial de alterar a hemodinamica pode agravar de forma abrupta o estado hemodinamico, sobrepondo algum grau de vasodilatacao sistemica mediada por citocinas por-inflamatorias (insuficiencia hepatica cronica descompensada - agudizada)
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
MELD: parametros e utilidade
Fila do transplante
- Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
-> Abstinencia: BZD / Dissulfiram
-> PREDNISOLONA por 4 semanas se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
-> Pentoxifilina
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- Imagem: US em geral - detecta esteatose
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Liraglutida / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
Doenca de Wilson: Definicao; Clinica; DX e TTO
- Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile); mutação no gene ATP7B
- Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos
- DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro) - aneis vistos pelo exame da lampada de fenda
- TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX
Hemocromatose hereditaria: definicao, clinica, exame laboratorial, padrao-ouro e tratamento
Homens de meia-idade
- Hepatopatia
- Heart (cardiopatia)
- Hiperglicemia
- Hipogonadismo
- Hiperpigmentacao cutanea
- HArtite
— Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas)
— Fanconi
# Outros: RM, BX
# Padrao-ouro: Teste genetico
Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO
Clinica (mulheres de meia idade):
- Prurido
- Ictericia (colestatica)
- Fadiga
- Hiperpigmentacao
- Hipercolesterolemia (Xantomas)
- Esteatorreia (deficiencia ADEK)
- US normal (lesao dos canaliculos microscopicos)
- Aumento de FA, GGT e BD (tardio)
- Aumento de anticorpo anti-mitocondria (AMA)
-> Associacao com outras doencas autoimunes (Sjogren, Hashimoto)
Intoxicacao: Paracetamol
Clinica:
-> Citocromo P450 -> Acumulo de NADPQI (falta de Glutation)
-> Lesao hepatocelular / Lesao renal (NTA)
-> Dose maxima: 4g/dia
-> Dose-dependente > 12g/dia
-> Sintomas gerais inespecificos
-> INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE: discrasia + hepatopatia em ate 8s
- Lesao renal aguda
- Suporte
- Carvao ativado (ate 4h)
- N-ACETILCISTEINA (ate 8h)
- TX
Deficiencias de Tiamina (B1)
TTO: Tiamina (B1) (Wernicke: 500mg 8/8h até melhora dos sintomas) + Glicose
-> Sindrome de Wernicke:
# Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
-> Reversivel
-> Sindrome de Korsakoff:
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel
-> BERIBERI:
- Alcoolatras e desnutridos
- Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
-> SINDROME DE LEIGHT:
- Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
Alfa feto proteina: niveis normal, altamente sugestivos de malignidade, indicativos de presença de neoplasia, principal papel
- Normal: 5-15 ng/mL
- Altamente sugestivos de malignidade: >500
- Indicativos de presença de neoplasia: >1000
Tem como principal papel o diagnostico de CHC, em conjunto com US abdominal; tambem auxilia na monitorizacao da terapia para carcinoma de testiculo
Causas de Hipertensao Porta
- Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Trombose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)
- Hepatica:
#Pre-sinusoidal: Esquistossomose
#Sinusoidal: Cirrose
#Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica - Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
-> Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
-> Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento
- Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal
- Pancreatite cronica
- Esplenectomia
Cirurgias para alivio de hipertensao porta
Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA:
-> F2/F3 (calibre medio >= 5mm / grosso > 20mm)
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada (geralmente se paciente nao tolera BB) - SECUNDARIA (ja sangrou): BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
Apos 2 EDA sangramento persiste:
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa); suspender beta-bloqueadores; iniciar procineticos
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
- Esofago: ligadura elastica
- Balao de Sengstaken-Blakemore: sangramento incontrolavel por EDA + drogas
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: ICC, cistos hepaticos, encefalopatia previa ou atual; hipertensao pulmonar/ICC/insuficiencia hepatica graves
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
-> TTO:
- Restricao de Na
- Restricao hidrica - se Na < 125
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
Tratamento da ascite refrataria
- TTO inicial: suspender beta-bloqueador; midodrina VO
- Em caso de falha: paracenteses terapeuticas seriadas; TIPS, transplante
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
- DX: Liquido ascitico:
-> Proteina total >= 1
-> Glicose < 50
-> LDH elevado
-> Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA - Causas: Abscesso / Perfuracao
- Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
CLASSIFICACAO:
- 0: normal
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
-> Profilaxia: controversa
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
- Hepatopatia aguda ou cronica com insuficiencia hepatica e hipertensao porta
- IRA
- Sedimento urinario inocente e US de rins e vias urinarias normal
- Ausencia de melhora da creatinina apos 2 dias de retirada de diureticos (se paciente fazia uso) e expansao volemica com albumina
Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar
Insuficiencia hepatica fulminante
- Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas apos o inicio dos sintomas em pacientes nao hepatopatas previos;
- Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas apos o inicio da ictericia, em pacientes hepatopatas previos
- Transplante? -> criterios do Kings College - nao usa MELD (cronico)
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose, ACO
# FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / séssil ou base de inserção larga / longo pediculo / localizados no infundibulo / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
-> Gestantes: CX no 2 semestre
-> Risco CX elevado: Ursacol
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
-> A:
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
-> B: Febre / Leucocitose / PCR
-> C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
- US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
- TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
- Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
- Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
- Mirizzi
Obs.: bacterias associadas: gram -: Escherichia, Klebsiela, Enterobacter. Gram +: Enterococcus
Colecistite Calculosa Aguda: TTO
- Internacao + D.ZERO + Analgesia + HVM + ATB (Gram- e Anaerobios) +/- SNG
-> Nao preenche criterios de gravidade
-> TTO:
– ATB (periodo perioperatorio) + CVLP precoce (24-72h)
OU
– Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
-> 1: Leucocitose > 18.000 / Massa palpavel (plastrao) / > 72h / Inflamacao local (abscesso)
-> TTO:
– ATB (periodo perioperatorio) + CVLP precoce (24-72h)
OU
– Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
– Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
-> 1: Disfuncao organica
-> TTO:
– ATB (4-7 dias, apos o controle do foco infeccioso) + Suporte + CVLP (se melhora clinica)
OU
– Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
– Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
- DM, idosos, UTI
- Clostridium perfringens; Clostridium welchii
- Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida
- TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede
- TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol)
- Mais grave que litiasica
- 5-10%
- Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica
- Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda
- US / Cintilografia
- TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
Ileo biliar: local, clinica, imagem
- Ileo terminal
- Dor abdominal + Obstrucao intestinal +/- Colelitiase
- AEROBILIA + distensao delgado + calculo ectopico (TRIADE DE RIGLER)
- Suporte + CX +/- Colecistectomia
SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula
- I - Sem fistula
- II - Fistula que envolve 1/3 do ducto
- III - Fistula que envolve 2/3 do ducto
- IV - Fistula que envolve todo o ducto
Coledocolitiase X Tumor biliar: 3 diferenciais
Tumor:
- Perda ponderal
- Ictericia progressiva
- Sinal de Courvoisier (vesicula palpavel)
Coledocolitiase: clinica, LAB, complicacoes, DX
Clinica: Dor biliar + Ictericia flutuante + Coluria + Acolia fecal
- Colangite bacteriana aguda
- Colangite bacteriana aguda grave
- Pancreatite aguda biliar
- Abscesso hepatico piogenico
- Cirrose biliar secundaria
- Sangramento
- Hemobilia
Coledocolitiase: TTO
TTO:
-> Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG (COF: CPRE)
- Colangite (COF: CPRE)
- BT > 4 (COF: colangioRM)
-> Preditores Fortes: (COF: ambos: colangio RM (melhor) ou colangio intraoperatoria)
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
-> Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia) (COF: colangio RM)
- Idade > 55 (COF: colangio intraoperatoria)
- Clinica de pancreatite aguda biliar (COF: colangio intraoperatoria)
- CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
- Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
- CVLP
- D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
- Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
- Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
- Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
Colangite aguda: micro-organismos, FR, clinica e LAB
Micro-organismos:
E. coli > Klebsiella > Clostridium > Bacterioides > Proteus
-> Triade de Charcot: Ictericia Colestatica + Dor em HD + Febre
-> Pentade de Reynolds: Anteriores + Hipotensao + Confusao (Colangite supurativa, toxica)
Colangite Aguda: DX e Manejo
DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C)
-> A (Inflamacao):
- A1: Febre (> 38) / Calafrios
- A2: Leucocitos < 4.000 / Leucocitos > 10.000
- PCR >= 1
-> B (Colestase):
- B1: Ictericia (BT > 2)
- B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x LSN)
-> C (Imagem):
- C1: Dilatacao de via biliar
- C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent)
- Grau I: sem criterios de gravidade
- Grau II: >=2: Leucocitos < 4.000 ou > 10.000 / Febre (>= 39) / Idade >= 75 / BT >= 5 / Albumina baixa
- Grau III: disfuncao organica
- Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso
- Descompressao (CPRE / CX):
– Grau I: 24-48h
– Grau II: < 24h
– Grau III: Urgente
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
- Ictericia colestatica progressiva + prurido
- Perda ponderal
- Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- Linfadenomegalia
-> Cabeca de pancreas (CA 19-9)
-> Colangiocarcinoma distal
-> Papila (Ictericia flutuante / Melena)
-> Duodeno
- Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
- Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
- Derivacao biliodigestiva
- Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
Tumor de Klatskin: Classificacao de Bismuth-Corlette
CA DE VESICULA
CA DE VESICULA:
I - Hepatico comum apenas
II - Hepatico comum e bifurcacao
IIIa - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico direito
IIIb - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico esquerdo
IV - Hepatico comum, bifurcacao e ambos os hepaticos
-> Klatskin (colangiocarcinoma proximal): nao distende vesicula; ictericia progressiva; vesicula impalpavel; USG: vesicula murcha, dilatacao intra-hepatica
- FR: Colelitiase
- Clinica: PP; Massa em HD; Piora de doenca biliar previa
- TTO: Colecistectomia / Paliativo
RM das vias biliares: precisa de contraste?
Nao
Dreno de Kehr e dreno de Penrose
- Kerh: guia a saida de bile e impede estenoso do coledoco; antes de retirar, avaliar perviadede da VB principal por colangiografia
- Penrose: para vigilancia de fistula biliar; deve ser retirado posteriormente ao dreno de Kerh
Hemobilia: FR, clinica, DX, TTO
- FR: trauma ou manipulacao da via biliar
- Triade de Sandbloom (Dor em HD + Ictericia + Hemorragia digestiva)
- DX: angiografia / angioTC
- TTO: embolizacao
Tumores hepaticos benignos
HEMANGIOMA:
- Mais comum
- Mulheres jovens
- Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD
- Pre-contraste: Hipodenso
- Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta, lenta, globuliforme
- Sem Washout
- US: hiperecogenico
- RM: brilha em T2
- TTO: Conservador / CX se grandes
- 2 mais comum
- Mulheres jovens / ACO
- Pre-contraste: Isodenso
- Fase Arterial: Cicatriz central em estrela
- Sem Washout (pode ter)
- RM: brilha no Primovist
- TTO: Conservador
- Mulheres adultas
- ACO e Anabolizantes
- Riscos: Ruptura e Malignizacao
- Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue)
- Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo)
- WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia)
- Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX
=< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar
> 5cm: CX (tambem CX se: homem, sintomas/sangramento) - Sangramento: instavel - CX; estavel: angioembolização e apos um tempo - CX
- Subtipos: inflamatorio (+ comum; sangra; T2: sinal do atol); HNF-1-α mutacao; mutacao da β-catenina (homens; maior risco de transformação maligna)
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
- Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
-> Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m - TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
– DX: Imagem + AFP +/- BX - TTO:
– Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
– Child B-C COM Criterios de Milao : TX
– Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
-> Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
-> CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
Sepse em adultos: definicoes e manejo precoce
SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada
-> Aumento de 2 pontos no SOFA: Plaquetas / Glasgow; / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao / Cr ou DIU
-> Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva):
- FR > 22
- GLASGOW < 15
- PAS =< 100
-> Na 1 hora:
- ABCDE
- MOV + Exames gerais: Hemograma; Coagulograma; Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia; Bilirrubinas; Gasometria venosa e arterial; outras culturas
- 30ML/KG RINGER
- DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2
- MONITORIZAR DU (CATETER)
- 2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB
- O2 SE SAT < 94%
- ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA)
- INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME)
–> SE NECESSARIO: ADICIONAR VASOPRESSINA OU ADRENALINA
- REFRATARIOS: HIDROCORTISONA / HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7
- SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA
- MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG
- REAVALIACOES FREQUENTES
- SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida
DO2 e VO2
- DO2: oferta de O2 do sangue para os tecidos - será maior quanto maior for o volume de sangue ofertado (ex.: hidratacao, aminas vasoativas, dobutamina)
- VO2: demanda tecidual de oxigenio
Lesao dos nervos laringeos recorrentes: funcao dos nervos, paralisia unilateral, paralisia bilateral
Nervo laringeo superior: funcao
Funcao: aducao e abducao das cordas vocais
Obs.: n largingeo superior: estiramento das cordas vocais; lesao: a. tir. sup.; alteracao no timbre da voz
Efeitos de Jod-Basedow e Wolff-ChaikOFF
- Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender
- Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter
Fisiologia da Adeno-Hipofise
- PROLACTINA: Lactotrofos - estimulados pelo TRH (Hipotireoidismo) e inibidos pela Dopamina continua na circulacao porta-hipofisaria / Inibe GnRH (nao interromper amamentacao) / Impede maturacao do foliculo / Excesso: infertilidade em ambos os sexos / Hipoprolactinemia: drogas; Sheehan
- GH: Somatotrofos - estimulados pelo GHRH circadiano e estresse periferico e inibidos pela Somatostatina hipotalamica / Efeitos mediados pelo IGF-1 / Hiperglicemia inibe
- ACTH: Corticotrofos - estimulados pelo CRH e estresse periferico / Sintetizados juntos de Melanocorticotropina / Estimula secrecao de Cortisol
- FSH e LH: Gonadotrofos - dessensibilizacao com GnRH continuo / Estimulacao; Liberacao de foliculo / Sertoli; Leydig
- TSH: Tireotrofos - estimulados por TRH / Estimulam tireoide
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
Clinica:
- Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
-> Medicamentoso:
– BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
-> Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
-> Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
-> Manifestacao cardiovascular é a taquicardia sinusal
Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas
- DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares
- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
# Avaliar uso correto
- Controverso: Doenca cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar
Obs.: em pacientes internados recentemente, sobretudo os casos graves, nao se deve dosar perfil hormonal tireoidiano, pela sindrome do eutireoideo doente, na qual ha alteracao combinada do TSH, T3 e T4; pedir exames apos 1-2 meses da alta
Tireoidites: Riedel, Linfocitica, Aguda
TIREOIDITE DE RIEDEL:
- Tireoidite cronica (fibrose e endurecimento da tireoide com destruicao difusa)
- Clinica: massa cervical indolor; disfagia; dispneia; fibrose retroperitoneal e pulmonar; colangite esclerosante; pseudotumor orbitario
- LAB: funcao glandular normal ou baixa
- TTO: conservador (CX se massa grande)
Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para…
- Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio / galactorreia (hiperprolactinemia) / amenorreia
- Mulheres velhas
- DX: Clinica + anti-TPO positivo + anti-tireoglobulina + Lab tireoide
Histopatologia -> celulas de Askanazy (patognomonico) - TTO:
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa - Risco: Linfoma de tireoide
Tireoidite de Quervain (Granulomatosa Subaguda)
-> Clinica:
- Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor)
- Dor cervical, mandibulas, orelha
- Inicial: Tireotoxicose
- Apos: Hipotreoidismo (15% permanente)
-> LAB:
- Leucocitose + VHS elevado
- Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina
- Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH
- Anticorpos negativos
-> TTO:
- Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina
Tireoidites subagudas: cintilografia e RAIU
Cintilografia: hipocaptacao
Bocio multinodular toxico
Multiplos nodulos hiperfuncionantes
Mulheres > 50 anos
Doença de Plummer (adenoma toxico): definicao, diagnostico, TTO
Diagnostico: cintilografia
Nodulo hiperfuncionante
Hemoglobinuria Paroxistica Noturna
Hiperesplenismo
HPN:
- Ausencia de proteinas que inativam o complemento na superficie das hemacias -> Hemolise intravascular (principalmente durante a noite)
- Clinica: hEMOGLOBINURIA (hemolise noturna) / Pancitopenia / Hipercoagulabilidade (TROMBOSE)
- LAB: Anemia / Hemolise / Pancitopenia / Ferropenia / Hemoglobinuria / Hemossiderinuria
- DX: Citometria de Fluxo - Reducao de CD 55 e 59 / Teste de HAM
- TTO: Transfusoes / Anticoagulacao / CCs / Eculizumab
1) Esplenomegalia (hipertensao porta)
2) Citopenias
3) Hipercelularidade reacional na MO
4) Melhora apos esplenectomia
Coma mixedematoso
- Expressao extrema do hipotireoidismo
- Hipotireoidismo + Fatores precipitantes (frio; infeccoes)
- Clinica: Hipotermia; Bradicardia; Hipotensao; Insuficiencia respiratoria; Coma; Hipoglicemia
- Manejo: Suporte + T3/T4 EV + Glicocorticoides (evitar insuficiencia adrenal) +/- ATB
Crise tireotoxica
(tempestade tireoidiana)
Clinica e LAB:
- Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao
- ICC
- Bocio
- Encefalopatia
- Disfuncao hepatica
- Ictericia
- TSH baixo e T4L elevado
# BURCH: (escala) TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia)
- Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona)
- BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma)
- PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao)
- Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF)
- CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal
-> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose
Complicacoes cirurgia tireoidiana
- Hematoma cervical: gera insuficiencia respiratoria; TTO: abertura imediata da sutura de pele e fascio-muscular no leito
- Lesao nervo laringeo recorrente: insuficiencia respiratoria
- Hipopara transitorio: hipocalcemia - sinal de Chvostek e Trousseau; TTO: gluconato de calcio
Nodulo de Tireoide: Algoritmo
Anamnese + Exame fisico
- TSH suprimido -> Cintilografia -> Quente -> Adenoma Toxico (Plummer) -> Tratar
- Frio na Cintilografia OU TSH nao suprimido -> USG:
< 1 cm: Acompanhamento
>= 1cm ou Suspeito: PAAF
- Idade (< 30 ou > 60)
- Irradiacao
- Historia familiar
- Crescimento
- Rouquidao
- US: Hipoecoico (principal fator indicador de malignidade) / Irregular / CHAMAS III-V / Microcalcificacoes / Mais alto do que largo / Ausencia de halo
-> BETHESDA:
1 - Insatisfatorio / Repetir
2 - Benigno / Acompanhar
3 - Atipia indeterminada / Repetir
4 - Folicular / CX
5 - Suspeito / CX
6 - Maligno / CX
Obs.: PAAF esta indicada para tumores cisticos da tireoide >1,5 e solidos >1cm; se abaixo desse limiar, acompanhar com exames de imagem
CA de tireoide: Papilifero e Folicular
PAPILIFERO:
- Mais comum
- Mulheres jovens
- Excelente prognostico
- Disseminacao Linfatica
- Associado a irradiacao
- Corpos Psamomatosos
- DX: PAAF
< 1 cm: Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia)
>= 1 cm: Tireoidectomia total
- 2 mais comum
- Mulheres mais velhas
- Bom prognostico
- Disseminacao Hematogenica
- Associado a carencia de Iodo
- Aumento de celulas foliculares
- Risco aumentado: deficiencia de iodo
- Crescimento: rapido
- DX: Histopatologico (PAAF nao!) - a citologia nao diferencia do adenoma
< 2 cm: Tireoidectomia parcial com istmectomia (adenoma: OK / cancer: totalizar)
>= 2 cm: Tireoidectomia total
- Variante do Folicular mais agressiva e menos diferenciada
- Tireoidectomia + Linfadenectomia
-> Seguimento: Supressao de TSH (Levotiroxina) / USG 6m / Tireoglobulina e Cintilografia (se positivos: Ablacao com Iodo
CA de tireoide: Medular e Anaplasico; Linfoma
MEDULAR:
- Celulas C: Calcitonina
- NEM 2A; NEM 2B
- Proto-oncogene RET: pesquisar em familiares e tireoidectomia profilatica
- Massa + Diarreia
- DX: PAAF + Calcitonina
-> TTO: Tireoidectomia + Linfadenectomia
-> Seguimento: Calcitonina
- Pior prognostico
- Raro / Idoso
- Associado a deficiencia de iodo
- DX: PAAF
-> TTO: Traqueostomia + QT/RT
-> Resistentes ao Iodo Radioativo
- Associado a Hashimoto
- Linfoma B de grandes celulas
- TTO: QT / CX
Obs.: massa de rapido crescimento cervical e compressao de estruturas ajacentes: anaplasico ou linfoma de tireoide
Nodulos cervicais congenitos
HIGROMA CISTICO:
- Regiao posterior do pescoco
- Ma formacao linfatica / Doencas cromossomais (Turner)
- Cisto dorsal que cresce e pode comprimir estruturas
- TTO: CX (destelhamento)
- Borda anterior do ECOM (3 arco) / Proximo ao pavilhao auricular
- Restos dos arcos branquiais nao reabsorvidos durante desenvolvimento fetal
- Desde o nascimento
- Cisto homogeneo, hipoecoico / Fistulas
- TTO: Resseccao do cisto e trajeto
- Linha media do pescoco
- Celulas remanescentes da migracao da tireoide da base da lingua ate laringe (forame cego)
- Lesao cistica abaixo do Hioide / Movel a degluticao / Protrusao da lingua / Infeccoes de repeticao com fistulizacao
- DX: TC com contraste
- TTO: CX de Sistrunk (resseccao completa, do seu trajeto ate o osso hioide e forame cego)
- Apresentacao cormica
- Massa palpavel sobre ECOM (aumento idiopatico do tonus) - inclinacao da cabeca para o mesmo lado do musculo e olha para lado contrario
- TTO: Conservador (Fisioterapia)
NEM-1
PPP - em ordem decrescente de ocorrencia:
- Hiperparatireoidismo
- Pancreas (gastrinoma)
- Pituitaria (prolactinoma)
NEM 2
NEM 2A: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primario
- Nodulo + HAS grave + hipercalcemia (NEM 2A + frequente); pode ter diarreia
- Sempre iniciar tratamento pelo Feocromocitoma (tempestade adrenergica dificulta outras abordagens)
Tipos de DM
- DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD
- DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico /
- DM gestacional
- DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY)
-> MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias
DM: DX e rastreamento
2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior):
- Glicemia de jejum >= 126
- Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200
- HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao)
OU
- Jejum: 100 - 125
- 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose)
- HbA1C: 5,7 - 6,4
- Mudanca de habitos
-> METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest.
-> Rastreamento 3/3a:
# Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular)
-> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso
Sindrome metabolica em adultos: DX
3 ou mais:
- Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M)
- HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO
- Triglicerides >= 150 ou em TTO
- Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO
- PA >= 130/85 ou em TTO
Diabetes Insipidus
CENTRAL:
-> Clinica: poliuria, hipostenuria (urina diluida), polidipsia, hiperNa
-> DX: Teste da privacao hidrica (diferencia de polidipsia primaria)
- Deficiencia central de ADH (Familiar, Tumor, Lesao, Sarcoidose, Histiocitose)
- TTO: Desmopressina / Se Osm ur > 50%: Central
- Resistencia do coletor ao ADH: Familiar, Litio, Amiloidose, Sjogren, HiperCa, HipoK, MM
- TTO: Supensao de precipitantes (Litio) / Restricao de Na / AINEs / Amilorida / Tiazidicos
Rastreios
CA DE PULMAO (SUS nao):
- 55 - 80a
- Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano
- Interromper apos 15a de rastreio negativo
- TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual
- Homens / 65 - 75 anos
- Historia de tabagismo
- US ABDOME
## ADA:
- >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR)
- GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c
## USPSTF:
- 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80
## MS
- Mulheres 25-64a com vida sexual
- PAPANICOLAU
## USPSTF:
- Mulheres:
— 21-65a 3/3a Papanicolau
— 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV
## MS:
- Mulheres 50-69a bienal
## USPSTF:
- Mulheres 40(50) - 75a bienal
- 50-75(80)a
- COLONOSCOPIA 10/10a
- RSG 5/5a
- SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a
- H: >= 35 / F: >= 45
- SBC: > 20a
- PERFIL LIPIDICO
- Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura
- Controverso
- Homem 50 - 75a
- TR + PSA
> = 15a
> = 18a (bianual)
DM 1: Tipos de insulina e TTO
-> Metas:
- HbA1C < 7%
- Glicemia pre-prandial: 80-130
- Pos-prandial: < 180 (apos 2h)
->Terapia nao farmacologica sempre
Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia
- LENTAS:
# Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico - INTERMEDIARIAS:
# NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h - RAPIDAS:
# Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h - ULTRARRAPIDAS:
# Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h - Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U
50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U)
# NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U)
# Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U) - Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA
# Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia)
# Lispro imediatamente antes das refeicoes - Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente
DM 2: Drogas
BIGUANIDAS (Metformina):
- Diminuem resistencia a insulina - figado
- Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese
- Diminuem absorcao intestinal de glicose
- OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias
- Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina
- CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal)
- OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias)
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
- Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial
- ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia
- Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2)
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica
- Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso
- ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI
- Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular
- ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatite
DM 2: TTO
Metas:
- HbA1c < 7%
- Jejum: 90-130 (< 100)
- Pre-prandial: < 130
- 2h Pos-prandial: < 140 OU < 180
- PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80)
- AAS: nao indicado (ARCV: considerar)
- Terapia nao farmacologica sempre
- Metformina (500-2000mg)
- 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar:
# Doenca aterosclerotica: AGLP1
# DRC / ICC: ISGLT2
# Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2
# Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona
- NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo)
- Corrigir jejum e pre-prandiais
- Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose)
-> Diretamente Insulinoterapia SE:
- Gestante
- RENAL CRONICO
- HEPATOPATA
- Estresse (CX; Infeccoes)
- HbA1c > 9-10%
- Glicemia >= 300
- Sintomaticos (Cetoacidose…)
-> Evitar insulina se paciente obeso
Hiperglicemia pela manha em paciente DM 1 em insulinoterapia: manejo
Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal
- TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao)
- TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir
DM: complicacoes cronicas e quando rastrear
3/3m:
- Peso
- Altura
- IMC
- Pe diabetico
- Fundoscopia
- Alb/Cr urinaria
- Funcao renal
- K (usuarios de iECA, BRA, DIU)
- HbA1c (ao menos 2x ao ano)
-> Macrovasculares: IAM, AVE
-> HDL e Triglicerides elevados
-> LDL pequeno e denso
-> Nefropatia:
- Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30
- Cr serica (clearance): funcao renal
-> Neuropatia:
- Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos
- Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria
-> Retinopatia:
- Fundoscopia
# DM 1: 5a apos DX (> 10a)
# DM 2: no DX
Retinopatia Diabetica: estagios, manejo e rastreio
NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA):
- Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso)
- Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda)
- Hemorragias em chama de vela (manchas rosas)
- Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais)
- Veias em rosario (parece colar de contas)
- Ensalsichamento venoso
- IRMA: anormalidades retinianas
-> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos
- Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular
- Controlar glicemia
- Anti-VEGF
- Fotocoagulacao (preserva macula)
- Vitrectomia posterior
-> Gestacao: 1 Trimestre
-> Complicacao mais comum do DM
-> Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR
- DM1: apos 5a
- DM2: no momento DX
Obs.: A causa mais frequente de
baixa de acuidade visual crônica no diabético é o edema macular. As lesões da retinopatia diabética acontecem por alteração da permeabilidade dos vasos, gerando primeiro os microaneurismas e depois os extravasamentos.
Obs.: cegueira progressiva em paciente diabetico: edema de macula ou retinopatia diabetica
Neuropatia diabetica: formas e manejo
DX de exclusao
-> Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos
- POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal)
- Mononeuropatia
- Disautonomia
- Controle glicemico
- Duloxetina
- Pregabalina
- Gabapentina
- Amitriptilina
- Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a)
Nutricionais
Enedocrinas
Uremia
Reumatologicas
Oncologicas
Porfiria
Amiloidose
Trauma
Infecciosas
Alcool
SGB
- FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma
- Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar
Sindrome do Eutireoideo doente
- Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI)
- rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal
- Aguardar 1-2m para avaliar
- Nao alterar medicamentos
Cetoacidose diabetica: clinica, DX e TTO
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
-> Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise)
-> Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia
-> DX:
- Glicemia > 250
- pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado)
- Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora)
-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
->TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
- Glicemia < 200
- HCO3 >= 15
- pH > 7,3 / Anion Gap < 12
- Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba)
- Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular
# Reposicao de P: se < 1
Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
- Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2
- Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos)
- Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada
- Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES
-> DX:
- Glicemia > 600
- Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico)
- pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante)
-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
->TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K entre 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
-> Meta: Osm < 315 e paciente alerta
Hipoglicemia
Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs
- Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon)
- Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado
-> Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena
-> Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma
-> Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias - tumores mesenquimais do TGI)
Paciente com alto RCV - triagem de doenca aterosclerotica subclinica
US doppler de carotidas
Fisiologia Adrenal
Cortex - zonas:
- Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K
- Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas
- Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina
- Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica
Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides)
# Feedback negativo
-> Cetoconazol inibe esteroidogenese
-> 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide
Sindrome de Cushing: causas e clinica
Causas:
-> Iatrogenica (principal)
-> ACTH dependentes:
- Doenca de Cushing: adenoma hipofisario
- ACTH ectopico: oat cell pulmonar, tumor carcinoide, ca medular de tireoide
- CRH ectopico
-> ACTH independentes:
- Adenoma / Hiperplasia Adrenal
- Carcinoma Adrenal
- Obesidade centripeta / Gibosidade / Face em lua cheia
- Pletora facial / Hirsutismo / Estrias violaceas / Cabelos quebradicos / Acne / Fragilidade cutaneo-capilar
- Perda de massa muscular - extremidades finas - fraqueza proximal
- Retardo no crescimento em criancas
- Osteopenia / Osteoporose
- Hiperglicemia / DM / HAS / Trombofilia
- Queda da imunidade - Linfopenia
- Hiperpigmentacao (se ACTH dependente)
- HipoK: acao do cortisol no receptor mineralocorticoide
- Alcalose metabolica
- Insonia / Depressao / Euforia
- Oligomenorreia / Impotencia
Sindrome de Cushing: algoritmo DX e terapeutico
ACTH alto (> 20) ou normal:
-> Suspeita -> Excluir iatrogenia -> Triagem:
- Supressao com 1mg Dexametasona 23h: positivo se cortisol nao estiver baixo (> 2) as 8h do dia seguinte / Supressao em 48h com 4mg de Dexametasona
- Cortisol livre urinario (24h): positivo se elevado
- Cortisol salivar ou plasmatico 00h: positivo se elevado (geralmente baixo no final da noite)
-> Se 2 exames alterados -> Dosar ACTH:
## RM de sela turcica (hipofise) -> Doenca de Cushing -> Resseccao transesfenoidal
- RM negativa:
## Supressao com altas doses de Dexametasona (8-16mg em 48h - Liddle 2) -> Positivo: Microadenoma -> Cateterismo do Seio Petroso
- Ambos negativos: Secrecao Ectopica de ACTH -> TC de abdome, torax e pelve -> Tratar a causa
- TC de abdome
-> Adenoma adrenal: < 3cm
-> Carcinoma adrenal: > 6 cm; virilizacao em mulheres; extremos de idade; S-DHEA plasmaticos elevados; 17-cetosteroides urinarios elevados
## Adrenalectomia CX / Cetoconazol
Adenomas hipofisarios: tipos, clinica, investigacao e manejo
Adenoma de corticotrofos: Cushing / Resseccao Transesfenoidal
- Mulheres: Pre-menopausa - infertilidade, galactorreia, amenorreia (hipogonadismo)
- Homens: infertilidade, ginecomastia, galactorreia, impotencia, diminuicao da libido
-> Investigacao: Prolactina serica
-> TTO: Cabergolina (agonista de dopamina)
# PS: outros adenomas podem comprimir e interromper inibicao dopaminergica dos lactotrofos
- Criancas: Gigantismo (aumento da estatura e peso corporais com membros desproporcionais)
- Adultos: Acromegalia (crescimento de extremidades)
- Aumento do tamanho visceral
- HAS; DM (contrainsulinico)
-> Investigacao: IGF-1 / GH apos supressao com glicose / RM
-> TTO: Microadenomas - RTE / Macroadenomas - RTE + Octreotide (analogo de Somatostatina) / RTE + RT
Feocromocitoma
Clínica: HAS, cefaleia, sudorese, palpitacao
- Causa hipertensao secundaria
- Esporadico (+ comum); NEM 2A (CMT, feoc e hiperpara); NEM 2B (CMT, feoc, neuromas e habitos marfanoides)
Hipogonadismo hipogonadotrofico secundario a obesidade
- Aumento de estradiol; TTO: inibidor de aromatase
Paciente portador de HAC em uso de hidrocortisona e fludrocortisona e esta doente ou sofre trauma: ajustes na medicacao
- Aumentar a hidrocortisona (iria aumentar fisiologicamente)
- Nao aumentar a fludrocortisona (nao iria aumentar fisiologicamente)
Insuficiencia Adrenal: causas; clinica e LAB; DX e TTO
Secundaria:
-> CAUSAS:
# Primaria (Addison):
- Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse)
- Falencia: HAC; drogas
- Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo
- Hipopituitarismo
-> CLINICA:
# Primaria:
- Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa /
- Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica
- Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao
- Hiperpigmentacao
- Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao
- Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma
-> Cortisol serico 8h: baixo
- Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina) (MELHOR EXAME!)
-> Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico:
- Alto: Addison
- Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria
- Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH)
-> Crise aguda:
ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h
-> Manutencao:
Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte
Sindromes Poliglandulares Autoimunes
Hipoparatireoidismo
- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 1:
# Addison
# Candidiase mucocutanea
- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (Sindrome de Schmidt):
# Addison
# Tireoidite autoimune (Hashimoto)
# DM 1
Fisiologia do Calcio
Ca total: 8,5-10,5 (maioria ligado a albumina)
- Vitamina D inativada (25-OH-vitamina D ou Calcidiol): ativada em Calcitriol no figado e nos rins
- Vitamina D ativada (1,25-OH-vitamina D ou Calcitriol):
-> Aumento da reabsorcao ossea
-> Estimula absorcao intestinal de Ca
-> Estimula reabsorcao de Ca nos rins
-> Inibe PTH - PTH:
-> Estimula reabsorcao ossea de Ca e P
-> Estimula excrecao renal de P e reabsorcao de Ca
-> Ativa Vitamina D nos rins - Calcitonina:
-> Ca do sangue para os ossos
-> Excrecao renal de Ca
# Ca ionizado: 4,8-5-7
# PTH: 10-65
Hiperparatireoidismo primario: causas, LAB e sintomas, DX, TTO
Causas: Adenoma unico (principal) / Adenoma nos 2 lobos / Hiperplasia / Carcinoma
# Esporadico / NEM2
- Hipercalcemia + Hipofosfatemia
- Exames de imagem: RX (lesoes em sal com pimenta, tumor marrom/osteoclastoma), densitometria, cintilografia
- TTO: Exploracao CX / Complicacoes: Hipocalcemia, rouquidao, espasmo de glote, sangramento
-> Sintomaticos
-> Assintomaticos se:
# RIM: Clearance Cr < 60 / Nefrolitiase / Calciuria > 400mg/24h
# IDADE: < 50a
# CALCIO: > 1 mg/dl do limite superior
# OSSO: Fratura vertebral / Osteoporose
Hipoparatireoidismo primario
Causa: lesao cirurgica por tireoidectomia total
Obs.: se PO4 baixo = deficiencia de vit D
ECG: frequencia; ritmo; eixo
FREQUENCIA (normal 60-100):
- Contar 30 quadrados grandes (6s) e multiplicar QRS por 10
- Contar 15 quadrados grandes (3s) e multiplicar QRS por 20
- Quadradoes: 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50
< 60: Bradicardia -> Sem onda p -> Idiojuncional (escape com QRS estreito) ou Idioventricular (escape com QRS largo)
- Existe p -> Sim -> Bloqueada ? -> BAV 2 e 3 grau
- Nao bloqueada -> Sem pausas -> Bradicardia sinusal
- Pausas -> Pausa sinusal (pausa aleatoria) ou Bloqueio sinoatrial (pausa multipla)
> 100: Taquicardia -> Onda p sinusal -> Taquicardia Sinusal
-> Onda p nao sinusal -> Taquicardia Atrial Unifocal (um foco) ou Multifocal (varios focos)
- Existe F -> Flutter
- Sem p e F -> QRS alargado -> Ventricular (ate provar o contrario): 3 ou + Extra-sistoles (sustentada se >= 30s OU Instabilidade)
- QRS estreito -> RR irregular -> FA
- RR regular -> Taqui supra
- Positiva: Sinusal
- Negativa: Ritmo do AE
- Ausente: Escape / Idio: juncional acelerado (QRS estreito); ventricular acelerado (QRS largo)
- DI + / DII -: Desvio para esquerda - BDAS
- DI - / DII +: Desvio para direita - BDPI / SVD / Infarto lateral
Taquicardias: algoritmo em adultos
INSTABILIDADE? (geralmente FC > 150 / sinusal nao):
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
- ABCD / MOVE
- SUPORTE (via aerea, O2)
- Taquicardia (FC > 100)
- Procurar e tratar causas de base
- Procurar pulso -> Se ausente: PCR
1)Existe taquicardia? -> RR < 3 quadradoes
2)Existe onda P? -> se existir: ou é atrial ou é sinusal
3)Existe onda F de flutter? -> se existir: é flutter
4)QRS estreito ou alargado? -> se alargado: ventricular
5)RR regular ou irregular? -> se irregular: FA; se regular: taqui supra
Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Dispneia, Consciencia, Angina
- Pulso presente e instabilidade: CARDIOVERSAO ELETRICA SINCRONIZADA (TV POLIMORFICA: DESFIBRILACAO)
-> Orientar paciente / Sedacao e Analgesia / Fixar eletrodos / Sincronizar e Carregar / Tirar O2 / Gritar Afasta! e observar / Choque / Observar monitor
-> Considerar Adenosina se nao atrasar CV
-> Nao respondeu: intensificar gradativamente a carga
- QRS estreito e regular (FLUTTER - 50 bpm / TAQUI SUPRA): 50-100 J
- QRS estreito e irregular (FA): 120-200 J
- QRS largo e regular (TV MONOMORFICA): 100 J
- QRS largo e irregular (TV POLIMORFICA) ou duvida: Desfibrilacao (instavel) + Sulfato de Mg (Torsades)
- SINUSAL: tratar a causa base
- ATRIAL UNIFOCAL: tratar causa base / suspender digital
- ATRIAL MULTIFOCAL (DPOC): tratar causa base
- FLUTTER: CV 50J (se > 48h = FA) / Ibutilida
- TAQUI SUPRA (QRS estreito e ritmo regular / mulher jovem / subita / sem onda p):
- Via Acessoria: p’
- Reentrada Nodal: pseudo-s em parede inferior
-> Manobra vasovagal (massagem do seio carotideo - auscultar antes / valsalva modificada)
-> Nao respondeu:
-> ADENOSINA 6mg bolus com flush, elevacao de membro e avisar sobre sensacao de morte (pode usar na gravidez / nao usar em DPOC)
-> Nao respondeu (apos 1-2min):
-> ADENOSINA 12mg bolus
-> Nao respondeu: Amiodarona / Verapamil
-> DEFINITIVO: ABLACAO - TV MONOMORFICA (QRS largo: > 0,12s ou 3 quadradinhos e regular):
-> Consultar especialista / Procainamida, Amiodarona, Sotalol (PAS)
-> Avaliar CDI (se Instabilidade ou FER)
Fibrilacao Atrial: reconhecimento e manejo
INSTABILIDADE PELA FA? (Geralmente quando FC > 150) = sedacao + analgesia + CV 120-200J + Heparina
- R-R irregular; sem P; QRS estreito
- Calculando FC: DII longo (10s): QRS X 6 OU QRS em 15 quadradoes X 20
- Avaliar outras causas (tireoide)
- Doenca estrutural cardiaca / idosos / recorrente: Controlar FC
- Sem doenca estrutural / jovens / primeiro episodio / refratario: Reverter RITMO (quimica ou eletrica)
- Anticoagulacao se indicacao (CHAge2DStroke2VASC >= 2(H)/3(M) / DOENCA VALVAR) para resto da vida
- SEM ICC: Metoprolol (nao usar em asma e DPOC) / Verapamil / Diltiazem
- ICC ou Hipotensao: Digital / Metoprolol / Amiodarona
- Cronica (> 48h): ECO TE imediatamente OU Anticoagulacao por 3-4s antes (considerar BB nesse periodo): se ECO TE normal: Heparina + CV quimica
- Aguda: CV QUIMICA imediata
-> AMIODARONA 150mg + 100ml SG 5% EV em 10m OU PROPAFENONA VO 600mg - Nao respondeu: sedacao + analgesia e CV ELETRICA
- Sempre manter Anticoagulacao 4s apos CV (quimica ou eletrica)
- Gestante: Nao pode usar Amiodarona / Realizar CV eletrica ou FC com metoprolol
- Anticoagulacao: Enoxaparina + Warfarin (INR 2-3 e suspender heparina / nao usar em gestantes) / NOACS (exceto se FA valvar)
Obs.: em FA NAO usar antiagregante plaquetario - Profilaxia de FA (ICC, toxicidade): Amiodarona / Sotalol / Propafenona / Ablacao
- Ausencia de B4 (ausencia de contracao atrial)
-> Paroxistica: ate 7d / Persistente: > 7d / Persistente de Longa duracao (mais comum): > 1 ano / Permanente: nao sera revertida
Anticoagulacao na FA: criterios
FA VALVAR: Estenose Mitral moderada a grave / Protese
- Congestiva (ICC) 1 pt
- HAS 1 pt
- Age (>= 75a) 2 pts
- DM 1 pt
- Stroke (AVE, AIT, Embolia) 2 pts
- Vascular (doenca vascular; IAM previo; DAOP) 1 pt
- Age (65-74a) 1 pt
- Sexo F 1 pt
1 (H) OU 2 (M): considerar
>= 2 (H) OU >= 3 (M): anticoagular
- Warfarin
- NOACs
-> ClCr baixo: Warfarin / Apixaban
-> FA valvar: Warfarin
Drogas que podem ser administradas por via endotraqueal
- VANEC: vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina e lidocaina
Obs.: deve ser feita 2,5x a dose feita EV e diluir a droga em 5-10 mL de agua ou SF
ECG: onda p / intervalo pr
ONDA P (DII: 2,5mm de duracao e amplitude / toda p seguida de QRS):
-> SAE: DII - p larga (> 2,5mm) / V1 - Morris
-> SAD: DII - p alta (> 2,5mm) / V1 - p alta (> 1,5mm)
-> WPW: < 120ms (pre excitacao + delta)
-> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 200ms)
-> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
-> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
-> BAV 3 GRAU: p e qrs dissociados
ECG: qrs / st
QRS (positivando V1-V6 / < 120ms):
-> SVE:
- Sokolow-Lyon: S (V1) + R (V5/6) > 35mm
- Cornell: R (aVL) + S (V3) > 28mm (fem: > 20mm)
-> SVD:
- QRS positivo em V1 e V2 / QRS negativo em V5 e V6 / Strain em V1 e V2 / Eixo para direita
-> BIVENTRICULAR: RS grande V2 a V4 (Katz-Watchel)
-> BLOQUEIO DE RAMO (QRS alargado / QRS e T com polaridades opostas):
- BRD: rSR’ (V1) / S larga (V6) - seta pra cima em V1
- BRE: rS ou QS (V1) / R pura (V6) - seta pra baixo em V1
-> HEMIBLOQUEIO:
- BDAS: Eixo E / rS (inferiores) / qR (esquerdas) ## Chagas: BRD + BDAS
- BDPI: Eixo D / qR (inferiores) / rS (esquerdas)
- Isquemia
- Digital: infra ST em pa de pedreiro (solicitar Ca; K; Mg)
ECG: t / qt / diversos
T (assimetrica):
- HiperK: T alta / QT curto
- HipoK: T pequena / QT longo / onda U
- HiperCa: QT curto
- HipoCa: QT longo
- Sindrome do QT longo: > 440ms (risco Torsades)
- Sindrome do QT curto: < 350ms
-> TEP: S1Q3T3
-> Displasia Arritmogenica do VD: Onda epsilon + T invertida
-> Hipotermia: Onda J de Osborn + tremor
-> Derrame pericardico: Baixa voltagem
-> Pericardite: Supra ST difuso + Infra PR
-> Repolarizacao Precoce: T alta e deflexao do ponto J
-> Brugada: V1 e V2: BRD + Supra descendente
-> Taquicardia de Coumel: FC 130-160 + RP’ > PR + P negativas em parede inferior
Bradicardias em adultos: manejo
INSTAVEL:
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
- ABCD / MOVE
- SUPORTE (via aerea, O2)
< 50bpm
- Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Consciencia, Dispneia, Angina
- ATROPINA EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)
-> Nao respondeu -> EPINEFRINA 2-10mcg/kg OU DOPAMINA 2-20mcg/kg OU MP TRANSCUTANEO (pas com gel + sedar + analgesia + FC 80 + 30ma e subir ate entrar -> conferir se entrou: espiculas e FC) - Considerar MP ENDOVENOSO unilateral
# Considerar outras causas: intoxicacoes, DHE, IAM parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch), hipotireoidismo, hipoxia
### Aminofilina em Bradicardia se:
- IAM inferior + BAV 2 grau Mobitz 2 OU BAVT: bolus 250mg EV
- Lesao medular (choque neurogenico): 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
- Transplantados cardiacos: 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
— Bradicardias benignas: altas (respondem a Atropina)
— Bradicardias malignas: baixas (nao respondem a Atropina / respondem a Dopamina, Adrenalina, MP)
-> Bradicardia sinusal: benigno ou maligno (baixa ou fibrose) - Chagas (bloqueio trifascicular)
-> Pausa sinusal: benigno ou maligno (> 3s)
-> Escape (Idio): Atrial; Juncional; Ventricular (maligno)
-> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 0,2s)
-> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
-> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
-> BAV 2 GRAU 2:1: bloqueio nao sequencial de p
-> BAV 3 GRAU: p e qrs nao sincronizados
- Epinefrina EV: bolus 0,5mg / Repetir 3-5min (max 3mg)
- Dopamina EV: 2 - 20 mcg/kg/min e titular
Sindrome do QT longo
Drogas que alargam QT
DROGAS:
-> Causas: Congenita / Drogas / Agrotoxicos / Hipos (Mg, Ca, K) / BAVT
-> Complicacao: Torsades de pointes
-> Conduta: Sulfato de Mg / Desfibrilacao / Marca-passo (BAVT)
Psicotropicos (Haloperidol)
ATB (Macrolideos, Quinolonas) / Amiodarona
Procainamida
Emese (Metoclorpramida)
Remedio para fungo (Anfotericina B) e Protozoario (Metilglucantime)
Sem convulsao (Fenitoina) / Sotalol
- Cloroquina
- Hipos (Mg, Ca, K)
- Triciclicos (Amitriptilina)
PCR EM ADULTOS: ALGORITMO
Apresentar / Higienizar maos e colocar luva e mascara / Identificacao dupla do paciente
# Caminhar ao lado do desfibrilador (esquerdo)
-> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso)
-> NAO: PAS (se demora: chegar pulso e iniciar RCP na ausencia ate chegar DEA/Desfibrilador) + Acesso + Abaixar cabeceira + Prancha rigida
- Checar ritmo:
- CHOQUE! (200J BIFASICO)
- RCP 2 min (30:2)
- Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo)
- CHOQUE!
- RCP 2 min
- Epinefrina 1mg (apos 2 choque)
- Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso)
- CHOQUE!
- RCP 2 min
- Amiodarona 300mg (apos 3 choque)
- RCP 2 min (30:2)
- Epinefrina 1mg o MAIS RAPIDO (alternar em ciclos)
- Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo)
- RCP 2 min (considerar IOT / Fluidos - 500ml SF / Causas reversiveis)
- Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo)
- RCP 2 min
- Epinefrina 1mg
# Ciclos: RCP 2 min (2:30 ou ininterruptamente) / SEMPRE trocar massagista a cada ciclo
# RCP ideal: 5-6cm profundidade / 100-120/min / Permitir retorno total do torax (retorno venoso) / Minimizar interrupcoes / Evitar hiperventilacao
# Drogas: Realizar flush 20 ml salina e elevar membro / Via IO: 2x a dose e diluir em 10ml salina (parar RCP para administrar)
# Choque: Desfibrilacao (200J em bifasicos / 360J em monofasicos) / Passar gel / Tirar O2 / Gritar AFASTA!
# Tubo: Prioridade em ritmos nao chocaveis / Mascara / Nao interromper RCP para intubar, apenas para confirmar posicao / Ventilacao: a cada 6s (sem parar RCP) - 10/min
# Considerar Capnografia: PETCO2 < 10 mmHg - melhorar RCP / Elevacao abrupta ate 35-40: retorno da circulacao
# Pressao intra-arterial de relaxamento: deve ser > 20 mmHg
# SCVO2 < 30%: melhorar RCP
# CAGADA: Cabos (conferir) / Ganhos (aumentar) / Derivacoes (trocar)
# Pensar em causas reversiveis:
- Hipoxia: IOT
- Hipovolemia: prova de volume
- Hipotermia: aquecer
- Acidose: corrigir / BIC
- Hipocalemia/Hipercalemia: Gluconato de Ca
- TEP: trombolise
- IAM
- Toxinas: Naloxone 0,4mg IM/IV (opioides)
- Tamponamento: FAST / puncao
- Pneumotorax: puncao / drenagem
# Drogas IOT: Vasopressina / Atropina / Naloxone / Epinefrina / Lidocaina
# AMIODARONA: 300mg / 150mg 3-5 min (ciclos alternados) - apenas 2 doses
# LIDOCAINA (opcao a Amiodarona): bolus 1-1,5mg/kg / 0,5-0,75mg/kg - ciclos alternados ate dose max 3mg/kg
# SULFATO DE MG: bolus 1-2g IV diluidos em 10ml SF- se TORSADES ou alcoolismo/desnutricao
- Ventilacao: BVM + FILTRO HEPA
- IOT SEMPRE! / COM FILTRO / Pode parar compressoes / Ventilar na VM
# PRONACAO:
-> Consciente: considere despronar
-> SE IOT: considere manter / Massagem em prona (T7-T10) / Chocar: uma pa sobre escapula direita e outra em linha axilar esquerda / Assegurar TOT
Afogamento e Hipotermia
AFOGAMENTO:
-> Abordar como PCR
-> 5 Ventilacoes antes da RCP
-> Dentro dagua: nao palpar pulsos nem realizar RCP (apenas ventilacoes) e retirar o mais rapido possivel com imobilizacao cervical
-> Fora dagua:
- Movimentos respiratorios espontaneos: colocar sob decubito lateral
- Sem movimentos respiratorios: RCP
-> Ambiente hospitalar: Monitoriacao +/- O2 +/- IOT +/- Cristaloides
- T corporal < 35
- Clinica: Reducao da consciencia / Frio / Cinza ou Cianotico / PCR
- ECG: Bradicardia / Prolongamento QT / Onda J de Osborn / FV
-> MANEJO: - Trocar roupas frias por cobertores quentes / Liquidos aquecidos / CEC
- O2 (todos)
- Monitorizacao e coleta de exames
## CRESTADURA (FROSTNIP): dor no membro, palidez, diminuicao da sensibilidade / TTO: Aquecimento
## CONGELAMENTO: isquemia tecidual: hiperemia, edema, vesiculas, necrose, gangrena
Parada Respiratoria
Parada respiratoria: Ausencia de respiracao
- Respiracao: Ausente ou inadequada / Pulso: presente
- Ventilacao BVM ou outro dispositivo a cada 5-6s (excesso: aspiracao; diminuicao do RV e vasoconstricao cerebral)
- Verificar pulso a cada 2min
- O2: PCR - 100% / Outros: SAT >= 94%
- Abertura da via aerea: inclinacao da cabeca (evitar em trauma) e elevacao da mandibula
- Inconscientes: procurar objetos aspirados / inserir COF ou CNF (protecao da lingua)
-> COF: limpar (sonda de aspiracao) / tamanho correto (distancia ate mandibula) / inserir curvada para cima e girar / nao usar em conscientes por provocar reflexo da tosse
-> CNF: tamanho correto (distancia ate mandibula) / lubrificar canula / inserir em rotacao / CI se suspeita de fratura de base de cranio - Ventilacao BVM (C-E)
- Aspiracao: se necessario (por dispositivos ou nao)
- Considerar via aerea avancada: Mascara Laringea; Tubo Laringeo; Tubo Esofago-Traqueal; Tubo Endotraqueal / Ventilacao a cada 6s
Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
Historia (dor tipicamente anginosa):
- Dor toracica iniciada por esforco ou stress
- Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
- Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
- Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
- Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
-> Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise
-> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
-> Testes provocativos:
-> Alta disponibilidade / Baixo custo
-> Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
-> Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
-> Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
-> Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
NAO INDICAR FIBRINOLISE
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
-> Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99 - Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
-> Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
# NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER
# ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
-> RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
-> RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
-> RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
-> RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d
-> 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):
- V1: BED 2EIC
- V2: BEE 2EIC
- V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
- V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC
- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas:
# V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F)
# V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm
# Demais: >= 1mm
# PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens) - Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR
- 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
- 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
- 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao
-> CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
-> DA: parede anterior, apice e septo
-> CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
- VD:
- ST DIII > DII: CD
- ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal
- Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
- NAO usar Morfina; Nitrato; BB
- Realizar prova de volume se hipotenso
- SVE
- U BRE
- Pericardite aguda
- Repolarizacao precoce
- Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
- Sindrome de Brugada
- Takotsubo
- Disseccao de aorta
Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
- SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
-> ANGIOPLASTIA:
- Sintomas =< 12h
- Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
- Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
-> Pode realizar em gestante
-> Clopidogrel total 600mg
-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
-»> CAT EM 24H
Sindrome Coronariana Aguda: AAS / Inibidores P2Y12
Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel
- 160-325mg, macerado, nao enterico
- Manutencao: 100mg/d para resto da vida
- Fazer em todos os pacientes
- Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA
-> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA)
- ICP: 600mg ataque
- Trombolise:
> 75a: 75mg (sem ataque)
<= 75a: 300mg ataque
- Manutencao: 75mg/d por 1a
-> PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / < 60kg / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao
-> TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao
Sindrome Coronariana Aguda: Nitrato / Morfina
- 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa
- Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h)
- 2mg EV (diluido em SF 0,9%)
- Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel)
- Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
-> IAMST com ICP - realizar na ICP
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao - FONDAPARINUX: nao usar se ICP
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
- Captopril / Enalapril
- Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
Cuidados pos-parada
A / B:
- SAT O2 >= 94%
- IOT + Capnografo / Nao hiperventilar
- Cabeceira elevada a 30 graus
# C: - Tratar Hipotensao (Objetivo: PAS >= 90 e PAM >= 65): Cristaloides +/- Vasopressores +/- Inotropicos
- ECG
# D: - Glasgow, pupilas
- Se rebaixado: considerar Controle Direcionado da Temperatura (32-36) por 24h + EEG
-> Considerar causa base:
- ICP / Exames
Indicacoes de cirurgia de revascularizacao
Tronco de coronaria esquerda (>=50%); CI à angioplastia; IVE/DM e ou isquemia >10% do miocardio: bivascular com lesao proxima de DA (>=70%), trivascular
Sindrome Coronariana Cronica: manejo
Escore Syntax: >33: preferencia por cirurgia
-> Antitrombotica: AAS / ESTATINA de alta potencia (independentemente do LDL)
-> Anti-isquemica: BBs / iECA / Nitrato (nao altera mortalidade)
-> Refratarios: CAT / CX
-> CX se:
- Lesoes graves (tronco; trivascular > 70%)
- Lesoes de dificil abordagem
- Disfuncao de VE
- DM
-> Vasos de escolha:
- DA: Toracica Interna (Mamaria)
- Outros: Safena Magna
-> Acesso: esternotomia
-> Morbidade pos-operatoria: FA, Flutter / Instabilidade esternal (ressuturar)
-> Pos-operatorio: AAS
IAM com Supra de ST: criterios de reperfusao e complicacoes
Queda >= 50% na soma de todos supra
-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m):
# Queda >= 50% na derivacao de maior supra
# RIVA: arritmia de reperfusao
# Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica
# Pico precoce de marcadores
-> Se nao: considerar ICP resgate
- FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%
- IVD
- CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX
- Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINEs
Dor precordial: diferenciais
Fatais: IAM / DAA / TC / PNMtorax / TEP / RE
- IAM / Angina Instavel: angina
- Aneurisma dissecante
- Disseccao aguda de aorta: dor em facada, lancinante, maxima, diferenca de PA e pulsos, sopros
- Esofago (DRGE; esofagite; espasmo esofagiano difuso; rotura; quebra-nozes)
- Tamponamento cardiaco
- TEP: dor pleuritica (aguda, forte, acentuacao respiratoria, atrito pleural, aumentada na tosse e inspiracao); avaliar FR
- Pneumotorax: dor pleuritica
- Pneumonia: dor pleuritica
- Pericardite: dor pleuritica que piora ao decubito dorsal e melhora a inclinacao
- Ulcera (perfurada ou nao) / Colecistite e Colelitiase / Gastrite
- Herpes zoster
- Angina de Tietze: Costocondrite localizada em adultos jovens; acentua-se com movimentacao e aperto / Gelo e AINEs
- Dor psicogenica
Pericardite aguda: causas, clinica, DX, TTO
Causas:
- Idiopatica (viral)
- Doencas reumatologicas
- Sindrome pos-pericardiotomia
- Hemorragicas: uremia, Tb, cancer
- Pos-IAM
- Piogenica
- Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman)
- Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico
- RX Torax: Coracao em moringa
- ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR
- ECO: Derrame pericardico
- AINEs (nao usar se doenca coronariana)
- AAS
- ATBs + drenagem (pericardite purulenta)
- Colchicina (prevenir recorrencia)
- CCs (refratarios)
# EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno
# SINDROME DE DRESSLER: Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- Ibuprogeno
- Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio
Definicoes HAS e afericao
2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80)
# MRPA: >= 135/85
- Vig: >= 135/85
- 24h: >= 130/80
- Sono: >= 120/70
# Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta
# Mascarada: HAS mas na consulta diminui
-> Sempre aferir no braco com PA mais elevada
-> Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
Classificacao HAS
BR:
NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
NL: < 120/80
Elevada: < 130/80
HAS 1: >= 130/80
HAS 2: >= 140/90
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
Retinopatia Hipertensiva: estagios
Classificacao de Keith-Wagener
-> Benigna
1- Estreitamento arteriolar / Fio de cobre, prata (Leve)
2- Cruzamento AV patologico (cruzamento altera trajeto de um dos vasos) (Moderada)
-> Maligna
3- Hemorragias em chama de vela / Exsudatos algodonosos (Grave)
4- Edema de papila (inchaco e borramento do disco optico) - Urgencia
HAS: exames iniciais e TTO
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
-> Neoplasia: nao aguardar 6m - HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
Adversos: tosse; angioedema; hiperK
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
# Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
HAS resistente: definiçao e conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 tiazidico):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
HAS: drogas 2 linha
BB:
- Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
- Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia
- Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes
- Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
- Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos
- Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
- Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade
HAS secundaria: causas e como pesquisar
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
-> ESTENOSE DE ARTERIA RENAL - Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
-> APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
-> DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
-> FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
-> COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG (escore de risco global) >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
-> TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
-> BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
-> Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
-> Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
-> TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
-> BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
-> Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
-> Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
-> LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
-> ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
IRA com K normal ou baixo: 4 etiologias
- Leptospirose
- HAS maligna
- Anfotericina B
- Aminoglicosideos
HAS: drogas 1 linha - Tiazidicos e BCC
- Tiazidicos (HTZD, Clortralidona, Indapamida) - inibem reabsorcao de sodio no distal e aumentam reabsorcao de calcio
# Indicacoes: HAS; Edema; Hipercalciuria; Diabetes insipidus
# Boa opcao em: negros; idosos; osteoporose
# Adversos: 4 Hipo (Volemia, Na - consideravel, K, Mg, H); 3 Hiper (Lipidemia, Glicemia, Uricemia - nao usar em GOTA); Disfuncao eretil
# Perdem acao em rins terminais
-> Retirar se HipoNa ou HiperCa - BCC:
-> Di-hidropiridinicos: Amlodipino, Nifedipino - periferia
-> Nao Di-hidropiridinicos: Verapamil, Diltiazem - coracao
# Bloqueiam canais de calcio - vasodilatacao:
# Boa opcao em: DAOP; negros; idosos
# Adversos: - Di-hidropiridinicos: cefaleia, edema, piora varizes, bradicardia, hipotensao, hiperglicemia, hiperplasia gengival (fenitoINA, cliclosporINA, nifedipINA)
- Nao Di-hidropiridinicos: bradicardia, piora ICC
Sindrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
Clinica:
-> Masculino / 40-65a / Obesidade / Hipotireoidismo / Acromegalia / Ehler-Danlos
- Roncos + Sonolencia diurna (sono nao reparador)
- HAS / DM / AVE / Esteatose
- Depressao / Deficit cognitivo / Sonolencia diurna
Urgencia x Emergencia hipertensiva
Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento
Crise hipertensiva: PA > 180x120 mmHg
- Nitroprussiato EV / Nitrato / Morfina / Furosemida
Obs.: fundoscopia AxHy: classificacao de Scheie: alterações hipertensivas (H) e aterosclerose senil (A)
Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
Apresentacao:
- Adulto jovem nao HAS
- Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
- Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)
- Avaliar outras emergencias hipertensivas:
-> Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
-> Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
-> Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
-> EAP - Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
- RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
# Nitroprussiato EV continuo
# 10-15% em 1h
# 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
# Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
Hipertensao acelerada maligna
- Retinopatia grau III/IV +/- lesao renal; anemia hemolitica (esquizocitos); grave elevação da PA
- TTO: nitroprussiato IV
Disseccao Aguda de Aorta: apresentacao, investigacao, manejo
Apresentacao:
- Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas
- Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal
- Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais)
- Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD)
- Sopro sistolico aortico (IA)
- Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas)
- IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal
- Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato
- ECG (pode revelar Supra ST)
- RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento
- AgioTC/RM: estaveis
- Eco TE: instaveis
- Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente
- DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos)
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos
- FDP:
-> Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar)
# Dor: Morfina EV
-> Se Hipertenso:
# PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV
-> ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica
- Parece Disseccao mas nao alarga mediastino
- TTO: Endovascular
-> Ausculta cardiaca
-> Bulhas
Ausculta cardiaca:
- Mitral: 5 EIC esquerdo
- Tricuspide: BEE baixa
- Aortico: 2 EIC direito
- Pulmonar: 2 EIC esquerdo
- Aortico acessorio: 3 EIC esquerdo
- B1: Fechamento Mitral e Triscuspide (TUM)
- B2: Fechamento Aortica e Pulmonar (TA)
# Desdobramento fisiologico: Inspiracao diminui resistencia pulmonar -> Maior fluxo e consequente retardo no esvaziamento da pulomar -> P2 se afasta de A2
# Desdobramento paradoxal: Inspiracao puxa P2 proximo de A2 (atrasado) - BRE / EA
# Desdobramento fixo: CIA / BRD - B3: Sobrecarga de Volume
- B4 (contracao atrial): Sobrecarga de Pressao
ESTENOSE MITRAL
-> Area normal: 4-6cm2
-> Causa: Febre Reumatica
-> Ausculta:
- Sopro DIASTOLICO em foco mitral
- Ruflar diastolico
- REFORÇO PRE-SISTOLICO
- HIPERFONESE DE B1
- ESTALIDO DE ABERTURA
- Piora com taquicardia (EAP) / Sem irradiacao / Aumento em DLE / Diminuicao com Valsalva e inspiracao
-> Rouquidao / Disfagia / Hemoptise / ICC / DISPENEIA AO ESFORÇO / FA
-> RX: PA: duplo contorno; sinal da bailarina (AE cresce empurrando o bronquio fonte esquerdo para cima, alargando o angulo da carina) / Perfil: abaulamento do esofago
-> ECG: P alargada; indice de Morris (neg > 1mm) - V1
-> TTO: BBs (CONTROLE DA FC) / Endovascular (< 1,5) / CX
Doenca de Paget
Definicao: Alto turnover osseo / Deformidades
Estenose Aortica: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
Orificio Valvar: Adulto: 3-4cm2
-> Obstrucao significativa: 1/4 da area normal (0,75-1)
-> Sobrevida apos DX: 2-3a
- DISPNEIA
- DOR TORACICA (isquemia relativa -> grande aumento de musculo em VE e pouco aumento de vasos)
- DESMAIO
- Sopro MESOSSITOLICO em 2 EIC direito (diamante)
- FREMITO + B4 (sobrecarga de pressao)
- PULSO PARVUS E TARDUS (baixa amplitude e longa duracao)
- Desdobramento paradoxal de B2 (desaparece na inspiracao)
- IRRADIAÇÃO PARA CARÓTIDAS
- ECG: SVE / SAE / EIXO E
- RX: Dilatacao do tronco aortico (dilatacao pos estenotica)
- ECO: velocidade do jato (transaortico) / gradiente medio (ventricular-aortico esquerdo) / area valvar
- NAO USAR BBs
Insuficiencia Mitral / Prolapso Mitral / Proteses
INSUFICIENCIA MITRAL:
- Causas: Degeneracao / Reumatica / Isquemia
- Clinica de ICC
- Sopro HOLOSSISTOLICO em foco mitral
- B3 (SOBRECARGA DE VOLUME)
- DESVIO DE ICTUS
- TTO: TRATAR ICC / CX
- Clique sistolico
- Sopro sistolico que aumenta duracao e aproxima clique de B1 em Valsalva e Ortostase (reducao do RV)
- ECG: normal
- Biologica: Idade avancada ou CI a anticoagulacao
- Metalica: Idade < 60a (maior durabilidade mas necessita de anticoagulacao)
> Pressao de pulso: definicao e situacoes que aumentam
-> Pulso venoso
Pressao de Pulso: PAS - PAD
-> Aumentam: Insuficiencia Aortica (eleva PAS pela sobrecarga de volume e reduz PAD) / Fistulas / PCA / Boa resposta a reposicao volemica
- onda a: AD contrai (sistole atrial)
- onda c: VD contrai
- descenso x: diastole atrial
- onda v: enchimento atrial (aumenta na IT)
- descenso y: abertura da tricuspide
Insuficiencia Aortica
Etiologias: Aterosclerose / Reumatica
- ICC
- ANGINA / BRADICARDIA
- Aumento da PP
- PULSO EM MARTELO DAGUA (Corrigan)
- DESVIO DO ICTUS
- PRESENCA DE B3
- “TUDO PULSA”:
- Sinal de Musset (movimento da cabeca)
- Sinal de Muller (movimento da uvula)
- Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa)
- Sopro PROTODIASTOLICO aspirativo
- AUSTIN-FLINT (sopro tipo EM sem estalido de abertura)
ICC descompensada: perfis e manejo
A - Quente e Seco:
- Bem Perfundido / Nao congesto
- Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas)
- Bem Perfundido / Congesto
- Diureticos (reduz pre-carga)
- Vasodilatadores (reduz pos-carga)
-> IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar
- Mal Perfundido / Congesto
- Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados)
- Vasodilatadores (se PAS > 90)
- Diureticos (apos perfusao corrigida)
- Mal Perfundido / Nao congesto
- Volume
- Inotropico (considerar)
-> Principais fatores de descompensacao:
- Descontinuidade do TTO
- Infeccoes
- Ingesta salina
ICC: estadiamento
FUNCIONAL (NYHA):
- I: sem limitacao fisica (Ergometria > 6 METs)
- II: limitacao fisica leve - medios esforcos (Ergometria 4-6 METs)
- III: limitacao fisica moderada - leves esforcos (Ergometria < 4 METs)
- IV: limitacao fisica grave, repouso (ou qualquer atividade) (Ergometria nao tolerada)
- A: apenas fatores de risco - tratar fatores
- B: doenca estrutural, mas assintomatico - iECA + BB
- C: sintomatico - iECA + BB + outros + sintomaticos
- D: refratario (todas as drogas devem estar otimizadas): Ressincronizacao ventricular (ICC + Disturbios de conducao) / TX
ICC: classificacoes, clinica e DX
ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica)
-> Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN)
- HipoNa: gravidade
ICC: TTO
CDI (necessario expectativa de vida > 1a):
- Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro
-> BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado
-> iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA
-> Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR
-> Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos
-> Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal
-> Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos
-> Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona
-> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas
-> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?)
— Nao usar em IV ou IAM recente
- Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado
- Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica
- Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35%
- ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado
- CI se outras doencas organicas graves
-> Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada
-> Suspender glitazonas
-> Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos
-> Restricao hidrossalina
-> Exercicios fisicos superfisionados
-> Vacinacao contra gripe e pneumococo
-> Pos IAM: 3 drogas de uma vez
- Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA
- Se congestao: DIU
Diagnostico ICC - criterios de Framingham
2 maiores ou 1 maior e 2 menores
- Maiores: dispneia paroxistica noturna, turgencia jugular patologica, estertoracao pulmonar, cardiomegalia, EAP, B3, PVC > 16, refluxo hepatojugular, perda >4,5kg com diuretico
- Menores: edema maleolar bilateral, tosse noturna, dispneia aos esforcos, hepatomegalia, derrame pleural, diminuicao da capacidade vital, FC > 120
TEP 1: fatores de risco, clinica, exames
FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
- Dispneia (sintoma mais comum)
- Taquipneia (sinal mais comum)
- Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3)
- TVP / FCD / FAD
- GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD)
-> Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio
-> Criticamente enfermos ou trauma
-> Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR
-> Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise
-> Descompensacao de DPOC ou ICC
-> PCR
- Taquicardia sinusal (mais comum)
- S1Q3T3 (mais especifico)
- FA de alta resposta
- Inversao de T
- Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada)
- Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise)
- Sinal de Palla: dilatacao da arteria pulmonar direita
- Disfuncao de VD: pior prognostico
- BNP / Troponina: pior prognostico
- D-dimero
TEP 2: MANEJO INICIAL
Baixo (0-4; moderado/alto >4 - ?): (0-1; moderado 2-6; alto >=7 - ?)
Clinica TVP: 3 pts
Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts
FC > 100: 1,5 pts
Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts
Cancer - TTO em 6s: 1 pt
Hemoptise: 1 pt
Episodio previo TEV: 1,5 pts
- D-dimero (alta S e baixa E):
< 500: Exclui
>= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada
- D-dimero + Anticoagulacao
- AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao
-> Outros exames:
- CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir
- DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes
- ECO: DX indireto / ve complicacoes
- ANGIOGRAFIA: padrao-ouro
- WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV
- Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio
-> SIM para qualquer: D-dimero ELISA
TEP 3: estratificacao de risco de morte apos DX
0: 1% de mortalidade em 30d
-> Apenas apos DX
- FC > 100
- Idade > 80
- SAT < 90
- Cancer
- PAS < 100
- ICC / DPOC
- Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina
- Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs)
- Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas):
— >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro)
— >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise
- UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF)
- Adiciona à idade do paciente pontos atribuidos às variaveis: sexo masculino (10 pontos); historia de cancer (30); insuficiencia cardiaca (10); DPOC (10); FC >=110 (20); PAS <100 (30); FR >=30 (20); T <36 (20); alteracao no estado mental (60); SAT <90 (20)
TEP 4: Manejo das drogas
EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE)
# DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina
# VNI: evitar
## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF
- Maior beneficio em 48h / Ate 14d
- CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia
- STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h
- Iniciar Warfarin apenas apos 72h
# HNF:
- Preferencia em instaveis, DRC, obesos
- 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h
- Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s
- Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF)
- Nao realizar trombolise
- Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30)
- Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg)
- Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a)
# DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 5mg/dia se < 50kg
- 7,5mg/dia se 50-100kg
- 10mg/dia se > 100kg
## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d
## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h
## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h
## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg)
- Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux
- 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos)
- Meta: INR 2-3
- INDICACOES:
-> TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao
-> Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo)
-> Complicacoes com anticoagulacao
-> Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao - COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
Embolia gordurosa: clinica e TTO
Clinica:
- 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d)
- Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave
- Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia)
Imagem RX Pulmao
COVID:
-> Cavitacao (Tb - apice): paredes espessas e regulares com apenas ar dentro
-> Pneumatocele: paredes finas
-> Abscesso: nivel hidroaereo (PNM; CA; Tb)
-> Bola fungica (Aspergilose): lesao hipotransparente dentro da cavitacao (sinal do crescente aereo)
- Opacidade em VIDRO FOSCO: aumento da densidade com CONTORNOS VISIVEIS de vasos e bronquios
– Bilateral / Multifocal / Periferico / Posterior / Inferior - Consolidacao: aumento maior da densidade com PERDA DE CONTORNO dos vasos e bronquios / Presenca de BRONCOGRAMA AEREO
– PNM Lobar: focal
– BroncoPNM: broncogramas aereos nao respeitando lobos
– Lobo pesado: abaulamento visivel
– PNM Intersticial: hipotransparencia difusa (cabelos) mal definida
-> DP: hipotransparencia (parabola de Damoiseau) que empurra mediastino / Laurell
-> Atelectasia: hipotransparencia que puxa mediastino
Fibrose Pulmonar Idiopatica
Epidemiologia: 40-60a / Tabagismo
- Dispneia aos esforcos
- Baqueteamento digital
- Estertores crepitantes em VELCRO em campos inferiores
- FAN +
- Infiltrado no terco inferior
-> Exame mais sensivel: Medida da difusao de CO
Nodulo pulmonar solitario: definicao e manejo
Definicao: Lesao assintomatica no RX < 3-6cm
-> Benigno: Cicatriz de Tb (calcificacao em olho de boi) / Hamartoma (calcificacao em pipoca)
- RX / TC de alta resolucao / PET 3-6m por 2a
-> Maligno: CA
- Sugestivos: Tabagismo / >= 35 anos / > 2cm / Crescimento em 2 anos / Calcificacao: excentrica, assimetrica, salpicada ou ausente / Espiculado
- TC de alta resolucao / BX ou CX
CA de pulmao: estadiamento e tratamento
Estadiamento:
- TC / PET-CT / BX
T1: <= 3cm (nodulo pulmonar solitario) / CX
T2: 3-5cm sem acometer carina / CX + QT
T3: 5-7cm / CX + QT ou QT + RT
T4: > 7cm OU Invasao de estrutura adjacente (nodulo satelite em lobo diferente - ainda ressecavel) - MAIORIA IRRESSECAVEL / QT paliativa
N1: hilares
N2: mediastinais
N3: contralaterais ou supraclaviculares - IRRESSECAVEL
M1: metastase - IRRESSECAVEL
Obs.: metastase : FOCA -> figado, osso, cerebro e adrenal
-> NAO OPERAR SE: Disfagia ou rouquidao / SVCS / VEF1 < 35% / Adenomegalia ou nodulo contralateral / M1 / pCO2 > 45mmHg / IAM recente
-> Acompanhamento: cessar tabagismo; TC de Torax 6/6m
- Limitado: 1 hemitorax / QT + RT
- Extenso: bilateral / QT paliativa
Incidentaloma: definicao e manejo
Massa adrenal > 1cm assintomatica
- Funcional: metanefrinas e catecolaminas urinarias / teste de supressao com dexametasona / relacao aldosterona/renina / afastar tumor virilizante
- Maligno: > 4cm
-> Maioria dos incidentalomas: adenomas nao funcionantes
-> Maioria das malignidades adrenais: metastase de CA de pulmao
CA de pulmao: subtipos
-> ADENOCARCINOMA:
- Mais comum: 40% (incidencia aumentando)
- Paciente atipico: mulheres, jovens, nao fumantes, associado a nanopoluentes
- Periferico: derrame pleural
- Osteoartropatia hipertrofica
-> BRONQUIOLOALVEOLAR: Pneumocitos tipo II / Infiltrado alveolar (TC em vidro fosco) / Muco
-> EPIDERMOIDE:
- 2 mais comum: 30%
- Paciente tipico: idoso, fumante
- Central: cavitacao
- Pancoast / PTHrp
-> GRANDES CELULAS:
- 10%
- Periferico: cavitacao
- Tabagismo
- Pior prognostico dentre os de nao pequenas celulas
- 20% / Neuroendocrino
- Mais agressivo (locorregional e metastase)
- Central
- SVCS / ACTH / SIADH / Eaton-Lambert / Degeneracao cerebelar / Encefalite limbica
CA de pulmao: clinica e diagnostico
Clinica:
-> Gerais: TOSSE, hemoptise, perda ponderal, dispneia, dor toracica; neuropatia periferica (paraneoplasica)
-> Derrame pleural: maligno ou nao
-> SINDROME DE PANCOAST (geralmente EPIDERMOIDE):
- Dor toracica; escapula; ombro
- Compressao do plexo braquial / Lesao do nervo ulnar / Destruicao das costelas
-> SINDROME DE HORNER: ptose, miose, enoftalmia, anidrose ipsilateral (lesao do ganglio simpatico cervical)
-> SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (OAT-CELL, Nao oat-cell e Linfoma):
- Edema de face e pletora; circulacao colateral / Turgencia jugular
- Criancas: Nao BX sob anestesia geral
- TTO empirico: QT/RT
- Periferico: BX percutanea / Toracotomia / Toracoscopia
- Central: Citologia do Escarro / BX por Broncoscopia
Espirometria
NORMAL:
- VEF1 e CVF > 80%
- Tiffeneau > 70%
- VEF1: muito reduzido (< 80%)
- CVF: reduzida ou normal
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75%
-> PROVA BRONCODILATADORA: - FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS)
- VOLUME: CVF > 350 ml
- VEF1: reduzido ou normal
- CVF: reduzida (< 80%)
- VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido
-> Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos)
-> Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica
- Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha
- Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma
- Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata
DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
FISIOPATOLOGIA:
- Obstrucao cronica e irreversivel
- Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
- Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)
- Tabagismo (2 mecanismos)
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
-> PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
DPOC: manejo na emergencia
ATB 5-7d se:
-> ABCD / MOVE
-> Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
-> Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas - Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
- B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs
# Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
- Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min) (a hiperoxemia (altos fluxos de O2) pode promover retenção aguda de CO2 (carbonarcose), causando depressao do nivel de consciencia)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
-> Metilxantina: avaliar
-> VNI
-> IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
CLASSIFICACAO:
- I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
-> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
-> O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
-> Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
-> Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
-> CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
-> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
-> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
-> CC IN: Budesonida / Beclometasona
-> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
VNI: Indicacoes e Contraindicacoes
VNI:
- I: DPOC, Asma exacerbados / EAP / SDRA, PAC grave / Pos-operatorio
- CI: Necessidade IOT / PCR / Incapacidade de cooperar; Rebaixamento / Falencias organicas / CX facial / Trauma ou deformidade / Risco de aspiracao / Obstrucao de VAS
-> BiPAP (dois niveis de pressao) / CPAP (pressao positiva continua)
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
Clinica e LAB:
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
-> MAIORES:
1)
- Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2)
- BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3)
- Mutacao JAK2
-> menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
DPOC: Clinica; RX
CLINICA:
-> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2)
-> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis)
-> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale)
## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL
- Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
Dispositivos respiratorios
-> Cateter nasal: 21% + 3% a cada L (geralmente 4-6 L/min) (apenas desmame)
-> Mascara nao reinalante: 4L/min - 40% / 5L/min - 50% / 10-12L/min - 100% FiO2
-> Mascara de Venturi: titula melhor O2 para DPOC (sensiveis a hipoxia)
-> Canula de alto fluxo (hipoxemico): 20-35L/min / 34-37 graus / 21-100%
-> Bolsa-valvula-mascara: Inconsciente / Pre-IOT / FiO2 100%
-> VNI: DPOC exacerbado / EAP
- CPAP: 1 nivel de pressao / BPAP: 2 niveis
ASMA: fisiopatologia; clinica; DX; espirometria
Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito
-> Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70%
-> PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA
-> FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC
-> Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1
-> PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador
ASMA: manejo ambulatorial
CONTROLADA: 0 / PFE >= 80%
-> SINTOMAS nas 4 ultimas semanas:
- Acordar: despertares noturnos?
- Bombinha: resgate > 2x por semana? (1x em < 6a)
- Correr: limitacao em atividades?
- Diurnos: sintomas > 2x por semana? (1x em < 6a)
# PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2
# NAO CONTROLADA: 3-4
-> VEF1 pos-BD: Leve): >= 70% / Moderada: 50-69% / Grave: < 50%
COF:
#Adulto:
- 5 steps preferenciais: formoterol + CI dose baixa (resgate) para todos
-Step 1-2: formoterol + CI dose baixa (resgate)
-Step 3: formoterol + CI dose baixa (manutencao)
-Step 4: formoterol + CI dose moderada (manutencao)
-Step 5: formoterol + CI dose alta (manutencao); considerar: LAMA, CC oral, biologicos
- Steps alternativos: SABA (resgate para todos)
-Step 1: CI (resgate)
-Step 2: CI dose baixa (manutencao)
-Step 3: LABA + CI dose baixa (manutencao)
-Step 4: LABA + CI dose moderada (manutencao)
-Step 5: LABA + CI dose alta; considerar: LAMA, CC oral, biologicos
# <6 anos: SABA (alivio para todos); se uso de SABA >2x/semana durante um mes -> TTO de controle (step 2)
-Step 1: sem TTO continuo
-Step 2: CI dose baixa (diario)
-Step 3: CI dose moderada (diario)
-Step 4: especialista
-Step 1 (sintomas <2x/mes): sem TTO continuo
-Step 2 (sintomas >=2x/mes): CI em dose baixa
-Step 3 (na maioria dos dias ou despertares >1x/sem): CI em dose media OU CI em dose baixa + LABA
-Step 4 (=3 + baixa funcao pulmonar): CI em dose media + especialista
-Step 5: avaliacao fenotipica; outros TTO: OCS, anti-IL5
-Step 1 (sintomas <2x/mes): CI em dose baixa +formoterol (alivio) ou CI + SABA (alivio)
-Step 2 (sintomas >=2x/mes): CI em dose baixa + formoterol (alivio) ou CI em dose baixa (diario) + SABA (alivio)
-Step 3: CI em dose baixa + formoterol (diario + alivio) ou CI em dose baixa + LABA (diario) + SABA (alivio)
-Step 4: CI em dose media + formoterol (diario) + baixa (alivio) ou CI dose media (diario) + LABA + SABA (alivio)
-Step 5: adicionar LAMA (diario) ao esquema anterior
- Asma leve: bem controlada com etapa 1 ou 2
- Moderada: etapa 3 ou 4
- Grave: etapa 5
NAO COF:
# PASSO 1 (Leve: < 2x/mes) (SOS):
- >= 12a: CC IN + LABA +/- SABA
- 6-11a: SABA + CI (?)
- <= 5a: SABA / nao recomendado TTO (?)
- > = 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA
- 6-11a: CI (dose baixa)
- <= 5a: CI (dose baixa)
- > = 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA
- 6-11a: = OU CC IN (dose media)
- <= 5a: SOS + CC IN (dose dobrada - Budesonida 500); encaminhar ao especialista
- > = 12a: SOS + CC IN (dose media) + LABA
- 6-11a: = + Especialista
- <= 5a: = passo 3 + aumentar dose ou frequencia de CI ou adicionar CI intermitente, antileucotrieno ou LABA (?)
- > =12a: SOS + CC IN (dose alta) + LABA +/- Especialista e Terapias adicionais (anti-IgE/IL-5 / LAMA)
- 6-11a: = (apenas trocar terapia adicional - LAMA por CC oral)
- <= 5a: X
Obs.: SOS: CI (dose baixa) + formoterol; opcao: B2 de curta (+CI na etapa 1)
<= 5a: Nao usar LABA e LAMA
- Asma controlada por 3m: step down
- Asma parcialmente controlada: considerar step up
- Asma nao controlada: step up (antes avaliar adesao, uso correto e alergenos)
-> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
-> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
-> CC IN: Budesonida: < 400mcg/d / 400-800mcg/d / > 800mcg/d // Criancas: metade (250-500 / 500-1000 / > 1000 se NBZ)
-> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO
DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro
- Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo
- Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma
- 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina
- 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino)
- 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria
- 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria
-> Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos
Pneumonia adquirida na comunidade: principais agentes
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade
- Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA
- Virus (Influenza): PNM atipica
- Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA
- Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC
- Moraxella catharralis: tipica
- Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander)
- Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica
- Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso
- Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide
- Anaerobios: tipica; aspiracao
Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento
Clinica:
- Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolitica (IgM)
- Stevens-Johnson
- Raynauld
- Guillain-Barre
“Guillain-Barre + MRSA”
Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento
Clinica:
- Pneumonia tipica / atipica
- Ar contaminado / Agua contaminada
- Faget
- HipoNa (SIADH)
- Elevacao de transaminases
- Sintomas TGI
“leite SHEFA” - clinica
Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva
INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)]
- Confusao mental
- Ureia >= 50
- Respiracao >= 30
- Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60)
- > = 65 anos
- MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico
- MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao
-> Outros avaliadores: PORT (PSI)
Pneumonia aspirativa: fatores de risco, clinica, conduta
Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao
-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella
- Aerobios + Anaerobios
- Evolucao lenta
- Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito
- Aspiracao / Abscesso / Necrose
-> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar
- Clindamicina
- Amoxicilina + Clavulanato
- Metronidazol + Penicilina G
- Carbapenemicos
- CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
Pneumonia Nosocomial e Pneumonia associada a Ventilacao Mecanica: Definicoes; Agentes; Fatores de Risco; DX; TTO
Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM)
- Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem
- Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona
- Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida
- Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina
Derrame pleural: investigacao
CRITERIOS DE LIGHT:
-> EXSUDATO: 1 DOS 3:
- Proteina pleural / Proteina serica > 0,5
- LDH pleural / LDH serico > 0,6
- LDH pleural > 2/3 do limite serico superior (> 200 UI/L)
-> TRANSUDATO: NENHUM DOS 3
-> EXSUDATO: reflete doença pleural: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES
-> TRANSUDATO: reflete doença sistemica: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria)
# Bordo superior da costela
-> CITOMETRIA:
- PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite
- LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR
- Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica
- FAN/FR: colagenoses
- Hemacias: trauma, CA, TEP
- Quilotorax (triglicerideos > 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica)
- ADA > 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso
- GRAM / Bacterioscopia / Cultura
-> Tratamento conservador
## Critérios para derrame parapneumonico complicado:
- Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura +
- Glicose < 40
- pH < 7,2
- LDH > 1000
- Pus
-> ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves)
Obs.: empiema pode gerar ADA aumentado (falso-positivo - causa mais comum de falso-positivo)
-> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao
Obs.: pleurodese: evita recidiva de derrame pleural neoplasico; indicacoes:
1)Derrame pleural de origem neoplasica recidivante apos toracocentese de alivio;
2)Reexpansao pulmonar com >50% das pleuras sobrepostas apos drenagem pleural ou VATS
3)KPS > 30%
Fases do empiema e conduta
- Exsudativa - Toracocentese / Drenagem fechada / ATB
- Fibrino-purulenta - Toracoscopia / Fibrinolise / ATB
- Organizacao - Toracoscopia / Pleurostomia (drenagem aberta) / ATB
Tuberculose: caracteristicas gerais
INFECCAO:
- Alta infectividade e baixa patogenicidade
- Transmissao: aerossois e goticulas
- Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
- 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)
- Crianca (primeiro contato)
- Infiltrado persistente (> 2s)
- Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
-> Granuloma caseoso: “colar” de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea) - Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
- Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
-> FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos
- Adolescente e adultos
- Reinfeccao / Reativacao
- Multibaciliferos
- Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
- Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
- Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
Tuberculose: prevencao
Rastreio (busca ativa):
- Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s)
- Tb latente: PT (Mantoux)
Tuberculose: tratamento
TRATAMENTO:
- Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI
- Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m)
- RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia
- ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre)
- PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise
- ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar)
-> Suspender esquema se:
- Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas
- Aumento ALT/AST > 5X
- Aumento de BT ou FA (ictericia)
# Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE
-> Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um
-> Apos 15d: nao transmitem mais
-> INTOLERANCIA:
- R e I: trocar por Levofloxacino
- P e E: retirar
- BAAR + ao final do tratamento
- BAAR 2+/3+ ate o 4m
- BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos
-> Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado
Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO):
- RN contactantes baciliferos
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)
- PT >= 5mm ou IGRA +
- Contactantes
- CD4 <= 350
- Cicatriz no RX
- Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
- Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV
- Isoniazida 270 doses (9-12m)
- Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
Tuberculose extrapulmonar: meningea; osteoarticular; renal; ileocecal; peritoneal; pericardica
TB MENINGEA:
- Nao vacinados e imunodeprimidos
- Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais
- Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO
- TC: Hidrocefalia
- DX: BAAR 15% / TRM-TB 30-80% / Cultura 50-80%
- TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m
- Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa
- TTO: RIPE 12m
- Piuria persistente e culturas negativas
- DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora
- TTO: RIPE 6m
- Parece Crohn
# TB PERITONEAL: - Ascite exsudativa
# TB PERICARDICA: - Sintomas inespecificos + Derrame pericardico
-> DX: BX
-> TTO: RIPE 6m
Tuberculose extrapulmonar: pleural e ganglionar
TB PLEURAL:
- Forma extrapulmonar mais comum
- Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilateral
- Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos
- DX: BAAR < 5% / TRM-TB 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90%
- TTO: RIPE 6m
- Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO
- Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas
- Sindrome mono-like
- Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao / linfonodomegalia arrastada com calcificacao
- DX: PAAF e BX
- TTO: RIPE 6m + Resseccao
Paracoccidioidomicose: agente, clinica, imagem, DX, TTO
Agente: Paracoccidioides braziliensis
# Epidemiologia: area rural
-> Aguda: sindrome mono-like (forma juvenil)
-> Cronica (adultos > 30a): febre vespertina; emagrecimento; ulceras e vegetacoes cutaneomucosas / estomatite moriforme
-> Insuficiencia Adrenal
# TC: distorcao arquitetural; consolidacoes esparsas; cavidades; enfisema
- Pesquisa direta do fungo (RODA DE LEME): Escarro / Raspado / Aspirado linfonodal
- Cultura
- Sorologia
- BX
- DX diferencial: TB (Pbmicose: mais arrastado)
-> Hepatotoxicidade
Histoplasmose: agente, FR, clinica, RX, DX, TTO
Agente: Histoplasma capsulatum
- Pulmonar Aguda: quadro gripal + adenomegalias
- Pulmonar Cronica: tosse seca, dor toracica, dispneia (parece TB cavitaria)
- Disseminada: febre, pneumonia, perda ponderal, sudorese noturna, pancitopenia, lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada
- Cultura: sangue, escarro, lavado, medula (HIV)
- BX: granuloma nao caseoso
- Sorologia
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
-> Transmissor: Aedes aegypti
-> Incubacao: 3 - 15d
-> Flavivirus
-> Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
-> DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
-> Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
Dengue: classificacoes; LAB; Prova do laco
LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D):
- Agente: Flavivirus (1 - 5)
- DENGUE:
# Febre ate 7d + 2: - Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia;
- DENGUE COM SINAIS DE ALARME:
# Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre): - Hemoconcentracao
- Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado)
- Derrames cavitarios
- Dor abdominal continua (a palpacao)
- Vomitos persistentes
- Hepatomegalia > 2cm
- Letargia (irritabilidade)
- Sangramento de mucosas (plaquetopenia)
- DENGUE GRAVE:
# Dengue + 1 sinal de gravidade: - Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria
- Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias
- Encefalite / Miocardite / Hepatite
- Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC
- NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d
- Sorologia (ELISA): apos 6d
Dengue: manejo
Grupo A (Azul):
— CLASSIFICACAO DE RISCO:
-> Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme
- Ambulatorial
- 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- Orientar retorno se sinais de alarme
-> Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes
- Observacao
- 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C
-> Sinal de Alarme
- Enfermaria ate no minimo 48h
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito)
-> Melhorou -> 25 ml/kg em 6h
-> Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil
-> Nao melhorou -> D
-> Dengue Grave
- UTI
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito)
-> Melhorou -> C
-> Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas
# Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos
Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental
FEBRE AMARELA:
- Flavivirus:
– Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo
– Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942)
- Clinica (PI: 3-6d):
-> Periodo de Infeccao: viremia
– Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos)
-> Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves)
– Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal)
- Aumento de TAP, PTTa, BT
- DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d
- TTO: Suporte
- Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos
- Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)
Elevacao de Bilirrubina Indireta e Direta: diferenciais
SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise):
> ELEVACAO DE BI:
- GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose
- CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital)
—> Elevam BD:
- DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD
- ROTOR: defeito no armazenamento de BD
-> ELEVACAO DE BD:
- US:
—- Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses
—- Extra-hepatica: calculo, tumor
- VIRAL (A-E) / Febre Amarela
- TOXICA (alcool; droga)
- AUTOIMUNE
- ISQUEMICA
Leptospirose: epidemiologia; clinica; DX; TTO
Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto
– Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival
– Ictero-hemorragica (Doenca de Weil):
# Hemorragia alveolar (hemoptise)
# Lesao renal aguda (K baixo ou normal)
# Ictericia rubinica (padrao colestatico)
- Outras: meningite asseptica, uveite
- Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia
- Macroaglutinacao (sensivel)
- Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro)
- PCR
- ELISA
- Penicilina G cristalina (1 escolha para tardia) / Ceftriaxone (tardia) / Doxiciclina (1 escolha para leves) / Amoxicilina (leves)
- Hemodialise
Malaria: agente, ciclo, clinica, LAB, DX, TTO
Agente:
- Plasmodium vivax (mais comum / febre terca)
- Plasmodium falciparum (mais grave / febre terca)
- Plasmodium malariae (mais raro / febre quarta)
- Vetor: Anopheles darlingi
- Picada -> Esporozoitas -> Esquizontes teciduais / Hipnozoitas -> Merozoitas -> Trofozoitas -> Esquizontes eritrociticos (lise: febre)
- Hipnozoitas: P. vivax
- Regioes endemicas
- Febre alta (crises) / Cefaleia / Sudorese / Hepatoesplenomegalia
- Anemia hemolitica (ictericia com predominio de BI / LDH)
- Gota espessa (mais sensivel)
- TR (regioes nao endemicas)
- P. vivax: Cloroquina (apenas ate o 3d) + Primaquina (hipnozoita - nao necessario se adquirida por transfusao / contraindicada na gestacao - fazer cloroquina durante toda a gestacao)
- P. falciparum: Artemeter + Lumefantrina
- GRAVES (qualquer especie): Artesunato + Clindamicina
Leishmaniose Visceral
CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal (inversao do padrao albumina/globulina) / Hipoalbuminemia
-> Epidemiologia:
- Leishmania chagasi
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 2-6m
- Areas endemicas (Nordeste)
- Calazar / Febre negra
– Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica
– Sorologico
– Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente
— Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes)
— Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade)
- Criterio de cura: clinica
Ulceras cutaneas
PLECT: Ulceras +/- Vegetacoes cutaneas
Paracoco
Leishmaniose
Esporotricose
Cromomicose / CEC
Tb
Leishmaniose Tegumentar: epidemiologia, fisiopatologia, clinica, DX, TTO
Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)
-> Epidemiologia:
- Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil)
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 1-3m
- Areas endemicas (Norte)
- ULCERA DE BAURU
-> Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV)
-> Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa)
– Exame direto (Guiemza): amastigotas
– Cultura (NNN): promastigotas
– Sorologia
– Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas)
- Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular)
- Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina
- Anfotericina B
Endocardite: agentes
Valva nativa:
-> Subaguda (insidiosa):
- Streptococcus viridans (alfa-hemoliticos) - mais comum
- Enterococcus faecallis
- Streptococcus gallolyticus (bovis) - fazer colonoscopia e investigar cancer
- HACEK
-> Aguda (toxemiante / < 6m):
- Staphylococcus aureus (nativaureus) - mais comuns de endocardite em valva nativa em geral
## Usuarios de drogas EV (tricuspide; sem sopro; quadro pulmonar; MRSA)
< 2 meses da troca: Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis); S. aureus; GRAM -
> 1 ano da troca: Mesmos das valvas nativas
2 meses a 1 ano: Mistura
Endocardite: clinica e DX
Clinica:
-> Febre
-> Sopro (principalmente mitral / em usuarios de drogas EV - tricuspide)
-> Edema
-> Poliartrite
-> Baqueteamento
-> Lesoes vasculares:
- Hemorragias subungueais (Splinter)
- Aneurismas micoticos (embolos septicos)
- Manchas de Janeway (em palmas e plantas - indolores) - principalmente aguda
- Embolias / Hemorragias
—> Lesoes imunologicas:
- Nodulos de Osler (nodulos dolorosos em palmas e plantas
- Manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquicado) - principalmente subaguda
- Poliartrite / Poliartralgia
- GNDA
- FR +
- Definitivo: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 3 menores OU 5 menores
-> MAIORES:
- Hemoculturas com agentes tipicos em 2 amostras
- Hemoculturas persistentemente positivas para qualquer micro-organismo
- Hemocultura/Sorologia positiva para Coxiella burnetti (ou sorologia)
- ECO: Abscesso / Vegetacao / Deiscencia de cordoalha / Nova regurgitacao valvar
-> menores:
- Fator de risco (protese, drogas EV, cardiopatias)
- Febre >= 38
- Fenomenos vasculares
- Fenomenos imunologicos (manchas de Roth; GNDA; nodulos de Osler; Febre Reumatica; poliartrite)
- Faltou uma hemocultura: Apenas 1 hemocultura positiva OU ECO que nao preenche maior
Endocardite: TTO e profilaxia
TTO:
-> Valva nativa - ATB por 4-6 semanas:
- Subaguda: Oxacilina + Ceftriaxone (Ampicilina OU Penicilina) + Gentamicina (ate culturas)
- Aguda/Drogas EV: Vancomicina (Penicilina) + Cefepime (Gentamicina)
-> Valva protetica - ATB por 6 semanas:
> 1a da troca: = Nativa
< 1a da troca: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (erradicar staphylococcus)
-> Cirurgia: Bacteremia persistente com tratamento / ICC / Insuficiencia valvar grave / pROTESE INSTAVEL
-> Nao anticoagular
- Quando? Manipulacao de mucosa oral ou respiratoria
- Quem? Protese valvar / Endocardite previa / Cardiopatia cianogenica nao reparada ou parcialmente reparada ou reparada ha < 6m
- Que? Amoxicilina 2g VO 1h antes
HIV: Historia natural; Doencas definidoras
Historia natural: Exposicao -> Infeccao aguda (mono-like) / Soroconversao (3m) -> Latencia clinica 2-12a (setpoint viral / assintomatico ou linfadenomegalia generalizada persistente >=3m) -> Sintomatica (Precoce x AIDS)
- Sarcoma de Kaposi
- CA de colo uterino invasivo
- Linfoma nao-Hodgkin
- PCP
- Tb extra
- Candidiase esofagica (placas amareladas - Fluconazol) ou respiratoria
- Neurotoxoplasmose
- CMV disseminada - retinocoroidite (CD4 < 50) / ulceras esofagicas profundas (Fundoscopia: queijo com ketchup)
- LEMP
- Encefalopatia do HIV
- Criptococose extra
- Criptosporidiase e Isosporidiase intestinal cronica (> 1m)
- HSV persistente
- Histoplasmose disseminada
- Linfoma primario SNC
- Micobacterioses
-> CD4 < 200: Kaposi / LEMP / PCP / Histoplasmose
-> CD4 < 100: Criptococose / Toxoplasmose
-> CD4 < 50: Linfoma primario / CMV disseminada / Micobacteriose (avium)
Obs.: perda visual em paciente HIV: retinite por CMV (mais comum); sifilis retiniana
HIV: drogas
Drogas e efeitos adversos:
-> Inibidores de Transcriptase Reversa:
— Nucleosidicos:
- TENOFOVIR (TDF): nefrotoxicidade, osteoporose
- LAMIVUDINA (3TC)
- Abacavir (ABC): hipersensibilidade
- Zidovudina (AZT): mielotoxicidade
- Entricitabina (FTC)
— Nao-nucleosidicos:
- Efavirenz (EFV): sonhos vividos, requer genotipagem
- Nevirapina (NVP): SJ
-> Inibidores da Integrase (gravir):
- DOLUTEGRAVIR (DTG): nao usar com anticonvulsivantes
- RALTEGRAVIR (RAL)
-> Inibidores de Protease (navir):
- Lopinavir + Ritonavir: alteracao de perfil lipidico; lipodistrofia
- Atazanavir
HIV: DX
DX (> 18m):
-> 2 TR positivos (se TR1 negativo, nao realizar 2) (se discordantes, repetir os 2)
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
- 1 TR + TR-FO (fluido oral) -> Algoritmo anterior
-> Imunoensaio positivo
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
+ Imunoensaio positivo em 2 amostra
-> Nao-reagentes: aguardar 30d e repetir
-> Imunoensaios de 4 geracao: detectam anticorpos IgG, IgM e antigenos p24
HIV: esquemas de TTO e profilaxia
Esquemas:
- Geral e PEP (ate 72h - por 28d): TDF + 3TC + DTG
- Gestantes: TDF + 3TC + RAL (atualmente pode colocar DTG no lugar do RAL)
- Tb: TDF + 3TC + EFV (COF: TDF + 3TC + RAL OU TDF + 3TC + 2XDTG)
- PrEP: TDF + FTC (entricitabina) (anal: 7d / vaginal: 20d)
-> Prevencao da transmissao vertical:
- Baixo risco: uso de TARV desde a primeira metade da gestacao E CV indetectavel apos 28s E sem falha de adesao
- Alto risco: maes sem pre-natal, sem TARV, nao realizou profilaxia, CV detectavel no 3 trimestre, …
-> Tratar todas e Genotipagem
RN: AZT + 3TC + RAL (28 dias)
RN 34-37 sem: AZT + 3TC (28 dias) + NVP (14 dias)
RN < 34 sem ou baixo risco: AZT (28 dias)
> 12a: = Adulto
- SMX - TMP: a partir de 4 semanas
# Tratar TODOS!
# Controladores de elite: viremia muito baixa independentemente do tratamento
Fibromialgia: DX e TTO
DX: Dor musculoesqueletica generalizada por 3m + 11/18 tender points
-> Maior prevalencia em HIV
AIDS: infeccoes oportunistas - PCP e Tb
Pneumocistose (PCP)
- Pneumocystis jirovecii
- CD4 < 200
- Clinica: pneumonia arrastada: febre, tosse seca, dispneia progressiva
- RX: infiltrado intersticial difuso; pneumatocele; sem derrames e sem adenomegalia / TC: vidro-fosco
- DX: clinico-radiologico; lavado broncoalveolar; sugestivos: candidiase, hipoxemia, LDH elevada
- TTO: SMX + TMP 21d / CCs se PaO2 <= 70 em ar ambiente
- TARV: Aguardar 2s
- Profilaxia primaria com Bactrim: CD4 < 200 / Candidiase oral / Febre de origem indeterminada > 2s
- Clinica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento
- RX: CD4 > 350: apical e cavitaria / CD4 < 350: miliar ou pneumoTb (broncograma aereo)
- DX: escarro (teste rapido ou baciloscopia) + cultura + teste de sensibilidade
- TTO: RIPE 2m + RI 4m
-> Iniciar TTO pata Tb e, apos 2s, iniciar TARV - Profilaxia ISONIAZIDA: Cicatriz de Tb nunca tratada / CD4 <= 350 / Contactante / PT >= 5mm ou IGRA +
-> Principal causa de morte em pacientes com AIDS
-> Se paciente ja estiver em uso da TARV: iniciar tratamento para Tb e ajustar TARV
AIDS: infeccoes oportunistas - Sarcoma de Kaposi; Micobacteriose atipica; Histoplasmose
Sarcoma de Kaposi
- HSV 8
- CD4 < 200
- Clinica: Lesoes cutaneas violaceas
- TTO: Local / QT
- Mycobacterium avium
- CD4 < 50
- Clinica: febre; emagrecimento; enterite
- TTO: Claritromicina + Etambutol
- Profilaxia (CD4 < 50): Azitro / Claritro
- Hystoplasma capsulatum
- CD4 < 100-200
- Clinica: disseminada; anemia; hepatoesplenomegalia; pancitopenia; adenomegaliar hilar e mediastinal
- TTO: Anfotericina B / Itraconazol
AIDS: infeccoes oportunistas - Meningite criptococica; Encefalopatia pelo HIV
Meningite criptococica
- Cryptococcus neoformans (pombos)
- CD4 < 100
- Clinica: meningite subaguda (HIC); febre; cefaleia; confusao mental; sintomas pulmonares (nodulos) / disseminada
- DX: Liquor (aumento da pressao, celulas: linfomono, aumento de proteinas; diminuicao de glicose; tinta Nanquim; antigeno criptococico; cultura)
- TTO: Anfotericina B 2s + Fluconazol 8s
- Comprometimento neuropsicomotor e memoria + Sintomas depressivos + Disturbios do movimento
AIDS: infeccoes oportunistas - Neurotoxoplasmose; Linfoma Primario do SNC; LEMP
Neurotoxoplasmose
- Toxoplasma gondii
- CD4 < 100
- Clinica: febre; cefaleia; convulsoes; sinais focais (hemiparesia, disfasia) / uveite posterior
- DX: Clinica + TC (Lesoes hipodensas unicas ou multiplas + Edema perilesional + Realce do contraste em anel, geralmente em ganglios da base)
- TTO: Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico 6s
- Profilaxia com Bactrim: CD4 < 100 e igG +
- EBV virus
- CD4 < 50
- Clinica: semelhante a neurotoxo
- Prognostico ruim: paliacao (RT)
- Virus JC
- CD4 < 200
- Clinica: alteracao mental, fala, visao, marcha; hemiparesia
- Imagem: Desmielinizacao / RM com hiperdensidade em T2
- TTO: TARV
Fraqueza: diferenciais
1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):
- Paresia (diminuicao da força)/Plegia Espastica (Hipertonia)
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
-> CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
-> CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
-> CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
-> CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
Anatomia e Vascularizacao Cerebral
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
-> Cortex Frontal: Motricidade (perna: medial / face: lateral) / Area de Broca (fala)
-> Cortex Parietal: Sensibilidade contralateral (perna: medial / face: lateral) / Lesao: quadrantanopsia homonima inferior contralateral
-> Cortex Temporal: Area de Wernicke (compreensao da linguagem) / Lesao: quadrantanopsia homonima superior contralateral
-> Cortex Occiptal: Visao
-> Capsula Interna: Passagem de axonios motores do cortex frontal
-> Decussacao das Piramides (Bulbo): Cruzamento dos axonios motores
-> Tronco Encefalico: Pares cranianos
-> Cerebelo: Coordenacao; Controle fino; Equilibrio
-> Vertebral -> Basilar -> Cerebrais Posteriores (irrigam regiao posterior)
-> Carotidas Internas -> Cerebrais Medias (irrigam reigoes laterais) e Cerebrais Anteriores (irrigam regiao antero-medial)
# Poligono de Willis: Cerebrais Medias / Cerebrais Anteriores (Comunicante Anterior) / Comunicantes Posteriores / Cerebrais Posteriores
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio braquiofacial
- Hemianestesia contralateral - predominio braquiofacial
- Afasia motora (Broca) - Hemisferio esq. - Frontal
- Afasia sensitiva (Wernicke) - Hemisferio esq. - Temporal
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio MMII
- Hemianestesia contralateral - predominio MMII
- Apraxia contralateral
- Abulia (perda da vontade) - Frontal
- Deficit visual
- Sindrome Piramidal contralateral PURA! (Hemiplegia pura) - Capsula Interna
- Alteracao de pares cranianos: diploplia; vertigem; disfagia
- Tetraplegia (tronco ou coluna cervical)
- Alteracao de coordenacao e equilibrio / Ataxia
Hemorragia Subaracnoide: complicacoes; TTO; prognostico
Cefaleia sentinela
Trombose do seio cavernoso
Complicacoes:
- Ressangramento (1-7d): Prevencao - intervencao precoce
- Vasoespasmo (3-14d): Acompanha com doppler transcraniano / TTO: Inducao de hipertensao, hipervolemia e hemodiluicao / Papaverina / Angioplastia
- Hidrocefalia (coagulo bloqueia drenagem): TTO: DVP / DVE (liquor contaminado, hospital)
- HipoNa: SCPS: repor volume / SIADH: restringir volume
- Intervencao precoce: ate 3d ou apos 14d (Clipagem CX / Coil endovascular)
- Controle da PA: PAS < 160
- Nimodipino VO 4/4h 3s: prevencao de sequelas do vasoespasmo
-> Prognostico: idade; escalas; complicacoes
-> Cefaleia sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma (pequeno sangramento)
-> Trombose do seio cavernoso: cefaleia em pacientes com fatores de risco (ACO; tabagismo)
Cefaleia Tensional: caracteristicas e tratamento
TTO AGUDO:
- 30 minutos - 7d
- Bilateral / Dor em pressao ou aperto / Fraca a Moderada / Nao agravada por atividade fisica
- Geralmente ausencia de nauseas e vomitos
- Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic / Neurological / Onset / Other conditions / Progressive)
- Medidas Gerais +
- Leve: Dipirona VO / Paracetamol VO / Ibuprofeno VO / Naproxeno VO - 6/6h / Cafeina
- Moderada/Forte: Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM +/- Antiemetico
- Injecao de Triptano
- Amitriptilina
- Mirtazapina / Venlafaxina
Cefaleia em Salvas/Cluster: caracteristicas e tratamento
TTO AGUDO:
- 15 min - 3h
- Unilateral: supraorbitaria ou temporal / Forte ou Muito forte
- Ipsilaterais a cefaleia: Lacrimejamento / Hiperemia conjuntival / Edema de palpebra / Rubor facial / Miose ou Ptose / Congestao nasal ou rinorreia / Sudorese facial / Sensacao de ouvido cheio
- Inquietacao / Agitacao
- Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic/Neurological/Onset/Other conditions/Progressive)
# Homens / Alcool / Trigemeo
- Medidas gerais
- O2 em mascara 100% 10-12 L/min mascara nao reinalante com tronco fletido
- Sumatriptano SC (contraindicado em doenca vascular / IAM / Gestantes)
- Ergotaminicos
- Lidocaina nasal
-> CCs: ponte
VTLC
-> Hemicrania: Semelhante / Mulheres / > 5x/dia / TTO: Indometacina
-> Neuralgia do trigemeo: dor intensa breve em maxila/mandibula; choques em labios, gengivas, queixo; episodios podem ser desencadeados por estimulos locais / TTO: Carbamazepina / Lidocaina / Baclofeno / Pregabalina
-> SUNCT/SUNA: 5-240 segundos / >20 episodios por dia
Cefaleias: sinais de alarme
Hipertensao Intracraniana
Pupilas
SINAIS DE ALARME EM CEFALEIA:
- Idade > 50
- Subita
- Progressiva
- Intensa
- Alteracao de comportamento
- Doencas sistemicas
- Sinais sistemicos (febre; rigidez de nuca)
- Sinal focal
- TCE recente
- Papiledema
### FAZER EXAME COMPLEMENTAR: TC
- Clinica: cefaleia; nauseas e vomitos; sonolencia; sinais focais (6 par: estrabismo convergente)
- PAPILEDEMA (apenas HIC / outros: Edema de Papila)
- Triade de Cushing: bradicardia; HAS; respiracao irregular
- Progressiva: Neoplasia / Abscesso / Hidrocefalia
- Subita: HSA / HIP
- Difusa do mesencefalo: Medio-fixa
- Mesencefalo posterior: Midriase fixa
- Ponte: Putiforme (Miose)
- Hernia de uncus: Midriase fixa unilateral
- Intoxicacao por Anticolinergico/Simpatomimetico: Midriase bilateral
- Intoxicacao por Anticolinesterasico/Opioide: Miose bilateral
## CEFALEIA AGUDA RECORRENTE: Primarias / Retirada de substancia / Hipotensao IC / Medicamentos (BCC, Nitratos)
## CRONICA NAO PROGRESSIVA
## CRONICA PROGRESSIVA: Secundaria
Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes
Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens)
- Cefaleia intensa
- Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h)
- Queda do nivel de consciencia
- Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar
- Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria
- Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide
- ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT
- Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma
- TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey)
- Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia
- Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular
-> Apos: angioTC; angioRM; angiografia
Migranea/Enxaqueca: caracteristicas e tratamento
TTO AGUDO:
- 4h-72h (1-72h 12-17a)
- Unilateral ou Bilateral (pode ser Holocraniana em criancas)
- Dor pulsatil ou latejante
- Moderada ou Forte
- Agravada por atividade fisica
- Nauseas, vomitos / Fonofobia / Fotofobia
# AURA: podem ocorrer com ou sem a dor, completamente reversiveis, 5-60min: visual, sensoria, fala, motor, tronco, retina - TIRAR ANTICONCEPCIONAL
- Medidas gerais + Hidratacao (se desidratado) +
- Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM
- Sumatriptano SC ou Nasal (CI em doenca vascular / IAM / Gestantes): caro
- Se nauseas / vomitos: Dimenidrato EV / Metoclorpramida EV
- Se persistir: Hidratacao + Clorpromazina
-> Mal migranoso (> 72h): Dexametasona EV (reduz recorrencia)
-> Evitar opioide
- Anticonvulsivantes: Topiramato (nao usar em gestante e ACO, perde peso) / Valproato
- BBs: Propranolol (cuidado em asma, DPOC) / Metoprolol / Nadolol / Atenolol
- Triciclicos: Amitriptilina (insonia e ganho de peso - baixa dose em gestante) / Nortriptilina
- BCC: Flunarizina
- ISRS: Venlafaxina
Demencias: Hidrocefalia Normobarica; Paralisia Supranuclear Progressiva; Creutzfeldt-Jakob; Huntington
HIDROCEFALIA NORMOBARICA (HAKIM-ADAMS):
- CLINICA: Demencia + Ataxia de marcha + Incontinencia urinaria (só de DIA - demencia, incontinencia, ataxia)
- TC/RM: Dilatacao ventricular sem atrofia cortical
- TAP Test: Puncao lombar repetida
- TTO: DVP (parcialmente reversivel)
- CLINICA: Desvio do olhar conjugado / Parkinsonismo
- TC: Degeneracao do cerebro, ganglios da base e tronco
- TTO: Suporte
- CLINICA: Evolucao rapida + Movimentos mioclonicos
- TTO: Nao existe (evolucao desfavoravel)
- CLINICA: Coreia / Disturbio comportamental / Demencia
- DX: Teste genetico
- TTO: Neurolepticos
Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA)
-> COGNICAO:
# MINI-MENTAL:
- Depende da escolaridade e nao define diagnostico de demencia
- Orientacao / Memoria imediata / Atencao e calculo / Memoria de evocacao / Linguagem
- Corte sugerido: < 24 / Analfabetos: < 17
-> HUMOR:
# ESCALA DE DEPRESSAO GERIATRICA (EDG)
-> CAPACIDADE FUNCIONAL:
# ATIVIDADES BASICAS DE VIDA DIARIA (KATZ): Autocuidado - banho; continencia; comer; vestir; transferencia; banheiro
# ATIVIDADES INSTRUMENTAIS (LAWTON): Interacao - telefonar; compras; cozinhar
-> OUTROS:
- Equilibrio (Tinetti); marcha; visao; audicao; continencia; sentimentos
Hemorragia Intraparenquimatosa: causas, clinica, DX, TTO
Causas: HAS (microaneurismas de Charcot-Bouchard) / Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer)
-> Putamen: mais comum; hemiplegia contralateral pura (compressao da capsula interna) (mais periferico)
-> Talamo: complica com dor cronica (mais central)
Demencias: Alzheimer
ALZHEIMER (causa mais comum: > 50%):
-> Sindrome demencial:
- Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
- 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
- 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
- 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM
-> FISIOPATOLOGIA: Deposicao de amiloide (placas senis) + Fosforilacao da proteina Tau (emaranhados neurofibrilares) + Atrofia do hipocampo (diminuicao de Acetilcolina)
-> FR: Idade > 60; Historia familiar; Genetica (apoE E4); Down; Sedentarismo; Baixa intelectualidade; Dislipidemia; DM
-> CLINICA:
- Amnesia anterograda (recente)
- Afasia (linguagem)
- Apraxia (destreza)
- Agnosia (reconhecimento)
- Desorientacao / Incontinencia / Imobilidade
-> DX: Clinico (exclusao) / TC/RM: Atrofia cortical com hidrocefalia compensatoria
-> TTO:
- Anticolinesterasicos de acao central: Donepezil; Rivastigmina; Galantamina
- Vitamina E
- Antagosnista do receptor do Glutamato (NMDA): Memantina
Demencias: Lewy; Pick
DEMENCIA POR CORPOS DE LEWY:
-> Sindrome demencial:
- Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
- 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
- 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
- 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM
- CLINICA: Deficit cognitivo flutuante e progressivo + Alucinacoes visuais + Parkinsonismo + Disturbio do sono REM
- Deficiencia de dopamina (bloqueadores de receptores dopaminergicos, como risperidona, sao CI pois pioram sintomas)
- TC: Corpos de Lewy nao restritos a Substancia Nigra
- TTO: Clozapina
- 40-60a
- CLINICA: Demencia + Comportamento inadequado (desinibicao sexual) + Hiperfagia / Alteracao da linguagem / Parkinsonismo / Sd. do 2 NM
- TC: Atrofia frontotemporal com hidrocefalia compensatoria
- TTO: suporte
Demencias: Demencia Vascular
DEMENCIA VASCULAR (2 causa mais comum):
-> Sindrome demencial:
- Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
- 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
- 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
- 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM
- CLINICA: Doenca aterosclerotica + Fatores de risco (HAS; DM) +
- Cortical: vasos calibrosos; multi-infartos; evolucao subita (degraus)
- Subcortical: vasos perfurantes; infarto lacunar, periventricular; evolucao arrastada
- Leucoaraiose periventricular (degeneracao da substancia branca) ou Multiplos infartos
- TTO: Aterosclerose (HAS; DM) +/- Anticolinesterasicos de acao central
Esclerose Lateral Amiotrofica (ELA): epidemiologia; clinica; DX; TTO
Epidemiologia: Homem de meia-idade / Lesao do 1 e 2 NM
- Fraqueza progressiva:
— Lesao de 2 NM: atrofia, miofasciculacoes, hiporreflexia
— Lesao de 1 NM: Babinski, hiperreflexia, espasticidade - Acomete pares cranianos - bulbo (disartria, disfagia, disfonia)
- Poupa sensibilidade, olhos, esfincteres e cognicao
Esclerose Multipla: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
Fisiopatologia: Desmielinizacao central (nao acomete vias perifericas)
- Mulheres jovens, brancas / Surto-remissao
- Neurite optica: dor ocular; escotomas; dor a movimentacao; reacao fotomotora diminuida
- Sindrome piramidal
- Sintomas sensitivos
- Sinais medulares / cerebelares
- Incontinencia urinaria
- Neuralgia do trigemeo
- Sinal de Uthoff: piora com calor
- Sinal de Lhermitte: choque
-> Se apenas 1 episodio de lesao sugestiva de EM: Sindrome clinica isolada
- Clinica
- Liquor: bandas oligoclonais de IgG
- RM: lesoes periventriculares desmielinizantes (dedos de Dawson)
- Angiofluoresceinografia: melhor exame
- Surto: CCs / Plasmaferese
- Manutencao: Interferon / Fingolimod / Glatiramer / Natalizumab (risco de infeccao pelo virus JC) / Rituximab
-> Marburg: variante progressiva com pessimo prognostico
Sindromes Epilepticas: Epilepsia do Lobo Temporal; Ausencia Infantil e Epilepsia Parcial Benigna da Infancia
EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL:
- Mais comum do adulto
- Crises focais disperceptivas (parciais complexas) - dor epigastrica, olhar fixo (parada comportamental), distonias contralaterais, automatismos ipsilaterais / 1-2m
- Causa: esclerose hipocampal (esclerose mesial temporal)
- DX: RM / EEG
- TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Lobectomia
ELT (Esclerose/Lobectomia/Todeolho) CAFE (Carbamazepina/Automatismo/Fenitoina/Epigastralgia)
- Primeira decada
- Hiperventilacao
- Perda subita e breve (ate 30s) da consciencia varias vezes ao dia / Desvio do olhar
- Pode: alteracoes motoras, sinais autonomicos, automatismos
- EEG: ponta-onda 3Hz
- TTO: Etossuximida / Valproato / Lamotrigina
- Nao usar Gabapentina e Carbamazepina
3 - AVES (3Hz/Ausencia/Valproato/Etossuximida/Suspiro)
- Forma mais comum de epilepsia da infancia
- Primeira decada
- Crise focal perceptiva (motora ou sensitiva) - lingua, labios, faringe, bochechas / Curtas / Ao sono ou ao despertar
- TTO: Carbamazepina
ParCIAL (Parceptiva/Carbamazepina/Infancia/Ao sono/Localizada)
Sindromes Epilepticas: Sindrome de West; Epilepsia Mioclonica Juvenil; Sindrome de Lennox-Gastaut
SINDROME DE WEST:
- <= 1a
- Espasmos (pescoco, tronco e membros) + EEG com hipsarritmia + Retardo DNPM
- TTO: ACTH / Vigabatrina
- Primaria / Secundaria (hipoxia neonatal)
1 - VERAH (1a/Vigabatrina/Espasmos/RNPM/ACTH/Hipsarritmia)
- Idade: 13-20a
- Privacao do sono
- Mioclonias ao despertar (consciencia preservada)
- TTO: Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam
2 - LAVAM (20a/Lamotrigina/Acordado/Valproato/Mioclonia)
- Primeira decada
- Crises variadas + Retardo mental e disturbio comportamental
- Causas: encefalopatia anoxica; West
- Ponta-onda lenta
- Dificil controle medicamentoso
LENto NOXigenio (Louco)
Crise convulsiva na sala de emergencia: manejo
ABCD / Monitorizacao / Oximetro / Glicemia capilar (corrigir se < 60: glicose 50% + Tiamina) / Acesso
-> 1 Linha:
# Diazepam 10 mg EV 2ml (adversos: hipotensao, insuficiencia respiratoria)
# Lorazepam EV (agonistas GABA)
- Sem acesso venoso:
# Midazolam 10 mg IM / Bucal / Nasal
# Diazepam retal
- Ate 3x
-> 2 Linha (hidantalizar):
# Fenitoina EV 20 mg/kg / IO (evita recorrencia / nao diluir em solucao glicosada)
# Acido Valproico EV 40mg/kg
# Fenobarbital EV 20 ml/kg
-> 3 Linha:
# Midazolam EV
# Propofol EV
# Tiopental EV (reduz PIC)
## Profilaxia secundaria: 2 ou + crises, lesao em RM ou alteracao em EEG
## Status epilepticus: Tradicional: crise epileptica por 30min / Operacional: >= 5min de crise OU >= 2 crises sem recuperacao
Protocolo de Morte Encefalica
Nivel de consciencia:
-> Pre-requisitos:
- Lesao CONHECIDA E IRREVERSIVEL capaz de causar Morte Encefalica
- Ausencia de causas trataveis (hipoglicemia) ou drogas que possam confundir diagnostico (SNC, BNM - Midazolam 6h) (HiperNa pode)
- Observacao hospitalar >= 6h ou >= 24h (se encefalopatia hipoxico-isquemica)
- T > 35 + SAT > 94% + PAS >= 100 (PAM >= 65)
-> Profissionais capazes: Neuroclinico/Neurocirurgiao, Intensivista, Emergencista, Qualquer capacitado
- EXCECAO: medico da equipe de TX
- Coma nao perceptivo (Glasgow)
- FOTOMOTOR (oculomotor - 3 par) / Direto e Indireto (contralateral) - Pupilas fixas e arreativas
- CORNEOPALPEBRAL (cotonete, algodao, gaze) - Paciente nao pisca (via eferente: 7 par / via aferente: 5 par)
- OCULOENCEFALICO (boneca) - Olhos nao fixam (8 par)
- VESTIBULOCALORICO/OCULOVESTIBULAR (7, 3, 6 pares) (SF gelado na orelha por 1 min - avaliar membrana timpanica antes) - Paciente nao apresenta reacao ocular
- TOSSE (aspiracao) (9 e 10 pares) - Paciente nao tosse
-> Repetidos 2x (7d-2m: 24h / 2m-2a: 12h / > 2a: 1h) / Bilaterais
- Ventilar o paciente: 10min com FiO2 de 100% para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg (coletar gasometria arterial) / PaCO2 alvo >= 55 (ou 20 acima do basal)
- Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma canula de O2 100% na Carina com fluxo 6 L/min
- Observar movimentos respiratorios por 10min ou ate pCO2 ≥ 55 mmHg
- Interromper se: hipotensao, arritmias ou queda da SAT
- Apos: coletar nova gasometria arterial
- Positivo se: PaCO2 >= 55 + Ausencia de Movimentos Respiratorios
- Arteriografia, Cintilografia, Doppler, EEG, PET, TC
-> Notificacao compulsoria (independentemente do desejo de doacao)
-> Hora do obito: hora do ultimo exame dos 4 (2 clinicos, apneia e exame complementar)
Guillain-Barre: definicao; clinica; liquor e TTO
Clinica:
-> Polirradiculoneuropatia inflamatoria aguda desmielinizante simetrica e ascendente
-> Campylobacter jejuni / Zika
- Paresia (fraqueza) flacida; ARREFLEXIA; simetrica; inicio distal, progressivo e ascendente (maioria)
- Paralisia de pares cranianos
- Disautonomias / Dor lombar
- Sensibilidade e esfincteres preservados (geralmente)
- Insuficiencia respiratoria
- SIADH
-> Diferencial: Paralisia periodica hipocalemica (ingestao de grande quantidade de carboidratos; exercicio fisico extenuante)
-> Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Cronica (PDIC): GB > 9s
-> Sindrome de Miller-Fisher: oftalmoplegia, ataxia e arreflexia generalizada
Sindrome do Desfiladeiro Toracico
Clinica: Paresestesia + Palidez em quirodactilos
-> Manobra de Adson: Inspiracao + Extensao do pescoco + Rotacao da cabeca para o lado afetado / Positivo se diminuicao do pulso radial ipsilateral
Sindrome Parkinsoniana (Extra-piramidal) e Doenca de Parkinson
DOENCA DE PARKINSON:
- Mesencefalo/Substancia Nigra -> (Dopamina - inibe) Nucleos da Base/Corpo Estriado -> (Acetilcolina - inibe) Cortex pre-motor
-> SINDROME PARKINSONIANA: Diminuicao de Dopamina na via nigroestriatal (maior inibicao dos nucleos da base sobre o cortex pre-motor) -> Rigidez + Bradiscinesia
- Causa mais comum (>75%)
- FISIOPATOLOGIA: Degeneracao nigro-estriatal (reducao de dopamina) / Corpos de Lewy
- FR: Idade > 50; Ambientais (pesticidas)
- SINAIS CARDINAIS:
- Tremor: repouso, unilateral, assimetrico, lento, “em contar dinheiro” / melhora com atividade
- Rigidez “plastica”: em roda dentada (Hipertonia)
- Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fascies mascarada
- Instabilidade postural: quedas
-> Disfuncao cognitiva / Alteracoes olfativas / Sonhos vividos / Constipacao…
-> Reflexos, forca e sensibilidade nao sao afetados
- DX - Excluir Parkinsonismo secundario:
- Drogas: metoclorpramida; flunarizina; haloperidol (geralmente tremor simetrico e de rapida evolucao)
- Damage: trauma; AVC; hidrocefalia
- Degenerativas: Lewy
- TTO:
- Levodopa (precursor da DOPA): ausencia da resposta afasta DX (adversos: discinesia; “on-off”)
- Agonistas dopaminergicos (jovens): Pramipexol
- Inibidores da MAO-B (neuroprotecao - aumentam sobrevida): Selegilina
- Amantadina (inibe recaptacao da DOPA): discinesias com uso da levodopa
- Anticolinergicos (para tremor, evitar em idosos): Biperideno
- Estimulacao cerebral profunda
Tremor: diferenciais
Parkinson: Sindome Extrapiramidal: Tremor de repouso unilateral e assimetrico; rigidez em roda dentada; bradicinesia; instabilidade postural
AVEi: conduta
Identificacao (CPSS):
- Paralisia facial
- Queda do braco
- Fala anormal
- ABC
- O2 se SAT < 94%
- Acesso e exames (hemograma; coagulograma; eletrolitos; B-HCG; funcao renal; glicemia) / Tratar hipoglicemia (Glicose EV se < 60)
- Avaliacao neurologica (NIHSS) / Acionar equipe de AVC / Historia e EF completo e tempo de inicio (se acordou asism, considerar antes dormir)
- ECG 12 derivacoes (FA; IAM)
- TC de cranio sem contraste (20min) - contraste piora lesao e confunde DX (NAO DEIXAR QUE OUTRAS MEDIDAS ATRASEM A TC) / TC: ve bem calota craniana
-> TC com sangramento (Lesao Hiperdensa): AVEh -> Nao trombolisar
-> TC sem sangramento (melhor tecnica: RM por difusao): - Inicio: Normal ou Isquemia precoce: Hiperdensidade (placa) / Apagamento de sulcos e fissuras / Hipoatenuacao do parenquima / Perda da diferenciacao entre branca (+ escuro na TC) e cinzenta
- Lesao Hipodensa em 24-72h
- AVEi em qualquer territorio em >= 18 anos
- Ate 4h30 (ideal: 3h)
- Sem criterios de EXCLUSAO
- NIHSS 4-22
- PAS < 185 e PAD < 110 (perfusao adequada e evitar risco de transformacao hemorragica): Labetalol / Nicardipina / Nitroprussiato (< 180/105 apos infusao)
- PAS < 185 e PAD < 110
- Alteplase EV 0,9 mg/kg (max 90 mg) 10% bolus e 90% em bomba por 1h
- Complicacoes: Sangramento (suspende rtPA e indicar Crioprecipitado 10U) / Angioedema (suspender rtPA e iECA, realizar Metilprednisolona) / Hipotensao transitoria
- Nao utilizar AAS, heparina e outros anticoagulantes ate TC normal em 24h - Apos: iniciar profilaxia
- Avaliar Trombectomia mecanica / rtPA intra-arterial (ate 6h) - se oclusao de grande arteria
- Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (185 x 110)
- PAS < 220 e PAD < 120
- AAS 100 - 300mg
- Atorvastatina 80mg
- Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (220 x 120)
- Considerar Clopidogrel e Heparina (profilatica / plena se cardioembolico)
- Avaliar Trombectomia mecanica (ate 6-12-24h) - oclusao em grande arteria
-> EXCLUSAO:
- ABSOLUTAS:
- Melhora
- PAS >= 185 / PAD >= 110 refrataria ao tratamento anti-hipertensivo
- AVEi ou TCE grave nos ultimos 3m
- Historia de hemorragia intracraniana ou malformacao vascular cerebral; aneurisma; neoplasia intracraniana / Suspeita de HSA / CX intracraniana ou espinhal recente
- Hemorragia interna ativa / Suspeita de DAA
- Anticoagulantes com INR > 1.7 / Heparina em 48h com TTPA elevado / Uso de NOACs / Plaquetopenia < 100
- TC com hipodensidade em > 1/3 do territorio irrigado pela ACM
- Puncao lombar ou arterial nos ultimos 7d
- Glicemia < 50
- RELATIVAS: melhora, gestacao, IAM em 3m, grande cx ou trauma grave em 14d ou hemorragia em 21d
-> AIT: deficit neurologico na ausencia de infarto cerebral
-> Cardioembolico: ATG plena com Warfarin (se extenso: aguardar 14d)
-> Aterotrombotico: AAS, Estatina, Controle de FR
-> Principal FR: HAS
Epilepsia: Crises Generalizadas
CRISE TONICO-CLONICA GENERALIZADA (GRANDE MAL):
- Originam-se simultaneamente nos dois hemisferios cerebrais -> Acometimento do Sistema Reticular Ativador Ascendente -> Perda da consciencia
- Perda subita da consciencia seguida de contracao tonica e terminada pela fase clonica
- Grito epileptico / 4 membros afetados / Sialorreia e Liberacao Esfincteriana
- Periodo pos-ictal 15-30m: letargia, confusao, sonolencia
- TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Topiramato
-> Podem ser de inicio FOCAL ou GENERALIZADO:
Epilepsia: Crises Focais
PERCEPTIVAS (SIMPLES): sintomas de uma determinada area, sem alteracao da consciencia
-> Paralisia de Todd: paresia localizada de alguns minutos a varias horas apos TCG
-> Marcha Jacksoniana: extensao da atividade epileptica para uma regiao progressivamente maior do cortex (dedos -> membros)
- FeCarba
Drogas antiepilepticas e efeitos adversos
FENITOINA:
- Adversos: hiperplasia gengival; osteomalacia; rash; hirsutismo; sintomas neurologicos; alarga QT; DRESS (mono-like); hipersensibilidade - Suspender droga e monitorizar paciente
- Adversos: anteriores com destaque para rash
- Adversos: anteriores; aplasia medular; hipoNa; hepatotoxicidade
- Adversos: neurologicos
- Nao usar em gestantes
- Adversos: neurologicos; SJ
Miocl. Val Lam
Esp. (West) ACTH Val
Temp. Car Fen
Aus. Etos Val
TCG: Val / Lam / Lev
Foc: Carb / Val / Lam / Lev
-> Tratar a partir da 2 crise ou 1 crise e lesao
-> Monoterapia em baixa dose e subir ate adicionar outra
-> Parar apos 2a sem crise
Delirium: definicao, FR, clinica, tipos, DX, TTO
Definicao: Alteracao aguda da funcao cognitiva e do nivel de consciencia
- Hipoativo (mais comum): apatia, sonolencia, lentidao
- Hiperativo: agitacao, ilusao, disautonomias
- Misto: flutua
-> Alteracoes agudas do estado mental de curso flutuante
+
-> Deficit de atencao
+ 1:
—- Pensamento desorganizado
—- Alteracao do nivel de consciencia
- Tratar causa base (doencas)
- Evitar isolamento, melhorar ambiente
- Agitacao: haloperidol (nao usar BZD)
- Prognostico ruim: mortalidade em 50% em 1a
- Ausencia de condicao neurocognitiva que explique o quadro
- Evidencia de ser consequencia de outra condicao medica geral ou medicamento
Cardiomiopatia Hipertrofica: historia; clinica; imagem; TTO
Clinica:
- Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens
- Pode ser secundaria (HAS)
- Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento
- Ictus propulsivo / B4
- ECG: SVE
- ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP
- Controlar PA e FC (BB; BCC)
- Evitar nitrato, DIU, digital
- Embolizacao septal / Ventriculomiectomia
- CDI: se sincope, arritmias
Cardiomiopatia Dilatada
IDIOPATICA:
- Homem negro jovem / Historia familiar
- TTO: ICC / CDI
> 90g etanol/dia + ICC / FA
- Fase inicial pode ser reversivel com abstinencia
- TTO: Cessar alcoolismo + Tiamina + TTO ICC
- Umido: ICC de alto debito
- Seco: neuropatia periferica
- TTO: Tiamina / Dieta
Cardiomiopatia Restritiva
ENDOMIOCARDIOFIBROSE TROPICAL:
-> HVE + Baixa voltagem (infiltracao e fibrose do miocardio)
-> Disfuncao diastolica
- Brasil / Africa - Etiologia desconhecida
- TTO: Suporte / Endocardiectomia
- Sindrome hipereosinofilica
- TTO: CCs / HU / Interferon
- Forma AL (discrasias plasmocitarias) / Familiares restritas ao coracao
- Cintilografia: intensa captacao
- TTO: QT / TX
Alcool: intoxicacao aguda, dependencia, abstinencia, transtornos amensicos
INTOXICACAO AGUDA: Euforia, Alteracao de pensamento / Tontura, Incoordenacao / Emocional afetado / Confusao, estupor, coma
-> TTO: Suporte +/- BZD +/- Antipsicoticos
CAGE >= 2
-> TTO: Psicoterapia / Internacao / Naltrexona / Acamprosato (nao iniciar se ainda existir consumo) / Dissulfiram
-> LEVE: tremor, insonia, agitacao - Hiperatividade simpatica
-> DELIRIUM TREMENS (grave): delirio, confusao, taquicardia, febre, hipotensao
-> ALUCINOSE ALCOOLICA: alucinacoes, sinais vitais normais
## TTO: Suporte + BZD + Tiamina +/- Haloperidol (alucinacoes)
- Wernicke
- Korsakoff
Intoxicacao por Triciclicos
Mecanismo: inibicao da recaptacao de Serotonina e Noradrenalina - Bloqueio: Muscarinico, A1-adrenergico, Neurologicos (GABA, Histaminicos), canais de Na
- Anticolinergico: taquicardia; hipertermia; MIDRIASE; MUCOSAS SECAS; FLUSHING; BEXIGOMA
- Bloqueio alfa-adrenergico: hipotensao
- Neurologicos (GABA, Histaminicos): sedacao, convulsoes
- Bloqueio canais Na: arritmias; convulsoes
- Via aerea
- Tratar hipotensao (expansao; BIC; DVA)
- Carvao ativado (em doses multiplas)
- BZD (convulsoes - nao usar fenitoina)
- ANTIDOTO: NaHCO3 bolus 1-2 mEq/kg
Intoxicacao: Cocaina, Anfetaminas e Ecstasy
COCAINA / CRACK / ANFETAMINAS / ESTASY:
- Bloqueio da recaptacao de serotonina; noradrenalina; adrenalina; dopamina; bloqueio de canais de Na; aumenta Glutamato no SNC
- Sindrome Adrenergica: MIDRIASE; taquicardia; hipertermia; agitacao; SUDORESE; PALIDEZ; HAS
- Bloqueio canais Na: arritmias/IAM; convulsoes
- Anfetaminas: polidipsia
- Ecstasy: Sindrome Serotoninergica: TRIADE (alteracao da consciencia; anormalidades neuromusculares; hiperatividade autonomica); hipertensao; taquicardia; hipertermia; rabdomiolise; IRA; CIVD / SIADH
-> TTO:
- Suporte (BZDs)
- BICNa bolus 1-2 mEq/kg / Ciproeptadina (Ecstasy)
- Fentolamina (alfa-bloqueador)
- NAO USAR BBs / Evitar Haloperidol (convulsoes)
-> ABSTINENCIA: disforia, ansiedade, depressao, ideacao suicida, sonolencia, fadiga / TTO: Suporte psicoterapico
Intoxicacao: Cumarinicos
- Antagonistas vitamina K (inibe fatores II, VII; IX; X)
- Assintomaticos / Sangramentos mucocutaneos leves / Sangramentos graves (intracraniano; tgi; tgu)
- Manejo:
- Carvao ativado
- Vitamina K1 VO +/- CCP (concentrado de complexo protrombinico) +/- Plasma fresco congelado +/- Vitamina K1 IV (nao fazer IM OU SC)
Intoxicacao: Digital
Clinica: nauseas, vomitos, dor abdominal, alteracao visual (borramento, xantopsia, cromatopsia)
-> Inibe Na/K ATPase (aumenta Ca na celula)
-> Dose terapeutica proxima da toxica
-> Podem precipitar: Gluconato de Ca, HiperCa, HipoK, idade, doenca cardiaca, Amiodarona, DRC
-> ECG:
- Infra ST em pa de pedreiro (efeito digitalico - solicitar Ca; K; Mg)
- Extrassistoles ventriculares
- Taqui Atrial com BAV (quase patognomonico)
- Taqui Atrial Multifocal
- TV Bidirecional (quase patognomonico)
- Bigeminismo
- Suspender digital e drogas cronotropicas negativas
- Suporte: DHE / Arritmias (Fenitoina)
- Carvao ativado
- Anti-Fab (antidoto - anti-digoxina): se graves
-> Suspender digital antes da cardioversao - Se instavel: atropina, marca-passo e anticorpo anti-digoxina
Intoxicacoes: Opioides; BZDs
OPIOIDES:
- Clinica: Hiperatividade parassimpatica - Depressao respiratoria / MIOSE / Nauseas e Vomitos / Prurido / Constipacao / Depressao SNC - Coma / Bradicardia / Hipotensao
- TTO: Via aerea e Suporte / NALOXONE (principalmente se tem pulso e nao respira)
-> ABSTINENCIA: Hiperatividade simpatica (midriase, HAS, tremor) / TTO: Suporte + Metadona
- Clinica: Depressao SNC, Hipotensao, Bradicardia, Bradipneia
- TTO: Suporte + Flumazenil
-> ABSTINENCIA: Tremores, palpitacoes, cefaleias, insonia, pesadelos, convulsoes / TTO: Reducao gradativa da dose
Intoxicacao: LSD, cha de cogumelo, cetamina, maconha
- Intoxicacao aguda: alteracao de compreensao e percepcao, ansiedade
- TTO: suport +/- BDZ ou haloperidol
- Abstinencia: pouco risco de abstinencia fisica
Transtornos psicoticos - Esquizofrenia: clinica, DX, tipos
ESQUIZOFRENIA: grave, sem cura, adulto jovem, sem preferencia de sexo e classe social
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas
-> PRE-MORBIDOS:
- Passividade, introversao, desinteresse
- Personalidade Esquizoide (frio, isolado)
- Personalidade Esquizotipica (excentrico)
-> SINTOMAS POSITIVOS (producao):
- Alucinacao (distorcao sensoperceptiva - auditiva)
- Delirio (distorcao do pensamento - paranoide)
- Alteracao da linguagem (neologismos, ecolalia)
- Agitacao / Discurso desorganizado
-> SINTOMAS NEGATIVOS (perda):
- Desleixo com aparencia
- Inapropriacao do afeto
- Retraimento social
- Ausencia de prazer
-> OUTROS: sinais focais, falta de insight
- DELIRIOS
- ALUCINACOES
- DISCURSO DESORGANIZADO
- comportamento desorganizado
- sintomas negativos
-> PARANOIDE (mais comum): Delirios (persecutorios, grandeza) + Alucinacoes (vozes)
-> HEBEFRENICA (prognostico ruim): Pueril + Sintomas negativos
-> CATATONICA: Disturbios motores (posturas bizarras, rigidez)
-> INDIFERENCIADA: Nao se encaixa em outras
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Vias e Antipsicoticos Tipicos
VIAS DOPAMINERGICAS:
- Mesolimbica: sintomas positivos
- Mesocortical: sintomas negativos
- Nigroestriatal: motor extrapiramidal
- Tuberoinfundibular: controle da prolactina (inibicao)
- Bloqueio nao seletivo do receptor D2 da Dopamina (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico)
- Alta potencia (menos sedativo): HALOPERIDOL / FLUNARIZINA
- Baixa potencia (mais sedativo): CLORPROMAZINA (Amplictil) - mais efeitos anti-histaminico, anticolinergico e antiadrenergico
-> EFEITOS COLATERAIS:
- Parkinsonisno, discinesia, distonia, acatisia / TTO: BBs ou BZD + antipsicotico atipico
- Galactorreia, amenorreia
- Boca seca, constipacao, retencao urinaria
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Antipsicoticos Atipicos e Sindrome Neuroleptica Maligna
- Antagonistas da Serotonina (5HT2a) e Dopamina (D2) (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico): melhor para sintomas negativos / menos efeitos colaterais motores / menos hiperprolactinemia
“CROQ”
- CLOZAPINA: agranulocitose, baixo limiar convulsivo, para casos refratarios
- RISPERIDONA: em dose alta tem efeito tipico; melhora irritabilidade
- OLANZAPINA: ganho de peso e dislipidemia, maior resistencia insulinica
- QUETIAPINA: acao hipnotica e antidepressiva
-> SINDROME NEUROLEPTICA MALIGNA:
- Desencadeada por antipsicoticos (carencia de dopamina) - Haloperidol / Olanzapina
- Tetrade: Alteracao da consciencia + Hipertermia + Rigidez muscular (rabdomiolise) + Disautonomia (HAS)
- TTO: Suspender neuroleptico + Suporte + Antidoto (BZD, Dantrolene, Bromocriptina - agonista dopaminergico)
Transtornos Psicoticos
ESQUIZOFRENIA
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas
- > 40a
- Delirio fixo pelo menos 1 mes (nao ocorrem alucinacoes)
- Transtorno psicotico + Transtorno do humor (domina)
- Esquizofrenia limitada (< 6m)
- Esquizofrenia limitada (< 1 m)
- Pode ocorrer apos estresse
-> Emergencia: BZDs / Antipsicoticos
Transtornos do Humor: Mania, Bipolar, Distimia, Ciclotimia
- Aumento da autoestima e da energia: logorreia, insonia, diminuicao da atencao, arrogancia, delirio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, gastos excessivos, impulsividade
- Causa prejuizo social / >= 1s
-> HIPOMANIA: Mania na ausencia de prejuizo social, internacoes, sintomas psicoticos
-> TTO: Risperidona / Olanzapina / Litio / Valproato / Haloperidol / BZDs / Internacao
- Nao usar Antidepressivos
- Mania + Mania / Mania + Depressao / Mania / Hipomania
- Geralmente inicia com depressao e antidepressivo precipita Mania - suspender e iniciar Litio
- TTO: Litio / Valproato / Quetiapina
Transtorno Depressivo Maior: epidemiologia e DX
Epidemiologia: mulheres, sem preferencia por classe social
# DX: >= 2 semanas / >= 5 sintomas ( 1 OU 2 obrigatorios)
1: Humor deprimido (tristeza)
2: Diminuicao do interesse ou prazer
3: Perda ou ganho de peso sem dieta
4: Insonia ou hipersonia
5: Agitacao ou retardo psicomotor
6: Fadiga ou perda de energia
7: Sentimentos de culpa ou inutilidade
8: Diminuicao da concentracao
9: Pensamentos de morte; ideacao suicida
# Excluir causas organicas
# Blues: atencao pos-parto
Depressao: TTO - ISRS / DUAIS / TRICICLICOS
ISRS (1 escolha):
-> Leve: apenas psicoterapia
-> Grave (suicidio): internacao
- Suicidio - FR: tentativa previa pessoal ou familiar, doencas psiquiatricas (depressao; esquizofrenia), sexo
masculino, viuvo/solteiro/divorciado, < 19a / > 45a, drogas/alcool, sintomas de desesperanca - Psicoterapia sempre / Descartar outras condicoes (Hipotireoidismo)
- SERTRALINA / FLUOXETINA / PAROXETINA / CITALOPRAM / ESCITALOPRAM (menos interacao)
- EC (diminuem com tempo): tontura, perda de apetite, queda da libido, nauseas, vomitos
- Aumentar dose a cada 6s
- DULOXETINA (atua na dor) / VENLAFAXINA / DESVENLAFAXINA
- EC: semelhantes aos ISRS, HAS
- AMITRIPTILINA / NORTRIPTILINA / IMIPRAMINA / CLOMIPRAMINA / MAPROLITINA (Tetraciclico)
- EC: anticolinergicos (prende e seca: boca seca, constipacao, retencao urinaria, visao turva, demencia), hipotensao, sonolencia, arritmias, ganho de peso
Depressao - TTO: outros antidepressivos
Insonia
BUPROPIONA (inibidor da recaptacao de Noradrenalina e Dopamina): indicado para dependencia nicotinica, diminui limiar convulsivo, pouca disfuncao
-> INSONIA:
- Avaliar drogas, outros quadros psiquiatricos
- Higiene do sono
- Zolpidem 10mg
Transtornos alimentares
ANOREXIA:
- Mulheres jovens
- Baixo peso corporal com medo intenso de ganhar peso -> Distorcao da imagem corporal
- Restricao da ingesta calorica (PESO MUITO BAIXO)
- Guarda segredos sobre comportamento / Rituais alimentares
- Pode ter episodios de compulsao alimentar (componente Bulimico)
- Sistemicos: AMENORREIA, osteopenia, perda da libido, anemia, diarreia, bradicardia
- Sinal de Russel: Lesoes em regiao metacarpofalangeana por provocar vomitos
- TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas
- Mulheres jovens
- Peso normal ou acima do esperado / Preocupacao com peso
- Ataques de compulsao alimentar + Purgacao (vomitos, laxantes, diureticos)
- Sinal de Russel
- TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas
# ORTOREXIA: alimentos organicos
Transtornos de personalidade
-> PARANOIDE: desconfianca e suspeita
-> ESQUIZOIDE: desinteresse em outras pessoas; sem emocao
-> ESQUIZOTIPICO: ideas e comportamentos excentricos
-> ANTISSOCIAL: irresponsabilidade social, desrespeito pelos outros, falsidade e manipulacao para ganho pessoal
-> BORDERLINE: intolerancia de estar sozinho e desregulacao emocional (tristeza, nervosismo)
-> HISTRIONICO: busca atencao
-> NARCISISTA: autoestima desregulada e fragil; grandiosidade aparente
-> ESQUIVO: evita contato pessoal por sensibilidade a rejeicao
-> DEPENDENTE: submissao e necessidade de ser cuidado
-> OBSESSIVO-COMPULSIVO: preocupacao excessiva com organizacao e perfeccionismo. Propensos a repeticao e inflexiveis. Aborrecidos com atrasos e inconvenientes
Amebiase: Agente, QC, DX, TTO
Equinococose
AMEBIASE:
- Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar)
- QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem
- DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia
- TTO: Metronidazol (+ graves) / Secnidazol (casos leves) / Tinidazol (casos leves) / Teclosan (assintomatico) / Etofamida / Paramomicina
- Nem sempre drena
- Caes, ovelhas
- Cisto de duas camadas (vitoria-regia)
- TTO: CX + Mebendazol
Giardiase: Agente, QC, DX, TTO
Ag: Giardia lamblia - agua fria
- Assintomaticos
- Atapetamento duodenal - Disabsorcao
- Diarreia alta cronica nao invasiva
- Cronico: intolerancia a lactose
Sindrome de Loffler: agentes
Strongyloides; Ascaris; Necator; Toxocara; Ancylostoma (SANTA)
Ascaridiase: agente; clinica; DX; TTO
Agente: Ascaris lumbricoides - vive no jejuno
- Diarreia
- Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
- Eliminacao de vermes
- Obstrucoes
-> Complicada: D.ZERO + HVM + SNG + SUPORTE + PIPERAZINA (OLEO MINERAL) + ALBENDAZOL
Toxocariase (Larva migrans visceral): agente; fator de risco; clinica; DX; TTO
Agente: Toxocara canis
- Sintomas TGI
- Sindrome de Loeffler (tosse + eosinofilia + infiltrados pulmonares migratorios) com eosinofilia BRUTAL
- Hepatomegalia
- Febre
- Rash cutaneo
- Hipergamaglobulinemia
- Unico que nao trata com Anitta
Ancilostomiase: agente; clinica; diagnostico; tratamento
Agente: Ancylsotoma duodenalis / Necator americanus
- Diarreia
- Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
- Anemia Ferropriva
- Dermatite maculopapular pruriginosa
Estrongiloidiase: Agente, Clinica; DX; TTO
Agente: Strongyloides stercoralis (penetracao pela pele)
- Dermatite maculopapular pruriginosa
- Síndrome de Loeffler
- Digestivas
- Dispepsia
- Auto-Hiperinfestacao em Imunossuprimidos -> Sepse por GRAM - (Estrongiloidiase disseminada)
Enterobiase (Oxiuriase): agente; clinica; DX; TTO
Agente: Enterobius vermicularis
- Nao relacionada a nivel socioeconomico
- Prurido anal noturno
- Corrimento vaginal
Tricuriase: agente; clinica; DX; TTO
Agente: Trichuris trichiura - vive no intestino grosso
- Prolapso retal
- Diarreia aquosa ou Disenteria
Esquistossomose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Schistosoma mansoni
- Clinica:
-> Aguda: Febre de Katayama (febre + eosinofilia) + Dermatite + Sintomas gerais + Hepatoesplenomegalia
-> Cronica: Granulomas intestinais / Hipertensao porta / Pulmonar - DX: EPF (Lutz; Kato-Katz) / BX retal
- TTO: Praziquantel / Oxaminiquine
- Notificacao compulsoria em areas nao endemicas
- TTO: impacto relativo na diminuicao da doenca - trata os doentes e diminui as formas graves mas nao interfere no ciclo
Neurocisticercose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Taenia solium - ingestao de ovos
- QC: Convulsoes, Fraqueza, Hidrocefalia / HIC / Sinais focais
- DX:
- Clinica
- Imagem: lesoes cisticas hipodensas; escolex central; calcificacoes
- LCR com eosinofilia + Sorologia
- TTO: Praziquantel ou Albendazol + CCs
Teniase: Agente, QC, DX, TTO
Himenolepiase
Clinica: Sintomas TGI / Eliminacao de proglotes
# Agente: Taenia solium (porco) / Taenia saginata (boi)
# DX: EPF (ovos ou proglotes)
# TTO: Praziquantel / Albendazol / Niclosamida / Nitazoxanida
- Tenia ana
- TTO: = Teniase
Anti-HCV negativo e RNA viral indetectavel: significado
Cura ou falso-positivo
Esferocitose Hereditaria: definicao; clinica; LAB; DX; TTO
Clinica:
-> Deficiencia de Espectrina e Anquirina: alteracao na membrana (citoesqueleto)
- Congenita
- Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
- Hemolise extravascular: ictericia, colelitiase, esplenomegalia
- Ictericia neonatal
- Crises anemicas
- Anemia
- Hipercromia: HCM e CHCM elevados
- Microcitose ou Normocitose
- Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina
- Coombs Direto negativo
-> Esfregaco: Micro-esferocitos
- Esplenectomia (evita hemolise extravascular) - resposta drastica / USG: avaliar litiase (vesicula biliar) e baco extra (adjacente; figado; testiculos) / Profilaxia e Imunizacao contra encapsulados
- Acido folico (evita crise megaloblastica)
Artrite Psoriasica: formas
- Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo)
- Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa)
- Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade
- Mutilante - Telescopio / Binoculo
- Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico)
Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia
Diferenciais:
—- Grande monta (> 8cm): M (malaria) E (esquistossomose) Ga (Gaucher) L (leishmaniose visceral) Ias (hematologicas - hemolise, LMC, tricoleucemia)
-> MIELOPROLIFERACAO:
- LMC
- Policitemia Vera
- MIELOFIBROSE PRIMARIA
- Trombocitemia essencial
-> TRICOLEUCEMIA
-> LINFOMA PRIMARIO DO BACO
-> MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE
-> GAUCHER
-> LMA / LLC / LLA
-> Chagas
-> Felty / AR / SARCOIDOSE
-> Hipertensao porta
-> Infiltracao (Amiloidose)
-> HEMOLISE (AHAI)
- Boyd I: ate costela
- Boyd II: ate umbigo
- Boyd III: ultrapassa umbigo
- Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos
- Polpa vermelha: hemocaterese
Febre Maculosa
FEBRE MACULOSA:
- Rickettsia rickettsii (gram negativa intracelular) / Carrapato-estrela (Amblyoma B)
- Clinica: febre abrupta elevada; cefaleia; mialgia; nauseas; vomitos; EXANTEMA MACULOPAPULAR DE EVOLUCAO CENTRIPETA (MMII e regiao palmoplantar); edema; hipovolemia; hipoalbuminemia; hipotensao; choque; necrose de extremidades
- DX: Sorologia; PCR
- TTO: Doxiciclina (nao usar em gravidas)
Porfiria Intermitente Aguda: fisiopatologia; fatores de risco; clinica; dx; tto
- FISIOPATOLOGIA: Acumulo de porfirinas (Heme)
- FR: Genetica + desencadeantes (drogas, cx, fumo, infeccao)
- CLINICA: Dor abdominal e sintomas TGI (obstrucao) + Hiperatividade simpatica + Neuropatia periferica + Sintomas psiquiatricos + HipoNa + Convulsao; causa classica de laparotomia branca; urina pode estar arroxeada
- DX: Excrecao urinaria de PBG (primeiro exame); ALA urinario
- TTO: Excluir fatores precipitantes / Administrar carboidratos (glicose) ou Heme (Hematina)
-> PORFIRIA CUTANEA TARDIA (+ comum): Reacoes de fotossensibilidade / TTO: flebotomia; hidroxicloroquina
Sarcoidose: clinica, DX, TTO
Clinica:
- Febre, astenia, sudorese noturna, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, poliartralgia
- PULMAO: tosse persistente
-> SINDROME DE LOFGREN: uveite + eritema nodoso + poliartrite periferica + linfadenomegalia hilar bilateral
-> SINDROME DE HEERFORDT-WALDENSTROM: febre + uveite + parotidite + paralisia facial periferica - Meningite asseptica / Neurite optica / Diabetes insipidus / Neuropatia periferica
- Hipercalcemia (hiperativação da vitamina D)
- Clinica
- Imagem: Fibrose pulmonar superior; inferior / LINFADENOMEGALIA HILAR BILATERAL / Calcificacoes em casca de ovo / sinal do 1,2,3
- BX: Granulomas nao caseosos
Neutropenia febril: definicao; exames e manejo
Definicao: Febre (38,5) + Neutropenia < 500
- Internacao + ABCD + MOV
- Reposicao volemica
- CEFEPIME / Carbapenemicos / Piperacilina-Tazobactam
- Vancomicina se: instabilidade / PNM / mucosite (viridans) / infeccao de cateter / infeccao por gram + (pele) / profilaxia com quinolona / colonizacao previa por germe sensivel somente a Vancomicina
- Anfotericina B (candida) / Voriconazol (aspergillus): se 4-7d com febre
- Avaliar Metronidazol (anaerobios) e Aciclovir (viral)
- Ate resolucao da neutropenia
-> Baixo Risco (< 60a / estavel / assintomatico / sem hipotensao e desidratacao / tumor solido / sem DPOC) - TTO ambulatorial: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino / Reavaliacao precoce
- Febre + Dor abdominal (QID)
- TC
- TTO: Metronidazol (Carbapenemico) / CX (Lactato elevado)
Artrites Septicas: caracteristicas
ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA:
- N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular)
- Adultos
-> 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite
-> 2 Fase: Monoartrite - TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem
- S. aureus (cocos gram +)
- Criancas e idosos
-> Ja se inicia como Monoartrite - Porta de entrada
- TTO: Oxacilina 3-4s
-> DX:
# Hemoculturas
# Artrocentese:
- Turvo
- Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN
- Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo)
- Glicose baixa
- Aumento de proteinas e LDH
Imunodeficiencias Primarias
IMUNODEFICIENCIAS HUMORAIS:
-> Deficiencia seletiva de IgA:
- Mais comum
- Geralmente assintomatica / Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes; doencas autoimunes; alergias
- Nao trata
-> Imunodeficiencia Comum Variavel:
- 20-40a
- Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes, doencas autoimunes
- TTO: Imunoglobulina EV
-> Agamaglobulinemia ligada ao X:
- Meninos com infeccoes bacterianas de repeticao apos diminuicao dos anticorpos maternos 6-9 meses: infeccoes pulmonares, cutaneas, meningoencefalite por enterovirus; neutropenias; hipoplasia linfoide ao SNC
- TTO: Imunoglobulina EV
-> Sindrome de DiGeorge:
- Hipoplasia timica e das paratireoides - convulsoes por hipocalcemia; Baixa implantacao de orelhas
- TTO: Suplementacao de Calcio e Vitamina D / TX de Timo
-> Imunodeficiencia Combinada Grave:
- Candidiase oral; PNM por PCP; diarreia; linfopenia; retardo no crescimento; dermatite
- TTO: TMO
-> Sindrome de Wiskott-Aldrich:
- Infeccoes respiratorias e cutaneas de repeticao; dermatite atopica; plaquetopenia com plaquetas pequenas; sangramento gastrointestinal; cancer
- TTO: Imunoglobulina EV
-> Ataxia-Telangiectasia:
- Ataxia, telangiectasias, infeccoes sinopulmonares recorrentes, anormalidades endocrinas, cancer
- TTO: ATB + Imunoglobulina EV
-> Sindrome de Chediak-Higashi:
- Albinismo oculocutaneo e infeccoes reccorrentes; pancitopenia; ictericia; hepatoesplenomegalia
- TTO: Vitamina C / TMO
-> Doenca Granulomatosa Cronica:
- Infeccoes de pele e partes moles de repeticao (abscessos cutaneos); osteomielite; hepatoesplenomegalia
- TTO: ATB / TMO
Abdome Agudo clinico: 5 patologias
- Porfiria intermitente aguda
- CAD
- Insuficiencia suprarrenal aguda
- Saturnismo
- Febre tifoide
Febre Tifoide (Febre Enterica): Agente; Transmissao; Clinica; Diagnostico; Tratamento; Profilaxia
Agente: Salmonella typhi
Nefroesclerose hipertensiva AGUDA X CRONICA
Cronica (benigna)
- Arteriosclerose hialina
- Hipertrofia da camada media
Aguda (maligna)
- Arteriosclerose hiperplasica (casca/bulbo de cebola)
- Necrose fibrinoide
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
LDL = CT - HDL - TG/5
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
-> AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
-> FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
Tireotoxicose: Clinica
Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves (bocio difuso toxico)
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
-> TSH suprimido: Primario
-> TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
# T4L: 0,7-1,5
Distrofia Muscular de Duchenne
- Distrofia muscular progressiva
- Meninos com dificuldade para correr, subir escadas
- Sinal de Gowers: levantar miopatico - paciente se escala usando as proprias maos
- Lordose lombar e Marcha anserina
- Pode cursar com retardo mental e cardiopatias
- Fraqueza simetrica de musculatura pelvica
- Hipertrofia de panturrilhas
- Aumento de CPK
Sindrome Gripal por Influenza e Sindrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG)
Sindrome Gripal:
> 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas)
< 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios
Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao
-> UTI
- SRAG
- Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a
- Imunodeprimido / Comorbidades
- Indigena
- IMC >= 40
- Gestante e puerpera
- AAS
Hipopituitarismo: ordem da diminuicao da producao dos hormonios, causas e tratamentos
CAUSAS:
GH -> FSH/LH -> TSH -> ACTH -> (Pan-hipopituitarismo)
-> Apos CX: realizar reposicoes hormonais
# Congenitas: Kallman / Prader-Willi / Outras desordens geneticas
-> Macroadenoma (> 1cm):
- Alteracoes visuais, cefaleia
- TTO: Resseccao transesfenoidal (se Prolactinoma - Cabergolina ou outros agonistas de Dopamina)
-> Craniofaringioma:
- Adenohipofise / Hipotalamo / Neurohipofise: Diabetes Insipidus
- TTO: CCs + CX +/- RT
-> Sindrome de Sheehan (necrose apos parto):
- TTO: Reposicao hormonal
- TTO: CCs + Resseccao transesfenoidal
Hipopituitarismo: clinica
Deficiencia de ACTH: Insuficiencia Suprarrenal
# Deficiencia de TSH: Hipotireoidismo (Teste do CRH)
- Criancas: Baixa estatura / Atraso puberal / Diminuicao da velocidade de crescimento
- Adultos: Diminuicao da densidade mineral ossea e massa muscular / Aumento de gordura
-> Idade ossea (criancas)
-> Screening: IGF-1 e IGFBP-3 -> TOTG
-> Investigar dislipidemias
-> Criancas: Ausencia de desenvolvimento puberal, atraso na maturacao ossea e, nos meninos,
micropenis e criptorquidia
-> Mulheres: Sintomas de menopausa (fogachos, amenorreia, infertilidade, atrofia vaginal) / Osteoporose
- Dosar FSH, LH, Estrogenios / Teste da progesterona
- Repor hormonios
-> Homens: Infertilidade, queda de libido, baixa energia / Osteoporose
- Dosar FSH, LH, Testosterona
- Repor hormonios
# Hipoprolactinemia (tardia):
- Inabilidade de produzir leite apos parto
Osteoporose: FR, clinica, DX
FR:
- Idade > 65 anos
- HISTORIA PESSOAL DE FRATURA POR FRAGILIDADE
- HF
- Sexo Feminino
- Brancas e Magras
- Tabagismo / Alcool / Cafeina
- Hipoestrogenismo
- Menopausa precoce
- CCs (principal causa de osteoporose seundaria) - 30% dos individuos com uso de CCs >= 6m
- Medroxiprogesterona
- Normal: T-score >= - 1 DP (Z-score < 1)
- Osteopenia: - 1 > T-score > - 2,5 DP (Z-score 1-2,5)
- Osteoporose: T-score <= - 2,5 DP OU Fratura por fragilidade ossea (Z-score >= 2,5)
Anticoagulantes
Rivaroxabana
- Antagonista direto do Fator Xa
- Doses fixas de acordo com funcao renal, sem necessidade de monitorar TAP ou INR
- Inicio de efeito imediato
- Nao possui antidoto
Piodermites: Erisipela e Celulite
ERISIPELA:
- Agente: Streptococcus pyogenes
- Clinica: Lesao superficial vermelha, eritematosa, bordos bem definidos e elevados, dor intensa; sintomas sistemicos
- TTO (10-14d): Penicilina G Cristalina / Ceftriaxone / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo
-> Internacao se em face
-> Comumente recorrentes (linfangite)
- Agente: Staphylococcus aureus / Streptococcus pyogenes
- Clinica: Lesao subcutanea rosea, bordos imprecisos, dor leve; sintomas sistemicos
- TTO (10-14d): Oxacilina / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo
Acidentes ofidicos: Botropico e Laquetico
BOTROPICO (JARARACA):
-> Acidente mais comum no Brasil
-> Telefones
- Proteolitico: dor local, edema, bolhas, sindrome compartimental, necrose
- Coagulante: sangramento (CIVD), aumento do tempo de coagulacao
- Hemorragico
- IRA
- Sem neurotoxicidade paralitica
-> Grave: manifestacoes locais intensas e sistemicas
-> Cauda escamosa
- Semelhante ao Botropico
- Acoes Parassimpaticas
- Florestas
-> TTO:
- Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE / Elevacao do membro
- Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
- Anti-histaminicos / CCs
- Notificacao compulsoria
- Soro (sempre): Antibotropico (leve (quadro local discreto): 2-4 ampolas; moderado (quadro local evidente): 4-8 ampolas; grave (quadro local intenso, hipotensao): 12 ampolas) / Antilaquetico (moderado (local presente, sem clinica vagal): 10 ampolas; grave (locao intenso, com clinica vagal): 20 ampolas)
-> Botropico/Laquetico: Desbridamento / Fasciotomia
ITU em adultos: tipos, clinica, diagnostico, tratamento
Bacteriuria Assintomatica (sem sintomas e >= 100.000 UFC/ml ou >= 100 UFC/ml cateterizado):
-> Tratar se:
- Gestante
- Procedimento urologico invasivo
- Transplantados recentes
- Neutropenicos
-> TTO = Cistite / Gestante: Cefalexina 7d -> Repetir cultura mensalmente
-> Paraplegicos/Incapazes de esvaziar bexiga: Auto-cateterizacao intermitente (nao usar ATB profilatico)
-> Clinica: disuria, polaciuria, urgencia urinaria, nocturia, hematuria, ausencia de febre, dor pubica
-> DX: EAS (piuria) + Urinocultura (nao obrigatorio)
-> TTO:
- Nitrofurantoina 5d
- Fosfomicina 3g VO DU
- Bactrim 5d / Amoxicilina 5d / Cefalexina 5d / Quinolonas (Nor/Cipro/Levo) 5d (nao usar em gestante) / Fenazopiridina - sintomas
- Clinica: sintomas de cistite, dor lombar, febre, calafrios, Giordano
-> DX: EAS (piuria) + Urinocultura (> 100.000 UFC) +/- TC com contraste (grave, duvida, falha, abscesso, obstrucao)
-> TTO (5-7d): Ciprofloxacino / Levofloxacino / Ceftriaxone (gestantes) - Risco para MDR: Piperacilina-Tazobactam / Cefepime / Carbapenemico
- Sem melhora em 72h: Investigar complicacoes
- PS: Drenar abscesso / Desobstruir
-> Agentes: E. coli (80%) / Klebsiella
-> FR: relacoes sexuais; hipoestrogenismo
-> ITU complicada: homem, obstrucao, imunossupressao, manipulacao do trato, malformacoes, gestacao -> Investigar
-> ITU de repeticao -> ATB profilatico
Vertigem: Perifericas X Centrais
- SISTEMA VESTIBULAR (LABIRINTO)
- DIVISAO VESTIBULAR DO VIII PAR (VESTIBULOCOCLEAR)
-> Subita, intensa, limitada
-> Nistagmo: Horizontal, Unidirecional
-> Pode ter: Zumbido / Hipoacusia (proximo da coclea: audicao)
-> Pode ter Dix-Hallpike positivo
-> Ausencia de sinais e sintomas centrais
-> Piora com movimento
-> Teste de Fukuda-Unterberger (paciente marcha com olhos fechados por 1 minuto): desvia lateralmente a trajetoria para o lado afetado
# Causas: VPPB / Meniere / Neurites (Labirintites)
- NUCLEOS VESTIBULARES DO TRONCO ENCEFALICO / CEREBELO
-> Insidiosa, cronica
-> Nistagmo: Vertical, Bidirecional
-> Ausencia de Zumbido / Hipoacusia / Dix-Hallpike
-> Pode ter: Diplopia / Disartria / Disfasia / Solucos / Alteracao de pares cranianos / Sintomas cerebelares: Dismetria, Disdiadococinesia
-> Sem relacao com movimento
-> Teste de Fukuda-Unterberger: oscila marcha
# Causas: AVE / Tumores / EM / Enxaqueca / Epilepsia
Debito urinario normal; oliguria; anuria e definicao e estadiamento de IRA
DU normal: 1,5 L/dia
# Oliguria: < 400 ml/dia
-> Definicao:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU
- Elevacao Cr >= 1,5x em 7d
OU
- Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h
-> Estadiamento KDIGO:
- Estagio 1: aumento da Cr serica 1,5-1,9x valor de base OU aumento da Cr serica >= 0,3 OU DU < 0,5 ml/kg/h por 6-12h
- Estagio 2: aumento da Cr serica 2-2,9x valor de base OU DU < 0,5 ml/kg/h por >= 12h
- Estagio 3: aumento da Cr serica 3x valor de base OU aumento da Cr serica >= 4 OU DU < 0,3 ml/kg/h >= 24h OU anuria >= 12h OU inicio de terapia de substituicao renal OU reducao para TFG < 35ml/min em < 18a
Chagas: agente, epidemiologia, formas, TTO
Agente: Trypanosoma cruzi (protozoario)
- Oral (acai - principal / cana) / Vetorial (Triatoma infestans) / Vertical / Sanguinea
- Erradicacao inviavel (zoonose de animais silvestres)
- Regiao Norte / homens adultos
- Clinica: Chagoma / Sinal de Romana (porta de entrada) - edema inflamatorio palpebral / Conjuntivite / Mono-like / Miopericardite / Encefalite
- DX: Exame direto (sangue periferico) / IgM anti-T.cruzi
- Clinica:
-> Indeterminada (maioria): Assintomatico
-> Cardiaca: ICC / Aneurisma apical / TEP / BRD + BDAS
-> Digestiva: Acalasia e Constipacao / Megaesofago e Megacolon - Lesao de plexo nervoso - DX: IgG (2 testes +)
-> Reativacao (imunodeprimidos)
- Congenita / Aguda / Cronica recente: Benznidazol 60d / Nifurtimox
- Cronica: Tratar ICC e TGI
Calendario de vacinacao do adulto
Adolescencia:
- Meningo-ACWY (11-12a)
- 9-14a (F) / 11-14a (M): HPV 2 doses intervalo 6m
- dT 3d + reforco 10/10a
- Hep B 3d
- FA 1d
- Pneumo-23V (1d/ref)
- Influenza anual*
- Triplice Viral:
— 2d se profissional de saude ou 20-29a
— 1d se 30-59a
- Pn-13 + 23: asilados - 1d Pn13 + 2d Pn23 (6-12m e 5a apos)
- Influenza (>= 60a)
-> Rede privada:
— Herpes zoster 1d - aguardar 1a apos doenca aguda
— Hep A
Influenza: prevencao, vacinacao e profilaxia
VACINACAO:
- 2 sorotipos A e 1 sorotipo B
- A: mais grave e mais epidemias
- 6m-6a / >= 55a / Gestantes e Puerperas / Saude / Doencas cronicas / Outros grupos
- 2 doses (30d) na primovacinacao se < 9a (resto reforco anual nL)
- Anafilaxia ao ovo pode
- Criancas com contato e esquema incompleto OU fatores de risco
- Oseltamivir 3 mg/kg/d 10d
Surdez neurossensorial
Mal de Alport:
- Ligada ao cromossomo X
- Surdez neurossensorial + Hematuria glomerular
- Surdez neurossensorial + QT longo
Hantavirose e Ebola
HANTAVIROSE:
- Hantavirus / Roedores silvestres (zona rural)
- Clinica: Gripe + Sintomas gerais + Sindrome cardiopulmonar viral (falencia miocardica)
- DX: sorologia
- TTO: suporte
- Transmissao: pessoa a pessoa; fomites
- Sintomas gerais + Manifestacoes hemorragicas + Falencia organica multipla
- DX: Sorologia
- TTO: Suporte
Acidentes por animais peconhentos: escorpiao; lagarta
ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS):
- Area urbana: construcao, tijolos
- SP / MG
- Inativacao de canais de Na neuronais
- Dor intensa e precoce
- Acao neurotoxica e miotoxica local
- Alteracoes simpaticas e parassimpaticas
- Complicacoes: DHE (hipoCa, hipoK), arritmias, HAS, ICC, pancreatite aguda
- Grave em criancas jovens
-> TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte
-> Soro EV: Leve (apenas local): SEM SORO (analgesia apenas) / Moderados (+ quadro sistemico discreto): 2-3 ampolas / Graves (+ quadro sistemico grave): 4-6 ampolas
- Equimoses / Hemorragias
Edema Agudo de Pulmao: conduta
Causas: cardiogenico; hipertensivo
- Furosemida 0,5-1 mg/kg/dose EV 30/30min 3x
- Nitroprussiato 0,3mcg/kg/min EV inicial ajustada 15/15min
- Morfina
- VNI
- Nitroglicerina
Botulismo: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
Fisiopatologia: toxina do Clostridium botulinum - impede liberacao de acetilcolina na placa motora
- Alimentar / Feridas / Intestinal (Infantil)
- Paralisia flacida simetrica DESCENDENTE
- Diplopia / Disartria / Disfonia / Disfagia / Ptose
- Disautonomia
- Insuficiencia respiratoria
- Culturas / Toxina
- Alimentar: Antitoxina
- Feridas: Antitoxina + ATB
- Intestinal (Infantil): IG
Sindrome de Eaton-Lambert: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
Fisiopatologia: antirreceptor do canal de Ca (autoimune da placa motora)
-> CA de pulmao oat cell
- Fraqueza proximal e simetrica de membros; face; olhos (ptose; diplopia) / Melhora com uso
- Disautonomia
- ENMG: incremental (melhora com uso)
- Anticorpo anti canal de Ca (P/Q-VCCC)
Mielite Transversa: definicao; clinica; DX; TTO
Definicao: Lesao que acomete transversalmente medula
- Sensitivo, Motor e Autonomico
- Nivel sensitivo
- RM de SNC (hipersinal medular - edema) - Avaliar nivel e outras topografias
- Causa: Anticorpos (doencas autoimunes) / Sorologias (infeccoes, principalmente virais) /
- CCs em altas doses
- Tratar causa
Sincope
REFLEXA (VASOVAGAL / NEUROCARDIOGENICA) E HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTIDEO:
- Perda transitoria da consciencia e tonus postural, com recuperacao rapida e espontanea
- Historia + EF + ECG
- Mais comum
- Jovens
- Prodromos: nauseas, sudorese
- Sem periodo pos-ictal / Recuperacao imediata
-> Fatores desencadeantes (tosse, medo, estresse, massagem do seio, aumento da PIA…) -> Aumento do tonus vagal -> Vasodilatacao -> Depressao cardiaca -> Ma perfusao cerebral -> Sincope -> Fadiga (apos) - Pode haver movimentos tonico-clonicos
- TTO:
— Situacional: Pernas para o alto / BBs
— Hipersensibilidade do seio carotideo: Evitar estimulo cervical / MP
- Idosos
- Causas: hipovolemia; medicamentos; disautonomia
- Queda de 20mmHg na PAS ou 10mmHg na PAD apos 3min de ortostase
- TTO: Fludrocortisona / Sal
-> DX: clinico
-> Casos duvidosos OU Ocupacao perigosa: Tilt-test
- Cefaleia; sopro carotideo; nauseas
- Causas: HSA / Doenca carotidea bilateral / Enxaqueca basilar
- Sem prodromos (subita); palpitacoes; cardiopatas; pos-exercicio; ECG alterado
-> Jovens/Atletas: CMH / WPW / QT longo
-> Mais velhos: IAM / EA / BAVT
-> Escore de Oesil: > 65a / Doenca cardiaca / ECG alterado / Sincope sem prodromos
Anemia Aplasica: definicao; causas; clinica e LAB; DX; TTO
Hipofuncao da MO (lesao de celulas-tronco)
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia (normo-normo hipoproliferativa)
- AUSENCIA DE LINFADENOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA
- AUSENCIA DE BLASTOS
-> ANEMIA DE FANCONI: anemia aplasica + anomalias congenitas + cancer
Mielofibrose: definicao, causas, clinica e LAB, BX de MO, TTO
Causas:
- Infiltracao da MO -> Expulsao de celulas jovens para o sangue periferico (Leucoeritroblastose) + Fibrose
-> IDIOPATICA - JAK2/CALR (Mieloproliferativa): Metaplasia Mieloide Agnogenica - proliferacao de celulas-tronco
-> SECUNDARIA: Mieloftise - ocupacao por outras doencas sistemicas (Tb, fungos, carcinomatose)
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre, sangramentos, anemia (normo-normo hipoproliferativa)
- LINFADENOMEGALIA / HEPATOESPLENOMEGALIA MACICA - Eritropoiese extramedular (orgaos linfoides reassumem)
- TEV
- Hemacias em lagrima (Dacriocitos)
- Leucoeritroblastose (formas jovens no sangue periferico)
Mielodisplasia: definicao; clinica, LAB, DX; TTO
Clinica, LAB, DX:
- Clone defeituoso de celulas hematopoieticas -> Hematopoiese ineficaz com blastos < 20% -> Risco de evolucao para LMA
- Idosos (primaria) / Secundaria - Benzeno; QT
- Pancitopenia (ou citopenia) + Medula normo/hipercelular
- Anemia Macrocitica
- Diseritropoiese (eritroblastos com morfologia alterada) no mielograma
- Celulas anormais na MO e sangue periferico (sideroblastos em anel; hipogranulacao; plaquetas e eritrocitos anormais) - Excluir deficiencia de B6, B9 (Folato) e B12
- Anemia de pseudo-Pelger-Huet
- BX: < 20% blastos na MO (se >= 20% de blastos na MO - Leucemia Aguda) e >=10% de displasia (sideroblastos em anel)
Indicacoes de biopsia excisional linfonodal
> 2cm (> 1,5cm)
4-6s
Aderido a planos profundos
Localizacao: supraclavicular ou escalenico
Crescimento progressivo
Endurecido
Outros: febre persistente / perda ponderal / sudorese noturna / massa mediastinal / LDH elevado
Estenose Pulmonar: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
Orificio Valvar: Adulto: 2 cm2
-> Obstrucao significativa: area deve diminuir 60%
- Sopro sistolico em diamante em 2 EIC esquerdo (foco pulmonar)
- Fremito
- Desdobramento de B2 a inspiracao (mais volume ao VD)
- Estalido de abertura
- ECG: SVD / SAD / EIXO D
- RX: Dilatacao do tronco arterial pulmonar (dilatacao pos estenotica)
- ECO: Diferenca de PA entre camaras
CHURG-STRAUSS (GRANULOMATOSE EOSINOFILICA COM POLIANGEITE):
Clinica:
- Fase prodromica: Asma / Rinite no adulto / Polipos nasais
- Fase eosinofilica: Eosinofilia / Elevacao de IgE - Infiltrados eosinofilicos migratorios: pulmonares, TGI e miocardio (miocardite - mata)
- Fase vasculitica: pele, nervos, pulmoes, glomerulos (raro)
-> Geralmente poupa rim
- Eosinofilia e IgE elevada
- p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)
-> Associacoes: Inibidores de Leucotrienos (Montelucaste)
Displasia Arritmogenica do VD / Takotsubo / Brugada / Commoto cordis
DISPLASIA ARRITMOGENICA DO VD:
- Substituicao da parede miocardica por gordura
- Homens jovens / HF
- Possuem predisposicao a taquiarritmias e a morte subita
- ECG: Inversao de T V1-V3 + Onda epsilon
- TTO: CDI
- Mulheres > 50 anos, apos estresse emocional ou fisico / Dor toracica, dispneia, choque
- Supra ST / Troponina e BNP podem elevar
- Reversivel
- ECO: Dilatacao segmentar do VE (geralmente apical)
- Coronariografia normal
- TTO = IC aguda / Suporte
- Doenca genetica: alteracoes nos canais de sodio
- PCR em homens jovens asiaticos / HF
- ECG: Supra ST V1-V3 + pseudo-BRD
- TTO: CDI
- Impacto mecanico sobre o torax, exatamente na onda T
Acidentes por aracnideos
LOXOSCELES (ARANHA-MARROM):
- Sul
- Mais comum e mais grave
-> Cutanea (tardia) (proteolise): dor discreta que regride e retorna apos horas - Placa marmorea: areas de isquemia central (palidas) entremeadas com areas violaceas (hemorragicas) - Necrose e ulcera -> Infeccao necrotizante de partes moles
-> Cutaneo-visceral: Anemia Hemolitica + IRA + CIVD
- Sudeste
- Clinica (precoce) (neurotoxicidade): sinais locais leves e sistemicos precoces
- Nordeste
- Clinica (neurotoxicidade): contraturas e flexoes
-> TTO:
- Analgesia / Suporte / Anti-histaminicos
- Avaliar ATB
- Soro (apenas moderados e graves)
-> Latrodectus: Soro IM / BZD / Gluconato de Ca
-> Loxosceles: Moderados (Lesao < 3cm) a Graves (> 3cm ou Hemolise): CCs + Soro 5 ampolas
Eletroforese de proteinas e Macroglobulinemia de Waldenstrom
ELETROFORESE DE PROTEINAS:
- Albumina: principal (diminui em Nefrotica)
- A1: Antitripsina (Enfisema) / Glicoproteina (Reumatica)
- A2: Haptoglobina (fase aguda)
- B: Transferrina / Complemento
- G: Imunoglobulinas (Inflamacao: aumento com base larga e aumento e outras de fase aguda - pico policlonal / MM: aumento com base estreita - pico monoclonal / Calazar: pico com base larga - policlonal)
- Neoplasia plasmocitaria com hipersecrecao de IgM
- Sindrome de hiperviscosidade: cefaleia, vertigem, diplopia, retinopatia em salsicha
- Linfadenomegalia + Hepatoesplenomegalia
- TTO: Plasmaferese / Rituximabe
Vertigem Periferica: diferenciais
VERTIGEM POSTURAL PAROXISTICA BENIGNA (VPPB):
- Canalitiase - debris desprendidos de calcio nos canais semicirculares (posterior)
- Mulher, idosa, trauma
- Episodios rapidos (segundos) de vertigem relacionados a movimentos rotacionais da cabeca
- DX:
-> Dix-Hallpike: Paciente deitado com as pernas estendidas e cabeca inclinada 30 graus e rotacao lateral 45 graus por 30s / Repetir em ambos os lados: NISTAGMO variavel - TTO:
-> Epley: Dix-Hallpike 60s + Girar cabeca 90 graus para outro lado 60s + Girar tronco 60s + Sentar
-> Evitar anti-vertiginosos (flunarizina - parkinsonismo)
- Hidropisia endolinfatica e distorcao do labirinto
- Episodios recorrentes de Vertigem + Hipoacusia + Zumbido
- Duração de horas a dias, sem desencadeantes
- TTO: Dieta hipossodica / Betaistina / DIU / CCs
- Aguda - Lesao neural inflamatoria
- Crise vertiginosa aguda apos IVAS + Nauseas e Vomitos
- Duração de horas a dias, sem desencadeantes
- TTO: Sintomaticos (Dimenidrato / Clonazepam) / CCs
Osteoporose: TTO
Rastreio (Densitometria):
-> FRAX: avalia probabilidade de fratura para auxiliar na terapeutica
- Medidas gerais: dieta, exercicios, prevencao de quedas, interrupcao de tabagismo e alcoolismo
- Carbonato de Calcio (1200 mg/dia) (Citrato se: litiase, bariatrica, gastrite, CA gastrico) + Vitamina D (800 UI/dia)
-> BIFOSFONADOS - Inibem atividade osteoclastica / Tomar em jejum cedo e nao deitar em 30min (esofagite): Alendronato / Risendronato / Acido Zoledronico - Nao fazer se TFG < 30
-> TH (se fogacho)
-> RALOXIFENO (SERM) - mulheres sem fogachos
-> CALCITONINA (reduz dor da fratura)
-> TERIPARATIDA (anabolico)
-> DENOZUMABE - opcao em DRC
- Mulheres >=65a / Homens >= 70a
- FR
Embriaguez patologica
- Pessoa bebe pouco e fica totalmente embriagada
- Crepuscularizacao da consciencia e amnesia lacunar
Cisto de coledoco
Triade: sinais de obstrucao biliar (ictericia flutuante ou acolia fecal) + dor abdominal + massa no QSD
Monoartrite cronica com sintomas sistemicos
Afastar TB e fungos
Complicacoes pos CPRE
Sangramento pos papilotomia
Perfuracao duodenal
Pancreatite
Colangite
Hemobilia
Cefaleia por uso excessivo de analgésicos
- Geralmente ocorre em pacientes com enxaqueca crônica, e é caracterizada pelo uso de 15 dias ou mais por mês, por 3 meses, de analgésicos simples ou AINEs, diariamente (triptanos, ergotamínicos e opioides, 10 dias ou mais já é suficiente para estabelecermos o diagnóstico)
Gastroenterite
Vomitos:
- S. aureus: maionese, pastas e ovos e festas (comida exposta por muito tempo)
- Norovirus: + comum em adultos / mariscos
- E. coli (ETEC): viajantes
- E. coli (EPEC): neonatos
- Campylobacter: apendicite + SGB
- Shigella: convulsao, artrite reativa…
- E coli (EHEC): SHU
- Salmonella: cozinheiro disseminador
- C. difficile: ATB e internacao
Sindrome de Loeffler: agentes
SANTA
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Toxocara canis
Ascaris lumbricoides
Choque
- Perfusao = DC x RVP
- DC = FCxVS
- RVP = arteriolas
- Hipodinamico: baixo DC e alta RVP: hipovolemico, cardiogenico ou obstrutivo
- Hiperdinamico: alto DC e baixa RVP: sepse, anafilaxia ou neurogenico - distributivo
Obs.: choque pode ter fatores dos dois, sendo um choque misto
SDRA: DX e manejo
Criterios de Berlim:
- Patologia aguda (pulmonar ou nao): 7d da agressao ou piora dos sintomas respiratorios na ultima semana
- Descartar origem cardiogenica e hipervolemia
- RX: Infiltrados bilaterais sem outras causas
- Alteracao PaO2/FiO2
# Leve: 200-300
# Moderada: 100-200
# Grave: <= 100
- VC baixo: <= 6ml/kg
- PRESSAO DE PLATO <= 30
- DRIVING PRESSURE <= 15
- PEEP elevada (5-15) (mais elevada que tolera plato e driving pressure): titular de acordo com FiO2
- Balanco hidrico negativo
- Correcao de dhe e suporte (causa base)
- Posicao prona (P/F < 150)
- Cisatracurio / Recrutamento alveolar
- ECMO / NO
-> Hipercapnia permissiva - fazer HCO3 se acidose consideravel (pCO2 ate 70)
-> FiO2 subindo ate Sat > 90%
Insuficiencia Respiratoria: fisiologia e parametros gerais
VM = VC x FR
-> VC: 6-7ml/kg (500ml)
-> VM: 7L:
- 70% (5L) Ventilacao alveolar (controle pCO2)
- 30% (2L) Espaco morto
-> VC = VA + EM
-> VA = (VC - EM) x FR
-> Controle pCO2: principal determinante do controle bulbar (H se difunde no SNC / BIC nao)
-> O2 apenas controla se hipoxemia acentuada
-> DPOC: retentor cronico de pCO2 (sensivel apenas a hipoxemia)
-> Insuficiencia respiratoria:
PaO2 < 60 (hipoxemia)
PaCO2 > 50
Insuficiencia Respiratoria Tipo 1
4 causas:
- Hipoxemia: PaO2 < 60
- Hipoxemia da hipoventilacao (tardia)
- Ar rarefeito (FiO2 < 0,21)
-> Disturbio V/Q: - Shunt (V/Q = 0) - alveolos nao ventilados mas bem perfundidos: cardiaco / pulmonar (parenquimatoso; vascular)
- Efeito espaco morto - alveolos bem ventilados mas nao perfundidos
-> Gradiente (A-a)O2 alterado (> 15mmHg)
-> Existe shunt?
- Dar FiO2 -> Melhora -> Sem shunt
-> Nao melhora -> Shunt -> ECO; TC (diferenciar cardiaco de pulmonar)
Insuficiencia Respiratoria Tipo 2
3 perfis:
- Hipoventilacao: diminuicao da VA / aumento da PACO2 (CO2 alveolar)
- Hipercapnia: PaCO2 > 50 / Hipoxia
-> Hipoventilacao cronica (DPOC cronico): leve acidose / PaCO2 elevada / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
-> Hipoventilacao aguda (intoxicacao): acidose grave / PaCO2 elevada / BIC e BE discretamente elevados
-> Hipoventilacao cronica agudizada: acidose grave / PaCO2 extremamente elevada (Carbonarcose) / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
- Drive ventilatorio (SNC)
- Medula espinhal cervical
- Nervos (frenico)
- Musculos (primaria / secundaria: musculos acessorios; respiracao paradoxal - abdome retrai a inspiracao)
- Caixa toracica
- Vias aereas
-> Aumento do espaco morto? Areas perfundidas restantes compensam (excecao: pacientes sedados que nao conseguem hiperventilar)
- IOT se: sensorio; respiracao agonica; pH < 7,25; diminuicao da consciencia
- Cuidado em oferta de O2 (SAT 90-92 / PaO2 60-80)
Insuficiencia Respiratoria: fisiopatologia
HIPOVENTILACAO (Reducao do VM):
-> Aumento do CO2 e Diminuicao do O2 alveolar e arterial (PAO2 = PiO2 - PACO2/R)
-> CAUSAS:
- Neuromusculares
- Aumento da resistencia das VA (asma, bronquiolite)
- Aumento da resistencia pulmonar (fibrose pulmonar)
- Diminuicao da complacencia pulmonar ou da parede
-> Principal causa em criancas
-> Reducao da Ventilacao em relacao a Perfusao (Areas Perfundidas e nao Ventiladas)
-> CAUSAS:
- Reducao da ventilacao: Obstrutivas (Asma / Bronquiolite)
- Diminuicao do volume alveolar: PNM / SDRA / Atelectasia
- Excesso de perfusao: TEP / Desvio da perfusao
-> Reducao da Perfusao em relacao a Ventilacao (Areas Ventiladas e nao Perfundidas)
-> CAUSAS: TEP / Hipertensao Pulmonar / Asma / Bronquiolite
- Dificuldade de troca gasosa entre alveolo e capilar por liquidos ou substancias na membrana
-> CAUSAS: Doenca intersticial / PNM / Edema
-> OBSTRUCAO DE VIA AEREA ALTA
- Tipo 2
- Espaco morto
-> OBSTRUCAO DE VIA AEREA BAIXA
- Tipo 2
- Espaco morto
-> DOENCA DO PARENQUIMA PULMONAR
- Tipo 1
- Shunt
-> DISTURBIO DO CONTROLE
- Tipo 2
- Hipoventilacao
Ventilacao Mecanica na emergencia: como configurar
-> VOLUME CONTROLADO:
- FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
- FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
- PEEP: 5 cmH2O
- Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3
- FLUXO: 60 L/min
- VOLUME: 6 ml/kg (peso predito)
- PAUSA INSPIRATORIA: 0,3-0,5s
-> PRESSAO CONTROLADA:
- FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
- FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
- PEEP: 5 cmH2O
- Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3
- PRESSAO: Titular ate Volume 6ml/kg peso predito (comecar com 12)
- TEMPO I: 1-1,2 (I/E: 1:2)
******* CLICAR EM INICIAR NO TOUCH!!!
-> FiO2: 100% e titular objetivando SatO2 94% (88% em DPOC) / Gasometria: pO2 55-80 e pH > 7,3
Ventilacao Mecanica: parametros
CI: VC + VRI
# CV: VC + VRI + VRE
# CPT: VC + VRI + VRE + VR (ar nos alveolos)
# CRF: VRE + VR
# VC: Volume de ar mobilizado em cada ciclo
# VM: VC x FR
# Fluxo: velocidade com que ar entra
# FR: Numero de incursoes por minuto
# FiO2: Porcentagem de O2 no gas
# Peso predito = (Altura - 152,4) x 0,91 + 50 (40 em F)
# Pausa inspiratoria: Intervalo entra fechamento da valvula inspiratoria e abertura da valvula expiratoria (plato)
-> PEEP total = PEEP intrinseca (auto-PEEP: 0 em IOT geralmente) + PEEP extrinseca
Ventilacao Mecanica: modos, modalidades, sensibilidade
MODO: maneira como a valvula inspiratoria se abre
- CONTROLADO: iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador
- ASSISTIDO: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador
- ESPONTANEO: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente (pressao de suporte)
- Pressao
- Volume
- Volume
- Tempo
Ventilacao Mecanica: problemas
AUTO-PEEP:
- Hiperinsuflacao dinamica com aprisionamento aereo
- PEEP = PEEP intrinseca (auto-PEEP: geralmente 0 em IOT) + PEEP maquina
- AUTO-PEEP positiva: pulmoes nao esvaziam ate CRF (obstrucoes, alta FR, secrecoes, cuff - checar DOPE)
- Pode evoluir para Pneumotorax e Reduzir RV ate choque
- Clinica: sibilancia/broncoespasmo, taquipneia, altos VC (empilhamento)
- Tempo expiratorio nao e suficiente para expelir todo gas inspirado: curva de fluxo, expiracao nao lava ar inspirado (nao retorna a linha de base)
- Calcular: Zerar PEEP da maquina e realizar pausa expiratoria (calcular PEEP)
- TTO: Reduzir FR ou TI (aumentar TE) / Aumentar fluxo (reduz TI) / Reduzir VC
-> Hipercapnia permissiva
- TTO: Aumentar VM (aumentar FR ou VC)
- TTO: Aumentar PEEP
- TTO: Aumentar PEEP / Inversao da relacao I:E / Recrutamento alveolar
-> CHECAR DOPE: Deslocamento / Obstrucao / Pneumotorax / Equipamento
Ventilacao Mecanica: modos sedados
VCV (volume controlado):
-> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C) - ciclam a Volume, Pressao (pouco usado) e Tempo:
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a volume (6-8mL/kg peso predito)
- Limita a fluxo (40-60L/min)
- Pressao: varia
## VFP: Barbatana/PiDef/(Def)Triangulo
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a tempo (1-1,2s)
- Limita a pressao (12-20cmH2O)
- Fluxo e VC: variam
## VFP: Trapezio/BarbatanaDef/(Def)Trapezio
Ventilacao Mecanica: Complacencia, Resistencia
Modos de Desmame
COMPLACENCIA: VC / (Plato - PEEP)
- Diminuem: SDRA; Barotrauma; IOT seletiva; Pneumotorax; Atelectasia
2) Desmame:
-> A/C/E (SIMV) (ventilacao mandatoria intermitente sincronizada) - cicla a Volume, Tempo e Fluxo
-> Modo E (pressao de suporte) - cicla a Fluxo
- Cicla por fluxo
- Disparado pelo paciente / Ciclos variam / Pressao faz plato (limita)
Litio: mecanismo e efeitos colaterais
Mecanismo: diminuicao da sensibilidade dos tubulos coletores ao ADH e diminuicao da expressao de canais de aquaporina-2, causando diabetes insipidus nefrogenico
Miastenia Gravis: fisiopatologia e clinica; DX; TTO
Fisiopatologia:
- Anticorpos contra receptores musculares de acetilcolina da placa motora
- Mulheres de meia idade
- Apos penicilamina
- Fraqueza + Fatigabilidade muscular (piora com uso e melhora com repouso e bolsa de gelo)
-> Musculatura ocular extrinseca (ptose; diplopia; oftalmoparesia)
-> Musculatura bulbar (voz nasalada e fatigabilidade ao mastigar)
-> MMSS - Sensibilidade e pupilas normais
- Hiperplasia do Timo / Timoma
- ENMG: potencial decremental
- Anticorpos: anti-ACh / anti-MUSK
- Teste do Edrofonio (teste da anticolinesterase) / TC
- Teste do gelo (melhora a fraqueza)
- Piridostigmina / Imunossupressao / Timectomia (se: timoma; <=50-55 anos com doenca generalizada)
-> Emergencia (crise miastenica): IG / Plasmaferese
Sindrome cardiorrenal tipo 1 e tipo 2
- Tipo 1: insuficiencia cardiaca aguda leva ao agravamento da funcao renal do paciente
- Tipo 2: insuficiencia cardiaca cronica causa doenca renal cronica progressiva. Nao se espera encontrar proteinuria significativa, sedimento urinario ativo com hematuria ou cilindros celulares e/ou rins pequenos na avaliacao radiologica
Ataxia: diferenciais
ATAXIA SENSORIAL:
-> Incapacidade de coordenacao do movimento
- Disturbios da propriocepcao e do cordao posterior
- Marcha tabetica
- Paciente compensa perda da propriocepcao com a visao - anda olhando para os pes
- ROMBERG positivo: paciente cai ao fechar os olhos
- Marcha ebria (base alargada)
- Andar cambaleante e paciente nao consegue andar em linha reta, com olhos abertos ou fechados
- Pode ter relacao com infeccoes virais ou vacinacoes
- Outros sintomas: disdiadococinesia, dismetria; tremor precipitado por movimento; decomposicao do movimento; reflexo pendular
- Perda de equilibrio, vertigem, nauseas e vomitos
- Alcool, drogas, Meniere
- Neuropatias perifericas
- Fraqueza distal causa queda do pe - paciente arrasta e precisa elevar mais o membro para dar um passo, ao baixar, faz forca exagerada, batendo o pe no chao
Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO
- Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite
- DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+
- TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano
Tipos de infarto
- Tipo 1: secundario a evento trombotico agudo de placa aterosclerotica (erosao ou ruptura)
- Tipo 2: desbalanço entre oferta e demanda de oxigenio na ausencia de complicação aguda de placa aterosclerotica
- Tipo 3: morte subita por provavel origem isquemica
- Tipo 4: associado à angioplastia coronariana (trombose ou reestenose)
- Tipo 5: relacionado à cirurgia de revascularização miocardica
Intoxicação: ferro
Conduta:
- Ate 20mg/kg nao é toxico
- 20-60mg/kg: leve a moderadamente toxico
- > 60mg/kg: maior gravidade dos sintomas
- NAO FAZER carvao ativado (nao absorve o ferro)
- Administrar eméticos (xarope de ipeca)
- Desferoxamina se toxicidade grave
Sinal de Faget: definicao e doencas relacionadas
- Definição: dissociação pulso-temperatura (nao apresenta taquicardia reflexa durante a febre)
- Doenças relacionadas: febre amarela, febre tifoide, pneumonia por Legionella
Ectoparasitoses: Tungiase (bicho-de-pe) e Larva Migrans Cutanea (bicho geografico)
-> Tunga penetrans (bicho-de-pe) - ectoparasita
-> Area rural
-> Papulas amareladas com ponto negro central, sem sinais inflamatorios
-> TTO: Retirada manual
-> Ancylostoma brasiliensis / caninum
-> Bicho-geografico
-> Lesoes serpiginosas
-> TTO: Albendazol 400mg/d
Acidentes ofidicos: Crotalico e Elapidico
CROTALICO (CASCAVEL):
-> Mais mata
-> Chocalho
- Neurotoxicidade: fascies miastenica, ptose palpebral, ptose, diplopia
- Miotoxicidade: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH
- Coagulante: discreta
- Dor discreta e parestesia local, sem edema importante
- Raramente CIVD
-> Micrurus
-> Mais raro
-> Nao possuem fosseta loreal
- Semelhante ao Crotalico (NEUROTOXICO)
- Sem miotoxicidade
- Dificuldade respiratoria
- Nao causam problemas de coagulacao
-> TTO:
- Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE
- Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
- Notificacao compulsoria
- Soro (sempre): Anticrotalico (leve (neuroparalisia discreta, sem mialgia): 5 ampolas; moderado (neuroparalisia evidente, mialgia discreta:) 10 ampolas; grave (neuroparalisia evidente, mialgia intensa): 20 ampolas) / Antielapidico (grave (todos): 20 ampolas)
-> Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC
-> Elapidico: Neostigmina
Leucemia de Celulas Pilosas (Tricoleucemia)
- Homens / 50 anos
- Pancitopenia: anemia, sangramentos, infeccoes
- Monocitopenia - risco de Tb
- Linfocitose reativa (pilosas)
- Dor abdominal + Esplenomegalia de monta
- DX: BX hipercelular (Linfocitos B)
- TTO: Cladribina 7d (alta chance de cura)
Edema interlobular: achado no RX
- Linhas B de Kerley
Poliomelite
- Paralisia flacida de inicio subito
- Principalmente em MMII, assimetrica
- Flacidez muscular, sensibilidade conservada, arreflexia (Sindrome do 2 NM)
- Notificar
- Colher amostra de fezes ate 14 dia para isolamento do virus
Sindrome Inflamatoria Multissistemica da Pediatria (SIM-P ou MIS-C)
Criterios diagnosticos:
- Desregulação imunologica: febre, sintoma GI, rash, cefaleia, confusao, conjuntivite, edema mao e pé, linfadenopatia
- Kawasaki-like
- C: clinica multissistemica (queda de PA, rash, coagulopatia, TGI,…)
- O: outro diagnostico (sem)
- V: virus (evidencia de SARS-COV-2)
- I: inflamacao (PCR, VHS ou pro-calcitonina)
- D: dias de febre (>= 3)
- 19: < 19 anos
COVID-19: diagnostico
- Microbiologico: RT-PCR (padrao-ouro); antigeno
IDEAL: ate 7-8 dia do inicio dos sintomas - Imunologico: sorologia (IgA, IgM, IgG)
IDEAL: >= 8 dia do inicio dos sintomas
Obs.: hoje, perdeu apelo
COVID-19: TTO
Hipoxemia: suporte; se IOT: modo: VCV ou PCV; volume corrente: 6mL/kg (peso predito); pressao de plato: <= 30 cmH2O; pressao de distensao (plato-PEEP): <= 15 cmH2O
- Antiviral:
. Nirmatrelvir/ritonavir: mais usado; <= 5 dias de sintomas
. Rendesivir: <= 7 dias de sintomas
. Molnupiravir: <= 5 dias de sintomas
. Anticorpo monoclonal - Anti-inflamacao: hipoxemia
. Corticoide
. Inibidor IL-6 (tocilizumabe)
. Inibidor de janus kinase (baricitinibe)
- Internados (hipoxemia)
- Se CTI: dose profilatica; se fora do CTI: dose plena
- Terapia imunomoduladora (interromper inflamacao): CC + imunoglobulina IV
- Terapia antitrombotica:
. AAS: todos (ate normalizar plaquetometria)
. Anticoagulacao plena: se aneurisma gigante de coronaria ou disfuncao grave de VE - terapia antiviral SEM RECOMENDACAO
COVID-19: prevencao
Isolamento:
- Obrigatorio: >= 24h assintomatico
- Se leve: ate 7-10 dia dos sintomas (5 dia se teste negativo)
- Se grave (SRAG): ate 20 dia dos sintomas
- Cilgavimabe / Tixagevimabe (Evusheld) (profilaxia pre-exposicao com anticorpos monoclonais): usar se CI a vacina ou comprometimento imunologico moderado a grave com chance de resposta vacinal insatisfatoria; NAO substitui a vacina
- mRNA viral: Pfizer-BioNTech: >= 5 anos (ANVISA em 09/22: >= 6 meses); relatos de miopericardite (homens jovens)
- Vetores virais (nao replicantes): AstraZeneca-Oxford / Janssen: >= 18 anos (exceto gestante e puerpera); relatos de eventos tromboticos
- Virus inativado: Coronavac: >= 3 anos
Monkeypox
Agente etiologico: Poxviridae; orthopoxvirus (DNA)
- Fases: enantema (cavidade oral) - maculas - papulas - vesiculas (umbilicacao central) - pustulas (umbilicacao central) - crostas
Lesoes nao tem conteudo liquido, é mais solido
- Isolamento: domiciliar ou sob regime de internacao
- Sintomatico: analgesico e antipiretico
- Antivirais (Tecovirimat (MS) / Cidofovir / Brincidofovir): indicacoes: casos graves confirmados + >= 1 das seguintes: encefalite; pneumonite; > 200 erupcoes; lesao extensa em mucosa oral que limite alimentacao; lesao extensa em mucosa anal/retal com sangramento/infeccao/ulceracao; lesao ocular
Tratos medulares e Sindrome de Brown-Sequard
BROWN-SEQUARD:
-> Trato Corticoespinhal (Lateral): Via motora
- Lesao medular: ipsilateral
-> Cordoes Posteriores (Fasciculo Gracil e Cuneiforme): Tato Epicritico / Propriocepcao / Vibracao
- Lesao medular: ipsilateral
-> Trato Espinotalamico (Lateral): Termoalgica / Tato Protopatico
- Lesao medular: contralateral (cruzam logo na medula)
-> Hemisseccao medular (trauma)
- Sindrome piramidal: ipsilateral
- Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico: ipsilateral
- Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico: contralateral
Sindromes neurologicas: Cordonal Posteiror, Combinada, Siringomielia, Arteria Espinhal Anterior, Compressiva
SINDROME CORDONAL POSTERIOR:
- Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico - Marcha Tabetica
- Sifilis 3 / Deficiencia de B12
- Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico
- Sindrome piramidal
- Deficiencia de B12 / Cobre
- Expansao da area central da medula cervical - Malformacao de Arnold-Chiari tipo 1 (herniacao do cerebelo pelo canal medular)
- Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico tipo capa
- Perde tudo, apenas preserva sensibilidades vibratoria, proprioceptiva e tato
- BILATERAL
- Aterosclerose disseminada / Disseccao aortica
- Combina sintomas de diversos tratos
Raiva: profilaxia
Animais de interesse econômico, silvestres e morcego:
- Contato indireto: nao necessita de profilaxia, apenas se morcego (fazer soro e vacina SEMPRE)
- Acidente leve:
. Interesse economico: vacina
. Silvestres: vacina + soro
. Morcego: vacina + soro - Acidente grave:
. Interesse economico: vacina + soro
. Silvestres: vacina + soro
. Morcego: vacina + soro
- Contato indireto: nao necessita de profilaxia
- Acidente leve:
. Nao suspeito e observavel: observar, se algo ocorrer: vacina
. Nao observavel ou suspeito: vacina - Acidente grave:
. Nao suspeito e observavel: observar, se algo ocorrer: vacina + soro
. Nao observavel ou suspeito: vacina + soro
Obs.: vacina: 0, 3, 7 e 14; soro: D0, se nao, ate 7 dias