Métabolisme Flashcards
Obesité excès de graisse H/F
H 20-25%
F: >30%
Composition corporelle normal vs obese
Obèse:
% + graisse
% - masse maigre
% - H20
Comment mesurer composition corporelle
Facile en clinique:
Mesure du pois cutané
Impédancemétrie
Absorption bi photonique à rayons X
Laborieux reserve à la recherche
Dilution isotopique
Mesure densité corporelle
Impédancémetrie
Masse maigre bonne conducteur Masse graisse mauvais conducteur On a estimation du volume totale d’H20 Masse maigre: HTO tot/ 0.73 Masse grasse= poids - masse maigre
Tour de la taille
Homme
Femme
WH
Homme >94 taille risque elevee et >102 tres elevee
Femme: >80 risque elevee et > 88 tres elevee
WH F >0,85
WH H > 0,9
Si <0,75 gynoide
Obesité étiologies
- neuro-endocrines : lesion region ventro-médian de l’hypothalamus, Cushing, hypothyroïdie, insulinome
- facteurs génétiques
obesité mono génique rarissime : un seul gene
syndromes génétiques rare obesité + autres anomalies
prédisposition génétique à l’obésité commune - facteurs environnementaux :
accès aisé à la nourriture
sédentarité
niveau socio-économique - facteurs iatrogène : médocs
Expérience de parabiose
ob/ob leptine muté
db/db rec muté
Circulation croisée entre
Obob et N -> obob maigrit
Dbdb et N -> N meurt de faim et db reste obese
Obob et dbdb -> ob maigrit et db reste obese
Comment marche leptine
Tissu adipeux libéré leptine qui va agir sue ces rec dans hypothalamus -> diminution de prise alimentaire et augmentation de dépense énergétique via BÂT chez les rongeurs
Ou sont situé les genèses de prédisposition de l’obésité
La plupart des polymorphismes de prédisposition à l’obésité sont situés sur des gènes fortement exprimés dans les SNC et exerçant contrôle sur la prise alimentaire et non sur la dépense énergétique
Composantes de la dépense énergétique %
Métabolisme de base: 65-70% masse maigre, fonction thyroïdienne
Activité physique 15-25%: involontaire et volontaire
10-15%: alimentation, exposition au froid
BAT tissu adipeux brun Adiposités Innervation sympathique Activité métabolique contorlé par Fonction Taille controlé par
Adipocytes: nmbrx gouttelettes riches en mt qui expriment UCP
Innervation sympathique: riche avec terminaisons nerveuses sur vx et adipocytes
Activité métabolique: Noradrénaline sécrété sous contrôle hypothalamique
Fonction: thermogenèse : oxydation des lipides se fait sur place et génère la chaleur
Taille contorlé par: activité sympathique et T° ext
Moins chez les obèses
WAT white
Adipocytes: grandes gouttelettes, peu nombreux, pauvres en mt
Terminaison nerveuses uniquement sur les vx
Hormones circulants adrénaline et insuline contrôle
Fonction: réserve énergétique. Après hydrolyse -> substarts énergétiques
Métabolisme de base depend de quoi -> reaction avec ralentissement de perte de poids
Masse maigre (proportionnelle) Sous regime hypocalorique on diminue masse graisse mais aussi masse maigre et taux de T3 -> diminution des dépenses énergétiques
Complications de l’obésité
IndulinoR ->
- NAFLD
- inflammation
- dysfonction épithéliale
- heart failure
- apnée sommeil
- cancer du sein
- PCOS
- coagulopathie
- stress oxydative
InsulinoR -> hyperinsulinemie
Hyperinsulinemie -> insuline R (down regulation)
InsulinoR -> hyperinsulinemie (compensatoire)
Réversibles par restriction pondérale
Mécanismes: graisse viscérale: augmenatation des AGL, adipocytokines
Sites: muscles, foie, tissu adipeux
Conséquences: intolerance au glucose, DT2, dylipidemie, HTA
Adipocytes
- inflammation: TNF alpha, IL6
- facteurs de croissance
- action d’insuline: adipocytokines: adiponectine, leptine, resisitine, tnfalpha
- enzymes du métabolisme des hormones stéroïdes
- PA: angiotensinogene
- Coagulation:
PQ graisse viscerale est dangereux ?
- expression adipokines: IL6, RBP4 -> impairs insuline action et diminution expression adiponectines qui improves insuline action
- portal drainage : bcp des AGL dans le foie -> + lipolyse
Catécholamines: - beta-drenoreceptor
- alpa2 adrenoreceptor
Glucocorticoides:
+ rec
Insuline: diminution des rec insuline
Insuline R consequences Graisse Foie Muscles Reins Artères
Graisse: high AGL, low HDL, + LDL -> Athéromatose
Foie: production de glucose++ -> hyperglycémie -> hyper insulinemie
Muscles: diminution de prise de glucose: hyperglycémie
Artères: dysfonction endothéliale -> diminution de vasodilatation et microalbuminurie
Hyperinsulinemie:
Reins: Na retention -> hyperuricémie
Na -> HTA
Insuline R cancer
PI3K -> voie métabolique de insuline + mitogenique
MAP kinase -> voie mitogenique
Obèse/DT2: PI3K R à insuline
Voie MAP kinase: stimulé par insuline -> ++ insuline -> diminution de production des protéines par le foie IGFBP-1 -> + disponibilité de IGF1 -> activité mitogene + anti-apoptotique
Majortié des cell cancéreuses: récidive à insuline et IGF1
TT obésité
diminution des apports
- regime: hypocal/ mixte/ equilibré
- inihibiteurs de l’absorption digestive
- anorexigènes
- chir bariatque
+ dépenses:
- exo physique ++ stt quand métabolisme de base diminue
- substances thermogéniques
TT médicamenteux de l’obésité
- réduction des apports alimentaire anorexigène
- réduction absorption intestinale des nutriments: orilast, inhibe lipases -> stéatorhée
Orilast: empêche d’égard ration des TG en AGL -> pas d’absorption - augmentation des dépenses énergétiques
Tt chir obesité
- bypasse jejuno-iléale abandoné
- chir gastrique: banding gastrique,
gastroplastie en manche (sleeve) -> resection du poche de l’estomac
bypass gastrique ( roux en Y) -> on a l’estomac est ses sécrétions et poche qui est lié au jéjunum
Diabètes types
1: auto-immune
2: pb de sécrétion d’insuline
Others:
- monogénisme
- pancreatitis, cystic fibroses
- endocrino: cushing, acromégalie, phéochromocytome
- gestationelle
Diabète type 1
Prev 0,5% Risque si antcd families: 5% Si jumeaux: 40% Apparition <30 ans Présentation clinique brutale Symptômes: +++ Non asosicé avec diabete Associé avec HLA, Ac, insulino-dep Cétose +
DT1 etiopathogenie
Maladies auto-immunes
AC
- initiation des cellules beta par lymphocytes (insuline)
- association avec autres maladies auto-immunes:
thyroïde: hashimoto, basedow
surrénale: addison
GI: biermer, cœliaque
peau: vitiligo - AC
ICA islet cell antibodies
IAA insuline auto antibodies
GADA glutamic acid de carboxylate antibodies
IA-2A insulinoma- associated protein 2 antibodies
ZnT8A
En fonceront de l’âge d’apparition % des auto-Ac est different
L’histoire naturelle de DT1
- Prédisposition génétique
- Pre-Diab precoce : GADA, IAA
- Pre-Diab tardif: diminution de reponse d’insuline glucose intolérance
- Diabete : C-peptide absent
DT1 intervention récemment découvert
Avant is mais toxique et marche pas
Ac monoclonaux -> possible ca marche
Ethiopathogenie du DT2
- Génétique: familiale, multiple gènes prédisposition, origine polygénique, multigénique
2; environnement: obésité, sédéntarité, régime - Maladie hétérogène: action et secretion d’insuline
DT2 risque génétique: %
- geenrlaisée: 5-10%
- enfant d’un parent DT ou frère ou secoué DT2: 30-40%
Enfant des 2 parents dt 70%
Jumeau homozygotique d’un DT 70-80%
91% de DT2 peut etre evité si:
BMI <25 Diete riche en fibres et graisse poly-insat Activité physique 30 min/j Pas d’alcool Pas de tabac
Anomalies insuline secretion
- carence insuline que relative ‘à la glycémie)
- diminution de la pulsatilité sponatnée
- perte riposte insulinique précoce au glucose
- augmentation de la proportion de pro-insuline sécrétée
- apparente sélectivité pour la glucose
Mécanismes: - réduction masse des cellules beta (perte riposte et pulsatilite)
- depots amyloïdes (pro-insuline)
- glucotoxicité-lipotoxicité (sélectivité)
Anomalies de l’action de l’insuline dans DT2
Manifestations
Mécanismes moléculaires potentiels
Autres facteurs pathogéniques
Manif:
- diminution de captation musculaire de glucose
- augmenatation de la production hépatique de glucose
- lipolyse exagérée avec + du taux AGL
Mécanismes:
- anomalies au niveua des rec
- anomalies niveua post-récup
Autres facteurs pathogéniques:
- AGL lipotoxicité
- aggravés par hyperglycémie glucotoxicité et l’obésité
Évolution DT2:
- Normal
- Intolérance au glucose (perte de fonction des cell beta)
- DT modérée
- DT severe
InsulinoR -> insuline ++++ -> mécanisme dépassé -> DT2
Intol au glucose est reversible: corriger hyperglycémie (insuline/ regime/ sulfonyrulé) -> rétablissement
Car perte des cell beta -> sensibilité persiste
Symptômes DT1
- polyurie- nyctrue diurèse osmotique (glycosurie)
- polydipsie compensatoire
- perte de poids portant sur: muscles, tissus adipeux, eau
- polyphasée compensatoire
Relation entre glycémie et glycosurie
Si glycémie dépasse 180mg/dl -> dlucose dans les urines
Si glycémie >300 mg/dl -> on perd 250g de glucose/j soit 1000kcal
Symptômes du DT2
Comme DT1 mais plus modéré soit asymptomatique
Retard du diagnostic de 12 ans
20% présent déjà retinopathie
Dépister qui?
- antcd DT2
- obésité stt abdominale
- antcd dt gestationnel/ macrosomie
- autres composantes du syndrome métabolique
- affection CV
- médicaments ou maladie diabétogène
Depistage DT2 comment:
- Glycémie à jeun >126 mg/dl IFG: impaired fasting glucose
- Glycémie 2h post 75g de glucose >200mg/dl IGT: impaired glucose tolérance
- Glycémie random >200mg/dl
Normalement il faut confirmer par 2 eme mesure un des 3 tests sauf si pas des ambiguités
HGPO/ OGTT oral glucose tolerance test
75g dilué dans 300ml
Apres jeune de 8-16h
Régime 3 j avant: >150g d’hydrates de carbone par jour
En dehors de période de stress ou alitement prolongé
Interférences médicamenteuses
Ininterpretable si pathologie digestif
Risque d’évolution vers DT augmente avec dégré de sévérité d’altération de la glycémie
Intolérance glucose valeurs
IFG 100 IGT 140 -> intolerance de glucose : ++++ risuqe CV et développement de DT 50% DT dans 10 ans 25% intol persite 25% intolerance se normalise
Anomalie de glycémie à jeun ou intol au glucose -> risque + elevee de:
Évolution vers DT
Maladies CV
Paramètres et tests pour diagsnotic de DT et suivi
Indispensables
Utiles mais pas nécessaires
Indispensables:
- glycémie
- cétonurie
- cétonémie
- Hb glyquée (HbA1c)
Très utiles:
- HGPO
- peptide C
- Test au glucagon
- Ac: GADA
Autres:
- glycosurie
- HGPIV
- insulinémie
- fructosamine
- auto-Ac ICA, IAA, IA2, ZnT8A
C-peptide test au glucagon
- mesure peptide C -> évaluation de type de DT et sécrétion endogène d’insuline
- avantages:
plus facile à dose (30 minutes Demi-vie)
pas d’interférence avec ac anti-insulin
1/2 vie + long
DD -> DT1 -> absente
on peut determiner sensibilité à l’insuline
Test au glucagon: taux de insuline ou C-peptide sans glycémie non interprétable
Glycation
- Hb
- fructosmaine
Définition: liaison irréversible enzymatique d’une suce sur groupe amine
Mecniasme:
Glucose + NH2-R -> (rapide, reversible) base de Schiff -> (lent, irréversible) produit Amadori (cétoamine)
Hb -> Hb glyquée
Protéines quelconque + glucose -> fructosamine
HbA1C qu’est que ca dit
Mesure
- mean blood glucose level during last 2-3 months
N: <5,7%
Altéré: 5,7- 6.4 %
DT: >6,5%
IFCC: en mmol/mol de HBA0
Diabetlgoues: %
Crops cétoniques
Diagsnotic et suivi
- acide acétoacétique (tigette)
- acétone
- acide beta-hydroxybutyrique (pas détectable sur tigette)
TT et suivi d’intolerance au glucose
- Régime controle du poids
- Exercice régulier -> Se à insuline
- Pas de médicaments
- Surveillance: 1 fois/an, glycosurie
Mesures hygieno-diététqiues tres efficaces
TT diabete
1/ regime 2. Exercice 3. Médocs: boguanides sulfonyrulées-glinides inhibiteurs des alpha-glucosidases intestainales médicament effet incrétine inhib SGLT2 4. Insuline
Régime tt DT2
PQ?
Composition
MUFA
- ctrl poid, réduire pics hyperglycémie
- éviter hypoglycémie
- contorle de risque CV
Composition
Prot: 15-20%
HC: 45-55%
Lipides: 30-40%
MUFAs 10-20% -> dim AGL, et glycémie
H de C régime DT 2
- index -> rapport aliment/ glucose x 100
- charge glycémique tient compte de proportion de H de C dans l’aliment
Limites: - forme physique
- mode préparation
- degré de cuisson
- degré de maturité
Et Aussie:
Quantitie des fibres et lipides qui diminue vidange gastrique -> diminution de l’hyperglycémie post-prandiale
IG bas permet de diminuer HB glycqué
Fibres
Solubles
Insolubles
Solubles:
- pectine, gomme, mucilage
Source fruit, legumes
Action: ralentissement de transit digestif: diminution de hyperglycémie post-prandiale, diminution de Cs
Insolubles:
Cellulose, hémicelluloes, lignin
Dans: pain complet, céréales, légumes
Actions: accélération du transit digestif, + poids selles, pas d’effet métabolique
Biguanides
Mécanisme d’action
Effets
Élimination
Metformine
Mécanisme d’action
- amélioration de la Se à l’insuline
Via:
- diminution de la production hépatique de glucose (néoglucogenèse)
- augmentation de la captation de l’utilisation intestinale de glucose
- + GLP1 et modification de micro biome
+ se périphérique au glucose (faible)
PAS de stimulation de la sécrétion de l’insuline
Efftes: diminution de la glycémie et insulinemie
Élimination: rénale sans métabolisation 90%
Metformine avantages
- efface pas cher
- pas de risque d’hypoglycémie
Peu effets secondaire: risque acidose lactique, intolerance digestive dans 20%, diminution absorption de B12, pas d’interférence médicamenteuse
Metformine CI
- insuffisance renale
- PC
- pathologies interrecurrentes aiguës
- pathologie cardique, respiratoire severe
Possible effet anti)cancer
Glitazones Mécanisme d’action Effets Metabolism Élimination
Pioglitazone actos
Mécanisme: activation PPARgamma: rec nucléaire -> expression des gènes impliqués dans la différenciation adipocytaire -< augmentation de nombre des adipocytes avec reduction de leur taille-> modification du profil de secretion des adipocytokines
-> Se + périphérique et hépatique à insuline
-> pas de stimulation de la sécrétion d’insuline
Efftes: diminution de la Gy émise de l’insuline mie, légère augmentation du LDL et du HDL
Métabolisme: hépatique CYP3A4 et 2C8/9
Élimination: biliaire 75% et urinaire: 25%
Glitazones avantages
Efficace, pas hypoglycémie
Durabilit plus grande que SU
HDL +
Glitazones désavantages
Prise d poids graisse sous-cutané effet oréxiegene, retention hydrosodée I cardique car retention sodée LDL + Perte osseuse Risque cancer de la vessie
Insulinosensibilisateurs
Biguanides et glitazones
Secretagogues
Sulfonyrulés et glinides
Sulfonyrulés
5 molécules
Mecniasme: stimulation de sécrétion d’insuline, effet extrapancretaique non
Effets: diminution de glycémie car insulinémie +
Métabolisme: hépatique: métabolisme actifs et inactifs
Élimination: renale sauf gliquidone (biliaire)
Mode d’action: normalement on a glucose -> phosphorylation -> pyre ate -> kerbs -> ATP+++
Rapport ATP/ADP +++ -> fermeture de canal K+ dans cellule beta -> augmenatation de K IC -> dépolarisation memrbanire-> ouverture Ca -> exocytsoe secretion d’insuline.
Sulfonyrulés -> se lie au SUR1 (entouré canal K+ ATP-dep) -> fermeture de canal indépendamment de glucose.
Sulfonyrulés inconvénients
Risque hypoglycémie
Prise de poids
Interférence medicaments
Moins durable que insulinosensibilisateurs
Sulfonyrulés CI
IR sauf gliquidone Pathologie hépatique: alcoolisme Alimentation irrégulière Polytherapie Pathologie intercurrente aigue Grossesse et lactation
Sulfonyrulés noms
Glibenclamide Gliclazide Glimpiride Glipizide Gliquidone
Glinides Mecniasme Pharmacocinétique Avantages Métabolisaient Élimination
Repaglinide
Mécanisme d’action comme Sulfonyrulés
Pharmacocinétique: action plus rapide et plus courte
Avantages: meilleure ctrl de la glycémie post-prandiale, moindre risuqe d’hypoglycémie inter-prandiale
Métabolisme: hépatique et métabolites inactifs
élimination: biliaire
Inhibiteurs alpha-glucosidases Mecniasme d’action Effets Élimination Effets 2
Acarbose
Mécanisme d’action: inhibteur compétitif et réversible de alpha-glucosidases et disaccharidases intestinales
Efftes: aplatissement et prolongation d’hyperglycémie post-prandiale
Élimination: excrétion fécale
Effets: flatulences, diarrhée, D abd
Médicaments effet incrétine
- inhibteur de la DPP4
- agonistes GLP1
Effet incéretine:effet insulinosecretoire de 2 hormones intestinales dont secretion est déclenchée par présence de nutriments dans la lumière intestinale
GIP sécrétée par cellules K
GLP-1 sécrété par cellules L
Ce effet est réduit chez DT 2
Effet incrétine dans DT2
GIP: secretion normale mais effet aboli
GLP: secretion réduite mais effet sécrétoire conservé
Donc si on administre GLP à doses pharmacologiques -> TT efficace du diabete de type 2
Des effets du GLP1 dans DT2
Impaired beta-cell function -> secretion insuline, biosynthèse d’insuline
Reduced beta-cell amse -> juste in vitro ou in animals
Glucagon hyper secretion: diminution de glucagon
Glycémie pp -> vidange gastrique ralenti
Trop manger -> anorexigène
Benefit CV
DPP4
Dipeptidyl-peptidase exprimé dans un grand nombre de tissus et présente dans le plasma -> demi vie GLP 2 minutes
Donc GLP1 analogue R à l’action de DPP ou inhibiteurs de DPP (gliptines)
Comparaison des analogues du GLP1 et inhibiteurs de la DPP4
GLP1:
- injection SC
- effte sur GLP x5
- effte insulinosecretoire ++
- relantissmsent vidange gastrique ++
- inhibition secretion glucagon ++
- nauseé vomissement 40-50%
- reduction HbA1c 1%
- pas de risque hypoglycémie
Inhib de la DPP4
- PO
- concentration GLP1 physiologique x2
- effet insulinosecretoire +
- inhibition de la secretion de glucagon +
- ralentissement de vidange gastrique -
- nausée + vomissement <5%
- perte de poids -
- réduction HbA1c 0,7%
- risque hypoglycémie non
Effte du perte de poids via gastrique bypass vs hypocalorique regime sur glucose et incrétine chez patients DT2
Poids: pas vrmnt difference
BMI pas vrmnt Kyla difference
AUC total GLP1: +++ apres gastric bypass
Incrétine effect: pas BPCO diff apes régime mais apres intervention: grande difference
Mécanisme d’amélioration de controle de la glycémie apres Roux en Y gastric bypass:
Contact prolognée entre nutriments et interne -> +++ GLP1 -> + secretion insuline
SGLT2 et 1
2-> tubule proximale 90% réabsorption de glucose: capapcité ++, affinité basse
1: rube proximal aussi mais juste avant henlé: réabsorption de 10%
Phlorozin inhibent les 2
Inhibiteurs de SGLT2
- efftes: glucosurie
Élimination: foie via glucose indication vers métabolite inactive
Efftes secondaire: infecitons, problème GI si inhibition de SGLT aussi, catoacidose
Effets complémetantire des differentes approches
- Apport cal
- Deficit beta-sécrétoire
- Insuline R
- Hyperglycémie
- Apport cal: regime et inhibteurs des allpha-glucosidase
- Deficit beta-sécrétoire: incrétine, sulfonyrulées glinides
- Insuline R: glitazones, metformine, exo
- Hyperglycémie: inhibteur de SGLT2
Pour choisir médicament
- efficient sur glycémie
- efftes secodniare
- tolérance
- sécurité à long terme
- admiaintin
- coût
- effte sur CV
Tt DT2schema
- Metformine
- sulfonyrulé/ glitazones/ DDP4 inhib/ GLP1 anal/ insuline
- Metformine + 2
- Insuline
Si échec aux tt anti)DT2 oraux
Faux: in compliance
Vrais:
Inefficace rapidement:DT1 lente,
Inefficacité progressive: historie naturelle du dt1
Indication d’insuline chez DT2
Indiscutables: - décompensation hyperosmolaire - grossesse - affection intercurrente - échec du tt oral chez obeses - CI au tt oral Problème: échec de tt oral chez obeses
Profil d’action d’insuline
Très rapide tres courte: aspart, lispro, apidra 4-6h Rapide et courte: actrapid 6-8h Lente prolongé, insulatard, NPH 8-16 Lente + plate: levemir 12-20 20h lantus 40h tresiba
Problèmes d’insuline
- Insuline humaine ni assez plate ni assez long
- infeciton non reproductible (diffusion différente en fonction de piqûre)
Principes d’adoption des doses d’insuline
- Adaptations rétrospectives
- modification des doses usuelles ->correction d’une déviation systémique de la glycémie
Patient/médecin sur base des valeurs glycémique précédentes - Adaptations anticipatives ou prospectives
- en fonction de repas ou l’activité physique prévue - Correctrice: sur base de glycémie actuelle
Facteurs qui influence la vitesse de résorption de l’insuline
- Site abdomen > bras > cuisse > fesse
- Profondeur IM >SC
- Temp
- Exercice massage
- Dose insuline
- Tabac
- Homogénéisation insuffisante
- Facteurs locaux ; vascu, lipodystrophie, anomalies dermiques, degradation focale
Variation 20-30%
CGM (continuous glucose monitoring) goals
High <25%
Target: >70%
Low: <4%
Objectif tt insuline
Prandiale: 70-100 2h post-prandiale <120 HbA1c 5,5-6,5 Fréquence hypo 1/semaine Situation type: grossesse ou prévue
Complications de l’insulinothérapie
- Hypoglycémie: la + frequente
- Lipodystrophie: hypertrophique/ atrophique
- Allergies exceptionnelles
- Ac anti-insuline taux modéré
Tt DT1
- debut immediate
- remissions: même si prestance de cliqniue on a augmentation de peptide-C donc ca aide à ctrl
Complication du diabete
Aigue
Chronique
Aigue:
- décompensation hyperglycemique
- hypoglycémie
Chronique:
- microangiopathie spec
- macroangiopathie non-spec
Décompensation diabétique acido-cétosique
Type 1 Rapide Glycémie >250 mg/dl PH <7,30 HCO3 <15 Cétonémie: >5 Cétonurie
Décompensation diabétique hyperosmolaire
Type 2 Installation lente Glycémie > 600 PH >7,30 HCO3 >15 Osmolalité plasm >320-350
Physiopathologie de la décompensation diabétique acido-cétosique
Carence insuline + excès hormones anti insuline -> glucagon
Muscles : protéolyse -> aa -> neoglucogenese -> hyperglycémie ( diminution utilisation de glucose)
aa-> urée
Foie + tissu périphérique : glycogenolyse ++ -> hyperglycémie
Tissu adipeux : lipolyse ++ -> AGL
AGL -> glycérol -> néoglucogenese
AGL -> cétogènese -> hypercétonemie -> cétonurie, acidose kussmaul
Hyperglycémie -> glucosurei -> diurèse osmotique ->déshydratation hypovolémie -> urée ++
Diurèse osmotique / cétonurie -> pertes électrolytes
Donc en gros:
- acidose kussmaul
- perte électrolytique
- urée ++
Biologie de la décompensation acido-cétosique
Urines : glycosurie, cétonurie Sang: glycémie , beta-hydroxybutyrate Glycémie >250 Osm 300-350 mOsm/kg Corps cetoqnues: 5-22 mmol/l Acidose pH §?8-7,3 TA: 17-36 Urée: 45-150 Na: 125-150 K: 2,5-6,5 Acide urique, TG et amylases souvent ++
TA
= Na- (HCO3 + Cl)
Acido-cétose -> HCO3 bas
Dégré d’acidose
Et concentration beta-OHB
- hyperglycémie
BetaOHB -> reflète carence en insuline
Hyperglycémie reflète alteration de fonction renale donc pas de relation entre severité de glycémie et acidose
Causes décompensation acido-cétosique
Carence insuline absolue ++
Carence insuline relative +++ freq
- infection
- affection intercurrente non infectieuse
Décompensation acido-cetodique hormones
- glucagon
- catécholamines
- cortisol
- GH
TT décompensation diabétique acido-cétosique
- Perte hydroelectrolytqiues
NaCl -> rehydratation car ca va chuter glycémie et hormones contre-insuliniques
Si glycémie chute sans rehydratation -> osmolalité diminue -> LEC vers LIC -> oedème
+ KCL car insuline chute K - Corriger hyperglycémie et cétose
- insuline en perfusion IV continue - Acidose se corrige spontanément: métabolisme des corps cétoniques régénérés bicarbonate
Aggravation paradoxale d acetetst (urines)
Coml Iain the du tt de l’acido-cétose diabétique
- oedème crébral: complication rare mais grave
- st jeunes
- pathogénie: osmotique, ischémiques, toxique
À cause de rehydratation rapide
Décompensation diabétique hyperosmolaire
Urines: glycosurie ++++, cétonurie faible ou pas Sang: Glycémie 600-3000 Osmolalité: 330->400 mOsm/kg Corps cétoniques <5 Pas d’acidose pH >7,3, bicarbonate <15 Urée: +++ Na: 130-190 K: N ou basse Leucocytose svnt ++
Facteurs favorisants décompensation diabétique hyperosmolaire
- infeciton
- affection intercurrente non-infectieuse : infarctus, thrombose, chir
- médicaments inhibant secretion ou action d’insuline: diazoxide, beta-bloquants, glucocorticoides, phénylhydantoine
- augmentation des apports glucose: alimentation parénterale, limonades
- diminution des capacités d’excrétion du glucose
déshydratation: diurétiques, diminution d’accès aux boisson
IR severe
Caracteristique cliniques de décompensation diabétique hyperosmolaire
- agé
- DT2
- moins frequent que décompensation acido-cetoqisue
- installation lente
- déshydratation severe, hypotension tachycardie
- symptomes neurologiques réversibles : léthargie, coma, hémiparésie, aphasie, convulsions
- D abdomianle
- symptomes liés aux facteurs déclenchants
PQ il y a pas de cétose dans décompensation hyperosmolaire
Car hormones catécholamines, GH, glucagon, cortisone sont basses
Tt décompensation hypersomaolie
Rehydratation NACL 9% si HyperNa sever 4,5%
H20 sonde gastrique
Insuline + potassium
Complications chroniques du DT
- Infection
- Cataracte
- Microangiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)
- Macroangiopathie
- Autres: nécrobiose lipoidique, atteintes articulaires et tendineuses
Cataracte
- voie des polyoles
Glucose -> sorbitol -> fructose
Aldose reductase -> provoque aussi réduction de GSH
AGE: advanced glycation end products: role pathogénique dans les complications microangiopathiques altérâtes le sproporties structurelle et fonctionnelle des protéines circulantes et tissulaires auxquels ils se lient
Hyperglycémie -> superoxide produit dans les mitochondries -> activation des 4 voies via inhibition GAPDH
Retinopathie diabétique
Types
- premeire signe apres 5 ans apres début de DT
- la plus frequente
- non-proliférative et proliferative
Retinopathie diabétique non proliferative
- hyperperméabilite capillaire: apiaisisiemnt de la membrane basale -> oedème rétinien (macula)(transssudiat) et exsudat sec (depots jaunes)
- signes de distension partielle et rupture capillaire ( perte péricytes) -> microanévrisme, hémorragie rétinienne de forme arrondie ou en flammèche
- occlusion capillaire et ischémie: petites zones sombres à angiographie, nodules floconneux
Rétinopathie proliferative
Lésions
- zone d’ischémie étendu avec apparition de prolifération de néovaisseaux rétiniens, pré-rétiniens qui peuvent:
- exercer tractions sur rétine -> décollement rétiniens
- se rompirent avec hémorragie dans l’espace pre rétiniens et corps vitré -> chute brutale
- Na hier iris et bloquer l’écoulement de l’humeur aqueuse -> glaucome néovasculaire
Rétinopathie diabétique
Étiopathogénie
- hyperglycémie
- aggravée par HTA + hyperlipidémie
- entretenu par + du flux sanguin rétinien
- facteurs de croissance (hypoxie)
- prédisposition génétique pas ouf
Retinopathie diabétique symptomes
Variables et non-spécifique
- le + svnt totalement absent
- chute progressive de l’acuité visuel: cataracte, œdème maculaire
- image déformée/ pointes scintillants -< traction rétiniennes
- chute brutale de l’AV: décollement rétinien, hémorragie du vitré
Retinopathie diabétique prevention et t
Prev:
- HTA
- lipides
- glycémie
Tt:
- cortisone intra vitre -> inflammation de macula et rétine
- injection inhibiteur VEGF pour la proliférative
- photooaugulaiton au laser
- Vitrectomie hémorragie du vitré
Néphropathie diabétique
Etiopathogenie
- 8 ans apres diagsnotic de DT
1. Hyperglycémie pas suffisant
2. Facteurs génétiques
3. Facteurs hémodynamique HTA
Néphropathie diabétique histoire naturelle
- Hypertrophie renale + filtration glomerulaire
- Lésions histologiques
- Microalbuminurie (reversible)
- Microalbuminurie (irreversible), HTA +, créatinine +
Albuminurie
Normo <30 mg Micro 30-300 mg/ 24 Macro >300 mg/24 `Facteurs pouvant augmenter excretion d’albumine - hématurie - infeciton urinaire - contamination par secretion vaginales - diabete décompensée - exercice - fievre - HTA non-ctrl
Tt néphropathie diabétique
- Ctrl métabolique
- Controlé HTA + efficace
- IEC meme en absence HTA
- Autres: restriction apportés protéiques, évitement substances néphrotoxiques, tt infections urinaires
Néphropathie diabétique depistage
DT1 apres 5 ans
DT2 dès le DT
Neuropathies diabétiques
Neuropathies somatiques:
- polyneuropathies distales
- mononeuropathies
Neuropathies autonomes:
- système CV
- tractus digestif
- système uro-génital
- système sudoral
- motriicte pupillaire
Polyneuropathie distale
Ethiopathogenie
10-90%
Ethiopathogenie:
- hyperglycémie
- ischémie atteinte de vasa nervorum
- pas d’argument pour susceptibilité génétique
Histo: lesions exoanles, demyelination segmentaire
Polyneuropathie distale clinique
- diffuse symétrique
- predomaincne sneeiff
- distale
Petites fibres myélinisée et non-myélinisé:
- diminution perception thermo-algésique
- EMG N
- reflexes conservés
Grosses fibres myélinisées;
- abolition réflexes
- perte sens de position
- diminution de la sensbilité tatcile
- ralentissement de la vitesse de conduction à EMG
Douleurs: types brulures, hyperesthésie cutanée, paresthésie, dysesthesie
Exacerbation nocturne soulagée par la marche
Pied diabétique
Neuropathiqie
Arterique
Neuropathiques:
- chaud
- indolore
- lesions plantaires
- pouls palpes
- reflexes abolis
Artère qu’îles:
- fois
- D+
- Humide
- LEsions diatsles
- pouls non palpés
- reflexes présentes
TT polyneuropathie DT
- ctrl glycémie
- Analgésique mineur
- Anti-de pressure
- Anti-epileptique
- Opioides
- Tt local
Mononeurpthie dt
- non spécifique du dt mais + frequent
- nerfs crâniens III, IV, VI, VII
Parfois certaines News des MI
Début brutale -> retinopathie ischémique
Récupération sponatnée
Neuropathie autonome cardiaque
1. Hypotension orthostatique Syst >20-30 Diast: 10-20 2. Diminution de variation rhytme cardique et tachycardie fixe 3. Ischémie myocardique silencieuse
NADigestif
- dystonie œsophage -> reflux
- gastroparesie : relatnissment de la vitesse de vidange gastrique. TT: dompéridone, erythromycine
- troubles int -> diarrhée, constipation
- sphincter incontinence
Tt: laxatif, rééducation sphincter
NA Génitale
- l’homme
- impuissance: dysfonction erectile d’origine multifactorielle
- ejcaulaiton retragrade -> infertilité
Chez femme: sécheresse vaginale, anorgasmie
NA vessie
Hypoactivité vesicale ou hyperactivité vesicale
Formes mono géniques de DT MODY
MODY: maturity onset diabetes of the young
Non insuline dépends
Modéré mais non suffisant C-peptide
AD
MODY types
- neonatal (avant 6mois)
- familial mild fasting hyperglycémie
- familial young onset diabetes
- diabetes avec extrapanceratqie features
Familial mild fasting hyperglycémie
100-144 mg/dl
OGTT: low increment entre 0 et 2 h glucose
Peut etre présent à la naissance mais le pus souvent reste méconnu jsq l’âge tardif
MODY mutations
GCK +++
Facteurs de transcription: HNF1A +++, 4A, 1B, 1
Familial young onset diabetes
- progressive hyperglycémie
- OGTT large incrément entre 0 et 2 h glucose
- complications frequent
HNF1alpha muté
- pas de transposât de glucose à l’interurbain de cellule bet a
- pas de glycolyse
- pas de mitochondrial métabolisme
Hypoglycémie definition
Adulte <50
<40 nouveau-né
Mécanismes de défense d’hypoglycémie aigue
Action rapide: qqs minutes jsq 2 heures Glucagon + Epinéphrine + Norépinéphrine Agissent directement sur glycogene hépatique -> hypoglycémie aigue
Action lente Cortisol + GH + Action apres 3-4 h durée 8-12 h Récupération de hypoglycémie de long durée: inhibent captation de glucose par les muscles + néoglucogenese apd protéines
Amidon str
Glycogen str
Amidon: str linéaire (liaison alpha-1,4)
Glycogene: str fortement ramifiée liaison alpha-1,6 et 1,4 extremité
Symptômes de hypoglycémie autonomne
- tremblement
- palpitations
- transpiration
- anxiété nervosité
- faim
Neuroglycopéniques sympotmes hypoglycémie
Vue trouble Difficulté de concentration Faiblesse Fatigue Difficulté d’élocution Somnolence Étourdissement vertiges Incoordination Troubles de comportement Détérioration cognitive Coma
Symptômes non-classifiables hypoglycémie
- cpéhalee
- nausée
- paresthésie
Hiérarchie de survenue des symptoms de hypoglycémie
Sécrétion hormones <65 Symptômes 60 Diminution de capcité de jugement 40 Modification EEG <30 Coma Dégâts cérébraux
Classification des hypoglycémies
I. Iatrogène : insuline, sulfonyrulées, autres AB
II. Spontanée
- organique : insulinome, tumeurs extra-pancréatique, IH sévère, insuffisance hypophysaire , ac anti-insuline anti-rec d’insuline
- fonctionnelles
reactionelle idiopathique
gastrectomie bypass
éthylisme et dénutrition
nné de mere dt
- enfant et nv né: deficit enzymatique congénitaux
DD entre coma hypoglycémique et hyperglycémique
Hypoglycémie: - repas manqué, exo - installation rapide Symptoms: - hypertonie - agitation - hostilité - pâleur - respiration quelconque Effet glucose: réveil immédiat et glucagon pareil
Hyperglycémie: - arret insuline - maladie aigue - installation progressive symptomes - hypotonie - inertie - indifférence - rougeur - Kussmaul si cétose Pas d’effet du glucose et glucagon
Chez patient DT traité avec insuline ou secretagogues
- repas oublié
- exo imprévu
- insuline trop élevée (ou de retard)
Limiter hypoglycémie chez dt
DT1 plus souvent hypoglycémie
DT2: insuline endogène tamponne les surdosages
Hypoglycémie est corrélée au controle glycémique
Seuils glycémique auxquels apparaissent une reponse hormonale contre-insulinique et des symptomes d’hypoglycémie chez DT1
Seuils plus haut pour mal controlé et plus basses pour bien controlé
Quoi faire devant patient DT en hypoglycémie
- Resoucrage par patient: 15-20 g
Pour remonter sucre de 100mg/dl -> 15 g sucre: - Entourage: glucagon : 20-40 mg/dl das. 10-20
- Médecin: glucose IV: 20-25g
Resucrgae tardif
Hyperglycémie de rebond due à l’action contre-régulatrice
Insulinome
- rare
- petites
- nature: 80% benin
Diagnostic jeune de 72 h : glycémie chute, insuline retse cst, beta-OH 0
Délai entre 1 ere symptôme et diagsnotic: <1an 30%, 1-5 ans 45%, >5ans 25%
Insulinome diagsnotic
À jeun: Glycémie: 45-50 mg/dl Insulinemie: >3 microU/ml C-peptide 0,6 gn/ml Pro insuline > 5 mmol/l Beta-hydroxybutyrate <2,7 mmol/l
DD hypoglycémie avec insuline non supprimé
Insulinome
- symptomes +/-
- glycémie <45
- insulinemie +
- C-peptide +
- CC: non
Hypoglycémie sulfonyrulé: Symptômes oui Glycémie <45 Insulinemie + C-peptide + CC: -
Hypoglycémie insuline: - Symptômes oui - <45 glycémie - insulinemie ++ - C-peptide - CC -
Insulinome localisai ont et tt
Localisai ont: CR Scan IRM 70% Pré-op: Echo endoscopique 80% Scintigraphie à octréotide Scintigraphie avec analogue du GLP1 Artériographie séléctive
Per-post: palpation - échographie
TT:
Chir: resection d’adénome, pancréatectomie partielle
Médicale:repas frequents, diazoxide, analogues de la somatostatine
Tumeurs extra-pancréatiques:
Tumeurs mésenchymateuse de grande taille:
- fibrosarcome
- mésotheliome
- rhabdomyosarcome
Localisation:
- retropéritonéale
- abdominale
- thoracique
Pathogenese
- production IGF2 par tumeur effet insuline like
- augmentation de la consommation de la glucose par tissu tumoral
Hypoglycémie réactionnelle
Triade Whipple
Âpre sun repas riche en H d C Pathogenese: - hypersécrétion insuline - hyper Se à l’insuline - hyper Se aux catécholamines !Chir bariatrique
Triade deWhipple: vrai pour tout mais stt réactionnel
- hypoglycémie documenté par dosage de glycémie
- symptomes compatibile aux malaises
- disparition apres resucrage
Classification des hyperlipidemie
Hyperlipidemie:
- primaire
- secondaire
Classification:
- phénotypique (fredrickson)
- génétique
Hyperlipidemie primaire
- Isolées: type IIa
- familiale homo/ hetero AD -> mutation rec LDL ou Apo-B100 ++LDL CV+++
- hyperCS polygénique ApoE + LDL ++ CV ++ - Isolée ou prédominante I, IV, V
Hyperchylo: Ar, chylos +++, rare, LPL ou Apo-CII
Hyper Tg familiale AD VLDL - Hyperlipidemie mixte:
Hyperlipidmeie fmailile combinée VLDL, LDL
Dysbetalipoprotéinemie IDL
HCS familiale
AD
Mutation rec LDL ou Apo B100
Infarctus dans l’enfance chez homozygotes
Symptômes: rien puis xanthodermes gerontoxon, xanthomes tendineux, tubéreux
Hyperchylomicronémie familiale
Clinique:
- hyperTG severe -> lipémie rétinienne
- chylomicorns phagocytés par système reticulo-endotheliale
rate foie hépato-splénomégalie
macrophages -> xanthomes éruptifs
- crises pancréatites aiguës récidiviantes
- peu athérogène
TT: regime pauvre en tg à long chaîne
++ MCT
+ vitamines liposolubles
Objectif: TG <1000-1500
HyperCS polygénique
Peut s’accompagner de xanthomes/ gertooxn mais jamais xanthomes tendineux
Athéromatose +
Hyper triglyceridemie familiale
- AD
- surproduction de VLDL enrichies en TG
- phenotype IV
- age adulte
- expression modulée par des factures externes: aggravée par: obésité, régime riche en H de C, DT, alcool
Peu atheorgene mais risque de pancréatite - xanthomes éruptifs
DD hyperlip familiale combinée qui est + atherogene
Hyperlipidemie familiale combinée
AD/ plygénqiue
Phénotypes: IIa, IIb, IV
- frequente
- se manifeste à l’âge adulte
- pathogénie: surproduction apo B sous forme VLDL -> LDL petites et denses, roel de l’actvité de la LPL
- influencé par facteurs externes: nutritionnels, sydnrome métabolique
Majorité des IM
Dysbetalipoprotéinemie
Hyperlipidmeie de type 3
- isoformes majeures de l’apo E2,3,4 ligand de rec B100E pour chylomicrons et VLDL
- frequente
- accumulation VLDL diminution LDL, auglentnaiotn TG et du CS
Clinique: xanthomes: plans, palmaires, pathognomoniques tubéreux ou tubéro-éruptifs
Athéromatose prématurée coronaire et périphérique
Anomalies génétiques de HDL
Conc diminue:
- mutation gene apo A1
- déficience ABCA1
HDL anormale
- déficience LCAT
Concentration HDL+
- mutation CETP
- deficit lipase hépatique
- mutation SR-B1
HDL augmente si
Diminue si
Corrèle à
Augmente:
- exo
- alcool
- œstrogène
- tt hypotg
Diminue:
- obésité
- tabac
- protest et androgen
Corrélé inversement à l’activité de lipase hépatique ( si lipase + -< HDL diminue)
Proportionnelle à LPL -> relation inverse de TG et HDL (si TG+ HDL+)
HDL et risque CV
HDL lié à TG et taille de LDL Juste augmenter HDL ne change rien HDL elevee -> reverse CS transport efficace HDL élévé serait reflet d’un catabolisme efficace des lipoprotéines riches en TG Autres effets: - anti oxydant sur les LDL - anti-inflammatoire - activation NO synthase
Lipoprotéine A
Quand doser
- type LDL avec ApoB100
- lipoprotein relié par pont désulfure à une ApoA
Doser si: - maladie CV prématuré
- hyper CS familiale
- histoire famille je de CV prématuré
- maladie CV récidivaient sous statine
- risuqe SCORE >3%
- at leats once in life
Hyperlipidemie II
Physio: grossesse
Diet: alcool
Maladies: hypothyroïdie, syndrome néphrotique + IR, obstruction biliaire, obésité-DT
Médicaments: anti-HTA, œstrogènes, corticoïdes ciclosporine antiretrovirals
Conséquences d’une carence insuline ou résistance insuline sur métabolisme protéique
- stimulation lipolyse: + AGL -> + VLDL
- diminution activité LPL: VLDL + et HDL -
- diminition activité rec B100E: diminution catabolisme LDL -> LDL +
- hyperglycémie -> glycation apoB/LDL -> diminution catab LDL -> LDL +
Anomalies lipidiques dans DT1
Bien ctrl -> ca va Décompensé: - VLDL chylomicrons ++ - augmentation LDL - diminution HDL
Anomalies lipidiques dans DT2
- VLDL +
- LDL petite dense tres atheroegens
- diminution HDL
- TG+ et HDL - que population non-DT
Hyperlipidemie grossesse
TG+ et CS+ jsq accouchement puis chutent
Effets des hormones sur profil lipidique
Œstrogène VLDL +, LDL-, HDL + favorable
Progestérone :
- 19 nortesterone LDL +, HDL - défavorable
- 17 alphaOH progesterone VLDL-, LDL rien, HDL rien donc neutre
Utilisation de tt hormonal substituas à la ménopause
Diminue risque de maladie coronaire mais modifie pas le risque d’AVC
Médicaments qui affectent profil lipidique
Anti-HTA
IS
Anti-retroviraux
AntiHTA - diurétiques thiazidique LDL+, HDL-, TG+ - betab: HDL-, TG + - alpha-BL: bien IS: va pas Anti-retrovirus: TG+
Facteurs de risque CV
Modifiables: Style de vie: - regime riche en calories, CS, graisses saturés, - tabagisme - sédéntarité
Caractéristiques cliniques et biologiques:
- CS tot et LDL élévés
- HDL bas <40mg/dl H et <45 mg/dl
- TG élevés >150mg/dl
- HTA >140/90
- obésité
- autres: dt, CRP, facteurs thrombogenes
Non-modifiables:
- age
- sexe
- antcd
- Lpa
- DT
- CRP
Bilan lipidique chez qui
H >40 ans et 50 ans pour femmes Tt le monde: - DT - maladie CV - manifestations cliniques xanthomes - HTA - tabac - excès pondérale et obésité - antcd familiaux - IR - maladies inflammatoires auto-immunes - TT anti-retroviraux
TT hyperlipidemie
- Exclure étiologie secondaire : alcool, médocs, db, IR, hypothyroïdie
- Rechercher stigmates cliniques: xanthomes, gérons to on, examen artériel
- Confirmer et analyser le degré de hyperlipidemie 2-3 profiles lpidiques de base à jeun
- Évaluer le risque globale
TT hyperlipidemie avant tt bien définir situation de base
2-3 dosages lipidiques
- 15 jours intervalle
- sous alimentation spoantnée
- sans hypolipidémiant
- à distance d’une affection aigue
Quel bilan lipidique affectuer?
Classique: - dosage tot, HDL, TG - calcul LDL, LDLc (CS tot- 5HDLc +TG /5) Inconvénients Prélèvent à jeun Non valable si tg >400mg/dl
Alternative: Dosage: Cs tot, HDL, ApoA1, APOB Calcul: NON HDL CS Rapport CS tot/ HDL Cs ApoB/ApoA1+++ Prélèvement non à jeun indépendamment du taux de TG
PCKS9
- produit par le foie
- se lie au rec LDL -> favorise degradation des récepteurs de LDL
Par rapport au statines: - statines augmente activité de SREBP2 -> + rec LDL mais aussi + PCSK (donc + dégradation de rec LDL). Limité
Acides gras Stéarique Oléique Linoléique Alpha-linolénique AG saturés
Stéarique: saturé
Oléique: 18:1 omega 9: olive amande arachide avocat
Linoléique: 18:2 omega 6 tournesol, mais - HDL, et LDL TG normales
Alpha-linolénique 18:3 omega 3 lin, pépins de raisons, soya, noix; TG diminuent
H de C - LDL, - HDL, + TG
AG saturés: on en a besoin car on a vu que si on a regime avec ++++monounsaturated et tres peu de stéarique -> LDL > si on avait + stéarique + monoinsaturés
Huiles marines
- gras polyinsatures omega 3 EPA et DHA Action: - TG - - anti-arythmogene - anti inflammatoire - amélioration de la fonction endothéliale
Inconvénients:
- altération réponse immunitaire
- effte hyperglycémiant
- oxydabilité des LDL
Alicaments
Stériles végétaux proche de Cs donc entrent en compétition et diminue absorption intenable de CS
Graines, noix, huiles végétales
Régime européen standard 250-500mg/j
À la dos 1-3 g réduction LDL de 10%
Recommendation pour
- réduire le Cs tot et LDL
- réduire les TG
- Augmenter le CS HDL
Réduire CS tot et LDL: - Cs alimentaire - AG sat - Ag trans \+ phyrosteroles \+ fibres
Réduire TG: - HC - Alcool - poids \+ AG omega-3 \+ activité physique
\+ HDL - AG trans \+ activité physique - HC \+ alc - poids
Résine
Mécanisme: chlore contre acide biliaire \+ excretion fécale des acides biliaires \+ conversion CS en acide biliaire - CS intra-hépatique \+ rec LDL (apoB100,E) Mais augmente synthese Cs endogène
Effets: LDL-, TG +
Inconvénients: intolérance digetsive, interference avec absorption de médicaments
Ezetimibe ezetrol
Mécanisme: Inhibteur d’absorption de CS au niveua de IG \+ excretion fécale de CS - CS intra hépatique \+ rec LDL apoB100,E \+ synthese de CS endogène
Dose: 10 mg/j en prise
Efftes: - du LDL, potentialise effe des statines
Effets secondaires: toux hépatique
Élimination voie biliaire
Statines super star
Inhibition compétitive de HMG CoA réductase - synthese de CS endogène \+ rec LDL ( Apo B100, E) Stabilisation de la plaque Amélioration fonction endothéliale
Dose: mg par jour Effets: - LDL - TG \+ HDL
Inconvénients : myopathies , hépatotoxicité réversibles
Association de statine + ezetimibe
Pravastatine +++
Fibrates
+ LPL -> + cata VLDL
+ expression des genes des enzymes de la beta-oxydation des AG -> diminution VLDL
+ expression des gènes ados A-I et A-II -> HDL +
Activation de PPAR alpha
Effets: - TG \+ HDL - Cs tot - LDL
Inconvenants: lithiase bil +
+ transaminase et CK +
Interférence médocs
Acide nicotinique et dérivés
Mécanisme:
- hépatique VLDL: effet anti-lipolytique, inhibition synthese hépatique de TG
- recapture hépatique de apoA1
+ reverse Cs transport
Efftes: - TG \+ HDL - LDL - Lpa
Inconvénients:
- flush cutané
- toxocité hépatique
- hyperuricémie, intolérance au glucose
- epigastralgie, nausées
Statine s+ fibrates
Générale
DT2 sur CV
Rhabdomyolysis
TG diminue le reste N
HDL un peu plus eleve
Sur CV -> rien
Rhabdomyolyse: statine monothérapie ++++, statine et fibrates peu
Statine + acide nicotinique
Ou ezetimibe
+ ac nicotinique:
+++ HDL
- media intima thickness et risque de CV
Au générale cette association a aussi effet sur LDL (-) et Tg (-) mais moins que stat+ ezetimibe
+ ezetimibe:
—- LDL
—- TG
—- CS tot
TT en pratique
HCS isolée: Statines \+ ezetimibe/ résine \+ PCSK9 (+niacin)
HyperTG isolée avec HDLc -
Fibrates + omega 3
Ou + niacin
Hyperlipidemie mixte
Statines+ fibrates
+ acide nicotinique
Métabolisme alcool
3 étapes
Facteur limitant
Éthanol -> acétaladehyde (foie)
Via ADH alcool dehydrogenase utilise NAD+
Via MEOS: micro so mal ethanol oxidising system CYP2E1
Utilise NADPH
Inductively
Pas de production ATP
- Acétaldehyde -> Acétate (foie) via acetaladhyde deshydrogenases
NAD+ -> NADH - Acétate -> CO2 + H2O via Krebs
Facteur limitant: réoxydation intramt du ANDH en NAD
Pharmacocinétique éthanol
Absorption rapide
Distribution 70% volume corporelle peu dans le tissu adipeux
Élimination linéaire
1 verre = 1ég
Efftes métaboliques de l’alcool
NADH/NAD +++
- hypoglycémie à jeun
- HyperTG et stéatose hépatique
- acidocétose éthyliques
Hypoglycémie éthylique
- De jeun: alcool inhibe néoglucogenese (si qqn a epuisé le stock de glycogene hépatique) ca peut provoquer hypoglycémie
- Réactionnelle: alcool potentialise l’action insulinosécrétoire du glucose et aa -> peut provoquer ou aggraver des hypoglycémies réactionnelles chez certains sujets
Tonic vs gin-tonic
Tonic: insuline n
Gin-tonic insuline ++++ - Diabétique
Synthese de TG +++ apres alcool
NADH+ / NAD
+ oxydation AG
+ estérification stimulée par l’alcool ( acétoactate -> beta-OH-butyrate)
+ lipogenèse
Synthese + TG
-> production VLDL -> hyper TG
Mais + HDL
-> stéatose hépatique
Acido-cétose alcoolique Symptômes Bio Pathogénie DD TT
Alcool +++ -> vomissement Symptômes: - deshydration - tachycardie - réspiration kussmaul Conscience: normal/ confusion/ agitation
Bio: Glycémie N/+/- PH N TA: +++ Beta-OH: + ->+++ 2-20 Bêta-OHB/ ACAC ++++ Lactate ++ 1,5-10 Alcoolémie basse ou nulle
Pathogénie:
- jeune calorique + hydrique
- deshydration aggarvée par des vomissements
- stress lié aud D
- persistance certains effets métaboliques de l’alcool
DD: acidocétose DT, acidose lactique
Intoxication: éthylène glycol, méthanol, alcool isopropylique
TT: rehydratation, glucose, thiamine B1
Conséquences de l’induction enzymatique de MEOS
- dissipation de l’énergie sous forme de chaleur donc si on rempalcé CHO par alcool -> on va perdre du poids
- acceleration de la vitesse de métabolisations de certaines substances -> intercations
- accroisssment de la toxicité et carcinogénicite
- vitesse de formation de l’acétaldéhyde mais il est toxique our les mt
anomalies des mt
release de catécholamines: flush, tachycardie
anomalies micro tubulaires et memrbanires au niveau des hepatocytes
inhibition de synthese protéique toxicité cardique
accélération de métabolisme de B6
- vitesse de formation de l’acétaldéhyde mais il est toxique our les mt
Effets nutritionnels de l’alcool
- malnutrition primaire
- malnutrition secondaire: malabsorption de divers nutriments et vitamines
- deficits:
carence en B9 -> anémie mégaloblastique malabsorption
carence B1 -> Wernicke-Korsakoff cardiomyopathie
Consommation d’alcool considéré comme acceptable
Quantité ingéré equivalent -> femmes ont alcoolémie + imp car ADH gastrique est moins active car masse maigre plus faible
