Charlie Parker Flashcards
CA de Esofago: fatores de risco; clinica; DX e motivo pelo qual apresenta elevada agressividade; leiomioma
FR:
- Escamoso (medio-proximal): Tabagismo; Etilismo; Acalasia; Estenose caustica; Bebidas quentes; Dieta; Tilose palmoplantar; Plummer-Vinson (anel hipogafingeo + anemia ferropriva grave)
- ADENOCARCINOMA (distal): Barrett (DRGE); Obesidade; Tabagismo
- Esfogagografia baritada: sinal do degrau / maca mordida
- EDA + BX
-> LEIOMIOMA: Neoplasia benigna mais comum do esofago / Parce obstrucao extrinseca em exame de imagem
Classificacao de Los Angeles e Savary-Miller
LOS ANGELES:
A: 1 ou + erosoes ate 5mm
B: 1 ou + erosoes > 5mm nao continuas
C: Erosoes continuas entre os apices de pelo menos 2 pregas envolvendo menos de 75% do orgao
D: Erosoes ocupando pelo menos 75% do orgao
I: Erosoes em unica prega
II: Erosoes em mais de uma prega
III: Erosoes ocupando toda a circunferencia
IV: Ulcera esofagica ou Estenose peptica
V: Esofago de Barrett
PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO
TRAUMA DE ESOFAGO: clinica, dx, TTO
TRAUMA DE ESOFAGO:
- Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)
- Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
- Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
- TTO: CX
- Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
- DX: EDA + Esofagografia
- TTO: Cervicotomia exploradora:
— Drenagem do espaco pleural e mediastino
— Reparo primario da lesao
— Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
-> Lesoes pequenas: Endoscopico
-> Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
CA de Esofago: Estadiamento e Tratamento
Estadiamento:
- T: Eco endoscopico +/- Broncoscopia
- N: Eco endoscopico + PAAF + TC Torax
- M: TC Cervical, Torax, Abdome e Pelve
-> T1b: Submucosa
-> T2: Muscular propria
-> T3: Adventicia
-> T4: Estruturas adjacentes
-> Transtoracica: Mais morbida e Mais resolutiva
-> Trans-hiatal: Menos morbida e Menos resolutiva
Obs.: COF: T1b - T2: esofagectomia (indica-se neoadjuvancia se linfonodos regionais positivos (N+)); T3 - T4a: neoadjuvancia + esofagectomia
- Presença de metastase a distancia
- Doença linfonodal extra-regional (para-aorticos, mesentericos)
- Tumor primario T4b (invasao de aorta, traqueia, corpo vertebral)
Acalasia: tratamento
Leve: BCC (nifedipino); Nitrato; Sildenafil; Toxina Botulinica - momentaneos (grau I)
- Dilatacao pneumatica EEI (EDA) ou cardiomiotomia (melhor) (II)
- Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo) (III)
Obs.: pode ser realizada a miotomia endoscopica peroral (POEMS)
Acalasia: fisiopatologia; doenca associada; clinica; exames de imagem; DD
Fisiopatologia: Dificuldade de relaxamento do EEI (principal: Idiopatica - destruicao do plexo de Auerbach)
- Manometria esofagica (principal): Deficit do relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI / peristalse anormal
- Esofagografia: imagem em bico de passaro/chama de vela
- EDA: ver complicacoes e diferencial (sempre realizar!) (identificar possiveis lesoes malignas/pre-malignas - cromoscopia com lugol deve ser realizada e areas suspeitas biopsiadas)
Classificacao de Mascarenhas/Resende
I: < 4 cm
II: 4-7 cm (megaesofago)
III: 7-10 cm (megaesofago)
IV: > 10 cm + tortuosidade (Dolicomegaesofago)
Esofago em Quebra-nozes (clinica, diagnostico, tto)
Espasmo Esofagiano Difuso (clinica, diagnostico, tto)
ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES:
- Clinica: Dor toracica
- Diagnostico: MANOMETRIA: Ondas peristalticas distais de altissima amplitude (> 180-400 mmHg)
. Manometria de alta resolução: IRP normal + >= 20% contrações hipercontráteis - TTO: Nitratos; BCC
- Clinica - subita: Dor toracica (colica esofagiana com degluticao; estresse) + Disfagia (intermitente, nao é progressiva como em disturbios mecanicos obstrutivos) para liquidos + Disturbios psicossomaticos
- Diagnostico:
. MANOMETRIA: Ondas simultaneas, nao peristalticas, grande amplitude
. Fluoroscopia: Esofago em saca-rolhas ou contas de rosario
. Testes provocativos (ex.: betanecol)
. Manometria de alta resolução: IRP normal + >= 20% contracoes simultaneas - TTO: Nitratos; BCC; Triciclicos / Botox / CX (miotomia)
Anel de Schatzki
- Síndrome de steakhouse
- Anel em esofago terminal (mucosa acima: esofagica / mucosa abaixo: gastrica)
- Disfagia intermitente (principalmente para solidos)
- Associado a hernia de hiato / DRGE
Diverticulo de Zenker: epidemiologia, tipo (verdadeiro x pseudo / tracao x pulsao), local, clinica, exame de escolha e TTO
Epidemiologia: Idosos / A esquerda
- < 2cm: Miotomia
- > 2cm: Associar Diverticulopexia (<= 5cm) ou Diverticulectomia
- > 3 cm (3-5cm): septotomia endoscopica (EDA)
Diverticulos Medio-Esofagicos e Epifrenicos
MEDIO-ESOFAGICOS (medio):
- Tracao (verdadeiros) - mais a direita
- Linfonodos inflamatorios
- Pulsao (falsos)
- Disturbios motores
-> DX: Esofagografia Baritada (imagem em adicao)
-> TTO: Sintomaticos (> 2cm: intervencao)
Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST): caracteristicas e TTO
Caracteristicas:
-> Sarcoma gastrico
-> Celulas de Cajal (muscular propria): CD-117 (proto-oncogene c-KIT)
- Estomago / Delgado / Colon
- Homens velhos
- Maioria benigna- Sangramento / Dor abdominal / Dispepsia
- EDA
- TC / US
-EDA - BX (irressecaveis)
- < 2cm e assintomaticos: Seguimento
- > 2cm: Resseccao em cunha com margens livres SEM necessidade de linfadenectomia (nao se dissemina por linfonodos)
- Se agressivo OU irressecavel OU metastatico: Imatinibe (Gleevec)
- Pode ser tentada QT neo para lesoes irressecaveis (tentativa de resseccao)
Sindrome de Ortner: definição e dx
Aumento do AE por estenose mitral - gera disfagia (compressao do esofago)
Dx: ECO e endoscopia
Diarreia: definição, classificacoes, tratamento
TTO: sintomaticos / ATB precoce se diarreia aguda grave ou suspeita de E. coli produtora de toxina
Aumento do conteudo liquido das fezes, >= 3 evacuações por dia
- Aguda (<=2s) X Cronica (> 4s); aguda: tipo secretorio
- Alta (delgado; grande volume; baixa frequencia; ausencia de tenesmo)
- Baixa (colon; pouco volume; alta frequencia: > 10; presenca de tenesmo; urgencia)
-Não invasiva: sem muco/pus/sangue
-Invasiva: muco e/ou pus e/ou sangue
- Osmotica (laxativos)
- Secretoria (toxinas - aumento ATP/GDP)
- Esteatorreia (disabsorcao de lipideos)
- Inflamatoria/Disenteria (muco, pus, sangue)
- Funcional/Motilidade (exclusao)
Disabsorcao: definição, testes e doenças relacionadas
TESTES:
-> DISABSORCAO: Deficiencia de varios nutrientes (ADEK) + Esteatorreia
- Teste Quantitativo da Gordura Fecal: padrao-ouro para quantificar esteatorreia
- Teste Qualitativo da Gordura Fecal (SUDAM III): avalia esteatorreia sem quantificar / Diferencia insuficiencia pancreatica e do delgado de deficiencia de acidos biliares
- Teste da D-Xilose urinaria:
.se normal: >5g - absorveu, mucosa normal -> problema na digestão
.se anormal: <5g - não absorveu -> lesao da mucosa (fazer exames de imagem e biopsia) ou crescimento bacteriano (fazer aspirado duodenal + cultura) - Teste da Secretina: com sonda. Padrao-ouro para avaliar funcao pancreatica
- Schilling: Define origem da disabsorcao de B12:
- B12 VO -> Nao absorvida (confirma disabsorcao) -> B12 + FI (fator intrinseco) -> Absorvidos = Anemia Perniciosa / Nao absorvidos -> DC / Insuficiencia pancreatica / Supercrescimento bacteriano
- Teste da Lactose/Sacarose: avalia exalacao de H2 (se alta, digeridas por bacterias = disabsorcao)
- INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREATICA: pancreatite cronica (etilismo + dor abdominal)
- GASTRINOMA (ZOLLINGER-ELLISON)
- SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO: deficiencia de B12 / TTO: Cefalosporina + Metronidazol
- DEFICIENCIA DE LACTASE
- DOENCA CELIACA: hiperplasia de criptas; antitransglutaminase III
- DOENCA DE WHIPPLE: mioarritmia oculomastigatoria
- LIFANGIECTASIA: obstrucao do ducto linfatico / enteropatia perdedora de proteinas / diarreia cronica intermitente - esteatorreia / linfocitopenia / hipoalbuminemia / Alfa-1-antitripsina fecal aumentada
Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO
- Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite
- DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+
- TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano
Doenca Celiaca: fisiopatologia, clinica, DX, TTO
FISIOPATOLOGIA:
-> Associacoes: Down, DM1
-> Genetica: HLA-DQ2/DQ8 (predisposicao) +
-> Ambiental (Gliadina - gluten: trigo, centeio, cevada) +
-> Imunologico: anti-transglutaminase / anti-endomisio / anti-gliadina
- Diarrieia/Esteatorreia + Disabsorcao ADEK / Constipacao
- Distensao Abdominal / Dor
- Anemia Ferropriva
- Osteoporose
- DERMATITE HERPETIFORME
- Atrofia Glutea
- CRIANCA: Dificuldade de ganho de peso + Deficit de crescimento + Atraso puberal
- Depressao / Epilepsia / Ataxia cerebelar
- Risco: Linfoma TGI
-> Anticorpo Anti-transglutaminase IgA
—- Positivo:
——- Baixos titulos: EDA + BX de delgado (padrao-ouro: CONFIRMA DX): Atrofia de vilosidades + Hiperplasia de criptas (Marsh 2-3)
——– Altos titulos (>= 10x): Outros anticorpos (Anti-endomisio IgA em outra amostra) confirma DX (Nao necessario BX)
—- Negativo:
-> IgA baixo: Excluir Deficiencia de IgA + Dosar outros anticorpos IgG: Anti-endomisio / Anti-gliadina + EDA com BX (sempre necessaria se deficiencia de IgA)
- Anticorpos 6-12m: se positivos - permanencia da exposicao ao gluten
- Novas BX podem ser necessarias
-> PS: Pensar em Doenca Celiaca em lactente apos iniciar alimentacao (apos 6m)
Amebiase: Agente, QC, DX, TTO
Equinococose
AMEBIASE:
- Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar)
- QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem
- DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia
- TTO: Metronidazol / Secnidazol / Tinidazol / Teclosan / Etofamida / Paramomicina
- Nem sempre drena
- Caes, ovelhas
- Cisto de duas camadas (vitoria-regia)
- TTO: CX + Mebendazol
RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU:
-> Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas
-> FR: HF, AINEs
-> FP: Tabagismo, Apendicectomia
-> 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
-> Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, anemia
- Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo
- Extra-intestinais:
– Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE)
– Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE)
-> Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante)
-> CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE
-> Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto
-> FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO
-> 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
-> Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, fadiga
- Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia, plicomas em regiao anal
- Extra-intestinais:
– Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE)
– Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE
-> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
RCU X DC: Imagem e LAB
RCU:
-> IMAGEM:
- Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo)
- CRIPTITE
- Pseudopolipos
- Cano de chumbo (perda das haustracoes)
-> LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA -
-> IMAGEM:
- Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto
- Ulceras aftoides
- Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos
- PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas)
- GRANULOMAS NAO CASEOSOS
-> LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
RCU X DC: tratamento
RCU:
-> Leve a Moderada:
- Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina) - escolha!!
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
-> Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon > 6cm, doentes graves):
- D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos
- CX: Colectomia total + Ileostomia
-> Manutencao:
- Derivados 5-ASA
- Imunomoduladores
- Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo)
-> Colite distal: Supositorio de Mesalazina
-> CX: Curativa
-> Leve a Moderada:
# INDUCAO:
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
# MANUTENCAO:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
-> Moderada a Grave:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
-> CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias
- Estrituroplastia
- Resseccoes cirurgicas (nao curativas)
-> Suporte nutricional sempre
-> Urgencia: avaliar infeccao associada
-> Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: >= 5mm: IZN + Vit B6 6m
Colite Pseudomembranosa: agente, ATB relacionado, clinica, exames e TTO
Agente: Clostridiodes difficile - Toxinas A e B
- 6s apos
- Diarreia aquosa em paciente grave/hospitalar ou com internacao recente e uso de ATB
- Febre, Dor abdominal, Leucocitose
-> Nao-grave: diarreia aquosa
-> Grave: Leucocitos > 15.000 / Cr > 1,5
-> Fulminante: Hipotensao/Choque, Ileo, Megacolon
— Recorrencia: apos 2-8s do TTO
- Pesquisa de toxina A + B nas fezes (padrao-ouro)
- PCR nas fezes
- Antigeno GDH nas fezes
- Colonoscopia (nao obrigatoria)
- Interromper ATB culpado (se possivel) / Precaucao de contato / Quarto privativo
-> Nao grave (10d TTO): - Vancomicina VO 125mg 6/6h
OU - Fidaxomicina VO 200mg 12/12h
-> Fulminante:
Vancomicina 500mg VO 6/6h + Metronidazol 500mg EV 8/8h
-> Recorrente: Trocar ATB / TX de fezes
-> Nao usar antidiarreico
-> Perfuracao: CX (Hartmann)
Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal >= 1x/s por 3m + 2:
- Relacao com defecacao
- Mudanca na frequencia da defecacao
- Mudanca no formato das fezes
-> Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS!
-> Exclusao de CA em >= 50a
-> Exclusao de outros sintomas
- Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotoninergicos
Fasciite Necrosante: definicao; agentes; FR; clinica; TTO
Gangrena de Fournier
Definicao: infeccao profunda do tecido subcutaneo (pode poupar pele)
- CX; trauma; porta de entrada (diverticulo; hemorroida; neoplasia)
- DM mal controlado; DAOP
- Debridamento CX
- Cultura + Gram
- ATB sistemico de amplo espectro (Clindamicina + Ampicilina)
- Avaliar retalhos, enxertos
-> Gangrena de Fournier:
- Aerobios + Anaerobios
- Regioes: perineo, genitalia (poupa glande e testiculos)
DUP: FR; clinica; DX; TTO; CX
FR: H. pylori / AAS/AINEs (inibição da COX - COX 1 inibe produção de prostaglandinas) / Alcool; Tabagismo
Lesao na mucosa gastrica ou duodenal
Dispepsia + Azia + Nauseas e Vomitos + Plenitude pos-prandial
-> DUODENAL (mais comum; jovens): melhora com alimentacao
-> GASTRICA (risco de CA): piora com alimentacao
- Gerais: cessar tabagismo, AINEs, alcool; dieta
- IBP (Omeprazol 20mg/d) 4-8s - padrao outro; bloqueador histaminico (ranitidina, cimetidina)
- Tratar H. pylori
-> CONTROLE DE CURA: EDA + H. pylori (>=4 sem) (ureia ou EDA) (preferir ureia respiratoria por ser menos invasivo)
3 causas mais comuns de HDA
DUP / Varizes / MW
DUP: CX
Duodenal:
- Vagotomia troncular + Piloroplastia
- Vagotomia troncular + Antrectomia (mais complicacoes e menos recidiva)
- Vagotomia superseletiva (mais simples e maior recidiva)
- I: Antrectomia + B1/B2
- IV: Gastrectomia subtotal + Y de roux
- II e III: Vagotomia troncular + Antrectomia + B1/B2
DUP: complicacoes
-> Perfuracao (parede anterior)
-> Sangramento (parede posterior)
-> Fistula gastroduodenal (sinal do piloro duplo)
Helicobacter pylori: tratamento (indicacoes e como tratar)
Indicacoes:
- DUP
- CA: Linfoma MALT / Familia / Pos CA gastrico / Lesoes precursoras
- Dispepsia
- Pos gastrectomia
- IBP dose plena 12/12h + CLARITROMICINA 500mg 12/12h + AMOXICILINA 1g 12/12h
Como investigar H. pylori
Sem EDA:
- Sorologia (nao serve para controle / unico que nao altera com tratamento IBP - demais devem ter o tratamento suspenso por 14d)
- Teste da ureia respiratoria
- Antigeno fecal
- Teste rapido da urease
- Histopatologico (padrao-ouro)
-> Controle de cura: apos 4-6s com EDA ou Teste da ureia respiratoria (preferir ureia respiratoria por ser menos invasivo)
Linfoma MALT: conduta
Tratar H. pylori (ATB) +/- QT (Rituximab)
Hematoma Subdural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Abaixo da dura-mater
- Vaso lesado: Veias Ponte
- Fatores de risco: Atrofia cortical (idoso, crianca, alcoolatra) e Anticoagulacao
- Clinica: Progressiva
- TC: Imagem hiperdensa em crescente
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Anticonvulsivantes (Fenitoina) / hematoma > 10mm / Glasgow < 9 ou perda de 2 pontos desde a lesao / anisocoria ou sinais de herniacao / PIC > 20 persistentemente
-> Mais comum que Epidural
-> Subdural Cronico: sinais focais / pacientes com atrofia cortical
Hematoma Epi/Extradural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Acima da dura-mater
- Vaso lesado: Arteria Meningea Media
- Fatores de risco: Trauma; Osso Temporal
- Clinica: Intervalo lucido
- TC: Imagem hiperdensa biconvexa
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Hematoma > 15mm / Glasgow < 9 / anisocoria ou sinais de herniacao / volume > 30mL independente do Glasgow
Indicacoes TC no TCE
- GLASGOW < 15 em 2h apos lesao
- FRATURAS: Aberta / Afundamento / Sinal de fratura de base do cranio (nao fazer intubacao naso, cateter nasogastrico): Battle, Guaxinim, Hemotimpano, Hemorragias
- IDADES: > 65a / < 2a
- Vomitos > 2x
- Inconsciencia > 5min
- Amnesia retrograda >= 30min
- Mecanismo perigoso (ejecao, altura > 1m, morte, atropelamento)
- Cefaleia intensa / Deficit focal / Convulsoes
- Anticoagulacao / Intoxicacao
Trauma: avaliacao inicial
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
-> Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
-> Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
-> Avaliar VA artificial - B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
-> Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min - C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
-> Monitor (ritmo)
-> 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
-> RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
-> Compressao de feridas - D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
-> Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h) (choque grau III e IV - III apenas em algumas fontes, 10 ATLS cita apenas IV)
-> Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
– Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
– Peritonite: Laparotomia
-> Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
-> Avaliar outras especialidades
-> Avaliacao secundaria
-> Rolamento em bloco
-> Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
-> Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
Choque Hipovolemico: classificacao
Classe I:
- < 15% (< 750 ml p/ 70kg)
- PA normal
- FC normal
- Diminuicao da PP
- Ansiedade discreta
- DU > 30 ml/h
- FR: 14-20
- Cristaloides
- 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg)
- PA normal
- FC >= 100
- Diminuicao da PP
- Ansiedade
- DU: 20-30 ml/h
- FR: 20-30
- Cristaloides / Hemocomponentes?
- 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- FC >= 120
- Diminuicao da PP
- Confusao
- DU: 5-15 ml/h
- FR: 30-40
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM?
- > 40% (> 2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- FC > 140
- Diminuicao da PP
- Confusao / Letargia
- DU: desprezivel
- FR > 35
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM
Trauma: distribuicao trimodal e prioridade de atendimento
DISTRIBUICAO TRIMODAL:
-> 1 momento (50%): segundos a minutos
- TCE / Lesao cardiaca e aorta / Apneia
- Prevencao
-> 2 momento (30%): minutos ate 24h
- TCE / Trauma de torax, abdome e pelve
- ATLS/PHTLS + sistema de saude
-> 3 momento (20%): apos 24h
- TEP / Sepse
- Assistencia medica apos atendimento inicial
-> Numero de vitimas NAO EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MAIOR risco de morte
-> Numero de vitimas EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MENOR risco de morte
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
-> IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
-> Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
-> Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
-> INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
-> Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
-> Mascara Laringea / Combitubo
-> Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
Trauma toracico: Pneumotorax - tipos, apresentacao e manejo; Lesao de grande via aerea
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO:
-> Clinica:
- MV abolido
- Turgencia jugular
- Hipertimpanismo
- Desvio contralateral da traqueia e mediastino
- Hipotensao (diminuicao do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo
-> INSTABILIDADE
-> DX:
- Clinico (pode realizar e-FAST se nao atrasar)
- Nao realizar RX / TC
-> TTO:
- Toracocentese de alivio + Toracostomia em selo dagua (500-700 ml de agua destilada): ambos em 4-5 EIC entre as linhas axilares media e anterior (bordo superior)
-> Criancas: Toracocentese em 2 EIC na linha hemiclavicular
-> Drenou mas nao melhorou (borbulhamento muito intenso): Lesao de grande via aerea
LESAO DE GRANDE VIA AEREA (BRONQUIO FONTE)
- DX: Broncoscopia
- TTO imediato: IOT seletiva OU 2 drenos
- TTO definitivo: Toracotomia
PNEUMOTORAX ABERTO:
- Lesao >= 2/3 do diametro da traqueia
- TTO imediato: Curativo em 3 pontas
- TTO definitivo: Toracostomia em selo dagua (nao usar o mesmo orificio pelo risco de contaminacao) = Pneumotorax Hipertensivo + Sutura da lesao (apos drenar)
PNEUMOTORAX SIMPLES:
- Lesao < 2/3 do diametro da traqueia
- TTO: Suporte + RX / Drenar se: transporte aereo, IOT, sintomatico ou crescendo (> 20-30% do hemitorax)
PNEUMOTORAX OCULTO:
- Apenas visualizado na TC
- TTO: Mesmo do Simples
-> Pneumotorax espontaneo (BLEBS): adultos longilineos
- Se recorrentes: CX (estourar bolhas)
Tamponamento Cardiaco: definicao, clinica, dx, TTO
Hemotorax: clinica, TTO
TAMPONAMENTO CARDIACO:
-> Liquido no espaco pericardico (100-150ml)
-> Clinica:
- Triade de Beck: Hipotensao / Hipofonese de bulhas / Turgencia Jugular
- Pulso paradoxal (queda de > 10mmHg na inspiracao)
- Sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiracao)
-> DX: Clinica + FAST
-> TTO: Toracotomia (antero-lateral esquerda) + Reparo da lesao
- Temporario: Puncao de Marfan (Pericardiocentese: 15-20ml)
-> Clinica:
- Macicez / MV abolido / Jugular colabada (hipovolemia) / Velamento do seio costofrenico ao RX
-> TTO: Estabilizacao + Drenagem em selo dagua
-> Toracototomia se HEMOTORAX MACICO: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / Comprometimento respiratorio / Necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
-> Hemotorax Retido (coagulado): Videotoracoscopia
Obs.: hemotorax forma parabola de Damoiseau - se tem clinica de hemotorax e no rx nao tem a parabola, ha um pneumotorax associado - hemopneumotorax
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
- MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
- PROSTATICA
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
-> Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
-> Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
Obs.: se fratura de penis associada a fratura de uretra peniana, fazer US de penis e uretrocistografia, nao realizar SVD e exploracao cx em um unico tempo em ate 48h
Fratura de Pelve
Livro aberto:
-> Clinica: instabilidade hemodinamica; discrepancia dos MMII; rotacao lateral dos MMII; hematoma perineal; uretrorragia
-> Sangramento VENOSO de grande monta / Arterial se persistido
-> Sangramento ARTERIAL (ILIACA INTERNA)
-> TTO:
-> Sangramento venoso:
- Fechamento com Lencol (sobre trocanter maior do femur) -> Imagem de sangue intraperitoneal ? -> Sim -> Laparotomia (abdome)
# Nao -> Sangramento arterial -> Angioembolizacao OU Tamponamento pelvico pre-peritoneal (Packing - Laparotomia)
- Fixacao externa (se necessitar laparotomia, realizar laparotomia antes de fixacao de pelve)
Obs.: TTO ortopedico definitivo
GLASGOW: avaliacao e classificacao
Ocular:
4 - Espontanea
3 - Estimulo sonoro
2 - A pressao (a dor) (pincamento ao nivel do trapezio)
1 - Ausente
NT - Nao testado
5 - Orientado (Sons apropriados / Sorriso)
4 - Confuso (Choro consolavel)
3 - Palavras soltas (Choro inconsolavel)
2 - Sons (Inquieto / Sons)
1 - Ausente
NT - Nao testado
( ): Criancas
6 - Obedece comandos
5 - Localiza estimulo (pressao) (leva a mao acima das claviculas)
4 - Flexao normal (retira a pressao/dor) (leva antebraco mas nao ultrapassa claviculas)
3 - Flexao anormal (decorticacao)
2 - Extensao anormal (descerebracao)
1 - Ausente
NT - Nao testado
-2: Nenhuma pupila reage
-1: Uma pupila reage
0: Ambas pupilas reagem
-> PS: Pupila midriatica: herniacao do uncus ipsilateral a pupila
# MODERADO: 9-12
# GRAVE: 3-8
Indicacoes de Toracotomia na sala de emergencia
- Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- Tamponamento cardiaco
- Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes
- Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade
- Lesao extensa de bronquios
- Perfuracao esofagiana
-> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma):
-> Anterolateral esquerda 4-5 EIC
- PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao)
- Objetivos:
# Massagem cardiaca
# Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas
# Controle da hemorragia
# Clampear aorta distal
# Evacuar embolia gasosa macica?
Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL:
-> Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
-> Clinica: Dor / Respiracao paradoxal
-> TTO: Analgesia / O2
- IOT se instabilizar
Obs.: a insuficiencia respiratoria no torax instavel pode ser causada pela dor ou por uma contusao pulmonar
-> Geralmente associado a fraturas costais
-> Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia
-> TTO:
- Analgesia + O2 + Fisioterapia
- UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria)
- IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
Traumatismo Cardiaco e Trauma de Aorta
TRAUMATISMO CARDIACO (CONTUSAO CARDIACA):
- Taquicardia + IVD / Hipotensao
- Camara: VD
- DX: ECG (BRD) / ECO (IVD) - Nao precisa de troponina
- Conduta: Monitorizacao por 24h
-> Ao nivel do Ligamento Arterioso (apos Subclavia E)
-> Clinica: Pulso MMSS normais e diminuidos em MMII / Assimetria entre pulsos superiores
-> RX: Alargamento do mediastino (> 8cm) / Perda do contorno aortico / Desvio para a direita: TOT; traqueia
-> DX: Clinica / RX / AngioTC / Aortografia
-> TTO:
- Tratar outras lesoes
- Analgesia
- FC < 80 e PAM 60-70 (BB / Nitroprussiato)
- Toracotomia ou Endovascular
- Nao realizar pericardiocentese
Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes:
- Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
- Clampear quando eleva-lo acima do torax
- Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
- Inspecao e troca diaria do curativo
- Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
- Deambulacao
-> Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo…) / Fistula broncopleural
- 24h
- Pulmao expandido
- Melhora clinica
- Ausencia de escape aereo por 24h
- Debito < 100ml nas ultimas 24h
-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
Coagulopatia no trauma e PTM
Manejo:
-> Coagulopatia no trauma (triade mortal: hipotermia / acidose / coagulopatia):
1. Acidose (aumento de lactato)
2. Hipotermia
3. Hemodiluicao (volume de ressuscitacao)
4. Perda de fatores pro-coagulantes
5. Coagulopatia precoce:
- Disfuncao endotelial
- Ativacao da Proteina C: anticoagulante
- Ativacao da tPA (plasminogenio): fibrinolise
- 2 acessos venosos perifericos Abocath 18 - RL aquecido 1L (500ml em cada acesso) no adulto (20 ml/kg em criancas) - objetivo: HIPOTENSAO PERMISSIVA (PAS <= 90 / Ideal: 70-80 com boa perfusao - Exceto em paciente com TCE) (evitar coagulopatia por diluicao) / Maximo: 5L em 24h
- Colher amostra: tipagem; marcadores de choque - Lactato e Gasometria (BE < -6); fibrinogenio; hemograma; coagulograma; calcio; toxicologicos; b-HCG
- Nao usar coloides nem salina hipertonica nem efedrina
- USAR DVA
- Avaliar sondagem vesical
- Avaliar fontes de sangramento: FAST / RX Torax, Pelve
- Troca a volemia em 24h
>= 10 concentrados de hemacias em 24h OU > 4 concentrados de hemacias em 1h - Damage control resuscitation: 1 hemoconcentrado; 1 plaquetas; 1 plasma
-> Criterios: avaliar ambos na entrada, apos ressuscitacao com RL
-> ABC Score (2 dos 4):
- Trauma penetrante
- FAST +
- FC >= 120
- PAS =< 90
++++++
-> Choque Index:
- FC / PAS >= 1
- Transamin 1g
I: 2CH (O-)
II: 2CH + 2PFC
III: 2CH + 2PFC + 10CRIO
IV: 2CH + 2PFC + 10PLAQ
V = II
(comecar um numero quando terminar o anterior)
- Antifibrinolitico
- Ate 3h do trauma
- 1g na admissao + 1g 8/8h em 24h
-> CURVA ROTEM:
- Risquinho inicial (R: 5-15): Plasma (se for longo - necessidade de PFC, se for curto - normal)
- Area entre tracado: Plaquetas e Fibrinogenio (nao da pra saber qual)
-> SE AREA FOR PEQUENA: necessidade de Plaquetas e Crioprecipitado
-> SE AREA FOR NORMAL MAS LOGO DESAPARECER: Fibrinolise - necessidade de ACIDO TRANEXAMICO
- Debito urinario: 0,5 ml/kg/h em adultos (1 ml/kg/h em criancas)
- Sinais vitais / Consciencia
- LAB
- Sangramento controlado (CX)
- Hb > 7
- INR 1-2
- Plaquetas > 100 mil
- Fibrinogenio > 150
Intoxicacao por Monoxido de Carbono
Intoxicacao por Cianeto de Hidrogenio
# Inalacao de fumaca em ambiente fechado
# Clinica: nauseas e vomitos, cefaleia, confusao mental, coma, cianose
# DX: Historia + Dosagem de HbC
-> Dissociacao entre gasometria arterial (fidedigno) e oximetria (nao diferencia oxi-Hb de carboxi-Hb)
# TTO (na suspeita): O2 100% em mascara nao reinalante (mesmo com SAT normal); atentar para possibilidade de queimadura de VA, onde IOT precoce pode ser indicada
-> Inalacao de fumaca em recinto fechado / Queima de nylon, algodao
-> Inibicao irreversivel da Fosforilacao Oxidativa (metabolismo aerobico)
-> Evolucao rapida para coma, apneia, acidose latica
-> TTO (sem realizar exames): O2 100% + Antidoto - Tiossulfato de Na; Hidroxicobalamina
SUTURA PRIMARIA
- Luva de procedimento: avaliar pulsos, sensibilidade e motricidade (nao tocar na ferida)
- Gorro + Mascara + Oculos + Capote + Assepsia e Luva esteril
- Antissepsia: lavar em volta da lesao com clorexidina alcoolico ou aquoso (nao usar clorexidina e iodo em face - apenas SF)
- Anestesia (sem vasoconstrictor) (4-7mg/kg): sempre realizar de fora para dentro (esteril para contaminado) e utilizar o mesmo furo
- Lavar ferida: Clorexidina e gase no campo OU Bucha no campo OU Bucha fora do campo (re-higienizar)
- Exploracao digital da ferida (dedo e pinca)
- LAVAR FERIDA COM SORO FISIOLOGICO! (estabiliza celulas)
- Pinca dente (sempre para dentro) + Porta-agulhas + Fio (Nylon 3-6 / Mucosa - Vicryl 4) + Tesoura reta
- Realizar suturas separadas (evita abscesso) com margens 0,8-1cm
-> Ate 6-8 horas apos lesao (caso contrario: cicatrizacao por 2 intencao + ATB)
-> Avaliar profilaxia antitetanica
-> Avaliar ATB (sujas: Cefalosporina / Amoxicilina)
-> Orientar cuidados locais: nao molhar em 48h, limpeza diaria com agua e sabao e trocar curativo apos banho
-> Retorno em 7-10d para retirada
-> É importante que a profundidade atingida pela agulha no tecido subcutâneo tenha
comprimento maior do que a distância entre o ponto de entrada da agulha e a borda da
ferida. Pega mais profundidade que largura.
Trauma Abdominal: exames
TC:
- Avalia lesoes especificas e retroperitonio
- Exige estabilidade
- Nao ideal para visceras ocas; diafragma
- Mais sensivel para sangue
-> Positivo se:
# Aspiracao grosseira de sangue (>= 10ml) ou conteudo TGI - Introduzir 1L de solucao cristaloide isotonica aquecida, misturar e analisar em 30-60 minutos
-> Positivo se:
# Hemacias > 100.000
# Leucocitos > 500
# Elevacao de amilase
# Pesquisa positiva para gram; bile; fibras alimentares
- Identifica liquido livre:
-> Saco Pericardico
-> Hepatorrenal (Morrison)
-> Esplenorrenal
-> Pelve / Fundo de saco (fratura de pelve nao) - Nao eficiente: obesos e enfisema subcutaneo
# e-FAST: Janela Toracica (Hemotorax / Pneumotorax)
- Transicao toraco-abdominal e Lesao de diafragma
- Exige estabilidade hemodinamica
- CI absolutas: instabilidade e TCE moderado ou grave
- Opcao: Videotoracoscopia
Trauma abdominal penetrante: algoritmo
- ARMA BRANCA (Figado 40%):
# Peritonite / Choque / Evisceracao ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Exploracao digital da ferida sob anestesia (parede anterior)* -> Violou cavidade ? -> Nao -> Alta e cuidados (Antitetanica / Sutura)
# Positiva ou Duvidosa -> Observacao por 24h (EF + HMG 8/8h) OU Laparoscopia (TC nao ve bem perfuracao de viscera oca, apenas sinais indiretos) -> Teve alteracao ? -> Nao -> Dieta + Alta
# Alteracao (Peritonite / Choque / Evisceracao) -> Laparotomia
# Alteracao (Leucocitose / Queda 3 pontos da Hb) -> Considerar TC/FAST/LPD OU Laparotomia
*Se Lesao em dorso ou flanco e paciente estavel -> TC com triplo contraste
- ARMA DE FOGO (Delgado 50%) -> Laparotomia
# Se Estavel + Lesao em flanco ou dorso -> TC
Trauma abdominal contuso: algoritmo
Peritonite / Pneumoperitonio / Retropneumoperitonio ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Estavel ? -> Sim -> TC (FAST antes)
# Instavel -> Politrauma ? -> Nao -> Laparotomia
# Politrauma -> Sim -> FAST/LPD -> Positivo -> Laparotomia
# Negativo -> Procurar outra causa de choque (Pelve / Torax)
-> Maioria: Baco
Trauma abdominal: manobras de exploracao
PRINGLE: Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colecodo, a hepatica e v porta)
- Se para de sangrar -> era proveniente da v porta ou a hepatica
- Se nao para -> Veia cava retro-hepatica ou veias hepaticas
- Expoe aorta abdominal e ramos
- Acesso a pancreas, VCI, aorta e vasos renais
- Acesso a VCI, aorta, vasos renais e iliacos
Trauma: Diafragma / Pancreas
DIAFRAGMA:
- Transicao toracoabdominal: 4 EIC anterior ao 7 EIC anterior
-> Clinica: Lesao penetrante / Herniacao diafragmatica
-> INSTAVEL: Laparotomia
-> ESTAVEL: LAPAROSCOPIA / Toracoscopia: DX e TTO
-> Se ferida ao lado direito: nao necessaria laparoscopia inicialmente pois figado pode tamponar
- Liquido livre em retroperitonio
- Hematoma: observacao
- Laceracao sem lesao ductal: observacao ou desbridamento
- Laceracao com lesao ductal:
-> Corpocaudal (esquerda aos vasos mesentericos superiores): Resseccao (pancreatectomia distal) + Drenagem
-> Cabeca (direita aos vasos mesentericos superiores): Duodenopancreatectomia + drenagem
### Complicacao: Fistula
Arterias TGI
TRONCO CELIACO:
- Hepatica comum: figado e vias biliares, estomago e duodeno proximal
- Esplenica: baco, panceras, estomago
- Gastrica esquerda: estomago e esofago inferior
Pancreas, duodeno distal, jejuno, ileo, ceco, apendice, colon ascendente, colon transverso proximal e medio
Colon transverso distal, colon descendente, sigmoide, reto proximal
-> Arterias pancratico-duodenais: entre TC e AMS
-> Arterias marginais de Drummon / Arco de Riolan: entre AMS e AMI
-> Areas propensas a isquemia:
- Flexura esplenica (Griffth)
- Juncao retossigmoide (Sudeck)
Trauma de baço: sinal semiologico; classificacao; conduta; dreno?; vacinacao apos esplenectomia total
Sinal de de Kehr: dor referida em ombro (semiologicamente - hemoperitoneo)
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: Laceracao com desvascularizacao > 25%
- V: Explosao (baço pulverizado) / Lesao do hilo com desvascularizacao
-> I-III:
- Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal)
-> IV: (baço - 4 letras)
- CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal)
-> V:
- CX
Obs.: dreno so com lesao de cauda de pancreas
Obs.: se esplenectomia total -> vacinacao (pneumo, Haemophilus, meningococo)
Figado: anatomia e TC
ANATOMIA (Ligamento Falciforme):
- Direito e Esquerdo
- I = Lobo Caudado (dorsal)
- II = Lateral Superior do Lobo Esquerdo
- III = Lateral Inferior do Lobo Esquerdo
- IV = Medial do Lobo Esquerdo
- V = Antero-Inferior do Lobo Direito
- VI = Postero-Inferior do Lobo Direito
- VII = Postero-Superior do Lobo Direito
- VIII = Antero-Superior do Lobo Direito
-> TC:
I: Sem contraste (aorta e tumor hipocaptantes)
II: Fase arterial (aorta hipercaptante / tumor com inicio de captacao)
III: Fase portal (aorta hipocaptante / figado hipercaptante / tumor com captacao)
IV: Equilibrio (aorta hipocaptante / tumor com contraste ou nao - washout)
- Wash out: Arterial com contraste e Portal sem (lavou / vascularizacao)
Trauma: Figado
TTO:
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: DiLaceracao 25-75%
- V: DiLaceracao / Veias Justa-hepaticas, Cava retro-hepatica
- VI: Avulsao
- Lesao < VI: Conservador / Embolizacao (desde que estavel, sem irritacao e sem liquido livre na cavidade)
- VI (figado - 6 letras): Hepatectomia
-> CX:
- Hematomas: evacuados
- Tamponamento com compressas e compressao manual (damage control ou controle definitivo)
-> Tamponamento nao funciona -> Manobra de Pringle (clampeamento do ligamento hepatoduodenal) 30min
-> Sangramento nao para (se para: hepatico) -> Cava retro-hepatica ou Veia Hepatica (pode tambem ocorrer arteria hepatica anomala) -> Colocar compressas (controle de danos)
Trauma: Duodeno / Delgado
DUODENO:
-> Laceração duodenal:
-Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
-TTO: laparotomia
-> Contusao duodenal:
-Clinica: obstrucao gastrica; rx contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas - melhor exame - TC
- TTO: Conservador; descompressao gastrica + NPT - sem melhora em 2 semanas: laparotomia
- Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance
- Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade)
- TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia
Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
Trauma: COLORRETAL e RETROPERITONIO
COLORRETAL:
- COLON: Estavel: Reparo primario / Instavel: Resseccao + Colostomia
- RETO: Intraperitoneal: = Colon / Extraperitoneal: Debridamento + Reparo primario + Dreno + Colostomia de protecao
-> HEMATOMAS:
- Zona I (linha media): CX (se penetrante ou contuso)
- Zona II (flancos) e III (pelve): CX se penetrante, expansao, com sangramento ativo
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
- MEMBRANOSA
- PROSTATICA
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
-> Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
-> Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
Trauma: Bexiga: clinica, dx, caracteristica e conduta da laceracao intra e extra-peritoneal
Clinica:
- Hematuria
- Dor abdominal suprapubica
- Incapacidade de urinar
- Fratura de pelve
- Bexigoma e distensao abdominal
-> Laceracao Intra-peritoneal (explosao):
- Extravasamento de contraste (orelha de cachorro)
- TTO: Laparotomia / Laparoscopia
-> Laceracao Extra-peritoneal (espicula ossea pelvica):
- Acumulo de contraste no espaco pre-vesical
- TTO: Sondagem vesical de demora (10-14 dias)
Sindrome Compartimental Abdominal: pre-operatorio, definição (PIA, HIA, SCA), clinica, dx, TTO
Pre-operatorio:
- Avaliacao respiratoria
- Medidas que evitem aumento brusco da PIA apos CX
- PIA normal: 5-7mmHg
- HIA: PIA >= 12mmHg
-> Grau 1: 12-15
-> Grau 2: 16-20
-> Grau 3: 21-25
-> Grau 4: > 25 - SCA: PIA > 20mmHg (ou PAM - PIA < 60) + Disfuncao organica (IRA; HIC; Hipotensao; Insuficiencia Respiratoria)
-> Grau 3 (21-25):
- Decubito dorsal
- Analgesia e Sedacao
- Cuidado em reposicao volemica
- Drenar colecoes
- Sondagem
- CX descompressiva (Peritoneostomia) se: refratario; oliguria; disfuncao ventilatoria; TCE + HIC
-> Grau 4 (> 25):
- Medidas conservadoras + Descompressao CX (Peritoneostomia)
Cirurgia para Controle de Danos
Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes
- Traumas graves
- Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia
Trauma de Face
TRAUMA DE FACE:
- Le Fort I (Guerin): linha de fratura transversa, separando o suporte dentoalveolar e o palato em unico bloco
- Le Fort II: transversa atraves das articulacoes dos ossos maxilar e nasal com osso frontal (separa maxila e nasal do frontal)
- Le Fort III: linha de fratura ao nivel da orbita
## Paredes da orbita mais acometidas: Inferor / Medial
Preditores de via aerea dificil
- Distancia tireomentoniana < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia entre incisivos < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia esternomentoniana < 12cm
- Distancia mento-hiode < 4cm
- Mallampati III e IV
- Nao conseguir realizar extensao da cabeca sobre pescoco (mobilidade cervical limitada)
- Protrusao mandibular limitada
- Retrognatismo
- Circunferencia do pescoco > 40cm
- Obesidade
- IOT previa dificil
Trauma: Cervical
Zona I: Furcula esternal ate Cartilagem cricoide (sempre CX)
Zona II: Cartilagem cricoide ate Angulo da mandibula
Zona III: Angulo da mandibula ate Base do cranio (raramente CX)
- Exploracao cervical se: Lesao vascular / Lesao do trato Aereo (ar) ou Digestivo (saliva)
Trauma Raquimedular
- Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas
-> Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX
- T2: 2 axilas
- T4: mamilos
- T6: xifoide
- T10: umbilical
- T12: sinfise
- L3: joelho
- L4: medial
- L5: lateral
-> CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
-> CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
Classificacao de Mallampati
I - Vis. palato duro, mole, uvula, fauces e pilares amigdalianos
II - Vis. palato duro, mole e uvula, fauces
III - Vis. palato duro, mole e base da uvula
IV - Vis. apenas palato duro
Lesao Cerebral Difusa: concussao e LAD
CONCUSSAO:
- Desaceleracao subita
- Perda subita e transitoria da consciencia (< 6h ou ate 24h) - Nocaute / Amnesia, confusao, convulsoes
- Conduta: observacao
- Desaceleracao + Cisalhamento
- Perda subita e duradoura da consciencia (> 6h) - Coma sem sinais de lesao expansiva
- GLASGOW baixo e TC inocente
- TC: hemorragias puntiformes
- Conduta: suporte
Embolia gordurosa: clinica e TTO
Clinica:
- 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d)
- Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave
- Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia)
Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta
Apresentacao:
- Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
- Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
- Papiledema
- TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
- Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar
-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70
- Monitorizar PIC
- Avaliar IOT + VM
- Cabeceira elevada
- Manter HAS leve (volume; vasopressores)
- Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
- Sedacao (Midazolam; Propofol)
- Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
- CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
- Drenagem / Hemicraniectomia CX
-> COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
- Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
US beira-leito
Modo M:
-> NORMAL:
- Linha da pleura (unica real, as outras sao artefatuais)
- Sinal do morcego: linha pleural + sombras acusticas das costelas (normal)
- Linhas A: paralelas a linha da pleura
- Linhas B (cauda de cometa): perpendiculares a linha da pleura - septos interlobulares / normal: ate 3 / B1: espessamento / B2: vidro fosco
- Deslizamento com respiracao
-> PNEUMOTORAX: Sem deslizamento / Ausencia de Linha B / Lung point (transicao entre normal e pneumotorax)
-> ATELECTASIA: Hepatizacao
- Normal: Sinal da Praia
- Pneumotorax: Codigo de barras / Estratosfera
Sindrome Compartimental e Sindrome Pos-trombotica
SINDROME COMPARTIMENTAL:
- Causas: fratura, esmagamento, toxinas, oclusao arterial
- Clinica: dor extrema, parestesia, palidez, ausencia de pulso
- TTO: Fasciotomia
- Apos reperfusao de membro
- Dor, edema, parestesias, diminuicao de forca e do tato, diminuicao de pulsos (tardio)
-> Edema muscular (Sindrome Compartimental) - Conduta: Fasciotomia
Mallory-Weiss
- Laceracao da mucosa esofagica a 2 cm da JEG apos vomitos (libacao alcoolica) - HDA
- Maioria tem hernia de hiato
Colecistectomia videolaparoscopica: pre-operatorio; trocateres; anatomia; persistencia da ictericia
Incisoes:
-> Pre-operatorio - avaliar coledocolitiase: ColangioRM (nao necessita de contraste) / Colangiografia intraoperatoria
-> Triangulo de Calot: Borda hepatica inferior / Hepatico comum / Cistico
-> Arteria Cistica: ramo da Hepatica Direita
- Umbilical: otica e retirada da vesicular
- Subxifoide: trocater mao direita do cirurgiao
- Subcostal: trocater mao esquerda do cirurgiao
- Subcostal baixo: trocater auxiliar
- Calculo residual
- Ligadura inadvertida
- Estenose cicatricial (quadros cronicos)
Nefrolitiase: tipos de calculo e manejo cronico
OXALATO DE CA (70-80%):
- Hipercalciuria Idiopatica Familiar
- Mono-hidratado: parece hemacia
- Di-hidratado: parece envelope
-> Manejo: - Ingesta hidrica
- Restricao de Na (maior reabsorcao de Na e Ca no proximal) / Restricao de proteinas / Restricao de vitamina C (transformada em oxalato)
- Tiazidicos (nao usar Furosemida - hipercalciurico)
- NAO RESTRINGIR CA (aumenta absorcao intestinal de Oxalato)
- Citrato de K VO (trata Hipocitraturia) / K nao influencia
- Alopurinol (alcaliniza urina)
- pH Alcalino (> 6): Urease / Piuria; Hematuria
- Formato de caixao
- Proteus / Klebsiella / Pseudomonas
-> Manejo: - Ingesta hidrica
- Tratar infeccao (ATB)
- Acido Aceto-hidroxamico (inibidor da urease)
- Remocao CX
- Hiperuricosuria (pH < 5) / Radiotransparentes
-> Manejo: - Ingesta hidrica
- Restricao proteica
- Citrato de K (ALCALINIZACAO DA URINA)
- Alopurinol (alcaliniza urina)
- Cistinuria (doenca do tubulo proximal)
- Formato hexagonal
-> Manejo: Alcalinizar urina / D-penicilamina
Nefrolitiase: clinica; DX; TTO agudo
Intervencoes urologicas
CLINICA:
- Assintomatico
- Hematuria nao dismorfica
- Colica nefretica (dor em flanco com ou sem irradiacao; nauseas e vomitos; sudorese, taquicardia)
- Dor em regiao inguinal e no testiculo ou grandes labios
- JUP / TERCO MEDIO (CRUZAMENTO COM VASOS ILIACOS) / JUV
- TERAPIA EXPULSIVA: Hidratacao (nao hiper-hidratar)
+ Analgesia (AINEs / Opioides) + Alfa-bloqueador (Tansulosina) - Avaliar intervencao urologica: calculos > 10mm / ITU / Refratarios / Obstrucao persistente ou progressiva / IRA
- Desobstrucao: Nefrostomia percutanea / Duplo J
- ATB (TC sem contraste / Urinocultura)
- Refratarios / > 1cm / Recorrentes / Obstrucao com IRA / Coraliformes
-> LECO (nao usar em gestantes, aneurisma de aorta): Proximal / < 2cm / Densidade < 1.000 UH
-> NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA: Proximal / > 2 cm / Densidade > 1.000 UH / Polo renal inferior / Coraliforme
-> URETEROSCOPIA: Ureter medio e distal
Dor Lombar: sinais de alarme; exame; causas
SINAIS DE ALARME:
- Idade > 50 anos (> 70 anos)
- Historia de CA / Perda ponderal / Febre
- Historia ou sinais locais de trauma
- Duracao > 4-6 semanas
- Refratariedade
- Piora a noite ou com repouso
- Drogas EV / CCs
- Incontinencias
- Infeccao previa
- Deficit neurologico progressivo
- RM (RX)
- Inflamatoria (EA): rigidez matinal, aliviada pela atividade fisica, jovens, doenca sistemica
- Hernia de disco: irradiacao para MI unilateralmente (protrusao discal a RM)
- Estenose do canal lombar: reducao da cavidade intraespinhal (RM) - degeneracao
- Lombalgia mecanica: dor aguda
- Osteoartrite: dor cronica com poucos achados
- MM: CARO
- Pielonefrite: febre; calafrios
- Nefrolitiase: colica nefretica; hematuria
HPB: prostata normal, definicao, clinica, avaliacao, TTO
Proliferacao benigna da prostata relacionada a estimulacao androgenica / Zona Central e Zona de Transicao
- Prostata normal: 20g
-> PROSTATISMO:
# OBSTRUCAO MECANICA: esforco miccional, hesitacao, jato fraco, gotejamento, esvaziamento incompleto, RUA
# HIPERTROFIA E FIBROSE DO DETRUSOR (IRRITACAO): urgencia, polaciuria, nocturia, dor suprapubica
-> Avaliacao:
- Historia + EF + TR +/- Imagem (RM)
- EAS + Urinocultura (descartar infeccao, hematuria)
- Funcao renal: avaliar DRC / Hidronefrose
- Glicemia: solicitar em DM
- PSA: rastreio de CA - opcional
- Citologia: avaliar CA de bexiga
-> Inibidores da 5-a-redutase (Finasterida):
- Bloqueio androgenico -> Reducao de tamanho prostatico (bom para sintomas obstrutivos)
-> Alfa-bloqueadores (Prazosin):
- Relaxamento da musculatura lisa vascular (trigono vesical e estroma prostatico): bom para sintomas irritativos
- CI: Hipotensao postural / IRA pos-renal
-> RTU: < 80-100g / Relizar irrigacao continua pos-op (coagulos) -> Risco de HipoNa
-> Prostatectomia aberta: RUA; IRA pos-renal; calculos vesicais
CA de prostata: epidemiologia; histologia; fatores de risco; clinica; diagnostico; rastreio
Epidemiologia: Tumor maligno mais comum no Brasil (apos CA de pele nao melanoma) / Baixa letalidade
-> PSA:
>= 4 ng/ml (> 2,5 em < 60a)
> 0,75 por ano
Densidade > 0,15
Fracao livre < 25%
-> BX TRANSRETAL
-> TR suspeito -> BX TRANSRETAL
CA de prostata: estadiamento e TTO
Estadiamento: Escore de Gleason: 2 histologias mais frequentes: X + Y
<= 6: Diferenciado (4 + 2: pior)
7: Intermediario
8-10: Indiferenciado
-> N / M: Cintilografia ossea / RM / TC de pelve / CX (melhor)
- Metastase: Osso (blasticas)
-> Localizada: Prostatectomia radical OU RT +/- Bloqueio hormonal OU Vigilancia (se PSA < 10 + Gleason <= 6)
-> Metastatica: Orquiectomia bilateral cirurgica ou quimica (analogos GnRH)
-> Complicacoes CX: Disfuncao eretil / Incontinencia
-> Acompanhamento pos-TTO: PSA
-> Metastases osseas: bifosfonados
Prostatite: agente principal; clinica; LAB; manejo
-> Agente: E. coli
-> Clinica: dor perineal; alteracao do jato urinario; febre; disuria; prostata edemaciada, tensa e sensivel ao toque
-> LAB: Leucocitose; elevacao de PSA
-> Manejo:
- Evitar TR e sondagem
- ATB 2-4s (Quinolona; Ceftriaxona; Bactrim)
- US apenas para drenar abscesso
- Repetir PSA em 6s
CA de Rim: principal tipo, metastase, epidemiologia, fatores de risco, associacoes, clinica, diagnostico, TTO
Epidemiologia: negro > 50a
-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao
-Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
-TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
- Metastase renal mais comum: do pulmao
Doencas Cisticas Renais
CISTO SIMPLES (massa renal mais comum do adulto):
- TTO: Abscesso: Drenagem percutanea + ATB
- Adultos / > 2 cistos
- Complicacoes: HAS / Aneurismas cerebrais (AVEh) / Cistos hepaticos / Prolapso mitral
- TTO: Manter PA
- Criancas
- Hipoplasia pulmonar / Obito neonatal / HAS e IRC precoces + HAS
- Rim totalmente policistico + Complicacoes hepaticas
- TTO: Suporte ventilatorio + TX renal e hepatico
- Causa mais comum de massa abdominal em RN e lactentes
- Unilateral: Nefrectomia / Bilateral: Obito
- Risco de CA renal
- Nefrectomia precoce
Escroto agudo: diferenciais e manejo
TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO):
- Dor testicular subita e intensa
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): -
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): +
- Reflexo Cremasterico: -
- Epididimo anteriorizado e palpavel
- US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido
- TTO: Orquidopexia bilateral (< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): +
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): -
- Reflexo Cremasterico: +
- US: Normal
- TTO: Cultura + BX / ATB
- Dor insidiosa
- Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa
- Blue dot sign
- DX: doppler
- TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs)
-> Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele
Abdome agudo na Gestacao
- Causas: Apendicite aguda / Colecistite aguda
-> Colelitiase: preferencialmente CX no 2 Trimestre
-> Pancreatite aguda: 20% de mortalidade materna 60% fetal
-> Colangiografia intraoperatoria: premitido desde que utero vedado com chumbo
-> CPRE pos-operatoria: permitida
-> Restringir pneumoperitoneo
Estenose da JUP
- Principal malformacao congenita urinaria, principalmente em meninos
- Geralmente a esquerda e unilateral
- Clinica: hidronefrose unilateral com ureter ipsilateral de calibre normal
- TTO: pieloplastia
Isquemia mesenterica aguda: causas, clinica, exame, TTO
EMBOLIA DE ARTERIA MESENTERICA:
-> Dor abdominal desproporcional ao EF
-> TAX > T.retal
-> LAB: Acidose metabolica; Leucocitose; Hipermilasemia; LDH; CPK; Lactato
-> Exames: AngioTC / Angiografia
- 50%
- AMS
- Trombo em formato oval, rodeado por contraste num segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e distal da artéria mesentérica superior
- Cardiopatia emboligenica (FA)
- Dor abdominal subita
- DX: AngioTC / Angiografia (sinal do menisco - AMS) / Oclusao sem colaterais
- TTO: Heparinizacao + Embolectomia e Resseccao segmentar (Laparotomia para resseccao de areas isquemicas)
- 15-20%
- Aterosclerose avancada / Trauma / Sepse / Vasculite
- Angina abdominal
- DX: Angiografia: oclusao com colaterais
- TTO: Heparinizacao + Trombectomia e Revasc.
- 20-30%
- Vasoconstricao de pequenas arterias
- Choque / ICC / Hipoxia / Drogas (digital) / Cocaina / DIU
- Dor insidiosa + Hematoquezia
- DX E TTO: Angiografia (areas alternadas de espasmo e constricao) + Papaverina intra-arterial
- 5%
- Principal causa em jovens
- Hipercoagulabilidade / Hipertensao porta / Esplenectomia
- Dor insidiosa longa
- DX: AngioTC ou TC
- TTO: Heparinizacao / CX
-> Avaliar sempre profilaxia secundaria
Isquemia Mesenterica Cronica: clinica, DX, manejo
Clinica: Mulher de meia idade + Tabagismo + Angina Mesenterica (dor epigastrica pos-p randial) + Emagrecimento + Aterosclerose
Isquemia Colonica (Colite Isquemica): fatores de risco, clinica, imagem, TTO
FR: Idade / Aterosclerose / DM
- Idoso com dor abdominal baixa
- Febre +/- Hematoquezia +/- CX recente (aorta) +/- Doenca de base
- RX (Thumbprint)
- Retossigmoidoscopia / Colonoscopia (melhor exame)
- Colectomia se peritonite, hemorragia grande ou colite fulminante
-> Vasos pequenos e distais, principalmente flexura esplenica (Griffth) e juncao retossigmoide (Suddeck - “sul do abdomen”)
-> Causa mais comum de isquemia intestinal
Brida: clinica, diagnostico, TTO
- Clinica: Obstrucao intestinal (colica + vomitos +/- parada da eliminacao de flatos e fezes) + Cirurgia previa
- Diagnostico: RX Abdome Agudo / TC
- TTO:
# Parcial: SNG + HVM + D.ZERO + SUPORTE +/- Gastrografin VO +/- TC Ate 48h
# Total ou complicada: CX (Laparotomia: padrao-ouro)
Obstrucao intestinal: clinica, LAB, DX e TTO
Clinica:
- Dor abdominal em colica
- Distensao
- Parada de eliminacao de gases e fezes (ou diarreia paradoxal)
- Vomitos (quanto mais proximal, mais precoces e intensos e biliosos / fecaloides em obstrucao baixa)
- Aumento da peristalse ate parada (borborigmo metalico)
- Hipovolemia / Desidratacao (sequestro de liquido nas alcas)
-> Estrangulamento: Dor intensa e continua / Peritonite / Febre / Taquicardia / Leucocitose / Alteracao da consciencia / Oliguria
-> Peritonite (perfuracao): Alteracao da consciencia, febre, taquicardia, irritacao peritoneal
- TTO: SUPORTE + CORRECAO DHE +/- D.ZERO + HIDRATACAO +/- SNG +/- ATB
- Avaliar causa
# CX: Obstrucao total, complicada
# CONSERVADORA SE: Obstrucao funcional, Obstrucao parcial resolvida em 48h
Sindrome de Ogilvie (Pseudo-obstrucao intestinal): clinica, TTO
- Clinica: Pacientes graves + Dilatacao colon e ceco (grande distensao abdominal) + TR com gas na ampola (obstrucao funcional)
- TTO: SUPORTE + D.ZERO + HVM + SNG + AFASTAR DESENCADEANTES + NEOSTIGMINA EV
# COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA: se refratario, grande distensao
# CX / Descompressao se ceco > 20cm
Obstrucao delgado x Obstrucao colon: clinica, imagem e principais causas
DELGADO:
- Clinica: Obstrucao + Dor e vomitos precoces e biliosos
- Imagem: Dilatacao central / Valvulas coniventes / Empilhamento de moedas / Niveis hidroaereos
- Causas: Bridas, Neoplasias, Hernias
– Criancas: Intussuscepcao, Hernias, Ascaris
- Clinica: Obstrucao + Dor e vomitos tardios e fecaloides
- Imagem: Dilatacao periferica / Haustracoes / Grao de cafe (volvo)
- Causas: Neoplasias (geralmente o lado que obstrui é o esquerdo), Volvo, Diverticulo
-> Pneumatose: sugere estrangulamento
Ileo paralitico: FR, DX, TTO
- FR: Grandes CX + DHE (HipoK) / Opioides
- DX: Obstrucao + Peristalse reduzida +/- Fezes em ampola retal + Gas difusamente em TGI (delgado principalmente)
- TTO: D.ZERO + SNG + Suporte + Suspensao de desencadeantes e exclusao de causas mecanicas
Intussuscepcao intestinal: epidemiologia, clinica, DX e TTO
Epidemiologia: primeiros 2a (3m-6a)
- Dor abdominal / Pernas fletidas sob abdome
- Massa palpavel (salsicha)
- Fezes em geleia de framboesa
- Vomitos biliosos
- Alternancia de periodos de dor (peristalse de luta)
Sangramento vermelho vivo com coagulos em crianças: HD
Intussuscepção intestinal ou diverviculo de Meckel
Fecaloma: clinica e conduta
- Idoso + Diarreia paradoxal +/- Massa palpavel em TR + Sinal de Gersuny (crepitacao a palpacao)
- RX: volumosa massa radiodensa entremeada por gas
- TTO: Hidratacao + Fragmentacao mecanica
DIVERTICULOSE: Local mais comum de diverticulo e local que o diverticulo mais sangra
FR
DX
TTO
Complicacoes
Manejo do sangramento
FR: Dieta pobre em fibras / Idade / Oriental
- Local mais comum: Sigmoide (insercao das arterias retas)
- Local que mais sangra: Direito
- DIVERTICULITE: TC
- Diverticulite (mais comum) - obstrucao (fecalito)
- Sangramento
— Manejo: HDB refrataria sem foco definido: Colectomia total + Ileostomia
Diverticulite aguda: DEFINICAO + CLINICA + IMAGEM
DEFINICAO: Perfuracao seguida de inflamacao (peridiverticulite)
-> Primeiro episodio: maior risco de perfuracao
-> NAO REALIZAR COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMACAO - RISCO DE PERFURACAO (REALIZAR APOS 4-6s)
HDB: causas mais comuns; clinica; manejo
CLINICA: Hematoquezia; Enterorragia; Instabilidade
-> Abaixo do Angulo de Treitz
- Diverticulose (colon direito)
- Angiodisplasia (ceco) - Estenose aortica; DRC; DvW
- Neoplasia
-> Hemorroidas
-> Diverticulo de Meckel: adultos jovens
-> Intussuscepcao: criancas
-> Colites: DII, isquemica, infecciosa, actinica
- Historia + EF + TR + LAB
# EDA
# COLONOSCOPIA: - Localizacao precisa e permite intervencao
- Sedacao perigosa e visualizacao ruim
# CINTILOGRAFIA: - Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
# ANGIOGRAFIA: - Precisa, terapeutica
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
Diverticulite Aguda: TTO
I - Abscesso pericolico ou mesenterico:
- Classificacao de Hinchey / Kaiser (TC):
# 0 - Nao complicada: INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE (se sintomas minimos: ambulatorial com ATB VO: Cipro + Metro) - COLONOSCOPIA: apos 4-6s (excluir CA)
- Ia: Fleimao
- Ib Abscesso pericolico
# II - Abscesso pelvico (ossos da pelve) ou a distancia
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE +/-DRENAGEM SE ABSCESSO >= 4cm + COLONOSCOPIA apos 4-6s + CX ELETIVA
# IV - Peritonite fecal generalizada
# Obstrucao
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE + HARTMANN
OU
LAVAGEM LAPAROSCOPICA + DRENAGEM + ATB SE III
- Recorrencia (3 episodios)
- Imunossuprimido
- Complicacoes: Fistulas (vesical mais comum) / Obstrucoes / Abscessos (apos episodio agudo)
- Possibilidade de CA
- Falha (dor ou sintomas entre crises)
Diverticulo de Meckel: definicao, local, clinica, DX, tratamento
Definicao: Fechamento incompleto do Conduto Onfalomesenterico (Ducto Vitelinico) - Diverticulo verdadeiro
- Anomalia mais comum do TGI - 2%
- 2 tipos de mucosa: gastrica e pancreatica
- Mais da metade das complicacoes ocorrem em < 2a
- Assintomaticos
-> Criancas:
– Sangramento indolor (principal)
– Diverticulite (clinica semelhante a apendicite aguda)
-> Adultos: Obstrucao (por intussuscepcao ou volvo) - Hernia de Littre
- Cintilografia
- CX + Resseccao do ileo adjacente: se sintomas ou achado acidental (principalmente em criancas)
Sindromes polipoides relacionadas ao CA Colorretal
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
- Polipos adenomatosos no colon / Gene APC / Autossomica dominante / Hiperpigmentacao retiniana
- DX: Colonoscopia (>= 100 polipos)
- TTO: Colectomia total profilatica
-> GARDNER: PAF + Dentes supranumerarios / Osteomas em cranio e mandibula / Tumores desmoides / Lipomas
- Conduta: = PAF
-> TURCOT: PAF + Tumores SNC (medublastomas; glioblastomas)
- Conduta: = PAF
Sindromes HAMARTOMATOSAS relacionadas ao CA colorretal
PEUTZ-JEGHERS:
- Polipos hamartomatosos em todo TGI / Baixo risco de CA colorretal
- Manchas melanociticas em pele e mucosas
- Polipos em delgado (intussuscepcao)
- Sangramentos / Anemia
- Risco de outras neoplasias (ginecologicas; pancreas)
-> Colonoscopia 2/2a
> = 10 Hamartomas / Baixo risco de CA
- Criancas / Anemia / Hematoquezia
- Variante da PJF
- Tumores faciais e Hiperceratose palmoplantar
- Risco CA de mama, tireoide e colorretal
- Nao hereditaria / Japoneses > 50-60a
- Hamartomas + Alopecias + Distrofia ungueal + Hiperpigmentacao cutanea
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
FR:
- Idade
- HF
- Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
- Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
- DII
- Dieta
- Adenomas vilosos
- Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
- Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
- Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
-> Todos: Perda ponderal / Massa
-> Metastase: Figado / Pulmao
- Enema opaco: Maca mordida
- Colonoscopia + BX: melhor exame
- CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
CA Colorretal: Rastreio
Colonoscopia (10/10a) / Sangue oculto (1/1a) / Retossigmoidoscopia flexivel (5/5a):
- Esporadico: 50-75a
- Historia familiar: 10a antes da idade de DX do parente ou 40a
- Lynch: Colonoscopia bienal/anual >= 20a / Mulheres: USTV, Exame pelvico, BX de endometrio, CA-125
- PAF e variantes: Colonoscopia anual >= 10a
- Peutz-Jaghers: Colonoscopia bienal >=10a
- DII: Colonoscopia bienal apos 8-10a de doenca se pancolite
-> Adenoma viloso: Colonoscopia periodica (3-5a)
Sindrome de Lynch
-> Nao polipoide / Autossomica dominante
-> CRITERIOS DE AMSTERDA:
– >= 3 familiares com historia de CA (colorretal ou outro relacionado a Sindrome) sendo pelo menos um deles parente de primeiro grau dos outros dois
– Um caso de CA < 50a
– >= 2 geracoes consecutivas
– Ausencia de sindromes polipoides
-> I: Colorretal
-> II: Colorretal + outros (endometrio; ovario; pancreas; estomago) / Manchas cafe-com-leite
-> Rastreio: Colonoscopia anual > 50a (45a)
CA Reto: Estadiamento e TTO
RETO:
- USG Retal + RM pelve (fazer tambem TC torax e abdomen):
# T1: Excisao endoscopica (alto) ou Excisao local (baixo)
# >= T2 OU Reto baixo:
-> QT/RT Neo + Retossigmoidoscopia (estadiamento):
-> QT/RT adjuvante
-> adenocarcinoma de reto com invasao ate a lamina propria: adenocarcinoma in situ
Obs.: tumor de reto intraperitoneal: > 10 cm da margem anal
CA Colon: Estadiamento e Tratamento
COLON:
-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX
-> Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia
- Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita
- Colon Transverso: Transversectomia
- Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda
- Sigmoide: Sigmoidectomia
- Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA)
- I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos
- QT adjuvante: II-III / RT: raro
- Colonoscopia (1 ano e periodicamente)
- CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
- TC / RM
-> Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais
-> Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
-> reconstrucao de transito apos Hartmann: se nao houver contaminacao fecal na cavidade: 3-6 meses; se houver: 12 meses
-> a unica CI absoluta a anastomose primaria é a peritonite fecal
Apendicite aguda: fisiopatologia; dor; bacterias
Fisiopatologia: Obstrucao em alca fechada - Fecalito / Hiperplasia linfoide (criancas)
Apendicite aguda: sinais
Blumberg: DB + no ponto de McBurney
Apendicite aguda: imagem e TTO
TTO: D.ZERO + HIDRATACAO + SUPORTE + ATB PROFILATICO + LAPAROSCOPIA (TOMIA)
- US: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede e estrutura luminal nao compressivel (lesao em alvo) / Apendicolito / Liquido periapendicular
- TC: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede (> 2cm) / Apendicolito / Borramento da gordura periapendicular / Liquido livre
- RM: Gestantes
-> Tardia:
- PERITONITE: CX de urgencia
- SEM PERITONITE: TC:
- Flegmao/Abscesso: Apendicectomia precoce OU ATB + Drenagem + CX em 6-8 semanas
- Considerar Colonoscopia
-> Crianca ou Gestante: US / RM
-> Clinico: Sem complicacoes / TC com apendice normal (sem fecalito) / Paciente nao imunodeprimido
Apendicite: fases e conduta
I (Edematosa/Catarral): Inflamado
- Apendicectomia + ATB profilatico
- Apendicectomia + ATB + Dreno
- Apendicectomia + ATB + Dreno + Lavagem
Angioedema hereditario: clinica
- Edema subcutaneo recorrente: pele, vias aereas e alcas (confunde com APENDICITE AGUDA)
- Autoresolutivo
Tumor carcinoide (neuroendocrino): sitio mais comum de primario e metastase; triade clinica, dx, tto
Primario (celulas enterocromafins): Apendice e Ileo (sitio mais comum com SC) / 1-2cm: 50% com metastase
# Metastase: Figado (Sindrome Carcinoide)
- Assintomaticos / Dor abdominal / Nauseas e vomitos
- Sindrome Carcinoide (metastase hepatica): Flush cutaneo + Diarreia aquosa + Lesao valvar (direita) + Asma (broncoespasmo) + Palpitacao
- Obstrucao intestinal (delgado)
- Pelagra
- DX: 5-HIAA urinario / Serotonina serica / PET-CT (localizacao)
- TTO:
< 1cm sem invasao de linfonodo: Resseccao do segmento (apendicectomia)
> 1cm (2?) ou multiplos ou linfonodos acometidos: Hemicolectomia - Octreotide EV durante anestesia (evitar sindrome carcinoide)
Adenocarcinoma de apendice
Se vier no anatomopatologico o diagnostico, fazer hemicolectomia direita
Escore de Alvarado (apendicite)
“DeLei”
2 Defesa em FID
2 Leucocitose
“MANDE D”
1 Migracao da dor
1 Anorexia
1 Nauseas
1 DB +
1 Elevacao da temperatura
1 Desvio a esquerda (> 10% bastoes)
> =7: Muito provavel
5-6: Provavel
0-4: Improvavel: outro exame (TC)
Pileflebite
- Trombose septica da veia porta
- Pode ocorrer na apendicite
Dor abdominal subita e lancinante: 3 diferenciais
- Isquemia
- Rotura
- Perfuracao
Tumores neuroendocrinos do pancreas
GASTRINOMA:
- Zollinger-Elisson
- Mais associado a NEM-1
- Clinica: HIPERGLICEMIA (glucagon) - DM, ERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO, TVP, Anemia Ferropriva, Perda ponderal
- DX: Dosagem de glucagon / TC
- TTO: CX / Octreotide
- Clinica:
– Triade de Whipple: Hipoglicemia / Sintomas Neuroglicopenicos (cefaleia, escotomas, confusao) e Adrenergicos: sudorese, taquicardia, tremor) / Reversao com elevacao da glicemia - LAB: Hipoglicemia / Insulina e Peptideo C elevados / Imagem / Teste de jejum prolongado
- Imagem: TC ou RM com contraste (US nao é muito sensivel)
- TTO: CX / Octreotide / Diazoxido
- Sindrome de Verner-Morrison
- VIP -> Eletrolitos para lumen intestinal -> Diarreia aquosa + Flush + DHE
- DX: VIP elevado
- TTO: CX / Octreotide
- DM + Colelitiase + Esteatorreia
- DX: Somatostatina elevada
- TTO: CX / Octreotide
CA de pancreas
FR: Idade / HF / Lynch II / Tabagismo / Pancreatite cronica
- 80% Adenocarcinoma ductal
-> 70%: cabeca / 20%: corpo / 10%: cauda
- Dor abdominal + Perda ponderal
-> Cabeca: Ictericia colestatica + Vesicula de Courvoisier (palpavel) - DM subito
- Sindrome de Trousseau (tromboflebite migratoria)
-> Cabeca: Whipple
-> Corpo e Cauda: Pancreatectomia distal + Esplenectomia
-> Nao operar se: Invasao de Tronco Celiaco ou AMS > 180 graus / Metastase / Invasao de VMS ou VP com obstrucao
-» TTO: Derivacao Biliodigestiva / CPRE
Pancreatite aguda: fisiopatologia, causas, clinica
FISIOPATOLOGIA: destruicao pancreatica pelas enzimas (vacuolizacao dos zimogenios)
- Dor epigastrica subita em barra irradiada para dorso
- Nauseas e Vomitos
- Ictericia
- Grey-Turner (equimose em flancos)
- Cullen (equimose periumbilical)
- Fox (equimose em base do penis)
- Xantomas (hipertrigliceridemia)
- Hepatomegalia (alcool)
- Parotidite (caxumba, alcool)
- Paniculite
- Retinopatia
Pancreatite aguda: complicacoes
PSEUDOCISTO:
# COLECAO FLUIDA AGUDA:
- <= 4s
- TC: liquido Homogeneo peripancreatico sem parede definida
-> Manejo: expectante (maioria regride)
-> Se INFECTADA (Febre / Leucocitose) -> Drenagem percutanea (DX e TTO) + ATB
- > 4s (colecoes liquidas com parede nao epitelizada) / Principalmente extrapancreatico
- Clinica: massa palpavel, hiperamilasemia, sintomas
- TC: imagem Homogenea e Hipodensa (liquido)
-> Manejo: US seriado (assintomaticos)
-> SE: Sintomas / Crescimento / Complicacoes (compressao, sangramento, ruptura - ascite): Drenagem endoscopica ou percutanea
-> SE INFECCAO (Abscesso) (Febre / Leucocitose): Drenagem percutanea ou endoscopica + ATB
# COLECAO NECROTICA AGUDA:
- <= 4s: Colecoes com liquido e tecido necrotico
- Esteril ou Infectada / INTRAPANCREATICA (comunicacao ou nao com ducto) ou Peripancreatica
- Paciente que nao melhora
- TC: imagem Heterogenea e Hipodensa (tecido necrotico nao contrasta na fase arterial)
-> Manejo: conservador
- > 4s: Colecoes necroticas com parede
-> Manejo: conservador (se esteril)
- Monomicrobiana: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus
- 2-3s
- GAS na necrose (TC)
- Piora do estado: Febre / Hipotensao
- Marcadores LAB: Leucocitose
-> Manejo: ATB (Carbapenemico) + PAAF (TC) para cultura e Gram +/- Necrosectomia apos 4s (Endoscopica / Percutanea - PREFERENCIA EM INFECTADA NAO ENCAPSULADA / CX)
- Geralmente na presenca de necrose
- TTO: Tratar pancreatite +/- Anticoagulacao
Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB:
- Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia
- Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica
- AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE
- RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao)
- USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca)
- Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal
- TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX)
Pancreatite aguda: definicao de gravidade
DISFUNCAO ORGANICA: Choque, IRPA, IRA, HDA
-> Intersticial ou Edematosa
-> Necrosante
-> Leve: ausencia de complicacoes
-> Moderada: complicacoes transitorias (locais ou a distancia) (< 48h) ou falencia organica transitoria (< 48h)
-> Grave: complicacoes persistentes (falencia organica persistente) (> 48h)
# COMPLICACAO LOCAL: Necrose, Pseudocisto, Abscesso
# COMPLICACAO SISTEMICA: CIVD, Ca < 7,5, SIRS
# RANSON >= 3
# BALTHAZAR >= 7 (avalia colecoes liquidas e necrose)
# APACHE II >= 8
# PCR apos 48-72h >= 150
Pancreatite aguda: manejo
LEVE:
- Suspender precipitantes
- Definir a gravidade
- D.ZERO + Suporte (DHE) + Repouso + Antiemeticos + ANALGESIA (Fentanil, Meperidina) + HIDRATACAO (Cristaloides 5-10ml/kg/h 24h) +/- SNG
-> Dieta ORAL (24-48h): sem dor, RH+?, fome
- Medidas anteriores + GRANDES VOLUMES (20ml/kg 30min + 3ml/kg/h 12h) + UTI
- Dieta ENTERAL assim que possivel
- ATB se (Carbapenemico): necrose com piora do estado geral ou criterios laboratoriais, sem melhora apos 7-10d, TC com gas
-> Nutricao: alto teor proteico e baixo teor gordura: 25-30Kcal/kg/dia com 50% Carboidratos / Proteinas: 1,5-2g/kg/dia / Lipideos 1g/kg/dia
-> Parenteral: aumento da dor abdominal com dieta enteral, vomitos ou diarreia incoerciveis (excluir colite pseudomembranosa e diarreia por medicamentos) / Associar L-Glutamina
-> CPRE em 24h apenas se biliar aguda + colangite (pode piorar pancreatite) + obstrucao do ducto com calculo visivel (gestantes podem fazer ColangioRm antes)
-> Colecistectomia: apos recuperacao da doenca aguda em pancreatite biliar (idealmente na mesma internacao) VDLP + Colangiografia
-> Cessacao de alcool
-> Acompanhar complicacoes locais e sistemicas
-> Ringer: CI se pancreatite por HiperCa
-> Hidratacao: preserva microcirculacao pancreatica e evita necrose
Escore de RANSON
Idade > 55 ( > 70 )
LDH > 350 ( > 400 )
TGO > 250
Glicose > 200 ( > 220 )
Leucocitose > 16.000 ( > 18.000 )
PaO2 < 60 ( NAO )
Base excess < - 4 ( < - 5 )
Sequestro de liquido > 6L ( > 4L )
Hematocrito queda > 10
Ureia > 10 ou BUN > 5 ( > 4 / > 2 )
Calcio serico < 8
( ): BILIAR
## GRAVE: >= 3
Pancreatite cronica: principal causa, clinica, LAB, imagem
Principal causa: Alcool / Tropical
- Dor epigastrica com irradiacao dorsal apos alimentacao (perda ponderal)
- Insuficiencia exocrina: Disabsorcao - Esteatorreia + Deficiencia de vitaminas
- Insuficiencia endocrina: DM
- Hipertensao porta segmentar (trombose de veia esplenica) - Varizes de fundo gastrico isoladas
- Triade: fezes mal cheirosas, dor epigastrica e diabetes
- Geralmente sem alteracoes (pode haver elevacao de BT e FA - tumor)
- Teste da elastase
# US/TC: Dilatacao ductal regular + Alargamento pancreatico + Colecoes fluidas + CALCIFICACOES
Pancreatite cronica: manejo
CPRE
- Interromper alcool e tabagismo
- Dieta fracionada com pouca gordura
- Analgesia escalonada
- IBP
- TTO DM
- TTO Disabsorcao (enzimas e vitaminas)
-> Se estenose de ducto ou calculos, dor persistente: Descompressao endoscopica
-> Se ducto principal > 7mm: CX (Pancreatojejunostomia em Y de Roux - Puestow)
-> Se dilatacao de pequenos ductos: Cabeca - Whipple / Corpo e Caud - Pancreatectomia distal (Child)
-> Dor refrataria: queimar plexo celiaco
Canal inguinal: componentes e limites
Mulher: Ligamento redondo do utero
- Cordao espermatico: cremaster, vasos cremastericos, ducto deferente, vasos deferentes, arteria e veia espermatica, ramo genital do genitofemoral, plexo pampiniforme, conduto peritoneovaginal
- Ilioinguinal, Ilio-hipogastrico
- Parede anterior: aponeurose do OE
- Parede posterior: OI, transverso do abdome, fascia transversalis
Triangulo de Hasselbach e Hernias Direta / Indireta
DIRETA:
-> Triangulo de HASSELBACH:
- Ligamento Inguinal (Poupart)
- Borda Lateral do Reto Abdominal
- Vasos Epigastricos Inferiores
-> HESSERT: HASSELBACH + MOI
-> FRUCHAUD: HESSERT + Canal Femoral
-> Trigono de Doom (abaixo do trato ileopubico, entre vasos deferentes e espermaticos): Arteria e Veia Iliaca Externa
-> Trigono da Dor (abaixo do trato ileopubico, lateral aos vasos espermaticos): Nervo Femoral / Ramo Femoral do Genitofemoral / Nervo Cutaneofemoral Latral
- Medial aos vasos epigastricos inferiores
- Aquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
- Saco herniario toca a polpa do dedo do examinador
- Aparece na manobra de Landivar (oclusao do anel inguinal interno + valsalva)
- Lateral aos vasos epigastricos inferiores
- Mais comum
- Infancia
- Congenita: Persistencia do conducto peritoneovaginal
- Saco herniario toca a ponta do dedo do examinador
- Chega ao escroto
- Encarcera mais que Direta
- Desaparece na manobra de Landivar
Classificacao de Nyhus e Gilbert
NYHUS:
I: Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
II: Indireta com anel inguinal interno alargado e parede posterior preservada
III: Defeito na parede posterior
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
IV: Recidivadas
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
d - Mista
I: Indireta com anel inguinal interno nao dilatado
II: Indireta com anel inguinal interno dilatado < 2cm
III: Indireta com anel inguinal interno dilatado > 2cm
IV: Direta com destruicao da parede posterior
V: Direta recorrente no tuberculo pubico ou diverticular
VI: Combinada (direta/indireta)
VII: Femoral
Hernias: epidemiologia
- Tipo mais comum: inguinais (indiretas)
- Lado mais comum: direito
- Populacao mais comum: homens
- Mulheres: hernias mais comuns: inguinais
- Hernias femorais e umbilicais: mais comuns em mulheres
- Idade mais comum: mais velhos
- Maior risco de estrangular: femorais
Tecnicas de reparo de hernia inguinal
- Lichtenstein:
– Tela tension free Polipropileno: inabsorvivel / fixada no Ligamento Inguinal / > poros (macro) = pouco material / leve (< 50 g/m2) = baixa densidade / baixa gramatura = pouco material / pouco material = pouca inflamacao (menos complicacoes sem alterar recidiva) / fio Prolene (Polipropileno)
– Recidiva: defeito na fixacao do pubis - Kugel: Tela tension free pre-peritoneal
- Shouldice: Superposicao de 4 planos musculares
- Bassini: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento Inguinal
- McVay: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento de Cooper
- Marcy (criancas): Sutura do saco herniario apenas
- Stoppa: Tela gigante pre-peritoneal
-> Laparoscopicas:
- Sempre utilizam telas
- Escolha: bilaterais; recidivas; mulheres
-> Totalmente Extraperitoneal (TEP): nao penetra cavidade; acesso bilateral
-> Transabdominal Pre-peritoneal (TAAP): melhor visualizacao
Hernia umbilical: quando indicar CX em criancas
- Hernia inguinal concomitante
- DVP
- Def > 2cm
- Nao fechamento ate 4-6a
Hernias Femorais: caracteristicas
- Maior risco de estrangulamento
- Mais comum em mulheres
- Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais
- Assintomatica ate complicar
- TTO: McVay (sutura do Tendao Conjunto no Ligamento de Cooper)
Herniorrafia: complicacoes
Lesao do Ramo Genital do Genitofemoral: Dor Cronica em face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes labios) / TTO: Analgesia
- TTO: Suporte
Canal dos musculos adutores
Passam: Arteria e Veia Femoral
- Anterolateralmente: músculo vasto medial;
- Posteromedialmente: músculos adutor magno e adutor longo;
- Anteromedialmente (teto): fáscia subsartorial e músculo sartório;
Hernias: Incisional / Umbilical / Epigastrica
Hernia Incisional:
- Area de CX previa
- FR: ISC, obesidade, hematoma, desnutrição
- Reparo simples (< 2cm)
- Reparo com Tela de Polipropileno (Stoppa) (maiores)
- Pneumoperitoneo progressivo por cateter peritoneal (aumenta a capacidade abdominal e empurra conteudo)
- Omento, gordura pre-peritoneal, alca
- Dor desproporcional
Hernias: Spiegel, Petit, Grynfelt, Pantalona
- Spiegel: Entre borda lateral do reto abdominal e linha semilunar de Spiegel
-> Entre dois musculos - Petit: Trigono lombar inferior (borda superior da crista iliaca, obliquo externo, grande dorsal)
- Grynfelt: Trigono lombar superior (borda inferior da 12 costela, musculos paraespinhas, obliquo interno)
– Mais comum - Pantalona: Hernia Direta + Indireta (2 defeitos)
Hernias: Littre; Amyand; Richter; Garengeot; Deslizamento; Obturadora
- Littre: Diverticulo de Meckel
- Amyand: Apendice em hernia inguinal
- Garengeot: Apendice em hernia femoral
- Richter: Pincamento da borda antimesenterica de alca (+ comum em femorais) (pode estrangular sem obstruir)
- Deslizamento: Parte do saco herniario e formado pela viscera (colon e bexiga)
- Obturadora: Compressao do canal obturador e nervo obturatorio / Sinal de Howship-Romberg (dor na parte interna da coxa durante a rotação interna do quadril)
-> Aparecem 3 ossos na imagem (isquio, pubis, femur) - TTO: CX (Laparotomia mediana)
Tratamento de hernias inguinocrurais em mulheres
Cirurgico, sendo a mulher sintomatica ou nao, pelo risco de hernia femoral ser maior e pelo maior risco de reparo de urgencia das hernias inguinocrurais nas mulheres
Exames de imagem em hernias
- US é exame inicial (se historia condizente com hernia e exame fisico vago ou suspeita de DD)
- Se persistir duvida, RM é superior a TC
Risco Cirurgico
Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):
-> RISCO CARDIOVASCULAR:
# Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave
—> CIDA RC
- Coronariopatia (1pt)
- ICC (1pt)
- DM em uso de insulina (1pt)
- AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
- Renal cronico (1pt)
- CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
-> 0-1: CX
-> >=2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
Classificacao ASA
I - Sem doenca: nao tabagista; nao etilista; nao obeso
II - Doenca sistemica leve sem limitacao funcional, controlada: tabagista; etilista social; gestantes; obesidade nao morbida; DM controlado; HAS controlada; anemia
III - Doenca sistemica grave com limitacao funcional, mas nao incapacitante: DM nao controlado ou complicado; HAS nao controlada; IAM ou AVE previo; abuso de substancias; obesidade morbida; DRC; DPOC; angina estavel
IV - Doenca sistemica grave com limitacao funcional e incapacitante: ICC descompensada; IAM ou AVE recente; angina instavel; sepse; DRC terminal; DPOC agudizado
V - Moribundo: trauma grave; ruptura de aneurisma de aorta; HIC grave; isquemia intestinal
VI - Morte encefalica
-> Emergencia: sufixo E
Exames pre-operatorios
HAS: ECG + Eletrolitos + Funcao renal
-> PACIENTE:
# < 45a: Nenhum exame
# 45-54a: ECG para homens
# 55-70a: ECG + Hemograma para todos
# > 70a ou DM: ECG + Hemograma + Glicemia + Funcao renal + Eletrolitos
# Tabagistas: ECG
# Hepatopatas / Ictericos: Coagulograma
# Asmaticos: Espirometria
-> CX:
# RX DE TORAX:
- CX cardiacas e toracicas
- Portadores de patologias pulmonares (tabagistas)
- Opcional em malignidades e HIV
- Estimativa de perda > 2L (neuroCX, CX cardiaca e toracica)
- HF de coagulopatia
- Doenca de base que possa complicar com sangramento
- Uso de anticoagulantes
-> Hb glicada: < 7%
-> Tabagismo: Suspender 2m antes
Pre-operatorio: medicamentos (exceto anticoagulantes e antiplaquetarios)
ANTIDIABETICOS ORAIS: Suspensos na manha da CX e Introduzidos com dieta (nao se disfuncao renal) / Clorpropramida: 48h / Metformina e Acarbose: 24-48h / Substituir por Insulina rapida sob demanda
- BBs: Manter
- ANTI-HIPERTENSIVOS: Manter (DIU: polemico)
- CCs: Manter (evita insuficiencia adrenal) + Adicionar Hidrocortisona EV em usuarios cronicos (resposta ao trauma)
- INSULINAS:
# Insulina em Bomba: Manter
# Insulina Rapida: Suspensa em dieta zero
# Insulina Longa: 2/3 dose na noite anterior e 1/2 na manha da CX
- ESTATINAS: Manter
- AINEs: Suspender 1-3d antes
- ANTICONVULSIVANTES / ANTIDEPRESSIVOS / PSICOTROPICOS: Manter
- LEVOTIROXINA E ANTITIREOIDIANOS: Manter
- DROGAS PULMONARES: Manter
- GINKGO: Suspender 36h antes
- ESTROGENIOS: Suspender 4s antes
Pre-operatorio: anticoagulantes e antiplaquetarios
AAS:
- Suspender 7-10d antes / Manter em coronariopatas (exceto neuroCX, RTU)
- Suspender 7d antes
- Suspender 4-5d antes (Meta: INR <= 1,4 - 1,5)
- Se alto risco: ponte com HNF ate 6h ou HBPM ate 24h antes da CX
- Introduzir ambos em 12 a 24h apos CX
- Diminuir o INR: Vitamina K (acao em 6h) - atingir INR <= 1,4
- Suspender 6h antes
- Introduzir 12-24h apos CX
- Suspender 24h antes
- Introduzir 12-24h apos CX
- Suspender 2-4d antes
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
LIMPA:
- Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB) - Risco de infeccao < 2%
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal) - Risco de infeccao < 10%
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal) - Risco de infeccao 20%
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO - Risco de infeccao 40%
Manejo pre-operatorio: liquidos claros, leite materno, leite nao materno e formulas, alimentos solidos
JEJUM:
Liquidos claros: 2h
Leite materno: 4h
Outros leites: 6h
Solidos: 8h
- Gabapentina pre-operatoria: minimiza dor pos-operatoria
Recuperacao acelerada pos-operatorio (projeto ACERTO)
- Minimizar jejum pre-operatorio (carboidratos e proteinas 6h antes)
- Realimentacao pos-operatoria precoce
- Terapia nutricional perioperatoria
- ATB, Sondas e Drenos racionais
- Abolicao do preparo do colon em CX eletivas
- Reducao de fluidos EV no pos-operatorio
- Mobilizacao precoce
- Analgesia perioperatoria (evitar opioide)
- 2 justificativas para realizar Hartmann em um abdome agudo obstrutivo em reto alto por neoplasia
- Tempo para reconstrucao do transito
- Exames necessarios para reconstrucao (alem de pre-operatorio)
- Condicoes do intestino (isquemia, distensao, PERFURACAO, PERITONITE)
- Condicoes do paciente: instabildiade hemodinamica (hipotensao, droga vasoativa)
- 12 semanas a 6 meses
- Avaliacao do coto e estoma (colonoscopia, retossigmoidoscopia, enema)
- TC abdome e pelve (avaliar metastase)
- CEA
- TC Torax
Febre no perioperatorio
Desidratacao
- Infeccao pre-existente
- Reacao a droga ou transfusao
- Hipertermia maligna
-> ATELECTASIA:
- FR: CX em torax e abdome superior; Tabagismo; Dor (hipoventilacao)
- TTO: Analgesia + Fisioterapia
-> INFECCAO NECROSANTE DE FERIDA:
- Sreptococcus pyogenes
- Clostridium perfrigens (gas): miosite; fasciite necrosante; mionecrose tecidual; gangrena gasosa; CREPITACAO
- TTO: Desbridamento + ATB
-> INFECCAO PREVIA
- ITU
- Pneumonia
- TEP
- Deiscencia
- Fistula
- Infeccao da ferida (S. aureus)
-> DESIDRATACAO:
- Pos-operatorio imediato, sonolencia, taquicardia, diminuicao do DU, RH propulsivos
Complicacoes de Ferida Operatoria: Seroma; Hematoma; Deiscencia de Aponeurose; Fistula
SEROMA:
- Colecao linfatica no SC
- Causa: grandes descolamentos de pele
- Pequena quantidade de secrecao clara em pos-operatorio tardio / Abaulamento pequeno
- TTO: Compressao / Aspiracao
- Colecao de sangue e coagulo, edema e descoloracao azulada
- TTO: Drenagem se volumoso
- Defeito da sutura musculo-aponeurotica
- Secrecao sero-hematica ABUNDANTE em pos-operatorio recente (4-14d) (agua de carne)
- FR: infeccao da ferida; imunossupressao; obesidade; DM; CX de emergencia; idoso; falha tecnica
- TTO: CX
# EVISCERACAO: protrusao de visceras - TTO: Recobrir alcas com compressas estereis umidas + CX
Febre de origem obscura em paciente internado: 3 diferenciais
- Endocardite
- Infeccao de cateter
- Infeccao fungica
Infeccoes do Sitio Cirurgico
INFECCAO:
- 6d-30d (ate 1a se protese)
-> FR: - TIPO DE CX (Contaminada, Suja)
- ASA >= 3
- Tempo prolongado > 75%
0: 1,5%
1: 2,9%
2: 6,8%
3: 13%
— Outros: Falhas na Antissepsia, Tricotomia, Hipotermia, Hipoxia, Hiperglicemia, Obesidade, CCs
-> SUPERFICIAL:
- Pele e Subcutaneo
- Microbiota da pele (ENDOGENA): S. aureus / S. epidermidis
- Febre + Dor + Flogose + Pus
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + Deixar aberta
-> PROFUNDA:
- Musculo e Fascia
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + ATB
-> ORGANICA (VISCERAL) / ABSCESSOS:
- Febre + Distensao + Toxemia +/- RH propulsivos +/- Flogose +/- Abaulamento
- TTO: ATB + Drenagem
# ABSCESSO:
- Febre + RH propulsivos + Flogose + Abaulamento
-TTO: drenagem
Anestesia de Neuroeixo
RAQUIANESTESIA:
-> Clonidina e Opioides aumentam duracao
-> Pele / Subcutaneo / Ligamento Supraespinhoso, Interespinhoso, Amarelo / Espaco epidural (virtual) / Dura-mater / Subaracnoide / Pia-mater grudada na medula
- Espaco subaracnoide (liquor) (bloqueio ‘raqui’ para baixo)
- Menor quantidade
- Menor duracao
- Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local) / Aumento da PIC / Cefaleia (TTO: repouso, hidratacao, analgesicos, cafeina, sangue autologo)
- Espaco peridural (epidural) (bloqueio segmentar)
- Maior quantidade
- Maior duracao (cateter)
- Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local)
Fistulas: local mais comum; classificacao (debito); fatores desfavoraveis
Pos-operatorio: Fistula / Deiscencia de Anastomose
- Secrecao enterica ou fecal
- TAQUICARDIA / Leucocitose / Febre / Dor abdominal
- Investigacao: TC com contraste VO + EV
– Colecao bem delimitada: drenagem percutanea / Grande quantidade de liquido livre: drenagem CX - TTO: Conservador / CX tardia ou se alto debito
- Baixo debito: < 200ml/24h
- Moderado: 200-500ml/24h
- Alto: > 500ml/24h
- Trajeto curto, epitelizado, unico
- Localizacao em estomago, ileo e duodeno lateral
-> Dreno com secrecao fecaloide em pos-operatorio: FISTULA - se de bom prognostico (baixo debito, estavel, sem irritacao, sem febre) e paciente em bom estado: apenas observacao
-> Dreno com secrecao < 50ml/dia: retirar
Sindrome de Bouveret: clinica e conduta
- Obstrucao do piloro ou duodeno por calculo biliar atraves de fistula
- CX
Antibioticoterapia pre-operatoria: Cefazolina; Vancomicina e Quinolona: tempo de administracao antes da cirurgia e indicacoes de nova dose
Vancomicina e Quinolona: 120 min antes da INCISAO
- Sangramento excessivo (1,5L) ou prolongado
- Cirurgia prolongada (2x a meia-vida da medicacao a partir do inicio do ATB)
- Queimadura extensa
-> Pode nao ser necessaria em pacientes DRC
-> CX cardiaca / Artroplastia de quadril: ATB ate 24-48h
Alergia a banana, kiwi, abacate, pessego, tomate, mandioca pode sugerir alergia a:
Latex
Anestesicos Locais
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
## Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina (metabolização hepática e excreção renal)
-> Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
-> Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
-> Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
-> associação com epinefrina causa vasoconstricção local, reduzindo assim a velocidade de absorção sistêmica e reduzindo a toxicidade (aumentando a dose tóxica); aumenta a duracao; cuidado em regioes pouco vascularizadas ou vascularizacao terminal (dedos, nariz, penis)
Pos-operatorio de cirurgia cardiaca que evolui com instabilidade esternal: hipoteses diagnosticas
- Principal hipotese é mediastinite
- Pode ocorrer tambem deiscencia de osso esterno (ressuturar o osso)
Hematuria Macroscopica e Bexigoma (Retencao urinaria aguda): condutas
Sondagem de 3 vias para evitar formacao de coagulos
-> Relacionado a raquianestesia (dor abdominal e massa nos pos-operatorio)
-> HPB (Retencao urinaria cronica)
Indicacoes de Transfusao de Hemacias
CONCENTRADO DE HEMACIAS:
- Febre: tratar agressivamente / se elevar 1 grau durante transfusao, considerar reacao febril
- Nao exceder 4h durante transfusao
-> Cada CH sobe 1 ponto da Hb e 3 do Ht no adulto / Criancas: 8-10ml/kg sobe o dobro
-> Avaliar resposta apos 1-2h
- Hb < 7 sem comorbidades
- Hb < 9 com comorbidades
- Hb < 10 se instabilidade
- Hemorragia aguda: Choque 3/4 - 1:1:1 (CH / Plaquetas / Plasma)
- Pos-operatorio: Hb < 8
Ileo pos-operatorio: duracao
- Delgado: 24h
- Estomago: 24-48h
- Colon 48-72h
Intubacao: drogas hipnose
ETOMIDATO: 0,3 mg/kg
- V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel) / Rapido / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC)
- D: Insuficiencia Adrenal / Dor a administracao / Vomitos pos-operatorios / Mioclonia / Nao amnesico e nao analgesico / nao usar em criancas com choque septico
- V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel, septico e COVID) / Analgesico, Hipnotico e Amnesico potente / Broncodilatacao (vantagem em broncoespasmo)
- D: Eleva PIC (nao usar em HIC) / Sintomas Dissociativos / Aumenta secrecoes / Hipertensao e Taquicardia (nao usar em EH, SCA e sindromes aorticas)
- V: Bom para pacientes em UTI / Estado epileptico
- D: Depressao cardiaca e respiratoria (nao usar em instavel) / Alto tempo de acao e metabolizacao / Nao analgesico
- V: Rapido / Antiemetico / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC) / Broncodilatador, Anticonvulsivante / unica opção que apresenta seguranca em disfuncao hepatica e renal
- D: Depressao Cardiovascular (nao usar em instaveis) / Sem acao analgesica
- Obs.: síndrome de infusão do propofol: uso de doses elevadas do sedativo (> 300mg/h) por tempo prolongado (> 48h); clinica: acidose metabólica, rabdomiólise, hepatomegalia e hipotensão + bradicardia refratárias a catecolaminas; TTO: suspensão total da droga
Hipertermia Maligna: farmacos associados, clinica e manejo
HALOGENADOS: quanto maior a solubilidade, mais demorado para sedar (NO: mais rapido e menor solubilidade, potencializa outros) / potencia = concentracao alveolar minima (mais potente: Halotano) / melhor: Isoflurano / BNM residual: apos CX nao respira (cachorro) - TTO: anticolinesterasico (Neostigmina)
-> Sindrome muscular hereditaria farmaco-induzida
-> Farmacos: Halogenados / Succinilcolina -> Influxo de Ca -> Contracao muscular vigorosa e ininterrupta
-> Clinica:
- Taquicardia
- Contratura muscular
- Hipertermia
- Hipercapnia (Acidose + Elevacao do capnografo)
- Rabdomiolise (HiperK)
-> Manejo:
- DESCONTINUACAO DO AGENTE E TROCA DO SISTEMA
- HIPERVENTILACAO O2 100%
- CORRIGIR ACIDOSE (BIC)
- CONTROLAR TEMPERATURA COM SUPORTE (GELO, RESFRIAMENTO)
##### DANTROLENE #####
Indutores inalatorios: 3 desvantagens
- PONV
- Hepatotoxicidade
- Risco de hipertermia maligna
Intubacao em sequencia rapida
1 - PREPARACAO:
- MOV
- Material: Aspirador / BVM ligado ao O2 / Tubo: 7-8 (criancas: id/4 + 4 sem cuff OU id/4 + 3,5 com cuff) / Coxim / Checar laringoscopio, guia, cuff
- Medicamentos: IOT (analgesia; hipnose; BNM) / Intercorrencias (choque; arritmia; PCR)
- O2 100%
- Evitar ventilacao - distensao gastrica (nao ambuzar se SAT > 90%)
- FENTANIL: 2 mcg/kg (bom em emergencias hipertensivas / IAM / pode causar instabilidade)
- LIDOCAINA: 1,5 mg/kg (bom em broncoespasmo, COVID)
-> HIPNOSE:
# PROPROFOL
# MIDAZOLAM (DORMONID)
# QUETAMINA
-> PARALISIA:
- CI: Lesoes extensas, queimaduras (rabdomiolise), politrauma, hipertermia maligna (HF, HP), miopatias, hiperK (DRC), HIC, glaucoma de angulo fechado, AVC, esmagamento (hipercalemia - grandes queimados tambem pode ocorrer)
- Rapido / Leva a Fasciculacoes
- CI: Anafilaxia
- Prolongado
- Antagonista: Sugamadex
-> Reversao: Neostigmina / Atropina
Obs.: é nao despolarizante; indicado por exemplo para uso em pacientes em tetraparesia, pois os despolarizantes podem gerar hipercalemia
- Coxim occiptal + Hiperextensao
-> Manobra de Sellick (pressao sobre cartilagem cricoide e tracao para cima, de cima): diminui risco de broncoaspiracao
-> Manobra de Burp: empurra cartilagem para cima, direita do paciente e para tras (alguem empurra por baixo)
- Laringoscopia com IOT
- Conferir posicionamento do tubo: Inspecao / Ausculta (estomago; base E; base D; apice E; apice D) / Capnografia
- Fixacao do tubo (3x do numero do tubo em criancas / 22 em adulto)
- VM
- RX Torax ou USG
- Hipotensao (corrigir com volume)
- Capnografia
Enxerto X Retalho
ENXERTO:
- Composicao: Epiderme e parte da Derme (mais contracao secundaria) ou Total (Wolfe-Krause: mais contracao primaria)
- Maior retracao na area receptora (principalmente parcial)
- Vascularizacao (nao vascularizados): Embebicao / Inoculacao / Neovascularizacao
- Funcao: Cobertura de grandes areas expostas (grandes queimados - geralmente nao tem exposicao de vaso, osso, musculo)
- Nao utilizar em: Articulacoes / Hematomas / Areas de pobre vascularizacao (osso, cartilagem e tendao)
Obs.: curativo que recobre o enxerto: evita a mobilização e cisalhamento do enxerto, realiza compressao para diminuir acumulo de liquido ou formação de hematoma
- Composicao: Fasciocutaneo / Musculocutaneo / Osteocutaneo
- Menor retracao na area receptora
- Vascularizacao propria:
— Axial (suprimento por arteria principal em pediculo, pior inervacao, menor retracao) - pele, subcutaneo, fascia, musculos e ossos
— Aleatorio (suprimento por pequenos vasos subdermicos, melhor inervacao, maior retracao) - pele e subcutaneo - Funcao: Feridas com exposicao ossea, nervosa, vascular, feridas complexas
- Nao utilizar em: Grandes areas
-> Em V-Y: nao necessitam de enxertos para area doadora (sao pediculados)
-> Zetaplastia (melhor estetica em area doadora do retalho): O angulo determina o ganho de tecido proporcionado pelo retalho (quanto maior, maior a cicatriz) - mais utilizado: 60 graus (75% de tecido)
-> W-plastia: Permite a cicatrizacao nao retilinea de uma incisao, amenizando os efeitos da contracao da ferida durante cicatrizacao - ideal para articulacoes e palma das maos
Obs.: causa mais comum da falha da integracao dos enxertos cutaneos é a formacao de hematoma
Ulcera de Pressao
Fatores de risco: Imobilizacao (cadeirante); Incontinencia; DM
- I: Hiperemia (nao branqueavel) e pele integra
- II: Perda parcial da espessura da derme
- III: Perda total da espessura da pele (chega ao subcutaneo)
- IV: Exposicao de estruturas profundas: ossos, musculos, tendoes
-> Osteomielite:
- Solicitar TC / RX / RM
- Destruicao ossea (hipodensidade)
- TTO: Internacao; BX; Debridamento; ATB; Controle de fatores
> Lesao Descolante: comprometimento vascular
- Manejo: Limpeza / Completar resseccao do tecido descolado + retirada do subcutaneo + enxertia sobre leito cruento (re-enxertia) + curativo a Brown (fixacao com espoja) OU curativo de pressao negativa
Ulceras: Curling, Cushing, Cameron, Marjolin
- Curling: ulcera TGI em queimados graves
- Cushing: ulcera TGI em doenca SNC ou traumatismo
- Cameron: ulcera no interior de hernia de hiato
- Marjolin: ulcera em cicatriz de queimadura previa
Queimaduras: classificacao e cuidados com a ferida
ESCAROTOMIA: Queimadura de espessura total circunferencial / Incisao ate subcutaneo
-> 1 GRAU (Epiderme / Superficial):
- Eritema, dor, ardencia - Solar
- TTO: Hidratantes + AINEs
-> 2 GRAU (Epiderme + Derme / Espessura parcial):
– Superficial - Derme papilar (eritema, dor, bolhas)
– Profunda - Derme reticular (palidez, dor, bolhas)
- TTO: Curativo + ATB topico (Sulfadiazina de prata) +/- Desbridamento e Enxerto (profunda)
-> 3 GRAU (Subcutaneo / Espessua total):
- Semelhante a couro / Escara - indolor, palida
- TTO: Curativo + ATB + Desbridamento e Enxerto
-> 4 GRAU (Expoe ossos, tendoes, musculos):
- Eletricas graves - risco de rabdomiolise, hiperK, IRA, SC, arritmias
- TTO: Fasciotomia (abertura do compartimento) / Estimular diurese: Reposicao volemica agressiva, Manitol, BIC (alcaliniza urina)
- Acido: Necrose por coagulacao
- Alcali: Necrose por liquefacao (alcali é pior que acido)
-> TTO: Lavagem em agua corrente (se po, retirar primeiro) / Nao realizar neutralizacao
Queimados: Manejo geral
MANEJO:
-> Agua em temperatura ambiente ate 15min
-> Cobrir area queimada
-> A/B: Avaliar Lesoes de vias aeres, Intoxicacoes / O2 / Avaliar IOT
-> C: SCQ > 20% -> RL / Acesso venoso periferico (mesmo em areas queimadas)
-> Considerar o horario do evento e o volume previo administrado
– ATLS 10:
2 ml X Peso (kg) X SCQ (Brooke modificada)
-> DU = 0,5 ml/kg/h
3 ml X Peso (kg) X SCQ + 5% dextrose (se <= 30kg)
-> DU = 1 ml/kg/h
- 4 ml X Peso X SCQ (todos):
-> Objetivo: DU = 1-1,5 ml/kg/h
-> Analgesia (Opioides EV) + Limpeza com degermante + Desbridamento
-> Antitetanica
-> ATB apenas topico
-> Cuidados com a ferida: Curativos / ATB / Enxertos / Escarotomia / Fasciotomia
- Queimadura por cigarro ou limites bem definidos em criancas - maus tratos - notificar
- Nutricao (alta demanda metabolica) - muitas vezes enteral + IBP (prevencao de ulcera)
- Complicacoes: Ulcera peptica (Curling) / Infeccoes locais ou a distancia / Neoplasia maligna na area queimada (ulcera de Marjolin) / Tetano / Sindromes compartimentais
- Lesao termica das vias aereas
- Lesao por inalacao
LESAO TERMICA DAS VIAS AEREAS:
- Lesao termica direta das vias aereas superiores por calor - pode gerar edema e obstrucao
- Exposicao a fumaca
- Rouquidao / Broncoespasmo / Escarro com carbono / Queimaduras na face
- DX: Clinico
- TTO: Suporte +/- IOT + Avaliar Lesao Quimica
- IRPa tardia (> 48h) + Sinais de lesao termica de vias aereas
- Toxinas da fumaca geram intensa inflamacao em VAI
- DX: Broncoscopia ou Cintilografia
- TTO: Suporte (O2 100%) +/- IOT +/- Nebulizacao: Broncodilatadores; Heparina; Acetilcisteina; Epinefrina
-> IOT: rouquidao, estridor, diminuicao da consciencia, hipoxemia, hipercapnia, edema de VAS, IRPa, SCW > 40-50%
Queimaduras: calculo da SCQ e internacao em CTQ
-> SCQ:
# Bracos: (4,5 + 4,5) x 2 = 18
# Pernas: (9 + 9) x 2 = 36
# Abdome e dorso = 18 + 18 = 36
# Cabeca = 4,5 + 4,5 = 9
# Genitalia, Maos e Pescoco = 1
-> Primeiro grau nao conta
-> Criancas: Cabeca 9+9 / Tronco = / Bracos = / Pernas (7+7)x2
-> Irregular: 1% = palma da mao do paciente com dedos espalmados
-> INTERNACAO EM CTQ (grandes queimados):
- 2 Grau: >= 10% (20%)
- Espessura total / Quimicas / Eletricas
- Face, maos, pes, grandes articulacoes, olhos, perineo, genitalia
- Lesoes por inalacao
- Comorbidades
- Crianca em hospital nao qualificado
- Necessidade de intervencao especial
Emergencias Oftalmologicas: Queimadura
Bases (mais graves - saponificacao): amonia
# Acidos: sulfurico
-> TTO:
- Irrigacao copiosa com RL ou SF ate normalizar pH (fita de Tornassol: mesma que mede pH urinario)
Intoxicacao por Monoxido de Carbono
Intoxicacao por Cianeto de Hidrogenio
# Inalacao de fumaca em ambiente fechado
# Clinica: nauseas e vomitos, cefaleia, confusao mental, coma, cianose
# DX: Historia + Dosagem de HbC
-> Dissociacao entre gasometria arterial (fidedigno) e oximetria (nao diferencia oxi-Hb de carboxi-Hb)
# TTO (na suspeita): O2 100% em mascara nao reinalante (mesmo com SAT normal)
-> Inalacao de fumaca em recinto fechado / Queima de nylon, algodao
-> Inibicao irreversivel da Fosforilacao Oxidativa (metabolismo aerobico)
-> Evolucao rapida para coma, apneia, acidose latica
-> TTO (sem realizar exames): O2 100% + Antidoto - Tiossulfato de Na; Hidroxicobalamina
Suporte nutricional: avaliacao, estimativa de necessidade
Sindrome da Realimentacao
AVALIACAO:
- Antropometria: Pregas cutaneas / Circunferencia braquial / IMC
- Bioquimica: Albumina (meia-vida 14-18d) / Transferrina (meia-vida 7d) / Pre-albumina (meia-vida 3-5d / mais sensivel)
- Calorimetria indireta
- 25-35 Kcal/kg/dia
— 1g glicose - 4Kcal - Proteina: 1,5g/kg/dia
- Formula de Harris-Benedict: Sexo, Peso, Estatura, Idade, Estresse energetico
# Na: 63mEq (2-4g)/dia = 9g NaCl
# K: 100mEq (2-4g)/dia
NaCl 20%: 20g NaCl —– 100mL
- Clinica: hipocalemia + hipomagnesemia + hipofosfatemia; arritmias, dispneia, edema pulmonar, doenca neurologica, queda do nivel de consciencia, mioclonia
Indicacoes de terapia de Suporte Nutricional
Malignas: 10-14d antes da CX
- Historia previa de desnutricao / Doenca cronica
- PP > 10% em 6m ou > 5% em 1m
- Perda sanguinea esperada > 500ml em CX
- Albumina < 3
- Transferrina < 200
- Doenca catabolica (queimaduras, sepse, pancreatite)
- IMC < 18,5 / Peso < 20% do PCI / ASG = C
- Anorexia e baixa ingesta nos ultimos 15d
- Pacientes que nao conseguirao suprir necessidades caloricas nos 7-10d perioperatorios
# Benignas: > 3s
- Betacaroteno
- Glutamina
- Arginina
- Omega-3
- Nucleotideo
Cicatrizacao: Tipos e Fatores que inibem
TIPOS DE CICATRIZACAO:
- Primaria: sutura primaria
- Secundaria: aberta
- Terciaria: primario tardio
- INFECCAO
- Deficiencia de vitaminas A, C
- Isquemia
- DM (hiperglicemia)
- Idade
- Hipoalbuminemia / Desnutricao
- CCs (reposicao de Vitamina A atenua)
- Radiacao
- Tabagismo
- Deficiencia de Zn, Fe
-> Mais bem-sucedida em ambiente umido, quente e limpo
-> Maior epitelizacao sob curativo oclusivo
-> Meio levemente acido com baixa tensao de oxigenio e lactato elevado: maior Angiogenese
Fases de cicatrizacao e caracteristicas
INFLAMATORIA (1-4d):
- Hemostasia (vasoconstricao + vasodilatacao)
-> Inflamacao: - Serotonina + Histamina -> PMN (24-48h) (nao essenciais) -> Macrofagos (TFG-B / principais) -> Linfocitos
## Exsudato
- Angiogenese: Plaquetas
- Fibroplasia: Fibroblastos - colageno
- Epitelizacao: Queratinocitos
## Tecido de granulacao
- Substituicao de colageno tipo III por tipo I
- Contracao: Miofibroblastos
Cicatrizacao anormal: Hipertrofica x Queloide
-> CICATRIZACAO HIPERTROFICA:
- Nao ultrapassa os limites da ferida
- Apos 4s
- Regride
- Qualquer localizacao
- Feixes de colageno desorganizados
- TTO: Expectante
-> QUELOIDE:
- Ultrapassa os limites da ferida
- Apos 3m
- Raramente regride
- Negros / Torax, face e MMSS
- Colageno anarquico
- TTO: Injecao de CCs / Curativo compressivo com silicone
REMIT: Hormonios no pos-operatorio
AUMENTADOS:
-> Objetivo: Energia aos tecidos (glicose e acidos graxos) - catabolismo
-> Como atenuar: Laparoscopia; Anestesia Peridural
- ADH: oliguria funcional (poupa volume)
- SRAA: reduzir perda de volume (maior excrecao de K), alcalose (exacerbada por dor e SNG)
- Cortisol: gliconeogenese e facilita acao das catecolaminas (se Addison: instabilidade hemodinamica), atonia intestinal
- Catecolaminas: gliconeogenese, glicogenolise, lipolise
- Citocinas (TNF-A, IL-1, IL-2): elevacao de temperatura, anorexia, perpetuacao do processo inflamatorio e sequestro de liquidos para 3 espaco
- GH: lipolise
- Glucagon: gliconeogenese
- Opioides: atonia intestinal
- T3R: sindrome do eutireoidiano doente / T3: normal ou reduzida
- Coagulacao / Espasmos
- Insulina: predominio catabolico (balanco nitrogenado negativo)
Resposta imunologica (trauma)
- IL-1, IL-2, TNF-alfa; aumento da temperatura; anorexia
Obs.: IL-4, IL-10, IL-13 são principalmente anti-inflamatorios
Como modular a REMIT?
- Catabolismo no trauma é iniciado por: dor e lesao
- Anestesia epidural: diminui a resposta endocrina
- Cirurgia laparoscopica: diminui a resposta imune
Oftalmologia: Doencas Reumatologicas e Endocrinologicas
AIJ:
- UVEITE ANTERIOR BILATERAL (uveite difere da conjuntivite por nao apresentar secrecao e apresentar injecao ciliar - dilatacao de vasos ao redor da cornea)
- Menina / < 6a / FAN +
- Assintomatica (todo AIJ DX deve ser encaminhado ao oftalmologista)
- UVEITE ANTERIOR AGUDA RECORRENTE
- Meninos / HLA-B27
- MANCHAS DE ROTH (vermelha com pontos brancos)
- Imunologico
- HIPOPIO + VASCULITE RETINIANA + UVEITE + PATERGIA + ULCERAS
- RETRACAO E EDEMA PALPEBRAL / PROPTOSE, ESTRABISMO / NEUROPATIA OPTICA
- Independe dos niveis sericos hormonais
- FR: Tabagismo
- Complicacao: Ulcera de Cornea
Oftalmologia: NOIA e Hiposfagma
NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA (NOIA):
-> ARTERITICA: TEMPORAL
- TTO: Pulsoterapia EV (nao aguardar BX)
- NAO MELHORA A VISAO (prevenir contralateral)
-> NAO ARTERITICA: DISLIPIDEMIA / ATEROSCLEROSE - GERALMENTE A NOITE
- TTO: Controlar fatores de risco
- TRAUMA MECANICO, AUMENTO SUBITO DA PRESSAO (VALSAVA), PICO HIPERTENSIVO, DISCRASIA SANGUINEA
- TTO: EXPECTANTE
Conjuntivites
VIRAL:
- Adenovirus
- Mais comum / Epidemica
- Historia de IVAS / Contato
- Autolimitada (10-20d)
- Secrecao mucosa clara
- Foliculos na conjuntiva
- Adenopatia pre-auricular
-> Complicacoes: Infiltrados corneanos / Pseudomembranas
-> TTO: Lagrimas artificiais / Compressas frias / CCs (EC: Infeccao por HSV e ulcera de cornea / Glaucoma / Catarata)
- S. aureus
- GONOCOCO E CLAMIDIA: PERFURAM CORNEA
- Secrecao purulenta
- Papilas conjuntivais
- Sem adenopatia pre-auricular
- TTO: Colirio ATB (Tobramicina / Cloranfenicol)
- Rinite, Asma, Dermatite atopica
- Prurido, Hiperemia, Lacrimejamento
- Ceratocone
Causas de olho vermelho
Esclerites / Ulcera de Cornea
ESCLERITE:
-> Causas de olho vermelho: Conjuntivite / Episclerite / Esclerite / Doencas corneanas / Uveite anterior / Glaucoma agudo
- Dor intensa, irradiada para face, insidioso, recorrente, baixa visual
- Causas: AR
- TTO: AINEs / CCs
- Dor ocular, fotofobia, baixa visual, hiperemia
- Causas: S. aureus / Pseudomonas (mais frequente) / Acanthamoeba - mais grave (piscina, mar, lagoas, lentes de contato) / HSV-1
Vicios Refracionais (Ametropias): Astigmatismo, Ceratocone, Hipermetropia, Miopia, Presbiopia
ASTIGMATISMO:
- Estruturas que compoem as partes anteriores do olho (principalmente cornea), alteram o formato esferico
- Imagem borrada/duplicada
- TTO: Lentes esfero-cilindricas
-> CERATOCONE:
- Ectasia da cornea (malformacao) - cornea fina e protusa
- Inicio da adolescencia / Cocadura alergica
- Perda visual progressiva
- Alto Astigmatismo e Miopia
- TTO: Oculos/Lentes / TX / NAO realizar CX refrativa
- Dificuldade de enxergar perto (imagem formada apos retina - olho magro)
- TTO: Lentes Convergentes Biconvexas
- Dificuldade de enxergar longe (imagem formada antes da retina - olho gordo)
- TTO: Lentes Divergentes Biconcavas
- Dificuldade da acomodacao do Cristalino (fisiologico)
- TTO: Lentes Convergentes Biconvexas
Anatomia do Olho
CAMADA FIBROSA - CAMADA SUPERFICIAL
-> CORNEA: transparente e avascular
-> ESCLERA
-> IRIS: forma PUPILA (Simpatico: midriase / Parassimpatico - Oculomotor: miose) / Horner: bloqueio simpatico: miose + ptose
-> CORPO CILIAR:
- Produz HUMOR AQUOSO (liquido atras da cornea) - reabsorvido no angulo iridocorneano (Gonioscopia)
- Controla abertura do CRISTALINO (lente que faz acomodacao visual e separa HA do HUMOR VITREO - mantem transparencia para passagem de luz e estabiliza retina)
-> COROIDE: regiao vascularizada
-> NERVOS OPTICOS: saem a direita e a esquerda e se cruzam no quiasma optico
Glaucoma Agudo de Angulo Fechado
FR: Idosos / Mulheres / Orientais / Hipermetropia / Nortriptilina / PIO elevada / Midriaticos (ambientes escuros) / Anticolinergicos / Estresse
-> Principal causa de cegueira em paises em desenvolvimento
- Dor intensa subita
- Baixa visual / Halos ao redor das luzes
- Nauseas / Vomitos (colica ocular)
- HIPEREMIA / EDEMA DA CORNEA (opacificacao) / PUPILA EM MEDIO-MIDRIASE
- Ausencia de secrecao
- Aumento da PIO
-> Angulo aberto: DM (SUBCAPSULAR ANTERIOR)
-> Degeneracao Macular Relacionada a Idade: unica causa de cegueira nao evitavel???
Trauma Ocular
-> TTO:
- Curativo NAO COMPRESSIVO (copinho) oclusivo
- Internacao + Dieta Zero / Encaminhamento
- Avaliar antitetanica
- Antiemeticos e medicamentos que evitem aumento da PIA (dor)
- TC de orbita (cortes axiais e coronais 1mm)
- ATB EV: Ciprofloxacino / Levofloxacino
= Perfurante +/- AINEs e Compressas frias
- CX se: Diplopia / Enoftalmia / Encarceramento do musculo ocular / Fratura grande
-> FRATURA ORBITARIA: Deformidade ossea / Edema / Equimose palpebral / Enfisema / Proptose / Enoftalmia / Restricao da movimentacao / Diplopia / Baixa visual
-> FRATURA EM BLOW-OUT: Fratura assoalho da orbita e conteudo vai para seio maxilar -> Musculo fica preso dentro da fratura e orbita nao olha para cima
-> HEMORRAGIA RETROBULBAR (dentro da orbita):
- Sangue comprime nervo optico e causa cegueira em < 1min
- Causas: Trauma (acidente, CX, anestesico)
- TTO: Compressao + Manitol + Cantotomia
Catarata: definicao, causas, TTO
Descolamento de retina: definicao, clinica, profilaxia/TTO
Cristalino: sustentado por Corpos Ciliares / controla quantidade de luz que entra (acomodacao visual) e separa HA de HV
# Humor Vitreo: liquido transparente que permite pasagem da luz a retina e estabiliza retina
- Opacificacao do Cristalino
- CLINICA: Baixa acuidade visual + Miopizacao / Perda visual lenta - Principalmente Nuclear
- CAUSAS: Senil / Congenita / Drogas (CCs) / Uveites (inflamacoes) / Trauma / DM (subcapsular anterior) / Sindromes
- TTO: Facoemulsificacao
- Humor Vitreo traciona retina - rotura (buraco)
- CLINICA: Moscas volantes / Escotomas cintilantes / Flashs luminosos / Perda do campo visual
- PROFILAXIA/TTO: Laser (coagulacao) / Vitrectomia posterior
Fraturas Expostas
- MANEJO: ATLS + Analgesia EV + Curativo esteril + Imagem + Antitetanica + ATB + CX: Desbridamento / Limpeza / Estabilizacao
- CLASSIFICACAO (Gustillo-Anderson):
I: Orificio da ferida < 1cm - Cefalosporina de 1 / Fechamento primario (CX)
II: Orificio da ferida 1-10cm - Cefalosporina de 1 (COF: clinda + genta 14 d) / Fechamento primario ou secundario (deixa ferida aberta)
III: > 10 OU AREA RURAL (terra) OU PAF: Cefalosporina de 1 + Aminoglicosideo + Penicilina (se area rural) (COF: clinda + genta 14d) / Fechamento secundario (deixa ferida aberta)
A: Cobertura cutanea possivel
B: Exige retalho
C: Lesao arterial
-> Se lesao ossea + vascular: corrigir primeiro lesao ossea
-> Se multiplas fraturas: corrigir primeiro a exposta
Fratura da Placa Epifisaria (Fise)
Salter-Harris:
I - Straight (Linha da Fise) / Reducao fechada + Imobilizacao
II - Above (Linha da Fise + Metafise) - mais comum, sinal de Thurstan Holland / Reducao fechada + Imobilizacao
III - Lower (Linha da Fise + Epifise) / Reducao aberta + Fixacao interna
IV - Through Everything (Fise + Metafise + Epifise) / Reducao aberta + Fixacao interna
V - Rammed (Compressao) / CX para reduzir deformidade
Principais fraturas: Radio e Ulna, Punho
DIAFISE DE RADIO E ULNA:
- GALHO VERDE (criancas): Apenas cortical se rompe / Conservador com reducao fechada
- GALEAZZI (adultos): Fratura da Diafise do Radio + Luxacao da articulacao Radio-Ulnar distal / CX
- MONTEGGIA (criancas): Fratura da Diafise da Ulna + Luxacao da cabeca do radio / Conservador
- COLLES (fratura mais comum em adultos): Fratura da metafise distal do Radio com deslocamento posterior / Conservador / mecanismo de fratura igual fratura de escafoide
Entorse de tornozelo
- Inversao + Flexao plantar
- Lesao: Ligamento Talofibular Anterior
-> Classificacao:
I: Estiramento sem rotura
II: Instabilidade discreta com rotura parcial
III: Instabilidade significativa com rotura completa
- TTO: PRICE - protecao, repouso, gelo, compressao e elevacao
- CX se: Fratura / II, III
Fraturas: Umero, Femur, Tibia, Mao
Confeccao de gesso
UMERO DISTAL:
-> SUPRACONDILIANA EXTRA-ARTICULAR:
- geralmente apos quedas com cotovelo em extensao
- avaliar: nervo radial (se afetado, nao consegue estender o punho e os dedos da mao); arteria braquial (pulsos perifericos, principalmente radial); nervo mediano (nervo interosseo anterior) (nao consegue fazer a pinça redonda e sim a pinça quadrada)
- sinal de Kirmisson: equimose linear na prega antecubital anterior
- PROXIMAL (Colo / Transtocanteriana): Idosos
- EF: Rotacao externa + Encurtamento (mais acentuados na fratura transtrocanteriana)
- TTO:
-> < 60a: Reducao fechada + Fixacao interna
-> > 60a: Artroplastia (protese)
Obs.: tempo ideal para fixacao de fratura intertrocanterica (transtrocanterica): 12 a 48h apos o trauma
Obs.: fraturas de colo femoral possuem maior risco de evolucao para necrose avascular da cabeça do femur, por isso devem ser operadas com maior precocidade (ate 12h idealmente)
Obs.: padrao-ouro para TTO de fraturas diafisarias de femur: haste intramedular anterograda
Obs.: a fixacao externa para fraturas de femur distal deve ser uma solucao de excecao, considerada em: lesoes vasculares importantes, lesao cutanea importante ou como abordagem temporaria no caso de lesoes multiplas
Obs.: uso cronico de CCs pode causar necrose avascular da cabeca do femur
- DIAFISARIA: Haste intramedular
- ESCAFOIDE (tendoes do musculo extensor longo do polegar medialmente e tendoes do extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar lateralmente): Queda com mao espalmada / Dor na tabequeira anatomica
- SEMILUNAR: relacionada a luxacao
-> Gesso: Malha tubular / Algodao / Gesso / Faixa
Osteomielite: classificacao; etiologia; DX; TTO
Classificacao:
- Hematogenica (20%) - criancas (metafise de ossos longos); aguda/subaguda / adultos (vertebras)
- Contigua (80%) - adultos; cronica
- Clinica
- LAB: VHS/PCR (excluir) / Hemoculturas
- RX simples (altera apos 10d / periostite; lesoes liticas)
- RM (maior acuracia) / Cintilografia (se protese)
- Oxacilina OU Vancomicina
- Ceftriaxone se Salmonella
- Cobrir Gram- e Pseudomonas em lesoes penetrantes no pe
- RN: Oxacilina + Gentamicina
- Drenagem CX (Desbridamento / Puncao)
-> PIOMIOSITE TROPICAL: S. aureus
Hanseniase: aspectos gerais, DX e contactantes
Agente: Mycobacterium leprae
- Transmissao aerea
- Alta infectividade / Baixa patogenicidade
- Incubacao prolongada (2-7a)
- Alvos: pele e nervo periferico
- Prova da histamina exogena: prova funcional para avaliar resposta vasorreflexa (incompleta em todos os tipos de hanseniase)
-> Essencialmente clinico:
- Lesao de pele + Alteracao de sensibilidade (termica - dolorosa - tatil)
- Acometimento de nervo periferico (espessamento, neuropatia: mao em garra)
- Baciloscopia positiva (lobulos da orelha, cotovelos e lesoes)
- ALTERADO: Baciloscopia + TTO
- NORMAL: 1 dose BCG (exceto se 2 cicatrizes)
Hanseniase: TTO
REACOES (nao precisa interromper ou reiniciar TTO):
- PAUCIBACILAR (<= 5 Lesoes): Indeterminada / Tuberculoide
- Rifampicina 600mg 1x/mes + Dapsona 100mg 1x/mes + 100mg 1x/dia + clofazimina (desde 2021)
- 6 doses sob supervisao / Ate 6m (CONFIRMAR)
- MULTIBACILAR (> 5 Lesoes OU Baciloscopia +): Dimorfa / Virshowiana
- Rifampicina 600mg 1x/mes + Dapsona 100mg 1x/mes + 100mg 1x/dia + Clofazimina 300mg 1x/mes + 50mg/dia
- 12 doses sob supervisao / Ate 18m
-> TIPO I (REVERSA):
- Reacao celular / Geralmente HT
- Lesoes cutaneas agudizadas / Piora da neuropatia
- TTO: Prednisona 1-2mg/kg/dia
-> TIPO II:
- Imunocomplexos / Geralmente HV / TNF-A
- Eritema Nodoso: Sintomas gerais / Nodulos subcutaneos eritematosos / Orquite / Glomerulite
- Eritema Multiforme
- Fenomeno de Lucio / Eritema Necrosante: reacao cutanea necrosante grave (vasculite necrosante com trombose de vasos da derme)
- Neurites
- TTO: Talidomida / Prednisona 1-2mg/kg/dia / Pentoxifilina
Hanseniase: formas
INDETERMINADA:
- Inicial
- Mancha hipocromica unica, sem pelo + Alteracao sensitiva
- Baciloscopia negativa
- Mitsuda varia
- Maioria -> Cura
- Minoria (75%) -> Doenca:
- Imunidade celular
- Maculas/Placas eritematosas bem delimitadas (sensibilidade normal nas bordas) + Alteracoes sensitivas
- Unico nervo espessado com perda total da sensibilidade
- Nao transmissores
- Mitsuda positivo / Baciloscopia negativa
- Placas eritematosas variadas, multiplas, as vezes bem delimitadas sensibilidade em seu territorio de inervacao
- Baciloscopia positiva (Multibacilares)
- Imunidade humoral
- Lesoes multiplas e difusas, infiltrativas mal delimitadas; entupimento nasal; madarose; face leonina
- Geralmente poupa couro cabeludo, axilas e coluna lombar
- Pode nao apresentar lesoes
- Transmissores
- Mitsuda negativo / Baciloscopia positiva
Aspergilose e Blastomicose
ASPERGILOSE:
- Principal infeccao pulmonar oportunista em imunocomprometidos
- Aspergillus fumigatus
- Forma broncopulmonar alergica (bronquiectasia proximal) / Bola fungica / Infeccoes superficiais ou invasivas - neutropenia febril
- TC: sinal do halo
- DX: teste do soro galactomano
- TTO: Voriconazol
-> Bola Fungica: Resseccao da lesao / Embolizacao
- Clinica: lesoes de pele, pneumonia, osteomielite, prostatite
- TTO: Itraconazol / Anfotericina B
DERMATOFITOSES
TINEAS - Queratinoliticos - inflamacao superficial (prurido)
- TTO sistemico: Griseofulvina VO
- TTO topico: Imidazolico
- TTO topico
- TTO topico (Amorolfina) / sistemico - se distrofia
CERATOFITOSES
Ceratofitoses: Superficiais (camada cornea e haste livre dos pelos - nao inflama)
-> CCs: risco
- Multiplas maculas confluentes (hipocromicas/hipercromicas/eritematosas)
- Descamacao fina (furfuracea)
- Pouco prurido
- Locais (areas sebaceas): couro cabeludo, face, tronco, dorso superior e pescoco - poupa mucosas e regiao palmoplantar (infancia: face)
-> Sinal de Zileri: descamacao fina a tracao da pele
-> Sinal de Besnier: descamacao fina com unha
Ectoparasitoses: Tungiase (bicho-de-pe) e Larva Migrans Cutanea (bicho geografico)
-> Tunga penetrans (bicho-de-pe) - ectoparasita
-> Area rural
-> Papulas amareladas com ponto negro central, sem sinais inflamatorios
-> TTO: Retirada manual
-> Ancylostoma brasiliensis / caninum
-> Bicho-geografico
-> Lesoes serpiginosas
-> TTO: Albendazol 400mg/d
Stevens-Johnson / NET
Sindrome Dress
SINDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ) / NECROLISE EPIDERMICA TOXICA (NET):
- 1-2s: Febre, Mialgia, Artralgia
- Exantema maculopapular em tronco, face e extremidades
- Lesao mucosa
- Clivagem dermoepidermica - Sinal de Nikolsky (tracao)
## SSJ: < 10% da superficie / Associacao: Mycoplasma
## NET: > 30% da superficie / Mais grave e sistemica - DX Diferencial: Sindrome da Pele Escaldada Estafilococica (poupa mucosas e clivagem intraepidermica)
- TTO: Suspensao da droga + Suporte +/- Desbridamento +/- Ciclosporina
- Aconticonvulsivantes (Fenitoina)
- Rash + Eosinofilia + Atipia linfocitaria + Sinais sistemicos (linfadenomegalia) + Orgaos (Figado)
- TTO: Suporte / CCs
Cancer de pele: CBC e CEC
FR: Pele clara / Idade / Sexo M / UV
# DX: BX
# TTO: CX / Topico / Curetagem / CrioCX
- Mais comum no mundo
- 2/3 superiores da face
- Exposicao solar esporadica e na infancia
-> NODULO-ULCERATIVO: mais comum, perolado com telangiectasias - Pouco agressivo: invasao local e recidivas ( > 20mm / regiao H da face)
- 1/3 inferior da face
- Exposicao solar continua (cumulativa)
- Lesoes previas: HPV, cicatriz de queimadura, ceratose actinica / Transplantados
- Maior risco de metastase
- Placa ceratotica: ulcera e sangra (PLECT)
Melanoma: FR, Clinica, Tipos
FR:
- Nevo melanocitico: > 50 / Displasico / Congenito > 20cm
- HF / HP
- Genetica / Pele clara / UV-B
- Assimetria
- Bordos irregulares
- Cor variada (2 ou +)
- Diametro > 6mm
- Evolucao (tamanho, formato, sintomas)
- EXTENSIVO SUPERFICIAL (70%): mais comum, meia-idade, lento, radial, pele clara / dorso em homens e pernas em mulheres
- NODULAR: mais grave, rapido, vertical / dorso, cabeca e pescoco
- LENTIGINOSO ACRAL (10%): lento, palmoplantar, negros
- LENTIGO MALIGNO: mais lento, idosos / cabeca, face e maos
Melanoma: DX, TTO, Linfonodo Sentinela
DX:
- BX Excisional (Marginal: margem 1-3mm + tecido adiposo) insicao no sentido longitudinal do membro
- BX Insicional (lesoes extensas / face)
- In situ: 0,5-1cm
- I: =< 1mm: 1cm
- II: 1-2mm: 1-2cm
- III: 2-4mm: 2cm
- IV: > 4mm: >= 2cm
- Breslow >= 0,8mm OU Ulceracao SEM EVIDENCIAS CLINICAS DE METASTASE LINFONODAL (se evidencia: PAAF)
-> N2: Manter seguimento com exames de imagem
## TTO: Linfadenectomia / Adjuvante (Pembrolizumabe / Vemurafenibe)
Dermatite Atopica: caracteristicas, clinica e TTO
Caracteristicas:
- Edema intercelular (espongiose) -> Xerose + Liquenificacao
- Colonizacao por S. aureus + Perda da barreira -> Infeccoes
- Outras atopias (olheiras, sinal de Dennie-Morgan)
- Dermatite Eritematopapular + Prurido + Xerose + Liquenificacao + Atopias + Recorrencia
-> Lactentes 3m-2a (exsudativa): face e regiao malar, couro cabeludo e superficies extensoras / poupam regiao coberta por fraldas e macico central
-> Infantil 2-12a (subaguda): areas flexoras, tornozelo e pescoco
-> Puberal / Adultos (seca - liquenificada): areas flexoras, nadegas, dorso das maos, pescoco, palpebras
- Ambiental e Emolientes (hidratacao)
- Anti-histaminicos orais
- CCs topicos
- Imunomoduladores
- Infeccoes bacterianas
- Erupcao variceliforme de Kaposi
Dermatite seborreica: FR, clinica e TTO
FR: RN (< 2-3m: Hormonios maternos) / HIV / Homem / Parkinson / Ansiedade
- Placas eritematosas
- Escamas amareladas oleosas em areas ricas em glandulas sebaceas (couro cabeludo, face central e dobras)
- Ausencia de prurido
- Relacao com Malassezia sp - Adenomegalia occiptal
- Crosta lactea - couro cabeludo (lactentes), couro cabeludo, sobrancelha, sulco nasolabial
Psoriase: mecanismo, formas e clinica, DX, TTO
VULGAR: Placas eritematodescamativas delimitadas; escamas grandes e prateadas / Faces extensoras, couro cabeludo, cotovelo, joelho, ceratose ungueal
-> Mecanismo: Genetica -> Hiperproliferacao celular + Vasodilatacao
-> Fenomeno de Koebner: aparecimento de lesoes em regioes traumaticas
-> Fenomeno de Koebner Reverso: melhora das lesoes apos trauma
-> DX:
# Curetagem de Brocq:
- Sinal da vela (destacamento da escama)
- Membrana opaca translucida (Membrana de Duncan)
- Sinal de Auspitz (orvalho sangrante): gotas de sangue
-> TTO: Fototerapia / MTX / Acitretina / “mabs” / Aprelimast
Penfigo: formas
PENFIGO FOLIACEO:
- Ac. antidesmossoma (desmogleina 1) - Granulosa
- Lesoes crostosas
- Poupa mucosas
- Ac. antidesmossoma (desmogleina 3) - Espinhosa
- Bolhas flacidas -> Erosao -> Bife sangrante
- Clivagem intaepidermica
- Acomete mucosas
- Sinal de Nikolsky: descolamento da epiderme proxima a lesao apos pequena tracao
Cirurgia Bariatrica: hormonios; IMC; medicamentos; indicacoes e contraindicacoes de CX
Hormonios:
- Orexigenos: Grelina
- Anorexigenos: Leptina; CCK; GLP-1…
25 - 29,9: Sobrepeso
30 - 34,9: Obesidade grau I
35 - 39,9: Obesidade grau II
>= 40: Obesidade grau III (morbida)
>= 50: Superobeso
>= 60: Super-superobeso
-> Indicacoes: Sobrepeso + Comorbidades / Falha com medidas gerais
- Orlistat: inibe lipase pancreatica
- Sibutramina: mecanismo de saciedade
- Liraglutida: analogo GLP-1
- IMC >= 40
- IMC >= 35 + Comorbidades (apneia obstrutiva do sono, esteatose hepatica, DRGE, DM, HAS, dislipidemias, asma, incontinencia urinaria, IAM, ICC, FA, colelitiase, SOP, varizes, depressao, social)
- IMC >= 30 + DM2 grave (30a)
- Depressao maior ou psicose / Compulsao alimentar
- Nao realizou TTO clinico previo (2a)
- Drogas ou alcool
- Cardiopatia grave; coagulopatia
- < 16a
Bariatrica: Cirurgias
RESTRITIVA (menos complicacoes e menos resultados):
- BALAO INTRAGASTRICO
- BANDA GASTRICA AJUSTAVEL
- SLEEVE - Gastrectomia vertical
-> Vantagem em: deficiencia nutricional previa
-> Complicacoes: fistula de His (JEG), DRGE
MISTA (+ RESTRITIVA):
- BYPASS GASTRICO EM Y DE ROUX (FOBI-CAPELLA): Gastrojejunostomia + Jejunojejunostomia
-> Nao deixa de absorver macronutrientes (4m ja sao suficientes)
-> Disabsorcao: Lip > Prot > Carb
-> Escolha em: DRGE / DM - vantagens: Aumento de Incretinas (GLP-1: estimulo a secrecao de insulina) / Diminuicao de Grelina (diminui apetite)
-> Hiperoxaluria (Ca quelado por esteatorreia e ocorre maior absorcao de oxalato)
-> Complicacoes: Deiscencia de anastomose / Hernia de Petersen / Deficiencias de micronutrientes
MISTA (+ DISABSORTIVA) (mais complicacoes e mais resultados):
- SCOPINARO: Gastrectomia horizontal + 50cm canal comum + Colecistectomia
- SWITCH DUODENAL: Gastrectomia vertical + 100cm canal comum + Colecistectomia + Apendicectomia
-> Complicacoes: todas do Bypass + Deficiencias minerais + Desnutricao
Bariatrica: conceitos
Taxa de recidiva pos-CX: 20%
# A saude ossea num paciente bariatrico depende de 23 micronutrientes / Imunologica de 13
# Paciente bariatrico com perda de memoria: deficiencia de B12 (mesmo com B12 na faixa)
# Pre-operatorio: comum encontrar deficiencia de varios nutrientes - menos B12 (exceto em vegetarianos de longa data)
# Potassio baixo nao causa caimbra em paciente bariatrico / Causas: Mg intracelular baixo; B12 baixa; Se baixo
# Receptores nucleares para acidos biliares circulantes: FX-R e TG5-R
# Sleeve: PYY, GLP1 e OXM elevados (porem menores que no BGYR)
# BGYR: 5m medio de alca comum / Minimo para garantir absorcao macronutricional: 3,75m
# Diarreia pos-prandial: diferencia suboclusao intestinal de dumping severo (este tem diarreia pos-prandial)
# Toxinas bacterianas nao causa suboclusao em pacientes BGYR
# Suboclusao em BGYR: nao apresenta imagem TC classica / Sinal do redemoinho indica hernia de Petersen
# Paciente com hipotensao e manchas pos-bariatrica: Addison
# BGYR nao aumenta Grelina
# Tanto no BGYR como no Sleeve a absorcao mais comprometida: B12
# Paciente bariatrico com unhas quebradicas e queda de cabelo: deficiencia de Fe (mesmo com Fe normal)
# Fraqueza, Sonolencia, Sudorese apos alimentacao em pacientes BGYR: hipoglicemia reacional
# BGYR: absorve todos os macronutrientes
# Sleeve precisa tomar vitaminas no pos-operatorio
# Paciente pos BGYR com vomitos apos alimentacao: obstrucao do pouch
# Dumping precoce: colicas, nauseas, sudorese e taquicardia apos alimentacao
Aneurisma de Aorta Abdominal: definicao, classificacoes, fatores de risco e protecao, clinica e DX
Aneurisma - Definicao:
-> Aorta abdominal - Diametro maximo: 2cm
- Dilatacao > 50% do diametro do vaso (se menor: ectasia)
-> Anatomia: Fusiformes (mais comuns) / Saculares
-> Verdadeiro: todas as camadas / Pseudoaneurisma: hematoma pulsatil nao contido por todas as camadas
-> Etiologia: Aorta - Degenerativos (aterosclerose)
-> Localizacao
- Infrarrenal (mais comum)
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal / Toracoabdominal
# FP: DM / Sexo F / Negros
- USG: rastreio, DX e seguimento / nao avalia ruptura em 50%
- AngioTC: delineamento preciso, avalia trombos e calcificacoes
- AngioRM: sem contraste e radiacao / nao avalia calcificacoes
- Arteriografia: padrao-ouro
Aneurismas de Aorta Abdominal: TTO
Rotura de Aneurisma
TTO clinico: Seguimento USG / Controle dos FR (suspender tabagismo, controlar HAS e dislipidemia)
- Sacular
- Sintomas
- Complicacoes: embolizacao periferica, infeccao
- > = 5,5 cm (homens) / >= 5 cm (mulheres)
- Crescimento 0,5cm em 6meses OU 1cm em 1a
-> Endovascular: alto risco CX, idosos / deve possuir anatomia favoravel / menor dano CX / complicacoes - sangramento, hematoma, pseudoaneurisma, Endoleak (II: retrogrado - mais comum)
-> Aberto: complicacoes - IAM, IRA
-> FR: Tabagismo / Sexo F / Diametro inicial / Crescimento rapido / HAS, TX / Sacular
-> Clinica: Massa pulsatil + Dor abdominal + Hipotensao
-> DX: Se estavel: AngioTC
-> TTO:
- Estavel e anatomia favoravel: Endovascular
- Instavel: Balao intra-aortico e avaliacao da anatomia
- CX se: instavel sem controle de sangramento; anatomia desfavoravel; falha apos endoprotese
Oclusao Arterial Aguda: sintomas, etiologias
Sintomas:
- Pain
- Palidez
- Pulseness
- Poiquilotermia (frio)
- Parestesia / Paralisia
- TROMBOSE:
- Aterosclerose (claudicacao) / Vasculites / Trauma
- Cronico / Bilateral
- Circulacao colateral / Historia de Claudicacao
-> Arteriografia: Sinal da ponta do lapis
-> TTO: Heparinizacao + Vasodilatadores + Arteriografia: Extensa: By-pass / Local: Trombolise + Angioplastia - Isquemia critica: Revascularizacao sem imagem
- EMBOLIA:
- Cardiaca (FA, Flutter, IAM) / Aneurisma arterial / Embolia paradoxal
- FAIP: Bifurcacao Femoral > Bifurcacao Iliaca > Aorta > Poplitea
- Subito / Unilateral ou Bilateral
- Sem circulacao colateral / Sem historia de Claudicacao
-> Arteriografia: Sinal da taca invertida / Paredes lisas / Bifurcacao
-> TTO: Heparinizacao + Embolectomia (Fogarty)
Oclusao Arterial Aguda: classificacao e manejo
Classificacao - Rutherford: (lembrar: fraqueza - sensibilidade - doppler)
I - VIAVEL: nao ha fraqueza muscular nem perda sensitiva; doppler audivel
IIA - MARGINALMENTE AMEACADO: nao ha fraqueza muscular; minima perda sensitiva; doppler arterial inaudivel
IIB - IMEDIATAMENTE AMEACADO: fraqueza leve a moderada; perda sensorial e dor ao repouso; doppler arterial inaudivel
III - ISQUEMIA IRREVERSIVEL: paralisia; anestesia; rigidez; doppler arterial e venoso inaudiveis
- Aquecimento do membro
- Heparinizacao
- Avaliacao do membro (doppler):
— I e IIA: Imagem (Angiografia; AngioTC; AngioRM) / Trombolise / Revascularizacao CX (by-pass)
— IIB: Angiografia + Revascularizacao CX (by-pass) / Embolia: Apenas Embolectomia
— III: Amputacao
-> Revascularizacao: risco de Sindrome Pos-Trombotica (Fasciotomia previa)
Varizes: classificacao CEAP
C0: Ausencia de sinais
C1: Telangiectasias e veias reticulares
C2: Veias varicosas
C3: Edema
C4: Alteracao de pele e subcutaneo (pigmentacao, eczema, prurido)
C5: Ulcera cicatrizada
C6: Ulcera ativa
Tromboflebite Superficial
- Triade de Virshow / Veias varicosas
- Flogose: compressas quentes
- Evitar meia elastica
- Terco medio da coxa: Ligadura CX
Doenca arterial periferica sintomatica: clinica, DX e TTO
Clinica:
- Claudicacao intermitente
- Ausencia/Diminuicao de pulsos
- Dor em repouso (Isquemia critica)
- Hiperemia reativa / Pele seca e brilhante, sem pelos
-> Sindrome de Leriche (doenca aortoiliaca): Claudicacao de panturrilha, coxa e nadegas + Impotencia
Obs.: para aumentar a acuracia do ITB, fazer em repouso e apos esforco
- Cessacao do tabagismo / Dieta / Tratar DM e HAS
- Exercicio supervisionado
- Estatinas
- AAS / Clopidogrel
- Cilostazol (antiagregacao e vasodilatacao)
- CX se: sintomas incapacitantes; dor em repouso; ulceras isquemicas - Endovascular / Bypass / Amputacao
-> TASC A-C: Endovascular
-> TASC D: CX
Hemorroidas internas: localizacao, clinica, classificacao e TTO
Tecnicas de Hemorroidectomia
Localizacao: Acima da linha pectinea (3 mamilos hemorroidarios)
- I: Nao prolapsa / Dieta (fibras)
- II: Prolapsa e retorna espontaneamente / Dieta + Ligadura elastica (ou Escleroterapia / Eletrocoagulacao)
- III: Prolapsa e retorna manualmente / Dieta + Ligadura elastica (ou Escleroterapia / Eletrocoagulacao) +/- Hemorroidectomia
- IV: Prolapsa e nao retorna / Dieta + Hemorroidectomia
-> Ferguson (fechada): cicatriza por primeira intencao
-> Milligan-Morgan (aberta): cicatriza por segunda intencao
-> Grampeador
Hemorroida externa: localizacao, clinica e TTO
Localizacao: Abaixo da linha pectinea
-> Trombose:
<= 72h: Trombectomia sob anestesia local
> 72h: Conservador (banhos de assento com agua morna; analgesicos; venotonicos; AINEs; dieta)
Fissura anal
Causas: Constipacao (Linha media posterior / Linha media anterior) / Fezes endurecidas / Crohn (lateral) / Sifilis (lateral)
-> AGUDA (< 6s): Vermelha; Irregular
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina)
-> CRONICA (> 6s): Branca; Hipertrofia papilar + Plicoma sentinela + Ulcera
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) / Nitratos / Diltiazem / Botox
- Esfincterotomia Lateral Interna (apenas se hipertonia esfincteriana na manometria, se nao -> Fissurectomia + Retalho)
Abscessos e Fistulas anorretais
ABSCESSOS:
- Clinica: Dor anal continua + Enduracao dolorosa + Hiperemia anal + Secrecao + Febre
- Classificacao: Supraelevador (pelve) / Isquiorretal (nadega) / Interesfincteriano (origem) / Perianal (mais comum)
- DX: EF +/- RM
- TTO: Drenagem +/- ATB
- Causas: Abscessos / DII / Tb / CA
-> Simples: Interesfincterica (mais comum) / Transesfnicterica
-> Complexas: Supra-esfincterica / Extra-esfincterica - Clinica: Drenagem purulenta + Prurido / Goodsal
- TTO:
-> Simples: Fistulectomia
-> Complexas: Sedenho ou Cola de fibrina (altas)
Suporte Basico de Vida
RESPONSIVIDADE: tocar no ombro e perguntar se esta bem
+
# GRITAR POR AJUDA / ACIONAR EMERGENCIA / BUSCAR DEA
-> SEM PULSO: RCP:
- C: 30 compressoes
- A: Abrir Via Aerea (se suspeita de obstrucao por corpo estranho: Heimlich)
- B: 2 ventilacoes de resgate (ambu; boca)
- DEA o mais rapido! (RCP ate chegar)
-> SEM RESPIRACAO E COM PULSO:
- Ventilacao de resgate (1 cada 6s) e verificar pulso a cada 2min
-> Apos SBV -> Avaliacao primaria
Sindrome do Tunel do Carpo e Tenossinovite de De Quervain
SINDROME DO TUNEL DO CARPO:
- Compressao do Nervo Mediano
- Dor, parestesia (1, 2, 3 e metade do 4 dedo) / Sintomas motores / Piora a noite / AR
- TINEL: parestesia a percussao do punho (trajeto do mediano)
- PHALEN: parestesia a flexao das maos (1min)
- Tendoes do polegar: Abdutor Longo e Extensor Curto
- Passar roupas / Digitar
- Teste de FINKELSTEIN: com polegar em flexao, examinador provoca um desvio ulnar passivo = dor
Fundoscopia
Retinopatia Falciforme (Hemoglopinopatia SC):
-> FUNDOSCOPIA:
- Retina: “sol” - bordos bem delimitados
- Disco Optico (Papila): estrutura mais clara da retina de onde emergem os vasos
- Macula: local mais escuro da retina onde imagem se forma (cones - cores / bastonetes - formas, visao noturna)
- Fovea: eventracao no centro da macula
- Venulas: maior calibre e mais escuras
- Arteriolas: menor calibre e mais claras
- Anastomoses, Neovascularizacao, Hemorragias
- TTO: Fotocoagulacao a laser
Cistos biliares
- Dilatacao cistica da via biliar
- FR: juncao pancreatobiliar anomala (proximal)
- Criancas
- Triade: Ictericia colestatica + Dor em QSD + Massa palpavel
- Perda ponderal
I - Dilatacao da arvore extra-hepatica / + comum / TTO: Colecistectomia + Resseccao dos cistos e ductos + Y de Roux
V (Caroli) - Multiplos cistos intra-hepaticos / TTO: Lobectomia (se apenas um lobo) ou Colangiografias de repeticao com extracao dos calculos (varios lobos)
Endartectomia: indicacoes
- Sintomas contralaterais a Carotida correspondente
+ - Possibilidade de CX (oclusao entre 70 e 99%) / 50-69% em homens
Lesao de Dieulafoy
- Arteria da submucosa com ectasia que erode na mucosa
- Causa de HDA
- Exames: USG endoscopico
- Tratamento: esclerose; termocoagulacao
Sarcomas de partes moles
Definicao: tumores derivados do tecido mesenquimal; aproximadamente 70 subtipos
- Extremidade (coxa): 60% - RM de extremidade
- Tronco - TC
- Retroperitoneo - TC
- Adulto: Lipossarcoma
- Infancia: Rabdomiossarcoma alveolar
## > 5cm ou profunda: EF + Imagem + CORE BIOPSY (central) ou BX Insicional
## Tumor pequeno (< 5cm): EF + CX
- Baixo grau: Resseccao radical (margem 1-2cm); mais agressivos e maior recidiva
- Alto grau / > 5cm: QT neo + Resseccao + RT
Fios de Sutura
NAILON (POLIAMIDA): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar (ou multi) / uso: derme, vasos, orgaos (varia agulha)
- Resistente a agua / Pouca reacao / Dificil manipulacao
- Gastrostomia, Cerclagem
- Escolha para ligadura de vasos
-> Quanto maior numero de zeros, menor o diametro do fio e menor a forca tensil
-> Multifilamentares: maior forca tensil e maior risco de contaminacao
-> Remocao: 3-5d em face / 10-14 em extremidades
Empalamento: conduta
- Sem irritacao e sem pneumoperitoneo: Tentativa de retirada manual + Analgesia / Sedacao
-> Evitar instrumentos e insuflacao de ar - Irritacao ou Perfuracao: Laparotomia
Anus imperfurado (atresia anal): conduta
Aguardar 24-48h (aguardar progressao de gas, aparecimento de fistula)
+ Solicitar exames: US (para elucidar se alto ou baixo), ECO, RX coluna, US medula, US renal, EAS
- Baixo (formou fistula): Anoplastia
- Alto (acima do coccix): Colostomia (prevencao de peritonite) + Anoplastia
Concentrado de plaquetas: indicacoes de transfusao
-> 1 CP randomica a cada 10kg / Sobe 10.000 por bolsa
-> Profilatica:
< 10mil sem FR
< 20mil com FR (febre, sepse, hemorragias, leucocitose, esplenomegalia)
< 30mil se VM ou alto risco
- Procedimentos: manter > 50mil (> 100mil em CX neurologicas e oftalmologicas)
-> Terapeutica:
- Sangramento: manter > 50mil
- PTT: apenas se sangramento grave (evitar ao maximo) / associar CC ou IG ou Plasma
- HIT / PTI: apenas se sangramento grave
- HELLPP: nao realizar
CA de Estomago: Classificacoes de Borrman e Lauren
BORRMAN:
I - Polipoide (nao ulcerado)
II - Ulcerado com bordas elevadas
III - Ulcerado infiltrativo (mais comum)
IV - Infiltrativo difuso (Linite plastica)
-> INTESTINAL:
- Homens velhos
- Esporadico - gastrite atrofica; anemia perniciosa
- Disseminacao hematogenica
- Bem diferenciado - Melhor prognostico
-> DIFUSO:
- Mulheres jovens
- Hereditario - tipo sanguineo A
- Disseminacao por contiguidade e linfatica
- Pouco diferenciado - Prognostico ruim
- Celulas em anel de sinete
- TTO: Sangramento na emergencia: Radioterapia hemostatica
Adenocarcinoma de Estomago: FR; clinica; DX; marcadores; metastase
FR:
- H. pylori (gastrite atrofica) / Menetrier (gastrite hipertrofica)
- Tabagismo
- Genetica
- Dieta: nitrogenados; defumados; conserva
- Dispepsia
- Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia
- Acantose nigricans
- Obstrucao alta / Sangramentos
- Sinal de Leser-Trelat: ceratose seborreica (dorso)
- Sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratoria
-> Linfonodos palpaveis:
– Virshow: supraclavicular esquerdo
– Irish: axilar esquerdo
– Sister Mary Joseph: umbilical (infiltrativo)
– Blumer: fundo de saco (TR)
– Krukenberg: ovario
- Exame contrastado
Epistaxe: manejo
ANTERIOR (criancas e adultos jovens):
-> Plexo de Kisselbach
- Mais comum / Crianca e adulto jovem / Autolimitada
-> Arteria Esfenopalatina
- Coagulopatias / Velhos / Grave
-> TTO: (ABC da epistaxe)
- Via aerea / Hemodinamica
- Assoar nariz
- Borrifar vasoconstrictor
- Comprimir narina 15min (gelo)
- Cauterizacao (quimica, eletrica, laser) - se souber origem
- Tamponamento: anterior e posterior
- Embolizacao / CX
Lesoes Ligamentares de Joelho
CRUZADO ANTERIOR:
- Movimento subito de rotacao externa com pe fixo
- Dor e edema imediatos / Estalo / Hemartrose
- GAVETA ANTERIOR: flexao 90 graus sentado no pe do paciente, deslizamento anterior
- LACHMAN: semiflexao 30 graus, tracao anterior da perna e posterior do femur, deslizamento anterior
- TTO: PRICE / CX
- Hiperflexao ou Colisao
- Clinica semelhante a do Anterior
- GAVETA POSTERIOR: semiflexao 30 graus, empurrar perna para tras, deslizamento posterior
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
- Mais comum
- Trauma na face lateral
- Dor na face medial do joelho durante ESTRESSE EM VALGO (joelho forcado medialmente em 30 graus)
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
- Mais raro
- Trauma na face medial
- Dor na face medial do joelho durante ESTRESSE EM VARO (joelho forcado lateralmente em 30 graus)
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
- Principalmente Medial
- Dor e edema em 24h / Joelho em semiflexao
- MCMURRAY: com joelho a 90 graus, rotacao da Tibia sob Femur (dor ou estalido / calcanhar aponta para menisco lesado)
- APLEY: decubito ventral e joelho a 90 graus, pressao plantar e rotacao (dor / calcanhar aponta para menisco lesado)
- TTO: CX se refratario
Prolapso retal infantil
- Geralmente indolor
- Aspecto de colmeia
- Pode ter reducao espontanea ou manual
- Causas: idiopatico (1-5a); constipacao; tricuriase; fibrose cistica
- TTO: Conservador / Laxativos se constipacao / CX se refratario
Laparoscopia: o que acontece com PaCO2; debito urinario; retorno venoso e debito cardiaco? Quais sao as vantagens? O que fazer caso paciente fique hipotenso?
Por que utilizar CO2?
PaCO2 aumenta
# Debito urinario; retorno venoso; debito cardiaco: diminuem
- Menor dor
- Estetica
- Retorno mais precoce ao trabalho
- Menor chance de hernia
- Menor risco de infeccao
-> Caso paciente fique hipotenso: desinsuflar
-> CO2: difusivel, nao inflamavel, disponivel, barato,
Epicondilites e Tendinites Biceptais
MEDIAL (GOLFISTA):
-> EPICONDILITES:
- Tendinite do Tendao Flexor Comum
- Dor a flexao contra resistencia
- Tendinite do Tendao Extensor Comum
- Dor a extensao contra resistencia
- Testes: Cozen / Mill
-> TTO: Crioterapia + AINEs + Repouso + Exercicios isometricos em 2-3s
-> TENDINITE BICEPTAL (dor):
- YERGASON: com braco abduzido ao torax e cotovelo flexionado a 90 graus, supinacao contra resistencia
- SPEED: com antebraco estendido e supinado, elevacao do braco contra a resistencia enquanto se palpa sulco biceptal (ombro)
Classificacao de Siwert (lesoes neoplasicas da JEG)
I: Entre 1-5cm proximais a JEG (neoplasia de esofago distal)
II: Entre 1cm proximal e 2cm distais a JEG (neoplasia de cardia)
III: Entre 2-5cm distais a JEG (neoplasia subcardica (gastrica))
Gastrosquise X Onfalocele: características e conduta
GASTROSQUISE:
- Direita do cordao umbilical
- Nao possui membrana
- Raras associacoes com outras anomalias (atresia intestinal)
- Aproximadamente 4 cm
- Base do cordao umbilical
- Revestido com cobertura peritoneal
- Associado a outras malformacoes (> 50%)
- Geralmente > 4 cm
-> INDICACAO DE CESAREA
-> TTO: SNG + HVM + ATB + Proteger conteudo (compressas) + CX (reducao + fechamento)
Cirurgias Seguram salvam vidas: checklist
ANTES DA INDUCAO ANESTESICA:
- Paciente confirma identidade, local, procedimento e consentimento
- Alergia, risco de via aerea dificil, aspiracao ou perda sanguinea?
- Todos os profissionais confirmam nomes e profissoes
- Nova confirmacao do local da CX e procedimento
- Revisoes: cirurgiao, anestesista, enfermagem
- ATB profilatico nos ultimos 60min?
- Exames de imagem estao disponiveis?
- Confirmacao de nome e procedimento realizado
- Contagem de compressas, instrumentos e agulhas
- Identificacao de amostras (biopsia) e de problemas com equipamentos
- Revisao do manejo para a recuperacao do paciente
Hemoptise macica: conduta
- Estabilizacao
- Broncoscopia
- Embolizacao por arteriografia bronquica
Dispepsia: conduta
-> EDA: Sinais de alarme OU >=40a OU Refratario
Outros: testar HP e tratar -> IBP -> Triciclico -> Procinetico
DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS)
- Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro
- Manometria
- Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago
- EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade > 45 / Refratario
- MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir)
- Evitar BCC e outros relaxantes musculares
- PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -> Refratario: Dose dobrada -> Refratario: EDA
-> CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia
- Necessarios pHmetria e Manometria
- Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores)
- TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
Esofago de Barrett: definicao, DX, conduta
Apenas metaplasia:
- Definicao: Metaplasia intestinal no esofago
- Conduta: EDA (vermelho salmao) + BX
- IBP + EDA com BX a cada 3-5a
- IBP + EDA com BX 6/6m e, apos, anual
- OU IBP + Ablacao EDA
- IBP + Ablacao EDA
- OU IBP + Esofagectomia distal
- CX com margens + Linfadenectomia
Sindrome da alca aferente e Gastrite alcalina: clinica e TTO
SINDROME DA ALCA AFERENTE:
- Apenas na Billroth II (Gastrojejunostomia)
- Dor apos alimentacao + Distensao abdominal + Vomitos biliosos explosivos que aliviam a dor
- TTO: Y de Roux
- Refluxo biliar para estomago
- Dor + Vomitos biliosos que nao aliviam a dor
- TTO: Y de Roux
Abdome agudo perfurativo: clinica, manejo
CLINICA:
-> DUP: parede anterior
- Dor intensa, subita (localizada ou difusa)
- Taquicardia, sudorese, sincope
- Abdome em tabua
- Silencio abdominal
- Sinal de Jobert
- Apos bloqueio por abscesso: febre; choque
- LAB: hemograma; funcao renal; eletrolitos; lactato; pcr; coagulograma; transaminases; amilase/lipase; gasometria arterial
- RX ABDOME AGUDO: Pneumoperitoneo / Rigler (delimitacao da alca por gas dentro e fora)
- TC: mais sensivel e especifico
-> INSTAVEL: Estabilizacao + Irrigacao da cavidade + Ulcerorrafia Graham modificado (protecao com omento) + IBP + BX (gastrica)
-> ESTAVEL e sem peritonite: Graham + IBP + BX + TTO definitivo (pode realizar Laparoscopia) (Antrectomia)
-> TAMPONADA (> 24H): DZERO + HVM + Suporte + ATB + SNG + IBP
-> Trauma de estomago com laceracao em parede anterior e posterior sem comprometimento do pancreas: rafia primaria em dois planos de ambas as feridas
Zollinger-Ellison: clinica, DX e TTO
Clinica: Ulceras em locais incomuns, refratarias, multiplas e recidivantes; ausencia de tabagismo, AINE e H. pylori; diarreia/esteatorreia / NEM-1
-> GASTRINOMA: Superproducao de Gastrina / Maioria extraduodenal (1/3: pancreas)
-> Estimulo da secrecao acida gastrica:
Gastrina: Celulas G no Antro / Acetilcolina: Nervo Vago / Histamina: Paracrina
- Somatostatina (celulas D): INIBE
HDA por DUP: manejo
EDA:
-> MONITORIZACAO E ESTABILIZACAO:
- ABCD (evitar mascara) / 500 ml RL em 30min e reavaliacao / Considerar sangue e DVA
- MOV
- Historia + Exame Fisico +/- Toque Retal +/- Anuscopia
- LAB: tipagem; hemograma; coagulograma; funcao renal, hepatica; eletrolitos
- SNG: controverso (facilita a EDA e averigua perda sanguinea)
- IBP 80 mg bolus EV / Suspender medicacoes
- Escores de risco pre-EDA: Blatchford (Glasgow-Blatchford) / AIMS65 / Rockall (pos-EDA)
-> Ulcera:
- FORREST I e IIa (IIb): terapia endoscopica dupla (hemoclipes / epinefrina / eletrocoagulacao) - hemorragia ativa com sangramento arterial em jato -> maior risco de sangramento
- FORREST IIb: SUPORTE + D.ZERO + HVM + IBP 40mg 12/12h +/- Analgesicos +/- Antitermicos
Obs.: Forrest I: ativa; Ia- pulsatil; Ib- nao pulsatil; Forrest II: recente; IIa: vaso visivel; IIb: coagulo; IIc: hematina; Forrest III: base clara
-> Angioembolizacao
-> CX: se instabilidade
- Duodenal: Pilorotomia + Rafia + Vagotomia + Piloroplastia +/- Ligadura da AGD
- Gastrica: Gastrectomia (total/subtotal) + Biopsia
-> Fonte nao encontrada:
# COLONOSCOPIA:
- Localizacao precisa e permite intervencao
- Sedacao perigosa e visualizacao ruim
# CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
# ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapeutica
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
Hernia de Hiato: tipos
I (Deslizamento): JEG e fundo se herniam pelo diafragma
II (Rolamento / Paraesofagico): So o fundo gastrico se hernia
III (Mista): Combinacao de ambas
IV: Hernia associada a herniacao de outras visceras pelo diafragma
-> I: IBP
-> II e III: HIATOPLASTIA (CRUROPEXIA COM OU SEM TELA) + NISSEN ou TOUPET (se manometria anormal)
CEC Anal: FR e TTO
- FR: HPV 16, 18 / Tabagismo / Imunodeficiencia
- Estadiamento: avaliar Linfonodos inguinais - TC torax + TC abdome + RM pelve
- TTO: Esquema Nigro (RT + QT) / Falha: CX de Miles
Indicacoes de transfusao: Plasma fresco congelado, Crioprecipitado, Complexo protrombinico
PLASMA FRESCO CONGELADO:
- Contem: todos os fatores da coagulacao
-> 10-15ml/kg
- Rico em fatores de coagulacao e fibrinogenio
- Indicacoes: SANGRAMENTO associado a COAGULOPATIA (trauma, hepatopatia, varfarina, CIVD, PTT)
- Contem: Fibrinogenio, FvW, Fator VIII, Fator XIII
-> 1 U/10kg - Indicacoes: CIVD, DvW
- Contem: Fatores Vitamina K dependentes + Proteinas C, S
- Indicacoes: Hemorragia grave por Warfarin
Regra de Goodsall-Salmon; Relogio anorretal e Cistos Pilonidais
Cisto Pilonidal:
- Orificio Externo ANTERIOR (ao paciente): Trajeto retilineo com Orificio Interno no trajeto radial
- Orificio Externo POSTERIOR (ao paciente): Trajeto curvilineo com Orificio Interno na Linha Media Posterior
-> Relogio em doencas anorretais:
Pube = 12h
Coccix = 6h
-> Posicoes: Litotomia X Genupeitoral
- Regiao sacra (sulco sacrococcigeo)
- Homens jovens
- Pelos, trauma, falta de higiene, obesidade
- TTO:
-> Infeccionado: Drenagem + ATB (se toxemia) + AINEs
-> Integro: Resseccao completa CX +/- Retalho
HDB em criancas: 2 causas
Intussucepcao e Meckel
Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT)
PLAQUETOPENIA
- Precoce (48-72h)
- Acao direta da heparina
- Leve
- Melhora com suspensao da heparina
- Tardia (5-14d)
- Queda >= 50% das plaquetas
- Imunologica (complexo heparina-fator 4 plaquetario)
- Grave
- Necessita Plasmaferese
-> Mais relacionado as heparinas de alto peso / Qualquer dose
-> Maior ocorrencia de eventos TROMBOTICOS
-> Suspender heparina e iniciar NOACS ou Fondaparinux
-> Nao usar mais heparina no doente
Capnografo: elevacao e rebaixamento
ELEVACAO:
- Problemas no sistema
- Hipoventilacao
- Hipertermia (Maligna)
- VC baixo
- BIC
- Aumento do metabolismo / Convulsoes / Rabdomiolise
- Melhora da massagem (PCR)
- TTO efetivo para broncoespasmo
- Drogas deoressoras respiratorias
- Hiperventilacao (Aumento do VC ou FR)
- Hipotensao
- Queda do DC / TEP / Diminuicao da perfusao
- PCR
- Broncoespasmo
- Cetoacidose DM
- Catecolaminas
- ZERO: IOT esofagica
- BARBATANA: Broncoespasmo / Obstrucao / DPOC
Hematoma espontaneo do Reto-abdominal: sinal
- Sinal de Fothergill (massa abdominal que nao atravessa a linha media e permancece palpavel apos contratura abdominal)
- TC: massa heterogenea, biconvexa e hipodensa
- TTO: medidas gerais (correcao de discrasias) + gelo
Tumores de Cabeca e Pescoco: Epidermoides
NARIZ / NASOFARINGE:
-> EPIDERMOIDES: NOBEL
- Homem 50a trabalhador
- CEC / Adenocarcinoma
- Niquel e Po de madeira / EBV
- Homem 60a desnutrido / Disfagia de transferencia
- CEC
- Fumo e alcool / HPV
- Homem 70a aposentado
- CEC
- Dentadura / Liquen plano / Fumo e alcool
- Homem 60a / Disfagia
- CEC
- Fumo e alcool
- Necessita de Suporte Nutricional pre-CX
- Homem 60a rouco e tabagista
- CEC
– Supraglotico: odinofagia, dor de garganta, engasgos
– Glotico: rouquidao, via aerea - RT / CX
Volvo gastrico: clinica e conduta
- Dor intensa subita em epigastro + Regurgitacoes e pouco vomito + Incapacidade de progredir SNG (Triade de Borchardt)
- CX
Principais causas de abdome agudo obstrutivo em criancas
- Intussuscepcao
- Bezoar (imagem em esponja)
- Ascaris
- Hernia
Obstrucao em alca fechada mais comum
Local mais propenso a perfuracao em obstrucao
Obstrucao em alca fechada mais comum: Colonica com valvula ileocecal competente
Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
Sutura em palpebra: quantos dias?
Adesivo: quais lesoes pode substituir?
Desnutridos: qual fio utilizar?
Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?
- Contaminadas: Pontos separados e fio Monofilamentar (menos contaminacao) e Sintetico e Inabsorvivel
- Palpebra: 3-4 dias
- Adesivo: substitui lesoes superficiais
- Desnutridos: fio inabsorvivel (menos risco de deiscencia)
- Cirroticos com ascite: sutura continua
-> Donatti: longe-longe / perto-perto
– Ponto em U vertical (Donati) – parece um ponto simples, mas você pega mais longe, volta e entra de novo mais superficialmente. Aparência final de crista. Esse ponto tem como maior virtude o fato de aproximar o subcutâneo na primeira laçada e, na segunda passada, com a agulha invertida, afrontar exatamente a epiderme, não deixando haver
a indesejável invaginação da pele. Para que a sutura fique perfeita a agulha na segunda passada deve ingressar a epiderme no seu ponto mais próximo da borda, ou seja, cerca de 1mm apenas para dentro da incisão. Caso você passe com a agulha mais para dentro, cerca de 2-3 mm, o ponto não fica tão bom. É um ponto que “rende”. Cerca de 6 ou 7 pontos aproximam corretamente uma extensão grande de uma incisão. Entretanto, esses pontos são isquemiantes e tatuam mais a pele, pois mantém
muito fio em contato com a pele.
• Dá para distribuir a tensão mais uniformemente; na perna, por exemplo, que é muito
tensa. Bem hemostático
Peristalse de luta necessita de segmento extenso de alca…
Ausencia de peristalse sugere…
Dor em colica com alteracao para dor continua sugere…
Peristalse de luta necessita de segmento extenso de alca: A montante (proximal)
CA de Estomago: Estadiamento e TTO
Estadiamento:
- T: Eco endoscopico
- N: Eco endoscopico + Biopsia + TC abdome / CX
- M: TC Torax e Abdome + Laparoscopia (lavado - realizar se paciente apresentar ascite)
- T1a (Inicial / Mucosa / Nao ulcerado / Intestinal / < 2cm / N0): Mucosectomia EDA
- T1b: Submucosa
- T2: Muscular propria
- T3: Subserosa
- T4: Serosa (peritonio)
- Padrao: Gastrectomia (margem de 6cm) + Linfadenectomia D2 (minimo 15-16 linfonodos):
-> Medio-Proximal: Total (reconstrucao: Y de Roux)
-> Distal: Subtotal (estomago distal + omento + tecido linfatico + BII) - RT/QT adjuvantes: se >= T3 OU N+
- M1/Irressecavel: QT / Derivacao
-> R0: resseccao sem residuo / R1: resseccao com doenca residual microscopica / R2: resseccao com doenca residual macroscopica
Rabdomiolise: fatores de risco; clinica e LAB; DX; TTO
MANITOL
Fatores de risco: exercicio intenso; cocaina; isquemia; convulsoes
- Hidratacao vigorosa
- Manitol: diuretico osmotico
- Corrigir DHE
-> MANITOL (DIU osmotico):
- Utilizacoes: glaucoma; HIC; limpar substancias (rabdomiolise - mioglobina; hemolise - hemoglobina)
- Adversos: piora edema; hipoNa; desidratacao; hiperNa; hiperK
Vasculite mesenterica lupica: clinica e TTO
- Clinica: Lupus mal controlado, dor abdominal, sangramento intestinal, espessamento mesenterico
- TTO: Enterectomia com resseccao do segmento acometido +/- anastomose ou ostomia (se isquemia)
Lombalgia Idiopatica (mecanica): clinica; DX; TTO
CLINICA:
-> Espasmo doloroso muscular
- Dor lombar
- Raramente irradiada
- Pode ser subita
- 3-4d
Hernia de Disco
Fisiopatologia: herniacao do Nucleo pulposo pelo Anulo fibroso (posterolateral) (raiz senstitiva - irradiacao da dor)
# (L4-L5 e L5-S1)
- Lombociatalgia
- Diminuicao da forca, sensibilidade e reflexos
-> C5: Anterior do braco / Reflexo biceptal reduzido
-> C7: Posterior do braco / Reflexo triceptal reduzido
-> L4: Anterior da coxa e perna / Reflexo patelar reduzido
-> L5: Lateral da coxa e perna / -
-> S1: Posterior da coxa e perna / Reflexo aquileu reduzido - Lasegue positivo: dor em regiao posterior com elevacao do membro em extensao (pode ser cruzado e pode ser positivo em meningite - bilateral)
- Repouso
- Analgesicos / AINEs / CCs
- CX se: refratario; fraqueza; sindrome da cauda equina (incontinencia, anestesia em sela)
- 7 Cervicais
- 12 Toracicas
- 5 Lombares
- 5 Sacrais (fundidas)
- Coccix (4 fundidas)
TVP: local mais comum, fatores de risco, clinica e manejo
- Local mais comum: Veias proximais de membros inferiores (iliofemoral)
- FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
- Clinica: dor unilatreal em membro inferior, edema assimetrico, aumento da temperatura; sinal de Homans
-> Flegmasia Cerulea Dolens: cianose; sindrome compartimental; oclusao arterial - Trombolise
-> Flegmasia Alba Dolens: palidez - Manejo:
- Wells TVP: >= 1: US doppler / <= 0: D-dimero (se > 500: US doppler)
-> 1 pt:
Cancer
Imobilidade
Circulacao colateral
Imobilizacao
Dor localizada
Edema em todo o MI
Cacifo
Assimetria entre MMII
-> - 2 pts:
Um outro DX e mais provavel - TTO: Anticoagulacao sistemica / Trombolise / FVCI (se impossivel anticoagulacao) / Intervencao
- Gestantes: Evitar exames radioativos
Cistos pancreaticos
CISTODENOMA SEROSO (neoplasia cistica serosa): benigno
- Pequenos cistos multiloculados e septos radiantes (favos de mel) - cauda/corpo
- Von Hippel-Lindau (Feocromocitoma)
- Nao eleva marcadores
- CX se sintomas (pouco potencial maligno)
SErosa: SEnhora, SEm elevar marcadores, imagem pode revelar SEcatriz SEntral e favo de mel
- Mais comum / Mulheres de meia-idade
- Cisto solitario com paredes finas e bem definidas, septacoes finas e calcificacao circundante
- Corpo e cauda
- Eleva CEA e mucina (pode aumentar amilase)
- TTO: CX (risco de malignizacao)
- Dilatacao ductal
- Ducto Principal: alto risco de malignizacao - CX / Imagem dificilmente preve malignizacao
- Ductos Acessorios: baixo risco de malignizacao - Acompanhar
- Eleva amilase
- Cabeca
- Mulheres jovens, dor abdominal
- Componente solido e sangrante
- CX (risco de malignizacao)
Esofagite eosinofilica: clinica, quadro, manejo
- Clinica: Disfagia / Regurgitacao / Sintomas DRGE / Atopias
- Endoscopia / BX: Aneis esofagianos + Infiltracao eosinofilica
- Manejo:
- Dieta
- CC topico (Fluticasona)
- CC VO / EV
Lesoes em nervos laringeos
Nervo laringeo superior: diminuicao da capacidade de modular o tom da voz
- Unilateral: rouquidao
- Bilateral: estridor e insuficiencia respiratoria
CA de bexiga: FR; clinica; DX; TTO
Histologia: Carcinoma de Ceulas Transicionais (95%)
- T1N0M0 (nao invade muscular / invade apenas corion/submucosa): RTU +/- BCG intravesical 1-3a (se recorrencia, lesao grande, alto grau ou multifocal)
> = T2 (invade muscular): QT neo + CX radical (cistectomia + linfadenectomia + prostatectomia, utero… + Neobexiga) + QT adjuvante
- Metastase (ossea litica): Tentativa de remissao + QT +/- Resseccao residual
## Recidivantes / Multiplos / Papiliferos
-> CA DE PELVE RENAL E URETER: semelhantes
Tumores de Cabeca e Pescoco: DX, Regioes
Abscessos / CA de lingua
DX: EF + Laringoscopia
- BX insicional: se visivel
- BX excisional: Linfonodo (apos 2 PAAF)
- PAAF: se palpavel (> 2cm) (ate 2x e, apos, BX) / Linfonodos em regiao cervical
- Submento: Ia (central) e Ib
- Lateral (ECOM - de cima para baixo): II, III, IV - drenam linfonodos da hipofaringe
- Posterior: V
- Central: VI (abaixo do hioide - tireoide), VII (abaixo da furcula)
- Drenagem + Desbridamento
- Cervicotomia: utilizada como via de drenagem se abscesso proximo ao feixe vascular
- Excisao CX (nao responde a QT) +/- RT
Sindrome de Wilkie
Sindrome da Arteria Mesenterica Superior
-> Pincamento da terceira porcao do duodeno entre Aorta e AMS
- Apos emagrecimento
- Nauseas e vomitos pos-prandiais
- Dor abdominal
- Distensao gastrica e duodenal
- Estreitamento da 3 porcao do duodeno
Membros Superiores: Inervacao e Lesoes
MEDIANO:
- Flexao dos 3 primeiros dedos e oponencia do polegar / Sensibilidade dos 3 primeiros dedos e metade do 4
- Lesao: Mao simiesca (em bencao) / Sindrome do Tunel do Carpo
- Flexao do punho e das falanges proximais / Sensibilidade da metade do 4 dedo e 5 dedo
- Lesao: Mao em garra
- Extensao da mao, antebraco e dedos / Sensibilidade dorsal da mao e do polegar
- Lesao: Mao caida (gota)
- Motricidade e flexao do braco
- Lesao: Paralisia dos flexores do cotovelo e supinadores (relacionada a ferimentos cortantes)
Transfusao de hemacias: reacoes
Reacao Febril nao Hemolitica:
- Mais comum
- Aloimunizacao contra antigenos HLA de leucocitos do doador
- TTO: Interromper temporariamente e observar
- Prevencao: Leucodeplecao
- Ate 6h
- Anticorpos anti-HLA do doador (plasma) atacam leucocitos HLA incompativeis do receptor
- Principalmente na vasculatura pulmonar - destruicao da membrana alveolocapilar - SDRA
- Edema pulmonar nao cardiogenico, febre, calafrios, taquipneia, dispneia, hipoxemia, cianose, hipotensao / Infiltrados pulmonares
- Sobrecarga de volume relacionada a transfusao (imediatamente apos)
- Congestao: dispneia, inversao da trama
- Nada a ver com sistema imune
- Anticorpos do receptor atacam hemacias do doador (erro do LAB)
- Dor no sitio / Dor toracica e abdominal / Febre e calafrios
- 8-10d apos
- Linfocitos T do doador atacam tecidos do receptor
- Febre / Rash / Diarreia
- Prevencao: Hemacias lavadas
-> Hemacias Filtradas: previne reacoes a componentes leucocitarios
-> Hemacias Irradiadas: reducao de risco de doenca enxerto-hospedeiro (fator de risco: doacao de parente)
Esofagite infecciosa
CLINICA: Odinofagia; Disfagia / Imunodepressao
-> CANDIDA:
- EDA: placas amarelo-esbranquicadas
- TTO: Nistatina / Fluconazol VO
-> HERPES:
- EDA: vesiculas e ulceracoes com bordos elevados (vulcao) (BX em bordos) - celulas gigantes multinucleadas
- TTO: Aciclovir VO ou EV
-> CMV:
- EDA: ulcera unica, plana e profunda (BX em centro da lesao)
- TTO: Ganciclovir EV
Disfagia: diferenciais
TRANSFERENCIA (ENGASGOS): solidos e liquidos
-> Neurologicas: Wallemberg / EM / ELA / Parkinson
-> Musculares: Miastenia / Miopatias inflamatorias e primarias) - disturbios do 1/3 superior do esofago (musculo esqueletico)
-> Mecanicas altas: obstrucoes intraluminais e extrinsecas
-> Apenas Solidos: obstrucao mecanica (progressiva)
-> Solidos e Liquidos: obstrucao mecanica grave ou disturbio motor (acalasia, EED, esclerodermia - 2/3 inferiores do esofago - musculo liso)
Linfedema primario
Escore de MESS
LINFEDEMA:
- TTO: Drenagem linfatica manual (mecanica) + Cuidados com pele + Compressao elastica + Exercicios miolinfocineticos / Elevacao do membro e controle do peso / Tratar infeccoes
- Precoce: < 35a / Tardio: > 35a
- Edema e US normal
> 8: amputacao primaria
CA: Penis e Testiculo
PENIS:
- Idade > 60a
- Lesao exofitica, ulcerada, exsudativa e com odor fetido
- Linfadenomegalia inguinal bilateral
- Tumor de Celulas Germinativas
- Homem branco 20-40a
- FR: Criptorquidia
- Clinica: massa testicular (edema e desconforto) indolor
- Marcadores: AFP, HCG, LDH
- DX: US
- TTO: Orquiectomia radical inguinal +/- QT/RT adjuvante
Fimose e Parafimose
FIMOSE:
- Definicao: Prepucio sem retracao manual
- Causa: Aderencias fisiologicas - ate 3a
- DX: EF
- TTO:
– Betametasona 0,1% 6s
– Postectomia (3-10a; sem fraldas): fimose cerrada, ITU/balanite
- Complicacao da fimose - glande exposta sem reducao - estrangulamento
- TTO: Reducao imediata da glande / CX
Tumores Osseos: Metastases, Condrossarcoma, Tumor osseo de celulas gigantes
METASTASES:
-> LITICAS: pulmao; mama; mieloma; melanoma; bexiga; linfoma nao-Hodgkin
-> BLASTICAS: oat cell; mama; prostata; linfoma Hodgkin
- Segundo tumor osseo maligno primario mais frequente
- Tecido cartilaginoso
- Adultos (raro em < 20a)
- Pelve e femur proximal
- RX: Cortical espessa
- TTO: CX
- Benigno
SARCOMA DE RETROPERITONEO
TUMOR DESMOIDE
SARCOMA DE RETROPERITONEO:
- Diferencial: Linfoma (LDH) e T.C.G (B-HCG / AFP)
- Histologia: Lipossarcoma (mais comum)/ Leiomiossarcoma
- DX: TC de abdome (sem BX) (nao fazer biopsia - risco de disseminacao tumoral)
- TTO: Resseccao em bloco
- Recorrencias: Novas resseccoes (adjuvancia ruim)
- Comportamento: Localmente agressivo
- Localizacao: Extremidades -> Tronco
- FR: Gestacao e Gardner (PAF)
- DX: Core Biopsy ou BX Insicional
- TTO: Resseccao (function sparing)
Tumores de Cabeca e Pescoco: Nao Epidermoides
SALIVARES (Parotida):
-> NAO EPIDERMOIDES: SO PesTe
- Mulher 45a / Massa
- Adenoma pleomorfico (unilateral;mulher; solido; 20% maligniza; CX) / Warthin (tabagismo; nao maligniza; bilateral; cistico; homem; PAAF nao e dx; CX)
- DX: PAAF
- TTO: Parotidectomia preservando Nervo facial
- Otalgia / Otorreia / Paralisia / OMC
- CBC / CEC / Adenoide cistico
- Raios UV / Osso Temporal / Retalho
## Colesteatoma: tumor benigno / CX (cresce)
- Criancas
- Cistos benignos congenitos (moveis a degluticao)
Tendinites do Ombro
SINROME DO IMPACTO: incomodo na regiao do ombro com a elevacao do braco
- SUPRAESPINHOSO: abducao
- INFRAESPINHOSO: rotacao externa (lateral)
- SUBESCAPULAR: rotacao interna (medial)
- REDONDO MENOR
-> TENDINITE: Dor e limitacao da abducao
-> ROTURA: Fraqueza
-> Sindrome do Impacto:
- NEER: Elevacao passiva do braco em rotacao interna (elevacao em lata vazia)
- HAWKINS: Rotacao interna do braco em flexao anterior com cotovelo fletido
-> SUPRAESPINHOSO:
- JOBE: Elevacao do membro em rotacao interna (polegar para baixo) contra resistencia (joga o braco)
-> INFRAESPINHOSO:
- PATTE: Rotacao externa do membro contra resistencia com cotovelo flexionado
-> SUBESCAPULAR:
- GERBER: Afastar a mao do dorso apos colocar braco para tras em rotacao interna com cotovelo flexionado
- Dor: Tendinite
- Fraqueza: Rotura
Luxacoes: estruturas comumente lesadas
Cotovelo: nervo ulnar
- Batida de carro: membro em aducao e rotacao interna
- TTO: manobra de Allis
Sindromes Dolorosas
-> SINDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL (ALGONEURODISTROFIA / DISTROFIA SIMPATORREFLEXA):
- Apos fratura / CX / AVE
- Alteracoes vasomotoras, dor, hiperalgesia, disautonomia, sudorese, eritema
- TTO: Multidisciplinar
-> SINDROME MIOFASCIAL:
- Dor musculoesqueletica + Pontos gatilho (reginal - diferente da fibromialgia)
Paralisia Facial: diferenciais
Escala de House-Brackmann: gradua nivel da paralisia
-> PERIFERICA:
- 7 par
- Paralisia de hemiface ipsilateral a lesao
- Acomete a testa e sobrancelha
- Lesao do osso temporal
- Maior risco em gestantes
# Bell: idiopatica
# Sindrome de Ramsay-Hunt: paralisia facial ipsilateral, otalgia e vesiculas no canal auditivo; relacionada a varicela (zumbido, vertigem, vesiculas) - Aciclovir (valaciclovir, CCs - VO) (se imunodeprimido - internar e aciclovir EV; EV tambem se graves no inicio, apos transicionar para VO)
-> CENTRAL:
- Contralateral a lesao
- Poupa musculos da testa e sobrancelha
Classificacao de Balthazar
A - Pancreas normal: 0
B - Aumento focal ou difuso: 1
C - Alteracoes associadas a inflamacao peripancreatica: 2
D - Colecao liquida em apenas uma localizacao: 3
E - Duas ou mais colecoes ou gas: 4
- Ausencia de necrose: 0
- Necrose < 30%: 2
- Necrose 30-50%: 4
- Necrose > 50%: 6
– Grave: >= 7
Indicação de rastreio de esofago de Barret
Idade > 50 anos, obesidade e tabagismo
Consenso de Lyon - DRGE
- Evidencias conclusivas: esofagite graus C e D de Los Angeles; Barret “longo” (metaplasia intestinal > 3 cm à biopsia); estenose esofagica e tempo de exposicao acida > 6% (detectado com pHmetria)
- Evidencias inconclusivas: esofagites graus A e B de Los Angeles; tempo de exposicao acida entre 4-6%; 40-80 episodios de refluxo em 24h
- Evidencias de suporte: associacao dos episodios de refluxo com os sintomas; > 80 episodios de refluxo em 24h; jucao esofagogastrica hipotensiva; hernia hiatal; hipomotilidade esofagica
- Evidencias contrarias: TEA < 4%; < 40 episodios de refluxo em 24h
Fundoplicatura esofagica para sintomas de DRGE: exames pre-operatorios
EDA + pHmetria (confirmas formalmente a DRGE) + esofagomanometria (definir se a fundoplicatura deve ser parcial ou total)
Pneumaturia
= fístula vesical
Causadores: diverticulite, CA colorretal, DC
Linfangiectasia intestinal
- Disturbio obstrutivo que ocorre durante a passagem dos quilomicrons para a corrente linfatica da mucosa intestinal para depois alcançar a corrente sanguinea
- Lactentes, criancas e adultos jovens
- Clinica: diarreia cronica ou intermitente; esteatorreia; edema palpebral ou de membros; linfedema, quilotorax, ascite quilosa
- Diagnostico: clinica; hipoalbuminemia; linfocitopenia; dosagem de alfa 1 anti-tripsina fecal e depuracao de alfa 1 anti-tripsina (valores aumentados)
Estenose laringotraqueal
Clínica:
- Semanas a meses apos IOT
- Maior risco em IOT prolongada (7 dias)
- Dispneia subaguda ou progressiva, associada ou nao a estridor
- Broncoscopia ou nasofibroscopia
- TC de torax com broncoscopia virtual
Paciente com crise convulsiva, rebaixamento e vomitos, com antecedente de DVP devido à hidrocefalia: HD e conduta
Mal funcionamento da DVP com consequente hipertensao intracraniana
- Conduta: avaliacao da neurocirurgia, com provavel troca de DVP
Bocio mergulhante de tireoide
- Tumor cervical heterogeneo, com calcificacoes em seu interior que “mergulha” na regiao toracica
- Pode promover desvio traqueal e esofagico, dispneia e disfagia
- TC: lesao com realce heterogeneo, realce mais periferico e centro hipoatenuante, com calcificacao
Trauma: RIM
GRAU I:
- Em geral: penetrantes devem ser explorados CX
- Contusao: hematuria macroscopica ou microscopica, estudos urologicos normais
- Hematoma subcapsular nao expansivo
- Hematoma perirrenal nao expansivo confinado ao retroperitonio renal
- Laceracao: Cortical < 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinario
- Laceracao: Cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinario
- Laceracao: Cortex ate medula e sistema coletor
- Vascular: Lesao de arteria ou veia renal com hemorragia contida
-> TTO: Angioembolizacao
-> Complicacao tardia: HAS (excesso de secrecao de renina da area isquemica)
-> Melhor exame: TC
- Laceracao: Fragmentacao total do rim
- Vascular: Avulsao do hilo (pediculo), que desvasculariza o rim
- TTO: CX
Contra-indicacoes: terapia por pressao negativa
- Necrose
- Exposicao de orgaos vitais
- Neoplasia
- Osteomielite
- Fistulas
Estenose hipertrofica de piloro: clinica; DHE; exame e TTO
Clinica:
- Apos 2-3s de vida
- Vomitos nao biliosos em jato apos refeicoes
- Criancas se alimentam avidamente
- Massa visivel em oliva ao lado direito
- Dificuldade de ganho de peso
- Desidratacao
Dumping Precoce e Dumping Tardio
PRECOCE (15-30 min): distensao da mucosa + liberacao de serotonina e outros agentes (hiperosmolaridade)
-> Geralmente ocorrem com B2
- PALpitacoes
- TAquicardia
- SUdorese
- VOmitos
- NAUseas
- COLIcas
- DIArreia
- PALpitacoes
- TAquicardia
- SUdorese
- SOnolencia
- FRAqueza
- DESmaios
- CONvulsoes
-TTO: Dieta (fracionar refeicoes) / Acarbose
Cromoblastomicose
- Agente principal: Fonsecae pedrosoi
- PLECT
- Evolução lenta (anos) e comprometimento estético
- Placas verrucosas indolores de crescimento progressivo e odor desagradável
- Infecções secundarias
Enfisema Lobar Congenito
RN com sintomas respiratorios
- Aumento volume (hiperinsuflacao) de um lobo e atelectasia de lobo adjacente
- Desvio do mediastino e traqueia
- DD: sequestro pulmonar: opacificacao homogenea do segmento basal posterior do lobo inferior
Hiperidrose das maos: TTO
TTO:
- Anticolinergicos
- Simpatectomia toracica (complicacoes: principal - hiperidrose compensatoria; sindrome de Horner)
Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO
Hernia Incisional volumosa: TTO
- REDUTIVEL: CX eletiva
- ENCARCERADA: Irredutivel
# Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX - ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade
# NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)
Otorrino: perda auditiva subita ha 1 dia associada a zumbidos com otoscopia normal: conduta
- Teste de Weber (diferenciar perdas auditivas neurossensoriais e de condução): colocar um diapasão vibrando na testa do paciente e perguntar em qual lado ele houve mais o som produzido. No caso de perdas auditivas por condução o paciente ouve mais no lado com perda auditiva após o teste. Já em perdas auditivas neurossensoriais o paciente ouve melhor o som no lado contralateral a perda auditiva)
- Audiometria +/- RM
Otorrino: zumbidos unilaterais: manejo
- Bilaterais: geralmente benignos
- Unilaterais: alerta para neoplasias ou doenças neurológicas (ex: neuroma), sendo necessária avaliação de perda auditiva. Caso presente -> RM do canal auditivo
Otorrino: suspeita de infeccao bacteriana
1) piora dos sintomas após o 5o dia de evolução da doença (ex: febre > 39oC, rinorreia purulenta)
2) duração dos sintomas superior a 10 dias
Otorrino: escore de Centor
- Risco de infeccao por S. pyogenes do grupo A
- Ausencia de tosse (1)
- Linfonodomegalia cervical anteriordolorosa (1)
- T° > 38 (1)
- Exsudatos tonsilares (1)
- Idade: 3-14 (1); 15-44 (0); >= 45 (-1)
- Interpretacao:
. <=1: sem ATB
. 2-3: teste rapido e ATB se +
. >=4: ATB
Profilaxia TEP/TVP no pos-operatorio
Baixo risco (apendicectomia, colecistectomia, hernioplastia, urologico endoscopico, mastectomia e plastica): deambulacao
Anestesia geral
Fases: inducao -> manutencao -> despertar
- Inconsciencia: hipnoticos
- Analgesia: AINEs, analgesicos, opioides
- Relaxamento: bloqueador neuromuscular
- Neurovegetativo: opioides
Ulceras maleolares
VENOSA:
- Pouco acima do maleolo medial
- Regioes com alteracoes troficas da IVC (hiperpigmentacao, dermatofibrose)
- Bordos pouco elevados e fundo secretante (lesao umida)
- Edema consequente a estase / Dor que piora com perna para baixo / Aumento da temperatura
- Pulsos usualmente palpaveis
- Porcao distal dos pes / Pododactilos
- Ulceras secas, sem evidencias de cicatrizacao
- Dor / Claudicacao
- Pulsos diminuidos ou ausentes
-> ULCERA HIPERTENSIVA DE MARTORELL: ulcera isquemica dolorosa em mulheres, com dor desproporcional ao tamanho + HAS
- Nao indicar enxertia nem camara hiperbarica em ulceras infectadas
- Avaliar leito arterial (se pulsos fracos) / venoso (se varizes) para melhor cicatrizacao
