MI2 (Gastro, Endoc, Nefro, Hemato) Flashcards
MANEJO ANEMIA FERROPENICA
ESTUDIOS
LAB: Cinética del Hierro: Hierro sérico, Ferritina, Transferrina y Capacidad de fijación total del Hierro. En la anemia Ferropénica la Ferritina es < 15 ng/ml. Además se debe solicitar estudios de acuerdo al interrogatorio
INDICA TRATAMIENTO
* Sulfato Ferroso 1 Comp c/8Hrs (200mg), por 3-6 meses (hasta normalizar ferritina);
* RAM: sabor metálico en la boca, heces negras u obscurecidas, estreñimiento, acidez, dolor abdominal, si siente mucha molestia puede volver para buscar solución alternativa al tratamiento.
* Recomendacion: El hierro requiere un medio ácido para su absorción por lo que se recomienda darlo en ayunas acompañado de jugos cítricos.
Contraindicados los antiácidos y Prazoles.
Derivar a Nutricionista para planear la dieta
Solicitar Eco y Derivacion a Ginecologia si hay alteraciones menstruales
Hematemesis (EDA), Sangrado bajo (Colonoscopia)
Hierro <50, ferritina <15, fijacion >450 = anemia ferropenica
Hierro N o alto, ferritina N o alta, capaicdad saturacion baja indice saturacion alta = enf cronicas
MANEJO ITU BAJA
Examen de Orina completo y urocultivo
INDICA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPIRICO
1er Línea:
.- Nitrofurantoina: 100 mg VO c/8h x 3d o
.- TMP-SMX 160/800 mg: VO c/12h x 3d
2da Línea:
.- Cipro o Levo 500 mg VO c/12h x 3d. Contraindicado en el embarazo (afecta Cartílagos de crecimiento) o
.- Amoxicilina + Ac. Clavulánico o Cefadroxilo 500/125mg c/12h por 3-5 días.
Para prevenir una ITU, una persona debe: Beber abundante agua y otros líquidos (ocho o más vasos de ¼ de litro por día). Ir al baño con frecuencia. Luego de ir de vientre, debe limpiar la zona anal de adelante hacia atrás con papel higiénico, hasta que esté limpia.
QUE HACER CUANDO ES A REPETICION
MANEJO CETOACIDOSIS DIABETICA
EXPLICA BREVEMENTE EN QUE CONSISTE EL TRATAMIENTO
Explicarle al paciente o su familiar: Explicarle que se le está detectando una DIABETES probablemente tipo 1 (insulino-dependiente). Debe quedar hospitalizado y se va a iniciar tratamiento urgente.
0° 2 vias venosas perifericas, monitorizacion CV y respiratoria, sonda foley
1º HIDRATACIÓN: Sol 0,9% 10-20 mL/kp/hora (1-1,5 lt/h), con control del Sodio quien dictará las pautas de la Fluidoterapia sucesiva.
2º INSULINA: Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de Bomba de infusión Continua). Precaución con el uso de insulina si el Potasio está bajo. Corregir primero y rápidamente el Potasio.
3º POTASIO: 20-30 mEq de KCL por cada litro de volumen infundido. (La hidratación y la insulina bajan el Potasio).
4º BICARBONATO DE SODIO: Sólo si el PH < 7.0. Si PH > 7.0 no dar Bicarbonato se corre el riesgo de acidosis paradójica en el SNC.
5º LAB: Hemograma, Glicemia, Gases arteriales, electrolitos séricos, urea, creatinina. Osmolaridad plasmática. Cetonas en sangre y orina; Rx de Torax
6º Llamar al especialista (Internista y Endocrinólogo) para el manejo intrahospitalario.
MANEJO DE DISLIPIDEMIA / RIESGO CARDIOVASCULAR
INDICA CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA PARA DISMINUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Dieta hiposodica, hipoglucida, aumento del ejercicio fisico, evitar OH y tabaco
Pudiera derivar a nutricion
Pudiera derivar a cardiologia para prueba de esfuerzo
INDICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA DISLIPIDEMIA CON ATORVASTATINA Y SEGUIMIENTO DE HIPERGLICEMIA CON PTGO
Si PTGO anormal: Metformina
AAS por claudicación/EAP, si se demuestra
EXPLICA ADECUADAMENTE LAS POSIBLES RAM DE SU TRATAMIENTO Y COMO IDENTIFICARLAS
RAM: estatina (dolores musculares), metformina (dispepsia y diarreas transitorias)
COMPLETAR ESTUDIOS (EKG, PERFIL RENAL, curva de tolerancia glucosada); glicemia, perfil lipidico
En Obeso/Sd Metabolico: hbA1c, insulina basal y post-pandrial, funcionalismo renal y acido urico
Indice tobillo-brazo (para enfermedad arterial periferica con Claud INt) para duplex arterial
MANEJO COLICO BILIAR
Solucion Fisiologica y Metamizol para el dolor y regimen 0
Metoclopramida
SOLICITA EXÁMENES DE LABORATORIO ENFOCADO AL DESCARTE DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Hemograma, PCR, Amilasa, Lipasa, perfil lipidico, perfil hepatico
SOLICITA ECOGRAFÍA ABDOMINAL PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
TRANQUILIZA A LA PACIENTE Y LE EXPLICA LO QUE NO COMPRENDE
MANEJO PIELONEFRITIS AGUDA
ENTREGA LOS DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES
Explicarle a la paciente: Sospecho que usted tiene una infección urinaria alta (Pielonefritis). Hay infecciones urinarias bajas y altas. Las bajas afectan la vejiga urinaria y las altas afectan los riñones, por tanto estas son de mayor cuidado. Es bastante probable por lo que usted me dice, que haya empezado con una infección baja y luego haya ascendido. Debo dejarla hospitalizada ya que NO TOLERA LA VIA ORAL y además presenta signos de deshidratación. Voy a solicitar un Examen de orina para evaluar el sedimento urinario y le pediré un Urocultivo con Antibiograma. Comenzaré con antibiótico de acuerdo al germen más frecuente que produce esta infección y al llegar los resultados del cultivo con el antibiograma veré si se continúa con el mismo tratamiento o se cambia. Si no hay mejoría en 72 horas solicitaré Uro-TAC o US Abdominal para descartar alteraciones anatómicas.
LABORATORIO
Ex orina, hemograma, urocultivo, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), creatinina
INDICA HOSPITALIZACIÓN
Criterios: Hipotension, taquicardia, nauseas, vomitos (intolerancia VO), CEG, dolor persistente, ancianas, inmunodeprimidos, embarazadas
INDICA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Paciente vomitando, con mala tolerancia oral, ATB (cefalosporinas 3ra generación, amikacina)
Tratamiento Intrahospitalario:
● Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h o ● Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas.
Tto Oral (pacientes no complicados): Cipro 500mg c/12h x10-14d, Levoflox 750mg c/24h x10-14d
MANEJO NEFROPATIA DIABETICA
PIDE EXÁMENES DE CONTROL
1º Solicitamos Hemograma (Evaluar si hay anemia), Urea y Creatinina, Excreción urinaria de sodio y Creatinina, Relación Albúmina/Creatinina, Perfil lipídico, Glicemia y electrolitos séricos.
2º US Renal.
TRATAMIENTO Control gliemico estricto HbA1c <7 IECA o ARA2 AntiHTA (diureticos o Bloq Ca) <130/80 Estatinas: meta LDL <100 y TG <150 Cambio estilo de vida, evitar nefrotoxicos
MANEJO HIPERTIROIDISMO
EXPLICA SOSPECHA DE HIPERTIROIDISMO
CONDUCTA:
1º Solicitaré: TSH y T4L.
2º Si confirma, solicitaré
a) Los Anticuerpos antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab), US Tiroideo y Gammagrafía tiroidea (descartar Grave Basedow)
3º Si confirma, tratamiento con:
- METIMAZOL para bajar los niveles de Hormona Tiroidea y
- PROPRANOLOL que es útil para los síntomas de taquicardia, nerviosismo y también ayuda a la conversión hormonal colaborando en la disminución de los niveles de hormona tiroidea.
4º Derivar a Endocrinólogo para que evalúe la necesidad de iniciar tratamiento con IODO RADIOACTIVO 131.
5º Cirugía es opcional. Hay que esperar respuesta al tratamiento.
MANEJO DE DIARREA
Diarrea con Disentería:
ESTABLECE UNA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
SOLICITA COPROCULTIVO Y EXÁMENES HABITUALES
ESTABLECE CONDUCTA A SEGUIR (SALES DE HIDRATACIÓN ORAL PARA RESTITUIR EL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO) Y ATB (CIPROFLOXACINO, SI CONSIDERA QUE LA DIARREA ES DE MODERADA A SEVERA)
VALIDA PREOCUPACIONES DE LA PACIENTE, EMPATIZA CON ELLA Y ES CAPAZ DE CONTENERLA
MANEJO REFLUJO GASTROESOFAGICO
DIAGNOSTICA CLÍNICAMENTE REFLUJO GASTROESFOAGICO
EXPLICA LA NECESIDAD DE REALIZAR EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (PREGUNTAR POR EDA)
INTERPRETA Y EXPLICA DE MANERA CLARA LOS RESULTADOS DE LA EDA (LENGUAJE APROPIADO)
EXPLICA AL PACIENTE LAS INDICACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL MANEJO INICIAL DE LA PATOLOGÍA (TERAPIA DE ERRADICACIÓN DE H. PYLORI)
PREGUNTA AL PACIENTE SI EXISTE ALGUNA DUDA, Y DE HABERLA, EXPLICARLA NUEVAMENTE
CITA A PACIENTE A PRÓXIMO CONTROL
MANEJO PANCREATITIS
PLANTEA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA DE PA
EXPLICA A PACIENTE DIAGNÓSTICO
EXPLICA A PACIENTE TRATAMIENTO
EXPLICA POSIBLES COMPLICACIONES
SOLICITA ESTUDIO IMAGENOLÓGICO (TC DIFERIDO Y ECO ABDOMINAL)
SUGIERE PRESENTAR A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CONDUCTA:
1º Hablar con los familiar sobre la gravedad del cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones. Explicarle que el Tratamiento de esta enfermedad debe realizarse en una UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Explicarle que no hay tratamiento específico.
2º Solicitar Lipasas (más específica que la amilasa). US Abdominal y TAC (a las 72h)
3º Régimen 0: Colocar SNG si hay distensión Abdominal o el paciente presenta Náuseas y Vómitos recurrentes.
4º Hidratación Parenteral: Solución 0,9%. Es la medida más importante en el tratamiento.
5º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico → Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa), hemograma, urea y creatinina, electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Si hay Hipertrigliceridemia: ▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
9º ATB: Contra Gram (-): Imipenem o Meropenem, solo si la Pancreatitis es Necrohemorrágica. O si hemocultivo es (+).
10º CIRUGIA: En casos de que TAC muestre complicaciones ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada, o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático
MANEJO ULCERA GASTRICA O DUODENAL
Dx: Ulcera Duodenal / Infeccion por H Pylori
SALUDA Y SE PRESENTA AL PACIENTE
REALIZA UNA ANAMNESIS PRÓXIMA CONSULTANDO SÍNTOMAS QUE COMPONEN EL CUADRO ACTUAL
REALIZA ANAMNESIS REMOTA PREGUNTANDO: ANTECEDENTES MÓRBIDOS, HÁBITOS, ANTECEDENTES FAMILIARES
INTERPRETA ADECUADAMENTE EL INFORME ENDOSCÓPICO Y EXPLICA EL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
ENTREGA INDICACIONES FARMACOLÓGICAS Y NO FARMACOLÓGICAS DE ÚLCERA PÉPTICA
ENTREGA TRATAMIENTO DE ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI
EXPLICA EVOLUCION ESPERADA Y PRÓXIMO CONTROL ENDOSCÓPICO DE SEGUIMIENTO
Su problema es una ULCERA GASTRICA, la cual debemos tratar, ya que pudiera complicarse con perforación. Y vemos además en el estudio que le hicieron Test de Ureasa (+), es decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que hay que erradicar ya que no solo se asocia con Ulcera Gástrica, sino con Malignidad. Es necesario además, que abandone el hábito tabáquico.
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter Pyloric).
ALERGICOS A PNC: cambiar amoxicilina por metronidazol
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones c/12h (OMEPRAZOL) por al menos 3 meses.
3º LAB: Hemograma, Urea, creatinina.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto Evite períodos prolongados de ayuno. Trate de hacer las 3 comidas habituales y 2 colaciones, una a media mañana y otra a media tarde. Evite las comidas muy condimentadas, uso de picantes, comidas muy calientes, bebidas muy frías, evite pimienta, alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 mes. Le repetiremos la EDA en 8 meses.
MANEJO SINDROME NEFRITICO
DIAGNOSTICA SÍNDROME NEFRÍTICO
SOLICITA ASTO Y/O COMPLEMENTO Y/O ANA/ANCA Y/O AC ANTI MB BASAL
INDICA QUE LO ESPERABLE ES MEJORÍA EN 7-10 DIAS
CITA A NUEVO CONTROL EN ESE PLAZO CON O SIN EXAMENES
INDICA DIETA CON RESTRICCION DE SAL CON O SIN DIURÉTICOS DE ASA
TRANQUILIZA Y LOGRA VÍNCULO CON EL PACIENTE
EXPLICA QUE AUNQUE HUBIESE USADO ANTIBIÓTICOS, IGUAL PODRÍA HABER PRESENTADO EL SÍNDROME NEFRÍTICO
COMO MANEJAMOS ESTE PACIENTE:
1º COMPLEMENTAR PRUEBAS DE LABORATORIO: .- Hipocomplementemia (↓ C3 y C4) y ASTO en pacientes con GN Post-Estreptocócica).
2º Dieta Hiposódica.
3º Antihipertensivos (IECA o ARA2).
4º Diuréticos de ASA si hay edema.
5º Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, Ciclosporina) en caso de sospecha de GN rápidamente progresiva.
6º Hemodiálisis si evoluciona hacia la IR.
7º Hay que explicarle que aun habiendo usado ATB cuando presentó las amigdalitis, también hubiera habido riesgo de la Glomerulonefritis.
8º Explicarle que aunque es una enfermedad que puede tener resolución completa, pudiera complicarse y evolucionar hacia la Insuficiencia Renal.
MANEJO NEFROPATIA DIABETICA / ERC
Es enfermedad GES
ACOGE DUDAS DEL PACIENTE
MENCIONA DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Laboratorio: hemograma (para anemia), urea y creatininca, exc urinaria de sodio y creat, alb/creat, perfil lipidico, glicemia, elect sericos
ECO renal
MENCIONA MICROALBUMINURIA +
INDICA CAMBIO DE NITRENDIPINO A IECA (O BIEN AGREGA)
EDUCA RESPECTO A USO DE AINES Y/O NEFROTOXICOS
INDICA DIETA HIPOSÓDICA E HIPOKALEMICA
MENCIONA DERIVACION A ESPECIALISTA CUANDO ERC PROGRESE
EXPLICA RIESGOS DE ERC: PROGRESION A DIALISIS, ANEMIA, ETC
INSISTE SOBRE MANEJO DE PRESION ARTERIAL
ESTIMULA A MANTENER BUEN CONTROL DE SU DIABETES
CONTINUIDAD DE LOS CONTROLES
LE PREGUNTA AL PACIENTE SI TIENE MAS DUDAS
Tratamiento especifico
Prevencion
Tratamiento complicaciones
Dialisis (pedir vacuna hepatitis B)
Examen Medico Preventivo del Adulto (EMPA)
CONOCE Y MENCIONA EL CONCEPTO DE EMPA
DICE QUE ES PARTE DEL GES Y QUE ES GRATUITO
EXPLICA QUE SU FINALIDAD ES DETECTAR ENFERMEDADES DE ALTA PREVALENCIA EN EL PAÍS
MENCIONA DIABETES MELLITUS
MENCIONA HIPERTENSION ARTERIAL
MENCIONA ALCOHOLISMO
MENCIONA TABAQUISMO
MENCIONA OBESIDAD
MENCIONA SÍFILIS O TUBERCULOSIS
MENCIONA DISLIPIDEMIA
MENCIONA DETECCIÓN SOLO DE CA CERVICOUTERINO Y MAMA EN MUJERES
REFIERE QUE LA FRECUENCIA DEL CONTROL DEPENDE DEL RESULTADO DE LOS EXÁMENES
MENCIONA USO DE CUESTIONARIOS PARA OH Y TABACO
MENCIONA PESO, TALLA O CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
MENCIONA VDRL O BACILOSCOPIA
MENCIONA PA
MENCIONA GLICEMIA DE AYUNAS
MENCIONA PERFIL LIPÍDICO O COLESTEROL
EXPLICA QUE DEBE VOLVER A CONTROL CON LOS RESULTADOS PARA EMPEZAR TRATAMIENTO SI ES NECESARIO
Paciente de 32 años. Consulta por diarrea de tres meses de evolución. Dice que no ha presentado otros síntomas. Parece incómodo con la consulta
No tiene antecedentes mórbidos personales, no usa medicamentos, no ha tenido cirugías
Frecuencia de diarrea 5 veces al día, escaso volumen. Sin sensación de que tuviera deseos de hacer más y no puede, tampoco presenta sensación de evacuación incompleta. No ha tenido sangre, la consistencia es líquida, tampoco tiene otras cosas llamativas la diarrea. No ha tenido náuseas ni vómitos. No nota asociación con ningún alimento, es constante
Dolor abdominal tampoco. No ha viajado a países del tercer mundo
Ha bajado de peso 10kg, ha tenido sensación febril nocturna no cuantificada
Mantiene relaciones heterosexuales, pero sin protección, con múltiples parejas al mes
Trae examen de VIH reactivo
Dx: Diarrea en Inmunocomprometido
PREGUNTA POR ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES
PREGUNTA POR SÍNTOMAS ASOCIADOS (NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL)
PREGUNTA POR PUJO Y TENESMO
PREGUNTA POR ELEMENTOS PATOLÓGICOS EN LA DIARREA (SANGRE, GRASA, RESTOS DE COMIDA)
PREGUNTA POR FRECUENCIA Y VOLUMEN DE DEPOSICIONES
PREGUNTA POR BAJA DE PESO
PREGUNTA POR FIEBRE/SENSACIÓN FEBRIL
PREGUNTA POR VIAJES AL EXTRANJERO
PREGUNTA POR CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO
ASEGURA CONFIDENCIALIDAD
LOGRA VÍNCULO DE CONFIANZA
MENCIONA NECESIDAD DE DESCARTAR VIH
EXPLICA EMPÁTICAMENTE QUE ESTÁ INFECTADO POR VIH
INDICA NECESIDAD DE INICIAR TARV
INDICA ABSOLUTA OBLIGATORIEDAD DE PRESERVATIVO O ABSTINENCIA, O DE CONTACTAR A SUS PAREJAS SEXUALES
INDICA NECESIDAD DE DERIVACIÓN A CENTRO DE VIH
INDICA NECESIDAD DE COMPLETAR ESTUDIO: MENCIONA AL MENOS CARGA VIRAL, VDRL, HEPATITIS
MENCIONA CONFIRMACIÓN POR ISP PENDIENTE
MANEJO OBESIDAD / RESISTENCIA A LA INSULINA
PREGUNTA POR ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES
PREGUNTA POR MEDICAMENTOS
PREGUNTA POR ANTECEDENTES FAMILIARES
PREGUNTA POR EJERCICIO
REVISA LA HOJA DE EXÁMENES DESPUÉS DE REALIZAR LA ANAMNESIS
MENCIONA EL DIAGNÓSTICO DE RESISTENCIA A LA INSULINA O DE SÍNDROME METABÓLICO
Cuando el tejido grado se acumula en el abdomen hace que los receptores en donde actúa la insulina, para que ella pueda regular los niveles de glucosa, sean más resistentes a la acción de ella, por tanto para mantener aceptable los niveles de azúcar, se requiere de mayor cantidad de insulina. Como la cantidad de insulina para toda la vida viene determinada genéticamente, mientras usted gasta más insulina corre mayor riesgo de desarrollar DM en un tiempo más corto.
ACLARA QUE ES NECESARIO REALIZAR TRATAMIENTO
ACLARA LOS RIESGOS PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR
INDICA EJERCICIO REGULAR (CONVENCE A LA PACIENTE DE SU RELEVANCIA)
Caminar a un ritmo cada vez mayor. Su cuerpo habla y le irá diciendo el ritmo de sus caminatas. El ritmo debe ser lo suficientemente rápido que usted pueda caminar sin sentir falta de aire y pueda hablar sin jadear. Se recomienda caminar 5 días a la semana y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora.
MENCIONA LA METFORMINA, INDICANDO INICIARLA INMEDIATAMENTE, O BIEN QUE SE INICIARÁ SI EL ESTILO DE VIDA NO DA RESULTADO
Este medicamento hace los receptores en donde actúa la insulina, más sensible, provocando que con menor gasto de insulina se pueda regular adecuadamente los niveles de glucosa en sangre. Retardaría así la aparición de la diabetes. Además baja los niveles de triglicéridos y sube los niveles de HDL-C, alteraciones frecuentes en los pacientes con Insulinoresistencia.
INDICA BAJA DE PESO
INDICA DIETA HIPOGLICÉMICA, RICA EN FRUTAS Y VERDURAS
Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas Trans, y debe realizar 3 comidas a su hora y 2 colaciones.
INDICA NECESIDAD DE CONTROL PERIÓDICO
INDICA NECESIDAD DE ESTUDIO CON PERFIL LIPÍDICO
Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
Paciente mujer de 60 años. Hoy viene a traer un examen que le mandaron a hacer hace un tiempo. Tiene buenas expectativas de la consulta de hoy, porque dice que todos los otros exámenes se los han encontrado normales (el EKG, la orina, el fondo de ojo)
Es diabética, diagnosticada y en tratamiento desde hace seis meses. No es hipertensa. No ha tenido infartos, ni accidentes cerebrovasculares, ni ninguna otra enfermedad.
Usa metformina 850mg tres veces al día, regularmente, no olvida las pastillas
No fuma, no usa alcohol, no drogas
DIce seguir la dieta al pie de la letra como dice la nutricionista, ha bajado seis kilos desde que empezó el tratamiento, lo que la tiene muy contenta. No está haciendo ejercicio porque su trabajo se lo dificulta (es feriante)
Laboratorio
HbA1c 10%
Dx: DM tipo 2 con mal control
PREGUNTA POR ANTECEDENTES
PREGUNTA POR MEDICAMENTOS
PREGUNTA POR ADHERENCIA A LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
PREGUNTA POR EJERCICIO
PREGUNTA POR SEGUIMIENTO DELA DIETA
REVISA LA HOJA DE EXAMEN DESPUÉS DE REALIZAR LA ANAMNESIS
PREGUNTA POR BAJA DE PESO
LE EXPLICA A LA PACIENTE QUE EL RESULTADO DE SU EXAMEN ESTÁ ALTERADO, Y QUE SIGNIFICA ESO
EXPLICA QUE ES NECESARIO INICIAR INSULINA
ACOGE FRUSTRACION DE LA PACIENTE
DA ESPACIO A LAS INQUIETUDES RESPECTO A LA INSULINA
INDICA QUE HAY QUE MANTENER LA METFORMINA
EXPLICA RIESGOS DE INSULINA
INDICA NECESIDAD DE CONTROL PERIÓDICO
INSISTE EN MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (EJERCICIO O DIETA)
CLINICA Y DIAGNOSTICO DE DIABETES
Paciente Danissa de 23 años, sin antecedentes mórbidos, tiene antecedente familiar de madre y hermana con DM2, se realiza en casa HGT que sale en 208, desde entonces realiza dieta con lo cual logra bajar de peso 3kgs en 2 meses. Sin embargo vuelve a realizarse HGT en su casa resultado en 208 y 222. Finalmente por esto acude a amigo médico quien solicita exámenes. Ella en todo este tiempo no ha presentado ningún síntoma.
Estudiante de Ingeniería en prevención de riesgos
Sin antecedentes mórbidos
Asintomática
Examenes
Glicemia ayunas 128
TTGO Ayunas 120 Post Carga 208
HbA1c 7.6%
REALIZA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES CON LOS EXÁMENES INDICADOS
Sin Sintomas Clasicos, glicemia en ayunas <100: sano
Sin sintomas clasicos, glicemia entre 100-125: hacer PTGO
PTGO normal: <100 ayunas, <140poscarga
Intermedios: intolerancia HC
PTGO con >126 o >200 poscarga: DM
Sin Sintomas Clasicos, glicemia en ayunas <126 en dos dias diferentes: DM
Con sintomas clasicos y una glicemia >200: DM
INDICA TRATAMIENTO MÉDICO NO FARMACOLÓGICO, EXPLICANDO A LA PACIENTE IMPORTANCIA DE LA DIETA Y EJERCICIO
INICIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON METFORMINA EN DOSIS MAYOR A 1G/DIA
CLINICA Y MANEJO DE ANEMIA POR ENFERMEDADES CRONICAS
Dx: Anemia por enfermedades crónicas
SALUDA, SE PRESENTA Y PREGUNTA NOMBRE DEL PACIENTE
INTERROGA POR ANTECEDENTES, MEDICAMENTOS, HABITOS, DIETA, ALERGIAS
INTERROGA POR BANDERAS ROJAS O DX DIFERENCIAL DE ANEMIA: BAJA DE PESO, ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER, ANTECEDENTES PERSONALES DE CANCER, SANGRADO DIGESTIVO ALTO/BAJO O EN ORINA, PROBLEMAS RENALES
EXPLICA PROBABLE ETIOLOGIA: LES
CONSIDERA OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS QUE PUEDEN PRODUCIR ANEMIA
LOGRA CALMAR ANSIEDAD DE LA PACIENTE
COMPRENDE QUE NO PRESENTA SINTOMATOLOGIA, POR LO QUE NO REQUIERE TRATAMIENTO
EXPLICA QUE LA ANEMIA DE FIERRO PODRIA ESTAR SUPERPUESTA A LA DE ENFERMEDADES CRONICAS, PERO QUE NO ES EL CASO DE LA PACIENTE. DEBE MANTENER BUENA ALIMENTACION PARA EVITARLO
COMENTA QUE DEBE SEGUIR EL TRATAMIENTO INDICADO POR EL ESPECIALISTA PARA EL CONTROL DE SU ENFERMEDAD
Valores Cinetica-
Fe 50-150, Ferritina 18-270 Sat Transferrina 250-450
Ferropenica Fe y ferritina bajos
A Enf Cro Fe bajo, ferritina normal o alta
Ud se encuentra en un box de consultorio y recibe a un paciente de 62 años, quien ya había consultado previamente y ahora trae los resultados.
Gustavo, 62 años, guardia de seguridad, esposa, 3 hijas y nieto.
Hipertensión arterial, úlcera gástrica con erradicación de H pylori a los 51 años. Dislipidemia en trataiento. Resistente a la insulina con dietoterapia. Artrosis de rodillas. Sobrepeso.
Hernia inguinal complicada operada a los 52 años
Hijos sanos, padres con DM tipo 2 no IR y artrosis
Atorvastatina 20mg al día, Losartán 25mg c/12h, Paracetamol 1g c/12h
Alergia al mani, tabaco+ 20 cig diario desde los 26 años, alcohol + social
Usted consultó hace 1 semana ´por decaimiento y fatigabilidad, le atendió un Dr que solo le mando exámenes y asiste enojado a la consulta. Presenta cuadro de 3 meses de evolución de fatiga progresiva, con astenia y adinamia.
Su esposa comenta que lo ha visto más pálido, pero no le tomó importancia. Ha presentado más frío de lo habitual, lo asocia con el clima. Ha sentido palpitaciones. No ha sentido ahogo. Sin cambios en las deposiciones, sin sangre ni elementos patológicos, si está algo constipado.
Ha sentido que se le duermen los dedos de ambas manos.
Bajo ánimo.
No ha tenido paraplejias, ataxia, trastorno de control de esfínteres o marchas
Examen Fisico
Mucosas pálidas, glositis con lengua papilada, leve visceromegalia
Leve edema de miembros
Hiperreflexia bilateral, babinski + bilateral
Laboratorio
Hto 28, Hb 9, VCM 109, HCM 34, Gb 5260, Plq 202000, IR 1,9
Frotis: neutrofilos hipersegmentados y macroovalocitos
Dx: Anemia Perniciosa
SALUDA, SE PRESENTA Y EMPATIZA CON EL PACIENTE
PREGUNTA POR ANTECEDENTES MEDICOS, QUIRURGICOS, FAMILIARES, MEDICAMENTOS, HABITOS, ALERGIAS
PREGUNTA POR BANDERAS ROJAS O DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIA (BAJA DE PESO, FIEBRE, ANT FAMILAIRES DE CANCER, ANT PERSONALES DE CANCER, SANGRADO DIGESTIVO O URINARIO, ENFERMEDAD RENAL O HEPATICA)
ANALIZA HEMOGRAMA Y EXPLICA LOS RESULTADOS
INDICA DX DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
EXPLICA PROBABLE ETIOLOGÍA (FALTA DE VIT B12 POR ALTERACIONES NEUROLOGICAS QUE POR FOLATOS)
SOSPECHA ANEMIA PERNICIOSA Y EVALUA NECESIDAD DE ESTUDIO CON AC ANTI-CELULAS PARIETALES GASTRICAS Y ANTI-FACTOR INTRINSECO
Causa mas común de anemia por deficit de B12, nutricional solo en vegetarianos estrictos
EXPLICA QUE NO REQUIERE REALIZARSE TEST DIAGNÓSTICOS DE DEFICIENCIA DE B12 O FOLATOS Y QUE SE PUEDE REALIZAR TRATAMIENTO EMPÍRICO
INDICA TRATAMIENTO (VIT B12 1MG/DIA POR 7 DIAS, LUEGO 1MG SEMANA POR CUATRO SEMANAS Y LUEGO 1MG AL MES PERMANENTE) Tto: Vitamina B12 + Folatos por vía IM (en anemia perniciosa) o por vía oral (en vegetarianos). Si el paciente sigue tto con Sulfas se sospecha el déficit de Folatos. Cuando no es por déficit nutricional El tto debe ser de por vida. La administración solo de Folato habiendo déficit de Vit B12 → Precipita cuadro neurológico. Evitar los IBP.
AÑADE Y EXPLICA NECESIDAD DE AÑADIR ACIDO FOLICO 1MG/DIA VO YA QUE LA DEFICIENCIA DE B12 PRODUCE UN DEFICIT DE FOLATOS
INDICA CONTROL CON EXAMENES (HEMOGRAMA CON RECUENTO RETICULOCITARIO) EN 2 MESES
INTERROGATORIO CANSANCIO / ANEMIA
¿Desde cuándo siente el cansancio?
¿Todo esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una asfixia o como un decaimiento?
¿El cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando duerme en la noche que la obliga levantarse?
¿Ha oído piticos en el pecho?
¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?,
¿Vómitos con sangre, evacuaciones negras, Evacuaciones con sangre, algún sangrado?
¿Orina con sangre?
¿Sus menstruaciones son abundantes, cuantos días dura?
¿Ha notado caída del pelo o uñas quebradizas?
¿Come carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un Anticoagulante Oral?
Ictericia, parestesias
PREGUNTA POR ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS (CICLO MENSTRUAL, DURACIÓN DEL SANGRADO, CUANTÍA)
PREGUNTA POR HÁBITOS ALIMENTARIOS
PREGUNTA POR SÍNTOMAS DE SÍNDROME ANÉMICO (PALPITACIONES, FALTA DE CONCENTRACIÓN, SOMNOLENCIA)
PREGUNTA POR OTROS SANGRADOS (DIGESTIVOS, URINARIOS)
PREGUNTA POR CLÍNICA DE TROMBOCITOPENIA (EQUIMOSIS, SANGRADOS)
PREGUNTA POR CLÍNICA DE LEUCOPENIA (RESFRÍOS FRECUENTES, FIEBRE)
DIABETES INSIPIDA
POLIURIA (y polidipsia)
Diagnósticos diferenciales: diuresis osmótica por diabetes mellitus y polidipsia sicógena (más frecuente en mujeres y no hay nicturia)
DOS TIPOS: CENTRAL Y NEFROGENICA
CENTRAL
Idiopatica, por tumores o neoplasias hematologicas, posterior a TEC o cirugia, hereditaria
NEFROGENICA
Congetina, adquirida (nefropatias que deforman riñon: poliquistosis, amiloidosis; drogas: litio, demeclocilina), hipokalemia e hipercalcemia
POLIDIPSIA PRIMARIA
Cuadro caracterizado por un aumento primario del consumo de agua, más frecuente en adolescentes y adultos ansiosos, con patología psiquiátrica, lesiones hipotalámicas, pudiendo ser de causa iatrogénica, secundaria a recomendación médica.
DIAGNOSTICO Poliuria (>3 L/día en el adulto y >2 L/día en niños), persistente, sed excesiva, nicturia y polidipsia. La orina presenta densidad baja (<1.010) y osmolaridad baja (<300 mOsm/Kg) o normal, dependiendo del acceso al agua.
Evaluación inicial: Medir volumen urinario en 24 horas, examen de orina (densidad urinaria y descartar glucosuria), osmolaridad urinaria en orina matinal, ELP, glicemia, uremia y creatinemia.
TRATAMIENTO
DI central: Desmopresina (análogo sintético de AVP), usualmente vía spray intranasal, con dosis iniciales de 5 ug al acostarse hasta 20 ug 1 a 2 veces cada día.
DI nefrogénica: Mantener ingesta de agua adecuada. El objetivo del tratamiento es reducir la poliuria sintomática, disminuyendo el volumen de orina lo que se logra con dieta hiposódica y diuréticos tiazidicos. Es aconsejable administrar amiloride. Eliminar factores causantes.
DERIVAR
CLINICA Y DIAGNÓSTICO COLERA
Transmisión con agua/alimentos contaminados (preguntar contacto con enfermos, cambios de comida -mariscos mal cocinados-, viajes, uso de agua no potable)
24-48h incubación, diarrea acuosa (agua de arroz) indolora, de mucho volumen, y luego vómitos. Cólicos abdominales, rara vez fiebre.
Deshidratación rápida y puede ser severa (sed; hipotension postural, taquicardia, debilidad, fatiga, mucosas secas; oliguria, ojos secos, pulso débil, somnolencia o coma)
Laboratorio: coproparasitologico? coprocultivo? Hemograma, proteínas, electrolitos, PCR, VSG, glicemia, funcionamiento renal, gases?
Tratamiento:
Deshidratación severa: fluidos EV (ringer o 0,9); 100ml/kp en 3 horas (30 en 30min, 70 en las 2h), asociar a SRO, reevaluar
Moderada: SRO (75ml/kp) en 4 horas, reevaluar
Leve/nada: dar recomendaciones y señales de alarma
ATB: doxiciclina 1 sola dosis (300mg) o cipro 1g
REPORTAR!
INTERROGATORIO ITU O MOLESTIAS URINARIAS
¿Desde cuándo esta con esto?
¿Ha tenido alguna enfermedad Renal?
¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar?
¿Orina más seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar, Cuántas veces?,
¿Nota algún cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente?
¿Fiebre, náuseas-vómitos, dolor abdominal bajo (watita), dolor en la región lumbar?
¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro?
¿Cambia con frecuencia de pareja sexual, nueva pareja sexual?
¿Es primera vez que tiene este problema, o ha sido recurrente?
¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos, quistes?
¿Tiene prolapso genital?
¿Toma Corticoides?
¿Cómo se limpia cuando defeca de adelante hacia atrás o al contrario?
¿Me dijo que ha tenido Fiebre, es con escalofríos? ¿Vómitos, Cuantas veces ha vomitado, todo lo que ingiere lo vomita, Qué vomita, alimentos, bilis, caca? ¿Siente sed, el volumen urinario ha bajado?
¿El dolor lumbar es continuo, es cólico, hacia donde se irradia, hacia los genitales, hacia la espalda?
INTERROGATORIO DEFICIT NEUROLOGICO / PERDIDA DE CONSCIENCIA / CETOACIDOSIS DIABETICA
¿Desde cuándo esta con esto?
¿Es diabético o epiléptico?
¿Ha tenido fiebre, náuseas, vómitos o diarrea?,
¿Algún traumatismo en la cabeza, alguna caída?
¿Toma medicamentos para dormir?
¿Depresión, intento de suicidio?
¿Comió algo fuera de casa o de procedencia dudosa?,
¿Notó alguna pérdida de peso en este tiempo?,
¿Come más que antes y sigue con hambre, tiene más sed de lo usual?,
¿Orina más y más seguido de lo normal?,
¿Se siente más cansado o sudoroso?,
¿Antecedente de alguna infección reciente?
¿Ha ingerido alcohol en abundancia?
INTERROGATORIO DISLIPIDEMIA / RIESGO CARDIOVASCULAR
¿Ha tenido dislipidemia antes o es la primera vez?
¿Siente mareos, sed, orina frecuente?¿Más hambre que antes?
¿Disnea? ¿Opresion toracica? ¿Dolor en el pecho?
¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina?
¿Adormecimiento o disminución transitoria de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo?
¿Se le hinchan las piernas?
En obesidad: ¿ronca? ¿tiene somnolencia?
INTERROGATORIO REMOTO
HABITOS
INTERPRETACION DE PERFIL LIPIDICO Y GLICEMIA
HDL:
LDL:
Trigliceridos:
2 glicemias mayor de 126 en dias distintios: DM
INTERROGATORIO DOLOR ABDOMINAL / PANCREATITIS
Signo de MayoRobson: Dolor a la puñopercusion en union
Signo de Cullen (equimosis periumbilical)
Descartar litiasis biliar, dislipidemia, habito alcoholico
INTERROGATORIO CANSANCIO / NEFROPATIA
¿Desde cuándo esta con estos síntomas?
¿Qué otros síntomas ha sentido aparte del cansancio?
¿Se cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en forma desesperada?
¿Ha notado “Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana?
¿Picazón en todo el cuerpo?
¿Ha tenido dolor en el pecho?
¿Cómo está su volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes?
¿Ha notado cambios en su orina: con espuma, más oscura, más concentrada, de olor distinto?
¿Fiebre, Acidez, nauseas, vómitos, pérdida del apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia?
¿Ha sentido dolor abdominal, dolor en región lumbar?
¿Le han dicho que su piel está más pálida o se ha puesto como de color marrón?
ERC 3 y 4: sintomaticas
Dep Creat: 59-30 (Est III), 15-29 (Est IV), menor de 15 (Est V)
INTERROGATORIO INTRANQUILIDAD / HIPERTIROIDISMO
¿Desde cuándo esta con esto?
¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea?
¿Intolerancia al calor o Intolerancia al frío?
¿Refiere que ha perdido peso, como está su apetito, conservado o disminuido?
¿Siente taquicardia, tiene algún desencadenante o la tiene casi permanente?
¿Se siente nerviosa, ansiosa, le tiemblan las manos, sudoración de las manos?
¿Le han tomado la presión arterial?
¿Ha notado cambio en el hábito intestinal, va más seguido al baño para defecar?
¿Ha notado cambios en sus ojos, ha notado que le sobresalen más, en su cuello ha notado aumento de volumen, se le hinchan las piernas?
¿Cómo están sus menstruaciones, igual, sangra más o sangra menos?
¿Ha tomado últimamente Amiodarona o Litio?
¿Ha sido sometida a radiaciones?
¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
INTOLERANCIA AL CALOR, OTROS SINTOMAS (PELO FRAGIL, PALPITACIONES, IRRITABILIDAD, DEBILIDAD)
INFECCIONES VIRALES RECIENTES, DOLOR CERVICAL
DEPRESION MAYOR
SLEKFNSLDKFNLK
SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO
LAJDBFLASBNDALSKDNDALKS
INCONTINENCIA DE URGENCIA O ESFUERZO
Realizar ex orina/urocultivo
DE ESFUERZO (al estornudar o subir escaleras Educar y explicar, tratamiento inicial: bajar de peso, control de la ingesta de liquidos, ejercicios de kegel
DE URGENCIA (preguntar por urgencia de ir al baño, necesidad de ir durante la noche) terapia conductual y kegel, oxibutinina si no funciona
Perfil uretral (debilidad del piso pelvico) Cistomanometria (contracciones no inhibidas del musculo detrusor de la vejiga)
Derivar a Ginecologia/Urologia?
SINDROME NEFROTICO
Proteinuria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria
HTA, hematuria o IR = sx nefrotico impuro
Causa; idiopatica, diabetica
Dx diferenciales anasarca: hepatico, hipotiroidismo, Ins Cardiaca, enf autoinmunes, nefrotoxicos (AINES), bloq de calcio
Tto inespecifico: restriccion de ingesta de sal, diureticos en edema severo o derrame pleural
(Furosemida EV 20mg c/12h
Hospitalizar, Derivar a nefrologia, control de peso diario
PERITONITIS ESPONTANEA
Antecedente de CI hepatica
Signos y sintomas de Peritonitis, Infeccion sistemica o descompensacion de CI (encefalopatia, HDA, deterioro de funcion renal)
Dolor/distension abdominal, vomitos, diarrea, fiebre, escalofrios, alteracion del status mental
ASCITIS
Realizar paracentesis diagnostica
ATB empirico: cefotaxima 2g c/12h EV
Albumina 1,5gr/kg
Evitar nefrotoxicos y diureticos
DAÑO HEPATICO CRONICO
Antecedente de patologia hepatica (alcoholismo, infecciones, esteatosis, etc)
Sintomas basicos: anorexia, debilidad, fatiga, perdida de peso. Preguntar calambres musculares, equimosis, hematomas, fiebre, diarrea, confusión, tx del sueño, amenorrea, hipogonadismo
Ex fisico: ictericia, arañas vasculares, ginecomastia/feminizacion, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia
Cx Mayores: ascitis, peritonitis espontanea, encefalopatia hepatica, hemorragias variciales, sx hepatorenal, sx hepatopulmonar, ca hepatocelular
Pruebas: eco abdominal, hemograma, plq, TGO, TGP, INR, funcion renal, glucosa, GGT, fosfatasas alcalinas, Bb total y directa, calcio, proteinas, ex orina; paracentesis diagnostica
Manejo: vacunacion VHA, VHB Prevencion de consumo de hepatotoxicos Evaluar varices esofagicas por EDA Disminuir diureticos Derivar a gastro
